Formulario Agencia de Viajes

HCC International (Sucursal en España)
Plaza de Carlos, Trías Bertran, 4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
FORMULARIO DE SEGURO DE CAUCION
FRENTE A LA ADMINISTRACION /
AGENCIAS DE VIAJES – MINORISTA
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que
cumplimente y firme el impreso debe estar autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la
información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar todas las preguntas. Todas
las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este
formulario (indique el número de la pregunta por favor)
PROTECCION DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente
que estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC
International Insurance Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación
con información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la
actividad aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o
reaseguro por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular,
mediante notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10,
08019 Barcelona, o a la dirección de correo electrónico [email protected] de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección
de Datos de Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a
los Asegurados, Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados
o de cualquier tercero que comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su
consentimiento para que sus datos sean comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el
contrato de seguro y con el contenido de la presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y
reclamaciones 900 701 138. Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
FORMULARIO DE SEGURO DE CAUCION FRENTE A LA ADMINISTRACION /
AGENCIAS DE VIAJES – MINORISTA
HCCI Sucursal en España
1. Datos identificativos del solicitante:
a) Contratante: ((Nombre Y Apellidos o razón social)
b) C.I.F/N.I.F:
c) Domicilio:
Ciudad:
C.P.
Provincia:
Telefono:
Telefono Movil:
Correo Electronico:
d) Garantías Que Precisa (Expresadas En Euros)
e) Asegurado
(Comunidad Autonoma Dónde Esta La Central De La Agencia):
2. Datos Solicitante:
Fecha de inicio de la Actividad ____/____/________
Puntos de venta
Nombre y fecha de alta en la Asociación a la que pertenece
Representante legal
n.i.f
Experiencia en el sector
Nombre de las agencia/as de viaje/s dónde ha trabajado con anterioridad:
3. C._Documentación de aportación Obligatoria que acompaña:
Fotocopia del certificado de alta en la Asociación de Agencias de Viajes o último recibo pagado.
Si el solicitante es Persona Jurídica: Impuesto de Sociedades de los dos últimos años y avance (balance y cuenta de resultados)
del ejercicio en curso.
Si el solicitante es Persona Física o Agencias de Viajes de reciente constitución con personalidad Jurídica: Impuesto de la Renta
de las Personas Físicas de los dos últimos ejercicios.
4.DOMICILIACION BANCARIA: (CCC)
En_________________, a___de___________de ____
Firmado Solicitante
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AGENCIAS DE VIAJES – MINORISTA
Contácteuos
Madrid
Plaza de Carlos Trías Bertrán
4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888
fax +34 91 556 7526
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