revista colombiana de revista colombiana de

REVISTA COLOMBIANA DE
NEUMOLOGÍA
ISSN - 0121 - 5426
VOLUMEN 24 No. 2
TARIFA POSTAL REDUCIDA No. 962
EN ESTA EDICIÓN:
Editorial
Historia de la Cirugía de Tórax en el Hospital
Universitario San Ignacio. Página 51
Artículos de revisión
Avances en la selección de donantes para el
trasplante pulmonar. Página 54
Artículos originales
Proyecto de un registro institucional de cirugía de
tórax. Página 70
Presentación de casos
Página 95
Osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans
en pacientes inmunocompetentes en el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,
Colombia. Reporte de 2 casos y revisión de la
literatura. Página 92
PUBLICACIÓN OFICIAL DE
VOLUMEN 24 No 2
revista colombiana de
neumología
VOLUMEN 24 No 2
CONTENIDO
EDITORIAL
•
Historia de la Cirugía de Tórax en el Hospital Universitario San Ignacio.........................................................................51
Hernando Russi Campos, MD.
REVISIÓN DE TEMAS
•
Avances en la selección de donantes para el trasplante pulmonar.................................................................................54
Ricardo Zapata González, Iker López Sánz, Cristina Berástegui García, Juan Sole Montserrat, Nuria Masnou Burrallo,
María Deu Martín, Laura Romero Vielva, Alberto Jáuregui Aburalach, Antonio Román Broto, Mercedes Canela Cardona.
•
Nódulos pulmonares subsólidos: presentación de casos y estado actual.......................................................................63
Juan Carlos Varón Cotes, MD.; Luis Gerardo García-Herreros, MD.
ARTÍCULOS ORIGINALES
•
Proyecto de un registro institucional de cirugía de tórax..................................................................................................70
Mauricio Velásquez Galvis, MD.; Jhon Harry Loaiza Guendica
•
Anestesia peridural con paciente despierto para cirugía de tórax....................................................................................76
Indira Fabiana Cujiño, MD.; Mauricio Velásquez, MD.
•
Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la Fundación Valle del Lili....................................................................80
Mauricio Velásquez Galvis; Andrés Fernando Domínguez Calero
•
Experiencia diagnóstica de diez años del tumor neuroendocrino de pulmón en la Fundación Santa Fe........................84
de Bogotá: 2001 – 2010
Lucía Beatriz Taboada Barrios, MD.; Rocío del Pilar López Panqueva, MD.; Luis Gerardo García-Herreros Hellal, MD.;
Deyanira González Devia, MD.
PRESENTACIÓN DE CASOS
•
•
Osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans en pacientes inmunocompetentes en el Hospital............................92
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Reporte de dos casos y revisión de la literatura
Beatriz Espinosa; Luis Gerardo García-Herreros; Andrés Jimenez; Oscar Rivero
Toxicidad pulmonar secundaria a bleomicina: reporte de caso y actualización clínica....................................................97
Javier Leonardo Galindo Pedraza, MD.; Plutarco García-Herreros Ochoa, MD., FCCP; Alfredo Saavedra Rodríguez,
MD.; Edgar Alberto Sánchez Morales, MD.
GLOSARIO RADIOLÓGICO
•
Signo de halo..................................................................................................................................................................102
Ana Manzano, MD.; Carlos Celis Preciado, MD.
IMÁGENES EN BRONCOSCOPIA
•
Tumor carcinoide............................................................................................................................................................104
Alejandra Cañas, MD.
revista colombiana de
neumología
VOLUMEN 24 No 2
CONTENTS
EDITORIAL
•
History of thoracic surgery at San Ignacio University Hospital.........................................................................................51
Hernando Russi Campos, MD.
TOPICS REVIEW
•
Advances in donor selection for lung transplantation.......................................................................................................54
Ricardo Zapata González, Iker López Sánz, Cristina Berástegui García, Juan Sole Montserrat, Nuria Masnou Burrallo,
María Deu Martín, Laura Romero Vielva, Alberto Jáuregui Aburalach, Antonio Román Broto, Mercedes Canela Cardona.
•
Subsolid pulmonary nodules: presentation of cases and current state of the matter.......................................................63
Juan Carlos Varón Cotes, MD.; Luis Gerardo García-Herreros, MD.
ORIGINAL ARTICLES
•
Project for an institutional registry of thoracic surgery......................................................................................................70
Mauricio Velásquez Galvis, MD.; Jhon Harry Loaiza Guendica
•
Epidural anesthesia in awake thoracic surgery................................................................................................................76
Indira Fabiana Cujiño, MD.; Mauricio Velásquez, MD.
•
Uniport thoracoscopic surgery: experience at the Fundación Valle del Lili......................................................................80
Mauricio Velásquez Galvis; Andrés Fernando Domínguez Calero
•
Ten years of experience in diagnosing neuroendocrine neoplasms of the lung at the Fundación Santa Fe de..............84
Bogotá: 2001 – 2010
Lucía Beatriz Taboada Barrios, MD.; Rocío del Pilar López Panqueva, MD.; Luis Gerardo García-Herreros Hellal, MD.;
Deyanira González Devia, MD.
CASE REPORTS
•
Cryptococcal rib osteomyelitis in immunocompetent patients at the Hospital Universitario Fundación Santa Fe de.......92
Bogotá, Colombia.
Report of 2 cases and review of the literature
Beatriz Espinosa; Luis Gerardo García-Herreros; Andrés Jimenez; Oscar Rivero
•
Pulmonary toxicity secondary to bleomycin: report of a case and clinical update............................................................97
Javier Leonardo Galindo Pedraza, MD.; Plutarco García-Herreros Ochoa, MD., FCCP; Alfredo Saavedra Rodríguez,
MD.; Edgar Alberto Sánchez Morales, MD.
RADIOLOGIC GLOSSARY
•
Halo sign.........................................................................................................................................................................102
Ana Manzano, MD.; Carlos Celis Preciado, MD.
IMAGES IN BRONCHOSCOPY
•
Carcinoid tumor..............................................................................................................................................................104
Alejandra Cañas, MD.
EDITORIAL
Historia de la Cirugía de Tórax en el Hospital Universitario
San Ignacio
Palabras pronunciadas durante la celebración de los 35 años de la Unidad de Neumología del Hospital
Universitario San Ignacio, noviembre 10 de 2012, Bogotá.
Debo expresar mi gratitud a los directivos de la Sociedad Colombiana de Neumología y a los organizadores
del presente congreso por la oportunidad de presentar ante este auditorio una reseña de la evolución histórica del
Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI).
A manera de coincidencia, el HUSI y el Hospital Santa Clara fueron fundados en 1942, por lo cual ambas
instituciones cumplen setenta años de ejemplar funcionamiento. El HUSI, de carácter privado y a la vez privado
de asistencia gubernamental, fue concebido por iniciativa del Padre Félix Restrepo SJ., en asocio con padres de
familia y médicos, con el fin de dotar a la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana de un centro médico
para la práctica de sus estudiantes de pregrado. El Hospital Santa Clara nació por iniciativa de la gran sensibilidad
humana y social de doña Lorencita Villegas de Santos, entonces esposa del Presidente de la República Eduardo
Santos, impresionada por la difícil situación médica y humana de los pacientes afectados por tuberculosis en
Bogotá y en el resto del país.
El HUSI ha mantenido una creciente y a la vez estable evolución hacia la expansión física, apertura a las necesidades de la ciudad de Bogotá y del país, y un desarrollo tecnológico de los más avanzados disponibles en
Colombia.
El Hospital Santa Clara mantuvo un perfil inicial de sanatorio antituberculoso con una infraestructura pintoresca de pequeña casa villadiega, donde parecía imposible que en “una casita de campo” el Doctor Pearson, Jefe de
Cirugía de Tórax del Hospital General de Toronto, encontrara tres pacientes operados de resección de tráquea.
El hospital cambió su naturaleza de sanatorio antituberculoso a hospital general, ampliando las especialidades
médicas y quirúrgicas para poder brindar atención a las comunidades del sur de la ciudad de Bogotá.
Desde su fundación el Hospital Santa Clara ha mantenido un Departamento de Cirugía de Tórax de gran calidad científica y técnica. Los cirujanos pioneros practicaron intervenciones a nivel pleural como parte del manejo
de la tuberculosis a través de la colapsoterapia. En 1948 se practicó la primera neumonectomía con la asesoría
técnica y científica de cirujanos extranjeros. Estas inquietudes por la cirugía de tórax fueron acogidas por varios
cirujanos como el Doctor José Pablo Leyva, quien recibió entrenamiento en las técnicas modernas de resección
pulmonar. El Doctor Leyva fue vinculado como profesor de cirugía de la Universidad Javeriana a comienzos de
los años 50.
Dos brillantes cirujanos regresaron al país en los años 1953 y 1954, los Doctores Gilberto Rueda Pérez y Camilo Schrader Fajardo, después de recibir su entrenamiento en cirugía de tórax en prestigiosas universidades de
los Estados Unidos de América. De inmediato asumieron su liderazgo en la orientación y práctica de la cirugía de
tórax en el Hospital Santa Clara. Su especial emulación en los ateneos quirúrgicos del hospital, creó un ejemplar
espíritu de controversia, con altura científica y alusiones personales recíprocas con gran simpatía y sentido humano como obstinados contradictores.
51
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
El Doctor Camilo Schrader fue médico egresado de la Universidad Javeriana, formando parte de sus primeras
generaciones. Desde su regreso del exterior permaneció en el Hospital Santa Clara con una dedicación y compromisos inigualables hacia la institución y su especialidad quirúrgica. Fue un profesor incondicional y ejemplar y
no puedo menos que reconocer lo abrumador e incondicional de sus cualidades científicas y personales.
Su inmenso orgullo por ser egresado de la Universidad Javeriana, le permitió ser vinculado en 1962 como
profesor de cirugía de tórax de su alma máter. Simultáneamente, desde su consultorio privado en el HUSI derivaba pacientes para ser operados con gran celo y maestría quirúrgica, cualidades que hoy todavía recordamos
con gran vigencia. Gracias a su generosidad, quien habla para ustedes fue nombrado Profesor de Cirugía de
la Universidad Javeriana en 1976 por el Doctor Alberto Escallón, quien ejercía como Decano de la Facultad de
Medicina.
De manera casi simultánea emergió en la escena quirúrgica del hospital otro gran profesor y estudioso inigualable, el Doctor Assaad Matuk, quien con su bagaje intelectual y su formación moderna en uno de los centros
quirúrgicos más prestigiosos de Nueva York, practicó las más complejas cirugías del tórax, como resecciones y
reconstrucciones de tráquea. Recuerdan sus alumnos y contemporáneos que en su rigor disciplinario y académico, les exigía pasar revista del servicio los días domingos a la seis de la mañana. Podríamos suponer que existiera por parte del Doctor Matuk una compensación por su descanso sabatino. Es evidente que desde su comienzo
la cirugía de tórax se implantó en el HUSI con los más altos estándares de calidad científica y complejidad técnica,
gracias al aporte simultáneo, aunque no siempre coordinado, de estos dos pioneros.
La creación de la especialidad de Cirugía de Tórax en el Hospital Santa Clara por iniciativa y tesón del Doctor
Fidel Camacho con el respaldo académico y legal de la Universidad El Bosque en 1988, permitió la formación
de una generación de brillantes cirujanos de tórax, de quienes universidades y hospitales de alto nivel del país
dan fe de su solvencia profesional. Esta iniciativa hizo que nuevos líderes de la cirugía de tórax le dieran aliento
y perpetuidad a nuestro oficio.
Al retirarse el Doctor Schrader del Hospital Santa Clara en 1991, continuó formando cirujanos de tórax en
el Instituto Nacional de Cancerología. Uno de ellos, la Doctora Stella Isabel Martínez, dirige en la actualidad el
Servicio de Cirugía del Hospital Santa Clara y es la responsable de la orientación de las nuevas generaciones de
cirujanos de tórax. El Doctor Schrader se retiró del HUSI en 1997. El supremo designio lo invitó a ejercer su oficio
y a compartir con los elegidos en el más allá el 18 de marzo de 1998.
En 1995 se vinculó al Servicio de Cirugía de Tórax el Doctor Mauricio Peláez Arango, trayendo consigo una revitalización de la cirugía de tórax en el HUSI. El Doctor Peláez es médico egresado de la Universidad del Rosario,
especialista en Cirugía General de la misma universidad con sede en el Hospital San José, y Cirujano de Tórax
de la Universidad El Bosque con sede en el Hospital Santa Clara.
Complementó su formación con especializaciones en cirugía de la vía aérea y técnicas de resección toracoscópica con láser en Filadelfia, con el Doctor Larry Kaiser. El Doctor Peláez fue Jefe del Departamento de Cirugía
del HUSI, siendo el primer cirujano egresado de otra universidad y a la vez cirujano de tórax, que ocupara tal
cargo. Logró el Doctor Peláez rehabilitar un equipo láser destinado a otro servicio quirúrgico y emplearlo en procedimientos endoscópicos de resección en la vía aérea.
Hizo un receso en su vinculación al HUSI, mientras adelantó una especialización más en cirugía vascular,
circunstancia que satisface una de sus aficiones quirúrgicas. Confió que se constituya en una afortunada consonancia para con la cirugía de tórax.
En 1997 se unió al Departamento de Cirugía del HUSI el Doctor Gerardo García Herreros, egresado de la
Universidad Javeriana, especialista en Cirugía General del HUSI y cirujano de tórax del Hospital Santa Clara.
Junto con el Doctor Peláez cimentaron el relevo generacional que la ausencia de los Doctores Schrader y Matuk
propiciaron. En la actualidad el Doctor García Herreros ejerce como Jefe del Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
La más reciente vinculación la constituyó el Doctor Andrés Eduardo Jiménez, médico egresado de la Universidad Militar Nueva Granada, cirujano general del Hospital Militar Central, y cirujano de tórax del Hospital Santa
52
Historia de la Cirugía de Tórax en el Hospital Universitario San Ignacio.
Russi
Clara. Recibió entrenamiento adicional en vía aérea en Barcelona y en trasplante de pulmón. Demostró gran
solvencia técnica, en especial en la cirugía toracoscópica y en la instrumentación endoscópica de la vía aérea.
Durante su permanencia en el hospital implantó un marcapaso diafragmático para tratar una paciente con apnea
de origen central. El Doctor Diego Pardo, médico, cirujano general de la Universidad Javeriana y de tórax del
Hospital Santa Clara, y residente en Barranquilla, prestó su valiosa asesoría en la implantación del dispositivo.
Quien se dirige a Ustedes se vinculó al Servicio de Cirugía de Tórax del HUSI en 2001, después de laborar en
el Hospital Santa Clara durante 26 años. La generosidad del Doctor Saúl Rugeles como Jefe del Departamento
de Cirugía y del Doctor Peláez, me han permitido continuar ejerciendo la cirugía de tórax con más de 35 años de
oficio ininterrumpido.
Esta apertura de la Universidad Javeriana y del Hospital San Ignacio representada en la vinculación de los
cirujanos mencionados, complementada con una incesante dotación de tecnología moderna, han permitido mantener al Servicio de Cirugía de Tórax dentro de un gran nivel técnico y científico. Se ha incrementado el número
de procedimientos y su complejidad. Los cirujanos generales en formación tienen una experiencia creciente en
cirugía de tórax. Se creó la unidad de vía aérea como grupo multidisciplinario liderada por la Doctora Alejandra
Cañas Arboleda como neumóloga y especialista en vía aérea con formación en Pensilvania, el Doctor Camilo
Ospina como otorrinolaringólogo pediatra y especialista en vía aérea en niños, el Doctor Luis Humberto Jiménez
como otorrinolaringólogo y especialista en vía aérea de adultos y el Doctor Mauricio Peláez como cirujano de vía
aérea y especialista en procedimientos intervencionistas.
En la actualidad el Servicio de Cirugía de Tórax mantiene contacto permanente con la mayoría de los servicios
médicos y quirúrgicos del hospital, en especial con el Servicio de Neumología con quienes existe retroalimentación y apoyo diarios. Está a punto de ver la luz un trabajo compartido que recoge la experiencia del hospital en
la práctica de biopsias de pulmón. Se colabora con el Servicio de Ortopedia y Neurocirugía en el abordaje de la
cirugía de columna torácica dentro de un protocolo rotulado como “corpectomía mínimamente invasiva videoasistida”, técnica pionera en nuestro medio. Este trabajo científico ha recibido reconocimiento internacional en
las presentaciones sostenidas por los neurocirujanos, doctores Díaz y Berbeo. El Departamento de Cirugía, en
cabeza del Doctor Saúl Rugeles, se ha hecho presente en los últimos congresos nacionales de cirugía, con trabajos originados en la Unidad de Cirugía de Tórax. Con el Departamento de Pediatría se coopera en el área de
oncología y lesiones congénitas. Existe una creciente solicitud de valoraciones y procedimientos de la Unidad de
Cuidados Intensivos, de donde se origina un número importante de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
En asocio con el Doctor Peláez y quien se dirige a ustedes, mantenemos la disposición y responsabilidad en
la conducción de la Unidad de Cirugía de Tórax; al mismo tiempo aspiramos a corresponder a la confianza de
nuestros pacientes y de las directivas del Hospital.
Debo finalizar la presente reseña con una felicitación y reconocimiento fraternal a los colegas neumólogos del
Hospital San Ignacio, a los médicos residentes titulares y en pasantía, al personal de enfermería, a los terapistas
y personal administrativo con motivo del aniversario número 35 de la creación de la Unidad de Neumología. Continuamos deseosos y expectantes por el progreso de la Unidad. Sin su presencia e invitación incesante a compartir
las patologías comunes con nuestra especialidad, el progreso de la Unidad de Cirugía de Tórax sería espectral.
Gracias
Hernando Russi Campos, MD.
Cirujano de Tórax.
Departamento de Cirugía.
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá.
53
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
REVISIÓN DE TEMAS
Avances en la selección de donantes para el trasplante
pulmonar
Advances in donor selection for lung transplantation
Ricardo Zapata González(1), Iker López Sanz(1), Cristina Berastegui Garcia(2), Juan Sole Montserrat(1), Nuria Masnou Burrallo(3), María Deu Martín(1),
Laura Romero Vielva(1), Alberto Jauregui Aburalach(1), Antonio Román Broto(2), Mercedes Canela Cardona(1).
RESUMEN
La obtención de donantes pulmonares válidos continúa siendo un reto en el trasplante pulmonar. En los centros trasplantadores con larga trayectoria, una de las opciones que ha permitido aumentar el número de trasplantes pulmonares por año, ha
sido la extensión de los criterios de aceptabilidad para los donantes. En este artículo se hace un repaso minucioso de cada
criterio por separado y de la posible influencia en los resultados del trasplante a corto y largo plazo; igualmente, se revisan los
datos actuales de donación y trasplante en España.
Palabras clave: trasplante, donante, selección.
ABSTRACT
Getting valid lung donors continues to be a challenge in lung transplantation. At experienced transplantation centers, an
option that has increased the number of pulmonary transplantations per year has been the extension of the criteria for donor
acceptability. In this review, we carefully examine each criterion and its possible influence on the short- and long-term results
of transplantation. We also review current data on donation and transplantation in Spain.
Keywords: lung trasplant, donor, selection.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):54-62
INTRODUCCIÓN
En 1963, el grupo de Hardy de la Universidad de
Missisipi, en Estados Unidos, fue el primero en reportar un trasplante pulmonar en humanos, si bien el
paciente falleció a los 18 días por insuficiencia renal
aguda. Posteriormente, en 1983, en el Hospital de Toronto, debido a la introducción de la ciclosporina como
inmunosupresor, junto a las mejoras de la técnica quirúrgica, las medidas de preservación de los órganos
y el refinamiento de los criterios de selección de los
donantes, se realizó el primer trasplante pulmonar en
humanos con supervivencia a largo plazo. En España
la actividad trasplantadora comenzó en la década de
los 90, realizándose el primer trasplante con éxito en
1990 en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (1-3).
A partir de este momento el trasplante pulmonar ha
ganado terreno en el tratamiento de estas enfermedades pulmonares en fase terminal (4, 5), incrementando
de forma progresiva, a partir del año 2000, el número
de trasplantes anuales realizados y mejorando progresivamente las tasas de morbilidad y mortalidad (6-8).
Según los datos de la ISHLT (International Society
for Heart and Lung Transplantation), en 2009 se realizaron 3.272 trasplantes pulmonares en el mundo,
siendo éste el mayor número de trasplantes reportados hasta la fecha, con predominio de los bipulmonares respecto a los unipulmonares (8).
La obtención de donantes pulmonares para mantener listas de espera aceptables es todo un reto para
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona.
Servicio de Neumología, Hospital Vall d´Hebron, Barcelona.
(3) Dirección y coordinación de Trasplante, Hospital Vall d’Hebron.
(1)
(2) Correspondencia: Dr. Ricardo Zapata González. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: octubre 12 de 2012. Aceptado: noviembre 12 de 2012.
54
Avances en la selección de donantes para el trasplante pulmonar.
los programas de trasplante pulmonar debido a que
el número de donantes multiorgánicos se ha mantenido estable, sumado a que el pulmón es el órgano
más lábil a los cambios asociados a la muerte encefálica por sí misma, al hecho de que es un órgano
que está en contacto con el exterior y a que es el de
más difícil conservación (de los potenciales donantes
multiorgánicos, sólo 15% – 20% son donantes reales
de pulmón) (9).
Los donantes provienen de tres posibles fuentes:
1. Donantes vivos para trasplantes lobares (10-12),
técnica con poca aceptación global y que prácticamente se utiliza sólo en Japón.
2. Donantes a corazón parado, técnica que ha ido
ganando aceptación, pero cuyo aporte global al
número de donantes es limitado, siendo entre los
años 2002 a 2009, responsable de aproximadamente 6,7% de los trasplantes pulmonares en España (13, 14).
3. Donantes en muerte encefálica, técnica de donde
proviene la mayoría de injertos pulmonares; hoy
se observa un incremento progresivo del número de donantes que llegan a muerte encefálica
por enfermedad cerebrovascular, lo que genera
que tanto la edad como otros factores asociados
al propio donante varíen. Este hecho se conoce
como cambio en el perfil de donante: más añoso,
más comorbilidades y más patología cerebrovascular como causa de muerte encefálica (15, 16).
Es en este último grupo de donantes donde los
grandes centros trasplantadores han extendido los
criterios de donación para incrementar de forma significativa el número de trasplantes (17-20).
DEL DONANTE IDEAL AL DONANTE CON
CRITERIOS EXPANDIDOS
Los criterios tradicionales para la aceptación de
los donantes de pulmón se basan en datos de pequeñas series y reportes de casos de centros específicos
realizados en los inicios del trasplante pulmonar, pero
no existen estudios prospectivos, aleatorizados que
sustenten los criterios tradicionales para la elección
de donantes. Los criterios clásicos adoptados para la
validez de los donantes son:
•
•
•
•
Edad menor a 55 años.
Compatibilidad ABO.
Radiografía de tórax normal.
Intercambio gaseoso correcto (PaFiO2 > 300).
Zapata y cols.
•
•
•
•
•
No traumatismo torácico.
No evidencia de aspiración.
Tinción de gram en esputo negativa.
Broncoscopia normal.
Tabaquismo menor a 20 paquetes/año.
Otros factores a tener en cuenta a la hora de aceptar o rechazar un donante son la causa de muerte, el
tiempo de ventilación mecánica previo a la donación,
el tiempo de isquemia previsible, la historia de cáncer
y las comorbilidades (21, 22).
De otra parte, el concepto de donante pulmonar
óptimo ha ido evolucionando a lo largo de los últimos
veinte años de historia del trasplante pulmonar. En
Inglaterra, sólo 41% de los pacientes en lista de espera son trasplantados en un año (23); en España,
90% de los pacientes que entra en lista de espera,
recibirá un trasplante en los primeros dos años (24);
en Estados Unidos la situación es más crítica, con
más de 4.000 pacientes en lista de espera, sólo uno
de cada cuatro recibirá un pulmón en el próximo año,
otro morirá en lista y dos más permanecerán en lista
al finalizar el año (25). Visto así el problema, es una
preocupación de las autoridades sanitarias y de la comunidad científica internacional ver cómo se puede
aumentar el número de donantes. Cabe preguntarse
entonces si los llamados criterios “ideales” son adecuados para una actividad trasplantadora eficiente.
En otras palabras, es posible que donantes no considerados “óptimos”, deberían re-evaluarse y considerarse como donantes adecuados. Es así como en
los últimos diez años, se ha mejorado en la selección
de donantes, en el tratamiento del potencial donante, extendiendo los criterios de aceptación, lo que se
ha traducido en un aumento marcado de la actividad
trasplantadora a pesar de un número relativamente
estable de donantes (26).
Edad del donante
Tradicionalmente, el donante ideal era aquel menor de 55 años (9, 17, 21), sin embargo, en los últimos
años este concepto se ha revaluado, observando que
los pulmones de donantes mayores pueden ser trasplantados de forma exitosa (27, 28). Los pulmones
de los donantes mayores tienen mayor susceptibilidad teórica a las neoplasias, las infecciones y los
cambios enfisematosos por tabaco. Así mismo, su
sistema inmune es menos reactivo, por lo que en teoría generarían menor estímulo inmunógeno. Se han
realizado varias revisiones retrospectivas con el fin de
valorar el uso de donantes mayores, encontrándose
tanto en los análisis univariantes como multivariantes,
55
Revista Colombiana de Neumología
que la edad no es un factor predictor de supervivencia
a corto y largo plazo cuando se analiza de forma independiente (29-31). No obstante, al asociar edad mayor
a 55 años con tiempo de isquemia prolongado (más
de seis horas), existe mayor incidencia de morbilidad
temprana y menor supervivencia. Esto también se ha
reflejado en los resultados globales cuando se asocia
edad mayor a 55 años y volumen bajo de trasplante
en el centro (32, 33).
Según el registro internacional, la edad media de los
donantes en 2010 fue de 37 años, encontrándose un
incremento de los donantes mayores de 50 años; los
donantes mayores de 60 años representaron aproximadamente 10% del total de los donantes actuales (15).
En Cataluña la edad media de los donantes en 2010 fue
de 44 años, con un rango de 13 a 70 años.
Se realizó un análisis retrospectivo observacional
de 116 trasplantes consecutivos, entre enero de 2007
y mayo de 2009, en el Hospital Vall d’Hebron, donde
se dividieron dos grupos de pacientes, uno con donantes mayores de 60 años (n: 19 receptores, media
63 años; r: 60-70) y otro con donantes menores de
60 años en receptores mayores de 50 años para tener una muestra homogénea en cuanto a la edad de
los receptores. La morbilidad en ambos grupos fue
similar, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la tasa de reintervención
por sangrado, disfunción primaria del injerto, rechazo
agudo e infección respiratoria. En lo concerniente a
la estancia en la unidad de cuidad intensivo (30 días
vs. 21 días, respectivamente) y la estancia hospitalaria
(52 días vs. 37 días, respectivamente) la diferencia no
fue estadísticamente significativa. Igualmente, no se
encontró diferencia significativa entre la mortalidad a
30 días (10,9% vs. 0%) y la mortalidad durante la estancia hospitalaria (15% vs. 10%).
Los donantes mayores deben considerarse adecuados siempre y cuando su valoración se haga de
forma individualizada, siendo excluidos para receptores de alto riesgo, cuando se prevé un tiempo de
isquemia prolongado o cuando el centro tiene un bajo
volumen de trasplante. Una buena alternativa es considerar el emparejamiento conocido con el término inglés “old for old”.
Gases arteriales
El valor del cociente PaO2/FiO2 (PaFi) de 300, es
un valor teórico que se asignó de forma arbitraria
como margen de seguridad, sin estar basado en ningún hallazgo científico.
56
Volumen 24 Número 2
Si se revisa la experiencia de los grupos trasplantadores y los diferentes registros internacionales, se
verá que rara vez se encuentra un donante con una
PaFi > 600. Por lo tanto, el valor medio de 300 mm Hg
podría considerarse como una cifra orientadora.
A lo largo de los años se han observado diferentes
resultados contradictorios en la literatura. Shumway
y colaboradores, describen 25 receptores de donantes con PaFi de 250 sin efectos adversos a los
18 meses (34). Sundaresan describe seis donantes
marginales con PaFi menor a 300, sin encontrar diferencias en cuanto a la estancia en la unidad de cuidado intensivo, ventilación mecánica y supervivencia
global (35). Thabut y colaboradores encuentran en
su estudio multicéntrico, que una PaFi por debajo de
300 se relaciona con peor intercambio gaseoso en
las primeras seis horas postrasplante, mayor tiempo
de ventilación mecánica y peor supervivencia a largo
plazo (36).
La PaFi puede verse afectada por diversos factores como el gradiente A-a de oxígeno, el edema
pulmonar neurogénico, el embolismo graso o el tromboembolismo pulmonar, de los cuales los dos primeros son potencialmente manejables y recuperables.
En la serie de Gabbay y colaboradores, el manejo activo del donante permitió que 20 de 59 donantes con
PaFi < 300 se pudieran recuperar para el trasplante, sin afectar la estancia en la unidad de cuidados
intensivos ni la supervivencia a corto y medio plazo
(37). Finalmente, la medición de la PO2 directamente
de las venas pulmonares es adecuada y válida para
verificar el intercambio gaseoso de un donante con
una PaFi límite (38).
En conclusión, puede decirse que aunque la literatura es contradictoria y no hay acuerdo, un mal intercambio gaseoso en el donante, traducido en mala
gasometría a la hora de la extracción, no atribuible a
causas reversibles, se convierte en un aumento de la
mortalidad del receptor.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax da una idea del estado de
hidratación del pulmón del paciente, grado de contusión o de infección, grado de insuflación (dependiente
de parámetros del ventilador), simetría de ventilación
en función de la colocación del tubo orotraqueal y micro-macro atelectasias. Nuevamente, en este aspecto
hay poca evidencia o guías sobre los hallazgos tolerables en la radiografía para elegir un potencial donante.
Avances en la selección de donantes para el trasplante pulmonar.
Otro aspecto muy importante a considerar es la variabilidad interobservador que se puede evidenciar en
la lectura de una radiografía de tórax que, en opinión de
algunos autores, hace que desempeñe un papel poco
relevante a la hora de elegir un donante concreto (39).
En resumen, la radiografía de tórax es una herramienta útil para ayudar a la adecuada conservación de
los pulmones, ya que permite guiar el manejo activo y
valorar la respuesta al tratamiento de las atelectasias
y del edema pulmonar (34, 40).
Colonización bacteriana e infecciones
El tiempo de ventilación mecánica está directamente relacionado con la colonización bacteriana del árbol
traqueobronquial y el riesgo de neumonía asociada al
ventilador (41). Las circunstancias de la intubación,
más o menos electiva, y la sospecha de broncoaspiración, se deben tener en cuenta a la hora de valorar
un injerto pulmonar. Eso obliga a iniciar profilaxis antibiótica precoz (incluso antes de la muerte encefálica)
para evitar las neumonías, aunque no siempre se pueden evitar las traqueítis.
Algunos equipos trasplantadores abogan por la
realización sistemática de broncoscopia para la evaluación de las secreciones traqueobronquiales y la
toma de muestras. El hallazgo de una mucosa inflamada - eritematosa y secreciones purulentas es un
factor de exclusión para muchos equipos (42, 43). En
diferentes series de trasplantes, tanto cardiacos, cardiopulmonares como pulmonares, se ha observado
una prevalencia de bacterias en el aspirado traqueal
hasta en 80% de los donantes. Los microorganismos
más aislados son: Staphylococcus, Candida y Haemophylus (44-47).
De acuerdo con los reportes de la ISHLT, la neumonía bacteriana es una las principales causas de morbi
– mortalidad temprana e intermedia en el trasplante
pulmonar. Sin embargo la presencia de una tinción de
gram positiva en el donante, no necesariamente predice la infección del receptor; de hecho, la neumonía de
un lado, no contraindica la donación del pulmón contralateral. Con la introducción de la antibioticoterapia
profiláctica de amplio espectro tanto en los donantes
como en los receptores, hoy en día es poco frecuente
que se rechacen pulmones por la presencia de bacterias en el aspirado traqueal (15, 48). Una excepción es
la presencia de bacterias particularmente virulentas y
resistentes como Burkholderia, Mycobacterias o Pseudomonas abscesus, las cuales se relacionan con alta
morbi – mortalidad postoperatoria (25, 36, 49).
Zapata y cols.
El uso de donantes infectados con el virus de la
hepatitis B y C sigue siendo un tema controversial,
con poco soporte en la literatura y opiniones encontradas. Una opción razonable es utilizar donantes
positivos para el virus C en receptores igualmente
positivos (50, 51).
Previo a la terapia antirretroviral, los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia adquirida
humana (VIH), no se consideraban candidatos a trasplante de órganos sólidos, dado su pobre pronóstico y
el efecto negativo de la inmunosupresión en la replicación del virus. Sin embargo con la introducción y mejora progresiva de dicha terapia, los resultados a corto
y largo plazo en el trasplante de hígado y riñón son
muy alentadores. Aunque hoy en día la infección por el
VIH es una contraindicación formal para el trasplante
pulmonar, ya se han empezado a publicar trasplantes
de otros órganos con resultados alentadores a corto y
mediano plazo.
Tabaquismo
En la literatura actual no se demuestra una influencia negativa en la supervivencia a corto y mediano
plazo en cuanto a los donantes con historia de tabaquismo y la evolución a largo plazo del receptor (22,
52-54). Está claramente identificado que un factor de
exposición mayor a 20 paquetes/año se considera
como tabaquismo importante y es un factor de riesgo
claro para EPOC, cáncer de pulmón y patología cardiovascular (55, 56). Con base en estos datos se ha
puesto este límite para definir un tabaquismo tolerable
en el donante, haciendo que los donantes con factores mayores a 20 paquetes/año, se consideren como
donantes con criterios extendidos. Uno de los potenciales riesgos de aceptar donantes con una historia
importante de tabaquismo, es el desarrollo de cáncer
de pulmón en el receptor, sin embargo, en la literatura,
suele ser más frecuente encontrar casos de carcinoma broncogénico en el pulmón nativo de los trasplantes unilaterales, que en el pulmón injertado (57, 58).
Historia de cáncer
El cáncer del donante más trasmitido es el carcinoma renal, seguido por el carcinoma pulmonar, el melanoma, el coriocarcinoma y el cáncer de mama. Lo
ideal es tener un donante sin historia previa de cáncer;
sin embargo, en caso de existir dicho antecedente, se
puede considerar válido en caso que exista un periodo libre de enfermedad de diez años. Un antecedente
de melanoma es una contraindicación absoluta para
la donación.
57
Revista Colombiana de Neumología
Algunas excepciones a esta indicación las constituyen el carcinoma in situ de cérvix, el feocromocitoma,
la neoplasia de próstata estadios I y II y el cáncer de
colon estadio I correctamente tratado, en cuyo caso
se pueden considerar periodos menores libres de enfermedad. Las neoplasias de bajo grado de piel y el
carcinoma renal menor a 4 cm no requieren periodos
libres de enfermedad (59, 60).
En el registro de la ONT la frecuencia de donantes
con tumor no detectado en los últimos quince años ha
sido del 6,1 por mil donantes. De estos donantes con
tumor, sólo 5 (2,9 por 10.000 donantes) transmitieron
el tumor al receptor. Sólo 10 receptores de los 155 que
recibieron un injerto de un donante con tumor desarrolló transmisión tumoral (6,4%) (61, 62).
Los tumores del sistema nervioso central son un
caso especial, dada su baja frecuencia de metástasis
extracraneales, pudiéndose utilizar como donantes
excepto en los casos de radioterapia previa, craneotomía previa, derivación ventrículo peritoneal (que
aumentan exponencialmente el riesgo de trasmisión)
o alto grado histológico de la neoplasia, como los
glioblastomas y los meduloblastomas. Cuando los
donantes no están manipulados y están dentro de los
tipos histológicos aceptados, pueden utilizarse siempre y cuando el receptor lo conozca y el equipo trasplantador lo acepte. (63, 64).
Asma
Hay poca literatura acerca de los donantes con historia de asma y la evolución postrasplante. Los resultados encontrados en la literatura son contradictorios;
sin embargo, la historia de asma no severa, en pacientes estrictamente seleccionados no parece contraindicar la donación (22, 65).
Ventilación mecánica
El tiempo de ventilación mecánica en el donante
en un factor de riesgo para desarrollar complicaciones
postrasplante, como infecciones y/o colonizaciones
por gérmenes resistentes, habiéndose descrito también en algunas series la relación entre la duración de
la ventilación mecánica y la aparición de complicaciones de la vía aérea. Pese a ello, no existe suficiente
evidencia para afirmar que el tiempo de ventilación
mecánica del donante, como factor aislado, sea bastante para rechazar un donante (23, 66, 67).
En el Hospital Vall d’Hebron, se realizó un estudio
retrospectivo observacional de 164 trasplantes conse-
58
Volumen 24 Número 2
cutivos entre enero de 2007 y junio de 2010, donde
se definieron como criterios marginales o extendidos:
edad mayor a 60 años, tabaquismo mayor a 20 paquetes/año, intubación orotraqueal por más de cinco
días, hallazgos anormales en la radiografía, secreciones purulentas y PaFi menor a 300. Según estas variables, se definieron tres grupos de pacientes: cero y
un criterio marginal, dos y tres criterios marginales y
más de tres criterios marginales. Se realizó un análisis comparativo, para evaluar los días de ventilación
mecánica, los días de ingreso en la UCI, la mortalidad
perioperatoria, la mortalidad durante el ingreso y la supervivencia a medio plazo. De 164 pacientes, 69% de
los donantes tenía al menos uno de los criterios extendidos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los días de ventilación mecánica, ni
a los días de ingreso en la UCI entre los tres grupos.
En cuanto a la mortalidad perioperatoria y durante el
ingreso, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
La mortalidad perioperatoria (30 días) fue de 12%,
4,5% y 0%, respectivamente. La supervivencia a mediano plazo (2 años), no fue significativamente diferente entre los tres grupos, siendo de 72%, 89% y 67%,
respectivamente.
Estrategias en la donación: tiempo de
isquemia previsible
El límite superior del tiempo de isquemia es un tema
discutido, estableciéndose entre 6 y 8 horas, como
tiempo máximo, según la mayoría de autores (68). Diferentes revisiones no han demostrado un incremento
de la mortalidad cuando se analiza el tiempo de isquemia mayor a 6 horas como factor independiente (69,
70). Sin embargo, en publicaciones recientes, se toma
hasta 8 horas como tiempo, sin cambios significativos
en la supervivencia a corto plazo ni aumento de la disfunción primaria del injerto (18, 32, 66, 68).
Un factor que posiblemente ha permitido dicho aumento en la isquemia previsible es la mejoría en los
métodos de preservación en los últimos años (71, 72).
Uno de los avances quizá más importantes en la
actualidad en cuanto a la mejora en la preservación
de órganos, es la introducción de la perfusión ex vivo,
el concepto de reparación pulmonar y la posibilidad
de máquinas portátiles para el transporte, acondicionamiento y preservación de los órganos donados. De
acuerdo con la literatura, la perfusión ex vivo ha demostrado ser una herramienta útil para aumentar el número
de donantes válidos si afectar la morbimortalidad de
Avances en la selección de donantes para el trasplante pulmonar.
Zapata y cols.
los receptores (73-75). Estudios han demostrado que
los pulmones tanto de animales como de humanos,
pueden perfundirse por tiempos hasta de 12 horas,
sin evidenciar aumento del edema, lo que abriría una
nueva puerta, el acondicionamiento pulmonar pre trasplante y el concepto de reparación pulmonar, permitiendo aumentar los tiempos de isquemia previsibles,
modificar las estrategias de ventilación/perfusión, el
soporte metabólico y la remoción de toxinas (76-79).
Experiencia del trasplante pulmonar en
España
Estrategias de emparejamiento: tamaño del
injerto
La historia del trasplante pulmonar en el Hospital
Vall d’Hebron inicia en 1990; desde entonces se han
realizado 606 trasplantes pulmonares hasta el año
2011, lo que representa 22,5% de todos los trasplantes en España, con resultados en cuanto a supervivencia a corto y largo plazo muy similares a los de las
estadísticas del registro internacional. Es así como a
la fecha el Hospital Vall d’Hebron es el principal centro trasplantador de España (84).
El uso de injertos muy pequeños para la cavidad
torácica se traduce en problemas a nivel del espacio
pleural, con cámaras persistentes, drenaje pleural prolongado, mayor riesgo de infección y empiema. Por
otro lado, un pulmón pequeño se traduce también en
una menor red vascular pulmonar con la consecuente
hipertensión pulmonar secundaria. Igualmente, la hiperexpansión del injerto genera una disminución de la
“compliance” y un incremento del trabajo respiratorio.
El uso de injertos demasiado grandes para la caja torácica, también genera problemas en el receptor, pues
producen inestabilidad hemodinámica y taponamiento
cardiaco al momento de cerrar la pared torácica. Por
otro lado, también genera atelectasias persistentes, disfunción diafragmática y distorsión de la vía aérea por
compresión del parénquima, que conlleva retención de
secreciones e infecciones pulmonares (43, 80).
Existen varias formas para asegurar una adecuada
correspondencia entre los pulmones del donante y la
caja torácica del receptor, entre los cuales destacan la
TLC predicha (sigla en ingles de la capacidad pulmonar total) y la medida del pulmón en la radiografía de
tórax (longitud cúpula diafragmática – ápice pulmonar
y de seno a seno) (81).
En nuestra institución, esta última es la de elección,
con adecuados resultados en cuanto a la concordancia entre donante – receptor, con bajas tasas de resecciones pulmonares en el injerto (13% de resecciones).
Es importante valorar en conjunto, teniendo en cuenta
si es un trasplante pulmonar unilateral o bilateral, y si
el receptor tiene EPOC o fibrosis, ya que estos datos
influirán en la selección del donante con el fin de que
su tamaño se ajuste al receptor.
Si a pesar de una rigurosa selección, el injerto es
demasiado grande para la caja torácica, se puede recurrir a la reducción de tamaño del injerto, realizándose una lobectomía o una resección menor según el
grado de desproporción (82, 83).
Según los datos de la ONT (Organización Nacional
de Trasplante), en España se realizaron 219 trasplantes pulmonares en 2009, 235 en 2010 y 230 en 2011,
lo que supone que desde 1990, se han practicado un
total de 2.702 trasplantes de pulmón en España. La
supervivencia global a cinco años del trasplante pulmonar en España es actualmente del 50%.
De los 1.667 donantes generados en España durante 2011, 343 fueron aceptados como donantes pulmonares, extrayéndose finalmente los pulmones de
246. La edad media de los donantes pulmonares fue
de 47,5 años, continuando la tendencia creciente de la
edad de los últimos años. En las causas de muerte se
observa el continuado descenso de los traumas craneoencefálicos por tráfico y el aumento del accidente
cerebrovascular superando ya el 60% de las causas
de muerte en los donantes pulmonares.
El número de donantes cadavéricos en Cataluña
sigue siendo una de las más elevadas del mundo,
con 238 donantes válidos en 2011 (80% multiorgánicos) (Figura 1). La edad media de los donantes de
cadáver válidos mayores de 14 años ha pasado de
51,7 años en el año 2000 a 56,8 años en 2011. En
los donantes de pulmón, la edad media fue de 49,1
años durante 2011; el grupo de edad predominante
en los donantes de pulmón por tercer año consecutivo fue el de 46-60 años. El porcentaje de obtención
con relación al total de órganos ofrecidos en Cataluña varía según el tipo de órgano, siendo para pulmón
de 17,1% del total de donantes válidos en muerte encefálica como donantes de pulmón (85).
La tendencia a extender los criterios de los donantes se debe a la necesidad de obtener un mayor
número de éstos para una lista de espera que cada
día aumenta. Dicha tendencia comienza en el Hospital Vall d’Hebron hacia 2007, siendo la edad de
los donantes, el tiempo de intubación, las infecciones y la historia de tabaquismo, los primeros criterios ampliados.
59
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
Tasa (pmp)
Cataluña
8,1
5,2
España
3,6
Alemania
13,6
Austria
10,6
Bélgica
Finlandia
Francia
4,1
4,0
Irlanda
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0,9
Italia
1,8
Noruega
6,5
Portugal
0,9
Reino
Unido
3. Morell F, Astudillo J, Roman A. The lung transplant. Med Clin
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2,6
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5,4
Suecia
Suiza
6,3
Canadá
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5,3
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5,6
0,0
Argentina
1,0
Brasil
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Results (2006-2010). Arch Bronconeumol. 2012.
0,3
5,5
Australia
2,8
Nueva
Zelanda
0,0
3,0
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2,8
Holanda
México
han permitido aceptar el reto. De este modo, se tiene
la oportunidad de ofrecer una opción terapéutica a un
mayor número de pacientes con enfermedades respiratorias terminales.
6,0
9,0
12,0
15,0
Fuente: registro catalán de trasplante.
Figura 1. Comparación internacional de la tasa (pmp) de
trasplante pulmonar, 2010.
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A partir de 2007, la extensión de los criterios de los
donantes es una de las causas que ha permitido aumentar el número de trasplantes por año de forma significativa, sin afectar la evolución a corto y largo plazo.
En los en los últimos cinco años (2007 al 2011) se han
realizado 255 trasplantes (media de 51 trasplantes por
año), frente a 151 trasplantes (media de 30 trasplantes
por año) de los cinco años previos (2002 a 2006).
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Dado el escaso número de donantes pulmonares,
insuficiente para compensar el aumento de pacientes en lista de espera, los grandes centros trasplantadores con larga experiencia se han visto obligados
a ampliar los criterios de aceptación de los donantes,
como resultado de una adaptación al envejecimiento
progresivo de los potenciales donantes y a unos resultados más que aceptables a corto y largo plazo que
60
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acceso enero de 2013.
Nódulos pulmonares subsólidos: presentación de casos y estado actual.
Varón y cols.
REVISIÓN DE TEMAS
Nódulos pulmonares subsólidos: presentación de casos
y estado actual
Subsolid pulmonary nodules: presentation of cases and current state of
the matter
Juan Carlos Varón Cotes, MD.(1); Luis Gerardo García-Herreros, MD.(2)
RESUMEN
El avance reciente en la tecnología escanográfica con la introducción de tomografía axial con multidetectores, ha permitido
diferenciar, cada vez con mayor asiduidad, la presencia de lesiones pulmonares denominadas nódulos pulmonares subsólidos u opacidades nodulares en vidrio esmerilado, las cuales pueden asociarse con diferentes etiologías, incluso con cáncer
pulmonar. Aún no hay consenso acerca de cómo abordar, dar seguimiento, diagnosticar o tratar dichas lesiones, y por ello con
este artículo se pretende revisar su estado actual a propósito de cuatro casos clínicos tratados en la Fundación Santa Fe de
Bogotá.
Palabras clave: nódulo subsólido, vidrio esmerilado, adenocarcinoma, adenocarcinoma in situ, hiperplasia adenomatoide
atípica.
ABSTRACT
Recent advances in scanning technology, with the introduction of axial tomography with multidetectors, has made it possible to differentiate more often the presence of pulmonary injuries known as subsolid pulmonary nodules (SN) or nodular
ground-glass opacities (GGN). These injuries can be associated with different etiologies, including lung cancer. There is still
no consensus about the workup, follow-up, diagnosis, or treatment of these injuries. Therefore this article intends to carry
out a general review of the current state of SNs and GGNs, with regard to 4 cases managed at the Fundación Santa Fe de
Bogotá.
Keywords: subsolid nodule, ground glass, adenocarcinoma, adenocarcinoma in situ, atypical adenomatoid hyperplasia.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):63-69
El avance reciente en la tecnología escanográfica
con la introducción de tomografía axial con multidetectores, ha permitido diferenciar, cada vez con mayor frecuencia, la presencia de lesiones pulmonares
denominadas nódulos pulmonares subsólidos u opacidades nodulares en vidrio esmerilado, las cuales
pueden estar asociadas con diferentes etiologías,
incluso con cáncer pulmonar. Aún no hay consenso
acerca de cómo abordar, dar seguimiento, diagnosticar o tratar esas lesiones, y por ello, con este artículo
se pretende hacer una revisión general de su estado
(1)
actual a propósito de cuatro casos clínicos tratados
en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
CASO 1
Mujer de 57 años de edad, con antecedente de cáncer de seno estado I A y timoma estado A1, en quien se
descubrió nódulo subsólido en seguimiento de su patología de mama, localizado en lóbulo superior derecho
(Figura 1); fue llevada a resección del nódulo mediante
Fellow de Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
Cirujano de Tórax, Fundación Santa Fe de Bogotá, Docente Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
(2) Correspondencia: Dr. Juan Carlos Varón Cotes. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre 5 de 2012. Aceptado: noviembre 2 de 2012.
63
Revista Colombiana de Neumología
cuña pulmonar y análisis por congelación. El reporte de
la congelación mostró adenocarcinoma, por lo cual se
practicó lobectomía superior derecha más muestreo ganglionar. El estudio patológico de la pieza resecada mostró
adenocarcinoma invasivo de crecimiento lepídico.
CASO 2
Mujer de 62 años con antecedente de cáncer de
mama estado IB, melanoma nivel II de Clark y displasia en nódulo tiroideo, en quien se halló nódulo subsólido en lóbulo inferior derecho en seguimiento de su
patología de mama. Fue llevada a resección del nódulo mediante cuña pulmonar y análisis por congelación.
El reporte de la congelación mostró adenocarcinoma,
por lo cual se practicó lobectomía inferior derecha más
muestreo ganglionar mediastinal. Los estudios de coloración de la pieza resecada mostraron adenocarcinoma in situ (Figura 2).
Volumen 24 Número 2
CASO 3
Hombre de 55 años con antecedente de seminoma testicular y carcinoma gástrico temprano, quien
consultó al cirujano de tórax por tos y hemoptisis. Se
encontró nódulo subsólido en tomografía computarizada de tórax, de localización central en lóbulo superior
derecho, por lo cual se practicó lobectomía superior
derecha más muestreo ganglionar mediastinal sin realizar previamente resección pulmonar en cuña; además, no fue posible tomar biopsia del nódulo previo a
la cirugía debido a su localización. El estudio patológico mostró adenocarcinoma in situ (Figura 3).
CASO 4
Hombre de 57 años quien consultó por tos crónica e incoercible. Se encontró nódulo subsólido del lóbulo superior izquierdo en tomografía computarizada
de tórax para estudio de la tos crónica. Se administró
tratamiento antibiótico con quinolona por 15 días y se
evidenció persistencia de la lesión en tomografía de
control. Fue llevado a resección del nódulo mediante
cuña pulmonar y análisis por congelación. El reporte
de la congelación mostró adenocarcinoma in situ por
lo cual se decidió no realizar lobectomía (Figura 4).
REVISIÓN DEL TEMA A PROPÓSITO DE LOS
CASOS
Figura 1. Nódulo subsólido en lóbulo superior derecho:
adenocarcinoma in situ.
Figura 2. Nódulo subsólido en lóbulo inferior derecho:
adenocarcinoma in situ.
64
A diferencia de los nódulos pulmonares sólidos, no
hay mucho conocimiento aún acerca del comportamiento de los nódulos subsólidos en muchos aspectos
y así mismo, no hay recomendaciones de manejo con
suficiente poder estadístico que permitan hacer guías
basadas en la evidencia. Por lo tanto, a continuación
Figura 3. Nódulo subsólido en lóbulo superior derecho, de
localización central: adenocarcinoma in situ.
Nódulos pulmonares subsólidos: presentación de casos y estado actual.
Varón y cols.
premalignos o malignos. Por eso, el primer paso es
establecer una impresión diagnóstica, la cual se logra,
mediante la evaluación de un conjunto de aspectos
que se obtienen en la anamnesis del paciente, además de otras características radiológicas. Esto permite sospechar si esas opacidades nodulares en vidrio
esmerilado corresponden a una enfermedad benigna
o maligna.
Figura 4. Nódulo subsólido en lóbulo superior izquierdo.
Congelación adenocarcinoma in situ. Se decidió no realizar
lobectomía.
se presenta una revisión de tema y se sugieren algunas recomendaciones de manejo basadas en la experiencia de algunos grupos de especialistas con series
de pacientes similares.
DEFINICIONES
• Nódulo: opacidad de cualquier contorno, relativamente esférica, de 3 cm o menos, rodeada, por lo
menos en 2/3 de su circunferencia, por aire (1).
• Opacidad en vidrio esmerilado: aumento en la opacidad pulmonar, con preservación de los bordes
bronquiales y vasculares (1).
Llamamos nódulo en vidrio esmerilado (NVE) a
aquellas lesiones nodulares que en la tomografía computarizada miden menos de 3 cm de diámetro, cuyo
patrón radiológico es una opacidad que permite visualizar la trama vascular subyacente. Estos nódulos
pueden ser:
1. Puros (opacidades nodulares en vidrio esmerilado
puro): si el 100% del nódulo es vidrio esmerilado.
2. Mixtos o subsólidos (nódulos subsólidos): si tienen
un componente sólido en su interior (Clasificación
de Suzuki) (2).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y DE
MANEJO
Los opacidades nodulares en vidrio esmerilado
pueden aparecer como hallazgos incidentales o en el
contexto de pacientes con cuadros clínicos diversos y
como manifestaciones de cuadros clínicos benignos,
Las opacidades nodulares en vidrio esmerilado
benignas, tienden a desaparecer en un lapso de dos
a tres meses (3); generalmente están asociadas a
procesos inflamatorios y son de bordes irregulares,
mal definidos y poco focalizadas (3). Libby y colaboradores, en un estudio en el cual analizan una serie
de opacidades nodulares en vidrio esmerilado puras,
sugestivas de inflamación, que fueron sometidas a
manejo antibiótico y controladas en dos meses, observaron que 75% de estos nódulos desaparecieron
total o parcialmente (4). Aproximadamente un tercio
de las opacidades nodulares en vidrio esmerilado puras tienen este comportamiento, así como la mitad de
las opacidades nodulares en vidrio esmerilado puras
que aparecen de novo en los estudios de tomografía
computarizada que se hacen como seguimiento para
diversas entidades (3).
Muchas patologías de tipo benigno se asocian con
presencia de opacidades nodulares en vidrio esmerilado, entre estas aspergilosis, fibrosis intersticial focal,
neumonía eosinofílica (que a su vez pueden asociarse
con parásitos, fibrosis idiopática, sarcoidosis, medicamentos, enfermedades del colágeno), bronquiolitis
obliterante con neumonía de organización (BOOP),
endometriosis torácica, entre otras (5).
Si una opacidad nodular en vidrio esmerilado o los
nódulos pulmonares subsólidos no son benignos, lo
más probable es que su patología corresponda a una
parte del espectro del adenocarcinoma, llámese lesión
premaligna [hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) o
adenocarcinoma in situ (AIS) o lesión maligna (adenocarcinoma moderadamente invasivo (AMI) o adenocarcinoma invasivo del tipo de crecimiento lepídico
(ACL) anteriormente llamado carcinoma bronquioloalveolar (CBA)] (6).
El tamaño del nódulo, es quizás el factor de riesgo
más importante que determina la posibilidad de malignidad de las opacidades nodulares en vidrio esmerilado o los nódulos pulmonares subsólidos. Kim y
colaboradores (7), dividieron 40 nódulos resecados en
dos grupos (malignos y no malignos) según lo reportado en la patología, y analizaron ciertas características
de manera retrospectiva, con el objetivo de determinar
65
Revista Colombiana de Neumología
la posibilidad de malignidad en términos de porcentaje; encontraron que las opacidades nodulares en vidrio
esmerilado mayores o iguales a 10 mm tuvieron 67%
de probabilidad de malignidad.
Por otra parte, Detterbeck y colaboradores (6), en
una revisión de estudios retrospectivos japoneses, de
nódulos resecados, determinaron que las opacidades
nodulares en vidrio esmerilado puras, menores o iguales a 1 cm, tienen 25% de posibilidades de ser premalignas (AAH o AIS) y menos de 5% de ser malignas
(ACL), mientras que aquellas mayores a 1 cm tienen
40% de posibilidades de ser premalignas y 20% de
posibilidades de ser malignas; así mismo, los nódulos
pulmonares subsólidos menores o iguales a 1 cm tienen 50% de posibilidades de ser premalignos y 25%
de ser malignos, mientras que los nódulos pulmonares
subsólidos mayores a 1 cm, tienen 50% de posibilidades de ser premalignos y 50% de ser malignos; es
decir, no tienen chance de ser benignos, por lo tanto
urge resecarlos.
SEGUIMIENTO
Tal vez este sea uno de los temas de mayor discusión ya que no existe aún consenso al respecto e
intervienen muchos factores que están en estudio.
El 95% de las opacidades nodulares en vidrio
esmerilado que desaparecen, lo hacen dentro de los
tres primeros meses. Es poco probable que una lesión
que permanece sin cambios durante tres meses, desaparezca; por lo tanto, debería ser resecada. Además,
10% a 20% de los nódulos que no desaparecen en
ese lapso de tiempo, aumentan de tamaño (6).
Ni el crecimiento de las lesiones nodulares ni la
velocidad de crecimiento de las mismas, tienen relación directa con el tipo de lesión ni con su histología;
de hecho, existe gran variabilidad en los patrones de
crecimiento, lo cual no permite predecir su comportamiento. Lindell y colaboradores (8), midieron los
patrones de crecimiento en centímetros a lo largo del
tiempo de seguimiento en meses de nódulos malignos, y evidenciaron gran diferencia de patrones entre distintos tipos de cáncer y entre los nódulos del
mismo tipo de cáncer. Hasegawa y colaboradores (9)
midieron el tiempo de doblaje tumoral (TDT), de una
serie de opacidades nodulares en vidrio esmerilado
y nódulos pulmonares subsólidos, con el objetivo de
relacionar las características que hacen que estos
nódulos crezcan con mayor o menor velocidad, y encontraron que no hay factores predictores de la velocidad de crecimiento de éstos.
66
Volumen 24 Número 2
Sin embargo, Hiramatsu y colegas (10), hicieron
un análisis multivariado de diversas características de
opacidades nodulares en vidrio esmerilado que pudieran afectar la velocidad de crecimiento de los mismos
y encontraron que el tamaño inicial al ser descubierta la lesión, era estadísticamente significativo y podía
servir de predictor de crecimiento de la misma. Así entonces, una lesión mayor o igual a 10 mm, representaría una probabilidad estimada de crecimiento del 66%,
respecto a la lesión menor de 1 cm, cuya probabilidad
de crecimiento fue de 14%.
Varios autores reportan nódulos malignos que
disminuyen de tamaño durante el seguimiento con
tomografía axial computarizada. Se piensa que esta
disminución puede ser relativa, ya que por lo general
se da a expensas del componente de vidrio esmerilado periférico en los nódulos pulmonares subsólidos
(11), lo cual, en efecto, demuestra una disminución en
el diámetro de la lesión completa así el componente
sólido del nódulo haya crecido. Por lo tanto, ante estos
hallazgos se puede concluir que la disminución en el
tamaño de las opacidades nodulares en vidrio esmerilado no excluye la necesidad de continuar con el seguimiento de dichas lesiones y mucho menos descarta
la posibilidad de malignidad (12).
Además de todo, hay diferencias grandes entre
observadores y entre los métodos radiológicos de
medición disponibles al momento de determinar el tamaño de estos nódulos y, por supuesto, al momento
de determinar qué tanto ha variado su tamaño en cada
seguimiento. Jennings y su equipo (13) comparan diferentes métodos de medición tanto manuales como
automáticos, con un estándar dorado y describen altas tasas de falsos positivos y falsos negativos al momento de comparar los métodos. Oda y colaboradores
(14), miden el porcentaje de error relativo a la medición del volumen entre observadores y programas
de medición computarizada y encuentran diferencias
hasta del 40% entre programas y medidores cuando
las lesiones son menores de 8 mm.
ESTUDIO DE LAS OPACIDADES
NODULARES EN VIDRIO ESMERILADO Y
LOS NÓDULOS PULMONARES SUBSÓLIDOS
El objetivo de estudiar las opacidades nodulares en
vidrio esmerilado y los nódulos pulmonares subsólidos,
es determinar su malignidad antes de decidir su resección. Para tal fin, hay varios métodos disponibles.
La tomografía con emisión de positrones, o PET,
su sigla en inglés, no es un buen método de estudio
Nódulos pulmonares subsólidos: presentación de casos y estado actual.
para esos casos debido a la gran cantidad de falsos
positivos y falsos negativos que presenta.
Nomori y colaboradores (15), hicieron un estudio
retrospectivo de PET tomadas a una serie de opacidades nodulares en vidrio esmerilado y nódulos pulmonares subsólidos, los cuales fueron divididos en
malignos, benignos y discriminados entre opacidades
nodulares en vidrio esmerilado puras y nódulos pulmonares subsólidos. Encontraron una alta tasa de falsos
negativos en nódulos malignos, predominantemente
en nódulos menores de 1,5 cm, así como una alta tasa
de falsos positivos en nódulos inflamatorios y un rendimiento diagnóstico de 13% para opacidades nodulares en vidrio esmerilado puras.
La biopsia transtorácica con aguja fina (TTAF)
guiada por TAC, es un método muy usado y aceptable para el estudio de las opacidades nodulares en vidrio esmerilado y los nódulos pulmonares subsólidos.
Shimizu y colaboradores (16), reportan rendimientos
diagnósticos de entre 48% y 83%, dependiendo del
tamaño del nódulo. El rendimiento diagnóstico es
similar entre opacidades nodulares en vidrio esmerilado y nódulos pulmonares subsólidos cuando son
mayores de 1,5 cm y es menor en opacidades nodulares en vidrio esmerilado puras si son menores de 1
cm. Hur y colegas (17), muestran rendimientos diagnósticos entre 70% y 90% dependiendo de la distancia de la lesión respecto a la pared del tórax, con una
concordancia de 70% entre el resultado de la biopsia
y el hallazgo de patología con la pieza resecada completa. Sin embargo, debido a la naturaleza difusa de
las opacidades nodulares en vidrio esmerilado y de
los nódulos pulmonares subsólidos en su periferia,
hay 20% a 30% de posibilidades de no obtener muestras significativas (6, 17).
Sin duda, la toracoscopia video asistida (VATS, su
sigla en inglés), es el método que ofrece mejores posibilidades diagnósticas, porque el dictamen se obtiene
a partir de la totalidad del nódulo, siempre y cuando
éste pueda ser detectado. El gran problema con las
opacidades nodulares en vidrio esmerilado y los nódulos pulmonares subsólidos, es que con frecuencia no
pueden ser palpados ni vistos, por lo cual se requiere
de un método de marcación en el preoperatorio y en el
transoperatorio (18, 19).
TRATAMIENTO
La probabilidad de que un nódulo pulmonar subsólido mayor de 1 cm sea benigno es casi nula, y las
opacidades nodulares en vidrio esmerilado o los nódu-
Varón y cols.
los pulmonares subsólidos que no desaparecen luego
de tres meses, igualmente tienen más posibilidades
de ser malignos que benignos; por lo tanto, como se
indicó antes, estas lesiones deben ser resecadas.
Si el resultado de patología corresponde a una lesión premaligna (adenocarcinoma in situ o AAH), la
resección en cuña ofrece sobrevida a cinco años del
100% (20), y por ende es suficiente (21).
Si el resultado de patología es una lesión maligna, existe chance de invasión concomitante a ganglios
linfáticos; sin embargo, hasta que no se demuestre lo
contrario, la lesión estaría clasificada como cT1 N0
M0. La controversia está en si es suficiente o no una
resección sublobar en este tipo de lesiones.
Gran cantidad de estudios japoneses reportan tasas de sobrevida a cinco años del 100% en grupos
grandes de pacientes con nódulos cT1 N0 M0, que
fueron sometidos a resecciones sublobares (resección en cuña). Estos resultados hacen pensar que
sería razonable manejar estos pacientes con resecciones sublobares y tener éxito; sin embargo, es preciso analizar tales resultados de manera cuidadosa,
porque muchos de los estudios utilizan protocolos
de acción que no se reproducen en otras partes del
mundo. Por ejemplo, Yoshida y colaboradores (22),
al resecar el nódulo mediante cuña pulmonar, envían
a congelación el espécimen para verificar bordes de
resección mayores a 1 cm y determinar si el nódulo
encaja en la clasificación de Noguchi A o B para decidir terminar el procedimiento, de lo contrario, aumentan el margen de resección o realizan lobectomía y
disección ganglionar.
En caso de múltiples opacidades nodulares en vidrio esmerilado o nódulos pulmonares subsólidos, se
deben aplicar los mismos principios que se aplican
para manejar los pacientes con opacidades nodulares
en vidrio esmerilado o nódulos pulmonares subsólidos
únicos (23).
CONCLUSIONES
No todas las opacidades nodulares en vidrio
esmerilado son malignas; sin embargo, según la literatura, sí corresponden a la mayoría y esa incidencia
aumenta considerablemente con el incremento del
tamaño del nódulo. Claramente, no todas las opacidades nodulares en vidrio esmerilado deben ser
resecadas y por lo tanto siempre deben relacionarse con la clínica del paciente. Se justifica, entonces,
instaurar manejo antibiótico a las opacidades nodulares en vidrio esmerilado de apariencia inflamatoria
67
Revista Colombiana de Neumología
(bordes mal definidos, irregulares, poco focalizados) y
hacer seguimiento de tres a seis meses.
El riesgo de malignidad aumenta con relación a
su tamaño; así mismo, una opacidad nodular en vidrio esmerilado menor o igual a 1 cm, tiene riesgo de
ser adenocarcinoma in situ en 25% y menos del 5%
de ser AC; entre tanto una opacidad nodular en vidrio
esmerilado mayor a 1 cm tiene riesgo de ser adenocarcinoma in situ en 40% y 20% de ser AC. Un nódulo
pulmonar subsólido (>50% de GGO) menor o igual a 1
cm, tiene riesgo de ser adenocarcinoma in situ de 50%
y de 25% para AC; mientras que un nódulo pulmonar
subsólido mayor a 1 cm tiene riesgo de ser adenocarcinoma in situ de 50% y de 50% para ser AC. Por eso,
opacidades nodulares en vidrio esmerilado o nódulos
pulmonares subsólidos mayores de 1 cm deben ser
resecadas.
El 30% de las opacidades nodulares en vidrio
esmerilado desaparecen en ese tiempo; sin embargo,
el hecho de aumentar de tamaño, disminuir o permanecer sin cambios, no sugiere ni descarta malignidad.
El 10% a 20% de estas lesiones aumentan de tamaño.
Si una lesión persiste por más de tres meses, es muy
poco probable que desparezca, y por tanto debe plantearse un manejo definitivo.
Debido a la gran variabilidad de crecimiento que
existe entre opacidades nodulares en vidrio esmerilado y nódulos pulmonares subsólidos, no hay forma
de predecir el resultado de una lesión respecto a su
patrón de crecimiento o tiempo de doblaje tumoral, y
menos, si existen grandes diferencias entre los métodos de medición existentes al momento de evaluar
con exactitud lesiones pequeñas (menores de 8 mm).
Esto ha generado confusión y dificultades a la hora de
determinar una estrategia de seguimiento para estas
lesiones.
La PET, no ofrece exactitud adecuada para el estudio de estas lesiones. La biopsia percutánea con aguja
fina tiene un rendimiento diagnóstico aceptable y se
correlaciona hasta en 70% con el resultado final de
la pieza en patología; si el resultado es positivo para
malignidad, es indicación para resecar el nódulo; si es
negativo, justifica repetir el estudio o realizar la biopsia
por otro método. La VATS, tiene el mejor rendimiento
diagnóstico, pero se requiere disponer de alguna forma de marcación preoperatoria o transoperatoria.
Se pueden resecar opacidades nodulares en vidrio
esmerilado o nódulos pulmonares subsólidos clasificados como ct1 N0 M0 mediante sólo resección sublobar, siempre y cuando ésta se haga bajo un protocolo
68
Volumen 24 Número 2
estricto de estudio y manejo del nódulo; pese a ello, no
en todas las instituciones se dispone de tales condiciones. Por eso, se recomienda realizar muestreo ganglionar hasta que no exista evidencia suficiente que
soporte lo contrario.
Los pacientes con varias opacidades nodulares en
vidrio esmerilado o nódulos pulmonares subsólidos,
deben manejarse igual a los pacientes con opacidades nodulares en vidrio esmerilado o nódulos pulmonares subsólidos únicos.
Los avances tecnológicos en imágenes diagnósticas, han permitido en los últimos años detectar una
serie de lesiones que anteriormente no se descubrían
fácilmente y por lo tanto no eran estudiadas. Cada vez,
hay más hallazgos que sorprenden al cuerpo médico,
sobre todo las opacidades nodulares en vidrio esmerilado, que resultan ser lesiones premalignas.
Eso significa que si se logra aprender un poco
más acerca de la naturaleza de este tipo de lesiones,
podrían hallarse y estudiarse más oportunamente
y cambiar las estadísticas en términos de detección
temprana de cáncer pulmonar e incidir así en la sobrevida de los pacientes.
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69
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
ARTÍCULOS ORIGINALES
Proyecto de un registro institucional de cirugía de tórax
Project for an institutional registry of thoracic surgery
Mauricio Velásquez Galvis, MD.(1); Jhon Harry Loaiza Guendica(2)
RESUMEN
En Colombia existe un gran déficit de información sobre las patologías que aquejan a la población y el manejo que se
les da, especialmente en áreas como la cirugía de tórax, lo cual, sumado a la complejidad de los pacientes con patologías pulmonares, hace necesario fundar un registro institucional de cirugía torácica que permita conocer los desenlaces
de los pacientes y compararlos con otras instituciones y registros mundiales.
Se estableció un registro institucional de cirugía de tórax para recoger todos los pacientes mayores de 18 años que
fueran llevados a una resección pulmonar y evaluar datos demográficos, comorbilidades, diagnóstico, tipo de intervención y desenlaces.
Se registraron 43 pacientes, con un promedio de edad de 56 (± 17) años, de los cuales 90% presentaba alguna comorbilidad, 42% tuvo diagnóstico de cáncer de pulmón y a 51,2% se le realizó una lobectomía pulmonar. La mediana de
estancia hospitalaria fue de 9 días; 41,8% tuvo alguna complicación postoperatoria y la mortalidad fue de 9,4%.
Este trabajo presenta los primeros datos de un registro institucional de cirugía de tórax que permite compararlos con
datos de otros países y mejorar la atención que se les brinda a los pacientes. Con el tiempo se espera aumentar el
número de pacientes para mejorar los análisis que se puedan llevar a cabo.
Palabras clave: cirugía de tórax, registro, estadística.
ABSTRACT
In Colombia there is a substantial lack of information about the diseases affecting the population and the way they are
managed, especially in fields such as thoracic surgery. When added to the complexity of patients with lung diseases,
this calls for the foundation of an institutional registry of thoracic surgery capable of providing information concerning the
outcomes of patients and comparing them with other institutions and registries at the world level.
An institutional registry of thoracic surgery was established in order to gather all patients older than 18 years who
underwent lung resection, and to evaluate demographic data, comorbidities, diagnoses, types of intervention, and
outcomes.
A total number of 43 patients were registered, with a mean age of 56 (± 17) years; 90% had some comorbidity, 42% were
diagnosed with lung cancer, 51,2% underwent pulmonary lobectomy, the median hospital stay was 9 days, 41,8% had
some postoperative complication, and the mortality was 9,4%.
This article presents the first data of an institutional registry of thoracic surgery, in order that they may be compared with
data from other countries for the improvement of patient care. The number of patients will hopefully increase as time
goes by, so that better analyses can be done.
Keywords: thoracic surgery, registry, statistics.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):70-75
(1)
Cirujano de Tórax. Unidad de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
Estadístico. Unidad de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
(2) Correspondencia: Doctor Mauricio Velásquez Galvis, Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto 11 de 2012. Aceptado: octubre 2 de 2012.
70
Proyecto de un registro institucional de cirugía de tórax.
INTRODUCCIÓN
La base de datos de la Sociedad de Cirujanos del
Tórax de los Estados Unidos funciona desde enero
de 1999 y en ella participan hospitales, grupos de
investigación y cirujanos. Ha llegado a formar parte
de la práctica diaria de todos y cada uno de ellos,
comprometiéndose estos, de manera voluntaria, a
enviar los datos de los pacientes a fin de conformar
la base de datos de cirugía de tórax más grande del
mundo (1-3).
Esta base de datos ha permitido no sólo el crecimiento científico de la organización, visto en el gran
número de publicaciones originadas allí, sino que ha
sentado los fundamentos de la práctica de la cirugía
de tórax en ese país. Además, ha mostrado la ruta
para la evolución de la cirugía torácica al permitir evaluar los desenlaces de los pacientes y la comparación
entre los diferentes hospitales, grupos de investigación y cirujanos, dando la oportunidad de ofrecer una
cirugía de tórax de mejor calidad.
En nuestro medio cuando, por un lado la práctica
de la cirugía se ha vuelto tan compleja debido a la legislación colombiana y por otro la falta de organización
del gobierno en cuanto a tener unas cifras o estadísticas actualizadas y veraces que permitan saber lo que
ocurre con las patologías propias de cada especialidad médica, se hace más necesario que nunca fundar
un registro de los pacientes de cirugía torácica, que
permita una retroalimentación sobre los resultados de
la práctica diaria de la cirugía de tórax en nuestra institución ofreciendo una mejor atención a los pacientes
y una cirugía torácica de mejor calidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Luego del estudio y la aprobación del proyecto por
parte del comité de ética institucional de la Fundación
Valle del Lili se decidió establecer el Registro Institucional de Cirugía de Tórax, con el objetivo de recoger
de manera prospectiva todos los pacientes que sean
llevados a una cirugía de resección pulmonar para
evaluar los desenlaces y registrar el seguimiento de la
evolución postoperatoria.
A partir de enero de 2011, se incluirán todos los
pacientes mayores de 18 años que sean programados
para una cirugía de resección pulmonar por cualquier
método quirúrgico, los cuales se ingresarán al registro
para continuar posteriormente con la introducción de
los desenlaces y los seguimientos clínicos de acuerdo
con cada caso.
Velásquez y cols.
No se requiere firmar un consentimiento informado
para ingresar los pacientes al registro en vista de que a
través de todo el proceso de la recolección y análisis de
los datos se mantendrá la confidencialidad de los mismos al evitar cualquier dato que permita identificarlos.
La introducción de los datos será realizada por el
cirujano de tórax, en un instrumento diseñado en conjunto con la Unidad de Investigaciones Clínicas, y el
análisis de los datos estará a cargo de la Unidad de
Investigaciones Clínicas de la institución.
Las variables a estudiar incluyen datos demográficos, variables de diagnóstico, evaluación fisiológica
preoperatoria, tipo de procedimiento, datos del procedimiento y desenlaces así como complicaciones.
El análisis estadístico de los datos recolectados se
llevará a cabo con el paquete estadístico Stata 8 TM.
Las variables categóricas o de tipo nominal se
presentarán como frecuencias relativas y frecuencias
absolutas. Las variables de tipo cuantitativas se mostrarán en medidas de tendencia central y en medidas
de dispersión (media y desviación estándar en caso
de cumplir con los criterios de normalidad para su
análisis; en caso contrario, se presentarán medianas y
rangos intercuartílicos).
Se realizarán pruebas chi-cuadrado para las variables categóricas para comparación de grupos de
interés entre los pacientes operados. De igual forma,
se usarán pruebas de hipótesis para medidas de tendencia central en el caso de variables cuantitativas, ya
sean paramétricas, como la t student, sólo si se cumplen los criterios de normalidad en la variable analizada, de lo contrario se usará la prueba U Mann-Whitney
para grupos independientes o prueba de Wilcoxon
para datos pareados.
Se realizarán análisis de sobrevida para los eventos post-quirúrgicos y de egreso mediante metodología
de Kaplan-Meier; se analizarán modelos de riesgos
proporcionales con las variables que presenten asociación/correlación en el análisis bivariado con el(los)
evento(s) de interés (complicaciones y mortalidad, entre otros). Se realizarán los respectivos gráficos para
las curvas de sobrevida y de las variables que sean de
interés y relevancia para el subanálisis requerido.
Así mismo, se harán reportes intermedios o de desenlaces que sean de interés para el estudio y/o con el
objetivo de ser presentados en congresos o publicaciones que se puedan llevar a cabo durante el proceso
de recolección de información en el registro.
71
Revista Colombiana de Neumología
RESULTADOS
A la fecha se registraron en total 43 pacientes, 21
(48,8%) mujeres y 22 (51,2%) hombres con un promedio de edad de 56 (DE±17) años.
Los datos demográficos se pueden observar en la
tabla 1. Se encontró que el 90% (39) de los pacientes
Volumen 24 Número 2
presentaba al menos una comorbilidad, 74% (32) tenía
un antecedente de cáncer en otro órgano, 44,2% (24) fumaba o había fumado y de éstos 44,7% (9) había fumado
más de 20 paquetes/años y la mayoría fueron ASA 2 ó 3.
Se encontró que 25 (58%) pacientes tuvieron
uno o más diagnósticos quirúrgicos benignos (tabla 2), mientras que en los 18 (42%) restantes el
Tabla 1. Datos demográficos.
Comorbilidades
Hipertensión
Uso de esteroides
Falla cardiaca
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular periférica
Cirugía cardio-torácica previa
Diabetes
Falla renal
Anemia
Fibrosis pulmonar
Cáncer
Quimioterapia
Radioterapia
Otros
Cáncer
No
Si
Cérvix
Estómago
Mama
Próstata
Pulmón
Sarcoma de tejidos blancos
Riñón
Otro
Tabaquismo
Nunca
Actual
Previamente
Grado de tabaquismo
Menos de 10 paq/año
Entre 10 y 20 paq/año
Más de 20 paq/año
Tiempo transcurrido desde el abandono de fumar
(meses)
1
10
12
80
120
NA
ASA
1
2
3
4
U
72
n=43
Porcentaje
39
11
1
1
4
2
5
5
1
6
1
10
1
4
16
32
11
1
1
0
1
1
1
1
5
24
4
15
7
3
9
90
28,2
2,6
2,6
10,3
5,1
12,8
12,8
2,6
15,4
2,6
25,6
2,6
10,3
41,0
74,4
25,6
2,3
2,3
0,0
2,3
2,3
2,3
2,3
11,6
55.8
9.3
34.8
36,8
15,8
47,4
1
1
1
1
9
1
1
16
19
3
4
6,66
6,66
6,66
6,66
60,0
6,6
2,3
37,2
44,2
7,0
9,3
Proyecto de un registro institucional de cirugía de tórax.
Velásquez y cols.
diagnóstico fue cáncer pulmonar, siendo el adenocarcinoma la histología más frecuente con 41,2%
(7) (tabla 3).
La distribución de las pruebas de función pulmonar se puede observar en la tabla 4; la prueba más
Tabla 2. Diagnósticos diferentes de cáncer.
Diagnóstico
n=25
Metástasis
58,1%
1
4
13
52
Absceso
1
7,7
Histoplasmosis
1
7,7
Influenza AH1N1
1
7,7
Neumonía
1
7,7
TBC
6
46,2
SD*
3
23,1
Bronquiectasias
6
24,0
Enfisema
1
4,0
Fibrosis pulmonar
1
4,0
Trauma pulmonar
2
8,0
Otro
6
24,0
Secuestro pulmonar
2
33,3
Malformaciones vasculares
2
33,3
Inflamación granulomatosa crónica
1
16,7
Infarto pulmonar
1
16,7
Infección pulmonar
utilizada fue la espirometría, realizada en 44,2%
(19) de los pacientes.
La tabla 5 muestra los procedimientos realizados; los más frecuentes fueron las lobectomías pulmonares, 22 (51,2%), seguidas de las resecciones
pulmonares en cuña, que fueron 17 (39,5%). En 7
(16,2%) pacientes se trasfundieron glóbulos rojos
con un promedio de 3 (± 2,7) unidades por paciente. La mediana de duración de las cirugías fue de
120 (RIQ 60-200) minutos y la mediana de estancia
fue de 9 (RIQ 5-18) días (tabla 6).
El destino postoperatorio de los pacientes fue el
siguiente: 31 pacientes (72,1%) se trasladaron a la
UCI, 12 (12,9%) al piso y sólo 6 (13,9%) tuvieron
que reingresar a la UCI por alguna complicación.
Tabla 4. Pruebas de función pulmonar.
n=43
Porcentaje
Espirometría
19
44,2
Difusión de CO
18
41,9
Pletismografía
0
0,0
Prueba de consumo de oxígeno
1
2,3
Gammagrafía de perfusión
pulmonar
4
9,3
22
51,2
No aplica
Tabla 5. Procedimientos realizados.
* SD: sin dato.
n=43
Tabla 3. Pacientes con cáncer de pulmón.
Porcentaje
Cirugías abiertas
24
55,8
Diagnóstico histológico
n=18
42%
Cirugías video-asistidas
19
44,2
Adenocarcinoma
7
41,2
Resecciones en cuña
17
39,5
Carcinoma escamocelular
5
29,4
Resecciones segmentarias
0
0,0
Carcinoma bronquioloalveolar
2
11,7
Lobectomías
22
51,2
Pulmón derecho
Tumor neuroendocrino
2
11,7
Tumor benigno
1
5,9
Neumonectomía
3
7,0
SD*
1
5,9
Lóbulo superior
6
14,0
Lóbulo medio
0
0,0
Lóbulo inferior
1
2,3
Bilobectomía
2
4,7
TNM
Ia
2
11,8
Ib
1
5,9
Pulmón izquierdo
IIa
1
5,9
IIb
7
41,2
Neumonectomía
1
2,3
IIIa
3
17,7
Lóbulo superior
3
7,0
IV
3
17,7
Lóbulo inferior
10
23,3
* SD: sin dato.
73
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
DISCUSIÓN
Tabla 6. Resultados quirúrgicos.
Mediana
RIQ*
120
60-200
UCI
2
1-6
Piso
5,5
3-10
Total
9
5-18
Duración de la cirugía (minutos)
Estancia hospitalaria (días)
* RIQ: rango intercuartílico.
18 (41,86%) presentaron alguna complicación
postoperatoria, de los cuales 2 (4,65%) tuvieron dos
o más complicaciones y 16 (37,21%) presentaron sólo
una complicación (tabla 7).
En el seguimiento a 30 días se encontró que 3
(6,9%) pacientes requirieron alguna reintervención,
uno por sangrado, otro por neumotórax luego del retiro del tubo y otro por cirugía de control de daños,
en la que se hizo una ligadura temporal del hilio pulmonar. Además, se encontró que 4 (9,4%) pacientes
murieron durante la hospitalización por tromboembolismo pulmonar y por ruptura de la arteria pulmonar como secuela de radioterapia, dos por falla
respiratoria severa secundaria a un enfisema severo
postoperatorio de una cirugía de reducción de volumen y uno por un desgarro de la carina en un trauma
cerrado de tórax.
La fundación de un registro institucional de cirugía
de tórax es una labor compleja, que comprende la
coordinación y el trabajo en equipo de diferentes personas con formaciones académicas disímiles. El reporte que se presenta en este momento muestra cómo
la constancia y disciplina de un grupo de trabajo puede
llegar a mostrar unos resultados que en el futuro permitirán comparar nuestra institución no sólo con otras
instituciones en Colombia sino con los resultados consolidados de otros países.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en el mundo (4) y en el trabajo de
Bernard y colaboradores (5) se muestra como a partir de la base de datos nacional de Francia se logran
recolectar 18.049 resecciones pulmonares por cáncer
de pulmón, y así calcular modelos de riesgo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes de cirugías de
resección pulmonar. En nuestro reporte se muestran
18 pacientes con cáncer de pulmón y 25 con diagnóstico de una condición benigna a quienes se les realizó
una cirugía de resección pulmonar, dentro de las que
se incluyen 17 resecciones en cuña, 22 lobectomías y
4 neumonectomías.
Las patologías susceptibles de manejo por cirugía
de tórax son entidades bastante complejas y representan un reto no sólo para los cirujanos en Colombia
Tabla 7. Complicaciones.
Complicaciones
Pulmonares
Cardíacas
Otras
74
n=18
41,9%
Fuga de aire
0
0
Atelectasia que requirió fibrobroncoscopia
2
4,7
Neumonía
1
2,3
SDRA
3
7,0
Fístula bronco-pleural
1
2,3
Neumotórax
2
4,7
Traqueostomía
1
2,3
Otra complicación pulmonar
Ruptura de arteria pulmonar
1
2,3
Arritmia auricular
2
4,7
Arritmia ventricular
1
2,3
Otra complicación cardíaca
Elevación ST
1
2,3
Sangrado digestivo
1
2,3
Infección del tracto urinario
2
4,7
Anemia
2
4,7
Otra
2
4,7
Proyecto de un registro institucional de cirugía de tórax.
sino en el mundo; en su trabajo Thomas (6) demuestra
la necesidad de crear un registro mundial para el manejo de los timomas. En Colombia, donde no se cuenta con estadísticas veraces, el reporte que se presenta
aquí muestra los datos de 43 pacientes operados en
una institución permitiendo comparar las comorbilidades (90%), los desenlaces (ej: estancia hospitalaria
de 9 días), las complicaciones (41,8%) y la mortalidad
(9,4%) de varios procedimientos.
En el trabajo de Wright y colaboradores (7) se buscaron los factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada, que se consideró a partir del día 14
postquirúrgico, lo cual sólo ocurrió en 7% de los 4.979
pacientes operados, con una mediana de estancia
hospitalaria de 6 días (RIQ 3-8). En nuestro trabajo
se encontró una mediana de estancia hospitalaria de
9 días (RIQ 5-18), lo cual es comparable si se tiene en
cuenta que en este registro se combinan diagnósticos
de enfermedad maligna y de enfermedades benignas
inflamatorias, hecho que, bien se sabe, aumenta un
poco la estancia hospitalaria; sin embargo, este análisis permite afirmar que la estancia hospitalaria nuestra
es ligeramente superior a la estancia postoperatoria
en los procedimientos de cirugía torácica en los Estados Unidos (que se registran en la base de datos
de la STS) y a futuro permitirá tomar decisiones para
mejorar este aspecto.
En el trabajo de Onaitis y colaboradores (8) se buscan factores de riesgo para fibrilación auricular en pacientes operados por cáncer de pulmón, encontrando
esta patología en 12,6% de 13.906 pacientes incluidos. En nuestro reporte hubo 2 (4,7%) pacientes que
presentaron fibrilación auricular y aunque el número
de pacientes es menor, es una muestra clara del potencial de comparación y estudio que este registro tiene para el futuro.
Velásquez y cols.
CONCLUSIONES
En este trabajo se presentan los primeros datos de
un registro institucional de cirugía de tórax, lo cual es
un gran esfuerzo que se ve recompensado al poder
comparar los resultados con los datos de otros países
y con ello tomar decisiones para ofrecer un mejor tratamiento a los pacientes de nuestra institución.
Este trabajo es sólo el inicio y con el paso del tiempo
se espera incrementar el número de pacientes de modo
que puedan realizarse análisis más profundos y comparar datos con los de otras instituciones en el mundo.
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75
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
ARTÍCULOS ORIGINALES
Anestesia peridural con paciente despierto para cirugía
de tórax
Epidural anesthesia in awake thoracic surgery
Indira Fabiana Cujiño, MD.(1); Mauricio Velásquez, MD.(2)
RESUMEN
La anestesia general complementada con la peridural, es en la actualidad la técnica de elección en los pacientes de
cirugía de tórax; sin embargo, nuevos estudios sugieren que la anestesia peridural sola puede tener algunos beneficios.
Se realizó un estudio prospectivo que incluyó todos los pacientes sometidos a toracoscopia para cualquier procedimiento
torácico y que se hicieran con una técnica de anestesia peridural con el paciente despierto. Se incluyeron veinte pacientes que fueron seguidos durante toda su hospitalización en búsqueda de eventos adversos cardiacos, pulmonares,
renales o hidroelectrolíticos, muerte y los relacionados con el manejo del dolor postoperatorio. Se hicieron pleurodesis
con talco, decorticaciones y cuñas pulmonares. Cuatro pacientes presentaron alguna complicación y tres fallecieron debido a su enfermedad de base. Este estudio sugiere que la anestesia peridural con el paciente despierto es una técnica
segura para los procedimientos por toracoscopia y que se asocia con una incidencia baja de complicaciones respiratorias
y dolor postquirúrgico. Se requieren más estudios clínicos que corroboren esta observación.
Palabras clave: anestesia peridural, cirugía torácica, toracoscopia.
ABSTRACT
General anesthesia combined with epidural anesthesia is currently the technique of choice in patients undergoing thoracic
surgery. However, new studies suggest that epidural anesthesia alone could have some benefits. A prospective study was
done which included all patients who underwent thoracoscopy for any thoracic procedure performed with epidural anesthesia with the patient awake. Twenty (20) patients were included and followed up during their whole hospital stay in search
for adverse cardiac, pulmonary, renal, or hydroelectrolytic adverse effects, death, or events related with postoperative pain
management. Talc pleurodesis, decortications, and wedge resections were performed. Four patients had any complication
and 3 patients died due to their basal illness. This study suggests that awake epidural anesthesia is a safe technique for
thoracoscopic procedures. It is associated with low rates of respiratory complications and postoperative pain. Further clinical
studies are needed in order to confirm this observation.
Keywords: epidural anesthesia, thoracic surgery, thoracoscopy.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):76-79
INTRODUCCIÓN
Los progresos en ventilación pulmonar y el desarrollo de las técnicas anestésicas, han permitido el
desarrollo concomitante de la cirugía de tórax (1-3).
(1)
La necesidad de colapso pulmonar en cirugía, estimuló el desarrollo de dispositivos que permitieran aislar
un pulmón de forma ventilatoria. Estudios posteriores
permitieron conocer la fisiología de la ventilación unipulmonar, las indicaciones de la separación pulmonar
Médica Anestesióloga, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
Médico Cirujano de Tórax, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
(2) Correspondencia: Doctora Indira Fabiana Cujiño. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre 8 de 2012. Aceptado: noviembre 5 de 2012.
76
Anestesia peridural con paciente despierto para cirugía de tórax.
y las técnicas para lograr este propósito (2). Hasta el
momento, la anestesia general sola o en combinación
con anestesia peridural se considera la mejor opción
en el manejo anestésico de los pacientes de cirugía
torácica (2, 3).
Las ventajas de la anestesia peridural torácica son
ampliamente conocidas en cirugía de tórax. Existe
evidencia a favor de la técnica neuroaxial peridural y
su relación con menor sangrado intraoperatorio, mejor manejo del dolor postoperatorio, inicio temprano
de la deambulación y de la vía oral, atenuación de la
respuesta al estrés quirúrgico, disminución de la frecuencia cardiaca y las arritmias relacionadas con la
manipulación intraoperatoria, mejoría en los determinantes del flujo sanguíneo miocárdico y la función ventricular izquierda, extubación temprana, disminución
de las complicaciones trombóticas postoperatorias,
disminución del riesgo de infecciones postoperatorias
y mejoría en la función pulmonar postoperatoria (4-11).
En la búsqueda por evitar malos desenlaces relacionados con la anestesia general, como las complicaciones de la vía aérea por manipulación de la
misma, mayor riesgo de neumonía, posibilidad de
injuria pulmonar por la ventilación mecánica y aparición de atelectasias en el pulmón dependiente, se han
publicado estudios en los que se ha utilizado la anestesia peridural para procedimientos como cirugía de
bypass coronario, timectomía transesternal y cirugía
de mama, con resultados benéficos a favor de esta
técnica anestésica. (5, 9, 12-14). En cirugía de tórax,
específicamente, sólo dos grupos en el mundo han
mostrado la utilización de anestesia peridural con el
paciente despierto para procedimientos quirúrgicos en
tórax (5, 15, 16).
Dado lo anterior, se realizó un estudio que analizará diferentes desenlaces postoperatorios en pacientes
con distintas patologías y procedimientos hechos con
técnica peridural con el paciente despierto (APPD).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo prospectivo,
desde el 1o. de enero de 2010 al 31 de diciembre de
2010, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años, programados para cirugía de tórax,
que fuera realizada con APPD durante el período de
estudio.
Para el registro prospectivo de los datos se diseñó
un instrumento para tal fin, en el que se registraban los
datos del perioperatorio temprano así como aquellos
Cujiño y cols.
relacionados con los desenlaces de interés hasta los
primeros treinta días del postoperatorio.
Todos los procedimientos estuvieron a cargo de un
grupo de anestesiólogos entrenados en anestesia para
cirugía de tórax, quienes estandarizaron previamente el
manejo intraoperatorio de la técnica anestésica utilizada. Ninguno de los anestesiólogos participó en el manejo postoperatorio o en la toma de decisiones durante
la estancia en la unidad de cuidado intensivo o pisos,
así como en la valoración de los desenlaces postoperatorios tempranos, los cuales fueron registrados por una
persona previamente entrenada para tal fin.
Para la técnica APPD, se administró 1 mg de midazolam por vía intravenosa y luego se insertó un catéter
peridural #18 en el espacio de T3-T4 por técnica de pérdida de resistencia. Una vez pasado el catéter y previa
verificación de su adecuada posición, se pasaron 8 mL
de bupivacaína al 0,5%, con epinefrina. Se ubicó al paciente en decúbito lateral, se utilizó un sistema de Ventury al 50% para la administración de oxígeno y se vigiló
el procedimiento con monitoría básica (incluida capnografía a través de una de las fosas nasales del paciente). El nivel de bloqueo se evaluó de manera constante
para mantener niveles de bloqueo sensitivo entre T1 y
T7 aplicando bolos adicionales de 2-4 mL más de bupivacaína al 0,5% si se consideraba necesario. Luego de
cirugía todos los pacientes permanecieron con el catéter peridural por 24 horas más en espera de la decisión
del uso o no de analgesia peridural continua por el grupo de clínica del dolor.
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano, quien utilizó un solo puerto de toracoscopia
en el quinto espacio intercostal con línea axilar anterior,
de 20 a 30 milímetros de longitud, por el que se introdujo
simultáneamente la cámara y los instrumentos de trabajo
de acuerdo con cada caso. Al final de la cirugía se dejó
un tubo de toracostomía 28 Fr. Al terminar el procedimiento todos los pacientes se trasladaron a la unidad de
cuidados postanestésicos, en donde eran evaluados por
el grupo de cuidado intensivo quienes decidían la mejor
ubicación de éstos para su cuidado postoperatorio.
El análisis estadístico se realizó con el software estadístico STATA 10 (StataCorp 4905 Lakeway Dr. USA).
Las variables categóricas se muestran como frecuencias absolutas y frecuencias relativas y las variables
cuantitativas se presentan como medidas de tendencia
central y dispersión (promedio, DS, si se cumplían los
criterios de normalidad) y como medianas y rangos intercuartílicos para los datos dispersos.
Dado que este estudio era de tipo observacional,
se decidió, desde el inicio del diseño, no realizar un
77
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
consentimiento informado específico para la investigación adicional a los consentimientos de anestesiología
y cirugía que por ley se exigen.
de pacientes que requieren algún tipo de cirugía torácica. En este estudio se muestra una serie de pacientes
con diferentes diagnósticos y procedimientos realizados bajo APPD.
RESULTADOS
Este estudio muestra que la APPD es una técnica
segura incluso en pacientes ASA 3-4, con tiempos quirúrgicos y anestésicos aceptables si se compara con
la duración de una cirugía bajo anestesia general. Los
tiempos de hospitalización pudieran considerarse un
poco prolongados para el tipo de procedimientos realizados; sin embargo están justificados por la clase
funcional de estos pacientes. En cuanto a los tiempos
totales de hospitalización prolongados, tienen soporte
en el hecho de que en nuestra institución es frecuente
que los pacientes con cáncer de cualquier tipo queden
a cargo del Servicio de Oncología, donde inician estudios y tratamientos oncológicos mientras permanecen
hospitalizados. También se demostró que el EVA (escala visual análoga de dolor) inmediato y a las 24 horas
postoperatorias, fue menor de 5 y que no hubo necesidad de utilizar analgésicos opioides, lo cual permite,
como lo menciona Waurick, (17) que el paciente pueda
deambular y realizar actividades como comer y levantarse al baño más pronto, y disminuir así los riesgos
de trombosis venosa profunda, tromboembolismo
pulmonar, atelectasias pulmonares, neumonía, estreñimiento e infección urinaria.
Se incluyeron 20 pacientes, 14 mujeres y 6 hombres, con una edad promedio de 72 (41-95) años.
En la tabla 1 se muestran los datos descriptivos de
las cirugías y los diagnósticos de los pacientes intervenidos. Los procedimientos realizados fueron pleurodesis con talco, resecciones pulmonares en cuña y
decorticaciones.
Los datos de los resultados y el manejo postoperatorio (tabla 2) muestran los días de necesidad de cuidado
intensivo, de ventilación mecánica, los pacientes que
necesitaron el catéter peridural en el postoperatorio inmediato, los días de su uso, y finalmente los días de
hospitalización.
Tres pacientes fallecieron, los tres tenían diagnóstico de cáncer y el procedimiento que se les realizó fue
una pleurodesis con talco; sin embargo la muerte no
se relacionó con el procedimiento y, en dos casos se
debió a enfermedad avanzada y en el otro a tromboembolismo pulmonar. Las demás complicaciones se registran en la tabla 3.
DISCUSIÓN
La anestesia general sola o combinada con anestesia peridural es hoy la técnica de elección en la mayoría
La mitad de los pacientes del estudio fueron a la
unidad de cuidado intensivo y sólo cinco requirieron
algún tipo de asistencia ventilatoria. Esto se puede explicar porque al implementar una técnica anestésica
Tabla 1. Datos descriptivos de las cirugías.
ASA
Diagnóstico (n)
Procedimiento (n)
2-4
Derrame pleural (15)
Pleurodesis (15)
Duración de la cirugía (min)
Duración de la anestesia (min)
35 (15-60)
86 (50-225)
Nódulo pulmonar (3)
Cuña pulmonar (3)
Empiema (2)
Decorticación pulmonar (2)
(n)= número de pacientes. min= minutos.
Tabla 2. Datos del manejo postoperatorio.
Pacientes en UCI
Promedio días en UCI
Pacientes en VM (duración en días)
Pacientes en VMNI (duración en días)
Pacientes con peridural (duración en días)
Hospitalización cirugía de tórax (promedio)
Hospitalización total (promedio)
Tabla 3. Complicaciones postoperatorias.
10
2 (0-15)
2 (1-6)
3 (2-5)
8 (1-3)
4 (1-6)
10 (1-30)
UCI= unidad de cuidado intensivo. VM= ventilación mecánica. VMNI= ventilación mecánica no invasiva.
78
EVA inmediato
1 (1-5)
EVA 24 horas
1 (1-4)
Pacientes con necesidad
de opioides
0
Complicaciones
Falla respiratoria
3
Falla renal
1
Muerte
3
EVA= escala visual análoga de dolor.
Anestesia peridural con paciente despierto para cirugía de tórax.
nueva los primeros casos realizados con APPD fueron enviados a las unidades de cuidado intensivo
para vigilancia respiratoria, situación que fue cambiando y los últimos se trasladaban con tranquilidad
a una habitación.
Un hallazgo importante fue el número bajo de complicaciones respiratorias. Similares resultados fueron
encontrados por Tacconi y colaboradores (18) en 66
pacientes a quienes les realizaron cirugía de reducción de volumen unilateral con APPD y los compararon con un grupo control con AG. Estos hallazgos van
de la mano con el mejor control del dolor postoperatorio y con el hecho de evitar la manipulación de la vía
aérea y el uso de ventilación mecánica invasiva.
En cuanto a los resultados obtenidos en relación
con la estancia hospitalaria, Pompeo y colaboradores
reportaron, en varios estudios para diferentes tipos
de procedimientos que incluían resección pulmonar
segmentaria (19) metastasectomías (20) y manejo de
neumotórax espontáneo (21), que los pacientes manejados con APPD presentaron menor estancia hospitalaria y mayor satisfacción con la técnica anestésica.
De la misma manera, Al-Abdullatief y colaboradores
(15) demostraron, en un estudio con 79 pacientes, que
la APPD disminuye la estancia hospitalaria y la necesidad de UCI al evitar la AG.
Se requieren estudios con una población más grande que permita comparar aspectos como la estancia
en la unidad de cuidado intensivo, el tiempo de ventilación mecánica y en otro tipo de cirugías.
CONCLUSIONES
La anestesia peridural con el paciente despierto
para la realización de cirugías de tórax, es una técnica
anestésica segura, que se asocia con baja incidencia
de complicaciones respiratorias en el postoperatorio
y con disminución del dolor con base en la Escala Visual Análoga evaluada en el posoperatorio inmediato
y a las 24 horas postoperatorias. Son precisos más
estudios que incluyan mayor número de pacientes y
metodologías diferentes para evaluar otras variables.
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79
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
ARTÍCULOS ORIGINALES
Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la
Fundación Valle del Lili
Uniport thoracoscopic surgery: experience at the Fundación Valle del Lili
Mauricio Velásquez Galvis(1); Andrés Fernando Domínguez Calero(2)
RESUMEN
La forma de realizar la cirugía toracoscópica ha venido presentando cambios y ha evolucionado en la medida en que el desarrollo
tecnológico ha desarrollado nuevos instrumentos que permiten tener mayor precisión y seguridad. En la actualidad se pueden
encontrar algunas experiencias con diferentes procedimientos torácicos realizados por un solo puerto. Se diseñó un trabajo con
el objetivo de evaluar los desenlaces de los pacientes llevados a cirugía torácica vídeo-asistida a través de un solo puerto.
Se realizó un trabajo descriptivo, prospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes que fueran llevados a algún
procedimiento de cirugía de tórax planeado para realizarse por toracoscopia y que hubiera sido hecho por un solo puerto,
estudiando variables demográficas, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, duración del tubo de tórax y complicaciones
relacionadas con el procedimiento.
Se operaron 38 pacientes; la mayoría de los procedimientos efectuados fueron pleurodesis con talco para derrames
malignos y decorticaciones pulmonares por empiemas pleurales. La mediana de tiempo quirúrgico fue de 42 minutos y
la estancia hospitalaria fue de ocho días. Las complicaciones más frecuentes fueron respiratorias, como la necesidad de
uso de ventilación mecánica no invasiva. Falleció un paciente debido a su enfermedad avanzada.
La cirugía torácica video-asistida a través de un sólo puerto representa una evolución de la cirugía toracoscópica tradicional. Es un procedimiento simple, efectivo y beneficioso para los pacientes, con una morbilidad mínima.
Palabras clave: toracoscopia, unipuerto.
ABSTRACT
Thoracoscopic surgical techniques have changed and evolved as technological development has produced instruments
capable of greater precision and safety. Today it is possible to find some experiences with different thoracic procedures
performed through a single incision. A study was designed with the aim of assessing the outcomes of patients undergoing
video-assisted thoracic surgery performed through a single incision.
A descriptive, prospective study was carried out. The study included all patients who underwent surgery performed by thoracoscopy through a single port. The study assessed demographic variables, duration of surgery, length of hospital stay, time
with chest tube, and complications related with the procedure.
Thirty eight (38) patients were operated. The most common procedures were talc pleurodesis for malignant pleural effusions
and pulmonary decortication for empyema. The median surgical time was 42 minutes, and the median hospital stay was 8
days. The most common complications were of respiratory origin, such as the need for non-invasive mechanical ventilation.
Only one patient died, due to advanced illness.
Video-assisted thoracic surgery performed through a single incision is an evolution of traditional thoracoscopic surgery. It is
a simple, effective, and beneficial procedure, whose morbidity is minimal.
Keywords: thoracoscopy, uniportal surgery.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):80-83
(1)
Cirujano de Tórax, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
Residente II año, Universidad CES, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
(2) Correspondencia: Doctor Mauricio Velásquez Galvis, Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre 13 de 2012. Aceptado: noviembre 22 de 2012.
80
Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la Fundación Valle del Lili.
INTRODUCCIÓN
La cirugía torácica video-asistida ha cambiado definitivamente el manejo quirúrgico y la evolución postoperatoria de los pacientes con diferentes patologías
pulmonares y mediastinales.
La forma de realizar la cirugía toracoscópica también ha sufrido cambios y ha evolucionado en la medida en que el desarrollo tecnológico ha creado nuevos
instrumentos que permiten tener mayor precisión y seguridad, de tal manera que la forma en que tradicionalmente se enseñaba a ubicar los puertos para acceder
a la cavidad torácica ha venido adaptándose a las necesidades de cada paciente y a la experiencia de cada
cirujano. En la actualidad se pueden encontrar algunas
experiencias con diferentes procedimientos torácicos
realizados por un solo puerto (1, 2).
En este trabajo se presenta la experiencia de un
centro en la realización de cirugía toracoscópica por
un solo puerto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante el período de tiempo comprendido entre
enero de 2010 y diciembre de 2010 se diseñó un estudio descriptivo, prospectivo, con el objetivo de evaluar los desenlaces de los pacientes llevados a cirugía
torácica video-asistida a través de un solo puerto, en
el que se incluyeron todos los pacientes mayores de
18 años que fueran llevados a algún procedimiento de
cirugía de tórax planeado para realizarse por toracoscopia y que hubiera sido hecho por un solo puerto.
Se excluyeron los pacientes en quienes, por cualquier razón durante la cirugía, se hubiera tenido que
fabricar otro puerto, así como los pacientes que se hubieran tenido que convertir a cirugía abierta.
Velásquez y cols.
puerto para la cámara, que además permitía la introducción del instrumental necesario para cada tipo de
cirugía. Una vez finalizado el procedimiento se dejaba
un tubo de tórax #28 que era fijado con un material
de sutura no absorbible; posteriormente se cerraban
un plano muscular y otro subcutáneo con un material
absorbible y finalmente la piel.
Para la recolección de los datos se diseñó un instrumento en el que se mantenía la confidencialidad de
los pacientes, por lo que no se consideró necesario
firmar un consentimiento informado. Los datos se procesaban en Excel de Microsoft, con el cual se hizo el
análisis estadístico utilizando las medidas de normalidad expresadas en medianas y rangos intercuartílicos.
RESULTADOS
Se operaron 38 pacientes, 19 mujeres (50%) y 19
hombres (50%). Los datos demográficos se observan
en la tabla 1. La mayoría de los procedimientos realizados fueron pleurodesis con talco para derrames
malignos y decorticaciones pulmonares por empiemas
pleurales.
En la tabla 2 se muestran los resultados de las variables operatorias.
Las complicaciones encontradas se registran en la
tabla 3; de éstas las más frecuentes fueron respiratorias, como requerimiento de ventilación mecánica,
Tabla 1. Datos demográficos.
Edad (años)
60 (46-74)*
Diagnóstico
n (%)
Derrame pleural maligno
Derrame pleural
Empiema
Se estudiaron variables demográficas y otras de
interés como tiempo operatorio, estancia hospitalaria,
duración del tubo de tórax y complicaciones relacionadas con el procedimiento o con la enfermedad de
base.
Nódulo pulmonar
La técnica empleada es similar a la descrita por
Rocco (3) y comprende una intubación selectiva con
tubo bilumen o una técnica con anestesia peridural y
con el paciente despierto, lo cual fue libremente escogido por el grupo de anestesia; luego se ubicaba al
paciente en decúbito lateral y se realizaba una única
incisión, estandarizada en el quinto espacio intercostal
entre las líneas axilar anterior y media, de unos 2 a
4 centímetros y a través de la cual se introducía un
13 (34%)
2 (5%)
10 (26%)
7 (18%)
Neumotórax
3 (8%)
Malformación arteriovenosa pulmonar
1 (3%)
Cáncer de pulmón
1 (3%)
Tumor fibroso de pleura
1 (3%)
Procedimientos
Pleurodesis con talco
12 (33%)
Resección pulmonar en
cuña
10 (26%)
Decorticación pulmonar
13 (34%)
Lobectomía pulmonar
3 (8%)
* Valores en mediana y rango intercuartílico.
81
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
Tabla 2. Resultados postoperatorios.
Variable
Mediana (riq)
Tiempo quirúrgico (minutos)
Tubo de tórax (días)
Estancia hospitalaria (días)
43 (30-60)
4 (3-6)
8 (6-60)
Tabla 3. Complicaciones postoperatorias.
Complicación
n
VM
8
VMNI
9
Traqueostomía
2
Complicaciones respiratorias
3
Hipotensión
4
Uso de vasoactivos
3
Complicaciones cardiacas
1
VM: ventilación mecánica.
VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
ventilación mecánica no invasiva y presencia de neumonía (dos pacientes) y de atelectasia (un paciente).
Sólo se registró una complicación cardíaca en un paciente que tuvo fibrilación auricular y que cedió con
manejo médico.
Sólo un paciente falleció debido a un cáncer de
esófago avanzado que presentó complicaciones sépticas por perforación de la masa tumoral.
DISCUSIÓN
La cirugía toracoscópica ha cambiado la forma
en que se manejan los pacientes de cirugía de tórax;
de igual manera, este tipo de cirugía ha venido evolucionando y cada vez se disminuyen los puertos de
abordaje para la realización de los procedimientos pulmonares y mediastinales. Desde 2004 aparece la primera descripción de resecciones pulmonares en cuña
para el diagnóstico de enfermedades intersticiales
realizadas a través de un solo puerto con excelentes
resultados en cuanto a estancia hospitalaria, duración
del tubo de tórax y dolor postoperatorio (4, 5).
En este trabajo se encontró que el abordaje unipuerto para los procedimientos de cirugía torácica es
factible y permite efectuar diferentes cirugías, algunas
simples, como la pleurodesis con talco, hasta procedimientos tan complejos como la lobectomía pulmonar
total con vaciamiento ganglionar por cáncer de pulmón.
Rocco y colaboradores habían mostrado una duración del tubo de tórax y una estancia hospitalaria de
82
1 (1-6) y 2,5 (1-6) días respectivamente (6), lo cual
es menor si se compara con nuestros resultados. Sin
embargo, en el trabajo de Rocco sólo se hicieron cuñas pulmonares para enfermedades intersticiales o
neumotórax, mientras que en este reporte se incluyen
otros tipos de diagnósticos y cirugías que pueden aumentar un poco más la estancia hospitalaria y la duración del tubo de tórax. Lo anterior se puede observar
mejor en el trabajo de Migliore (7), en el que la estancia hospitalaria fue de 6 a 8 días según la patología
(benigna o maligna), y la duración del tubo de tórax fue
de 5 días, resultados comparables con los nuestros.
Los tiempos quirúrgicos son similares en todos los
trabajos (4, 6, 7) y oscilan en los 65 minutos; no obstante, encontramos que la mediana del tiempo operatorio fue de 42 minutos.
Las complicaciones reportadas más frecuentes son
las respiratorias debido más a las enfermedades de
base que a los procedimientos realizados. Migliore (7)
reporta una morbilidad en 19 pacientes, mas no especifica en qué consistió, mientras que en nuestro trabajo se reporta como la principal complicación el uso de
ventilación mecánica invasiva y no invasiva en ocho y
nueve pacientes, respectivamente (Tabla 3).
En cuanto a las tres lobectomías, que merecen comentario aparte, sólo podrían compararse con el reporte de González y colaboradores (8) en el que se hizo
igualmente una lobectomía pulmonar inferior izquierda
con un tiempo quirúrgico de 110 minutos y una estancia
hospitalaria de tres días, hecho comparable con nuestros datos. De igual forma, se encuentran resultados
muy similares en los tres pacientes, excepto en uno que
tuvo una estancia de ocho días debido a neumotórax
residual luego del retiro del tubo de tórax y que finalmente tuvo desenlace sin otros contratiempos.
CONCLUSIONES
La cirugía torácica video-asistida a través de un
solo puerto, representa una evolución de la cirugía
toracoscópica tradicional con unos resultados comparables. Es un procedimiento simple, efectivo y beneficioso para los pacientes, cuya morbilidad es mínima.
Se requieren más estudios que permitan comparar los
desenlaces de los procedimientos realizados por un
solo puerto frente a los que utilicen más incisiones.
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83
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
ARTÍCULOS ORIGINALES
Experiencia diagnóstica de diez años del tumor
neuroendocrino de pulmón en la Fundación Santa Fe de
Bogotá: 2001 – 2010
Ten years of experience in diagnosing neuroendocrine neoplasms of the
lung at the Fundación Santa Fe de Bogotá: 2001 – 2010
Lucía Beatriz Taboada Barrios, MD.(1); Rocío del Pilar López Panqueva, MD.(2); Luis Gerardo García-Herreros Hellal, MD.(3);
Deyanira González Devia, MD.(4)
RESUMEN
Introducción: los tumores neuroendocrinos de pulmón surgen a partir de las células de Kulchitsky dispersas en todo el
árbol bronquial; éstos tienen un amplio espectro de diferenciación histológica y son capaces de producir aminas bioactivas.
Objetivos: describir las características clinicopatológicas de la población con diagnóstico de tumores neuroendocrinos de
pulmón en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) de 2001 a 2010.
Diseño: estudio descriptivo tipo corte transversal.
Materiales y métodos: se incluyó toda la población con tumores neuroendocrinos de pulmón confirmados por patología
en el HUFSFB durante el periodo 2001 a 2010. Se revisaron los reportes de patologías y los registros médicos para la
obtención de datos.
Resultados: se incluyeron 132 casos. El tipo de tumor más frecuente fue el carcinoma de célula pequeña. El carcinoide
típico fue cinco veces más frecuente que el atípico. Los tumores bien diferenciados fueron más frecuentes en mujeres y
los de alto grado en hombres, presentándose a mayor edad y asociados al antecedente de tabaquismo. La principal forma
de llegar al diagnóstico fue la aparición de síntomas secundarios al tumor. De todos los sujetos, 50% tenía metástasis al
momento del diagnóstico, la mayoría en las formas mal diferenciadas.
Conclusiones: el pulmón presenta un espectro histológico, clínico y bioquímico muy heterogéneo de tumores neuroendocrinos. Aun no hay datos nacionales de incidencia y supervivencia de este tipo de tumor. Se busca motivar la investigación
en este campo y alertar sobre el seguimiento necesario, incluso en los tumores bien diferenciados.
Palabras clave: cáncer de pulmón, tumores neuroendocrinos, carcinoma neuroendocrino, tumor carcinoide, carcinoma de
células pequeñas del pulmón.
ABSTRACT
Introduction: neuroendocrine tumors (NET) of the lung arise from Kulchitsky cells, which are found throughout the bronchial tree. These tumors have a broad range of histologic differentiation, and are capable of producing bioactive amines.
Departamento de Medicina Interna, Sección Endocrinología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá. Colombia.
Servicio Social Obligatorio, Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Departamento de Patología y Laboratorios, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
(3) Cirugía de Tórax, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
(4) Medicina Interna, Endocrinología Oncológica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
(1)
(2) Correspondencia: Dra. Deyanira González Devia. Calle 119 No. 7 – 75. 2º Piso. Clínicas especializadas. Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá. Teléfono: (571) 6030303 Ext. 5069. Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Recibido: agosto 5 de 2012. Aceptado: noviembre 12 de 2012.
84
Experiencia diagnóstica de diez años del tumor neuroendocrino de pulmón en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Taboada y cols.
Objectives: to describe the clinical and pathological characteristics of the population diagnosed with NET of the lung at the
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) between the years 2001 and 2010.
Design: descriptive cross-cut study.
Materials and methods: the entire population with confirmed NET of the lung at the HUFSB over the period 2001-2010 was
included. Pathology reports and medical charts were reviewed for obtaining data.
Results: one hundred and thirty two (132) cases were included. The most common type of tumor was small-cell lung carcinoma. Typical carcinoid was five-fold more frequent than the atypical. Well-differentiated tumors were more common in
women, and high-grade tumors were more common in men. High-grade tumors presented at more advanced ages and were
associated with smoking. The main path for reaching diagnosis was the appearance of symptoms due to the tumor. Of all
subjects, 50% had metastatic disease at the moment of diagnosis, mostly in poorly-differentiated types.
Conclusions: the lung has a very heterogeneous spectrum of histological, clinical, and biochemical types of NETs. There
are still no national data with regard to incidence and survival of this type of tumor. We seek to motivate research in this field
and to call attention to the need of follow-up in these cases, including well-differentiated tumors.
Keywords: lung cancer, neuroendocrine tumors, neuroendocrine carcinoma, carcinoid tumor, small-cell carcinoma of the
lung.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):84-91
INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos son un grupo de
neoplasias complejas originadas en el tejido endocrino, cuyas células pueden estar organizadas en
glándulas o existir como parte de un sistema difuso
compuesto por las células argentafines localizadas
principalmente en el epitelio intestinal y respiratorio
(1). En el pulmón estos tumores surgen a partir de
células neuroendocrinas llamadas células de Kulchitsky dispersas de manera difusa en todo el árbol
bronquial y capaces de producir aminas bioactivas
como hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona
antidiurética (ADH), hormona de crecimiento (GH) y
serotonina, entre otras (2).
Estos tumores, al igual que otros tumores neuroendocrinos, tienen un amplio espectro de diferenciación,
tanto desde el punto de vista molecular como morfológico, que varía desde las formas bien diferenciadas,
incluyendo el carcinoide típico (CT) de bajo grado y el
carcinoide atípico (CA) de grado intermedio (grados
I y II respectivamente), hasta las formas pobremente
diferenciadas constituidas por el carcinoma de células
pequeñas (CCP) y el carcinoma neuroendocrino de
células grandes (CNECG), considerados de alto grado
(grado III) (3, 4). De acuerdo con la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
de 2004 (5), los tumores neuroendocrinos de pulmón
se diagnostican y se clasifican según se observa en
la tabla 1.
Dentro del espectro de proliferación de las células
neuroendocrinas de pulmón se destacan otras variantes histológicas como la hiperplasia de células neuroendocrinas, que no sobrepasa la membrana basal,
los tumorlets que son proliferaciones nodulares de
células neuroendocrinas con morfología similar a la
de un tumor neuroendocrino carcinoide típico, pero
con un diámetro máximo de 5 mm y que pueden sobrepasar la membrana basal, y la hiperplasia difusa
idiopática de células neuroendocrinas pulmonares, la
Tabla 1. Clasificación de los tumores neuroendocrinos de pulmón de la OMS 2004.
Clasificación histológica de los tumores neuroendocrinos de pulmón
Criterios de la OMS
CT
CA
CNECG
CCP
Diferenciación
Bien diferenciado
Bien diferenciado
Mal diferenciado
Mal diferenciado
Mitosis (x10 CAP)
<2
2-10
> 10 (Promedio 70)
>10 (Promedio 80)
Necrosis
Ausente
Usualmente focal
Extensa
Extensa
Adaptada de: Rekhtman N. Neuroendocrine tumors of the lung: an update. Arch Pathol Lab Med. 2010; 134 (11): 1628-38.
85
Revista Colombiana de Neumología
cual es una condición muy rara que representa una
lesión preneoplásica de un TC dada su asociación con
fibrosis e inflamación en sujetos que tienen diez o más
lesiones neuroendocrinas de pulmón (6, 7). Por último,
están los tumores mixtos en los que el componente
neuroendocrino se encuentra en diferentes proporciones, con alguno de los carcinomas del tipo célula no
pequeña (8).
Los tumores neuroendocrinos de pulmón corresponden aproximadamente al 25% (22-27%) de los tumores neuroendocrinos del sistema endocrino difuso
(9, 10), con una incidencia anual estimada de 1,35 por
100.000 personas al año (11); en Colombia no se tienen datos publicados para esta patología.
En este estudio se describen las características
clinicopatológicas de la población con diagnóstico de
tumores neuroendocrinos de pulmón del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB)
en el período de 2001 a 2010. METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo de tipo corte transversal en el momento del diagnóstico, que incluyó toda
la población con tumores neuroendocrinos de pulmón
confirmados por patología en el HUFSFB durante el
periodo 2001 a 2010. Se hizo una búsqueda electrónica en los archivos de patología y una revisión del
registro médico correspondiente con el fin de obtener
los datos clínicos de los sujetos.
Se analizaron las siguientes variables: edad y género, grado histológico, presencia y sitio de metástasis
al momento del diagnóstico, forma de llegar al diagnóstico y manifestaciones clínicas asociadas. Para las
variables que requerían acceso a la historia clínica se
incluyeron únicamente los sujetos con registro dentro
de los archivos del HUFSFB.
Este trabajo fue aprobado por el comité de Ética
Institucional.
El análisis estadístico se realizó con Stata 12 y Excel 2010. Se calcularon medidas de tendencia central,
frecuencia simple, rangos y porcentajes.
RESULTADOS
Se encontraron en total 139 sujetos con reportes
de patologías confirmatorias de neoplasia neuroendocrina de pulmón; para el análisis se excluyeron siete
casos con diagnóstico de tumorlet, debido a que no
hacen parte de la clasificación de tumores neuroen-
86
Volumen 24 Número 2
docrinos propuesta por la OMS en la actualidad, y en
su mayoría son hallazgos quirúrgicos incidentales. Al
final, se incluyeron en total 132 casos.
Frecuencia por año
La frecuencia anual tuvo un aumento notorio
desde el año 2003 con 16 casos, sin haber grandes
variaciones en años posteriores. En 2001 se notó
una frecuencia mucho menor a la encontrada en los
demás años, con únicamente dos casos diagnosticados. El comportamiento fue similar para ambos
grupos de tumores, siendo los mal diferenciados más
frecuentes en la mayoría de los años, excepto en
2003 (Figura 1).
Presentación histológica
El tipo de tumor más frecuente fue el CCP correspondiendo a más del 50% de los casos. Seis casos
fueron no clasificados: un caso por material insuficiente para diferenciar entre típico y atípico, y el resto
clasificados como mal diferenciados sin especificar el
tamaño celular (Tabla 2).
20
15
6
10
9
6
11
10
10
7
7
5
0
10
10
1
1
3
7
6
8
4
6
5
5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mal diferenciados
Bien diferenciados
Figura 1. Frecuencia anual de tumores neuroendocrinos de
pulmón.
Tabla 2. Frecuencia de tumores de acuerdo con la
clasificación histológica.
Clasificación histológica
Carcinoide típico
Carcinoide atípico
CCP
CNECG
No clasificado
Total
(n)
46
9
69
2
6
132
Porcentaje
34,9
6,8
52,3
1,5
4,5
100
Experiencia diagnóstica de diez años del tumor neuroendocrino de pulmón en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
De las formas bien diferenciadas hay 55 casos de
tumores carcinoides; 83,6% fueron CT y 16,4% CA.
Taboada y cols.
Entre los pacientes que debutaron con sintomatología la principal manifestación fueron síntomas respiratorios que incluyeron tos, hemoptisis, neumonía
obstructiva, disnea y dolor pleurítico. Otros síntomas
menos frecuentes fueron dolor crónico relacionado
con el tumor, síndrome de vena cava superior, SIADH,
acromegalia y alteraciones neurológicas o síndrome
medular como sintomatología de metástasis al sistema nervioso. Cabe aclarar que varios pacientes debutaron con más de un síntoma (Tabla 4).
Perfil demográfico de acuerdo con el tipo de
tumor
En general los tumores neuroendocrinos de pulmón fueron más frecuentes en mujeres (53%; 66 de
126 casos) con una edad promedio de presentación
de 61,3 años (rango 11 – 82) y mediana de 65 años.
De acuerdo con el grado histológico, los tumores
bien diferenciados fueron más frecuentes en mujeres,
con 80,4% y 66,7% respectivamente para el CT y CA;
mientras que los tumores neuroendocrinos de alto
grado fueron más frecuentes en hombres y con una
edad de presentación más tardía. El antecedente de
tabaquismo fue analizado en 40 sujetos; 87,5% de los
CCP fueron fumadores en comparación con 35% de
los CT, si se tienen en cuenta únicamente los sujetos
con datos (Tabla 3).
Presencia de metástasis
Se analizaron 90 casos para metástasis; de todos
los sujetos con datos 71% tenía metástasis al momento del diagnóstico.
En los tumores bien diferenciados, el CT presenta
en 11% invasión a nivel de ganglios regionales, mientras que el CA lo hace en 62,5% de los casos tanto a
nivel ganglionar regional como a distancia. Para el CCP,
98% tenía metástasis a distancia. El principal sitio de
metástasis a distancia fue el hígado (Tabla 5, figura 2).
Síntomas y forma de llegar al diagnóstico
Para el diagnóstico se cuenta con 45 registros completos, se excluye uno correspondiente a un tumor no
clasificado. La principal forma de llegar al diagnóstico
fue por la aparición de síntomas relacionados con el
tumor y en segundo lugar por los hallazgos radiológicos incidentales.
DISCUSIÓN
La incidencia y prevalencia del tumor neuroendocrino de pulmón se considera subestimada debido
a la pobre correlación con la mortalidad, al comportamiento indolente del tumor neuroendocrino bien
Tabla 3. Resumen de las características demográficas de acuerdo con el tipo de tumor.
Características demográficas de acuerdo con el tipo de tumor
CT
n= 46
CA
n=9
CCP
n=69
CNECG
n=2
Género
Masculino
n, (%)
9 (19,6)
3 (33,3)
46 (66,7)
2 (100)
Femenino
n, (%)
37 (80,4)
6 (66,7)
23 (33,3)
0 (0)
1:4
1:2
2:1
N/A
56,6
62,9
64,5
66,5
11-81
46-75
38-82
65-68
Si
N (%)
7 (15,2)
3 (33,3)
14 (20,3)
0
No
N (%)
13 (28,3)
1 (11,1)
2 (2,9)
0
No dato
n (%)
26 (56,5)
5 (55,6)
53 (76,8)
2 (100)
Razón M:F
Edad (años)
Promedio
Rango
Antecedente de tabaquismo
87
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
Tabla 4. Forma de llegar al diagnóstico y síntomas asociados a cada tipo de tumor.
Forma de diagnóstico y síntomas de acuerdo con el tipo de tumor
Total
CT
CA
CCP
CNCG
Forma de llegar al diagnóstico n=44
Manifestaciones clínicas
29 (65,9)
13
3
13
0
Hallazgo radiológico
15 (34,1)
12
2
1
0
Clínica predominante
Síntomas respiratorios
23
12
2
9
0
Alteraciones neurológicas/paraplejía
2
0
1
1
0
Dolor crónico relacionado con el tumor
3
0
0
3
0
Pérdida de peso
2
0
0
2
0
Síndrome de vena cava
2
0
0
2
0
Acromegalia
1
1
0
0
0
SIADH
1
0
0
1
0
Tabla 5. Presencia de metástasis de acuerdo con el tipo de tumor.
CT
n= 46
CA
n=9
CPP
n=69
CNCG
n=2
3 (6,5)
5 (55,6)
53 (76,8)
1 (50)
Ganglios regionales
3
2
17
0
A distancia
0
3
35
1
No dato
0
0
1
0
No
n (%)
24 (52,2)
3 (33,3)
1 (1,5)
0
No dato
n (%)
19 (41,3)
1 (11,1)
15 (21,7)
1 (50)
Metástasis al diagnóstico
Si
n (%)
Sitio de metástasis
12
10
11
8
6
11
8
7
4
4
2
0
1
Hígado Gánglios Hueso
a distancia
1
Cerebro Tejidos Suprarrenal Pleura
blandos
1
1
Médula
espinal
Colon
Figura 2. Frecuencia de sitios de metástasis a distancia.
88
diferenciado y a la falta de asociación entre los signos
clínicos y la gravedad de la enfermedad; por tanto,
algunos tumores neuroendocrinos bien diferenciados nunca se detectarán (12). A pesar de esto, en
los últimos años se ha documentado incremento en
la incidencia. La base de datos publicada por Modlin
y colaboradores (9), incluye el análisis de 13.715 sujetos con tumores carcinoides de 1950 a 1999, de los
cuales 3.365 (24,5%) casos correspondían a tumores
neuroendocrinos bien diferenciados típicos y atípicos
traqueobronquiales. Desde 1950 a 1999 la incidencia
de estos tumores aumentó de 0,22 a 0,52 x 100.000
habitantes en hombres blancos y de 0,24 a 0,89 x
100.000 habitantes en mujeres blancas, al igual que
el porcentaje de tumores neuroendocrinos correspondientes al pulmón, que ha pasado de 10,2% a
27,9%. Es preciso tener en cuenta que esta incidencia
Experiencia diagnóstica de diez años del tumor neuroendocrino de pulmón en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
incluye únicamente a las formas bien diferenciadas.
De igual forma, un estudio realizado en Dinamarca
mostró un aumento en los tumores neuroendocrinos
de pulmón diferente a carcinoma de célula pequeña
de 0,24 a 0,53 por 100.000 habitantes-año en hombres y de 0,14 a 0,41 por 100.000 habitantes-año en
mujeres desde 1978 a 1997 (13).
El estudio que aquí se publica no busca estimar la
incidencia de los tumores neuroendocrinos de pulmón,
dada la naturaleza del mismo; sin embargo, se puede ver un leve aumento en la frecuencia de tumores
neuroendocrinos de pulmón con el paso de los años.
El aumento en la frecuencia en el HUFSF, como en el
mundo, probablemente se relaciona con la evolución
de las técnicas diagnósticas, el incremento de la utilización de imágenes radiológicas y el acceso a los
servicio médicos, factores que pueden influir en su
epidemiología (6, 12). El aumento notorio de la frecuencia después del año 2001, probablemente sea el
resultado de la creación de un grupo multidisciplinario
y la difusión del conocimiento de la enfermedad, que
han permitido ser reconocidos como un centro de referencia para el estudio de este tipo de lesiones.
Las formas histológicas bien diferenciadas son
infrecuentes; el CT corresponde al 1%-2% de las
malignidades de pulmón y al 85 a 90% de los bien
diferenciados y el CA a sólo el 0,1%-0,2% de las malignidades de pulmón y a menos del 10% de los carcinoides de pulmón (3, 14, 15). En nuestra serie los
carcinoides presentan una distribución similar, siendo
los CT cinco veces más frecuentes que el CA.
Las formas mal diferenciadas son más frecuentes;
el CCP corresponde al 15% a 20% de las malignidades invasivas de pulmón, y el CNECG al 3% del total
de cánceres de pulmón (16). En nuestra serie el CCP
corresponde a más de la mitad de los tumores neuroendocrinos de pulmón y fue mucho más frecuente
que el CNECG, similar a lo reportado en otras series
(13). Una posible explicación de la mayor frecuencia
de las formas mal diferenciadas es su curso más agresivo y la presencia de síntomas que motivan el diagnóstico diferencial, contrario de los bien diferenciados
que pueden ser asintomáticos, diagnosticándose algunos como hallazgos incidentales y algunos incluso
nunca diagnosticarse.
Los tumores carcinoides de pulmón (CT y CA) tienen una edad promedio de presentación de 45 a 55
años; no hay una predilección clara por algún género, aunque en sujetos menores de 50 años hay predilección por el femenino, y no hay relación con el
antecedente de tabaquismo (16, 17). Por su parte,
Taboada y cols.
los carcinomas mal diferenciados tienden a ocurrir en
edades mayores, con una media de presentación de
60 a 70 años para el CCP y 62 años para el CNECG,
con predominio por el género masculino, reportado en
series hasta 8 a 9 veces más frecuente en hombres y
en donde el antecedente de tabaquismo está presente
en la mayoría de los pacientes (12, 16, 18, 19). En
nuestra serie los hallazgos se correlacionan con lo reportado en la literatura, con un promedio de edad creciente a lo largo del espectro de diferenciación, que va
de 56,4 y 62,9 años respectivamente para las formas
bien diferenciadas, carcinoide típico y atípico, hasta
64,5 y 66,5 años para las formas mal diferenciadas.
La diferencia de género es evidente, presentándose
las formas bien diferenciadas con mayor frecuencia
en el género femenino contrario de lo reportado en la
literatura donde se aprecia una distribución similar de
acuerdo con el género, y las formas mal diferenciadas
con mayor frecuencia en el género masculino, lo que
esté probablemente relacionado con la mayor exposición al tabaquismo en este género.
La presentación clínica de los tumores neuroendocrinos depende del grado histológico tumoral, del sitio
de la lesión, de la producción hormonal, del compromiso o extensión tumoral y de la presencia de un síndrome
heredofamiliar. Aproximadamente la mitad de los sujetos con tumores neuroendocrinos bien diferenciados
son asintomáticos al momento del diagnóstico y los que
debutan con síntomas son clásicamente respiratorios
(disnea, tos, hemoptisis o neumonía); 40% puede localizarse en la periferia y diagnosticarse como hallazgo
radiológico incidental (3). Aunque los síntomas por producción hormonal son raros, el síndrome de Cushing
se presenta en 2% de los carcinoides y son la causa
más frecuente de producción ectópica de hormona de
crecimiento (20). El síndrome carcinoide está presente
en menos de 5% de los casos (21). Los hallazgos radiológicos incidentales son una forma importante de diagnóstico, en especial para las formas bien diferenciadas,
por su curso indolente inicial con ausencia de síntomas
o limitados a síntomas respiratorios.
Estos tumores bien diferenciados tienen el potencial de hacer metástasis, las cuales, en ciertos casos,
son las que motivan el diagnóstico. La presencia de
metástasis al diagnóstico variará de acuerdo con el
espectro, encontrando tasas bajas en los pacientes
con CT y más altas en los CA. En una serie de 142
casos en Israel con 128 casos de CT, 17 sujetos (13%)
cursaban con metástasis ganglionares y 2 (1,6%) sujetos a distancia en hígado, a la vez que de los 14 sujetos con CA 6 tenían metástasis ganglionares (43%)
y 3 (21%) a distancia en hígado, bazo y cerebro (14).
89
Revista Colombiana de Neumología
Por su parte, una serie española reúne 361 casos de
tumores neuroendocrinos de pulmón de 1980 a 1997
con 261 CT y 43 CA con porcentaje de metástasis
ganglionares de 4% y 23% respectivamente y a distancia de 1,5% y 20,9% (15).
En nuestra serie de los 26 CT con datos clínicos, la
mitad de los casos fueron diagnosticados como un hallazgo radiológico incidental mientras que la otra mitad
presentó alguna sintomatología que motivó el diagnóstico. En este caso la clínica se limitaba a síntomas
respiratorios como tos, disnea, neumonía obstructiva,
entre otros. En cuanto a las metástasis, 11% de los
casos con datos presentaba metástasis, todos a nivel
de ganglios regionales.
Para los CA se halló algo muy similar en la distribución de la presentación clínica con 50% de los
casos asintomáticos y 50% con alguna manifestación
clínica que en la mayoría fue respiratoria a excepción
de un paciente con síndrome medular a causa de metástasis. El 62,5% de los pacientes con datos cursaba con diseminación de la enfermedad, de los cuales
40% la presentaba a nivel de ganglios regionales y
60% a distancia.
Consideramos que los aspectos clínicos y la presencia de metástasis es congruente con lo reportado
en la literatura y se debe tener presente en todo momento ante este diagnóstico, ya que a pesar de ser
tumores bien diferenciados, no son completamente indolentes, y la agresividad y el potencial de metástasis
aumenta a medida que avanza el espectro tumoral.
De los tumores mal diferenciados, el CCP puede
debutar con diferentes tipos de manifestaciones, ya
sean constitucionales, pulmonares, síntomas por diseminación o desórdenes paraneoplásicos, siendo
los más frecuentes fatiga, tos, disnea, disminución
del apetito, pérdida de peso, dolor o hemoptisis o síntomas secundarios a metástasis extratorácicas; se
puede encontrar el síndrome de vena cava hasta en
el 10% de los sujetos (3). Estos tumores tienen gran
potencial de producción hormonal, y de esta manera
generan diferentes endocrinopatías. El síndrome de
secreción inadecuada de ADH se presenta en 5,5% de
los pacientes al momento del diagnóstico (18). El carcinoma neuroendocrino de célula grande usualmente
es de localización periférica en 67% a 84% de los casos, llevando principalmente a síntomas torácicos no
pulmonares por compromiso a estructuras vecinas o a
sintomatología dada por metástasis (3, 15).
Estos carcinomas de alto grado tienen un gran potencial metastásico desde el inicio. Hay presencia de
90
Volumen 24 Número 2
metástasis extratorácicas a lugares como hueso, cerebro, hígado y adrenales en la mayoría de los pacientes
al momento de la presentación (3). La serie española
muestra que de 35 sujetos con CCP 20% tenía metástasis ganglionares y 37,1% a distancia, y de los 22
CNECG 41% cursaba con metástasis ganglionares y
63% con metástasis a distancia (15). Por su parte, una
serie danesa con 11.998 pacientes con CCP mostró
que 50% de los pacientes tenía enfermedad a distancia y 25% regional en ganglios, con 11% de pacientes
sin datos reportados, mientras que de los 50 CNECG
40% tenía metástasis a distancia y 26% enfermedad
en ganglios regionales, con 14% de pacientes sin información (13).
En nuestra serie, de los 14 sujetos con CCP de
los que se contaba con información con respecto a
la forma del diagnóstico, en la mayoría de los casos
éste fue motivado por las manifestaciones clínicas
secundarias al tumor, siendo las más frecuentes los
síntomas respiratorios, pero otros como el síndrome
de vena cava, la pérdida de peso, las alteraciones
neurológicas y el dolor crónico y un caso de SIADH
también figuraban como parte de la clínica. La mayoría de los pacientes cursaba con metástasis al
momento del diagnóstico (98% de los sujetos con datos), principalmente a distancia. Sólo hay 2 casos de
CNECG, por lo que no consideramos suficiente para
hacer un análisis.
La principal debilidad de este trabajo es la pérdida
de algunos datos debido a su condición de estudio retrospectivo, de los cuales muchos son diagnosticados
en la Institución pero continúan seguimiento externo.
Igualmente, no se pudo obtener la incidencia por no
contar con las estadísticas globales de los tumores de
pulmón y otros tumores en el HUFSFB. Aun no hay datos nacionales de incidencia y supervivencia de este
tipo de tumor.
Con este estudio se busca motivar la investigación
en este campo y alertar sobre el seguimiento necesario aun en los tumores bien diferenciados, que no son
indolentes.
BIBLIOGRAFÍA
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91
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
PRESENTACIÓN DE CASOS
Osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans
en pacientes inmunocompetentes en el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Reporte de dos casos y revisión de la literatura
Cryptococcal rib osteomyelitis in immunocompetent patients at the
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Report of 2 cases and review of the literature
Beatriz Espinosa(1); Luis Gerardo García-Herreros, MD.(2); Andrés Jimenez, MD.(3); Oscar Rivero, MD.(4)
RESUMEN
En el mundo son pocos los casos descritos de osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans en pacientes inmunocompetentes. Se presentaron dos casos en pacientes de género femenino, de 35 y 68 años respectivamente, previamente
sanas, quienes fueron tratadas de forma quirúrgica en la Fundación Santa Fe de Bogotá y tuvieron una evolución posoperatoria adecuada.
Palabras clave: osteomielitis, Cryptococcus neoformans, inmunocompetente, Colombia.
ABSTRACT
Very few cases of rib osteomyelitis caused by Cryptococcus neoformans have been described in the international literature.
Two cases were found in previously healthy, female patients, aged 35 and 68 years respectively. Both received surgical
management at the Fundación Santa Fe de Bogotá, and their postoperative evolution was satisfactory.
Keywords: osteomyelitis, Cryptococcus neoformans, immunocompetent, Colombia.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):92-96
INTRODUCCIÓN
La criptococosis es una infección que se adquiere
por la inhalación de los propágulos de cualesquiera
de las especies infectantes de las dos variedades del
complejo de especie Cryptococcus neoformans (1).
No constituye una enfermedad de notificación obligatoria en Colombia, lo que explica porqué existe tan
poca información sobre su incidencia en los grupos de
mayor riesgo. Sin embargo, en la literatura nacional
se encuentran una serie de artículos que revelan su
importancia en nuestro medio (2-4).
La incidencia de la criptococosis en Colombia es
baja en comparación con la de otros países. En Colombia, las regiones con incidencias más altas fueron
los Santanderes, la región Central, incluida Bogotá, y
Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá, Estudiante de Medicina último año, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia.
Cirujano de tórax, Jefe de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
(3) Cirujano de tórax, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
(4) Médico radiólogo. Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
(1)
(2) Correspondencia: Doctor Luis Gerardo García-Herreros, Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto 15 de 2012. Aceptado: noviembre 2 de 2012.
92
Osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans en pacientes inmunocompetentes en el Hospital Universitario...
la región de Antioquia y el Eje Cafetero. El equipo de
investigación cree que estas cifras revelan solamente
una mayor notificación de casos, y que las incidencias
bajas de otras regiones, como la de la Costa Atlántica, se deben a una baja notificación y a dificultades
en el diagnóstico micológico. Las regiones señaladas
al principio han sido las que más reportan casos de
infección por VIH en Colombia (5). La infección por
Cryptococcus en Colombia ocurre principalmente en
hombres jóvenes, lo que refleja la epidemiología de la
infección por el VIH. En la población general el predominio del género masculino es marcado, relación que
aumenta en los pacientes VIH positivos; no obstante,
en los pacientes sin SIDA se mantiene el predominio
de los hombres, aunque en una proporción menor.
Este último hecho ya se reconocía desde antes de la
aparición del VIH. El promedio de edad es mayor en
los pacientes sin SIDA, en quienes se da una distribución por edades más amplia de la enfermedad. La
información de otros países coincide con estas observaciones (6-8).
La infección se presenta comúnmente en pacientes
inmunocomprometidos, como aquellos VIH positivos
y/o trasplantados. Anatómicamente se ven en predominio pulmonar y en el sistema nervioso central, pero
cualquier órgano puede verse comprometido (9). En la
literatura se ha descrito entre 5% a 10% de compromiso óseo, en donde la columna vertebral es la más
afectada.
A continuación se describen dos casos de osteomielitis costal, en dos mujeres previamente sanas que
tuvieron adecuada respuesta al manejo quirúrgico.
La infección por Cryptococcus neoformans ocurre
generalmente en pacientes inmunocomprometidos,
pero puede darse también en inmunocompetentes. A
nuestro entender, sólo 47 casos de osteomielitis aislada criptococócica han sido reportados en pacientes
VIH negativos desde 1974 hasta 2005. El rango de
edad fue de 1,3-84 años con una media de 38,2. Estos
pacientes a menudo tenían una enfermedad crónica
debilitante, encabezando la lista la sarcoidosis, que es
la patología más común subyacente, seguida por la tuberculosis, el tratamiento con esteroides y otras enfermedades tales como linfoma, leucemia, enfermedad
de Hodgkin y diabetes (10). Nuestra experiencia fue
excepcional, ya que ninguna de las pacientes presentaba ninguna otra enfermedad acompañante indicativa
de disfunción inmune.
Los pacientes con osteomielitis por criptococo presentan como cuadro clínico inicial edema y dolor de
los tejidos blandos que rodean el hueso, el cual puede
Espinosa y cols.
verse o no comprometido. Usualmente no hay eritema, pero sí se percibe una leve elevación de la temperatura local (11). En la mayoría de los pacientes, se
evidencia aumento de la velocidad de sedimentación
globular y el recuento de glóbulos blancos. El examen
radiológico muestra una lesión lítica con reacción perióstica leve o ausente. La reacción perióstica variable
puede ser engañosa, tanto así que se ha llegado a
confundir con osteosarcoma (12). En un caso reportado por Witte y colaborador, se pensó inicialmente en
una neoplasia maligna debido a la presencia de una
lesión lítica con una reacción perióstica extensa. El
diagnóstico de la osteomielitis criptococócica se realizó más tarde en la biopsia con aguja fina (12).
La infección criptococócica debe diferenciarse
de otras infecciones como las micosis sistémicas
(histoplasmosis, blastomicosis, esporotricosis, actinomicosis y coccidioidomicosis), las infecciones por
micobacterias y la brucelosis, ya que estas también
pueden presentar similares características radiográficas. Las pacientes de los casos no tenían ninguna
reacción perióstica visible en la radiografía de tórax.
La gammagrafía ósea por lo general evidencia un aumento de la captación local del trazador.
El diagnóstico definitivo de la infección por Cryptococcus neoformans sólo puede ser establecido por
cultivos del hongo a partir de material infectado y la
identificación del microorganismo en el material obtenido por la biopsia (12). El agar de canavanina-glicina
azul de bromotimol (CGB) es el medio de elección
para identificar cepas de Cryptococcus. Cryptococcus gattii puede crecer en presencia de L-canavanina
y asimilar la glicina como única fuente de carbono
convirtiendo el agar CGB azul, mientras que Cryptococcus neoformans no crece en este medio. Para la
diferenciación de Cryptococcus neoformans variedad
neoformans y Cryptococcus neoformans variedad grubii, se emplea el agar de creatinina dextrosa azul de
bromotimol timina (CDBT). Cryptococcus neoformans
variedad neoformans crece en colonias de color rojo
brillante, mientras que no se observa ningún cambio
de coloración para Cryptococcus neoformans variedad grubii (13).
Existen varias tinciones útiles para identificar Cryptococcus en muestras clínicas, incluyendo tinción de
Wright, plata Gomori metenamina (GMS) mancha,
blanco Calcofluor, H y E, azul Alcian, mucicarmín, y
la tinta china. Al microscopio, aparece como una forma esférica, de base estrecha, célula de levadura en
ciernes en el tejido. La cápsula de Cryptococcus neoformans está representada por los espacios vacíos
93
Revista Colombiana de Neumología
alrededor del organismo (13). El diagnóstico en los
dos casos reportados se basó en el análisis bioquímico, histológico y microbiano de la muestra obtenida.
No hay un protocolo estandarizado para el tratamiento de la infección criptococócica en ninguna localización anatómica específica, a excepción del pulmón
y del sistema nervioso central. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) 2010, en sus
directrices recomienda que aquellos pacientes que no
tienen compromiso meníngeo ni pulmonar y presentan una infección limitada a un solo sitio, pueden ser
tratados con fluconazol (400 mg [6 mg/kg] por día por
vía oral) durante seis a doce meses (recomendación
B-III nivel) (14). La selección del agente antimicótico
y la duración del tratamiento dependen de factores
como la severidad de la enfermedad, el estado inmune del huésped y la respuesta terapéutica. Murphy y
Figura 1. Resonancia magnética del tórax. Imagen coronal
eco de espín con información T2 (A) e imagen axial con información T2, obtenida de una secuencia eco de espín con pulso
de inversión recuperación/STIR (B). Se demuestra la presencia de una masa extrapulmonar marcadamente hiperintensa
en el aspecto posterior del hemitórax derecho, compatible con
una colección pleural loculada, con extensión asociada a los
tejidos blandos subyacentes de la pared torácica.
94
Volumen 24 Número 2
colaboradores publicaron la resolución completa de la
osteomielitis en un solo sitio por infección criptococócica después de diez semanas de fluconazol en una
dosis de 200 mg/día (15).
REPORTE DE CASOS
Caso 1
Paciente de género femenino, de 68 años, quien
presentó cuadro clínico de cuatro meses de evolución
conformado por dolor progresivo localizado en la pared posterior del tórax derecho, no asociado a trauma,
el cual incrementaba con la movilización de la extremidad superior derecha y estaba acompañado de pérdida de 6 kg de peso. Al examen físico se encontró
masa dolorosa a la palpación de 10 x 9 cm de diámetro (Figuras 1 y 2).
Figura 2. Resonancia magnética del tórax. Imágenes axiales eco de gradiente con información T1 post contraste (A,
B). Las imágenes confirman la presencia de una colección
pleural loculada en el aspecto posterior del hemitórax derecho, la cual presenta una extensión a los tejidos blandos
subyacentes de la pared torácica. Se nota un engrosamiento asociado de la pleura parietal y visceral.
Osteomielitis costal por Cryptococcus neoformans en pacientes inmunocompetentes en el Hospital Universitario...
Espinosa y cols.
Caso 2
Paciente femenina de 35 años con cuadro clínico
de dos meses de evolución, consistente en masa dolorosa de 6 cm de diámetro, de crecimiento progresivo en la pared anterior del tórax derecho con erosión
costal. Se realizó biopsia que reportó material fibrinopurulento. Ingresó a la institución donde realizaron
resección local de la lesión de la pared torácica con
reconstrucción con colgajo muscular (Figuras 3 a 5).
Figura 3. Radiografía de tórax. La proyección anterior oblicua derecha demuestra un aumento en la densidad de los
tejidos blandos de la pared torácica, lo cual sugiere la presencia de una masa en esta localización.
Figura 4. Escanografía simple del tórax (A, B). Las imágenes obtenidas en el plano axial demuestran la presencia de
una masa bien definida, de apariencia sólida y de localización extrapulmonar en el aspecto lateral derecho de la pared
torácica. Existe compromiso osteolítico costal subyacente.
Figura 5. Resonancia magnética del tórax. Imagen axial con información T1 de una secuencia eco de gradiente (A) e imágenes con información T2 obtenidas de secuencias eco de espín en los planos coronal y axial (B, C). Se demuestra la presencia
de una masa extrapulmonar sólida y bien definida en el aspecto lateral derecho de la pared torácica, con compromiso infiltrativo costal asociado (ver flecha). La lesión es de señal homogénea e isointensa con los músculos adyacentes en la imagen con
información T1 (A) y presenta una señal heterogénea en las imágenes con información T2 (B, C).
95
Revista Colombiana de Neumología
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Toxicidad pulmonar secundaria a bleomicina: reporte de caso y actualización clínica.
Galindo y cols.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Toxicidad pulmonar secundaria a bleomicina: reporte de
caso y actualización clínica
Pulmonary toxicity secondary to bleomycin: report of a case and clinical
update
Javier Leonardo Galindo Pedraza, MD.(1); Plutarco García-Herreros Ochoa, MD., FCCP(2); Alfredo Saavedra Rodríguez, MD.(2);
Edgar Alberto Sánchez Morales, MD.(3)
RESUMEN
Algunos antineoplásicos pueden producir toxicidad pulmonar de acuerdo con su perfil de acción; en tal sentido, la bleomicina
es uno de los medicamentos en los que se ha reportado este evento. Este citostático puede lesionar el endotelio pulmonar
y el epitelio alveolar para llevar a un proceso inflamatorio y fibrótico del intersticio con repercusiones potencialmente fatales.
La fisiopatología de la lesión pulmonar no se conoce del todo, de ahí que los virtuales blancos moleculares para la prevención y el tratamiento no se hayan definido.
En la actualidad el único tratamiento con una posible efectividad clínica es el uso temprano de corticoides para prevenir la
falla respiratoria aguda y el desarrollo de fibrosis pulmonar.
Palabras clave: bleomicina, toxicidad pulmonar, fibrosis pulmonar.
ABSTRACT
Some antineoplastic agents can cause pulmonary toxicity, according to their action profile. Bleomycin is one of the drugs
with which this event has been reported. This cytostatic can injure the pulmonary endothelium and the alveolar epithelium,
which can lead to an inflammatory and fibrotic process of the interstice with potentially fatal repercussions.
The pathophysiology of the pulmonary injury is not fully understood, and therefore the potential molecular targets for prevention and treatment have not been defined. The only available treatment with possible clinical efficacy is early administration
of corticoids, in order to prevent acute respiratory failure and pulmonary fibrosis.
Keywords: bleomycin, pulmonary toxicity, pulmonary fibrosis.
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):97-101
INTRODUCCIÓN
Las bleomicinas son glicopéptidos con acción antibiótica aislados a partir del Streptomyces verticillos,
Su actividad antineoplásica se centra en la inducción
directa de la muerte celular y la inhibición de la angiogénesis (1), efectos que han permitido incluirla en es-
quemas de manejo para linfomas, tumores de células
germinales y sarcoma de Kaposi, entre otros (2).
La bleomicina sintetizada con uso clínico se compone de dos isoformas, la bleomicina A y la bleomicina
B (1). Su acción requiere de la unión transitoria a un
metal reducido (Fe+2) que al oxidarse (Fe+3) forma la
Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia.
Neumología. Profesor Unidad de apoyo en Neumología, Universidad Nacional de Colombia.
(3) Neumología. Coordinador Unidad de apoyo en Neumología, Universidad Nacional de Colombia.
(1)
(2) Correspondencia: Doctor Plutarco García-Herreros Ochoa. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: octubre 12 de 2012. Aceptado: noviembre 12 de 2012.
97
Revista Colombiana de Neumología
bleomicina activa (bleomicina-Fe+3-OOH), la cual tiene
la capacidad de unirse a su blanco en el ADN donde
produce el clivaje de la estructura (1).
Los mecanismos de toxicidad de la bleomicina están en relación con la acción directa del medicamento
así como la inducción de inflamación tisular. Los datos
que subyacen a la fisiopatología de la toxicidad no son
del todo conocidos y los disponibles en la actualidad
son extraídos de modelos animales.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de género masculino, de 21 años, con
historia de un año de evolución de fiebre de origen
desconocido y esplenomegalia, estudios inicialmente negativos incluyendo esplenectomía diagnóstica.
Posteriormente, al desarrollar adenopatías retroperitoneales, se complementó el estudio con biopsia de
las mismas que documentaron la existencia de linfoma
Hodgkin variedad clásica con extensión a la médula
ósea, para el cual se inició tratamiento con protocolo
de quimioterapia ABVD.
Ingresó a urgencias, diez días después del cuarto ciclo de quimioterapia, por fiebre cuantificada de
40°C asociada a rinorrea hialina, sin tos, disnea u
otra sintomatología en relación. El hemograma de
ingreso reportaba leucocitos de 2.250/μL con neutrófilos de 20/μL en su recuento absoluto, hemoglobina
de 10,1 g/dL y plaquetas de 509.000/μL. La radiografía de tórax mostraba infiltrados reticulares difusos
escasos (Figura 1).
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.
98
Volumen 24 Número 2
Considerando sus factores de riesgo, se inició manejo antibiótico dentro del protocolo de una neutropenia
febril. Al segundo día de estancia presentó deterioro del
patrón respiratorio con hipoxemia severa en la gasimetría arterial. Las imágenes de tórax mostraron progresión de los infiltrados intersticiales y alveolares respecto
a la imagen del ingreso, con tendencia a la coalescencia, particularmente en el lóbulo medio. Con los resultados de una nueva radiografía y tomografía de tórax, se
inició cubrimiento antibiótico empírico contra P. jirovecii
con TMP/SMX y se adjuntó prednisolona 70 mg/día, según esquema Filadelfia (Figuras 2 y 3).
Se realizó una fibrobroncoscopia y en el lavado
broncoalveolar se hallaron células epiteliales bronquiales con cambios reactivos, recuento celular normal
(macrófagos 50%, linfocitos 40%, neutrófilos 10%), coloraciones negativas (gram, ZN, PAS, Gomory y KOH)
y citología negativa para malignidad.
Se continuó el corticoide sistémico con la sospecha
de toxicidad por bleomicina sin completar manejo contra
P. jirovecii. Se observó remisión clínica e imaginológica
y se dio de alta con corticoide sistémico oral (Figura 4).
DISCUSIÓN
Las reacciones secundarias al uso de bleomicina
incluyen rash cutáneo, mucositis e hipersensibilidad.
De todos los efectos adversos, la toxicidad pulmonar
es el más grave, pues alcanza una incidencia de 2%
a 46% y una mortalidad hasta de 3% (3). Quienes
sufren falla respiratoria aguda representan la mayor
Figura 2. Radiografía de tórax control.
Toxicidad pulmonar secundaria a bleomicina: reporte de caso y actualización clínica.
Galindo y cols.
Figura 3. Cortes de tomografía de tórax contrastada control.
Figura 4. Cortes de tomografía de tórax contrastada posterior al inicio de corticoide.
mortalidad atribuible a la toxicidad, mientras aquellos
que superan el episodio agudo no afectan su sobrevida a largo plazo (4).
La susceptibilidad del tejido pulmonar a la acción
de la bleomicina se debe en parte a la carencia en este
órgano de la hidrolasa inducida por bleomicina, enzima que permite el metabolismo del fármaco a nivel
hepático, esplénico, intestinal y medular (2).
Uno de los mecanismos de lesión descritos corresponde a la reacción química de activación de la
bleomicina por medio del Fe+2, que reduce el oxígeno y forma radicales libres que alteran la membrana
alvéolo-capilar al oxidar lípidos, clivar ARN y ADN e
hidrolizar proteínas (2). Así mismo, al descomponerse
la bleomicina genera radicales hidroxilo que forman
especies reactivas lesivas (1).
La bleomicina también produce lesión endotelial
directa y síntesis de citoquinas. El proceso tiene inicio
al activarse el macrófago alveolar, el cual dirige la respuesta inflamatoria hacia Th1 por medio del factor de
necrosis tumoral α y las interleucinas 1β, 6 y 18 que
generan apoptosis del epitelio alveolar y del endotelio
vía Fas/Fas-ligando (2, 5).
Existe también un aumento en la expresión de moléculas de adhesión endotelial que favorece el paso
de neutrófilos, macrófagos y linfocitos al intersticio (2).
Paradójicamente, se ha encontrado que la expresión
de E-selectinas, P-selectinas y V-CAM puede tener
efecto protector posiblemente por linfocitos NK que
podrían regular la inflamación (6).
Las citoquinas proinflamatorias inducen a la síntesis del factor de crecimiento transformante β, el
99
Revista Colombiana de Neumología
principal factor profibrótico del intersticio, que promueve la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos a
partir de células pluripotenciales de la médula ósea y/o
del mesénquima (2, 7, 8). Junto al papel que cumple
el macrófago alveolar, existe actividad inducida por el
epitelio alveolar para la activación del fibroblasto y la
diferenciación del epitelio en fibroblasto, constituyendo la transición epitelial-mesenquimal (7, 8).
Otras citoquinas que también promueven la fibrosis
son la endotelina 1, el factor de crecimiento similar a la
insulina-1, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) y la angiotensina II a través del receptor
AT1, entre otras (7, 9, 10). La COX-2 y la prostaciclina
inhiben la migración del fibroblasto y durante la toxicidad se expresan menos (11, 12).
También se ha determinado en la fisiopatología un
aumento de la actividad procoagulante del endotelio
por la expresión de factor tisular, la síntesis del activador del inhibidor del plaminógeno-1 y la disminución de la actividad del plasminógeno activador de
la urokinasa (13). Este fenómeno podría facilitar la
proliferación de fibroblastos en el intersticio a partir
de coágulos de fibrina (13).
Los patrones histológicos que se han descrito por
la exposición a la bleomicina corresponden a la bronquiolitis obliterante con neumonía de organización
(BONO), la neumonía eosinofílica por hipersensibilidad y la neumonitis intersticial con lesión alveolar difusa, siendo esta última la que se encuentra relacionada
con la progresión a fibrosis pulmonar (2). En aquellos
pacientes con lesión alveolar difusa durante la etapa
aguda, o fase exudativa, se aprecia infiltración de células inflamatorias en el intersticio, edema y disminución de la población de neumocitos tipo I; en la fase
proliferativa se establece progresivamente un aumento de las fibras de colágeno, en una evolución descrita
entre la primera a la segunda semana (3, 14).
La correlación clínica con los cambios patológicos
puede ser de algunos días hasta de seis meses después de su uso, aunque hay reportes de toxicidad tardía de hasta dos años (2, 15).
En la literatura se han documentado varios factores de riesgo para el desarrollo de la toxicidad; uno
de ellos corresponde a la ruta de administración de la
bleomicina en la que parece existir menor riesgo cuando se usa la vía intramuscular respecto a la vía intravenosa, así como si se administra el medicamento en
bolo respecto a la aplicación en infusión (2).
La dosis acumulada aumenta el riesgo de forma
proporcional, siendo así que 3% a 5% de los pacientes
desarrollan toxicidad a dosis acumuladas menores a
100
Volumen 24 Número 2
450 mg, 13% a dosis entre 450 a 549 mg y 17% a dosis
mayores a 550 mg, con una fatalidad de 1% a dosis
menores a 450 mg y de 10% a dosis mayores a 550 mg
(16). Algunos autores recomiendan definir el factor de
riesgo de dosis alta acumulada a partir de 400 mg (2).
Otros factores de riesgo son la insuficiencia renal, al
prolongar la exposición a la bleomicina, y los factores
con acción sinérgica sobre el daño alveolar como la radioterapia en tórax, el uso de factor estimulante de colonias y las altas fracciones inspiradas de oxígeno (2, 17).
En un estudio realizado en pacientes con cáncer
de células germinales con la base de datos del Royal Marsden NHS Trust en Gran Bretaña se encontró
asociación estadística significativa entre la exposición
a bleomicina y la toxicidad pulmonar para las variables TFG menor a 80 mL/min antes del inicio de la
quimioterapia (HR: 3,3; IC 95% 1,4-8,0), estadio IV de
la neoplasia (HR: 2,6; IC 95% 1,5-4,4), edad mayor a
40 años (HR: 2,3; IC 95% 1,2-4,1) y dosis acumulativa
mayor a 300 mg (HR: 3,5; IC 95% 2-6) (3).
Las manifestaciones clínicas son escasas y se
componen de síntomas generales como tos, disnea y
fiebre (2). El examen físico no aporta datos mayores,
pudiéndose encontrar ocasionalmente crépitos basales, roncus o frote pleural (2). El hallazgo más frecuente
en las imágenes diagnósticas es la aparición de infiltrados difusos alveolares o intersticiales de predominio
basal, con tendencia a la disminución de los volúmenes
pulmonares y compromiso del ángulo costofrénico (18).
Pueden encontrarse presentaciones inusuales con infiltrados focales o nódulos de predominio basal subpleurales secundarios a ocupación alveolar en pacientes
con BONO y compromiso pleural dado por derrame
pleural tipo exudado o neumotórax (2, 19). Algunos reportes de caso han documentado neumomediastino,
que generalmente no tiene repercusión clínica (20, 21).
En algunos estudios se ha establecido el uso de
pruebas para el monitoreo de la exposición y el diagnóstico temprano de la toxicidad, como el conteo celular en el lavado bronquioalveolar, el scanning con
galio-67 y las pruebas de función pulmonar, sin que
ninguna sea lo suficientemente específica para definir
su uso rutinario (19).
Debido a que no es fácil determinar la toxicidad por
los datos clínicos y paraclínicos se requiere de una
alta sospecha clínica para el diagnóstico.
La suspensión de bleomicina en quienes se sospecha toxicidad, es la primera aproximación al tratamiento (22). La prevención está igualmente relacionada con
la disminución de las dosis acumuladas de bleomicina
para limitar el riesgo.
Toxicidad pulmonar secundaria a bleomicina: reporte de caso y actualización clínica.
En la actualidad, el grupo de medicamentos con
mayor evidencia en el tratamiento son los corticoides
sistémicos a altas dosis (prednisolona 1 mg/kg/día o
su equivalente), teniendo al parecer efectividad limitada al evento inflamatorio inicial (23). Parte del beneficio de esta terapia podría deberse al tratamiento de
pacientes con BONO o neumonía eosinofílica por hipersensibilidad (2). Ante la ausencia de evidencia, se
recomienda evitar la suspensión temprana para disminuir el riesgo de recaída y la progresión a fibrosis.
En 1984 White y Strover publicaron el único estudio
clínico en el cual se puso a prueba la corticoterapia en
este tipo de toxicidad (21). En este estudio no aleatorizado de diez pacientes con neumonitis secundaria
a bleomicina, tres de ellos no recibieron tratamiento
y todos murieron de forma temprana, mientras en los
otros siete pacientes se suspendió la bleomicina, se
iniciaron corticoides y se observó mejoría clínica en
todos ellos y muerte tardía sólo en tres de estos casos.
Los esquemas de manejo utilizados en ese estudio correspondían a prednisolona 60 a 100 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día.
En la literatura se encuentran reportes escasos de
uso de otros agentes inmunosupresores como colchicina, ciclofosfamida y azatioprina (24). De forma
experimental se han usado terapias dirigidas contra
algunos mediadores fisiopatológicos como el losartán (inhibiendo la acción de la angiotensina II sobre
receptores AT1), el imatinib (inhibiendo el FCDP), la
talidomida (reduciendo la producción de IL-6), la pentoxifilina (como antiinflamatoria y antifibrogénica), el
iloprost (favoreciendo la actividad antifibrótica de la
prostaciclina), entre otros (7, 10, 25, 26, 27).
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Pneumol. 2012; 18: 272-277.
101
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
GLOSARIO RADIOLÓGICO
Signo del halo
Halo sign
Ana Manzano, MD.(1), Carlos Celis Preciado, MD.(2)
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):102-103
SIGNO DEL HALO
Es un hallazgo escanográfico consistente en un halo
de vidrio esmerilado rodeando un nódulo o masa pulmonar (1) (Figura 1). Fue originalmente descrito en aspergilosis angioinvasiva (2), pero pronto se comprobó
que se encuentra presente en múltiples patologías, por
lo que es un signo inespecífico.
El halo de vidrio esmerilado usualmente es debido
a hemorragia en los alvéolos vecinos al nódulo. En el
caso de la aspergilosis angioinvasiva, esta hemorragia
es secundaria a la necrosis isquémica que ocasiona la
obstrucción de arterias de mediano y pequeño calibre
por el hongo (3, 4). Se ha demostrado que el signo del
halo está presente en etapas tempranas de la infección
en casi todos los pacientes, pero su frecuencia va disminuyendo en etapas más tardías (3). El grupo más grande, de 235 pacientes, con Aspergilosis angioinvasiva
Figura 1. Signo del halo. Paciente en quimioterapia por recadida de leucemia linfoide aguda con cuadro febril. TACAR
demuestra un nódulo sólido con un halo de vidrio esmerilado. Se confirmó aspergillosis angioinvasiva.
(1)
(2)
estudiado con escanografía (5) demostró que la mayoría de los pacientes se presenta con nódulos (94%)
y de éstos, el 61% tenía el signo del halo presente. Los
pacientes con signo del halo respondieron mejor al tratamiento que los que no tenían este hallazgo. Aunque
el signo del halo no es patognomónico de aspergilosis
angioinvasiva, su presencia en el contexto clínico de un
paciente inmunosuprimido con fiebre es muy sugestivo
de esta micosis.
El signo del halo se ha visto asociado con otras
micosis (mucor, cándida, criptococo) (Figura 2). Así
Figura 2. Paciente masculino en quimioterapia por leucemia linfoide aguda con cuadro febril. TACAR demuestra un
nódulo de tejido blando rodeado de un grueso halo de vidrio
esmerilado. Se confirmó mucormicosis.
Radióloga, Departamento de Radiología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Internista, Neumóloga, Unidad de Neumología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Doctora Ana Manzano. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: noviembre 5 de 2012. Aceptado: noviembre 25 de 2012.
102
Signo del halo.
Tabla. Causas descritas del signo del halo.
1- Infecciosas
- Hongos: aspergilosis angioinvasiva, Candida, Mucor,
criptococo, Coccidioides
- Bacterias: neumonía bacteriana de resolución lenta,
fiebre Q, Actinomyces
- Virus: herpes simple, cytomegalovirus, varicela zoster, mixovirus
- Micobacterias: tuberculosis, Mycobacterium avium
intracellulare
- Parásitos: Paragonimus, Schistosoma
- Embolismos sépticos
2- Neoplasias
- Primarias: adenocarcinoma, linfoma, sarcoma de
Kaposi, angiosarcoma
- Metástasicas: angiosarcoma, coriocarcinoma, melanoma, osteosarcoma, carcinoma de células renales,
adenocarcionomas del tubo digestivo
3- Enfermedades inflamatorias no infecciosas
-Neumonía en organización
-Granulomatosis de Wegener
-Sarcoidosis
-Enfermedades eosinofílicas pulmonares
4- Otras
-Iatrogénicas: biopsias transbronquiales
-Endometriosis pulmonar
-Amiloidosis
Manzano y cols.
mismo, otras patologías que cursan con hemorragia se
pueden presentar con el signo del halo como metástasis hipervascularizadas (angiosarcoma, melanoma,
osteosarcoma y coriocarcinoma, sarcoma de Kaposi) y
la granulomatosis de Wegener (3,4).
Entidades que se acompañan con edema o infiltración del pulmón vecino pueden ocasionar el signo
del halo. El adenocarcinoma infiltrante (anteriormente
llamado bronquioloalveolar) por su crecimiento lepídico puede presentarlo y es la causa neoplásica más
frecuente de este signo (4). Se ha descrito también en
neumonía criptogénica organizada, patologías eosinofílicas del pulmón (infecciones parasitarias, Sindrome de
Loeffler), tuberculomas y sarcoidosis (3,4,6) (Tabla).
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Arch Bronconeumol. 2008; 44: 386-92.
103
Revista Colombiana de Neumología
Volumen 24 Número 2
IMÁGENES EN BRONCOSCOPIA
Tumor carcinoide
Carcinoid tumor
Alejandra Cañas, MD.(1)
Rev Colomb Neumol 2013; 24 (2):104-105
Paciente de 23 años, con embarazo de 25 semanas, quien consultó por cuadro de 3 días de tos con
expectoración hemoptoica con posterior hemoptisis
de aproximadamente 100 cc. Antecedente de dos episodios de neumonía adquirida en comunidad hace 2
años (figura 1) y 1 mes, respectivamente.
Figura 2. TAC de tórax del ingreso con masa en bronquio
fuente derecho.
Figura 1. Radiografía de tórax tomada 2 años previos al ingreso con atelectasia de lóbulos medio e inferior derecho.
Figura 3. Broncoscopia con masa pediculada nacarada a
0,5 cm de la carina que obstruye el 90% de la luz de bronquio intermediario, se logra paso del equipo a bronquio para
lóbulo superior que se observa con bronquios segmentarios
normales. La masa sangra muy fácilmente al contacto con
el equipo; se realiza coagulación con láser NdYag pulsos
simples, con control del sangrado.
(1)
Internista, Neumóloga, Unidad de Neumología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Doctora Alejandra Cañas. Correo electrónico: alejandra. [email protected]
Recibido: octubre 12 de 2012.Aceptado: noviembre 12 de 2012.
104
Tumor carcinoide.
Cañas
a.
a.
b.
Figura 4. Tumor carcinoide típico con necrosis tumoral, actividad mitótica e invasión linfovascular ausentes. Índice de
proliferación Ki67 menor al 3%. a. Hematoxilina y eosina. b.
Positividad con cromogranina y sinaptofisina.
105