ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA Dra. Soledad Frola -Sociedad de Infectología de Córdoba – Debido al contexto epidemiológico que transcurre en el país, presentamos a continuación una actualización de la información disponible, respecto a la infección por virus influenza. TEMARIO: - HISTORIA RECIENTE SITUACIÓN ACTUAL EN ARGENTINA ASPECTOS GENERALES A TENER EN CUENTA PRESENTACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR INFLUENZA EVIDENCIA CLÍNICA EN TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON INFECCIÓN POR INFLUENZA MANEJO DE LOS CONTACTOS: QUIMIOPROFILAXIS INFLUENZA EN EMBARAZADAS TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL ATENCIÓN DE PACIENTES CON INFLUENZA Se conoció en las últimas semanas, a través de la Vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas Grave (IRAG) de Argentina, mayor circulación de virus influenza con predominio de la cepa influenza A(H1N1)pdm09 y con un mayor número de casos ingresados a servicios de alta complejidad desde los primeros días del mes de mayo de 2016, en relación a los años anteriores. HISTORIA RECIENTE Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C), que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N), vinculadas con la facilitación de la replicación viral. Estas moléculas cambian periódicamente su secuencia de aminoácidos, lo que determina las variaciones antigénicas que presenta el virus conocidas como shift (variaciones genéticas mayores) y drift (variaciones genéticas menores). El nuevo virus influenza tipo A (H1N1) que surgió en 2009, causó la primera pandemia de influenza en más de 40 años. Su transmisibilidad fue ligeramente superior a la de la gripe estacional y equivalente a la de las anteriores pandemias, por otro lado, su patogenicidad y virulencia fueron bajas. Los síntomas de la gripe pandémica fueron semejantes a los de la influenza estacional pero, en coincidencia con lo descrito en otras pandemias, cerca de un 30% de los pacientes afectados correspondieron a los grupos poblaciones que, en general, no presentan riesgo de complicaciones por las formas estacionales de la enfermedad. Vale recordar que el concepto de pandemia involucra tanto la aparición de una nueva cepa del virus, como su capacidad para infectar a las personas de forma más eficiente con diseminación interpersonal a escala mundial, por la falta de inmunidad contra la nueva cepa. De este modo, las variantes pandémicas pueden afectar a más del 50% de la población, en comparación con el compromiso de no más del 20% durante la gripe estacional. Resulta evidente entonces, la mayor repercusión sobre la morbilidad, la mortalidad y el sistema de salud en general que ocurrió en 2009 y que no se espera que ocurra en los años sucesivos. El brote pandémico de 2009, permitió identificar factores de riesgo para presentar enfermedad grave y morir por esta causa. Las IRAG por influenza se observaron principalmente en los grupos de edades extremas de la vida. La tasa de hospitalización fue 6 veces mayor en el adulto mayor de 60 años comparado con la población general, seguido por la de los niños menores de 5 años con una tasa 3 veces mayor que la general. Se identificó además como factor de riesgo la presencia de comorbilidad (especialmente en el grupo de 15 a 50 años), el embarazo y la obesidad mórbida. La cepa pandémica comenzó a circular en Argentina en mayo de 2009 y provocó en ese año unos 10 mil casos confirmados oficialmente y más de 500 defunciones. La Organización Mundial de la Salud, declaró que actualmente el mundo se encuentra en el período post-pandémico, estimando que el virus influenza A(H1N1)pdm09 se comporte como un virus estacional, que continuará circulando en los próximos años, ya no como nueva cepa, y además incluido en la vacuna trivalente anual (contra influenza A H2N3, A H1N1 y B). SITUACIÓN ACTUAL EN ARGENTINA Junto con la vacunación y la adecuada organización de los prestadores de salud, la vigilancia epidemiológica de IRAG por influenza es una de las estrategias centrales en el enfrentamiento de la influenza. Su fin es obtener información para la toma de decisiones, preparar a establecimientos y redes de salud con antelación. Según el Boletín Epidemiológico del Ministerio de Salud de la Nación del 22 de mayo de 2016, la circulación del virus inició antes de lo esperado, ya que en 2015, para esta época aparecían los primeros casos de influenza, mientras que desde mediados de marzo de 2016 se notificaron 437 casos (el 18% de los 2.376 registrados en todo el año pasado). Según las estimaciones realizadas desde la semana epidemiológica (SE) 12 del 2016, la curva de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) hasta la semana 20, se encontraría en zona de alerta del corredor endémico, por lo que estarían superándose los casos esperados a nivel nacional para ETI. Buenos Aires, Mendoza, Jujuy, Salta, Tucumán, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego presentan tasas de notificación acumuladas superiores a las observadas el año previo. Asimismo Formosa, Chaco, Jujuy, Misiones presentan tasas que triplican la tasa acumulada de ETI del país. La vigilancia virológica provista al Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA) por los laboratorios notificadores, anunció que entre las SE 1 y 19 fueron estudiados para virus respiratorios 9.057 casos, con 1.974 positivos: 50,81% correspondió a Virus Sincitial Respiratorio, y 29,69% a virus Influenza, principalmente Influenza A(H1N1). Los 437 casos de influenza se han notificado en 16 provincias: Salta, Tucumán, Buenos Aires, CABA, Jujuy, Chaco, Neuquén, Mendoza, Córdoba, Santa Fe, Chubut, Corrientes, Santiago del Estero, Chaco, La Pampa, Río Negro y Tierra del Fuego. Hasta la fecha, el mayor número de casos lo aporta la provincia de Salta (243 casos) y corresponde a Influenza A(H1N1). En relación a los casos fallecidos, actualmente se registraron 37 decesos con diagnóstico confirmado de Influenza en todo el país. INFLUENZA: ASPECTOS GENERALES A TENER EN CUENTA El virus influenza se disemina de persona a persona, principalmente a través de la transmisión de partículas en las gotitas respiratorias que quedan suspendidas en el aire, cuando una persona infectada tose o estornuda. Este contagio a través de gotas, exige que exista un contacto cercano entre el agente transmisor y la persona contagiada, porque las gotas no permanecen suspendidas en el aire y viajan generalmente sólo una corta distancia por el aire, menor o igual a 1 metro. El contacto con superficies contaminadas por gotas respiratorias, es otra posible fuente de contagio, se estima una sobrevida de las partículas virales en superficies duras, no porosas (por ej; plásticos, acero inoxidable) de 24 a 48 horas; en telas, papel y pañuelos 15 minutos y una viabilidad en manos menor a 5 minutos (sólo con altos títulos virales). El período de incubación típico es de 1 a 4 días (promedio: 2 días). La mayoría de los adultos puede contagiar a partir del primer día antes de que los síntomas se desarrollen y hasta 5 a 7 días después del inicio de la enfermedad. Algunas personas, en especial los niños, pacientes inmunodeprimidos y pacientes en estado crítico con asistencia respiratoria mecánica, podrían causar contagios por un tiempo más prolongado. PRESENTACIÓN CLÍNICA La influenza sin complicaciones se caracteriza por la aparición repentina de signos y síntomas sistémicos y respiratorios (fiebre, mialgia, cefalea, malestar, tos no productiva, odinofagia y rinitis). En numerosos pacientes con confirmación de influenza A(H1N1)pdm09, se observaron también síntomas digestivos (náuseas, vómitos y diarrea). En los niños, otitis media, náuseas y vómitos también se informan comúnmente. La enfermedad no complicada generalmente se resuelve luego de 3 a 7 días para la mayoría de las personas, aunque la tos puede persistir por más de 2 semanas. Como complicaciones del cuadro gripal inicial, se puede desarrollar neumonía viral; empeoramiento de afecciones médicas subyacentes (por ej., enfermedad pulmonar o cardíaca); neumonía bacteriana secundaria, sinusitis u otitis media o contribuir con co-infecciones de otros patógenos. Los niños pequeños con infección por virus influenza podrían tener síntomas iniciales similares a una septicemia bacteriana con fiebre alta, también se han reportado convulsiones febriles en 6% a 20% de niños hospitalizados. Los estudios basados en la población de niños hospitalizados con influenza confirmada, han demostrado que, aunque la mayoría de las hospitalizaciones son breves (2 o menos días), el 4% al 11% de los niños requieren tratamiento en unidad de cuidados intensivos y el 3% asistencia respiratoria mecánica. La infección por virus influenza también ha sido comúnmente asociada a encefalopatía, mielitis transversa, miositis, miocarditis, pericarditis y síndrome de Reye. Las enfermedades respiratorias causadas por influenza son difíciles de diferenciar de las enfermedades provocadas por otros patógenos respiratorios teniendo en cuenta los signos y síntomas únicamente. Se deben descartar otros agentes infecciosos como Mycoplasma pneumoniae, adenovirus (ADV), virus respiratorio sincicial (VSR), rinovirus, virus parainfluenza, Legionella spp. La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clínicas de ETI, varían dependiendo del nivel de circulación de influenza: • Entre adolescentes y adultos sanos, que viven en áreas con circulación confirmada de virus influenza, los cálculos del valor predictivo positivo de la definición clínica se estima entre 79% y 88%. • Los niños pequeños tienen menos posibilidades de comunicar los síntomas típicos de influenza. En estudios realizados entre niños de 5 a 12 años, el valor predictivo positivo de fiebre y tos juntos fue del 71 a 83%, comparado con el 64% entre niños de menos de 5 años. • En adultos mayores las definiciones clínicas han sido deficientes en algunos estudios. Entre los pacientes hospitalizados de 65 años y mayores con enfermedad cardiopulmonar crónica, una combinación de fiebre, tos y enfermedad menor a 7 días, tuvo un valor predictivo positivo del 53% para la infección por el virus de la influenza confirmada. Además, la ausencia de síntomas de ETI no descarta la posibilidad de influenza de manera efectiva; entre los adultos hospitalizados con infección confirmada en dos estudios, sólo el 44% a 51% tenía los síntomas típicos de ETI. Estos resultados destacan los retos de identificar la influenza en ausencia de confirmación de laboratorio e indican que el diagnóstico debe ser considerado en pacientes con síntomas respiratorios o fiebre durante la temporada de gripe. En nuestro medio, para el paciente mayor de 2 años, consideramos la definición de caso sospechoso a toda persona que consulta por ETI con aparición brusca de los siguientes síntomas y signos: • Fiebre ≥ a 38,5°C axilary tos, asociado a uno o más de los siguientes síntomas:Mialgias, odinofagia o cefalea. En el caso de los menores de 2 años la definición de ETI es: • Fiebre ≥ 38,5°C axilar más tos o rinorrea y ausencia de obstrucción bronquial u otra causa que lo explique. DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO El diagnóstico de influenza es clínico. En ausencia de complicaciones, no es necesario el uso de métodos por imágenes o de laboratorio. El tratamiento es esencialmente sintomático: hidratación para fluidificar las secreciones; analgésicos y antipiréticos: paracetamol o ibuprofeno (evitar los salicilatos en los menores de años por el mayor riesgo de síndrome de Reye); descongestivos orales o nasales durante un máximo de 5 días. MANEJO CLíNICO EN ADULTOS: DEFINICIÓN DE CASO Fiebre > a 38,5ºC y tos Más mialgias, odinofagia o cefalea Sin criterios de gravedad y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD Y SIN CONDICIÓN DE RIESGO CON CONDICIÓN DE RIESGO: Embarazo, inmunodepresión, diabetes, EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, daño pulmonar crónico, obesidad mórbida , daño hepático crónico, insuficiencia renal crónica, daño neuromuscular, adultos mayores MANEJO AMBULATORIO MANEJO AMBULATORIO - Medidas generales, - Tto sintomático, - Signos de alarma, indicar reconsulta en caso de agravamiento - Precauciones estándar - Medidas generales, - Tto sintomático, - Tratamiento antiviral - Signos de alarma, indicar reconsulta en caso de agravamiento - Precauciones estándar CON CRITERIOS DE GRAVEDAD: - Hipotensión - Disnea - Cianosis - FR > 26 - Sat. de O2 < 90% - Consulta repetida por deterioro clínico INTERNACIÓN - Muestra p/ virología, - Tratamiento antiviral, - Precauciones estándar más gotitas, - Notificar IRA Grave - Valorar necesidad ARM MANEJO CLINICO EN NIÑOS: DEFINICIÓN DE CASO Fiebre > a 38,5ºC y tos más mialgias, odinofagia o cefalea Menores de 2 años: Fiebre ≥ 38,5°C más tos/rinorrea y ausencia de obstrucción bronquial u otra causa que lo explique SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD Y SIN CONDICIÓN DE RIESGO Sin criterios de gravedad y CON CONDICIÓN DE RIESGO: Edad menor de 2 años, Inmunodepresión, diabetes, daño pulmonar crónico, SBOR, asma, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal crónica, enf. neuromuscular. CON CRITERIOS DE GRAVEDAD: - Saturación de O2 < 93%, Deshidratación o rechazo alimentario en lactantes, Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio, compromiso hemodinámico, consulta repetida por deterioro. MANEJO AMBULATORIO MANEJO AMBULATORIO INTERNACIÓN - Medidas generales, - Tto. sintomático, - Signos de alarma, indicar reconsulta en caso de agravamiento - Precauciones estándar - Medidas generales, Tto. sintomático, - Tratamiento antiviral - Signos de alarma, indicar reconsulta en caso de agravamiento - Precauciones estándar - Muestrap/virología, - Tratamiento antiviral, - Precauciones estándar más gotitas, - Notificar IRA Grave PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS La información de vigilancia de influenza y las pruebas de diagnóstico pueden ayudar a los criterios clínicos y a orientar las decisiones de tratamiento. No se requiere solicitar exámenes de rutina para el diagnóstico de ETI. Los casos en los que se recomienda identificar al agente responsable son: • Caso graves que requieren internación • Casos IRAG con comportamientos inusitados o imprevistos • Por indicación de vigilancia epidemiológica Métodos • Detección de antígenos virales por técnica de Inmunofluorescencia (IF) en muestras respiratorias: es un método virológico rápido que puede distinguir entre 7 virus respiratorios (VSR, ADV, influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y 3). Este método es muy utilizado en la internación pediátrica, conocido como panel viral. • Detección de genoma viral por técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR convencional o en tiempo real) en muestras respiratorias. • Aislamiento viral en cultivos celulares o huevos embrionados a partir de las muestras clínicas recomendadas. La confirmación etiológica habitualmente se efectúa mediante la realización de IF. Debe tomarse en cuenta que un resultado negativo NO descarta influenza en especial en periodos de alta circulación del virus. Las muestras respiratorias incluyen el hisopado nasofaríngeo o nasal en adultos y el aspirado nasofaríngeo en niños pequeños menores a 5 años. Los especímenes nasales y nasofaríngeos tienen generalmente mayor rendimiento que las muestras de fauces. Deben tomarse dentro de los primeros 4 días de la enfermedad y previo al inicio de tratamiento antiviral. Las pruebas de diagnóstico rápido arrojan resultados dentro de los 20 minutos o menos; el cultivo viral proporciona resultados en 3 a 10 días. Test rápidos Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza comercialmente disponibles pueden detectar los virus de influenza en 20 minutos. Algunas pruebas están certificadas y aprobadas para usar en cualquier entorno ambulatorio mientras que otras deben usarse en un laboratorio clínico de complejidad moderada. Estas pruebas de diagnóstico rápido difieren en los tipos de virus influenza que pueden detectar y en el hecho de que si pueden o no distinguir entre un tipo de influenza y otro: 1) los virus de la influenza A únicamente; 2) tanto los virus de la influenza A como la B, pero sin diferenciar los dos tipos; o 3) tanto la influenza A como la B y diferenciar las dos. Ninguna de las pruebas de diagnóstico rápido ofrece información sobre los subtipos de virus de la influenza A. Debido a una sensibilidad más baja, se debe considerar la confirmación de los resultados negativos mediante RT-PCR, en especial en pacientes hospitalizados, dada la posibilidad de que las pruebas rápidas den resultados falso-negativos, especialmente durante periodos de máxima actividad de la influenza en la comunidad. Para minimizar resultados falsos, se recomienda: • Utilizar pruebas rápidas de diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad. • Tomar muestras de las vías respiratorias en la etapa más temprana posible de la enfermedad (dentro de los primeros 3 a 4 días). • Seguir las instrucciones del fabricante, incluida la manipulación de las muestras respiratorias, según se describen en el resumen de las características del producto del dispositivo. • Considerar el envío de muestras respiratorias para que sean sometidas a RT-PCR a fin de confirmar los resultados de las pruebas rápidas, en especial cuando la actividad de la influenza en la comunidad es baja, cuando el resultado de la prueba de diagnóstico rápido da positivo y cuando da negativo pero la actividad de la influenza es alta. Los médicos deben saber que el resultado negativo de una prueba rápida NO excluye el diagnóstico de influenza en un paciente con sospecha clínica de dicha infección, y el tratamiento antiviral (si se indica) debe iniciarse tan pronto como sea posible, sin esperar los resultados de pruebas adicionales. Pruebas serológicas La prueba serológica rutinaria para la influenza que requiere muestras pareadas de suero agudo y convaleciente, no arroja resultados que ayudan en la toma de decisiones, está sólo disponible en un número limitado de laboratorios de salud pública o de investigación y generalmente no se recomienda, excepto para investigaciones de estudio y salud pública. Los resultados de las pruebas serológicas de los anticuerpos para los virus influenza en seres humanos en una sola muestra de suero no se pueden interpretar y no se recomiendan. Tabla 1: Métodos para detectar virus de influenza Método1 Tipos detectados Muestras respiratorias2 Duración de la prueba Cultivo viral en células y tejidos (convencional; produce virus vivos) AyB Hisopado NF4, hisopado de fauces, lavado NF2 o bronquial, aspirado nasal o endotraqueal, esputo 3-10 días Tinción de anticuerpos por inmunofluorescencia directa (DFA) o indirecta (IFA) [detección de antígenos] RT-PCR5 (singleplex y multiplex; en tiempo real y otro basado en el ARN) y otros AyB Hisopado o lavado NF4, lavado bronquial, aspirado nasal o endotraqueal 1-4 hrs. AyB Ensayo molecular de detección rápida [detección de ácido nucleico o ARN viral de la influenza] Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza6(detección de antígenos) AyB Hisopado NF4, hisopado de garganta, lavado NF2 o bronquial, aspirado nasal o endotraqueal, esputo Hisopado NF4, aspirado nasal, lavado nasal, hisopado Varía (por lo general 60 min. a 8 horas) <30 minutos7 Hisopado NF4, lavado nasal, aspirado nasal <30 min. AyB REFERENCIAS1-Las pruebas serológicas (detección de anticuerpos) no están recomendadas para el diagnóstico rutinario de pacientes.2- Las muestras respiratorias aprobadas varían en ensayos de influenza autorizados por la FDA. Ref.:http://www.cms.gov/Regulations-and- guidance/Legislation/CLIA/index.html, 4-NF = nasofaríngeo.5-Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa. 6-incluidos sistemas de pruebas autorizados por la FDA TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR INFLUENZA El manejo de la ETI se basa en el mantenimiento de la estabilidad de las condiciones generales del paciente; hidratación y alimentación adecuadas, y alivio de los síntomas. Por ser una enfermedad autolimitada, solo debe considerarse intervención adicional, como el uso de antivirales, a los individuos que pertenecen a grupos de riesgo, evaluando caso a caso riesgos vs beneficios. Los antivirales que combaten los virus influenza son un complemento importante de la vacuna en el control de la enfermedad. Se utilizan para tratar la influenza o para prevenirla. Tabla 2. Grupos de riego para complicaciones de influenza. Las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza que requieren antivirales: niños menores de 2 años; adultos mayores de 65 años personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme) y metabólicas (incluyendo la diabetes), o neurológicas o del neurodesarrollo personas con inmunosupresión, incluyendo inmunosupresión por medicamentos mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto) personas menores de 19 años que están recibiendo una terapia de aspirina a largo plazo personas con obesidad mórbida (por ej., índice de masa corporal igual o mayor que 40) personas que viven en asilos de ancianos y otros centros de atención crónica. Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de influenza • Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de sufrir complicaciones por influenza (otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia respiratoria). El tratamiento temprano de los pacientes hospitalizados puede disminuir el riesgo de muerte. Se ha demostrado que el tratamiento antiviral temprano en niños hospitalizados acorta la duración de la internación. El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia en las 48 primeras horas de la aparición de la influenza. Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que: o se encuentren hospitalizados o padezcan una enfermedad progresiva grave o con complicaciones; o o tengan un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza El criterio clínico (realizado en base a la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado. Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad. o Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Se demostró que el tratamiento con antivirales en embarazadas (en cualquier trimestre) infectadas con el virus de la influenza A (H1N1 2009) es el más beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte si se lo comienza 3 días antes de la aparición de la enfermedad, pero sigue siendo beneficioso si se comienza entre 3 y 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010). No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales Aunque la vacuna es la principal y la mejor manera de prevenir la enfermedad, el historial de la vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por el virus influenza en un paciente enfermo con signos y síntomas clínicos compatibles. El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad. o Un ensayo clínico aleatorio en niños con influenza sin complicaciones demostró una leve disminución en la duración de los síntomas y en la propagación viral en pacientes que iniciaron el tratamiento después de las 48 horas; el análisis retrospectivo indicó que el tratamiento iniciado 72 horas después del comienzo de la enfermedad redujo los síntomas en un día en comparación con el tratamiento con placebo (Fry, 2014). o El tratamiento recomendado para casos de influenza que no presentan complicaciones consiste en dos dosis por día de oseltamivir oral o zanamivir para inhalar durante 5 días o una dosis de peramivir por vía intravenosa durante 1 día (no disponible en Argentina) Se prefiere el oseltamivir oral para el tratamiento de las mujeres embarazadas (Rasmussen, 2009; 2011). Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las mujeres no embarazadas. DROGAS ANTIVIRALES PARA TRATAMIENTO DE INFLUENZA Inhibidores de la neuraminidasa: contra influenza A y B OSELTAMIVIR Es el antiviral de elección en pacientes con condiciones de riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave. Debe considerarse la escasa evidencia de su efectividad y reacciones secundarias, basando su indicación fundamentalmente en opinión de expertos. Dosificación: 75 mg. cada 12 horas por 5 días. Requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en hemodiálisis. Contraindicaciones: Reacciones de hipersensibilidad conocida al oseltamivir. Efectos adversos: Entre los principales efectos adversos confirmados durante los ensayos clínicos se destacan náuseas y vómitos, que fueron en general leves y más prevalentes en las primeras 48 horas de su administración. Asimismo, el insomnio y el vértigo fueron significativamente más frecuentes que en los individuos que recibieron placebo en estudios comparativos. De todos modos, en los controles de farmacovigilancia posteriores al comienzo de la comercialización se señaló una incidencia variable de otras reacciones adversas, entre las que se mencionan la tumefacción lingual, la necrólisis epidérmica tóxica, la hepatitis, el agravamiento de la diabetes y, en especial en niños, las convulsiones, el síndrome confusional y las psicosis. Sin embargo, resulta difícil estimar la real frecuencia o la relación causal ya que estos datos proceden de reportes voluntarios de la población tratada. ZANAMIVIR 1. Es una alternativa para el tratamiento antiviral en adultos que presenten intolerancia o fracaso en el tratamiento con oseltamivir. Se encuentra disponible en forma de dispositivo inhalatorio. Dosificación: 2 inhalaciones cada 12 horas por 5 días (2 x 5 mg c/12hrs x 5 días). Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con hiperreactividad bronquial clínicamente significativa, asma o enfermedad bronquial obstructiva crónica. PERAMIVIR (vía parenteral) Aprobado desde diciembre de 2014 en Estados Unidos (no disponible en Argentina actualmente). En un ensayo clínico aleatorio controlado, una sola dosis de peramivir por vía intravenosa acortó la duración de los síntomas de la influenza en casi 1 día cuando se lo utilizó en el tratamiento de pacientes adultos ambulatorios con Influenza sin complicaciones. (Kohno, 2010); se obtuvo un beneficio similar cuando en los ensayos clínicos se administró una sola dosis de Peramivir, mediante inyección intramuscular, para el tratamiento de la influenza sin complicaciones en adultos (Whitley, 2014). El 19 de diciembre de 2014, la FDA aprobó la inyección del medicamento antiviral peramivir (Rapivab®) para usar por vía intravenosa para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones en personas mayores de 18 años. Hay un comunicado de prensa de la FDA relacionado con este anuncio disponible en http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm333205.htm La resistencia antiviral a oseltamivir, zanamivir y peramivir entre los virus influenza en circulación es actualmente baja, pero esto podría cambiar. Además, la resistencia antiviral puede surgir durante o después del tratamiento en algunos pacientes (por ej.: inmunosuprimidos). Adamantano: contra influenza A únicamente. • AMANTADINA Y RIMANTADINA Efectivos contra de los virus de la influenza A, pero no contra los virus de la influenza B. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos niveles de resistencia (>99%) a adamantanos entre los virus de la influenza A (H3N2) e influenza A (H1N1) pdm09. Por lo tanto no son recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente en circulación. Evidencia en tratamiento de pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por Influenza El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren hospitalización) presenta varios retos. No se ha establecido el efecto de estrategias antivirales específicas en casos de Influenza grave o potencialmente mortal a partir de los ensayos clínicos realizados para apoyar la concesión de licencias del oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar o el peramivir por vía intravenosa ya que dichos estudios se realizaron principalmente entre pacientes ambulatorios anteriormente sanos con enfermedad sin complicaciones. Sin embargo, varios estudios de observación han demostrado que el tratamiento con oseltamivir oral iniciado entre 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad en pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada está asociado a un riesgo menor de resultados graves (EH Lee, 2010;N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012; McGreer, 2007; Siston, 2010). Por este motivo, las siguientes recomendaciones están basadas en la opinión de expertos y en estudios de observación y están sujetas a cambios a medida que cambie con el tiempo el estado de desarrollo de los productos de investigación y las características epidemiológicas y virológicas de la influenza. Se recomienda comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para pacientes hospitalizados. Pero el tratamiento antiviral puede ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad en dichos pacientes aunque se haya iniciado 48 horas después de la aparición de la enfermedad. Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. No se recomienda el zanamivir para inhalación debido a la falta de información sobre su uso en pacientes con enfermedad grave a causa de la influenza. Además, los datos sobre la efectividad del peramivir por vía intravenosa en pacientes hospitalizados no son suficientes. Se desconoce la duración y la dosis óptimas en casos de Influenza grave o complicada. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, los criterios clínicos deben ser la guía a seguir en cuanto a la necesidad de expandir los regímenes de tratamiento más de 5 días para pacientes con enfermedad prolongada. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar una replicación prolongada del virus en la vía respiratoria inferior. o Los criterios clínicos y los exámenes virales de muestras de las vías respiratorias inferiores realizados mediante técnicas RT-PCR deben guiar las decisiones de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5 días en pacientes con enfermedad grave y prolongada. o Puede que los regímenes de tratamiento más prolongados sean necesarios en personas inmunosuprimidas que quizás presentan replicación prolongada del virus. Estos pacientes corren riesgo de generar virus resistentes a los antivirales. o Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral 150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal, para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado que el oseltamivir oral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan 2010; Kumar, más beneficios 2010; Lee, clínicos 2013; Red (Abdel-Ghafar, de Investigación 2008; Ariano, Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 150 mg y 75 mg dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011). Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes en unidades de cuidados intensivos y en hemodiálisis (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud, 2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013;Taylor, 2008). Sin embargo, se debe considerar el uso de zanamivir intravenoso (en fase de investigación) o Peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o administrado por vía enteral por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal. o En un ensayo aleatorio sobre el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados > de 6 años, no se demostró que hubiera un beneficio clínico significativo inherente al peramivir intravenoso con una dosis de 600 mg una vez al día (10 mg/kg una vez al día en niños) durante cinco días más el cuidado estándar en comparación con el placebo más el cuidado estándar; sin embargo, en general el peramivir resultó seguro y con buena tolerancia (de Jong, 2014). Si se lo utiliza para tratar a pacientes hospitalizados, el peramivir intravenoso debería administrarse durante al menos 5 días (no solo una dosis como se recomienda a pacientes ambulatorios con enfermedad sin complicaciones). Es posible que algunos virus de la influenza se vuelvan resistentes al oseltamivir y al peramivir durante el tratamiento antiviral con alguno de estos agentes y sigan siendo susceptibles al zanamivir; esto se ha dado con mayor frecuencia en los virus de la influenza A H1N1 (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012). La resistencia de los virus de la influenza a los medicamentos antivirales también puede ocurrir de manera espontánea, sin exposición conocida a estos fármacos (Hurt, 2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014). Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir manifiesta síntomas progresivos en el tracto respiratorio inferior, debería considerarse un virus resistente. Dado a las limitadas alternativas, los CDC recomiendan considerar el uso del zanamivir para el tratamiento de pacientes en estado grave con infección por el virus resistente al oseltamivir (Dulek, 2010; Gaur, 2010; Comité de la Conferencia de la OMS sobre los aspectos clínicos de la influenza pandémica (H1N1 2009), 2010). No se debería interrumpir la toma de oseltamivir hasta comenzar con el zanamivir . Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro clínico durante el tratamiento con oseltamivir esté asociado más bien a los antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al inicio de otras complicaciones que a la aparición de la resistencia . Las personas gravemente inmunosuprimidas corren mayor riesgo de presentar infección por el virus de la influenza resistente al oseltamivir durante o después del tratamiento con estos medicamentos (Hurt, 2012;Memoli, 2010). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y profilaxis influenza: Consenso en niños y adultos Ministerio de Salud de Córdoba, Sociedad de Infectología de Córdoba, S A P filial Córdoba, Círculo Médico de Córdoba – Junio 2013 A) Tratamiento antiviral en adultos PACIENTES QUE NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN: GRUPO A PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Sin Comorbilidades: Tratamiento sintomático (paracetamol) Con Comorbilidades: Oseltamivir 75 mg cada 12 hs. Independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y continuarlo durante 5 días. Grupo B (Sala común) Oseltamivir 75 mg cada 12 hs. Independientementedel tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y continuarlo durante 5 días. Grupo C (UTI) Oseltamivir 150 mg cada 12 hs B)Tratamiento antiviral en pediatría: ● Todos los niños con Infección Respiratoria Aguda Grave internado en UCI o UTI o con enfermedad complicada o progresiva, aunque hayan recibido la vacuna antigripal. Resultado virológico (+) o (-) para influenza A continuar tratamiento. ● Todo paciente IRAG internado en sala común (cuadros leves a moderados) con factores de riesgo, hasta resultado virológico. Positivo o negativo para influenza, continuar; positivo para otros virus, suspender.Paciente sin factores de riesgo solo medicar con IFI (+)para influenza A , o en caso de mala evolución ● Todo paciente pediátrico ambulatorio con ETI más factores de riesgo. Tabla 3. Dosis pediátricas de oseltamivir MANEJO DE LOS CONTACTOS: QUIMIOPROFILAXIS La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la infección, porque puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de influenza. Los medicamentos antivirales tienen una efectividad del 70% al 90% para prevenir la infección por influenza y son complementos útiles de la vacuna.No se recomienda el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis a modo de limitar las posibilidades de la aparición de virus resistentes. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis podría promover la resistencia o reducir las disponibilidades de estos medicamentos para el tratamiento de personas con mayor riesgo de complicaciones. En casos donde se sospeche o confirme el diagnóstico de Influenza A H1N1, deben identificarse, dentro de los contactos convivientes, a personas en riesgo de complicaciones por influenza. Adultos EN GRUPO DE RIESGO deberán recibir Oseltamivir 75 mg cada 24 hs como profilaxis post exposición, durante 5 días. El énfasis en la vigilancia directa y el comienzo temprano del tratamiento antiviral en caso de fiebre o síntomas respiratorios es una alternativa para la quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas personas. Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la exposición a una persona infectada. Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza. Tabla 4. Quimioprofilaxis en niños Consideraciones especiales de quimioprofilaxis en instituciones Se recomienda el uso de la quimioprofilaxis antiviral para controlar los brotes entre las personas de alto riesgo en los entornos institucionales. Es posible que aparezca un brote de influenza cuando al menos dos residentes se enferman dentro de un periodo de 72 horas y al menos uno tiene influenza confirmada en laboratorio. Cuando se identifica a la influenza como la causa de un brote de enfermedad respiratoria entre los residentes de un asilo de ancianos, se recomienda el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis de estas personas (independientemente de si ya se vacunaron contra la influenza) y del personal de atención médica no vacunado. INFLUENZA EN EMBARAZADAS: RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES EN TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Datos de la temporada de influenza 2009-2010 mostraron que las mujeres que recibieron tratamiento temprano con medicamentos antivirales tenían menos posibilidades de ser admitidas en una unidad de cuidado intensivo y menos posibilidades de morir (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). Además, los datos disponibles sugieren que los inhibidores de neuromidasa (oseltamivir y zanamavir) no son teratogénicos (Rasmussen et al., 2009; Tanaka et al., 2009; Greer et al., 2010). Tratamiento antiviral en embarazadas El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes hospitalizados por influenza, incluyendo un análisis de las mujeres embarazadas hospitalizadas, han demostrado la eficacia clínica del tratamiento antiviral incluso cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad. Además, la fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo. La decisión de iniciar el tratamiento antiviral no debe postergarse hasta la confirmación por laboratorio de influenza ya que las pruebas de laboratorio pueden demorar el tratamiento y una prueba para detectar rápidamente la influenza con resultado negativo no descarta la posibilidad de infección. Se considera que las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de padecer complicaciones por influenza y, por lo tanto, deben recibir tratamiento empírico. Las decisiones sobre el tratamiento, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad del virus influenza en la comunidad. Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones y de morir a causa de la gripe. Los cambios en los sistemas inmunitarios, respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante el embarazo provocan que las mujeres embarazadas resulten gravemente afectadas por determinados patógenos, inclusive la influenza. Las mujeres en el postparto, que se encuentran en un período de transición a la función inmunológica, cardíaca y respiratoria normal, deben ser consideradas personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con influenza hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo). El oseltamivir oral y el zanamivir son medicamentos antivirales aprobados para el tratamiento de la influenza en la paciente embarazada. Estos medicamentos son " categoría C en el embarazo", lo que indica que no se han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de estos medicamentos en mujeres embarazadas. Sin embargo, la información sobre los riesgos y los beneficios disponibles indica que las pacientes embarazadas con influenza posible o confirmada deben recibir terapia antiviral inmediatamente y estos medicamentos se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo. Actualmente se prefiere usar Oseltamivir oral en el tratamiento de mujeres embarazadas o mujeres con Influenza posible o confirmada hasta 2 semanas después del parto. El tratamiento antiviral dura 5 días. Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Algunos especialistas han recomendado el uso de dosis más altas (dobles) de oseltamivir para tratar a algunos pacientes gravemente enfermos. Debido a que el acceso a medicamentos antivirales es importante, los servicios médicos que atienden a mujeres embarazadas y mujeres en el puerperio deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento se comience tan pronto como aparezca la enfermedad. Las acciones que permitirán un inicio rápido del tratamiento incluyen: Informar a las mujeres embarazadas y a las mujeres en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) de los signos y síntomas de la influenza y la necesidad de realizar un tratamiento temprano después de la aparición de los síntomas. Asegurar el rápido acceso a consultas y evaluaciones clínicas a las mujeres embarazadas y en el postparto. Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento empírico a las mujeres embarazadas y a las mujeres de hasta 2 semanas después del parto, basado en las comunicaciones telefónicas si no se ha indicado la hospitalización y si esto disminuirá sustancialmente la demora antes de iniciar el tratamiento. Quimioprofilaxis en pacientes embarazadas La quimioprofilaxis antiviral después de la exposición puede tenerse en cuenta para las mujeres embarazadas y las mujeres hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) que han tenido contacto cercano con una persona con probabilidad de haber contraído influenza. Contacto cercano, significa haber cuidado o vivido con una persona que es un caso confirmado, probable o presunto de influenza, o haber estado en un entorno donde hubo una alta probabilidad de contacto con gotas de respiración y/o líquidos corporales de dicha persona, incluyendo haber hablado personalmente con una persona con infección posible o confirmada por influenza No está muy claro cuál es el mejor medicamento para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas. Zanamivir puede ser el antiviral escogido para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas debido a su limitada absorción sistémica. Sin embargo, se deben tener en cuenta las complicaciones respiratorias que pueden estar relacionadas con el uso de zanamivir dada la administración por inhalación, en especial en mujeres que corren riesgo de padecer afecciones respiratorias. En el caso de estas mujeres, el oseltamivir es una alternativa razonable. La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 7 días a partir de la última exposición conocida. Se debe informar que dicho tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo de padecer influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los medicamentos. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza. TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis o diálisis peritoneal. Tabla 5. Dosis de Oseltamivir en insuficiencia renal Depuración de creatinina Oseltamivir Tratamiento recomendado Quimioprofilaxis recomendada Depuración de creatinina de 61 a 90 mL/min Depuración de creatinina de 31 a 60 mL/min 75 mg dos veces al día 75 mg una vez por día 30 mg dos veces al día 30 mg una vez por día Depuración de creatinina de 11 a 30 mL/min Pacientes en hemodiálisis 30 mg una vez por día 30 mg día de por medio Depuración de creatinina ≤10 mL/min Pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria4 Depuración de creatinina ≤10 mL/min 30 mg después de cada ciclo 30 mg después de ciclos de hemodiálisis. La duración alternos de hemodiálisis3 del tratamiento no supera los 5 días2 Una dosis única de 30 mg 30 mg una vez a la administrada inmediatamente semana después del después del intercambio de intercambio de diálisis diálisis REFERENCIAS 1 No está publicada la dosis de oseltamivir para niños con deterioro de la función renal. Sin embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en cuenta su peso (>40 kg).2 Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse independientemente del momento en que se administró la primera dosis.3 Se puede administrar una primera dosis antes de comenzar con la diálisis.4 Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria. ATENCIÓN DE PACIENTES CON CONFIRMACIÓN O SOSPECHA DE INFECCIÓN POR INFLUENZA Precauciones a tomar por el personal de salud Cumplir las precauciones estándares y aislamiento por gotitas que se describen a continuación: • Internar al paciente en habitación individual o, si no es posible, en habitación compartida con pacientes con la misma enfermedad. Mantener separación de al menos un metro entre las camas. • Higiene de manos antes y después de atender a un paciente con ETI. • Uso de guantes si durante la atención se tocan mucosas o secreciones. • Protección facial (mascarilla, antiparras, escudos faciales, etc.) y uso bata descartable, especialmente si hay posibilidad de salpicaduras y si el personal de salud tendrá contacto cercano con los pacientes (por ej., acercarse a menosde un metro). • En caso de traslado, el paciente debe utilizar mascarilla de tipo quirúrgico si lo tolera. • Limpieza de superficies de examen entre pacientes o uso de sabanilla desechable (por ejemplo: de papel) en las superficies de examen y cambiarla entre pacientes. Si las superficies se encuentran visiblemente contaminadas con materia orgánica (Ej: secreciones respiratorias): limpieza por arrastre seguida de limpieza con uso de desinfectante en la superficie. • Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes: Equipos de uso exclusivo del paciente, de no ser así se debe limpiar y desinfectar con alcohol u otro desinfectante entre pacientes. Tratar desechos como desechos clínicos comunes. Lavar ropa con procedimientos de rutina y usar guantes no estériles. Guía sobre uso de mascarillas para controlar el contagio A pesar de los profundos debates en la materia, se ha demostrado en modelos de experimentación que tanto los barbijos quirúrgicos convencionales como los N95 se relacionan con una eficacia similarpara prevenir la diseminación de la variante pandémica de la influenza A. El uso de mascarillas quirúrgicas por los pacientes infectados puede ayudar a contener sus secreciones respiratorias y limitar la exposición a los demás. Del mismo modo, cuando un paciente no está usando una mascarilla, en una sala de aislamiento, el hecho de tener mascarillas para el personal de cuidados de salud, en caso de un contacto cercano con el paciente, puede prevenir el contacto de las mucosas con las gotitas que van por el aire. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado definitivamente que el uso de la mascarilla por los pacientes infectados o el personal de cuidados de salud previene el contagio. • Uso de mascarillas en pacientes sintomáticos o infectados Cuando acuden a la consulta pacientes que tienen tos u otros síntomas de infección respiratoria, las mascarillas deben ofrecerse como parte de protocolos de higiene respiratoria y manejo de la tos. Las mascarillas deben ser usadas por los pacientes hasta que se determine la causa de los síntomas o que se aísle el paciente adecuadamente en una habitación privada o en una habitación con otros pacientes con la misma infección (cohortes). Una vez aislado, el paciente no necesita usar una mascarilla a menos que precise salir fuera de la habitación. • Uso de mascarillas en el personal de cuidados de salud El personal de salud que está en contacto cercano, menor de un metro, con un paciente con síntomas de infección respiratoria, debe usar una mascarilla quirúrgica, como se recomienda en las medidas de precaución estándar. Estas precauciones deben mantenerse hasta que se determine que el paciente no está infectado o durante el transcurso recomendado para ese agente infeccioso específico. Debe utilizarse respirador particuladoN95 (o barbijo 3M) en las siguientes situaciones: Toma de muestras respiratorias. Maniobras de intubación orotraqueal y extubación. Realización de broncofibroscopía. Maniobras kinésicas. Aspiración de secreciones respiratorias. Realización de traqueostomía, y cuidado de la misma. Reanimación cardiopulmonar. • Uso de mascarillas en la comunidad 1. Personas sintomáticas Los adultos pueden diseminar el virus de la influenza desde un día antes del inicio de los síntomas y hasta 5 días después del comienzo de la enfermedad; por lo tanto, el uso selectivo de mascarillas no puede limitar efectivamente el contagio en la comunidad. Se debe poner énfasis en la educación de las personas con síntomas respiratorios, siempre que estén ante la presencia de otra persona, incluyendo en la casa y en la escuela, el trabajo y otros ámbitos públicos. Alentar a las personas sintomáticas a: Cubrirse la nariz y la boca con el ángulo interno del codo, al toser o estornudar. Usar pañuelos descartables para contener las secreciones respiratorias y desecharlos inmediatamente. Higienizarse frecuentemente las manos (agua y jabón o gel para manos a base de alcohol o solución antiséptica) Las personas que son diagnosticadas de influenza deben permanecer en su hogar hasta que la fiebre desaparezca y la tos disminuya. Las mujeres sintomáticas en el posparto deben usar mascarillas mientras cuidan y amamantan a sus bebés. 2. Personas asintomáticas no vacunadas, incluyendo aquellas con un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de mascarillas en la comunidad por parte de las personas asintomáticas para que eviten la exposición a la influenza. Si las personas no vacunadas con alto riesgo deciden usar mascarillas, es probable que necesiten usarlas cada vez que se encuentran en un un lugar público y cuando están cerca de otros miembros de la familia. REFERENCIAS • • • • • • • • • • • • Abdel-Ghafar AN, Chotpitayasunondh T, Gao Z, et al. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2008; 358(3): 261-73. Ariano RE, Sitar DS, Zelenitsky SA, et al. Enteric absorption and pharmacokinetics of oseltamivir in critically ill patients with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ. 2010; 182(4): 357-63. 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