tumores germinales intracraneales

Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 16-24
Tumores germinales intracraneales
Dra. Blanca Diez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicio Neurooncología
FLENI
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L
os tumores germinales intracraneales (TGIC)
constituyen un grupo único de tumores intracraneales, afectan más frecuentemente a adolescentes y adultos jóvenes, de localización predominante pineal y/o supraselar y con una alta sensibilidad a la quimioterapia Aunque la evidencia
de su quimio sensibilidad ha modificado el tratamiento de estos pacientes, no existe un consenso
claro en su manejo terapéutico y la diversidad
de opiniones reflejan la búsqueda actual de la
“cura ideal” con un alto porcentaje de curación y
morbilidad mínima. El propósito de este artículo
es proveer una revisión de las diferentes opciones
terapéuticas y sus resultados.
Incidencia
y epidemiología
Una de las características más relevantes de los
tumores germinales intracraneales es la evidencia
que la incidencia de esta enfermedad es notoriamente mayor en los países asiáticos que en los
países occidentales. Estos tumores representan
menos del 2% de todos los tumores primarios intracraneanos en individuos menores de 20 años en
Occidente pero contribuyen hasta el 9,5% de los
tumores cerebrales primarios en niños en el este
Asiático, con una diferencia de dos a cuatro veces en la incidencia en los registros occidentales
y asiáticos(1- 2). En EEUU los datos SEER sugieren un aumento en la incidencia anual de casos
entre 1975 y1995(3). La razón de este incremento en la incidencia no está claro, pero podría deberse en parte a sub registro de los casos en los
primeros años. Tanto los germinomas como los
tumores germinales no germinomatosos (TGNG)
afectan principalmente a adolescentes y adultos
16
jóvenes con una edad mediana al diagnóstico de
13-15 años, de acuerdo a las series publicadas o
los datos de registros. La mayor frecuencia entre
los varones es consistente en todos los registros.
Muchos de los registros no proveen Información
específica sobre la localización tumoral, pero los
datos de las series publicadas sugieren que la localización pineal tiene el doble de frecuencia que
la localización supraselar. Las otras localizaciones
son poco frecuentes e incluyen los ganglios basales, el ángulo ponto cerebeloso, el cuerpo calloso,
la médula espinal. Existe una diferencia en la distribución por sexos de acuerdo a la localización.
El índice varón / mujer varía entre 5,5 y 12,6 para
los tumores localizados en región pineal y entre 1
y 2,4 para los tumores supraselares(4).
Patología
Los tumores germinales primarios del SNC son
homólogos de los tumores germinales que se desarrollan en las gónadas o en otras localizaciones
extragonadales. Aproximadamente entre el 50 y
el 65% son germinomas. Con la excepción de los
germinomas puros y los teratomas, el resto de los
TGIC son mixtos en su composición histológica.
Pueden contener en diferentes combinaciones germinoma, teratoma (maduro o inmaduro), tumor del
saco vitelino, carcinoma embrionario y coriocarcinoma. En teoría, la descripción exacta de un tumor
germinal mixto requiere el análisis patológico, y
por consiguiente, la resección completa del tumor
en su totalidad. En la práctica, el diagnóstico patológico se obtiene mediante una combinación de
información, como por ejemplo, los marcadores
tumorales y/o la patología. La alfa feto proteína
Blanca Diez . Tumores germinales intracraneales
se sintetiza en las células del saco vitelino y es
un marcador de carcinoma de saco vitelino en un
tumor germinal, mientras la beta gondotrofina coriónica se asocia con células de coriocarcinoma o
células gigantes sincisiotrofoblásticas. Los tumores de histología mixta frecuentemente se asocian
con elevación de la alfa feto proteína y/ de la beta
gonadotrofina coriónica. Los teratomas y germinomas puros no secretan marcadores tumorales.
Sin embargo, algunos germinomas con elementos sincisiotrofoblásticos pueden asociarse con
elevaciones pequeñas (menos de 50 UI/l) de beta
gonadotrofina coriónica (5-7). La mayoría de los autores americanos y europeos separa a los TGICen
2 categorías: germinoma y tumores germinales no
germinomatosos. Los autores japoneses tienden a
usar una estratificación en tres grupos, básicamente con propósitos terapéuticos(8).Las diferencias en
la clasificación y el uso de marcadores tumorales
con referencia al diagnóstico histopatológico dificulta la comparación entre las series publicadas
Presentación
clínica de los
TGIC
Los signos y síntomás iniciales dependen e­sen­
cialmente de su localización en el cerebro. Mientras
que los de localización pineal mayoritariamente se
asocian con manifestaciones de hipertensión endocraneana y signo de Parinaud, los de localización
supraselar se presentan con déficit endocrinológicos (particularmente diabetes insípida) y trastornos
visuales(9-11). La diabetes insípida es un síntoma frecuente en las lesiones supraselares, pero en forma
ocasional puede observarse en pacientes con lesiones en región pineal sin evidencia radiográfica de
enfermedad supraselar(12). Se ha postulado que en
esta situación, la diabetes insípida se relaciona con
infiltración del infundíbulo no visible en las imágenes. Los síntomas y signos de los diferentes subtipos histológicos no son específicos, con excepción
de la pubertad precoz, que siempre está asociada
con los tumores germinales no germinomatosos,
clásicamente el coriocarcinoma o los tumores productores de beta gonadotrofina coriónica.
Diagnóstico
y estadificación
de los TGIC
La obtención de material para diagnóstico histológico en forma mandatoria es aun un problema
muy discutido entre los expertos. Existe evidencia
creciente que el material histológico no influencia
el manejo de los pacientes con marcadores positivos tratados en protocolos americanos o europeos.
Los protocolos japoneses aun basan sus tratamientos para los tumores germinales mixtos en los hallazgos histológicos(8). En contraste, existe consenso, que el diagnóstico de germinoma requiere por
lo menos una biopsia. Se sugieren dos excepciones
a esta regla: pacientes con sospecha de tumor germinal asociado con un aumento pequeño (menos
de 50 UI/l) y aislado de beta gonadotrofina coriónica(5-7) y pacientes con tumores bifocales (pineal
más supraselar) no secretantes, altamente sugestivo de germinoma bifocal(13). Los TGIC pueden
diseminarse y una evaluación completa de estadio
debe incluir una RNM de cerebro y columna completa. La citología del LCR es esencial con propósitos terapéuticos, especialmente cuando se planifica efectuar radioterapia regional. La estadificación
menos completa es también menos problemática
si el plan de tratamiento incluye radioterapia cranioespinal, especialmente en el germinoma. La recolección del LCR se debe efectuar para examen
citológico y marcadores tumorales. La correlación
entre los marcadores en suero y LCR no está completamente establecida. Sin embargo,, algunos tumores con marcadores negativos en suero pueden
tener marcadores positivos en LCR, en particular
los secretores de beta gonadotrofina coriónica(14).
Entre el 15 y 25% de los tumores germinales
intracraneanos; mayoritariamente germinomas,
pueden ser bifocales, frecuentemente en localización supraselar y pineal(13). Todavía no está claro si estos tumores bifocales deben considerarse
y tratarse como metastáticos, por esta razón, no
existe consenso sobre su estadio. Los pacientes
con germinomas bifocales pueden tratarse como
pacientes metastáticos o como pacientes con enfermedad locoregional de acuerdo al protocolo
donde se incluyan.
Manejo
de los pacientes
El manejo de los pacientes con TGIC ha evolucionado en las últimás dos décadas, mayormente
con el desarrollo de las imágenes modernas y la introducción de la quimioterapia neoadyuvante. Sin
embargo, en ausencia de estudios randomizados y
la escasez de grandes series prospectivas, las decisiones terapéuticas frecuentemente están basados
en información histórica y retrospectiva y por lo
17
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tanto aun existen grandes variaciones en el tratamiento de estos pacientes. Históricamente, el papel
de la cirugía en esta patología se ha visto limitado
por el riesgo alto de morbi mortalidad peri y post
operatoria(2,15). Aunque las técnicas quirúrgicas
han mejorado, disminuyendo el riesgo operatorio,
aun existen controversias referidas al papel exacto
de la cirugía en estos pacientes. El papel de la radioterapia y la quimioterapia es aún hoy motivo de
debate apasionado, especialmente en los pacientes
con germinomas puros y altamente curables.
Germinomas
• Cirugía
Aunque la mayoría de los neurocirujanos y los
oncólogos recomiendan un diagnóstico histológico definitivo antes de iniciar el tratamiento, como
dijimos anteriormente el papel de la cirugía en
esta patología es limitado y no existe evidencia
clara que la extensión de la resección tenga influencia en la sobrevida(16-18).
El papel de la cirugía endoscópica ha aumentado considerablemente en el manejo de estos pacientes, en particular cuando los marcadores son
negativos al diagnóstico. El procedimiento endoscópico puede incluir una tercer ventriculostomia
para la corrección de la hidrocefalia, la muestra
de LCR para citología y marcadores tumorales y
la biopsia para diagnóstico histológico(19-20).
• Radioterapia sola
Muchos autores han publicado resultados terapéuticos favorables con radioterapia cráneo espinal en pacientes con germinomas puros, y ésta
modalidad terapéutica aun es vista como el “tratamiento estándar”. Históricamente, las dosis utilizadas fueron similares a las utilizadas en meduloblastoma. En el protocolo MAKEI 86, la dosis
de radioterapia utilizada en todo el neuroaxis fue
de 36 Gy seguida de un boost local de 14 Gy. Las
altas tasas de curación observadas con estas dosis
llevaron a este grupo de investigadores a reducir
la dosis a 30 Gy y más recientemente a 24 Gy en
el protocolo de la SIOP(18). En un estudio del hospital St Jude, los autores publican una sobrevida
libre de enfermedad del 100% con una media de
seguimiento de 69 meses en 12 pacientes tratados
con 25,2 Gy cráneo espinal y boost de 50,4 Gy en
el sitio del tumor primario(21).
18
La radioterapia cráneo espinal se asocia con altos índices de curación (> 90%) tanto en pacientes
no metastáticos como metastáticos. Sin embargo,
este tratamiento ha recibido críticas, dado que sobre trata a un número muy importante de pacientes que no evidencian enfermedad metastásica al
diagnóstico y que podrían necesitar solo radiación
a campos comprometidos por la enfermedad(22).
El uso sistemático de la RNM y el examen citológico del LCR al diagnóstico sugiere que la incidencia de metástasis iniciales es menor que lo
previamente publicado y estaría en el rango del
10%. Además el riesgo de recaída espinal aislada
publicado en la literatura es bajo(23). La radioterapia cráneo espinal es un tratamiento seguro para
los pacientes metastáticos al diagnóstico o cuando
no se ha efectuado la estatificación o la extensión
de la enfermedad en el momento del diagnóstico
se desconoce. Un punto interesante a destacar es
que el uso exclusivo de radioterapia cráneo espinal se ha asociado con una incidencia inusual de
recaídas extra nerviosas(18), hecho similar al publicado en series de pacientes con meduloblastoma
tratados solo con radioterapia cráneo espinal(24).
Algunos autores prefieren para los pacientes con
enfermedad no metastásica la radioterapia local
(ya sea irradiación cráneo total o volúmenes de
radioterapia más limitada)(25,26).
La evidencia a favor de la radioterapia cráneo
total es limitada y esta técnica se asocia con un
riesgo significativo de deterioro intelectual. Muchos autores han señalado el riesgo de recidiva
con el uso de campos limitados y/o márgenes insuficientes cuando se utiliza radioterapia focal (25,27).
Los mejores resultados publicados se obtienen con
el uso de radiación ventricular total, incluyendo el
lecho tumoral, el tercer ventrículo, los ventrículos
laterales como la region selar y pineal(8).
• Quimioterapia y radioterapia
Los germinomas son altamente quimio sensibles. Agentes tales como la ciclofosfamida, cisplatino carboplatino y etoposido han demostrado
actividad en pacientes de diagnóstico reciente o
enfermedad recurrente(28-31). Por esta razón, esta
modalidad de tratamiento se ha incorporado en los
protocolos modernos para pacientes con germinomas con el objetivo de reducir la extensión del
campo de radioterapia y la dosis, sin comprometer
la sobrevida global Baranzelli, utilizando una combinación de carboplatino, etoposido e ifosfamida
en neo adyuvancia seguido de irradiación focal a
Blanca Diez . Tumores germinales intracraneales
una dosis de 40 Gy, publica una sobrevida libre de
eventos de 93,3% y una sobrevida global de 100%
a 32 meses en un grupo de 29 pacientes(32). Una publicación de seguimiento de ese grupo incluyendo
57 pacientes muestra resultados similares(17). Otros
autores reducen aun más la dosis de radioterapia.
Sawamura trata 17 pacientes con 4 ciclos de cisplatino y etoposido seguidos de 24 Gy de irradiación
focal(33). Tres pacientes con evidencia de enfermedad diseminada al diagnóstico reciben radioterapia
cráneo espinal. Con una mediana de seguimiento
de 24 meses, 16 de 17 pacientes permanecen vivos
sin recurrencia Otros estudios de los grupos japoneses conforman esta aproximación terapéutica.
Recientemente el grupo francés de oncología
pediátrica y la SIOP revisaron el patrón de recaída
de un grupo de pacientes tratados con esta terapéutica multimodal.(34). Esta revisión mostró un
número significativo de recaídas en la vecindad
del tumor primario, especialmente en el área ventricular(35). La conclusión de esta revisión fue la
recomendación de incluir todos los ventrículos
en el campo de la radioterapia para los pacientes
con germinoma no metastático. Sin embargo, esta
revisión tiene varias limitaciones, en particular,
el bias del diseño, que solo evalúa los pacientes
que han experimentado una recaída. El COG ha
iniciado un estudio randomizando a los pacientes
en dos grupos terapéuticos. Un grupo recibirá solo
radioterapia a todo el volumen ventricular y el
otro grupo, quimioterapia seguida de irradiación
focal a campos comprometidos.La dosis de irradiación se evaluará de acuerdo con la respuesta
a la quimioterapia (30 Gy para los respondedores
completos y 45 Gy para los respondedores incompletos). Este estudio evaluará el patrón de recaídas en forma cuidadosa y proveerá información
adicional sobre el riesgo potencial de efectuar
sólo radioterapia focal.
• Quimioterapia sola
La mayor experiencia en tratar estos pacientes
con quimioterapia solamente proviene del primer
(FIS) y segundo (SIS) estudio del grupo internacional para el tratamiento de los tumores germinales del SNC(16,36). El objetivo de estos protocolos
fue eliminar la radioterapia de la primera línea
terapéutica tratando de evitar las secuelas neuro
psicológicas tardías de la irradiación. En el FIS
45 pacientes con germinomas recibieron 4 ciclos
de carboplatino (500 mg/m2/día, día 1 y 2), eto-
posido (150 mg/m2/d, día 1 a 3) y bleomicina (15
mg/m2/d, día 3). Los pacientes que obtuvieron
remisión completa después de 4 ciclos recibieron
2 ciclos más de la misma quimioterapia Aquellos
con menos que remisión completa recibieron 2 ciclos de quimioterapia intensificada con la adición
de ciclofosfamida (65 mg/kg). Se observó remisión completa en 37 de 45 (82%). Cuatro pacientes
fallecieron en remisión completa. Diecinueve de
45 permanece en remisión continua y completa sin
radioterapia por un tiempo mediano de seguimiento de 31 meses. A pesar de la excelente respuesta
inicial a la quimioterapia 22 de 45 pacientes recayeron. La sobrevida libre de enfermedad fue de
42% con una mediana de seguimiento de 31 meses, es considerablemente inferior a los resultados
obtenidos con protocolos que utilizan radioterapia
Diecinueve de los 22 pacientes recaídos pudieron
rescatarse con más quimioterapia o radioterapia,
pero la sobrevida global a 2 años fue solo del 84%.
El SIS(36) utilizó una quimioterapia intensificada
que incluyó cisplatino y altas dosis de ciclofosfamida... El régimen previamente utilizado por el FIS
(carboplatino, etoposido y bleomicina) se alternó
con cisplatino/ciclofosfamida para maximizar la
probabilidad de obtener una remisión completa
sostenida y también disminuir el perfil tóxico de
la quimioterapia, particularmente la ototoxicidad
y nefrotoxicidad del platino y la toxicidad hematológica del carboplatino. Ingresaron en este estudio
diecinueve pacientes con una edad mediana de 14
años (1 a 24 años) nueve con diabetes insípida.
Once pacientes con enfermedad medible postoperatoria obtuvieron remisión completa. Ocho de 19
permanecen en primera remisión completa con una
mediana de seguimiento 6,5 años sin irradiación y
otros 3 pacientes permanecen vivos en 2da o 3era remisión. Sin embargo, 3 de 9 pacientes con diabetes
insípida fallecieron por toxicidad relacionada con
el tratamiento La incidencia global de toxicidad
hematológica y no hematológica grado III y IV
ocasionaron el cierre prematuro del estudio.
Tumores
germinales no germinomatosos (TGNG)
• Cirugía
El impacto de la cirugía en el tratamiento de los
TGNG no está claramente definido Las imágenes
y los marcadores tumorales en el momento de la
presentación establecen con una buena precisión el
diagnóstico histológico. Además cuando se consi19
Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 13 (1) 16-24
dera la cirugía, la anatomía patológica basada en
un fragmento pequeño de tumor puede ser representativa de todos los componentes tumorales que
contiene la lesión Por esta razón no se aconseja en
estos pacientes, adecuar el tratamiento basado solo
en la biopsia, especialmente en los protocolos occidentales y el manejo está basado fundamentalmente
en quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, una
proporción no despreciable de TGNG contiene elementos que responden poco a la quimioterapia y/o
radioterapia. Varios estudios retrospectivos, de la
mayoría de autores del este asiático, sugieren que
la resección inicial microscópica del tumor mejoraría el pronóstico de estos pacientes(11,37). Esto explica en parte el manejo quirúrgico inicial diferente
entre los médicos asiáticos y occidentales Existe
evidencia creciente que apoya el valor del papel de
la cirugía diferida en pacientes que presentan enfermedad residual por imágenes luego del tratamiento
médico. Cuando ésta masa residual se reseca, típicamente es por histología fibrosis, necrosis o teratoma maduro o inmaduro(38). Aunque el beneficio
de la cirugía diferida en la sobrevida no está claramente establecido, la mayoría de los protocolos
actuales la recomiendan, cuando los marcadores se
han normalizado pero persisten anormalidades en
las imágenes luego de la quimioterapia.
Una pequeña proporción de pacientes con
TGNG pueden presentar una respuesta paradójica
a la quimioterapia con disminución de marcadores y aumento de tamaño del tumor primario. La
cirugía es el tratamiento de elección en esta complicación conocida como“síndrome del teratoma
que crece”.La resección quirúrgica comúnmente
demuestra un teratoma maduro o inmaduro(39).
El reconocimiento de esta entidad inusual es importante para evitar la confusión con enfermedad
maligna en progresión, dado que el pronóstico de
estos pacientes luego de la cirugía es generalmente
excelente.
• Radioterapia sola
Los TGNG primitivos del SNC son relativamente radio resistentes y se asocian con una sobrevida pobre luego de un tratamiento exclusivo
con radioterapia ya sea focal o cráneo espinal. La
sobrevida a 5 años tratados con esta modalidad
exclusiva oscilan entre 0 y 33%(24,40,41). Estos resultados frustrantes y los beneficios observados
cuando los pacientes se tratan con quimio y radioterapia, explican por qué la radioterapia se ha
20
abandonado como tratamiento único en los pacientes con TGNG
• Quimioterapia más radioterapia
Los primeros estudios publicados sobre el uso
combinado de quimioterapia más radioterapia para
pacientes con diagnóstico reciente con TGNG intracraneanos fue conducido en Japón en los inicios de la década de los 80. En esta experiencia la
quimioterapia (cisplatino, etoposido y bleomicina) se administró a posteriori de la radioterapia y
la sobrevida global a 2 años de 30 pacientes fue de
68% (42). La mayoría de los protocolos actuales utiliza la quimioterapia previamente a la radioterapia
Los agentes quimioterápicos utilizados en TGNG
son similares a los utilizados en germinomas. Varios estudios prospectivos han documentado la
alta tasa de respuesta a la quimioterapia y la eficacia de los regímenes que contienen platino (30,43).
La elección de drogas especialmente el carboplatino en lugar del platino es aun motivo de debate.
El grupo francés de oncología pediátrica (SFOP)
usa una combinación de quimioterapia basada en
carboplatino (carboplatino-etoposido alternando
con ifosfamida-etoposido) e informa una respuesta del 100% en un grupo de 27 pacientes(44). El
protocolo de la SIOP usa una combinación basada
en cisplatino (cisplatino-etoposido-ifosfamida)
con resultados similares (45). Sin embargo, el uso
de cisplatino en pacientes con déficit endocrinológico, particularmente diabetes insípida, puede
asociarse con un riesgo de toxicidad significativa. Otro punto controvertido se refiere al uso de
bleomicina en estos pacientes. Hasta el momento
no existe evidencia que este agente juegue un papel en el tratamiento de los TGNG.
Las comparaciones con datos históricos muestran que la combinación de quimioterapia y radioterapia han mejorado significativamente la sobrevida
en pacientes con TGNG. Sin embargo, el impacto
terapéutico real de la radioterapia y la técnica óptima a utilizar todavía no se han establecido. Basados en datos históricos varios autores recomiendan
el uso profiláctico de radioterapia cráneo espinal.
La dosis recomendada de 36 Gy (3,7,41,45). En el estudio MAKEI, 22 pacientes inicialmente tratados
con quimioterapia recibieron 36 Gy cráneo espinal
con un boost adicional al tumor de 18 Gy (46). La
sobrevida libre de eventos en esta experiencia fue
de 75% con una media de seguimiento de 42 meses. Aunque ningún estudio randomizado ha eva-
Blanca Diez . Tumores germinales intracraneales
luado el beneficio de esta terapéutica la radioterapia cráneo espinal permanece como el tratamiento
radioterápico estándar Sin embargo, los datos del
grupo francés SFOP y de la SIOP sugieren que la
radioterapia focal se asocia con resultados similares en pacientes TGNG no metastático(44,47).El ultimo grupo ha enfatizado la correlación significativa
del nivel inicial de alfa feto proteína al diagnóstico
y el riesgo de falla en el tratamiento. Los pacientes
con una alfa feto proteína > 1000 IU/l en el suero
y/o LCR tienen una sobrevida libre de eventos y
sobrevida global peor en el estudio de la SIOP (48).
Estos datos no han sido confirmados en otros estudios (49). Recientemente el COG ha iniciado un
estudio para pacientes con TGNG intracraneal. La
inducción se basa en el protocolo de la SFOP con
curso de etoposido-carboplatino alternando con
curso de etoposido e ifosfamida. La evaluación se
efectua después del cuarto curso. Se recomienda
la cirugía diferida si existe residuo. Los pacientes
con respuesta parcial o completa reciben radioterapia cráneo espinal 36 Gy más un boost de 20 Gy
sobre el lecho tumoral. Los pacientes con una respuesta menor a remisión parcial reciben altas dosis
de quimioterapia previa a la radiación. El propósito de este protocolo es intensificar el tratamiento
del los pacientes que responden mal o lentamente
al tratamiento quimioterápico.
• Quimioterapia sola
Se han publicado cuatro estudios prospectivos
de quimioterapia sola en TGNG. El grupo francés
SFOP utilizó dos protocolos diferentes uno con
vinblastina, bleomicina, carboplatino, etoposido
e ifosfamida y otro con etoposido, carboplatino e
ifosfamida entre 1988 y1992 (50). Los pacientes
se irradiaban si había tumor residual en las imágenes al finalizar la quimioterapia. Ingresaron en
este protocolo 18 pacientes. Todos obtuvieron respuesta completa de marcadores luego de 3 ciclos.
A pesar de la respuesta inicial tan buena, 12 de
13 pacientes no irradiados recayeron. Los autores
concluyen que la radioterapia es necesaria en estos pacientes.
Matsukato publica la experiencia del grupo japonés en el tratamiento de los TGNG. En este estudio
se utilizó una quimioterapia de inducción intensa
con cisplatino, bleomicina y vinblastina seguida
por un mantenimiento con los mismos agentes (42).
La respuesta obtenida en 30 pacientes ingresados
es del 70% con una sobrevida a 2 años del 67,7%.
Estos resultados se comparan favorablemente con
el grupo histórico de pacientes similares.
Utilizando el mismo protocolo que para los pacientes con germinoma puro, el FIS trató 26 pacientes con diagnóstico reciente de TGNG (16). El
índice de remisión completa fue de 81%. Cuatro
pacientes presentaron progresión de la enfermedad durante la quimioterapia y 9 recayeron. La
sobrevida global a dos años fue del 62%. Cuatro pacientes fallecieron en remisión completa.
Nueve de 26 permanecen libres de progresión o
recaída sin radioterapia por un tiempo mediano
de seguimiento de 31 meses. Seis de 13 pacientes recaídos/progresados pudieron rescatarse con
otros tratamientos. En el SIS ingresaron 20 pacientes (49). En esta experiencia a los pacientes que no
obtenían remisión completa después de 4 cursos
se les efectuaba cirugía diferida y/o radioterapia.
Dieciséis de 17 pacientes evaluables para respuesta obtuvieron remisión completa o parcial luego
de dos cursos de quimioterapia. Con una mediana de seguimiento de 6,3 años, 14 de 20 pacientes
permanecen vivos y libres de enfermedad, 8 sin
recaída ni progresión, 3 de los cuales recibieron
radioterapia local en primera remisión completa en
violación del protocolo y 6 en 2da y 3ra remisión
completa durable después de otra quimioterapia y/
o radioterapia La sobrevida global y la sobrevida
libre de eventos fue de 0,75 (95% CI, 0,56 a 0,94)
y 0.36 (95% CI, 0,13 a 0,59), respectivamente. La
sobrevida global en esta experiencia se compara
favorablemente con grupos de pacientes similares
publicados por investigadores europeos o japoneses. Todos los pacientes en este estudio presentaban evidencia histológica y/o por marcadores de
presencia de elementos de carcinoma embrionario,
carcinoma de saco vitelino o coriocarcinoma.
Mejor
práctica
Germinoma
No existe evidencia que la radioterapia cráneo espinal (24 Gy) con boost al lecho tumoral es mejor que
el tratamiento combinado de quimioterapia seguido
de radioterapia en campos involucrados (30-40 Gy)
más 24 Gy a nivel ventricular para los germinomas
no metastáticos. Ambas opciones están asociadas
con un alto índice de curabilidad. La radioterapia
cráneo espinal se recomienda en el tratamiento de
los pacientes con germinoma metastático.
21
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Tumores germinales no germinomatosos
La quimioterapia basada en platino seguida
por radioterapia en campos comprometidos y
ventrículos o radioterapia cráneo espinal (36 Gy)
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22
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metastáticos. Aunque el papel de la radioterapia
cráneo espinal no está probada en los pacientes
con TGNG localizados es la técnica de elección
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