SUMARIO - Sotocav

SOTOCAV
Número 5 • Año 01
SUMARIO
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Dr. Julián Monzonís García, Presidente de la SOTOCAV
Resultado del tratamiento de las fracturas abiertas distales de fémur . . . . . . . .
6
S. Gallego Revert, M. J. Serrano de la Cruz Fernández y J. Poyatos Campos
Tratamiento de los defectos óseos segmentarios mediante fij ext monolateral .
11
V. Climent Peris, A. López Sánchez, D. Bonete Lluch y C. Maya Segrelles
Estudio de la tomografía axial computerizada y de microscopía óptica
del túnel del carpo en fetos. Su interés en la cirugía del síndrome del túnel
del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
E. Mackenney, C. Verdú, M. E. Andrada, M. T. Castells y A. Vasallo
Experiencia de los anclajes metálicos en la intervención de Bankart
abierta. Revisión de 18 casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
M. A. Valero Queralt, E. Cruz Renovell y A. Bru Pomer
Cirugía de revisión en la artropatía subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
J. A. Juan, J. V. Pardo, I. Olmo y A. Sánchez
Cleidectomía subperióstica en pseudoartrosis infectada de clavícula . . . . . . . . .
32
M. Navarro Amorós, J. C. Ferragut Bría, E. Payá Zaforteza y B. Estebas Inés
Fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
J. Armengol Barallat
Resúmenes de las comunicaciones. 27 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . .
45
Hospital Universitario La Fe. Valencia, 25 y 26 de junio de 1999
Resúmenes de las comunicaciones. 28 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . .
49
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, 26 y 27 de mayo de 2000
Resúmenes de los posters. 28 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, 26 y 27 de mayo de 2000
Boletín afiliación / Cambio de domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
SOTOCAV
(Sociedad de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Comunidad Valenciana)
Colegio de Médicos de Valencia
Avda. de la Plata, 20
46013 VALENCIA
www.sotocav.org
JUNTA DIRECTIVA
Presidente: Dr. Julián Monzonís García
Vicepresidente: Dr. Antonio Jover Carrillo
Secretario: Dr. Julio Ribes Iborra
Vicesecretario: Dr. José Fernando Martínez López
Vocal Valencia. Depositario: Dr. Manuel Barceló Alcañiz
Vocal Castellón: Dr. José Miguel Palomo Traver
Vocal Alicante: Dr. Rafael Alcalá-Santaella-Oria de Rueda
REVISTA DE LA SOTOCAV, n.º 5, 2001
Edita: Junta Directiva SOTOCAV
Coordinadores: Dr. A. Juan y Dr. E. Palomares
Editor: Dr. Antonio Juan Fenollosa
E-mail: [email protected]
Depósito Legal: V-5177-2000
ISSN: 1577-2632
Maquetación e impresión: M. Selvi, S.A. Beniparrell (Valencia). Tel.: 96 120 09 42
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
EDITORIAL
Estimados compañeros y amigos:
Un año más llega a vuestras manos el número de la Revista de la Sociedad. Este año se han incluido los trabajos premiados en las dos últimas reuniones, así como alguna colaboración que mereció la
especial atención de la Junta Directiva. Sé que habrá otras opiniones, pero el espacio es limitado y nos
pareció más oportuno incluir los resúmenes de todas las colaboraciones, aunque tuviéramos que sacrificar algún original.
Intentamos hacer llegar un ejemplar a cada asociado, cumpliendo a la vez la tarea de conocer cómo
desarrollamos nuestro quehacer diario y la de plasmar los esfuerzos en aras de aumentar el curriculum.
Intentos de aumentar la difusión pasar por lograr aumentar el nivel científico y es aquí donde cada uno
debe aportar su granito de arena. Es razonable pensar que nuestra reunión anual debe dar cabida a los
jóvenes especialistas en formación. Es igualmente razonable admitir trabajos que tienen como mérito
principal conseguir que determinados equipos o ponentes sean “presentados en sociedad” y, adicionalmente, crear o aumentar un curriculum, pero la revista necesita originales que despierten expectación para poder ser leída con fruición.
La difusión más allá de nuestra Comunidad se puede lograr de esta manera, mas también incluyendo los resúmenes en revistas de mayor tirada. La SECOT se ha brindado a amparar nuestra Revista.
Para ello necesitamos un Corresponsal en la misma y la Junta Directiva ha decidido abrir un plazo de
presentación de solicitudes para dicho cargo al amparo de los estatutos vigentes. Ello no supone la desaparición de nuestra Revista, sino su mayor difusión sin costos añadidos.
Igualmente hemos venido trabajando en intentar conseguir, adicionalmente, difundir los trabajos
mediante Internet. Actualmente gozamos de una página Web, propiedad de la Sociedad, que puede
ser vehículo de transmisión de innumerable información. Chocamos con el problema de no conocer la
cantidad de asociados que disponen de Internet y que hacen uso regular del mismo, pero dejamos la
puerta abierta para mayor utilización venidera.
Pero la Revista no es, ni debe ser, mas que el órgano de difusión de nuestra Sociedad. Este año
hemos conseguido, entre todos, plasmar un Temario para las futuribles oposiciones a plazas del SERVASA, encauzar las oportunas quejas y reclamaciones de los Servicios de C.O.T. ante la administración,
colaborar con el Instituto Médico Valenciano en temas tan complejos como la posibilidad de facilitar al
ciudadano una “segunda opinión” en temas médicos, estar en contacto con la SECOT... etc.
Estas tareas son las que realzan y ennoblecen la Sociedad y hacen que, cada año, sea más fundamental su concurso. Por ello, quiero agradecer sobremanera los esfuerzos realizados por la Junta
Directiva y especialmente los del Dr. Julio Ribes por su doble labor de Secretario de la Sociedad y
Organizador de la reunión científica en Alzira.
Tan sólo me resta despedirme de vosotros instándoos a no caer nunca en el desánimo y conseguir
que, en lo posible, la Reunión Anual vaya mucho más allá de ser sólo un escenario lúdico o una congregación científica y se convierta en el foro de todos los que amamos la Traumatología y Ortopedia en
nuestra comunidad.
Julián Monzonís García
PRESIDENTE SOTOCAV
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Resultado del tratamiento de las
fracturas abiertas distales de fémur
S. Gallego Revert, M. J. Serrano De la Cruz Fernández
y J. Poyatos Campos
Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital General de Castellón
RESUMEN:
Se estudia el resultado del tratamiento de las fracturas abiertas distales de fémur tratadas en nuestro Hospital en
los últimos diez años. La serie está compuesta por un total de 25 fracturas, 16 de ellas intercondíleas. La edad
media de los pacientes revisados fue de 37 años. Según la clasificación de Gustilo para las fracturas abiertas 5
eran grado I, 13 grado II, 3 grado IIIa y 4 grado IIIb. El tratamiento fue en 17 casos la osteosíntesis interna, en 2
fijación externa, 4 con enclavado endomedular y 2 siguieron tratamiento ortopédico. Todos los casos seguían
profilaxis antibiótica con Penicilina-Gentamicina durante un tiempo medio de 10 días.
El tiempo medio de seguimiento fue de 28 meses para los 20 pacientes que acudieron a revisión. Se obtuvo la
consolidación de la fractura en 19 casos, con un tiempo medio de 4.4 meses; el otro evolucionó a pseudoartrosis no infectada resuelta tras fijación interna e injerto óseo. La infección se presentó en 3 ocasiones, una de forma
superficial y dos infecciones profundas, de estas una curó y la otra desembocó en una osteomielitis crónica.
Este tipo de lesiones de alta energía suelen ser problemáticas por la conminución del foco y gran atricción de partes blandas que dificulta su manejo y condiciona su pronóstico y evolución. El uso de la osteosíntesis interna provee la mejor solución en los grados I, II e incluso IIIa de Gustilo reservando la fijación externa para las fracturas
grado IIIb.
ción del trazo de fractura a la zona intercondílea
complicando más, si cabe, el futuro de la rodilla
y su posible evolución hacia una artrosis postraumática.
Para su tratamiento existen varias alternativas: la fijación interna, considerada como método ideal porque provee de fijación estable,
reconstrucción anatómica y posibilita rehabilitación precoz (1,9,14,15,18,22); no hay que olvidar que son
pacientes politraumatizados, con lesiones múltiples (5,10,16,19), y que la pronta estabilización de las
fracturas mejorará el pronóstico. Su mayor
inconveniente será el riesgo de infección, incrementado cuando la lesión es abierta, caracterís-
INTRODUCCIÓN
Las fracturas que afectan al tercio distal de
fémur son el 4% de todas las fracturas del
fémur(9). Son fracturas de difícil tratamiento y
que plantean grandes problemas al cirujano para
su estabilización. En la mayoría de las ocasiones
son generadas por mecanismos de alta energía,
por lo tanto se producen trazos conminutos con
gran desplazamiento de los fragmentos, severa
atricción de partes blandas y que en un 5-10%
se tratan de fracturas abiertas(22). Todo esto
determina en muchos casos resultados insatisfactorios o poco exitosos. Otra de sus características es la afectación articular por la prolonga-
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Número 5 • Año 01
tica que define las fracturas de esta revisión. Por
ello, dentro de la fijación interna, cada vez es
más frecuente el uso clavos endomedulares que
disminuyen la exposición del foco de fractura, el
sangrado, tienen su punto de inserción a distancia, pueden indicarse independientemente del
grado de conminución y para algunos autores
incluso en los grados IIIa de Gustilo (5,11,20,21).
Otra alternativa es la fijación externa que presenta las ventajas de su filosofía para el cuidado
de las partes blandas pero en algunos trazos no
dota de estabilidad o precisa la ablación de la
rodilla (4,13,21). Aun así, se muestra inicialmente de
elección en los casos con afectación más severa,
IIIb de Gustilo.
Por último, el tratamiento ortopédico, de
escasas indicaciones en la actualidad para fracturas abiertas importantes; siendo más que una
opción una imposibilidad de ejecutar alguno de
los tratamientos anteriores. Se relega en la literatura a pacientes añosos, con marcada osteopenia, enfermedades asociadas (14) y con fracturas
impactadas o no desplazadas, características
mas propias de fracturas cerradas (2,7,9,17).
Fig.1:
Fractura supraintercondílea fémur izq abierta grado IIIa en
varón de 57 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron las fracturas abiertas distales de
fémur atendidas en el Hospital General de
Castellón en los últimos diez años. Se trata de
una serie de 25 casos con una edad media de 37
años, con un rango comprendido entre 17 y 87
años. La distribución por sexo fue de 17 hombres
y 8 mujeres. En 24 casos el mecanismo de producción fue el accidente de tráfico y solo había
uno producido tras precipitación. Todos mecanismos de alta energía. En 23 de los 25 pacientes
(92%) existían lesiones asociadas, sobretodo en
miembro inferior, las más frecuentes fueron fracturas de meseta tibial ipsilateral complicando su
tratamiento y posterior evolución. Destacar también traumatismos cráneo-encefálicos y lesiones
tóraco-abdominales (pulmón, bazo, vejiga, etc.)
en 9 ocasiones que agravaron el estado del
paciente y en muchos casos retrasaron el tratamiento definitivo. Según la clasificación de
Gustilo para las fracturas abiertas se dividieron
en: 5 fracturas grado I, 13 fracturas grado II, 3
fracturas grado IIIa y 4 grado IIIb. Según su trazo
de fractura las dividimos en 9 fracturas supracondíleas, 15 fracturas supraintercondíleas y una
fractura de cóndilo aislado. (Fig.1)
Todos los casos siguieron el mismo protocolo
de tratamiento de urgencias: 1/ lavado profuso
más desbridamiento de la herida, 2/ cierre de la
herida, de forma primaria si lo permitía la misma,
Fig.2:
Fractura supraintercondílea fémur izq abierta grado IIIa en
varón de 20 años, tratada con fijador externo tipo
Hoffman y tornillos interfragmentarios. Asociada fractura
meseta tibial ipsilateral abierta grado IIIa.
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Número 5 • Año 01
TABLA 1
TIPOS DE TRATAMIENTOS
(*) realizados en urgencias
N
%
RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
17
68
Judet
Tornillo placa deslizante
Tornillos interfragmentarios
11
5
1
CLAVOS ENDOMEDULARES
4
Anterógrado
Retrógrado
Ender *
2
1
1
FIJACION EXTERNA
2
Hoffman (tornillos interfrag.) *
Orthofix *
1
1
ORTOPEDICO
2
Neufeld *
2
16
8
8
medular se empleo en tres casos, en dos de ellos
se utilizó clavo endomedular encerrojado anterógrado y en un caso se utilizó un clavo endomedular retrógrado. El tiempo medio de demora
quirúrgica fue de 11 días, con un rango entre 3
y 60 días. Las demoras extremas eran debidas a
que se trataban de pacientes politraumatizados
que por sus lesiones asociadas permanecían un
determinado tiempo en la Unidad de Cuidados
Intensivos hasta su estabilización; en otros casos
la demora del tratamiento era debida al estado
de la herida que no permitía su abordaje quirúrgico.
Fig.3:
Fractura supraintercondílea fémur izdo. abierta grado II en
varón de 43 años tratada con tornillo placa deslizante a
95º.
3/ profilaxis antibiótica con Penicilina G sódica 5
millones/6 horas y Gentamicina 80 mg/8 horas
durante un tiempo medio de diez días y 4/ inmovilización de la fractura, bien de forma transitoria
o bien como tratamiento permanente en el caso
de la fijación externa. Así, en cinco casos se realiza tratamiento definitivo de urgencia: dos fueron ortopédicos mediante tracción suspensión de
Neufeld, otros dos se trataron con fijadores
externos, uno de ellos complementado con tornillos interfragmentarios (Fig.2); y un caso que se
trató con enclavijado elástico de Ender. En los
otros 20 casos se practicó tratamiento diferido,
por lo cual se inmovilizó con tracción transesquelética o férula de yeso, controlándose periódicamente la herida hasta que estuviera en condiciones adecuadas para el tratamiento
definitivo. Las técnicas quirúrgicas empleadas
para la estabilización de estas fracturas fueron
reducción abierta y fijación interna (RAFI) en 17
casos, en 11 de ellos se realizó fijación con placa
de Judet, en 5 casos con clavo-placa deslizante
(Fig.3) y en uno de los casos se mantuvo con tornillos interfragmentarios (Tabla1). Se asoció injerto óseo autólogo en tan solo 3 casos, en los cuales existía una importante conminución
sobretodo de la pared medial. La fijación endo-
RESULTADOS
De los 25 pacientes tratados que se citaron
para la revisión acudieron un total de 20. El tiempo medio de seguimiento para la serie fue de 28
meses (rango 6-60 meses). En la valoración de
los resultados se estudió clínicamente el balance
articular de la rodilla; y radiológicamente existencia o no de consolidación y la reducción final.
El balance articular medio fue de 90º para la flexión y de -5º para la extensión. Se obtuvieron los
mejores rangos de movilidad en los casos tratados mediante reducción abierta y fijación interna, sobre todo cuando no existía trazo intraarticular. Objetivándose flexiones iguales o menores
de 70º en los casos de las fracturas que se manejaron de forma ortopédica, en dos de las fracturas abiertas grado IIIb y en un caso tratada
mediante fijación externa que evolucionó a una
pseudoartrosis no infectada, que obligó a su res-
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Número 5 • Año 01
función final y el rango de movilidad de la
misma, hechos con menos repercusión son los
trazos diafisarios.
La mayoría de los autores asumen los riesgos
de infección de la fijación interna para las fracturas abiertas grado I, II y IIIa de Gustilo, ya que
consigue una mejor reducción de la fractura,
reduce el tiempo de estancia hospitalaria, permite una rehabilitación precoz consiguiendo una
mejor función de la rodilla y por tanto una pronta recuperación (4,7,12,21,22). Los clavos endomedulares, en auge y desarrollo en los últimos años,
pueden constituir una buena solución. Sobre
todo los retrógrados que permiten la contención
de fracturas supracondíleas muy conminutas e
incluso intercondíleas asociados con tornillos
canulados, con bulones o con cerrojos a compresión que algunos incorporan en su implante,
existiendo series de buenos resultados, si bien en
ellas no todas son fracturas abiertas (3,5,8,11,20).
Además, este tipo de fijación goza de las ventajas de las técnicas endomedulares. La fijación
externa se reserva generalmente para las fracturas grado IIIb de Gustilo. El problema de la
misma en este tipo de localización es que en
ocasiones se tienen que realizar montajes que
suprimen la rodilla, ya sea de forma transitoria o
permanente (posible origen de rigideces en un
futuro) y que muchas veces no dota rigidez suficiente al montaje, factor determinante en la prevención y curación de las infecciones (13,21,22). Y por
último, mención escueta en todos los estudios a
las medidas ortopédicas, contempladas tan sólo
en determinados pacientes con algún problema
intercurrente con grado I de Gustilo y algunos
grado II, pero en las publicaciones menos actuales (2,7).
Se concluye, que las fracturas supra y supraintercondíleas abiertas son fracturas de alta energía que suelen presentarse en pacientes politraumatizados. Son fracturas graves y de difícil
estabilización siendo determinante para su evolución, como en todas las fracturas abiertas, el
manejo inicial.
El tratamiento de elección para estas fracturas será la fijación interna en los grados I, II y III
a de Gustilo, por la estabilización, reconstrucción
articular y posibilidad de rápida rehabilitación.
Destacando dentro de este grupo los clavos
encerrojados retrógrados que permiten la fijación de fracturas de difícil contención hasta la
fecha. La fijación externa solo estaría reservada
para las fracturas abiertas grado IIIb por los
inconvenientes antes mencionados.
cate con placa de Judet más injerto autólogo. La
consolidación radiológica se obtuvo en 19 casos
en un tiempo medio de 4 meses y medio (rango
3-8 meses). Además, el ya referido caso de pseudoartrosis en una fractura abierta grado IIIa. En
cuanto a la reducción de la fractura, y considerando como déficit de reducción un varo o valgo
mayor de 10º, el acortamiento mayor de 1,5
centímetros, un ante o recurvatum mayor de 10º
o un adlatus mayor del 30%, se evidenció una
reducción deficitaria en 8 casos: 3 varo-valgos, 2
acortamientos, 2 adlatus y 1 antecurvatum. Se
encontraron los mayores déficits en los tratados
con métodos ortopédicos y aquellos con clavos
endomedulares.
En el apartado de las complicaciones destacar
tres casos de infección; una superficial que se
resolvió con tratamiento antibiótico específico
sin repercusión y, dos infecciones profundas
(10%), ambas en fracturas grado IIIb de Gustilo,
una tratada mediante una placa de Judet que
curso de forma crónica con trayecto fistuloso y
que tras la consolidación de la fractura se resolvió con la extracción del material de osteosíntesis; y la otra tratada inicialmente con clavo endomedular retrógrado que cursó de forma
subaguda necesitando de múltiples desbridamientos hasta que a los 4 meses se retiró el clavo
colocándose en su lugar un fijador externo tipo
Orthofix con ablación de la articulación de la
rodilla hasta la consolidación que se produjo a
los 8 meses y dejando como secuela una osteomielitis crónica.
DISCUSIÓN
Es difícil encontrar en la literatura series de
fracturas supracondíleas y supraintercondíleas
abiertas. En la mayoría de los trabajos se incluyen tanto las fracturas abiertas como las cerradas o se trata de estudios que no diferencian
entre la localización diafisaria, distal, supracondíleas, etc. Por el contrario, si existe una unanimidad en cuanto a los principios del tratamiento de
las fracturas abiertas como son el lavado profuso y desbridamiento de la herida, la profilaxis
antibiótica (que evoluciona con las nuevas generaciones de fármacos) (6). Pero el punto más conflictivo es la estabilización de la fractura, que
todavía se hace más complejo cuando la lesión
se acerca a la articulación. En este tipo de fracturas intraarticulares no sólo interesará la consolidación y el porcentaje de infecciones (agudas o
crónicas); sino que será de gran importancia la
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Número 5 • Año 01
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Tratamiento de los defectos óseos
segmentarios mediante fijación
externa monolateral
V. Climent Peris, A. López Sánchez, D. Bonete Lluch y C. Maya
Segrelles
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
RESUMEN:
El transporte óseo consiste en la movilización progresiva de un segmento óseo, consiguiendo mediante callostasis la formación de hueso nuevo. Se ha realizado esta técnica mediante la utilización del sistema de reconstrucción de miembros Orthofix. Este sistema consiste en la aplicación de un fijador monolateral que permite el transporte de un segmento óseo guiado por un carril.
Se presentan 4 casos tratados con este dispositivo: 3 pseudoartrosis de tibia y una de fémur. Se trata de fracturas inicialmente abiertas, que han requerido varias intervenciones quirúrgicas previas: desbridamientos, fijadores
externos, resección de secuestros óseos y clavos endomedulares, entre otras. En todos los casos se ha conseguido la consolidación, aunque en uno se produjo una angulación del foco al final de la callostasis, que obligó a
retirar el fijador y colocar un clavo endomedular.
Los resultados funcionales son deficitarios dadas las características de las lesiones, con múltiples tratamientos previos, largos periodos de inmovilización y descarga, e importantes lesiones de partes blandas asociadas. Uno de los
casos tratados por pseudoartrosis de tibia, desarrolló una artrosis severa de tobillo y articulación subastragalina.
En conclusión, el transporte óseo es una técnica de gran utilidad en el tratamiento de los grandes defectos óseos
pero requiere una técnica minuciosa y un seguimiento cuidadoso. Si la técnica la aplicamos en una pseudoartrosis de fémur existe mayor riesgo de desalineación durante el proceso de callostasis.
tos óseos masivos, la morbilidad en la zona
donante o la rotura de los injertos (3) y tampoco
serán necesarios procedimientos microquirúrgicos mucho más complejos.
El transporte óseo consiste en la movilización
progresiva de un segmento óseo, obtenido
mediante corticotomía, guiado por un fijador
externo, dando lugar a la neoformación ósea
mediante callostasis que rellena el defecto, permitiendo que los dos extremos óseos de la pseudoartrosis se pongan en contacto y sea posible la
consolidación. En los defectos de menor tamaño
puede cerrarse el defecto en el momento de realizar la corticotomía y posteriormente compensar
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los defectos óseos segmentarios sigue siendo un problema difícil de solventar, habiéndose desarrollado múltiples técnicas y
procedimientos para darle solución, como el
peroné pro-tibia, el injerto intertibio-peroneo (2),
la técnica de Papineau (9) y más recientemente los
injertos vascularizados (13).
Una alternativa a estos procedimientos son
las técnicas basadas en la osteogénesis a distracción o callostasis (1), como el transporte óseo o el
procedimiento de compresión-distracción. Con
estas técnicas evitaremos la necesidad de injer-
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Reconstrucción de Miembros): Uno de los cuerpos del fijador se ancla en el extremo proximal
del hueso que vamos a tratar y el otro al extremo distal. El tercero de ellos se fija al segmento
óseo que va a ser transportado.
2. Corticotomía metafisaria: Mediante una
pequeña incisión, se incide y se separa el periostio, se realizan varias perforaciones con broca y
se completa la osteotomía con un escoplo, evitando lesionar la medular.
3. Fase de transporte: Entre 7 y 10 días se inicia el transporte, a razón de 1 mm al día, lo que
supone 1 vuelta completa de tuerca del dispositivo de compresión-distracción.
4. Fase de consolidación: Cuando el fragmento transportado alcanza su destino se fija el
cuerpo del fijador que deslizaba y se coloca un
dispositivo de compresión-distracción para comprimir el foco de pseudoartrosis.
5. Fase de neutralización: El fijador se mantendrá hasta que se corticalice la zona de hueso
neoformado y consolide el foco de pseudoartrosis. Durante esta fase se permite la carga parcial.
Si se opta por llevar a cabo la técnica de compresión-distracción tras realizar la corticotomía,
se cierra el defecto óseo; con lo que se produce
un acortamiento del hueso afecto y se inicia la
compresión a nivel del foco de pseudoartrosis.
Puede realizarse un aporte de injerto autólogo
para favorecer la consolidación. A los 7-10 días
se inicia la distracción del foco de corticotomía
hasta compensar la dismetría existente, siguiendo posteriormente la fase de neutralización igual
que en el transporte (Fig 2).
La magnitud del defecto óseo fue en los
casos de pseudoartrosis de tibia de 8,5 cm en
uno y 4 cm en los otros dos; la pseudoartrosis de
fémur presentaba un defecto de 4,5 cm.
el acortamiento mediante la distracción del callo
a nivel de la misma. Este procedimiento se conoce como técnica de compresión-distracción (11).
En el presente trabajo se presenta la experiencia en el tratamiento de las pseudoartrosis
con pérdida ósea, secundarias a fracturas abiertas infectadas o a infección de osteosíntesis, con
el sistema de reconstrucción de miembros
Orthofix®. Se trata de un dispositivo monolateral
formado por tres cuerpos de fijador externo que
puede deslizarse sobre un raíl rígido.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recoge en esta revisión un total de cuatro
casos, tres de ellos con pseudoartrosis de tibia y
uno con pseudoartrosis de fémur; se trata de 4
varones con edades comprendidas entre 25 y 42
años, el lado afecto fue el izquierdo en 3 casos y
el derecho en uno. La etiología de las fracturas
fue herida por arma de fuego en un caso y el
resto accidentes de tráfico; tres de éstas fueron
fracturas abiertas y la restante fue cerrada pero
evolucionó hacia la pseudoartrosis con infección
de la osteosíntesis (clavo de Künstcher). Todos
los pacientes habían sido sometidos previamente a varias intervenciones quirúrgicas para el
tratamiento de las fracturas abiertas y posteriormente para los procesos sépticos: desbridamientos, fijadores externos, eliminación de
secuestros, aportes de injerto autólogo e inmovilizaciones con yesos ente otros procedimientos.
El tiempo transcurrido desde la fractura inicial
hasta la realización del transporte fue por término medio de 19 meses (min 3 y max 24).
En líneas generales, el protocolo seguido para
la realización de la técnica del transporte óseo es
el siguiente (Fig 1) (12):
1. Colocación del fijador externo (Sistema de
Fig 2:
Técnica de compresión-distracción. Se cierra inicialmente
el defecto y posteriormente se compensa la dismetría
originada mediante callostasis.
Fig 1:
Técnica del transporte. El defecto se va rellenando de
forma progresiva por el hueso neoformado.
12
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Fig 3A:
Defecto segmentario de 8’5 cm en Tibia.
Fig 3B:
Corticotomia e inicio del transporte.
Se realizó en un caso el transporte óseo, y en
los otros tres la técnica de compresión-distracción, que se acompañó en dos casos de decorticación del foco de pseudoartrosis y aporte de
injerto autólogo. El tiempo medio con el fijador
fue de 28 semanas (5 semanas/cm) y el tiempo
medio de consolidación fue de 11 meses.
En dos fueron necesarias nuevas intervenciones quirúrgicas: en el caso de defecto tibial de
8,5 cm se realizó un nuevo aporte biológico y se
fijó con una placa atornillada ya que se apreciaba un callo muy precario; otro de los casos de
defecto tibial de 4 cm presentaba una angulación severa en valgo previamente a la intervención y durante la distracción se observó como de
forma progresiva se volvía a reproducir la deformidad por lo que una vez compensada la dismetría se retiró el fijador, se mantuvo un mes con
yeso y antibioterapia y se realineó y osteosintetizó con un clavo de Künstcher, consiguiéndose la
consolidación. Este último caso no ha sido considerado para calcular el tiempo medio con el fijador ya que fue retirado precozmente a los 3
meses.
Como complicaciones de la técnica cabe
señalar las infecciones de las fichas, que se resolvieron con antibioterapia oral. También la pérdida de la alineación durante el transporte, que en
el caso de la pseudoartrosis de fémur obligó a
finalizar la distracción antes de compensar completamente la dismetría, para evitar la progresión
de la desalineación en varo. Otro caso fue el
comentado anteriormente que precisó una intervención complementaria (clavo de Künstcher).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Paciente varón de 25 años que presenta una pseudoartrosis infectada de tibia derecha. Se trató inicialmente mediante desbridamiento, secuestrectomía y aplicación de bolas de
PMMA-Gentamicina. Posteriormente se realizó
un nuevo desbridamiento y tratamiento de las
partes blandas, quedando como resultado una
defecto óseo de 8,5 cm (Fig 3A). Se realizó la
técnica del transporte, practicando una corticotomía a nivel de la metáfisis distal de la tibia y
trasladando proximalmente el segmento óseo
13
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Fig 3C:
Aporte de injerto autólogo.
Fig 3D:
Control radiográfico a los 14 meses de evolución.
(Fig 3B). A los 4 meses de iniciado el transporte
se realiza un aporte biológico autólogo en el
foco de pseudoartrosis para reducir la duración
del transporte (Fig 3C). El fijador se mantuvo un
total de 8 meses, colocándose una polaina tras
la retirada del mismo. A los 11 meses de evolución observamos que no existe callo suficiente
en el foco de pseudoartrosis por lo que se decidió realizar un nuevo aporte biológico y realizar
una fijación interna con placa atornillada. La
evolución fue satisfactoria, observándose callo
suficiente a los 14 meses de evolución. No ha
quedado dismetría residual y la infección ha sido
erradicada. Como secuela se aprecia rigidez a
nivel del tobillo ipsilateral (Fig 3D).
Caso 2: Paciente varón de 32 años, que sufrió
una fractura abierta de tibia izquierda y fue tratada inicialmente mediante desbridamiento y
fijación externa. Posteriormente requirió varias
intervenciones para controlar la infección, quedando una pseudoartrosis con un defecto de 4
cm. Se realizó en este caso la técnica de compresión-distracción (Fig 4A y B). La evolución del
procedimiento fue satisfactoria observándose
consolidación a los 7 meses, momento en el que
se retiró el fijador. No quedó dismetría residual y
se erradicó la infección (Fig 4C).
RESULTADOS
A la hora de valorar los resultados en estos
casos tan complejos hay que tener en cuenta el
estado en el que llega el paciente, no sólo con
una pseudoartrosis sino también con importantes lesiones articulares y de partes blandas, consecuencia todas ellas del traumatismo inicial, la
infección posterior y las múltiples intervenciones
y largos periodos de inmovilización que ha
requerido.
Los objetivos que se persiguen con este tratamiento son (11): erradicar la infección, conseguir la
consolidación de la pseudoartrosis, corregir la
dismetría y corregir las deformidades.
El resultado se considerará: excelente, si se
cumplen todos los objetivos, sin una complicación mayor; bueno si se consiguen la mayoría de
los objetivos, sin una complicación mayor; regular si se consiguen algunos de los objetivos y
14
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
malo si no se consigue ninguno de los objetivos
u ocurre una complicación mayor. Se define
complicación mayor como aquella que persiste
después de concluido el tratamiento (13).
En esta serie se ha conseguido la consolidación en todos los casos, quedando en uno de los
pacientes una dismetría de 1,5 cm y se ha conseguido erradicar la infección en todos los casos.
Por lo tanto, se puede decir que los resultados de
la técnica han sido excelentes en 3 casos, tras
intervenciones complementarias en 2 de ellos, y
bueno en uno.
Fig 4A:
Técnica de
compresióndistracción:
Corticotomía,
cierre del defecto
e inicio de la
compresión.
DISCUSIÓN
Los procedimientos basados en la callostasis u
osteogénesis a distracción tales como el transporte óseo o la técnica de compresión-distracción constituyen una alternativa de gran valor en
el tratamiento de las pseudoartrosis con defectos óseos segmentarios. Las principales ventajas
que aportan estos procedimientos son, entre
otras, la posibilidad de la corrección de dismetrías y alteraciones angulares de los huesos largos y repone la pérdida de sustancia ósea de
forma directa, obteniendo un comportamiento
similar a un injerto vascularizado sin requerir
complejas técnicas de microcirugía (5).
Antes de someter a un paciente a un transporte óseo deberán ser tenidos en cuenta una
serie de elementos que pueden condicionar el
éxito o el fracaso de la técnica. Uno es la viabilidad y configuración de los extremos del foco
pseudoartrósico, debiéndose eliminar los extremos esclerosados y atróficos. Otro es, que previamente a realizar el transporte debe erradicarse la infección del foco de pseudoartrosis,
eliminando grandes secuestros y segmentos
óseos desvitalizados. Otro es tratar las lesiones
cutáneas y de partes blandas pues la existencia
de cicatrices retráctiles puede dificultar la técnica
y condicionar su fracaso. Finalmente contemplar
los defectos de alineación previamente a iniciar
la callostasis para corregir las deformidades
angulares y de rotación.
En la Unidad de Osteotaxis del Hospital La Fe
comenzó a realizarse el transporte óseo utilizando fijadores circulares según la técnica de Ilizarov
(6,7)
, obteniéndose buenos resultados en 6 de los
5 defectos segmentarios de tibia tratados(8).
Posteriormente comenzó a utilizarse un fijador
externo monolateral (Sistema de Reconstrucción
de Miembros Orthofix ®) considerando las ventajas que podría aportar un fijador monolateral
sobre los fijadores transfixiantes: menor riesgo
de lesión de partes blandas ya que es difícil cal-
Fig 4B:
Fase de
distracción.
Fig 4C:
Evolución a los 7
meses con
consolidación de
la pseudoartrosis.
15
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
fémur, donde se observó una varización progresiva que obligó a detener la elongación y en un
caso de compresión-distracción en tibia, en el
que se produjo una desalineación en valgo,
reproduciendo la deformidad que existía antes
del tratamiento. Dos de los pacientes con defectos tibiales han desarrollado artrosis severa de
tobillo y articulación subastragalina, habiendo
requerido uno de ellos artrodesis; no se debe
olvidar que estos pacientes han sufrido múltiples
procedimientos quirúrgicos y periodos de inmovilización previamente a este tratamiento por lo
que estas secuelas no son consecuencia del
mismo sino de todo el proceso que ha sufrido el
paciente.
Los resultados obtenidos se consideran buenos dado que se han cumplido los objetivos que
se pretenden con esta técnica: La consolidación
del foco en ausencia de infección y la corrección
de las deformidades angulares y dismetría. No
hay que olvidar que se trata de casos complejos,
con lesiones de piel y partes blandas asociadas,
en algunos de los cuales se plantea este procedimiento como alternativa a la amputación.
Como conclusiones, se puede destacar que
con técnicas basadas en la callostasis, transporte
óseo o compresión-distracción, se consigue una
neoformación ósea, restituyendo el segmento
perdido y conservando la longitud del miembro
afecto, sin la utilización de injertos óseos masivos y evitando así la morbilidad de la zona
donante.
Se trata de procedimientos relativamente
complejos pero que requieren un seguimiento
cuidadoso y es fundamental la colaboración del
paciente tanto en lo que se refiere a los cuidados
e higiene en las fichas del fijador como en la realización de la distracción.
Siempre que sea posible deberá utilizarse la
técnica de compresión-distracción ya que el proceso de consolidación del foco de pseudoartrosis
se iniciará inmediatamente, sin tener que esperar al final de la callostasis, consiguiendo reducir
el tiempo total con el fijador y el tiempo de consolidación.
cular el punto de salida de las agujas, permite
otras intervenciones sobre el miembro afecto,
permite la dinamización, la colocación es más
fácil y al ser menos voluminoso es más cómodo
para el paciente (4). Con este dispositivo se puede
llevar a cabo las dos técnicas que han sido descritas previamente: el transporte óseo y la técnica de compresión distracción. La elección de uno
de los dos procedimientos se basa en el defecto
óseo a tratar: se elige la técnica de compresión
distracción en defectos de menor tamaño, inferiores a 4 cm en la tibia e inferiores a 5 cm en el
fémur. Siempre que sea posible es preferible la
compresión-distracción porque al cerrar el defecto desde el principio y aplicar compresión en el
mismo se inicia el proceso de consolidación del
foco pseudoartrósico, sin tener que esperar a
que los extremos contacten al final de la callostasis, como ocurre en el transporte.
Se debe considerar la posibilidad de realizar
algún procedimiento quirúrgico complementario
que facilite la consolidación del foco de pseudoartrosis tales como el aporte de injerto autólogo.
En los casos en los que se realice la técnica de
compresión-distracción puede realizarse un
aporte biológico en el momento en que se inicia
el procedimiento; en esta serie se realizó en 2 de
los casos. En los defectos segmentarios de mayor
magnitud puede realizarse un aporte de injerto
autólogo cuando esté finalizando el transporte
con lo que se reduce el tiempo total con el fijador externo. Otras posibilidades descritas en la
literatura para reducir el tiempo total con el fijador son el transporte bifocal (11) o el transporte
óseo sobre un clavo endomedular, con lo que
puede retirarse el fijador externo en cuanto finalice la callostasis (10).
En los pacientes de esta serie, el tiempo
medio con el fijador fue de 28 semanas, 5 semanas por centímetro de defecto óseo, similar a
otras series, habiéndose demostrado un incremento de complicaciones si la duración del tratamiento excede los 15-18 meses (11).
Las complicaciones observadas durante el tratamiento con mayor frecuencia han sido la
infección de las fichas del fijador y la desalineación durante la callostasis. Las infecciones fueron
superficiales y evolucionaron favorablemente
con antibioterapia oral. Es fundamental la
correcta higiene de las fichas para evitar este
problema. En caso de que no se controle la
infección y se observe osteolisis alrededor de la
ficha, se debe retirar y colocar una nueva en otro
de los orificios del cabezal. La desalineación
durante el transporte ocurrió en dos casos: En el
caso de compresión-distracción aplicada al
BIBLIOGRAFÍA
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
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17
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Estudio de tomografía axial computerizada
y de microscopía óptica del túnel del carpo
en fetos. Su interés en la cirugía del
síndrome del túnel del carpo
E. MacKenney*, C. Verdú, M.E. Andrada **,
M.T. Castells*** y A. Vasallo*
*Unidad de Mano. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
**Servicio de Anatomía Patológica
Hospital General Universitario de Elche
***Unidad de Tratamiento de Imagen
Universidad de Murcia
RESUMEN:
Se describe el estudio de la anatomía microscópica y de tomografía axial computerizada del túnel del carpo y del
ligamento anular del carpo en fetos, para determinar las características del túnel y del ligamento anular del carpo
y sus relaciones con el contenido del túnel del carpo y a través de ello definir el abordaje idóneo del síndrome de
túnel del carpo. La tomografía axial computerizada permite obtener el contorno y configuración del túnel del
carpo en todo su trayecto, evidenciando las variaciones que experimenta según su localización de proximal a distal. La microscopía óptica define los límites del túnel del carpo y la localización anatómica de las diferentes estructuras anatómicas dentro del túnel en los distintos niveles de proximal a distal; así como, la visualización precisa
del ligamento anular del carpo, de sus relaciones, morfología e inserciones.
Los hallazgos tanto de la tomografía axial computerizada como de la microscopía óptica muestran claramente la
localización y morfología del túnel del carpo, definiendo que debemos abordarlo en la palma de la mano, demostrando que es innecesaria la sistemática prolongación proximal al pliegue de flexión de la muñeca en la cirugía
del síndrome de túnel del carpo. Por lo que, un abordaje quirúrgico en la palma de la mano, un cm distal al pliegue de flexión de la muñeca, de 2 a 3 cm de longitud, en la prolongación proximal del cuarto dedo; con una sección del ligamento anular del carpo a 1 cm medial de la inserción cubital del ligamento anular del carpo, permitirá realizar una sección completa del ligamento y una visualización del contenido del túnel, evitando los riesgos
de lesión del nervio mediano.
INTRODUCCIÓN
En el diseño de un abordaje quirúrgico del
síndrome de túnel del carpo deben considerarse
diversos factores, como son la anatomía de la
región y la localización del abordaje con respecto a las estructuras anatómicas y su topografía.
Las descripciones anatómicas del túnel del
carpo de Landsmeer (8) y Kauer y Landsmeer (7)
diferencian tres zonas, distinguiendo una zona
proximal de transición entre antebrazo y la primera fila del carpo, una zona carpiana proximal,
una zona carpiana distal y una zona de la base
de los metacarpianos.
En el retinaculum flexor se pueden igualmente describir tres partes continuas: una parte proximal representada por un engrosamiento en el
18
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
revestimiento profundo de la fascia del antebrazo, una porción central que constituye el ligamento transverso del carpo y una porción distal
formada por una aponeurosis entre los músculos
tenares e hipotenares (2, 5). El interior del túnel del
carpo está cubierto por una extensión de la fascia volar interósea, que recubre toda la superficie interna del túnel (10).
El propósito de la investigación ha sido el
estudio de la anatomía microscópica del túnel
del carpo y del ligamento anular del carpo en
fetos, para determinar las características del
túnel y del ligamento anular del carpo y sus relaciones con el contenido del túnel del carpo y a
través de ello definir el abordaje idóneo del síndrome de túnel del carpo.
Fig 1:
Configuración anatómica del túnel del carpo en fetos.
Proximal a distal y distal a proximal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudió la región anatómica del carpo, que
correspondía al túnel del carpo y el ligamento
anular del carpo en ocho fetos en el tercer trimestre. En dos piezas se realizó una disección
microquirúrgica con gafa-lupa 4X y utilizando la
técnica de McGrouther (9), que reseca la piel por
pequeños segmentos, pero sólo después de una
visualización de las inserciones de la piel a la fascia o tejido celular subyacente, y se retiró quirúrgicamente el contenido del túnel del carpo, realizándose un estudio de tomografía axial
computerizada, realizada con Toshiba TCT600HQ, con secciones de 2 mm de grosor, previo a su procesado.
Las muestras fueron fijadas en formol y posteriormente procesadas mediante deshidratación e inclusión en bloques de parafina, talladas
con microtomo, con cortes axiales a 5 mm. y tinción con hematoxilina-eosina y tinción de
Masson-tricrómico.
Se realizaron microfotografías del ligamento
anular del carpo a diferentes niveles, desde proximal a distal, valorando la estructura y relaciones.
Fig 2:
TAC. Zona anatómica proximal del túnel del carpo. Fascia
antebraquial delimitada por flechas.
Fig 3:
TAC. Túnel del carpo. Ligamento anular anterior del carpo
definido por flechas.
RESULTADOS
En la disección anatómica de la región proximal de la palma de la mano en el feto, se define
perfectamente la estructura anatómica del túnel
del carpo, distinguiéndose su extremo proximal
en la articulación radiocarpiana, con un amplio
contorno ovalado, que disminuye progresivamente de altura de proximal a distal, a la vez que
aumenta el grosor de la pared anterior. Se diferencia en su cara anterior el ligamento carpi
volare proximal, del ligamento anular anterior
del carpo, más distal (fig 1).
El estudio de tomografía axial computerizada
permite diferenciar la fascia antebraquial de
localización proximal en el pliegue de flexión de
la muñeca y de consistencia fina (fig 2), del ligamento anular del carpo con una mayor densidad
y grosor y con una localización en la palma de la
mano (fig 3).
19
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
El nervio mediano se encuentra en el tercio
radial del túnel, pero también puede adoptar
una posición en el tercio medio. En su zona
media y en el tercio cubital el ligamento anular
toma relación con los tendones flexores de los
dedos, en forma indirecta, a través de una capa
de sinovial que rodea a todos y cada uno de los
tendones.
Fig 5:
TAC. Configuración del túnel del carpo, de proximal a
distal (A) y de distal a proximal (B).
DISCUSIÓN
El estudio de tomografía axial computerizada
en fetos corrobora los estudios realizados en
adultos (12), permitiendo evaluar la morfología del
túnel del carpo y del ligamento anular, diferenciando la fascia antebraquial del ligamento anular por localización anatómica, densidad radiológica y grosor. Se obtiene una visión del túnel del
carpo que pone claramente en evidencia su
situación en la palma de la mano; así como su
mayor amplitud proximal para ir disminuyendo
en altura a medida que se hace más distal, con
una menor área y perímetro.
La microscopía óptica permite definir los límites del túnel del carpo y la localización anatómica de las diferentes estructuras anatómicas dentro del túnel en los distintos niveles de proximal
a distal; así como, la visualización precisa del
ligamento anular del carpo, de sus relaciones,
morfología e inserciones.
Distintos autores describen abordajes para la
cirugía del síndrome de túnel del carpo. Así
Denman (3, 4) describe que el abordaje debe ser
distal al pliegue de flexión de la muñeca, en un
punto en el tercio radial con los dos tercio cubitales de una línea que une el tubérculo del escafoides con el pisifome, en el lado cubital de la
raíz palmar de la aponeurosis palmar. Taleisnik (11)
hace énfasis en que una incisión bien planificada
puede minimizar los riesgos de lesión de la rama
palmar cutánea del nervio mediano y basándose
en estudios anatómicos localiza la incisión en el
lado cubital del eje del cuarto dedo en la palma
de la mano. Clayton (1) preconiza una incisión en
la palma de la mano, distal al pliegue de flexión
de la muñeca, al igual que González del Pino y
cols. (6) que describen una incisión corta en la
base de la palma, sin traspasar el pliegue de flexión de la muñeca ni distal a la línea de Kaplan,
en el eje de seguridad del cuarto radio.
Los hallazgos tanto de la tomografía axial
computerizada como de la microscopía óptica
muestran claramente la localización y morfología del túnel del carpo, definiendo que debemos
abordarlo en la palma de la mano, demostrando
que es innecesaria la sistemática prolongación
Fig 6:
Microscopía óptica.
Masson tricrómico. Corte
axial proximal en pliegue
de flexión muñeca. (U)
nervio cubital, (M) nervio
mediano. (Flecha) zona de
abordaje quirúrgico.
Fig 7:
Microscopía óptica.
Masson tricrómico. Corte
axial en zona distal túnel
del carpo. (U) nervio
cubital, (M) nervio
mediano, (Flecha) zona
abordaje quirúrgico y de
sección del ligamento
anular.
El análisis y la composición de los cortes tomográficos permite obtener el contorno y configuración del túnel del carpo en todo su trayecto, evidenciando las variaciones que experimenta según
su localización de proximal a distal (fig 5 A y B).
En el estudio de microscopía óptica los cortes
en la zona proximal, corresponden a la región
delimitada en su cara anterior por la línea cutánea de flexión de la muñeca. Es la zona de transición de la muñeca al inicio del túnel del carpo.
Se evidencia una fina membrana que demarca el
contorno anterior de una zona que contiene los
tendones flexores y el nervio mediano (fig 6). La
medición de su área, perímetro y diámetro máximo da valores medios de 31 mm2, de 28 mm y
de 10 mm respectivamente.
El corte axial en la zona media y distal del
túnel del carpo muestra una disminución del
área, perímetro y diámetro máximo de éste, con
valores de 17 a 18 mm2 de área, 17 a 20 mm de
perímetro y un diámetro máximo de 7 mm. El
ligamento anular del carpo adquiere un mayor
grosor en la zona media y distal del túnel del
carpo (fig 7).
20
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
5. FONTAINE C: Anatomie et biomécanique des canaux
ostéo-fibreux palmaires du poignet. Cahier d`enseignement de la Societé Française de Chirurgie de la Main.
Pag 77-91. Expansion scientifique. Paris. 1995
proximal al pliegue de flexión de la muñeca en la
cirugía del síndrome de túnel del carpo. Por lo
que, un abordaje quirúrgico en la palma de la
mano, un cm distal al pliegue de flexión de la
muñeca, de 2 a 3 cm de longitud, en la prolongación proximal del cuarto dedo; con una sección del ligamento anular del carpo a 1 cm
medial de su inserción cubital, permitirá realizar
una sección completa del ligamento y una visualización del contenido del túnel, evitando los
riesgos de lesión del nervio mediano.
6. GONZALEZ DEL PINO J, LOVIC A, PALAZZI S, DEL
CAMPO M: Controversias del destechamiento endoscópico del túnel del carpo. Rev Ortop Traum 38IB:335-41,
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21
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Experiencia de los anclajes metálicos
en la intervención de Bankart abierta.
Revisión de 18 casos
M.A. Valero Queralt, E. Cruz Renovell y A. Bru Pomer
Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Vinaroz (Castellón)
RESUMEN:
Se realiza una revisión retrospectiva de 18 pacientes con inestabilidad anterior de hombro de origen traumático,
con lesión de Perthes-Bankart, tratados mediante técnica de Bankart abierta, utilizando suturas con anclaje metálico. Se valoran los resultados y el tiempo de recuperación funcional.
Entre enero de 1993 y marzo de 1999 se intervinieron 18 pacientes con inestabilidad unidireccional anterior de
hombro. Todos los casos fueron hombres. La media de edad fue de 27 años (rango, 18 a 48 años). El tiempo
transcurrido entre la primera luxación y la cirugía fue de 38 meses. En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, con tenotomía en “L” del subescapular sin osteotomía de la apófisis coracoides. En 14 casos se utilizó anclaje Arthrotek y en 4 Mitek. Todos los pacientes participaron en un programa de rehabilitación. El seguimiento
medio fue de 37 meses (rango, 12 a 80 meses). Se utilizó para la valoración los criterios de Rowe.
En los resultados, la elevación activa media fue de 171º y la rotación externa de 45º. La puntuación media según
Rowe fue de 92 puntos (rango 10-100 puntos). En solo 1 caso el resultado fue insatisfactorio. El 78% de los
pacientes recuperó la movilidad completa antes de las 12 semanas, sin asociar sensación de inestabilidad. Como
complicaciones: 1 reluxación y 2 pacientes con aflojamiento de un anclaje metálico.
De los diversos procedimientos actuales, tanto abiertos como artroscópicos o combinados, la operación de Bankart
clásica o modificada, ha demostrado ofrecer los mejores resultados. El uso de anclajes metálicos reduce el tiempo
quirúrgico, y a pesar de que en nuestra serie se presentaron dos aflojamientos, no se modificó el resultado final.
Warner (31) y Ticker (28), se conoce mejor los factores que contribuyen a la estabilidad glenohumeral y cuales son las lesiones que los alteran. La
lesión del labrum anteroinferior, junto a la desinserción y deformación plástica del complejo capsuloligamentoso glenohumeral anteroinferior
(CCGA), fundamentalmente del ligamento glenohumeral inferior, juegan un papel fundamental en el desarrollo de la inestabilidad glenohumeral anterior (IGA).
Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas
para solucionar la IGA. (3,6,7,8,10,13,20,33). Aunque las
plastias del subescapular, las transferencias de
INTRODUCCIÓN
El hombro tiene una movilidad amplia, la
mayor del cuerpo humano. Este hecho determina que esta articulación este permanentemente
en la “frontera” entre la estabilidad y la inestabilidad. La articulación glenohumeral es la que
más se luxa de todas las articulaciones, y aunque
puede luxarse en cualquier dirección, la inestabilidad anteroinferior de origen traumático es el
problema clínico más frecuente (11).
En el desarrollo de esta inestabilidad influyen
diversos factores etiopatogénicos. Actualmente,
gracias a trabajos como los de Turkel (29), Mow (16),
22
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
tejidos blandos, las técnicas de tope óseo y las
osteotomías han sido utilizadas por numerosos
cirujanos, las ventajas de una reconstrucción que
solucione directamente la patología de tejidos
blandos va siendo cada vez más reconocida.(1,3,10,17,18,27,32). La técnica de Bankart (2) (TB) y sus
variantes consigue tratar la lesión fundamental,
es decir, la desinserción del labrum glenoideo y
del CCGA. Uno de los problemas que ha limitado la popularidad de la TB, la dificultad en realizar el anclaje en el margen anterior de la glenoides, se ha solucionado con la introducción de
los anclajes óseos con suturas. En la actualidad
existen diversos dispositivos, tanto metálicos
como de materiales reabsorbibles, que han
demostrado su efectividad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una revisión retrospectiva de
18 pacientes operados mediante TB a cielo
abierto en nuestro Hospital entre Enero de 1993
y Marzo de 1999. Todos los pacientes fueron
diagnosticados de IGA mediante la anamnesis,
exploración física basada en el test de aprensión
a 90º de abducción y el relocation test de Jobe (9)
y el estudio radiológico simple, siendo necesario
en ocasiones la RNM, el artro-TAC o la artroscopia. No se incluyeron en el estudio los casos en
que no existía una lesión de Bankart, ni aquellos
que presentaban una clínica sugestiva de inestabilidad multidireccional (sulcus test de Neer positivo). Los 18 casos fueron hombres, con una
edad media de 27 años (rango, 18 a 48 años).
Ocho hombros eran derechos y diez izquierdos.
El lado dominante estaba implicado en 11 casos.
Dieciséis pacientes (89%) referían más de tres
episodios de luxación anterior de hombro y los 2
restantes (11%) sólo tres episodios. La demora
media entre la primera luxación y la cirugía fue
de 38 meses. Como alteraciones anatomopatológicas asociadas se hallaron: lesión de Hill-Sachs
en cuatro pacientes (22%), de los cuales tres
casos eran de grado leve y el restante de grado
moderado, laxitud marcada de la cápsula en un
caso (6%), erosión del reborde óseo de la glenoides anterior en otro paciente (6%) y en otro
hombro (6%) se asociaba a la erosión del reborde glenoideo anterior, una marcada laxitud de la
cápsula anterior. El seguimiento medio fue de 37
meses (rango: 12 a 80 meses).
En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, con tenotomía en “L” del subescapular y
sin osteotomía de la apófisis coracoides, aunque
en cuatro casos se realizó una tenotomía parcial
del tendón conjunto coracobraquial. Se realizó
Figura 1:
Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo a las 6
semanas de ser intervenido con la técnica de Bankart
abierta utilizando anclajes óseos Arthrotek Harpoon
(Biomet).
una capsulotomía longitudinal a 5 o 10 mm del
reborde glenoideo en función del grado de laxitud capsular anterior. Los anclajes se situaron en
el borde anterior de la glenoides, aproximadamente a las 2, 3 y 5 horas de la esfera horaria en
el lado derecho y a las 10, 9 y 7 horas en el
izquierdo (Fig. 1). En catorce casos se utilizó
como anclaje óseo el sistema Arthrotek Harpoon
(Biomet) y en los otro cuatro el dispositivo Mitek
(Ethicon). En los casos que existía un intervalo de
los rotadores aumentado, se realizó un cierre
parcial de dicho espacio.
En el postoperatorio se inmovilizó el hombro
con un cabestrillo durante 10 a 15 días. Entre el
tercer día y la tercera semana se iniciaron ejercicios pendulares y autopasivos hasta 90º de elevación, evitando la rotación externa. Continuando posteriormente y hasta la sexta semana con
ejercicios pasivos y activos hasta alcanzar la elevación completa, permitiéndose hasta 30º de
rotación externa con el brazo pegado al tronco.
Entre la sexta y duodécima semana se autorizó la
movilidad completa y se iniciaron los ejercicios
isotónicos de toda la musculatura de la cintura
23
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Figura 2 B:
Rotación externa del hombro en el mismo paciente.
RESULTADOS
Catorce pacientes (78%) mantuvieron un
balance articular igual al del hombro contralateral sano (Fig. 2A y B), mientras que los cuatro
casos restantes presentaban una perdida de
movilidad. Tres pacientes perdieron un promedio
de 10º de rotación externa (mínimo 5º y máximo
15º) con el brazo en aducción. De ellos, uno asociaba una pérdida de elevación de 15º. Otro
paciente perdió 10º de elevación (Tabla 1).
Respecto a la estabilidad, en diecisiete de los dieciocho pacientes (94%) la maniobra de aprensión postoperatoria fue negativa (Fig. 3). En
cuanto a la función, quince casos (83%) recuperaron el nivel de actividad laboral y deportiva
previo a la lesión (Fig. 4), dos casos (11%) restringían voluntariamente las actividades de lan-
Figura 2 A:
Elevación activa del hombro en un paciente a las doce
semanas de la intervención.
escapular con bandas elásticas progresivas, permitiendo la natación y las maniobras de lanzamiento sin aplicar fuerza al cuarto mes y el lanzamiento con fuerza y los deportes de contacto
a partir del sexto mes.
Tabla 1. Pacientes estudiados. Valoración según Escala de Rowe.
NOMBRE
FECHA
CIRUGIA
EDAD
(años)
LADO
ELEVAT
ROT EXT
(aducción)
FUNCION
(puntos)
MOVILIDAD
(puntos)
ESTABIL
(puntos)
ROWE
(puntos)
MA.A.P.
VM.G.A.
E.S.A.
A.B.T.
JA.P.V.
O.G.G.
JF.P.M.
E.G.G.
R.A.I.
J.M.B.
R.R.R.
L.D.M.
JA. L.L.
S.T.T.
R.F.M.
JC.G.D.
F.O.F.
PJ.B.P.
19-Sep-93
18-May-94
30-Nov-94
19-Abr-95
21-Feb-96
29-Abr-96
13-Dic-96
13-Ene-97
27-Oct-97
13-Ene-98
19-Ene-98
19-Abr-98
21-Jun-98
13-Jul-98
15-Jul-98
11-Ene-99
09-Feb-99
22-Mzo-99
19
25
34
48
18
21
22
21
22
22
24
18
41
27
29
30
40
20
Izq.
Dcho.
Dcho.
Izq.
Dcho.
Dcho.
Izq.
Izq.
Izq.
Izq.
Dcho.
Izq.
Izq.
Dcho.
Izq.
Dcho.
Dcho.
Izq.
170º
175º
165º
170º
160º
175º
170º
170º
180º
180º
180º
180º
165º
175º
180º
175º
170º
170º
45º
50º
35º
45º
40º
45º
50º
40º
50º
55º
35º
45º
30º
50º
60º
45º
45º
40º
50
50
35
50
0
50
50
50
50
50
50
50
35
50
50
50
50
35
10
10
5
10
5
10
10
10
10
10
5
10
5
10
10
10
10
10
30
30
30
30
0
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
100
100
80
100
10
100
100
100
100
100
95
100
80
100
100
100
100
85
24
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Figura 3:
Maniobra de aprensión negativa al año de la intervención.
zamiento y otro caso (5%) estaba incapacitado
por presentar recidiva de la luxación. Dieciséis
pacientes (90%) no tuvieron sensación de pérdida de fuerza del lado intervenido, uno refería
una pérdida ligera y en el caso restante la pérdida de fuerza era moderada.
Para el análisis de los resultados se utilizó la
escala de valoración para la reparación de
Bankart propuesto por Rowe y cols. (25) en la que
se valoran tres parámetros: estabilidad (máximo
50 puntos), función (máximo 30 puntos) y movilidad (máximo 20 puntos). La puntuación media
de los 18 casos fue de 91,7 ± 21,6 puntos.
Catorce casos excelentes, cinco buenos y uno
malo, el caso de la recidiva (Tabla 1).
Como complicaciones, tuvimos dos pacientes con aflojamiento de uno de los tres anclajes
metálicos (11%) y una recidiva de la luxación
(5%), con 6 episodios documentados después
de la intervención. A este paciente se le propuso
tratamiento quirúrgico, pero decidió ser tratado
en otro centro. No tuvimos ningún caso de infección, ni lesión nerviosa. El aflojamiento de los
anclajes no ha modificado en nuestra serie el
resultado final, siendo la puntuación media en
estos dos casos de 90 puntos.
Figura 4:
Capacidad para el lanzamiento por encima de la cabeza al
año de la intervención.
divas en menores de 20 años. La reparación anatómica popularizada por Bankart ha demostrado
ser eficaz para tratar esta patología en diversas
series (5,7,10,14,15,21,23,25,30).
La TB ha recibido a lo largo de la historia dos
críticas. La primera es su complejidad técnica, y
la segunda la restricción de la rotación externa
postoperatoria.
Actualmente dicha complejidad técnica se ha
reducido con el empleo de dispositivos de anclaje óseo al reborde anterior de la glena. En 1991,
Obrist y cols. (19) publicaron buenos resultados
preliminares de una modificación de la TB con el
uso de los anclajes Mitek. Otros autores como
Levine y cols. (12) Richmond y cols. (21) o Shall y
Cawley (26), también confirman, tanto la sencillez
de colocación de estos dispositivos como la solidez de la reinserción de las estructuras cápsuloligamentosas. Ultimamente se han introducido
anclajes de materiales reabsorbibles que también
han demostrado su efectividad (26,30). Con relación
a la segunda crítica, la limitación de la rotación
externa, se debe resaltar que existe gran variabilidad en las diversas series publicadas. Rosenberg
y cols. (23) publican una restricción de la rotación
externa del hombro en aducción de 18º de promedio y Martínez Martín y cols. (14) de 15º, mientras que en la serie de Levine y cols. (12) la limita-
DISCUSIÓN
La luxación recidivante anterior de hombro es
un problema incapacitante y frecuente en la
práctica ortopédica diaria y constituye la evolución natural del 10-30% de las luxaciones glenohumerales agudas (22,24). El factor pronostico
más importante en cuanto al riesgo de recidiva
es la edad del paciente al sufrir la primera luxación (7,24). Se han descrito hasta un 90% de reci-
25
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
ción es de solo 5º. En otros trabajos se destaca
que dicha limitación no ocurre en todos los
pacientes. Así, García Ramiro y cols. (4), publican
que solo en un caso de treinta y siete se observó
déficit de rotación externa. Gill y cols. (5) con un
seguimiento medio de doce años, observan que
la pérdida de rotación externa fue de 12º. En
otro trabajo de Monllau y cols. (15), el 79% de los
casos no presentaban ninguna restricción de la
movilidad, siendo el promedio de la limitación de
la rotación externa en aducción de 7º. Esta leve
restricción de la movilidad inherente a la TB es
mucho menor a las cifras alcanzadas con otras
técnicas como el procedimiento de Magnuson (22)
en el que se documenta hasta 25º de déficit de
rotación externa. En nuestra serie la limitación
de la rotación externa se observó en tres de los
dieciocho pacientes (16,7%) siendo el promedio
de dicho déficit de 10º.
Muy interesantes son los estudios a largo
plazo para evaluar la capacidad artrogénica de la
TB. Así en el trabajo de Rosenberg y cols. (23), con
un seguimiento medio de quince años, se publica que en solo el 2% de los casos existían cambios degenerativos radiográficos severos. Esta
capacidad artrogénica estaba relacionada con el
grado de restricción de la rotación externa. En la
presente serie el seguimiento es corto, por lo
que no podemos extraer conclusiones a este respecto, aunque cabe esperar escaso desarrollo de
artrosis glenohumeral a la vista de la escasa pérdida de rotación externa de estos pacientes.
En conclusión, la técnica de Bankart modificada con el uso de anclajes óseos metálicos permite obtener un 94% de resultados satisfactorios,
siendo posible que el 78% de los casos consigan
a las doce semanas una recuperación completa
de la movilidad del hombro sin sensación de inestabilidad. Los anclajes óseos metálicos disminuyen la complejidad de la técnica. Aunque no es
una complicación frecuente, puede ocurrir un
aflojamiento de dichos anclajes. Sin embargo en
nuestra serie esta complicación no ha empeorado significativamente el resultado final.
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27
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Cirugía de revisión en la
artropatía subacromial
J.A. Juan, J.V. Pardo, I. Olmo y A. Sánchez
Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital de Sagunto y C.E. (Valencia)
RESUMEN:
El objetivo del presente estudio es analizar las causas de la cirugía de revisión por artropatía subacromial, los
hallazgos intraoperatorios, los procedimientos realizados en la revisión quirúrgica y resultados finales.
Entre 1985 y 1997 se realizaron en nuestro servicio 345 acromioplastias. Durante el mismo periodo fueron reintervenidos 27 (8%). Los motivos de revisión han sido: la persistencia del dolor en 23 casos, disminución de la
movilidad o pérdida de función 15 casos, rigidez 3, e infección otros 3.
Se encontraron los siguientes hallazgos intraoperatorios: rotura del manguito en 9 casos, adherencias en el espacio
subacromial 9, bursitis 7, alteración de la porción larga del bíceps 3, signos degenerativos acromioclaviculares 3, glenohumerales 4, intolerancia a plastias sintéticas 10, dehiscencia del deltoides 3 y acromioplastia insuficiente 5.
Se realizaron los siguientes procedimientos: 12 ampliaciones de la acromioplastia, 9 extracciones de material sintético, 9 liberaciones de adherencias, 7 reparaciones de manguito, 4 movilizaciones bajo anestesia general, 3 artroplastias acromioclaviculares, 3 reparaciones del deltoides, 1 prótesis total de hombro y 1 artrodesis de hombro.
Se obtuvieron, según la escala de valoración de la UCLA, los siguientes resultados: excelentes 7%, buenos 60%
e insatisfactorios 33%.
Después de la valoración de los resultados de la serie estudiada se concluye que el dolor es el principal motivo
de cirugía de revisión. La presencia de adherencias, bursitis y rotura del manguito son los hallazgos más frecuentes y los procedimientos más utilizados han sido la ampliación de la acromioplastia, la reparación del manguito y la liberación de adherencias subacromiales.
INTRODUCCIÓN
Se define la artropatía subacromial como un
síndrome cuya etiología responde a causas
intrínsecas y extrínsecas del manguito de los
rotadores (5). Su tratamiento inicial es conservador mediante medicación y un programa de
rehabilitación, obteniendo buenos resultados en
más del 85% de los casos (11,15).
Se aplica tratamiento quirúrgico cuando
fracasa el tratamiento conservador con resultados satisfactorios en más del 80% (3,7,8,10,13).
Quedaría una incidencia de malos resultados y
complicaciones que oscila entre 10 y 25%.
Estudios amplios (1,7,8,14) señalan como principa-
les causas de malos resultados y complicaciones
que provocan cirugía de revisión: una acromioplastia defectuosa, un deltoides insuficiente, un
manguito no funcionante y otras como la infección, el empleo de cuerpos extraños (anclajes,
membranas), una selección del paciente inadecuada (mala indicación, inestabilidad, problemas
de compensación laboral), y finalmente un exceso o bien un defecto en la rehabilitación postoperatoria.
El objetivo del presente estudio es analizar las
causas de la cirugía de revisión por artropatía
subacromial, los hallazgos intraoperatorios, los
procedimientos realizados en la revisión quirúrgica y cuáles han sido los resultados finales.
28
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
MATERIAL Y MÉTODO
Entre los años 1985 y 1997 se determina el
número de acromioplastias abiertas (15) con
reconstrucción del manguito si estaba roto, realizadas en nuestro Servicio.
Se ha revisado los casos reintervenidos durante el mismo periodo, para determinar la incidencia de cirugías de revisión, su distribución por
sexos y la edad, el número de cirugías de revisión
y el tiempo transcurrido desde la primera cirugía
hasta la revisión.
Se analiza cuáles han sido los motivos de cirugía de revisión, qué hallazgos se encontró y qué
procedimientos se emplearon. También se comparan los tipos de artropatía subacromial (9)
observados durante la primera intervención con
los presentes en el momento de la revisión.
Finalmente se determinan los resultados
obtenidos al final del seguimiento, siguiendo la
escala (4) de la Universidad de California Los
Angeles (UCLA) y sus categorías de agrupación
(Tabla 1). Se comparan las puntuaciones inicial,
postcirugía primara y la final tras la cirugía de
revisión.
Tabla 1:
Escala de valoración de resultados UCLA.
Puntuación máxima 35 puntos
Dolor
Continuo, aún con analgésicos potentes
Continuo, analgésicos ocasionalmente
Con actividades ligeras. No en reposo
Con esfuerzos
Ocasional
No
Function
Incapaz de usar el hombro
Sólo actividades ligeras
Posible hacer actividades de vida diaria
Comprar, conducir, peinarse, vestirse,
desvestirse
Limitación por encima de la horizontal
del hombro
Actividades normales
Abducción activa
Más de 150º
120 a 150º
90 a 120º
45 a 90º
30 a 45º
Menos de 30º
RESULTADOS
Entre 1985 y 1997 se practicaron 345 acromioplastias. Por otra parte, fueron reintervenidos
27 casos, marcando una incidencia de 8%.
La distribución por sexos era similar (14 hombres y 11 mujeres), y la edad media 55±10 años
(± es la desviación estándar). La distribución del
número de cirugías de revisión fue: 23 hombros
reintervenidos 1 vez, 1 en 2 y 3 en 3 ocasiones.
El tiempo desde la primera intervención hasta
la cirugía de revisión fue de 20±18 meses.
Los motivos clínicos para indicar una revisión
se presentaron asociados: persistencia del dolor
en 23 casos, la disminución de la movilidad o
pérdida de función en 15 casos, rigidez en 3, e
infección en otros 3.
Se encontraron los siguientes hallazgos
intraoperatorios: rotura del manguito en 9
casos, adherencias en el espacio subacromial en
9, bursitis subacromiodeltoidea en 7, roturas
parciales y completas de la porción larga del
bíceps en 3, signos degenerativos (artrosis) acromioclaviculares en 3 y glenohumerales en 4;
intolerancia a plastias sintéticas en 10 (membranas de Sylastic), dehiscencia del deltoides en 3 y
acromioplastia insuficiente en 5 casos.
Se realizaron los siguientes procedimientos:
12 ampliaciones de la acromioplastia, 9 extrac-
1
2
4
6
8
10
1
2
4
6
8
10
5
4
3
2
1
0
Fuerza en abducción. Test manual
Grado 5 (normal)
5
Grado 4 (bueno)
4
Grado 3 (regular)
3
Grado 2 (malo)
2
Grado 1 (solo contrae)
1
Grado 0 (nada)
0
Satisfacción del paciente
Satisfecho y mejor
No satisfecho y peor
5
0
Agrupación:
Excelentes
Buenos
Insatisfactorios
34-35 puntos
29-34
menos de 29
ciones de material sintético (membranas de
Sylastic), 9 liberaciones de adherencias en el
espacio subacromial, 7 reparaciones de manguito, 4 movilizaciones bajo anestesia general, 3
artroplastias acromioclaviculares y 3 reparaciones del deltoides. También en un caso una prótesis total de hombro y en otro una artrodesis de
hombro, de los tres casos con tercera cirugía de
revisión.
La comparación de los tipos de artropatía
subacromial observados durante la primera
intervención con los presentes en el momento
29
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
de la revisión, muestra una progresión aunque
no significativa, del número de roturas y de sus
tamaños (Tabla 2).
Se obtuvieron, según la escala de valoración
de la UCLA, los siguientes resultados: excelentes
7%, buenos 60% e insatisfactorios 33%. La
puntuación media de la serie antes de la cirugía
inicial fue de 15±9 puntos. La previa a la cirugía
de revisión fue de 15±10 y la final de 28±10
puntos al final del seguimiento (59±45 meses)
tras la cirugía de revisión.
Tabla 2:
Comparación de los tipos de artropatía subacromial observados durante la cirugía inicial y durante
la cirugía de revisión.
Tipo artropatía subacromial
Inicial
II: no rotura manguito
12
III: rotura parcial y completa
III-a: < 2 cm
4
III-b: 2 - 4 cm
4
III-c: > 4 cm
5
IV: rotura masiva y de la PLBíceps
2
V: Artropatía subacromial terminal
0
DISCUSIÓN
Después de la valoración de los resultados de
la serie estudiada, se concluye coincidiendo con
diversos autores (1,10,14) que el dolor es el principal
motivo de cirugía de revisión asociado en mayor
o en menor grado a la pérdida de función y
movilidad. La presencia de adherencias, bursitis y
rotura del manguito son los hallazgos más frecuentes y los procedimientos más utilizados han
sido la ampliación de la acromioplastia, la reparación del manguito, la liberación de adherencias subacromiales y la extracción de membranas
de Sylastic que se utilizaron de 1984 a 1989 con
la intención de evitar adherencias postacromioplastia (9).
Destaca el mayor número de ampliaciones de
la acromioplastia frente al menor número consideradas insuficientes con la proyección Rx
“suprasespinatus outlet” (1,7). En nuestra opinión
sería debido a la necesidad de liberar fibrosis y
adherencias y a la vez obtener mejor campo en
la cirugía de revisión.
La tasa de cirugías de revisión un 8%, es inferior al porcentaje de complicaciones referido por
otros autores (7,10,12) que oscila entre un 10 y 25%
al incluir complicaciones no subsidiarias de cirugía de revisión.
Se ha determinado en el trabajo las causas de
revisión y los procedimientos; destacamos la utilidad de aportar el tiempo medio transcurrido
(20±18 meses) desde la primera cirugía y la revisión, para ayudar a entender cuándo se han agotado los tratamientos conservadores y es necesaria una cirugía de revisión.
El número de cirugías en cada paciente
demuestra que los casos más complicados precisaron más de una revisión. En concreto tres
pacientes precisaron tres revisiones siendo la
última, en un caso, una prótesis total de hombro
y en otro una artrodesis de hombro.
La comparación de los tipos de artropatía
subacromial (entendiendo como tal, mayor o
Revisión
12
4
2
5
2
2
menor grado de afectación) observados durante
la primera intervención con los presentes en el
momento de la revisión, muestra una progresión
aunque no significativa, del número de roturas y
de sus tamaños coincidiendo con el trabajo de
Gazielly (6).
La valoración de resultados demuestra una
mejoría considerable duplicando la puntuación
media antes de la revisión. Destacando que la
mayoría de casos (67%) obtienen excelentes y
buenos resultados. Un 33% tienen puntuaciones
muy bajas como consecuencia de ser casos difíciles de resolver, con múltiples revisiones, y con el
patrón común de asociar una rotura grande del
manguito con una dehiscencia del deltoides (3,13).
Finalmente (2) con el objeto de prevenir complicaciones se propone: un adecuado diagnóstico, descompresión subacromial correcta revisando la articulación acromioclavicular, reconstruir
mecánicamente el manguito que no hermético,
reinsetar el deltoides correctamente y no descuidar la rehabilitación.
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31
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Cleidectomía subperióstica
en seudoartrosis infectada de clavícula
M. Navarro Amorós, J.C. Ferragut Bría, E. Payá Zaforteza y B.
Estebas Inés
Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Marina Baixa y CE de Benidorm (Alicante)
RESUMEN:
La cleidectomía es un tratamiento efectivo en casos de tumores malignos, infecciones crónicas y seudoartrosis.
Presentamos un caso de seudoartrosis infectada de clavícula en un varón de 62 años, con antecedentes de etilismo, que no realizó el tratamiento ortopédico adecuadamente, al que se le practicó una cleidectomía subperióstica. A los 6 meses de la intervención el paciente está asintomático, quedando una mínima limitación de la
abducción del hombro, pudiendo realizar con normalidad las actividades para la vida diaria.
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años, con antecedentes de etilismo, que tras sufrir una caída casual es diagnosticado de fractura de tercio distal de clavícula
izquierda, siendo tratado mediante vendaje en
ocho. Posteriormente sufre caídas repetidas,
observándose que él mismo se había retirado la
inmovilización. A los 45 días es revisado, y se
aprecia falta de consolidación radiográfica y un
defecto cutáneo por el que asoma el fragmento
proximal de la fractura con signos de infección
(Fig 1 y 2).
Se plantea el tratamiento quirúrgico de seudoartrosis infectada de clavícula, aunque por las
condiciones particulares de este paciente se opta
por realizar una cleidectomía subperióstica (Fig
3).
A los seis meses de la intervención el paciente está asintomático, quedando sólo una mínima limitación de la abducción y flexión del hom-
INTRODUCCIÓN
La clavícula es un lugar de inserciones musculares y protege las estructuras neurovasculares
subyacentes. Es también eficaz en el alargamiento de los músculos, que originados desde el
tórax se insertan en la extremidad superior y, por
consiguiente, aumentan la potencia muscular,
añadiendo estabilidad a la cintura escapular.
En la literatura médica se encuentran varias
descripciones de resección parcial y completa de
la clavícula para el tratamiento de tumores
malignos, tanto primarios como metastásicos,
infecciones crónicas en adultos y niños, y seudoartrosis (4,5,6,7).
Cabe esperar una discreta limitación de la
abducción, flexión del hombro y en menor grado
aducción, manteniéndose la rotación interna,
externa y la extensión. Esta limitación funcional
sería clínicamente insignificante para la actividad
diaria del paciente (6).
32
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
bro de 160º que no le impide realizar una vida
normal (Fig 4).
DISCUSIÓN
El tórax, escápula, clavícula y húmero actúan
sincrónicamente para producir la movilidad y
estabilidad. Las articulaciones de estas cuatro
estructuras pueden considerarse como pares
cinemáticos (3). Este complejo mecanismo, cuando está intacto, actúa como un sistema cerrado
de forma continua. Con la pérdida de uno de
estos eslabones, como en la cleidectomía, las
fuerzas estáticas y dinámicas ejercidas en este
mecanismo se alteran, y se forma un sistema
abierto.
Dinámicamente, los músculos que actúan a
través de la clavícula también se afectan. El deltoides, que se activa durante la abducción,
aumenta en actividad llegando hasta 180º de
abducción.
Como resultado de la excisión radical de la
clavícula, la abducción se limita, desde que parte
de la inserción del deltoides es resecada durante
la intervención. El pectoral mayor y el dorsal
ancho (que permanecen como no afectados)
producen aducción (1). Además las limitaciones en
aducción pueden ocurrir después de la excisión
de la clavícula porque hay una reducción relativa
Fig 1:
Rx inicial.
Fig 2:
Defecto cutáneo con el fragmento proximal.
Fig 3:
Técnica quirúrgica.
Fig 4:
Movilidad de hombro a los 6 meses.
33
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
de la longitud sobre la que estos músculos actúan ahora, por lo tanto disminuye su función óptima (2).
La falta de mantenimiento de las relaciones
longitud-tensión en el serrato anterior y otros
músculos estabilizadores de la escápula (debido a
la pérdida del mecanismo de puntal de la clavícula) podría también contribuir a disminuir la producción de fuerza. Las curvas de longitud-tensión
sugieren que los músculos tienen una longitud
óptima para la producción de fuerza máxima, y si
esta longitud se altera (acortamiento en este
caso), la capacidad para la producción del par de
torsión disminuye proporcionalmente. Los patrones de movilidad como abducción, aducción y
flexión, que son generados por músculos cuya
tensión es influenciada fuertemente por el mecanismo de puntal de la clavícula, podría, por consiguiente, teóricamente mostrar una disminución
en la producción de fuerza, particularmente en
casos donde son necesarios altos niveles de fuerza. Los patrones de movilidad como extensión,
rotación interna y rotación externa que no usan
el mecanismo de puntal de la clavícula, no podrían, sin embargo, mostrar una disminución de
la producción del par de torsión (6).
Nuestro paciente con resección subperióstica
sólo tuvo una mínima limitación a la abducción y
flexión del hombro. En la excisión subperióstica
el tubo perióstico puede permitir la regeneración
de la clavícula. Aunque el mecanismo de puntal
se puede perder temporalmente, las inserciones
musculares se mantienen y, tal vez, pueden ser
capaces de compensar la estructura resecada.
Una excisión subperióstica de la clavícula, en
pacientes seleccionados, es efectiva en el tratamiento de la seudoartrosis infectada de clavícula. Puede esperarse un rango completo de la
movilidad de la articulación del hombro. Los
resultados cosméticos de la cirugía son excelentes. Puede anticiparse una evaluación subjetiva
del paciente de buena a excelente.
Agradecimientos: Al Dr J.F. Martínez López,
por su desinteresada colaboración en la realización de este trabajo.
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34
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Fracturas del extremo
proximal del húmero
Joan Armengol Barallat
Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología
Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (Barcelona)
RESUMEN:
Se realiza una exposición de los aspectos fisiopatológicos de las fracturas del extremo proximal del húmero,
haciendo una revisión de los conceptos fundamentales a considerar en el tratamiento.
Basándose en la clasificación de Neer de estas fracturas, se expone la aplicación de las distintas opciones de tratamiento, según la experiencia del autor.
turas y a que la posición relativa entre ambas
superficies articulares facilita la lesión de un lado
y protege la del otro durante la aplicación de
energía. En el anciano, por ejemplo, es más débil
la cabeza humeral que la superficie glenoidea
por su relativa mayor osteoporosis y consecuentemente son más frecuentes las fracturas de la
cabeza humeral tras impactos directos e indirectos en este grupo de población.
Es frecuente que el traumatólogo general se
enfrente a los traumatismos de la cintura escapular con un cierto grado de escepticismo,
muchas veces debido al desacuerdo conceptual
existente entre las diversas escuelas y en otras a
la falta de experiencia quirúrgica por la baja incidencia de tales lesiones. Es por ello que frecuentemente participamos en foros y reuniones
donde los objetivos son discutir las distintas
opciones terapéuticas de este tipo de lesiones.
No es mi intención que este trabajo contenga un
mensaje diríamos que dogmático sino más bien
aclarar ciertos conceptos basados en la experiencia de reconocidos autores, estudios clínicos y
porque no de nuestra propia práctica para que
los lectores puedan afrontar los casos a tratar de
una manera más racional.
Es extraordinariamente infrecuente la asociación de fracturas de la escápula con las de la
cabeza humeral homolateral; ello se debe al
diferente grado de elasticidad de ambas estruc-
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL HÚMERO
Las fracturas de la cabeza humeral son frecuentes, constituyendo aproximadamente entre
el 4% y el 5% de todas las fracturas. Sólo un
10% de las fracturas de la cabeza humeral
requieren ser tratadas quirúrgicamente y de
éstas aproximadamente la mitad revisten gravedad y especial consideración diagnóstica, terapéutica y funcional y ello no implica que no
deban considerarse un 90% de tales fracturas.
35
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
fuerzas musculares desplazarán el troquíter fracturado en dirección superior y posterior. Sobre el
troquín se inserta el tendón del subescapular, la
fractura avulsión del mismo desplazará este fragmento en dirección medial. Sobre la parte más
superior de la diáfisis o región metafisaria se
insertan los tendones del pectoral mayor, desplazando este extremo en caso de la fractura del
cuello quirúrgico en dirección medial y anterior;
sobre la diáfisis tercio medio superior y sobre su
parte más externa tiene su inserción el deltoides,
participando en desplazamientos laterales de la
misma. Entendiendo los momentos vectoriales
de tales inserciones nos explicaremos los desplazamientos de las fracturas, el método de reducción y los cizallamientos entre los fragmentos,
origen probable de los retardos de consolidación
o pseudoartrosis, sin olvidar la interposición del
tendón de la porción larga del bíceps o pectoral
y la comunicación del foco de la fractura con la
parte inferior de la cápsula articular, favorecida
por la lesión sobre ésta de los fragmentos óseos
dando lugar a una fístula articular capaz de mantener el foco de pseudoartrosis como tal.
A pesar de sus detractores las clasificaciones
constituyen la herramienta más utilizada para la
transmisión de la información requerida. Kocher (14)
y Bohler (1) basaron su clasificación en el nivel del
trazo de fractura. Esta clasificación desatiende
aquellos casos en que existen diversas líneas
fracturarias y por otro lado no orienta sobre las
directrices terapéuticas. Watson Jones (26) establece su clasificación acorde con el mecanismo de
lesión y lo constata con la exploración radiográfica; no obstante ciertas imágenes pueden estar
faltas de autenticidad, en relación a la proyección obtenida.
La clasificación de Neer (17,18) es con certeza la
más usada probablemente por su simplicidad y
fácil retención. No obstante es una clasificación
basada en las partes anatómicas del macizo
cefálico, que en su día definiera ya Codman (4) y
es esencialmente una clasificación con miras al
pronóstico y por ende orientativa de la estrategia
terapéutica a seguir. Esta es una clasificación
más conceptual que numérica y fue la primera
clasificación en la que el factor pronóstico se
establecía según el estado vascular residual una
vez producida la lesión. Fue De Anquin (5) quién
unos años atrás definiera el precario estado vascular tras las fracturas que afectaban a tres o
cuatro fragmentos. Los cuatro fragmentos que
considera la clasificación de Neer son: la cabeza
humeral, el troquíter, el troquín y la diáfisis
humeral. Cualquier desplazamiento lineal igual o
superior a 10 mm. o angular de 45º de una de
Un mal control clínico, un desplazamiento ulterior o una mala rehabilitación pueden conducir a
unos resultados tan desfavorables como los de
una fractura compleja. La baja incidencia de
fracturas con indicación quirúrgica es una de las
razones que pueden explicar la falta de acuerdo
en lo referente a los tratamientos y estrategias
utilizadas, pero existen otras discrepancias:
- Las concepciones de ciertas escuelas que,
excusándose en que la edad de los lesionados
mayoritariamente añosos, desaconsejan una
cirugía para una fractura en una articulación
“difícil, desconocida y de descarga”, también
por el relativo buen pronóstico de estas fracturas
propugnan el abstencionismo, muchas veces sin
fundamento.
- El desconocimiento de la anatomía de la
fractura que se va a tratar, probablemente por la
frecuente incapacidad para relacionar las imágenes radiográficas con la realidad.
- Es fundamental para establecer un planteamiento racional de la estrategia a seguir no olvidar los factores inherentes al estado médico,
funcional y psicológico del paciente a tratar.
Está demostrada por diversos autores (23) la
discrepancia inter e intraobservacional en el
momento de definir el tipo fractura mediante la
radiografía convencional. Sidor y cols. (22) han
demostrado que hay mayor grado de discrepancia entre diferentes grupos de observadores que
entre un mismo observador en diferentes
momentos y que la mayor dificultad estriba en
cuantificar el grado de desplazamiento así como
el estado del troquín. Ello implica que la transmisión de información y de los criterios terapéuticos dista de ser unánime; ello conduce a la discrepancia y como consecuencia en muchos
casos, se aconsejan conductas expectantes. La
confusión aumenta cuando en ocasiones asistimos sorprendidos a la obtención de resultados
mejores de los esperados tras tratamiento conservador de una fractura considerada por lo
general de tratamiento quirúrgico. Por el contrario casos de fracturas con nulo o mínimo desplazamiento pueden evolucionar desfavorablemente sea hacia la pseudoartorsis o hacia la necrosis
avascular.
Para entender los desplazamientos hallados,
aplicar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones y malos resultados es imprescindible
tener presente la anatomía y el mecanismo
lesional. Sobre las tres facetas del troquíter
(superior, media y posteroinferior) se insertan
respectivamente los tendones de los músculos
supraspinoso, redondo menor y mayor; así estas
36
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
que tal fractura evolucione a la necrosis dado
que las estructuras vasculares estarán probablemente indemnes (3). No ocurriría lo mismo en otra
fractura que sea igualmente de tres partes según
esta clasificación pero en la que el desplazamiento principal haya sido por traslación de fragmentos. Por último creemos que en las fracturas
en dos partes de troquíter, los 10 mm. en ocasiones no son tolerados en lesionados con bóveda coracoacromial de radio pequeño, dando
lugar a compromisos en el espacio subacromial.
Así pues aunque ninguna clasificación nos
ofrece la información necesaria para establecer
un criterio racional de tratamiento y es importante contar con factores no reflejados en una
radiografía como el estado de las partes blandas
incluyendo el estado de las estructuras vásculonerviosas sin olvidar la edad, motivación del
lesionado y de su familia.
En lo referente a la edad creemos que se han
de distinguir dos grupos de pacientes con unos
caracteres bien distintos. La fractura del joven
recae sobre un hueso de buena calidad; por lo
tanto los fragmentos desplazados se hallan
impactados, siendo de difícil reducción, y una
vez conseguida la reducción la estabilidad será
mejor que la de personas mayores, la rehabilitación será mejor tolerada y por último la incidencia de complicaciones también será mayor, dado
que la energía que ha sido capaz de provocar
una fractura sobre una estructura ósea de tal
resistencia ha provocado también lesiones en
estructuras circundantes y la microcirculación ha
podido verse gravemente dañada y perturbar así
la consolidación. El otro grupo estaría formado
por lesionados de más edad en los que un hueso
de menor resistencia por la osteoporosis, es
fácilmente fracturado y desplazado con una
menor energía; sus fragmentos son más reductibles, al estar menos empotrados; la estabilidad
del montaje es también menor, debiendo ser
más exigentes con las síntesis; este tipo de
población responde peor a la rehabilitación. En
este grupo las complicaciones aparecidas no
dependen de la cantidad de energía causal sino
más bien de las condiciones médicas generales
del paciente así como de ciertos caracteres locales. Por ejemplo, al tener las estructuras vasculares más rígidas tienen mayor incidencia de lesiones vasculares, incluidas sangrados tardíos;
desconfíese de la presencia de pulsos en fracturas con sospecha de lesión vascular porque la circulación colateral, aunque débil, puede mantenerlos.
las partes con respecto al resto nos hará considerar a tal fractura como desplazada, independientemente del número de líneas fracturarias
que cada parte pueda contener. Una fractura del
extremo cefálico del húmero con una o más
líneas de fractura pero que no presenta los desplazamientos descritos más arriba entre sus partes, se considerará como una parte y es por definición estable ya que las estructuras
capsuloligamentarias, músculo tendinosas y el
propio periostio mantienen la fractura con los
fragmentos con una relativa estabilidad. A una
fractura en la que uno de sus fragmentos está
desplazado, según los criterios definidos con respecto al resto de la cabeza, se la considerará en
dos partes. Si son tres los fragmentos la denominaremos en tres partes y por último si los cuatro
fragmentos se mantienen separados todos ellos
entre sí estaremos delante de una fractura en
cuatro partes. Si la superficie articular de la cabeza humeral pierde la relación con la correspondiente de la glenoides, la lesión definida deberá
nominarse como fractura luxación.
Si bien la clasificación de la AO (10,16) acoge las
más diversas modalidades de fractura al dividirlas en tres grupos y cada uno de ellos en otros
subgrupos, es de difícil retención, compleja y es
desconocida por muchos, requiriendo disponer
de esquemas ilustrativos. Otra crítica recibida es
la de conferir una mala relación entre el tipo de
fractura y el resultado funcional presumible.
Como ya adelantábamos en la actualidad la clasificación de Neer es la más utilizada, pero
requiere un buen conocimiento de la anatomía
de la región por las implicaciones que cada uno
de los fragmentos tiene con las partes blandas
relacionadas. Es prioritario disponer de un buen
estudio radiográfico, no siempre posible en este
tipo de lesión y paciente. Las proyecciones radiográficas conocidas como serie traumática (anteroposterior, desfiladero y axial), son las recomendadas.
En la actualidad no disponemos de método
alguno para equiparar la clasificación de Neer
(basada en las imágenes radiográficas) con la
obtenida mediante tomografía axial computarizada, tan practicada por lo asequible hoy en día
ya en la mayoría de centros. Es también evidente la falta de especificidad de esta clasificación,
especialmente en lo concerniente a las fracturas
engranadas en valgo; si bien una fractura desplazada de troquíter con el cuello empotrado en
valgo debería de considerarse en tres partes, si
siguiéramos estrictamente la clasificación de
Neer, y por lo tanto con un pronóstico no del
todo halagüeño, en cambio es poco probable
37
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
viosas vecinas, potencialmente afectadas. Tras
este difícil e importante ejercicio se ha de valorar
el estado del paciente, su función previa, sus
expectativas funcionales, su psique, su colaboración y la de su familia y su entorno. No hemos de
olvidar que la última cuestión a plantearnos,
antes de sentar el plan a seguir, es si nos vemos
capaces de afrontar técnicamente la solución
quirúrgica del paciente.
TRATAMIENTO
1. Fracturas de la cabeza humeral en una
parte.
Estas fracturas, en una parte dada su inherente estabilidad, no requieren de entrada otro
tratamiento que la analgesia y procurar ortesis
de instalación simple y confortable, para evitar
escaras cutáneas fáciles de producirse en la piel
frágil y con sensibilidad alterada de las personas
de edad. Pasados 2-3 días deben repetirse los
controles radiográficos con el fin de comprobar
que persiste la estabilidad y que no ha habido
desplazamiento secundario. No obstante aconsejamos que se practique la exploración clínica
mediante la palpación de la cabeza humeral con
los dedos índice por delante y pulgar por detrás,
dejándolos resbalar por el prominente acromion
en dirección distal; una vez localizada la cabeza
humeral y con el codo flexionado a 90 grados,
procuraremos suaves movimientos rotacionales
sobre el antebrazo y si constatamos movimiento
simultáneo en la cabeza humeral ratificaremos la
existencia de estabilidad fracturaria. De este
modo y una vez transcurrida la fase álgida,
podrán ser iniciados los ejercicios pendulares y
de flexoabducción asistida sobre el plano de la
escápula. Citaremos al paciente a controles
periódicos y aproximádamente al cabo de seis u
ocho semanas ha de esperarse la consolidación.
A partir de este momento podrán autorizarse
ejercicios activos, iniciándose con los de trepar
con los dedos sobre la pared, de estiramiento
progresivo y de potenciación. No ha de olvidarse
la práctica de ejercicios de flexoextensión del
codo, mano y dedos durante todo el proceso
con el fin de evitar rigideces y el síndrome de
hombro-mano, complicaciones del todo inconvenientes. Una vez constatada la consolidación,
recomendamos controles radiográficos a los 3, 6
y 12 meses para descartar necrosis avasculares
que, aunque excepcionales, si son posibles en
ocasiones debido a hundimiento por impacto de
la cabeza humeral que es difícil de detectar en
las radiografías convencionales.
3. Fracturas en dos partes del troquíter.
El troquíter se desplaza en sentido medial y
más o menos posterior dependiendo del número de facetas afectadas. Creemos que en este
tipo de fracturas deben hacerse las dos siguientes puntualizaciones:
A- Los 10 mm. de desplazamiento aceptados
como límite para la indicación quirúrgica, son en
ocasiones excesivos dado que, en determinadas
morfologías de bóveda coracoacromial y a determinadas edades en las que ya existe compromiso subacromial, la consolidación del troquíter,
incluso con menos de 10mm, puede dar lugar a
compromisos del espacio subacromial con el
consiguiente dolor, rigidez y disfunción.
B- Es una fractura difícil de mantener mediante métodos incruentos, máxime cuando los fragmentos son voluminosos o en fracturas luxaciones dada su poca estabilidad y el peligro de
desplazamientos ulteriores.
No creemos indicado el tratamiento con férulas de abducción. Los métodos de síntesis usados
en este tipo de fracturas han sido los tornillos de
esponjosa. Dada la porosis de la cabeza humeral
y del troquíter, con poca solidez al estar constituido por diversos fragmentos, la estabilidad es
precaria y el resultado desafortunado. No obstante en pacientes jóvenes puede considerarse
esta opción. Por las razones citadas anteriormente se han practicado también síntesis con
suturas transóseas con alambre, pero en ocasiones se rompen por fatiga del material originando bursitis que obligan a su retirada. Nosotros
practicamos síntesis con suturas de Nylon o
Polyester del nº 5 pasados a través de la unión
entre el tendón y el hueso, punto éste de máxima resistencia. La vía de abordaje usada es la
coracoacromial superior. Se valorará a su vez la
indicación de acromioplastia anterosuperior.
2. Fracturas de la cabeza humeral con
desplazamiento.
En las fracturas con desplazamiento una vez
se han analizado la radiografía y la tomografía
axiales si la hubiere, hemos de ser capaces de
reconstruir tridimensionalmente la anatomía quirúrgica de la cabeza fracturada y sus desplazamientos. Es fundamental asociar cada parte desplazada con las estructuras músculotendinosas
allí insertadas y con las estructuras vásculoner-
4. Fractura luxación en dos partes
del troquíter.
La primera maniobra recomendada es la
reducción de la luxación. Una vez conseguida la
38
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Número 5 • Año 01
Desde hace años numerosas escuelas han
pretendido huir de las reducciones anatómicas y
síntesis pretendidamente estables por el alto precio que pagaban al afectar las partes blandas y a
la postre no conseguir la estabilidad buscada,
dadas las características del hueso de estos
pacientes. Las agujas de Kirschner percutáneas
han sido y son usadas con el fin de formar parte
de una técnica mínimamente invasiva aún a
costa de no ofrecer una gran estabilidad (1,2,9,12,27).
Esta técnica aparte de requerir cierta experiencia
y de someter al cirujano a un prolongado tiempo de irradiación no está exenta de complicaciones tales como la infección a través del trayecto
de las agujas y la migración no deseada. Al indicar síntesis con agujas de Kirschner, sobretodo
en pacientes con mala calidad ósea, es aconsejable seguir las directrices dictadas por Lyons y
Rockwood (15) con el fin de evitar las complicaciones propias de esta técnica: usarlas con cautela,
aconsejar al paciente que acuda a las visitas
médicas periódicas, doblar los extremos, control
del paciente hasta la retirada de las agujas, y si
se detecta movimiento de la aguja, esta debe ser
retirada inmediatamente aunque no se haya producido la consolidación de la fractura.
Otro de los obstáculos de esta técnica es el no
permitir la reducción de desplazamientos fracturarios inaceptables. Este impedimento ha sido
soslayado por aquellas técnicas que con las propias agujas o con aditamentos al uso y a través
de mini abordajes, de no más de un cm consiguen la reducción del desplazamiento y mediante tornillos canulados obtienen mejor presa y
consecuentemente mayor estabilidad (20,21).
Es muy importante ser cauteloso en los abordajes quirúrgicos y no emprender maniobra
alguna antes de cerciorarse del objetivo perseguido. La desvascularización ha de ser la menor
posible y consecuentemente las técnicas de
osteosíntesis también. Como ya se ha mencionado es necesario tener sumo respeto sobre las
partes blandas, evitando su desvitalización; las
maniobras de movilización de partes y fragmentos deben ser cuidadosas ya que existe un alto
riesgo de yatrogenia. Algunos autores advierten
que un buen número de complicaciones nerviosas y vasculares se producen durante el acto
operatorio, con menor frecuencia que las complicaciones producidas por el mismo traumatismo. Siguiendo los preceptos señalados se ha de
intentar que la desperiostización sea la mínima
indispensable.
Entre nosotros Fernández Sabaté (6) popularizó
el uso de agujas de Kirschner dobladas “in situ”
a modo de grapas gracias a su elasticidad. Con
reducción, en la mayoría de casos se comprueba
en la radiografía de control la correcta aposición
del troquíter sobre su lecho. En caso contrario ha
de sospecharse la interposición de partes blandas, generalmente el tendón de la porción larga
del bíceps. Para la reparación se aplicarán los
principios expresados en el apartado anterior,
teniendo en cuenta que en este caso la disrupción del intervalo rotador ha sido segura y debe
repararse ineludiblemente, sin prolongar la sutura demasiado medialmente dado que podríamos
limitar la rotación externa.
5. Fractura aislada de troquín.
Es con diferencia menos frecuente que la
anterior y en la mayoría de ocasiones producida
durante la luxación anterior. Pasa con frecuencia
desapercibida en la proyección anteroposterior.
Cuando esta fractura se considere de tratamiento quirúrgico habrá de practicarse la disección y
control peroperatorio del nervio circunflejo, así
como la reconstrucción de la corredera bicipital
con o sin tenodesis del tendón de la porción
larga del bíceps, que en caso de estar luxado
durante un periodo de dos o más semanas se
presenta acortado y fibrosado siendo fácil su
reluxación.
6. Fracturas en dos partes del cuello
quirúrgico del húmero.
Si bien a principios de siglo los métodos de
tratamiento de estas fracturas eran principalmente la reducción cerrada, tracción y mantenimiento con férulas en abducción, pronto fueron
desaconsejados dada la falta de alineación que
conseguían. Howard y Eloesser (8) desarrollaron
un complejo modelo teórico que permitió
demostrar que tal método en abducción
(Método de Pouliquen) no era capaz de controlar las fuerzas musculares causantes del desplazamiento en las fracturas en dos partes de cuello quirúrgico. Además este es un método que
favorece la pseudoartrosis dado que existe cizallamiento entre el extremo cefálico que pivota
sobre la glenoides en abducción y hacia atrás y
el metafisario llevado a la aducción por la resultante de fuerzas del pectoral mayor. Años después ganan crédito los diversos procedimientos
a cielo abierto con el objeto de conseguir una
buena alineación y una mejor estabilidad del
foco con la utilización de los más variados métodos de síntesis: agujas de Kirschner, grapas
modeladas “in situ”, enclavados endomedulares, placas y otros como cerclajes.
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Número 5 • Año 01
este método se consigue la reposición de los
fragmentos a su posición anatómica con la mínima desvascularización y permitiendo a su vez
usar los agrafes metálicos para el soporte de
suturas transóseas. Dentro de los métodos endomedulares deben citarse el enclavado con el
clavo de Rush o distal al foco a través de la fosa
olecraneana o desde el epicóndilo siguiendo el
método de Hacketal. Este último ofrece la ventaja de evitar la apertura del foco, pero en caso
de desalineación de fragmentos o interposición
de partes blandas es difícil la realineación. A
pesar de que se siguen utilizando las placas rectas, en T o en forma de trébol (8) éstas están siendo abandonadas en las fracturas recientes,
dados los despegamientos de partes blandas
que su implantación precisa. Además los tornillos hacen mala presa en las cabezas osteoporóticas de los pacientes de edad. Cuando se indique la síntesis con placas debe evitarse la
implantación demasiado alta para no crear un
atrapamiento subacromial.
El reciente auge de las síntesis endomedulares
está desarrollando técnicas que, protegiendo la
vascularización de origen perióstico, ofrecen
estabilidad y por lo tanto una pronta movilidad
activa, muy importante en este tipo de fracturas.
En nuestra opinión esta técnica no es valida si no
contempla la posibilidad de realineación de las
tuberosidades desplazadas basados en lo anteriormente expuesto. Nosotros tenemos experiencia con las síntesis de las tuberosidades con hilos
irreabsorbibles de Nylon y recientemente de
Polyester trenzado del nº 5 asociados o no con
los clavos de Ender modificados con orificio
superior (Fig 1). Con estos dos métodos solos o
asociados entre sí, obtenemos resultados satisfactorios que esperamos publicar en un futuro
inmediato (Fig 2).
Ocasionalmente al desempotrar los fragmentos ciertos montajes no nos ofrecen seguridad
debido al defecto óseo creado, con su consiguiente falta de estabilidad; nos vemos obligados a añadir injertos autólogos rellenando los
defectos metafisarios y con ello damos estabilidad al montaje y aportamos tejido óseo en el
defecto (Fig 3).
Fig 1:
Detalle del orificio superior en los clavos de Ender
modificados.
tinuidad con la cabeza humeral, de lo contrario
ésta se verá privada de nutrición y la necrosis
avascular será casi segura. La integridad anatómica del troquín con la cabeza humeral es el
principal punto de discrepancia entre diversos
observadores al clasificar fracturas de cabeza
humeral.
En ocasiones el TAC no nos ofrece garantías
absolutas y es recomendable en estos casos disponer de la prótesis de hombro para poder
implantarla en el mismo acto operatorio en caso
necesario. En las fracturas en tres partes del troquíter (fractura desplazada del cuello quirúrgico
asociada a fractura del troquíter) raras veces
podrán ser utilizados los sistemas de fijación
endomedulares ya que, dada la conminución
proximal, éstos no tendrían suficiente punto de
apoyo en la parte alta. En estos casos nos está
dando buenos resultados las síntesis aislada con
hilos tal como hemos descrito previamente sintetizando la cabeza humeral a través del troquín
con el troquíter hasta la parte proximal de la
metáfisis. Una fractura abordada quirúrgicamen-
7. Fracturas en tres partes.
El cuello quirúrgico del húmero y casi constantemente el troquíter están fracturados (dada
la excepcional asociación del troquín como única
tuberosidad afectada) y desplazados. Es prioritario que en este tipo de lesiones nos cercioremos
de que el troquín está indemne y presenta con-
40
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Número 5 • Año 01
A
B
C
Fig 2:
A) Fractura en tres partes de troquíter. Radiografía inicial. B) Tratamiento con clavos de Ender modificados y cerclajes con
Nylon. C) Resultado final.
te sin que mejoremos su anatomía y su estabilidad tendrá peor pronóstico que si se hubiera tratado de manera conservadora, de modo que en
cierto tipo de fracturas complejas de cabeza
humeral si durante el acto operatorio no conseguimos la alineación y estabilidad, será aconsejable cambiar la indicación e implantar una prótesis de cabeza humeral.
En ocasiones la viabilidad del extremo cefálico es precaria pero si queda estable será sufi-
A
ciente. En este caso es prioritaria la buena alineación de las tuberosidades con la cabeza humeral, más que la de esta última con respecto a la
diáfisis humeral. Una necrosis o pseudoartrosis
de la cabeza humeral se tolerará mejor si está
bien alineada con las tuberosidades que cuando
no lo está. En todo caso la implantación de una
hemiprótesis, una vez aparecida la secuela, será
más fácil y de mejor pronóstico con una buena
alineación tuberositaria. Empeoran ostensible-
B
C
Fig 3:
A) Fractura en dos partes del cuello quirúrgico. Radiografía inicial. B) Con conminución y cavitación que requiere aporte de
esponjosa y síntesis con agujas K y cerclajes. C) Resultado final.
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Número 5 • Año 01
de veces, vemos este tipo de lesiones con el casquete cefálico luxado porque se produjo inicialmente la luxación del húmero y tras el intento de
reducción se fractura el cuello anatómico contra
el borde anterior de la glenoides. En otras ocasiones es durante el mismo traumatismo cuando
se suceden fractura y la reducción, apareciendo
en la radiografía el húmero afrontado a la cavidad glenoidea En los jóvenes el macizo cefálico
es de buena consistencia, generalmente persiste
luxado en la parte anterior o posterior del cuello
de la escápula entre éste y el subescapular o el
infraspinoso respectivamente. En estos casos
consideramos conveniente reponer el fragmento
y sintetizarlo con agujas roscadas o tornillos al
uso, la necrosis será bien tolerada y en caso contrario se implantará una prótesis parcial.
mente los resultados cuando se precisa una
osteotomía de las mismas por consolidación
viciosa o simplemente por requerimientos técnicos. Por otro lado el compromiso de espacio
existente en el espacio subacomial supone que
una consolidación viciosa del troquíter pueda
originar el atrapamiento del mismo en dicho
espacio, con alteración de su deslizamiento bajo
la bóveda, con dolor y rigidez, cerrándose un
nefasto círculo vicioso.
8. Fracturas desplazadas del cuello
anatómico.
En este caso, que el desplazamiento supera
los límites establecidos presupone que la necrosis será casi segura, máxime en personas de
edad. Cabe no obstante valorar la relación entre
la cabeza y las tuberosidades y así seguir los criterios mencionados anteriormente. La mayoría
9. Fracturas en cuatro partes.
En la fractura y fractura luxación en cuatro
partes por lo general se indica hemiartroplastia
dada la alta incidencia de necrosis avascular que
comporta. En la serie presentada por Neer (17,18)
un 63% de lesionados afectos de fracturas en 3
partes ofrecieron resultados excelente o satisfactorio tras ser tratados mediante osteosíntesis; en
cambio si la fractura era en 4 partes en el 100%
de los casos el resultado era malo y no lo era
cuando este tipo de fracturas se trataba mediante hemiartroplastia, con la que obtiene un 96%
de casos excelentes o satisfactorios. No podemos concluir lo mismo a tenor de los resultados
obtenidos por Siebler (24) y Szyszkovit (25) que pre-
A
B
C
D
Fig 4:
A) Fractura luxación posterior de la cabeza anatómica en paciente de 23 años. B) Reposición y síntesis con agujas K. C)
Resultado a los dos años, necrosis avascular. D) Resultado funcional con el paciente libre de molestias.
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Número 5 • Año 01
La desestructuración anatómica presente en
las fracturas graves de la cabeza humeral adquiere su grado máximo en la fractura y fractura-luxación en cuatro partes. Ello supone un reto para el
cirujano en el momento de la reposición de las
tuberosidades sobre el componente protésico: la
pérdida de referencias anatómicas puede dar
lugar a alteraciones en la altura y la retroversión
del componente protésico. En los últimos años
las técnicas quirúrgicas y los modelos protésicos
se proponen solventar tal desventaja.
El inicio y plan rehabilitador debe estar basado en el tipo de paciente afectado y en la estabilidad conseguida. Ofrece tan pobres resultados una mala intervención como una brillante
resolución técnica entregando el paciente a los
cuidados de un rehabilitador desconocedor del
paciente, de su lesión y desconectado del cirujano que lo intervino. En los casos de fracturas
del tercio proximal del húmero es fundamental
que la rehabilitación sea supervisada por el
propio cirujano, que es quien mejor conoce la
situación anatómica y el grado de estabilidad
conseguido sobre aquella fractura.
Las fracturas de la cintura escapular forman
parte de un campo apasionante, origen a su
vez de un debate constante, por las razones
que hemos tratado de esbozar. El éxito en su
resolución depende no solo del seguimiento de
ciertos principios si no también del control ulterior de los casos y de analizar las causas de los
buenos y malos resultados para poder constituir el material de trabajos prospectivos individuales o en grupo.
sentan resultados similares a los de Neer en fracturas en 3 partes pero en las de 4 fragmentos
tenían 24% de resultados satisfactorios con
osteosíntesis.
La discrepancia entre ambos grupos ha de
buscarse en diferencias metodológicas: clasificación, técnica quirúrgica, valoración de resultados
e incluso diferencias comerciales. Descartamos, el
procedimiento basado en la exéresis de la cabeza
humeral practicando reinserción de los extremos
tendinosos a la metáfisis humeral, técnica de
Laurence Jones (11) y publicado entre nosotros por
Roca y Prat (19). Creemos que la hemiartroplastia
es recomendada en la mayoría de casos con fractura y fractura luxación en cuatro partes. Una vez
valorado el paciente (estado general y local,
demandas funcionales previas, psique entorno
social y familiar) puede procederse a la indicación
de prótesis parcial de cabeza humeral, que no es
una técnica fácil y ofrece resultados buenos y
excelentes una vez superada la curva de aprendizaje que tarda en ser suficiente. En cambio en
lesionados jóvenes debe intentarse síntesis con
cerclajes de hilo irreabsorvible o agujas roscadas,
como se ha señalado (7,13). Las necrosis avasculares
pueden ser bien toleradas si se cumplen dos condiciones: buena masa ósea (casi segura en jóvenes) y buena alineación de las tuberosidades
entre sí y con respecto a la cabeza, (Fig 4). Puede
también evitarse la hemiartroplastia en aquellas
fracturas en cuatro partes (en jóvenes y ancianos)
impactadas en valgo, en cuyo caso podrían tratarse con agujas de Kirschner.
Existen fracturas que tras la exploración con
radiografía simple o con TAC no queda claro si
pertenecen al grupo de tres o cuatro partes o
que se transforman en cuatro durante el acto
quirúrgico. En este caso nos ha sido de utilidad,
como ya apuntábamos anteriormente, disponer
durante el acto quirúrgico de la prótesis de hombro para implantarla en caso necesario. En los
últimos años estamos presenciando un alentador
avance de las hemiartroplastias en fracturas, no
solo por la mejoría de la propia técnica sino también por la existencia de nuevos y sofisticados
implantes.
A partir del modelo monobloque de Neer,
que continua siendo usado y sirve de punto de
referencia, han aparecido modelos biarticulares,
y diversos diseños modulares que al poder intercambiar distintos tamaños cefálicos con diferentes vástagos ofrecen una variada gama de posibilidades, con la ventaja añadida de su fácil
revisión en caso de ser necesario ya que podemos extraer la cabeza protésica temporalmente.
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44
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Resúmenes de las Comunicaciones
27 Congreso de la SOTOCAV
Hospital Universitario La Fe. Valencia
25 y 26 de junio de 1999
Hemangiomas vertebrales tratados mediante vertebroplastia con Etanol.
T. Bas, F. Aparisi, P.Bas, J.L. Vázquez y J.L. Bas. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: Los hemangiomas vertebrales son lesiones benignas frecuentes. Su incidencia oscila entre un 10 a un 14%. La mayoría de los hemangiomas son asintomáticos y no precisan tratamiento. El tratamiento de los hemangiomas sintomáticos y complicados ha sido la radioterapia, la embolización transarterial y la cirugía. En 1987 se inicia el tratamiento de los hemangiomas
vertebrales mediante vertebroplastia.
Objetivo: Valoración clínica y cambios radiográficos (RX simple, TAC, MRI) de la inyección de etanol en el cuerpo vertebral.
Material y métodos: Desde 1995-1997, hemos tratado 10 casos de hemangiomas vertebrales mediante vertebroplastia con etanol.
Todos los pacientes presentaban dolor. La técnica se realiza con anestesia local y decúbito prono. Se produce una punción por
vía transpedicular con aguja de 14,5 G y control de fluoroscopia o TAC. Previamente a inyección del etanol procede realizar
una flebografía, mediante la inyección de Iohexol para descartar las fugas del material embolizante al espacio subaracnoideo.
Entonces se procede a la inyección de 10 ml de etanol absoluto en el hemangioma.
Resultados: Se revisaron 10 hemangiomas localizados en: L4 (4 casos), L5 (2 casos), L3 (1 caso), T8 (2 casos) y 1 caso en T10. Todos
los pacientes presentaban dolor y un caso déficit neurológico (paraparesia), radiográficamente 6 pacientes presentaban
hemangiomas complicados y en 4 casos hemangiomas sintomáticos. Todos los pacientes mejoraron clínicamente después de
una inyección y en 6 casos la mejoría fue definitiva. En el seguimiento se observaron cambios en la MRI y no en el estudio
radiográfico.
Conclusiones: La vertebroplastia es un método alternativo válido para el tratamiento de los hemangiomas complicados.
Estudio de la patología metatarsal mediante análisis presurométrico de la
marcha.
M. Barres, A. Martínez, M. Masmano y C. Pérez Lahuerta. Hospital General de Requena
Objetivo: El objetivo de esta comunicación es la puesta a punto de la metodología para el registro de presiones, a fin de valorar los
resultados terapéuticos de ortesis prescritas y/o tratamientos quirúrgicos en patología del metatarsiano.
Se ha elegido una plantilla instrumentada tipo BIOFOOT-IBV, porque proporciona información directa sobre la interfase pie-calzado
durante la marcha. Se ha estudiado varios grupos de pacientes: A) Pacientes con hallux valgus intervenido mediante técnica de Akin.
B) Pacientes con hallux rigidus intervenidos mediante prótesis de silastic. C) Pacientes con metatarsalgia tratados mediante plantillas
y/o tratamientos quirúrgicos. D) Pacientes con enfermedad de Freiberg tratados mediante plantillas y/o tratamiento quirúrgico.
Para el tratamiento de los datos se ha mapeado el pie en varias zonas y se ha elegido un parámetro de presión máxima sobre las once
zonas en que se ha dividido el pie y lo hemos aplicado en ambos pies. Esta presión máxima se refleja en un registro axial de la pisada
y en una representación gráfica sagital de la misma. Ambas recogen los distintos momentos de la pisada, en una sola imagen.
Tratamiento de la rizartrosis con plastia de estabilización ligamentaria.
A. Ferrer, J.C. Martínez, P. Gastaldi, J.M. Martínez e I. Soria. Hospital Fco de Borja. Gandía
Introducción: El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la Rizartrosis grado I y II
según las clasificaciones de: Eaton, Burton y Dell.
Material y métodos: De 1993 a Diciembre de 1998 hemos tratado quirúrgicamente un total de 18 pacientes, con Rizartrosis grado
I y II mediante una plastia de estabilización de la TM con un injerto del palmar mayor, valorando los parámetros de dolor y
potencia muscular de la pinza.
45
SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Resultados: Las Rizartrosis grado I y II tratadas quirúrgicamente mediante un plastia tendinosa con un hemitendón del palmar mayor
siguiendo los parámetros de dolor y potencia muscular hemos obtenido un 80% de resoluciones favorables de la enfermedad
de la articulación TM.
Discusión: La plastia tendinosa realizada con un injerto obtenido del palmar mayor sólo es aceptable en los casos en que no haya afectación artrósica a nivel radiográfico de la TM, es decir, sólo en los casos incipientes en que existe subluxación o inestabilidad de la TM.
Valoración de los resultados del tratamiento en la enfermedad de Perthes.
F. Sendra, J. Monzonís, S. Gallego y J.M. Palomo. Hospital General de Castellón
Hemos revisado los resultados del tratamiento de la enfermedad de Leg-Calvé-Perthes en 23 pacientes con un total de 29 caderas afectas. Para la valoración se ha utilizado las clasificaciones de Catterall (3 grado I, 13 grado II, 7 grado III y 6 grado IV) y
de Herring (9 grado A, 15 grado B, 5 grado C), así como el método consistente en la cuantificación de tres parámetros radiológicos y uno clínico, cuyo resultado global es la suma de los valores de cada parámetro. Con este método, se ha obtenido un
total de 20 buenos resultados (69%), 4 regulares (13,8%) y 5 malos (17,2%). Sólo en dos pacientes se ha llevado a cabo procedimientos quirúrgicos. En el resto el tratamiento fue conservador (15 con férulas de abducción y 12 sin ellas). El seguimiento medio es de 57 meses (12-148). Se ha clasificado a los pacientes por grupos de edades al diagnóstico (14 menores de 5
años, 10 de 5 a 7 años y 5 mayores de 7 años), por sexo (22 varones y 7 mujeres), por el resultado del estudio gammagráfico
y por la presencia de signos de riesgo clínico o radiológico. Los resultados obtenidos para la clasificación de Herring son superponibles a los obtenidos con la de Catterall, con mayor gravedad de los grados 4 de Catterall (1 resultado bueno de 6 casos)
y C de Herring (ningún resultado bueno de 5 casos) independientemente de la edad de inicio de la enfermedad y el empeoramiento de los resultados a partir de la presentación de uno o más signos de riesgo durante la enfermedad (7% de malos
resultados sin signos de riesgo, 25% con uno o más, 33% con 2 o más y 42% con 3 o más).
Compresión dinámica del ciático poplíteo externo a nivel de la rodilla.
Diagnóstico de una pseudorradiculopatía.
M. Sánchez, E. Sánchez y E. Puchol. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Objetivo: Se presenta un caso clínico de una compresión del ciático poplíteo externo o peroneo común causada por una herniación
del músculo gastronemio a nivel de la zona poplítea.
Material y métodos: Se trata de un varón de 37 años con clínica de dolor a nivel del hueco poplíteo derecho irradiado a cara posterolateral de la pierna hasta el pie, de 6 meses de evolución, sin traumatismo previo ni patología de interés. Tras una anamnesis y exploración física detalladas así como la aplicación de una batería de pruebas diagnósticas complementarias (TAC, RNM,
EMG y ECO-DOPPLER) para descartar las causas más frecuentes (tumores benignos o malignos), el diagnóstico se confirma en
el acto quirúrgico, mediante la exploración del CPE.
Resultados: A los 9 meses de evolución el paciente está asintomático tras la reparación quirúrgica del defecto fascial.
Conclusiones: Las herniaciones por rotura de la fascia del músculo gastronemio pueden ser una rara causa de compresión del ciático
poplíteo externo con clínica de pseudorradiculopatía.
Artrodiastasis: una técnica útil en fracturas de cotilo y tobillo.
Acerca de 5 casos.
A. López, D. Bonet y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: La astrodiastasis es un método de fijación externa que combina una estabilización y distracción articular con la movilización temprana. Su filosofía se basa en la creación de un espacio articular que junto con la reducción de la presión y el restablecimiento de la movilidad articular, favorecerá la circulación sinovial y la regeneración fibrosa del cartílago, sin que se formen adherencias.
Se puede considerar su aplicación como medida paliativa en aquellas patologías tanto traumáticas como degenerativas cuyo
tratamiento más idóneo no se puede realizar por motivos diversos; edad, infecciones, problemas biológicos del paciente o en
fracturas articulares con gran conminución que dificultan la osteosíntesis.
Exponemos nuestra experiencia en tres casos de fractura de cotilo y dos casos de fracturas de tobillo:
Caso 1: Varón de 50 años que sufre un accidente de tráfico presentando fractura de ceja y pared posterior del cotilo izquierdo, con
fragmento intraarticular, además de fractura de rama ilopúbica derecha. Se trató mediante artrodiastasis consiguiéndose la
consolidación de la fractura, una marcha sin dolor y movilidad aceptable.
Caso 2: Varón de 42 años con fractura de cotilo derecho y luxación central de la cabeza femoral, tras accidente de tráfico. Fue sometido a distracción articular y actualmente tras un año de evolución la fractura ha consolidado, clínicamente está asintomático
y la movilidad es prácticamente completa.
Caso 3: Varón de 68 años con fractura-luxación central de cadera izquierda que se estabiliza con fijador externo. Al cabo de 3 meses
la fractura ha consolidado, la reducción es aceptable, movilidad completa y marcha sin dolor.
Caso 4: Varón politraumatizado que es tratado de fractura de pilón tibial derecho mediante artrodiastasis, con lo que se consigue la
consolidación ósea. A los 18 meses, aunque clínicamente está bien, ha comenzado a presentar signos degenerativos artrósicos.
Caso 5: Varón de 46 años con fractura-luxación trimaleolar abierta de tobillo izquierdo. Se decide la reducción y fijación mediante fijador externo, con lo que se consigue la consolidación excepto en maleolo interno donde desarrolla una pseudoartrosis; que obliga al cabo de tres años a la exéresis de dicho foco.
Conclusiones: La artrodiastasis es un procedimiento mínimamente invasivo y de aplicación sencilla, que se puede utilizar en aquellos
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pacientes politraumatizados, con fracturas articulares complejas o de edad avanzada; en los que no son factibles otras intervenciones más agresivas; no cerrando nunca el paso a posteriores cirugías más resolutivas.
También resulta una alternativa útil en patologías crónicas degenerativas, como solución paliativa transitoria, mejorando las
molestias y la función articular.
Enclavijado intramedular en fracturas diafisarias abiertas de antebrazo.
J.L. Pereda, E. Sánchez y M. Sánchez. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Hemos revisado 32 pacientes afectos de fracturas abiertas a nivel diafisario de antebrazo entre los años 1990-1997. No hemos
encontrado casos de fractura bilateral.
Para establecer las lesiones de partes blandas hemos utilizado la clasificación de Gustilo y Anderson, presentado un 68,7% de
casos un tipo I, 15,6% un tipo II y 15,6% de casos un tipo III.
Los tratamientos empleados han sido osteosíntesis intramedular en 18 casos, placas ASIF/AO en 4 pacientes y 4 casos fueron
tratados con un fijador externo. El tratamiento ortopédico fue empleado en 6 casos.
El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 11,2 meses.
Se obtuvieron resultados satisfactorios en un 80% de los pacientes tratados con osteosíntesis intramedular, en un 75% con
placa ASIF/AO, en un 50% con fijador externo y en un 50% de los pacientes tratados ortopédicamente de forma exclusiva.
Dada la sencillez de la técnica y el bajo grado de complicaciones de la misma, el enclavijamiento endomedular es una buena
alternativa en el tratamiento de urgencia de las fracturas abiertas tipos I-II, así como en el tratamiento diferido de los tipos III
cuando las lesiones de partes blandas lo permitan.
Evolución histórica del tratamiento de las fracturas supracondíleas de fémur.
I. Martínez, C. García, J. Baeza, D. Cañellas y S. Cervelló. Hospital Universitario La Fe. Valencia
En 1971, Dessault publica en el Journal de Chirugie la primera reseña de las fracturas del extremo inferior del fémur a propósito de 2 casos.
Desde entonces hasta nuestros días, el tratamiento de las fracturas distales ha evolucionado sustancialmente, sobre todo en
los últimos 20 años.
El objetivo de esta comunicación es el repaso a dicha evolución, desde el tratamiento inicial con una extensión continua realizada con vendaje, hasta las últimas técnicas de enclavamiento intramedular, o las placas a compresión adaptadas al extremo
inferior del fémur, pasando por la férula de Thomas, la tracción de Neufeld o el dispositivo de Pearson.
Este estudio se ha realizado revisando 250 casos de pacientes tratados en el Hospital Universitario La Fe de Valencia entre 1994
y 1998.
La fijación externa en las fracturas pertrocantéreas del anciano.
D. Bonete, A. López, V. Climent y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia
La incidencia de las fracturas de cuello de fémur está aumentando progresivamente. Se estima que las fracturas de la epífisis
proximal del fémur representan el 82% de los casos quirúrgicos en traumatología del anciano y aún hoy en día el tratamiento sigue siendo controvertido a pesar de la experiencia clínica acumulada. Valoramos la utilidad de la técnica de fijación externa en las fracturas del macizo trocantéreo en ancianos con riesgo quirúrgico III-IV ASA.
Realizamos un estudio descriptivo de 16 fracturas pertrocantéreas tipo A1 y A2 de la AO. La edad media de los pacientes es 84
años, rango (63-97). Existe un predominio de las mujeres (11), sobre los hombres (5). Todos los pacientes presentaban un riesgo quirúrgico III-IV ASA. El seguimiento medio fue de 10 meses. Para la fijación se utilizó el fijador externo pertrocantéreo
Orthofix. Se evaluó a los pacientes según el protocolo de recogida de datos de forma prospectiva, durante el ingreso y de forma
retrospectiva en sucesivas revisiones. En 14 casos, el fijador se instaló bajo anestesia local, asociada a una inducción analgésica.
Pensamos que esta técnica, sencilla y poco invasiva, presenta muy pocas complicaciones pudiéndose instalar con anestesia
local, y además, permite un manejo adecuado del paciente sin dolor, permitiendo incluso la carga asistida de andador, en algunas fracturas.
Fracturas diafisarias de fémur. Valoración de resultados
del tratamiento quirúrgico.
L. Fuster, A. Jover y A. Navarro. Hospital Marina Alta. Denia
El objetivo de este estudio es el análisis de los resultados de las fracturas diafisarias de fémur tratadas quirúrgicamente en nuestro servicio en los últimos 4 años.
Se revisan 37 casos de fracturas diafisarias, simples o con trazos troncantéreo o intercondíleo, tratadas mediante diversas técnicas. Se excluyen fracturas en el niño, patológicas o periprotésicas.
Se valoró el mecanismo de producción, tipo de fractura (AO/ASIF), grado de lesión de partes blandas (Gustilo), y grado de
conminución (Winquist y Hansen). Se analizan los resultados reunidos según diversos tipos de tratamiento quirúrgico
empleado, y complejidad, deformidad residual, tiempo de consolidación y de una valoración funcional de paciente.
El 75% de las fracturas fue debido a accidentes de tráfico con una edad media de 24 años (rango 14-66) En el 78% de los
casos se asociaron otras lesiones óseas o articulares. Cuando el mecanismo de producción fue de baja energía por caída casual
(el 25% de los casos) la edad media de los pacientes fue de 76 años (rango 37-98).
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Diecisiete fracturas se localizaron en 1/3 medio, 9 en 1/3 superior y 11 en 1/3 inferior. Según el grado de conminución se agruparon en 5 del tipo 0, 10 del tipo I, 7 del tipo II, 8 del tipo III, 7 del tipo IV y ninguna del tipo V. Observamos 6 fracturas complejas, 14 tipo I y otro caso de fractura de tipo II.
La técnica más usada fue el clavo intramedular. Los resultados en este grupo fueron excelentes con un tiempo medio de consolidación de 15 semanas, buen rango de movilidad de la rodilla y bajo porcentaje de complicaciones con ausencia de deformidades residuales significativas. En 6 casos se empleó una osteosíntesis abierta, igualmente sin complicaciones aunque con
un retraso de la consolidación con respecto a las tratadas con clavo (25 semanas). El tratamiento más empleado en el grupo
de traumatismos de baja energía (10 enfermos) fue la osteosíntesis intramedular con clavos de Ender atípicos (7casos). El tiempo medio de consolidación fue de 22 semanas. El mayor porcentaje de complicaciones fue estadísticamente significativo.
Tratamiento de los grandes defectos segmentarios:
transporte óseo con fijador monolateral.
V. Climent, A. López, D. Bonete y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia
El tratamiento de los grandes defectos óseos segmentarios sigue siendo un problema difícil de solventar, habiéndose desarrollado diversas técnicas para intentar solucionarlo.
El transporte óseo consiste en la movilización progresiva de un segmento óseo, consiguiendo mediante callostasis la formación
de hueso nuevo.
En la Unidad de Osteotaxis de nuestro servicio se ha realizado esta técnica mediante la utilización de un osteotaxo circular
según la técnica de Monticelli y en los últimos años se ha comenzado a utilizar el sistema de reconstrucción de miembros
Orthofix. Este sistema consiste en la aplicación de un fijador monolateral que permite el transporte de un segmento óseo guiado por un carril.
Presentamos 4 casos tratados con este dispositivo: 3 pseudoartrosis de tibia y 1 de fémur. Se trata de fracturas inicialmente
abiertas, que han requerido varias intervenciones quirúrgicas previas: desbridamientos, fijadores externos, resección de secuestros óseos, clavos endomedulares, entre otras. En todos los casos se ha conseguido la consolidación, aunque en 1 caso se produjo una angulación del foco al final de la callostasis, lo que obligó a retirar el fijador y colocar un clavo endomedular.
Los resultados funcionales son deficitarios dadas las características de las lesiones, con múltiples tratamientos previos, largos
periodos de inmovilización y descarga, importantes lesiones de partes blandas asociadas, etc. Uno de los casos tratados por
pseudoartrosis de tibia, desarrolló una artrosis severa de tobillo y articulación subastragalina.
En conclusión, el transporte óseo es una técnica de gran utilidad en el tratamiento de los grandes defectos óseos pero que
requiere una técnica minuciosa y un seguimiento cuidadoso. Si la técnica la aplicamos en una pseudoartrosis de fémur existe
un mayor riesgo de desalineación durante el proceso de callostasis.
Resultado del tratamiento de las fracturas abiertas de fémur.
S. Gallego, M.J. Serrano de la Cruz y J. Poyatos. Hospital General de Castellón
En los últimos diez años han sido atendidas en nuestro servicio un total de 20 fracturas abiertas distales de fémur (supra y
supraintercondíleas). La edad media de los pacientes fue de 37,1 años (rango 17-87). Por sexo la distribución fue 17 hombres
y 3 mujeres. El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico en el 95,8% de los casos. 16 fracturas afectaban en su
trazo a la superficie articular. Siguiendo la clasificación de Gustilo, 5 eran grado I, 11 grado II, 4 grado IIIa y 5 grado IIIb. El tratamiento fue 17 osteosíntesis internas, 2 fijadores externos, 4 enclavijados endomedulares y 2 ortopédicos. Todas seguían profilaxis antibiótica con Penicilina más Gentamicina por un tiempo medio de 10 días. Al momento de la revisión acudieron 20
pacientes siendo el tiempo medio de seguimiento de 28,4 meses. La consolidación se obtuvo en 20 casos, en un tiempo medio
de 4,4 meses, hubo 2 pseudoartrosis no infectadas que se resolvieron con aposición de injerto óseo. Se produjo 1 infección
superficial y 3 infecciones profundas: 2 se resolvieron, 1 acabó como osteomielitis crónica y otra con amputación del miembro.
Este tipo de lesiones, que requieren alta energía para su producción, suelen ser problemáticas por la conminución del foco y
la gran atricción de partes blandas que amén de dificultar su manejo, condicionan su pronóstico y evolución. El uso de la osteosíntesis interna provee la mejor reducción y se muestra bastante segura en los grados I y II de Gustilo.
Tratamiento de las fracturas distales de fémur mediante
clavo encerrojado retrógrado.
L. Ferrando, M.J. Serrano de la Cruz y J. Poyatos. Hospital General de Castellón
Entre los años 1997 y 1998, ocho fracturas distales de fémur fueron tratadas mediante el clavo encerrojado retogrado de Smith
& Nephew. Esta breve serie está compuesta por 5 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 54,5 años. De las ocho fracturas, cinco tenían prolongación del trazo a la superficie articular y sólo una era abierta de grado IIIb de la clasificación de
Gustilo. Existía un alto número de lesiones asociadas. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,5 meses (rango 4-20). Todas
las fracturas consolidaron con una media de 3 meses. Solo una dio infección profunda, se produjo en una fractura abierta de
grado IIIb, lo que obligó a su retirada y sustitución por un fijador externo hasta la consolidación definitiva. El balance articular
medio de la rodilla fue de 107º para la flexión y -5º para la extensión. Tras estos casos iniciales, analizamos las dificultades técnicas, ventajas e inconvenientes. A pesar de la corta serie y de la diversidad de la muestra, este implante se muestra como alternativa válida ante determinadas condiciones hasta ahora difíciles de resolver con los sistemas disponibles.
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Número 5 • Año 01
Resúmenes de las Comunicaciones
28 Congreso de la SOTOCAV
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
26 y 27 de mayo de 2000
Asistencia a víctimas por accidente de tráfico: Estudio epidemiológico.
A. Félix. Hospital General Universitario de Alicante
Introducción: España es uno de los países que ha sufrido una motorización más intensa en las últimas décadas. La Comunidad
Valenciana tiene una tasa de morbilidad y mortalidad por accidentes de tráfico que la sitúa en las 10 primeras del estado español. La Costa Blanca es conocida además de su microclima por sus “rutas de bakalao” y rutas de las drogas de diseño (speed,
tulipanes, éxtasis) en las zonas de ambiente de la Marina Baja y Torrevieja, etc. Los médicos que atendemos frecuentemente
estas situaciones y sus complicaciones, consideramos que concienciar a la sociedad y a los jóvenes de la importancia del factor humano en la producción de accidentes (no todo es azar y casualidad en la siniestrabilidad) sería trabajar la prevención y
mejorar la atención de las víctimas.
Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados por accidente de tráfico en nuestro hospital durante 1999. El Hospital General de Alicante es referencia de Neurocirugía, C. Torácica, C. Cardíaca, Quemados y C. Plástica y C.
Vascular.
Atendimos una media de 11 accidentados por día. La mortalidad fue de 3:1 en relación hombre mujer. La edad media de los
accidentados fue de 30 años.
Resultados: Las lesiones de los accidentados, fueron un 89% leves, un 10% graves y un 1% éxitus. Los servicios de mayores ingresos fueron COT con un 55% e Intensivos con un 25%. Los días de la semana de mayor accidentabilidad fueron el viernes y el
sábado, hubieron más accidentes el mes de agosto. La accidentabilidad fue mayor en hombres que en mujeres (p<0.001), la
letalidad fue mayor en hombres que en mujeres (p<0.05), de 15-25 años (49.9%). El gasto sanitario medio (moda) fue de
410.466 pesetas.
Conclusiones: Continuar con las campañas de educación vial, prevenir y aconsejar sobre los efectos de las drogas de “marcha discotequeras” sobretodo en los jóvenes, reforzar los servicios de urgencias los fines de semana. Prevenir los accidentes de tráfico es prevenir y mejorar nuestra calidad de vida, tanto como usuarios de la sanidad y como trabajadores.
Ganglión intraóseo de semilunar. A propósito de cuatro casos.
C. Verdú, E. Mackenney, E. Sáez y A. Vasallo. Hospital General Universitario de Elche
Objetivos: Analizar y correlacionar la clínica y aspectos radiológicos y de tomografía axial computerizada de imágenes quísticas intraóseas en el semilunar.
Material y métodos: Se estudiaron cuatro pacientes asistidos por presentar dolor en muñeca al realizar esfuerzos, en los que en el
estudio radiológico se evidenció una imagen quística en semilunar. El estudio se completó con un rastreo óseo, una tomografía axial computerizada y una reconstrucción tridimensional. Sólo un caso requirió tratamiento quirúrgico.
Resultados y discusión: La radiología mostraba un área radiolúcida, redondeada, bien delimitada por un margen trabecular de
refuerzo endosteal. La gammagrafía ósea mostraba una hipercaptación en semilunar. La reconstrucción tridimensional permitió definir la localización central en el hueso, el tamaño de la cavidad y la existencia de una ruptura de la cortical en la superficie articular que comunicaba con el escafoides o con el radio.
El aspecto tridimensional del ganglión intraóseo iría a favor de la teoría de que se originan como un área de degeneración
dentro del hueso que se expande para formar eventualmente una comunicación con la cavidad sinovial, como resultado de
un trastorno vascular debido a sobrecarga mecánica.
El tratamiento quirúrgico de curetaje y relleno con hueso esponjoso esta indicado sólo en las formas muy sintomáticas.
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Número 5 • Año 01
Resultados funcionales de las capitectomías tras fractura de la cabeza radial.
F. Miralles, E. Sebatiá, R. Cebrián y A. Lizaur. Hospital General de Elda
La capitectomía es el tratamiento de elección para muchos autores en las fracturas desplazadas o conminutas de la cabeza
radial. Hemos revisado 16 fracturas cerradas de la cabeza radial con más de 2 años de seguimiento, que fueron tratadas quirúrgicamente mediante la resección de la cabeza radial. La edad media fue de 54 años, con un predominio por el sexo femenino. El 75% fueron fracturas tipo III de Mason, y en más del 80% no existían lesiones asociadas. El seguimiento medio fue
superior a 5 años.
Se realizó una valoración clínico-funcional del codo y la muñeca según los criterios de Morrey y de Green-O’Brien, y
radiológica, en los que se valoró el índice y ángulo radiocubital distal, el ángulo de transporte del codo, y la existencia
de cambios degenerativos en muñeca y codo. Más del 80% de los pacientes tuvieron un resultado excelente.
La resección de la cabeza radial es un método de tratamiento satisfactorio en este tipo de fracturas. Los peores resultados se
obtuvieron cuando existía una lesión asociada o cuando la cirugía se realizó de forma retardada.
Síndrome compartimental agudo de miembros inferiores
en usuarios a drogas por vía parenteral.
E. Gargallo, E. Saura, M.A. Sánchez, A. Vasallo y F. Saura. Hospital General Universitario de Elche
Introducción y objetivos: El incremento del uso de drogas por vía parenteral (UDVP) ha llevado al reconocimiento de efectos secundarios relacionados con ellas. Una complicación frecuente es el desarrollo de un Síndrome Compartimental Agudo (SCA). Estos
pacientes, tras consumir la droga, sufren pérdida de conciencia quedando inmóviles en posición fija varias horas, produciendo
una compresión local que determina isquemia muscular, necrosis, rabdomiolisis, mioglobinuria y en ocasiones fallo renal agudo.
El objetivo del trabajo es dar a conocer esta peligrosa asociación y evaluar los resultados obtenidos en nuestro medio.
Material y métodos: Presentamos 3 casos clínicos de SCA en UDVP atendidos en nuestro Hospital en los últimos 6 años. Los pacientes eran varones entre 22 y 31 años que fueron inicialmente atendidos en Urgencias tras presentar cuadro de shock (2 casos)
y cuadro álgido en miembro inferior (1 caso), existiendo antecedente reciente de administración de drogas por vía parenteral.
Los casos se manifestaron con un cuadro de Rabdomiolisis Aguda. El diagnóstico se realizó basándose en la clínica, pruebas
analíticas (CPK) y técnicas de diagnóstico por imagen (Ecografía y TAC). En 1 caso se realizó la medición instrumentada de presión intracompartimental (técnica del “Slit catheter”).
Resultados: En todos los casos se efectuó fasciotomía urgente. El seguimiento medio ha sido de 28 meses. Todos los pacientes
desarrollaron un cuadro de Rabdomiolisis, que derivó en Insuficiencia Renal Aguda, y hubo un caso de parada cardíaca. Un
paciente precisó amputación diferida del miembro inferior derecho. En 2 casos se detectaron complicaciones neurológicas.
Discusión y conclusiones: El SCA debe ser sospechado en pacientes UDVP con cuadro clínico de Rabdomiolisis. Su diagnóstico es clínico, aunque los métodos complementarios pueden ayudar a definir el cuadro. Su tratamiento debe ser quirúrgico.
Tratamiento del colapso escafolunar avanzado
mediante artrodesis “Cuatro Cuñas”.
P.A. Sabastiá, J.C. Ferragut, V. Femenia y P. Maseres. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Revisamos en este trabajo una serie de cinco artrodesis de cuatro cuñas realizadas en nuestro hospital para el tratamiento de
las muñecas que presentaban un colapso escafolunar avanzado, en dos de los casos debido a pseudoartrosis de escafoides de
larga evolución y en tres a subluxación rotatoria crónica del escafoides.
La artrodesis cuatro cuñas está indicada en el tratamiento del colapso escafolunar avanzado, con el objetivo de mantener una
muñeca indolora y que permita cierto grado de movilidad, fuerza y estabilidad. La contraindicación absoluta de esta técnica es
la alteración de la interlínea radio-semilunar.
Estudio de tomografía axial computerizada y de microscopía óptica del túnel
del carpo en fetos. Su interés en la cirugía del síndrome del túnel del carpo.
E. Mackenney, C. Verdú, M.E. Andrada, M.T. Castells y A. Vasallo.
Hospital General Universitario de Elche
Objetivos: El objetivo del estudio ha sido definir la anatomía del túnel de carpo en los diferentes niveles del túnel y determinar la localización idónea del abordaje quirúrgico de la cirugía del síndrome del túnel del carpo.
Material y métodos: Se estudió el túnel del carpo de diez fetos, realizando cortes axiales a cuatro niveles. En dos muestras se retiró
el contenido del túnel y se realizó un estudio de tomografía axial computerizada.
Las muestras fueron teñidas con hematoxilina-eosina y tinción de Masson-tricrómico y estudiadas con microscopía óptica. Se
realizó un estudio de la imagen utilizando una cámara de vídeo de adaptación para la entrada de la imagen, la que fue analizada con un “hardware”.
Resultados: El estudio de tomografía axial computerizada define la configuración y el contorno del túnel del carpo. El estudio de
microscopía óptica nos da un conocimiento preciso de las diferentes estructuras presentes en el túnel del carpo, permitiendo
conocer la localización del nervio mediano y de los tendones flexores de los dedos y su anatomía microscópica, así como la de
las ramas sensitivas superficiales; con lo que se define claramente la ubicación anatómica del abordaje quirúrgico, que es descrito en cada uno de los niveles.
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Número 5 • Año 01
Tratamiento quirúrgico con la placa gancho de la pseudoartrosis del 1/3 distal
de la clavícula.
E. Saura, F. Saura y E. Saura. Hospital General Universitario de Elche
Introducción: La pseudoartrosis del tercio distal de la clavícula es una entidad clínica muy rara, no obstante se asocia con gran frecuencia a fracturas de clavícula tipo II de la clasificación de Neer, estando directamente relacionada con la opción conservadora de su tratamiento.
La placa-gancho clavicular (PGC) es un implante de reciente aparición en el mercado, cuyas principales indicaciones residen en
el tratamiento de las fracturas del 1/3 distal de la clavícula así como luxaciones acromio-claviculares grado III.
Objetivo: Se presenta el estudio prospectivo de dos casos clínicos donde se seleccionó el implante PGC para el tratamiento de pseudoartrosis del tercio distal de la clavícula.
Se pretende dar a conocer el implante, así como detalles de su técnica de implantación, complicaciones derivadas de su utilización y resultados preliminares en una patología de escasa incidencia.
Material y métodos: Se describen los dos casos clínicos donde se indicó la utilización del implante estableciendo detalles sobre la técnica de colocación del implante así como complicaciones derivadas de su utilización.
Resultados: Se trata de dos varones (47 y 66 años) que fueron diagnosticados de fractura de 1/3 distal de clavícula (Neer grado II) tras
sufrir traumatismo directo sobre el hombro con asociación de fracturas costales. Como consecuencia del tratamiento conservador desarrollaron una pseudoartrosis de clavícula. Se decidió su tratamiento con la PGC de titanio, asociando injerto óseo
autólogo de cresta ilíaca en ambos casos. Los resultados radiológicos demuestran una consolidación de ambos focos de pseudoartrosis. El resultado clínico es excelente con una funcionalidad normal y ausencia de dolor. La principal complicación detectada en ambos casos es la presencia de una osteolisis en el acromion que sugirió la extracción del implante a los 7 y 13 meses.
Discusión y conclusiones: La pseudoartrosis del 1/3 distal de la clavícula es una patología infrecuente que se suele asociar al tratamiento conservador de las fracturas de clavícula distal (Neer Tipo II). La placa clavicular con gancho es un implante diseñado
específicamente para el tratamiento de este tipo de fracturas aún cuando no ha sido publicada hasta la fecha su utilización
en pseudoartrosis. Los dos casos del presente estudio se resolvieron de forma satisfactoria aún cuando merece la pena señalar la presencia de erosión en el borde inferior del acromion que aconseja la retirada del implante una vez conseguido sus
objetivos.
Estudio epidemiológico de la enfermedad de Dupuytren.
R. Elias, J. Sanz y C. Bendala. Hospital General de Elda
Se ha realizado un estudio epidemiológico de una serie de 55 casos de enfermedad de Dupuytren. Los criterios de inclusión en
el estudio fueron la existencia de nódulos dolorosos palmares y/o contractura flexora con un déficit de extensión de la articulación metacarpofalángica mayor de 30º o de la interfalángica proximal mayor de 25º.
La edad media fue de 63 años y la duración media de la enfermedad de 6, con un porcentaje de varones del 94%. El 32% de
los pacientes tenían antecedentes familiares, parientes o descendientes con enfermedad de Dupuytren. La mano derecha se
afectó en el 51%, coincidente con la dominancia en el 62%. La patología fue bilateral en el 50% de los casos. El dedo más
afectado fue el anular seguido del meñique. El análisis estadístico permitió determinar la relación entre el factor de gravedad
y la duración de la enfermedad, actividad manual elevada, consumo de alcohol, patología sistémica y local, bilateralidad, antecedentes familiares, hábito de fumar y positividad del test de Allen.
Tratamiento quirúrgico de luxaciones pélvicas. Fijación anterior y posterior del
anillo. Experiencia en nuestro servicio y protocolo.
S. Villaescusa, E.J. Salmerón, L. Ruano, F.J. Carrillo y J.M. Sarabia.
Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia
Se presentan dos casos de luxaciones de anillo pélvico tipos B de Tyle “en libro abierto”, por compresión antero-posterior.
Ambas tratadas por fijación anterior y posterior. La fijación anterior se efectuó por técnica de doble placa. La fijación posterior
en un caso se realizó por vía anterior con colocación de dos placas de osteosíntesis, y en otro caso por tornillos sacroilíacos
percutáneos. Se desarrolla el protocolo de tratamiento de nuestro servicio para la elección de tratamiento quirúrgico de esta
lesión.
Anormalidades post-traumáticas de pelvis simulando malignidad.
M. Barres, J.E. Aroca y M. Masmano. Hospital General de Requena
Las fracturas por avulsión del área pélvica son frecuentes en jóvenes deportistas. El signo clínico más importante es el dolor
acompañado de un antecedente traumático. Sin embargo en ocasiones este antecedente puede pasar desapercibido, siendo
entonces el diagnóstico casual, tras realizar una radiografía, que en algunos casos puede simular una lesión tumoral, debiendo establecerse un diagnóstico diferencial.
Revisamos algunos casos de fracturas-avulsión de las apófisis de la pelvis, que evolucionaron con inusuales modelos de curación simulando procesos malignos. La consideración de un factor etiológico traumático en estos casos puede evitar la necesidad de una evaluación clínica e histológica.
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Número 5 • Año 01
Protocolo de evaluación de riesgo vital en pacientes con fractura de cadera.
R. Roca, S. Muñoz, P. Domenech y J.L. Parra. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Introducción: La fractura de cadera representa una de las patologías más frecuente en los ancianos; origina una mortalidad mayor a
la correspondiente a sujetos control de su misma edad y características médicas. Una de las incógnitas es conocer los factores
asociados que determinan este exceso de mortalidad en nuestro medio.
Objetivos: Evaluar el riesgo vital mediante un protocolo y estudiar su valor predictivo.
Material y métodos: Estudio prospectivo de 172 pacientes con fractura de cadera, mediante un protocolo que incluye: datos demográficos, tipo de fractura, patología asociada (20 procesos), balance de independencia previo, tratamientos y estudios preoperatorios.
Según este protocolo que se utiliza en nuestro servicio desde hace 25 años, los pacientes fueron clasificados a su ingreso en 4
grupos de riesgo vital: bajo (34 casos), medio (42), alto (74) y muy alto (22). Se realizó un seguimiento medio de 1 año (183501 días). Se realizó un estudio de supervivencia de Kaplan-Meier de los cuatro subgrupos.
Conclusiones: El protocolo reproduce (p<0.00001) el riego de fallecimiento, en los pacientes con fractura de cadera, a corto y medio
plazo. Pude ser útil para la evaluación inicial a su ingreso en estos pacientes.
Cirugía de revisión en la artropatía subacromial.
J.A. Juan Fenollosa y J.V. Pardo Llopis. Hospital de Sagunto y C.E.
El objetivo del presente estudio es analizar las causas de la cirugía de revisión por artropatía subacromial, los hallazgos intraoperatorios, los procedimientos realizados en la revisión quirúrgica y resultados finales.
Entre 1985 y 1997 se realizaron en nuestro servicio 345 acromioplastias. Durante el mismo periodo fueron reintervenidos 27
(8%). Los motivos de revisión han sido: la persistencia del dolor en 23 casos, disminución de la movilidad o pérdida de función
15 casos, rigidez 3, e infección otros 3.
Se encontraron los siguientes hallazgos intraoperatorios: rotura del manguito en 9 casos, adherencias en espacio subacromial
9, bursitis 7, alteración de la porción larga del bíceps 3, signos degenerativos acromio claviculares 3, glenohumerales 4, intolerancia a plastias sintéticas 10, dehiscencia del deltoides 3 y acromioplastia insuficiente 5.
Se realizaron los siguientes procedimientos: 12 ampliaciones de la acromioplastia, 9 extracciones de material sintético, 9 liberaciones de adherencias, 7 reparaciones de manguito, 4 movilizaciones bajo anestesia general, 3 artroplastias acromio claviculares, 3 reparaciones del deltoides, 1 prótesis total de hombro y 1 artrodesis de hombro.
Se obtuvieron, según la escala de valoración de la UCLA, los siguientes resultados: excelentes 7%, buenos 60% e insatisfactorios 33%.
Después de la valoración de los resultados de la serie estudiada se concluye que el dolor es el principal motivo de cirugía de
revisión. La presencia de adherencias, bursitis y rotura del manguito son los hallazgos más frecuentes y los procedimientos más
utilizados han sido la ampliación de la acromioplastia, la reparación del manguito y la liberación de adherencias subacromiales. Los peores resultados han sido obtenidos en los casos que asociaban rotura del manguito y dehiscencia del deltoides.
Tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito de los rotadores del
hombro. Resultados en nuestro Servicio.
L. Ferraro, J.L. Bas, M.L. Sabater, J. Monzonís y J.M. Palomo. Hospital General de Castellón
Revisamos 47 casos de rotura de manguito de los rotadores del hombro, intervenidas quirúrgicamente en nuestro Servicio entre
1994 y 1999. El grupo de pacientes, 23 varones y 24 mujeres presentaron una edad media de 56 años (37-77). Todos ellos fueron intervenidos por presentar dolor, sensibilidad local y/o déficit de movilidad en el hombro afecto.
Las roturas se clasificaron, según Harryman, en: simples (longitudinales, transversas sin retracción) de las que encontramos 22
casos, semilunares o transversas con retracción (12 casos), completas (10 casos) y masivas con afectación de la porción larga
del bíceps (3 casos). En 3 casos se observó afectación adicional de la articulación acromio-clavicular.
Se emplearon una gran variedad de técnicas quirúrgicas. Todos los pacientes fueron sometidos a acromioplastia (8 artroscópicas) y sección del ligamento coraco-acromial, siendo el único gesto en 11 casos (6 roturas simples, 1 semilunar, 4 completas).
En los restantes se practicó sutura de la brecha, que fue reforzada con arpones transóseos en 15 casos. En 2 casos se fijó con
grapas. Utilizamos una plastia adicional de refuerzo (RCR) en 5 ocasiones.
Todos los pacientes fueron revisados y protocolizados, tanto pre como postoperatoriamente, según la escala funcional de
Constant y Murley valorando el dolor, las actividades cotidianas, el balance articular y la fuerza.
Se discuten los resultados relacionándolos con el tipo de rotura que presentaba así como con la técnica efectuada.
Tratamiento de las roturas reparables del manguito rotador
mediante plastia R.C.R.
M.A. Valero, E. Cruz y A. Bru. Hospital Comarcal de Vinaroz
Objetivo: Realizar una revisión retrospectiva de pacientes con una rotura degenerativa del manguito rotador tratada con sutura tendinosa irreabsorbible (Ethibon nº 2) utilizando una plastia de refuerzo de polipropileno trenzado, con un seguimiento mayor
de 24 meses. Se ha comparado el resultado funcional final con el estado inicial de los pacientes.
Material y métodos: Revisamos 8 hombros intervenidos entre enero de 1997 y marzo de 1998. La distribución por sexos fue de 4
mujeres y 4 hombres, 4 hombros derechos y 4 izquierdos. La media de edad fue de 64 años (rango, 55-74 años). En 5 casos
el abordaje fue lateral según técnica de Gazielly, y en 3 pacientes se realizo incisión de Neer modificada. En todos los casos se
realizó una acromioplastia anteroinferior abierta. 4 roturas tenían un tamaño menor de 2 cm, y las 4 restantes eran de entre
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2 y 4 cm. En todos los casos no existía retracción ni perdida de substancia, pudiendo ser inicialmente reparadas mediante una
sutura transósea con el codo junto al cuerpo. Todos los pacientes participaron en un programa de rehabilitación preoperatorio
y postoperatorio. Se presentó una infección superficial. En los restantes 6 casos no hubo complicaciones. El seguimiento medio
fue de 31 meses (rango, 25-38 meses). Se utilizó para la valoración el protocolo de Constant.
Resultados: La elevación activa media fue de 149º. El 100% de los pacientes no tenían dolor o éste era ligero. Subjetivamente todos
los pacientes excepto uno estaban contentos o muy contentos. En el 87,5% de los pacientes el resultado fue satisfactorio con
una mejoría del Constant de 38,2%.
Conclusiones: Se trata de una técnica quirúrgica sencilla de refuerzo del manguito de los rotadores, que tiene como función a corto
plazo el actuar como un “puente mecánico” que protege la zona tendinosa de las cargas mecánicas de tracción solicitadas, y
a largo plazo favorecer el engrosamiento tendinoso con el aporte de la substancia sintética biocompatible y recolonizable. Los
resultados obtenidos en cuanto al dolor y la función sugieren que puede ser una técnica eficaz a corto y medio plazo.
Osteosíntesis en fracturas de extremidad proximal de húmero.
R. Berna, L. Casadevall y A. Bru. Hospital Comarcal de Vinaroz
Las fracturas de la extremidad proximal de húmero suponen el 4-5% del total de fracturas, de las cuales el 85% son sin desplazar y el 15% restante son desplazadas. Siguiendo los criterios de Neer, estas últimas suponen actualmente un reto terapéutico y no existe consenso generalizado sobre las indicaciones quirúrgicas de las mismas.
En este trabajo recogemos nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de fracturas durante un periodo de 5 años.
Nuestra serie consta de 29 casos con una evolución media de 31 meses, y una edad media de 53 años, el 62 % de nuestros
pacientes fueron mujeres. Utilizamos los criterios de Neer para clasificar las fracturas, recogiendo 13 fracturas en 2 fragmentos, 12 fracturas en 3 fragmentos y 4 fracturas luxaciones. Los tratamientos utilizados fueron: en 16 casos placas, en 8 casos
agujas roscadas, en 4 casos tornillos de esponjosa y 1 caso con un cerclaje de Hawkins.
Utilizamos la valoración de Constant para realizar el análisis de resultados, obteniendo los siguientes: Una puntuación media
de 70.7, con una elevación media de 130º, el 60%, los pacientes estaban libres de dolor y el 65% se reincorporaron plenamente a su actividad previa.
Como complicaciones más graves nos encontramos con una parálisis del circunflejo y una necrosis avascular en un mismo
paciente y como problema más frecuente, la necesidad de retirar la placa por inserción alta de la misma que provocaba dolor
y bloqueaba la elevación del hombro.
Discutimos la necesidad de estudios radiológicos que incluyan proyecciones axiales y gestos técnicos para evitar lesiones yatrógenas y concluimos afirmando que de la cirugía de este tipo de fracturas puede esperarse una recuperación funcional completa en el 65% de los casos, no pudiendo corroborar los malos resultados publicados por otros autores con el uso de placas.
Experiencia de los anclajes metálicos en la intervención de Bankart abierta.
Revisión de 18 casos.
M.A. Valero, E. Cruz y A. Bru. Hospital Comarcal de Vinaroz
Objetivo: Realizar una revisión retrospectiva de 18 pacientes con luxación recidivante anterior de hombro de origen traumático, con
presencia de lesión de Bankart, y que fueron tratados mediante una modificación de la técnica original de Bankart, utilizando
suturas con anclaje metálico. Se valoran los resultados finales y el tiempo de recuperación funcional.
Material y métodos: Revisamos 18 luxaciones recidivantes intervenidas entre enero de 1993 y marzo de 1999. En todos los casos
existía una lesión de Bankart. En 4 pacientes se asociaba una lesión de Hill-Sachs, 1 con laxitud de la cápsula anteroinferior, 1
con erosión del reborde glenoideo anterior y otro en el que se asociaba una erosión del reborde glenoideo anterior y laxitud
capsular anterior. Los 18 casos fueron hombres. 8 hombros derechos y 10 izquierdos. La media de edad fue de 27 años (rango,
18-48 años). La demora media entre la primera luxación y la cirugía fue de 38 (rango, 13-62 meses). En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, con tenotomía en “L” del subescapular. En 14 casos se utilizó anclaje Arthrotek y en 4 Mitek. Todos los
pacientes participaron en un programa de rehabilitación. Como complicaciones, tuvimos 1 recurrencia, 2 pacientes con aflojamiento de un anclaje metálico y 1 caso de subluxación tras traumatismo deportivo. El seguimiento medio fue de 37 meses
(rango, 12-80 meses). Se utilizó para la valoración los criterios de Rowe (dolor, función, movilidad y estabilidad) con una puntuación máxima de 100 puntos.
Resultados: La elevación activa media fue de 171º y la rotación externa de 44º. La puntuación media según Rowe fue de 92 puntos
(rango 10-100 puntos). En sólo 1 caso el resultado fue insatisfactorio. El 83’4% de los pacientes recuperó la movilidad completa antes de las 12 semanas, sin asociar sensación de inestabilidad.
Conclusiones: De los diversos procedimientos actuales, tanto abiertos como artroscópicos o combinados, la operación de Bankart clásica o modificada, ha demostrado ofrecer los mejores resultados, tanto a corto como a largo plazo. El uso de anclajes metálicos reduce el tiempo quirúrgico y a pesar del riesgo de aflojamiento, en nuestra serie no ha modificado el resultado final.
Una aproximación práctica en el diagnóstico de las roturas parciales del
manguito de los rotadores mediante R. M. Nuestra experiencia.
A. Silvestre, A. Barra, E. Crespo, F. Segura y F. Gomar. Hospital Clínico Universitario de Valencia
Introducción y objetivos: Las alteraciones del manguito de los rotadores son una de las patologías más frecuentes del hombro. Las
roturas completas del manguito son fácilmente diagnosticadas mediante resonancia magnética, por el contrario las roturas parciales y las patologías degenerativas e inflamatorias (tendinopatías o tendinosis) siguen siendo en la actualidad un reto diagnóstico para las técnicas no invasivas como la resonancia magnética.
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Material y métodos: Se analizan retrospectivamente 37 pacientes de edad media 51 años (37-61) a los que se les había practicado
una RM del hombro afecto, los cuales no presentaban una rotura completa del manguito y que fueron intervenidos quirúrgicamente por dolor en el hombro mediante cirugía abierta (acromioplastia). Se comparan los datos obtenidos de la RM con los
hallazgos intraoperatorios.
Resultados: En 23 pacientes no se había detectado en la RM rotura alguna del manguito de los rotadores, ni por parte del radiólogo
ni por el cirujano que efectuó la cirugía. De esos 23 casos en 12 se pudo detectar una rotura parcial del manguito de los rotadores, que únicamente se reparó en 5 casos ante la magnitud de la rotura. En los 14 casos restantes se sospechaba mediante
RM la existencia de una rotura parcial del manguito que fue confirmada en 12 casos.
Conclusiones: La resonancia magnética es una excelente técnica no invasiva en el diagnóstico de las roturas completas del manguito
de los rotadores. Por el contrario las roturas parciales son en ocasiones difíciles de identificar y de diferenciar de las patologías
degenerativas del manguito como las tendinosis. El empleo de secuencias de RM con supresión de la grasa y la utilización de
contraste intraarticular en la RM (RM artrografía) pueden ser eficaces en el diagnóstico de roturas parciales, especialmente las
próximas a la superficie articular.
Casos excepcionales en cirugía séptica del aparato locomotor.
J.V. Amaya, M. Sánchez, S. Cervelló, D. Canellas y M. García. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Analizamos el caso de un varón de 74 años de edad que tras un segundo rescate de PTC presentó una infección del componente acetabular por Enterobacter. Así mismo el paciente tenía el antecedente de By-pass fémoro poplíteo por isquemia crónica de MMII.
En este contexto, el paciente presenta un cuadro de isquemia aguda irreversible del miembro inferior protésico, que tras las
pruebas diagnósticas que se exponen, evidencian compresión y falso aneurisma de la ilíaca externa por fracaso del trasfondo
acetabular. Se envía a nuestro centro procediendo a la desarticulación de la cadera afecta. Analizamos el caso con presentación de iconografía clínica y radiográfica.
Por otra parte, presentamos el caso de un varón de 14 años, que tras fractura patológica de cúbito se llega al diagnóstico de
osteoblastoma extremidad distal de cúbito. Tras la resección del mismo y aporte de injerto óseo, el paciente sufre infección a
dicho nivel, por lo que se procede a la retirada del injerto autólogo, antibioterapia específica y espaciador de cemento. La evolución del paciente es satisfactoria y el espaciador es tolerado de forma excelente, recuperando la movilidad completa, llevando acabo una vida profesional normal años después.
Tratamiento de las metatarsalgias mediante osteotomía de Weil.
J.E. Salinas, E. Martínez y J. Mas. Hospital General Universitario de Alicante
Presentamos la técnica quirúrgica utilizada en nuestro Servicio para el tratamiento de las metatarsalgias mecánicas de los radios
menores.
La técnica consiste en el acortamiento del metatarsiano mediante una osteotomía cervicocefálica, en lo posible paralela al plano
del suelo. Una vez retrasada la cabeza del metatarsiano, se procede a la fijación de la osteotomía con tornillos autorrompientes. Habitualmente, la síntesis es estable con un sólo tornillo.
Damos gran importancia al vendaje postoperatorio en corbatas, para evitar la rigidez postoperatoria de la articulación metatarsofalángica, la principal complicación de esta técnica, que no siempre se tolera bien y puede resultar de difícil solución.
Valoramos los resultados de 25 pacientes operados con esta técnica y concluimos que la operación de Weil es una técnica eficaz en el tratamiento de las metatarsalgias mecánicas, por su efecto de retraso de la cabeza metatarsal y de relajación de las
partes blandas. Cuando el acortamiento del metatarsiano es grande, observamos mayor frecuencia de rigidez metatarsofalángica postoperatoria, que consideramos la complicación más importante en esta técnica.
Aplicación del Osteoset (Sulfato Cálcico) en cirugía ortopédica. Nuestra
experiencia.
A. Pérez, F. Miralles y C. Bandala. Hospital General de Elda
Introducción: Diversos métodos han sido utilizados en la resolución de defectos óseos en Cirugía Ortopédica, donde el aporte óseo
era fundamental para la consolidación. Este estudio retrospectivo muestra nuestra experiencia con el Osteoset ® (sulfato cálcico) como sustituto del injerto óseo.
Material y métodos: Se han recogido 30 casos (30 pacientes) en un periodo comprendido entre enero del 98 y enero del 2000. La
edad media fue de 50’3 años (19-75), el predominio por sexos fue para las mujeres (21 casos). La casuística recogida agrupa
las siguientes patologías: fracturas metafisarias proximales de tibia 7 casos, tumores óseos y lesiones seudotumorales 6, artrodesis 4, pseudoartrosis 3, fracturas pilón tibial 3, fracturas supracondíleas de fémur 2, fracturas supracondíleas de humero 2,
osteotomías de tuberosidad tibial anterior 2 y fractura de calcáneo 1.
De los 30 casos en 7 se realizó aporte de injerto óseo autólogo asociado.
El seguimiento medio de 8’5 meses (3-18). Se realizaron controles radiológicos periódicos valorando la consolidación ósea, así
como la presencia de complicaciones relativas al material sintético aportado.
Resultados: El tiempo medio de consolidación ósea valorado con radiología simple, fue de 2’7 meses (2-5), con reabsorción del material sintético previo a la misma en todos los casos.
No se registró ninguna complicación (infecciones, retardos, intolerancia al material) durante el periodo de seguimiento.
Conclusión: Los resultados de este estudio, coincidiendo con la literatura, sugieren que la utilización del Osteoset ® es muy efectiva
para el tratamiento de aquellas lesiones que precisen aporte de material por defecto óseo primario o secundario, siendo comparable al uso del injerto óseo, destacando respecto a éste, la ausencia de complicaciones y menor morbilidad.
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Número 5 • Año 01
Fracturas de cabeza femoral asociadas a luxaciones de cadera. Experiencia en
nuestro Servicio y protocolo de tratamiento.
M.A. Moto, E.J. Salmerón, F. Modesto, F.J. Carrillo y J.A. Rivkin.
Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia
Se presentan tres casos de fracturas de cabeza femoral en pacientes con luxación de cadera.
Un caso fue luxación posterior de cadera bilateral, con fracturas parcelares en ambas cabezas femorales tipos II de Pipkin
(Brumbark 2 A).
Un segundo caso fue una luxación anterior obturatriz en una cadera y una luxación posterior en la contralateral; la luxación
anterior se asoció a una fractura por identación superolateral (tipo 4 A de Brumbark).
Un tercer caso fue una luxación posterior con fractura desplazada de cabeza femoral ipsilateral (tipo I de Pipkin).
Se desarrollan los protocolos de nuestro servicio para la decisión de tratamiento ortopédico o quirúrgico de estas lesiones.
Prótesis total de rodilla semiconstreñida: revisión a medio plazo.
A. López, M. Barceló y J. Pardo. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Las PTR semiconstreñidas están indicadas en aquellos casos de deterioro grave de la articulación con inestabilidad ligamentosa, que no hace aconsejable la implantación de una endoprótesis de superficie. Principalmente en gonartrosis idiopáticas y postraumáticas, y en artritis crónicas progresivas.
El objeto del presente estudio es llevar a cabo una revisión de los resultados obtenidos con las PTR semiconstreñidas tipo EndoModel Link implantadas en nuestro servicio.
Revisamos, de forma retrospectiva, 40 PTR semiconstreñidas tipo Endo-Model implantadas en el periodo 1994-1999, en nuestro Servicio. Se analizaron antecedentes personales, situación clínica y exploración física en el preoperatorio y última revisión
según el protocolo de estudio de la Asociación Americana. A esto se ha añadido la valoración subjetiva del paciente. Se llevó
acabo, también, un estudio de los parámetros radiológicos que incluían el centraje de los componentes en el plano AP y lateral y las imágenes periprotésicas. Por último se valoraron las complicaciones técnicas, en el postoperatorio inmediato y en el
tardío.
En nuestra experiencia explicamos cuáles han sido los problemas encontrados con más frecuencia, las complicaciones y los
resultados obtenidos.
Prótesis total de rodilla con componentes móviles: Resección/conservación del
ligamento cruzado posterior.
V. Climent, A. López, V. Torro, D. López Quiles y J. Aracil. Hospital Universitario La Fe. Valencia
El objetivo de este estudio es analizar los resultados a corto plazo obtenidos con la prótesis total de rodilla LCS, comparando
los casos en los que se ha implantado un diseño con meniscos móviles, conservando el LCP, con aquellos donde se ha utilizado el modelo con plataforma rotatoria, resecando el LCP.
Entre 1993 y 1998 se han implantado en el Hospital Universitario La Fe, un total de 93 prótesis totales de rodilla con componentes móviles. En 38 casos se conservó el LCP y en 56 casos se resecó. La edad media de los pacientes era de 65,1 años
(42–74). Los resultados han sido valorados según los criterios de la Sociedad Americana de la Rodilla. El Knee Score ha sido
igual o superior a 70 puntos (excelente o bueno) en el 92% de los casos en los que se conservó el LCP y 94% en los casos en
los que se resecó. Los valores obtenidos para el Funtion Score han sido excelentes o buenos en el 90% de los casos del primer
grupo y en el 95% de los del segundo. Han sido necesarias 6 reintervenciones (13%) en el primer grupo y 4 (7%) en el segundo.
Con las plataformas rotatorias, sacrificando el LCP, se han obtenido mejores puntuaciones y menor número de reintervenciones, reduciéndose el número de complicaciones específicas de este tipo de prótesis.
Resultado funcional de las prótesis del hombro.
J.A. Blas, J. Tomás, J.L. Rodrigo, J. Chismol y R. Roca. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Objetivos: Estudiamos los resultados funcionales obtenidos tras el tratamiento con hemiartroplastias de hombro, en pacientes con
artrosis glenohumeral y/o fracturas en cuatro fragmentos de la extremidad proximal del húmero.
Material y métodos: Se revisaron 20 pacientes, 5 varones y 15 mujeres con una edad media de 67 años, rango (49-78). El periodo
de seguimiento medio fue de 2 años. Se colocaron en 19 casos una prótesis modular (LIMA LTO) y en 1 caso una prótesis bipolar (BIOMET).
El diagnóstico fue de artrosis glenohumeral en 5 casos y postraumático en 15. En el grupo de las fracturas diferenciamos entre
tratamiento agudo (menos de 3 semanas tras el traumatismo) en 10 casos y crónico (más de 3 semanas) en 5 casos.
Resultados: Para la valoración de los resultados utilizamos la escala de Constant en la que de un total de 100 puntos el 65%
corresponden a datos objetivos (movilidad y fuerza) y los criterios de Wolfang para el resultado en la cirugía del hombro.
Alcanzamos unos resultados excelentes, buenos o satisfactorios en 15 casos, Siendo malos los 5 restantes (25%).
Conclusiones: Los resultados obtenidos en nuestros pacientes son similares a los de otras series publicadas. Destacamos que las complicaciones en este tipo de cirugía tiene una compleja resolución que suele dar malos resultados.
La recuperación funcional está relacionada con una técnica quirúrgica correcta y una rehabilitación postoperatoria precoz que
precisa una gran colaboración por parte del paciente.
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Número 5 • Año 01
Hemiartroplastia en fracturas proximales de húmero en el anciano. Nuestra
experiencia.
M. Navarro, J.F. Martínez, E. Pallas y B. Estebas. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Introducción: Debido a la gran disparidad de resultados aportados en la bibliografía dependiendo de la edad, evaluamos la función
después de hemiartroplastia de hombro en un grupo de pacientes mayores de 65 años.
Material y métodos: 14 pacientes con fractura en 3 y 4 fragmentos de extremidad proximal del húmero, fueron tratados mediante
hemiartroplastia con prótesis anatómica tipo Has. La edad media fue de 70,7 años (65-77). La duración media del seguimiento fue de 14,6 meses (7-25). La rehabilitación se inició al día siguiente de la intervención con ejercicios pendulares y movilización pasiva gradual. Todos los pacientes fueron evaluados mediante la escala de Constant que une parámetros tanto subjetivos de dolor, como objetivos de movilidad, actividades que puede realizar y fuerza muscular.
Resultados: La puntuación media de la escala de Constant fue de 63 puntos. El dolor fue de 21 puntos de media sobre un máximo
de 30 puntos. La puntuación media para las actividades de la vida diaria fue de 6,5 puntos sobre un máximo de 10. La elevación anterior pasiva media fue de 114,7º en contraste con la elevación anterior activa media de 92,6º. La fuerza muscular media
fue de 5,1 puntos sobre un máximo de 25 puntos para levantar con la mano 12,5 Kg. de peso.
Conclusiones: El dolor es el parámetro que más ha mejorado. El importante alivio del dolor es una sólida indicación de la hemiartroplastia en este tipo de fracturas.
Los resultados de movilidad tras hemiartroplastia por fracturas en el anciano son inferiores a los descritos en pacientes más
jóvenes. En nuestros casos existe además una disociación entre movilidad activa y pasiva.
La fuerza muscular es muy mediocre en contraste con los buenos resultados para las actividades de la vida diaria. Debido a las
características del anciano, los resultados de hemiartroplastia deberían estandarizarse en función de la edad.
Hemiartroplastia de hombro en el tratamiento de las fracturas proximales de
húmero. Revisión de 25 casos.
M.A. Valero, E. Cruz y A. Bru. Hospital Comarcal de Vinaroz
Objetivo: Realizar una revisión retrospectiva de las fracturas de la extremidad proximal del húmero, tratadas con una hemiartroplastia de hombro, y con un seguimiento mayor de 18 meses. Se ha valorado el resultado funcional final y aquellas variables que
pudieran influir en dicho resultado.
Material y métodos: 25 fracturas intervenidas entre enero de 1993 y junio de 1998: 3 fracturas-luxaciones anteriores en cuatro fragmentos, 1 fractura-luxación posterior, 12 fracturas en cuatro fragmentos, 7 fracturas en tres fragmentos y 2 fracturas estallido
de la cabeza. 19 mujeres y 6 hombres. 15 hombros derechos y 10 izquierdos. La media de edad fue de sesenta y seis años
(rango, 37-80 años). La demora entre el traumatismo y la implantación protésica fue de 2,2 días de promedio (rango, uno a
ocho días). En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, y todos los implantes se cementaron. Todos los pacientes excepto 2 participaron en un programa de rehabilitación. Se presentaron 6 complicaciones que no precisaron reintervención. El seguimiento medio fue de 41 meses (rango, 18-77 meses). Se utilizó para la valoración la “The modified UCLA Shoulder Rating
Scale” y el sistema de valoración de Constant.
Resultados: La elevación activa media fue de 104º y la rotación externa de 24º. El 84% de los pacientes no tenían dolor o este era
ligero. Subjetivamente el 88% de los pacientes estaban contentos o muy contentos. En el 68% de los pacientes el resultado
era satisfactorio: 3 casos malos, 5 regulares, 10 buenos y 7 excelentes.
Conclusiones: El tratamiento con hemiartroplastia de hombro en las fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero, consigue una ausencia o mínimo dolor en el 84% de los pacientes. Es posible obtener una buena función en el 68% de los casos.
No está exenta de complicaciones, aunque algunas no empeoran el resultado. El incremento de la edad se correlaciona con
peores resultados.
Osteosíntesis interna y artroplastia parcial de hombro en fracturas 3-4
fragmentos de epífisis proximal de húmero. Estudio clínico de 24 casos.
R. Martínez, J. Rincón y P. Martínez. Hospital Vega Baja. Orihuela
El 85% de las fracturas de la extremidad proximal del húmero son mínimamente desplazadas. En el restante 15% persisten las
controversias en cuanto al diagnóstico y tratamiento.
Presentamos 24 pacientes con fracturas y fracturas-luxaciones de la extremidad proximal del húmero, atendidos en nuestro
Servicio entre 1994-1999, clasificadas según Neer: 10 casos del tipo III y 14 casos del tipo IV. Se ha realizado tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis en 10 casos (41,67%) y artroplastia parcial en 14 casos (58,33%), con un seguimiento medio
de 28,5 meses (mínimo: 6 m, máximo: 6 a y 3 m). La edad media de la muestra fue de 60,72 años (36-85) siendo el sexo 1,4:1
a favor de mujeres y un predominio 1,1 veces superior del lado derecho. Realizamos un estudio restrospectivo de los casos presentando el análisis de los resultados tras aplicar la escala de valoración de Constant.
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Número 5 • Año 01
Evolución de los criterios para el recambio de un aflojamiento del vástago de
una prótesis de cadera en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
del Hospital Marina Baixa.
J. Andrés, T. Linares, M. Amescua y R. Vázquez. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Hace 12 años, ante un vástago aflojado en una prótesis de cadera, nos limitábamos a efectuar el recambio del mismo colocando un nuevo vástago cementado, pero desde hace unos 10 años iniciamos el recambio colocando un vástago LCR.
Siguiendo la evolución de los recambios de vástagos femorales, hace unos 8 años, decidimos efectuar los recambios siguiendo los criterios de Paprosky, e intentando valorar la perdida ósea según múltiples clasificaciones existentes.
Desde hace 6 años, intentamos definir unos criterios básicos para nuestro servicio, que nos permitieran unificar los criterios
ante la pregunta ¿Qué tipo de vástago esta indicado en cada caso concreto?. ¿Cuál es la técnica a utilizar?
Nuestro criterio, está basado en dos conceptos como son: la cantidad de pérdida ósea, y la estabilidad del implante a colocar.
Empleamos vástagos primarios con injertos óseos osteoimpactados con tisucol en casos de estabilidad aceptable y vástagos de
revisión tipo Helios en inestabilidades femorales.
Fracturas de cadera con tratamiento conservador.
F.E. Navarrete, E. Baixauli y F. Baixauli. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: Presentamos un trabajo prospectivo de pacientes con fractura de cadera que fueron tratados de modo conservador. El
periodo de estudio fue de 12 meses y la valoración de los datos se efectuó al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses. El objetivo del estudio es estudiar la evolución de los pacientes y conocer la mortalidad presentada.
Material y métodos: Durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 1998 fueron atendidos en nuestro centro un total
de 140 fracturas de cadera, de las cuales 113 pudieron ser seguidas hasta el final del estudio. Se estudiaron las distintas causas por las que no se intervino a los pacientes. Se valoró la procedencia y el destino de los enfermos. Se valoró el estado funcional y mental. Se evaluó la satisfacción de los pacientes y familiares con el tratamiento. Se recogieron las complicaciones y
se estudió la mortalidad que presentaban los pacientes.
Resultados: El estudio de las fracturas mostró un predominio de las extracapsulares respecto de las intracapsulares. Respecto al nivel
funcional, se apreció un notable deterioro que no se recuperó con el tiempo. Igualmente hubo un deterioro mental que alcanzó valores similares a los previos a los 3 meses de evolución. Se encontraron complicaciones relacionadas con la fractura en el
57% de los casos. En cuanto a la mortalidad, se vio que a los 12 meses de seguimiento, habían fallecido 69 de los 113 casos
del estudio, siendo mayor la mortalidad en los 3 primeros meses, donde fallecieron 47 de esos 69 pacientes.
Cirugía de revisión de cadera. Nuestra experiencia.
J. Nieto, A. Calvente y A. Bru. Hospital Comarcal de Vinaroz
Introducción: La cirugía de revisión de las artroplastias totales de cadera es cada día más frecuente. El objetivo de la presente comunicación es exponer la experiencia en recambios de prótesis de cadera de nuestro servicio tras 190 prótesis totales y 214 prótesis parciales, en un grupo de población de 60.000 habitantes.
Material y métodos: En el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1999 se han operado 38 rescates de cadera, incluyendo 6 fracturas periprotésicas. De los 38 rescates correspondientes a 37 pacientes, se descartan 5 casos intervenidos durante el
pasado 1999 para completar un seguimiento mínimo de 1 año. El seguimiento medio de la serie es de 3 años. Las fracturas periprotésicas tardías son una complicación cuya incidencia va en aumento y dada su complejidad y los diferentes condicionantes se
consideran por separado. De las 27 caderas revisadas 6 eran hombres y 21 mujeres. Las edades oscilan entre los 54 y los 84 años,
con una media de 70.8 años. Para determinar la situación radiológica se utilizan las áreas de Gruen en el fémur y las zonas delimitadas por De Lee y Charnley en el acetábulo. Seguimos la escala de Merle D’Aubigne modificada para la valoración clínica de los
pacientes. Analizamos las causas de fracaso de la prótesis primaria (aflojamiento aséptico, infección, osteolisis, luxación de la prótesis). Se comentan las dificultades técnicas y las complicaciones presentadas y exponemos diversos ejemplos gráficos. Sólo en 1
paciente se realizó un Girdlestone. En 3 casos únicamente se recambió el vástago y en otros 2 fue sustituído el cotilo. El resto fueron recambios completos de la prótesis. El implante de revisión fue cementado en 4 ocasiones, mientras que en 12 casos (cerca de
la mitad) se utilizó una prótesis de rescate con vástago Solution. El resto fueron diferentes modelos colocados ocasionalmente.
Discusión: La pérdida de masa ósea en este tipo de cirugía plantea un reto para el cirujano ortopédico, por lo que la decisión de proceder a un recambio debe considerarse y planificarse cuidadosamente, pero los resultados obtenidos en nuestra serie resultan
bastante alentadores, con mejoría del dolor, la función y la marcha en más del 80% de los pacientes revisados.
Resultados preliminares del cotilo Octofit.
J. Chismol, J.L. Parra, J. Baeza, I. Fargueta y J. Fenollosa. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Hemos realizado un estudio retrospectivo desde enero de 1994 hasta enero de 1997, en un área sanitaria que ha incluido 115
casos en un total de 103 pacientes. A todos ellos se les ha implantado un cotilo hemisférico con recubrimiento de hidroxiapatita impactado del modelo Octofit, siendo el vástago femoral de modelos diferentes. Hemos utilizado el protocolo del European
Octofit Study (forma parte de un grupo de trabajo internacional), que proporciona una valoración clínica mediante la escala de
Merle y un estudio radiográfico del contacto acetabular, de la anteversión y del ángulo de inclinación del cotilo.
El objetivo del estudio fue valorar la integración del componente acetabular a corto y medio plazo. Se produjo una mejoría
importante en las escalas de evaluación clínica. Las zonas de radiolucencia disminuyeron del 53% del postoperatorio al 15%
al año de la intervención. Sólo fue necesaria la revisión quirúrgica en 1 caso.
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Experiencia a corto plazo con la prótesis total de rodilla Endomodel.
M.D. Sanz, M. Castañeda, A. Subias y D. Mifsut. Hospital Lluís Alcanyis. Xátiva
El objetivo de este estudio es analizar los resultados a corto plazo obtenidos con la prótesis total de rodilla semiconstreñida tipo
Endomodel. Para ello hemos revisado 41 prótesis de rodilla implantadas en 39 pacientes, con una edad media de 72 años y
un seguimiento medio de 25 meses. De las 41 prótesis implantadas, en 29 casos se ha utilizado como PTR de rescate y en 12
casos como PTR primaria. Para la evaluación de los resultados clínicos hemos utilizado los criterios de la Sociedad Americana
de Rodilla, valorando los parámetros dolor, capacidad para la marcha y subir/bajar escaleras, necesidad de ayudas para la deambulación y el arco de movilidad de la articulación. También se ha realizado un estudio radiográfico de las prótesis en el que se
ha valorado el centraje de los componentes en el plano AP y lateral y las radiolucencias periprotésicas.
Como complicaciones hemos tenido un caso de infección profunda, un caso de necrosis cutánea y dos luxaciones fémoro-tibiales.
Función y satisfacción tras tratamiento quirúrgico de las fracturas
intracapsulares del fémur del anciano.
S. Muñoz, P. Domenech, R. Roca y J.R. Sanchis. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Introducción: Las fracturas subcapitales en el anciano constituyen un problema por la discapacidad que producen en pacientes de
edad avanzada y su frecuente patología asociada. A su vez repercuten en el entorno social y familiar por la disminución del
nivel de funcionalidad que conllevan.
Objetivos: Evaluar los resultados funcionales y el nivel de satisfacción del paciente y su entorno familiar tras tratamiento quirúrgico a
medio plazo.
Material y métodos: Estudio prospectivo de 94 pacientes con fractura intracapsular de cadera (77 desplazadas y 17 no desplazadas)
incluyendo: datos demográficos, tipo de fractura, patología asociada (20 procesos), balance de independencia previo y final,
tratamientos y estudios pre y postoperatorios. Se realizó un seguimiento medio de 1 año, tras el cual se evaluó el grado de
satisfacción del paciente y su entorno.
Resultados: El balance de independencia previo fue: bueno (56%), regular (32%) y malo (12%). Durante el periodo a estudio se produjo una mortalidad del 18%. Los pacientes supervivientes presentaron el siguiente balance de independencia final: bueno
(43%), regular (27%) y malo (30%).
El grado de satisfacción final fue: muy satisfechos (55%), satisfechos (35%) y regular o poco satisfechos (10%).
Conclusiones: Aunque la fractura intracapsular de cadera del anciano ocasiona un deterioro significativo de su nivel de independencia, la mayoría de los pacientes consideran el resultado satisfactorio.
Resultados a medio plazo del tratamiento quirúrgico de las fracturas
pertrocantéreas del anciano.
J.R. Sanchis, P. Domenech, R. Roca y A. Pérez. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Introducción: Las fracturas pertocantéreas son incapacitantes en el anciano. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la restauración
anatómica y de la función para la reinserción del paciente en su entorno previo a la fractura.
Objetivos: Evaluar los resultados funcionales y el nivel de satisfacción del paciente y su entorno familiar tras tratamiento quirúrgico a
medio plazo. Evaluar el efecto del diferente tratamiento quirúrgico sobre estos resultados.
Material y métodos: Estudio prospectivo de 115 pacientes con fractura pertrocantérea de cadera (65 estables y 60 inestables según
Evans) incluyendo: datos demográficos, tipo de fractura, patología asociada (20 procesos), balance de independencia previo y
final, tratamientos y estudios pre y postoperatorios. Se realizó un seguimiento medio de 1 año, tras el cual se evaluó el grado
de satisfacción del paciente y su entorno. En 60 casos se utilizó el enclavado de Ender, en 49 el clavo placa deslizante, en 5
casos el clavo gamma y en 1 caso una prótesis parcial.
Resultados: El balance de independencia previo fue: bueno (52%), regular (36%) y malo (12%). Durante el periodo a estudio se produjo una mortalidad del 26%. Los pacientes supervivientes presentaron el siguiente balance de independencia final: bueno
(28%), regular (26%) y malo (45%). Entre los pacientes con buen nivel de independencia previo se produce un deterioro significativo del mismo, pasando un tercio de los mismos a necesitar bastón y un 20% de ellos necesitan finalmente andador o
silla de ruedas.
El grado de satisfacción final fue: muy satisfechos (50%), satisfechos (34%) y poco satisfechos (16%).
Conclusiones: La fractura pertrocantérea de cadera del anciano ocasiona un deterioro funcional final mayor que en las fracturas subcapitales. Las fracturas pertrocantéreas estables (Ender) conservan un nivel de independencia final mejor que las inestables. A
pesar de ello, la mayoría de los pacientes están satisfechos del resultado final funcional.
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Resúmenes de los Posters
28 Congreso de la SOTOCAV
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
26 y 27 de mayo de 2000
Fístula arteriovenosa secundaria a cirugía atroscópica de rodilla.
J. Chismol, J.L. Parra, J. Pelayo y J. Tomás. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Se trata de una mujer de 55 años afectada por una sinovitis crónica inespecífica asociada a una gonartrosis tricompartimental que fue intervenida realizándose biopsia sinovial artroscópica, liberación del alerón externo y legrado del cóndilo femoral
interno. Después de una evolución poco satisfactoria, al año de la cirugía comenzó con calor local y masa pulsátil en la cara
anterior de la rodilla coincidente con la cicatriz quirúrgica. Mediante arteriografía fue diagnosticada de una malformación arterio-venosa (mav) secundaria a la cirugía dependiente de las ramas geniculares (colaterales de la arteria femoral superficial) y
de la arteria poplítea que drena en la vena safena interna. Fue tratada mediante 5 sesiones de embolización de la mav de la
rodilla con abordaje de la arteria femoral común contralateral a través de un catéter superselectivo de las ramas geniculares.
Síndrome Parsonage-Turner o neuralgia amiotrófica.
E. Antón, I. Olmo, A. Sánchez, A. Juan y E. López. Hospital de Sagunto y CE
El síndrome Parsonage-Turner es una forma relativamente frecuente de plexopatía braquial. Su etiología es desconocida.
Generalmente se presenta en varones jóvenes y es unilateral. Se caracteriza por la instauración brusca de dolor intenso en
hombro con irradiación a cuello y brazo, de predominio nocturno que impide la conciliación del sueño. En una 2ª fase el dolor
disminuye y se instaura una atrofia muscular del hombro con la correspondiente impotencia funcional.
Presentamos el caso de un varón de 12 años con dolor agudo en hombro izquierdo, sin antecedente traumático, continuo y
predominio nocturno. La Rx era normal. En un principio sospechando de una tendinitis se trata mediante reposo y AINES. A
la 3ª semana las molestias son mínimas y difusas, pero la movilidad activa es nula, y la pasiva completa. No se aprecian atrofias musculares. Se realiza un EMG, cuyo resultado es una axonotmesis severa del nervio axilar y supraescapular izquierdos
(neuralgia amiotrófica de C5).
En estos casos el tratamiento es sintomático, con una pauta de corticoides y rehabilitación supervisada (electroestimulación y
cinesiterapia asistida). Los trastornos motores remiten aproximadamente a los seis meses. En un 10-20 % pueden quedar
secuelas.
Fractura de cavidad glenoidea.
M.A. Sánchez, E. Saura, E.J. Gargallo y A.S. Vasallo. Hospital General Universitario de Elche
Las fracturas de escápula representan sólo el 1% de las lesiones óseas fracturarias, y de éstas, sólo un 10% presentan afectación articular (cavidad glenoidea) siendo mínima la incidencia de desplazamientos significativos que requieren indicación quirúrgica (aproximadamente 1 de cada 10000 fracturas). La principal causa suelen ser accidentes de alta energía (con especial
incidencia en accidentes deportivos y polifracturados).
Material y métodos: Se presenta el caso clínico de una mujer de 66 años que sufrió accidente de tráfico (atropello) con mecanismo
lesional indirecto: caída al suelo con brazo extendido (mecanismo de baja energía). No presentaba lesiones vasculares ni nerviosas, ni fracturarias asociadas. Mediante el estudio radiológico (radiología simple y tomografía computerizada), se establece
el diagnóstico de fractura de cavidad glenoidea tipo II de la clasificación de Ideberg et al (1984).
Resultados: Debido al severo desplazamiento articular (11 mm) y a la gran inestabilidad clínica gleno-humeral, se estableció la indicación quirúrgica de la paciente. Mediante anestesia general endovenosa se realizó reducción abierta y osteosíntesis interfragmentaria con 3 tornillos de fragmentos intermedios. La paciente evolucionó satisfactoriamente en el postoperatorio inmediato, siendo remitida a rehabilitación física. El resultado clínico y radiológico a los 5 meses de evolución es excelente (Escala
de Constant).
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Número 5 • Año 01
Discusión y conclusiones: Como en toda fractura articular, la reducción anatómica es el objetivo a conseguir, aún cuando se aceptan desplazamientos articulares inferiores a 5 mm. En el presente caso, el mecanismo lesional de baja energía asociado a la elevada edad de la paciente han sido factores condicionantes de la lesión fracturaria. El tratamiento quirúrgico ha constituido una
excelente opción terapéutica.
Las fracturas de escápula.
A. Pagan, J.M. Valiente, J. Mas y J.E. Salinas. Hospital General Universitario de Alicante
Las fracturas de escápula son una patología poco frecuente representan sólo el 1% de las fracturas del adulto. De éstas sólo
el 10% afectan a la glenoides y de éstas a su vez sólo un 10% de los casos presentan un desplazamiento sustancial, es decir,
una de cada 10.000 fracturas.
Caso clínico: Se trata de un varón de 55 años de edad, que sufre un accidente al sufrir una caída practicando ciclismo. A su ingreso
se objetivó una equímosis en la región escapular derecha, tumefacción periescapular, dolor intenso y limitación de la movilidad. Tras realización de radiografías y TAC, se diagnosticó una fractura de escápula tipo IV de ldeberg, con hundimiento posterior de la glenoides de 6 mm. Se decidió tratamiento quirúrgico, consistente en la elevación y reducción articular del fragmento posterior y osteosíntesis con 2 tornillos mediante abordaje posterior de Judet. A los cuatro meses de la intervención el
paciente realiza sin dolor: abducción del húmero de 100º, rotación externa de 35º, rotación interna de 75º, y fuerza de 4/5,
objetivándose por TAC y radiografías la consolidación de la fractura.
Discusión: El tratamiento de las fracturas desplazadas de la glenoides resulta muy controvertido dada su baja frecuencia y la práctica
inexistencia de estudios prospectivos comparativos entre el tratamiento ortopédico y el quirúrgico. Aunque buena parte de la
bibliografía sobre este tema se muestra a favor del tratamiento conservador en las fracturas de escápula en general, nosotros
consideramos al igual que diversos autores en las últimas publicaciones, que en fracturas articulares con desplazamiento de los
fragmentos >5mm o subluxación de la cabeza humeral, es aconsejable el tratamiento quirúrgico pues los resultados obtenidos
con el tratamiento conservador en estos casos son pobres.
Osteoma osteoide de acromión.
I. Olmo, E. Antón, A. Sánchez y M. Salvador. Hospital de Sagunto y CE
Se han descrito como localizaciones más frecuentes del Osteoma Osteoide (OO), el fémur y la tibia (60%). En fémur suele darse en
cuello y trocánter. También puede verse en manos y pies, a nivel de la muñeca (escafoides) y en raquis (en el arco posterior vertebral).
En la revisión bibliográfica realizada, raramente se localiza a nivel de la escápula y dentro de ella es infrecuente hallarla en el acromion.
Presentamos el caso de una paciente, mujer de 13 años que presentaba dolor en hombro izquierdo de 1 año de evolución. A
la exploración inicial, dolor selectivo en escápula, sin signos inflamatorios ni masas palpables. El dolor era diurno y nocturno
no cediendo con tratamiento con Aines. Se realizan Rx simples y R.M. de hombro hallándose una lesión en la base del acromion sugestiva de OO. Se decide realizar tratamiento quirúrgico, procediéndose a biopsia escisional de la lesión y confirmándose por Anatomía Patológica el diagnóstico inicial de OO.
La mayoría de los autores aconsejan una resección en bloque de este tumor. La curación se consigue resecando todo el nidus.
Actualmente existe controversia en cuanto al tratamiento de esta tumoración. Se ha descrito la desaparición espontánea de
OO después de una observación prolongada y tratamiento sintomático.
Cleidectomía subperióstica en pseudoartrosis infectada de clavícula.
M. Navarro, E. Payá, J.C. Fabregat y B. Estebas. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Introducción: La cleidectomía no es una técnica frecuente pero es un tratamiento efectivo en casos de tumores malignos, tanto primarios como metastásicos, infecciones crónicas en adultos y niños, y pseudoartrosis. Cabe esperar una discreta limitación de
la abducción, flexión del hombro y en menor grado aducción. Esta limitación funcional sería clínicamente insignificante para
la actividad diaria del paciente. Se mantiene la rotación interna y externa y la extensión.
Caso clínico: Varón de 62 años, con antecedentes de etilismo, que tras sufrir caída casual es diagnosticado de fractura de tercio distal de clavícula izquierda, siendo tratado mediante vendaje en 8. Posteriormente sufre caídas repetidas, comprobándose que
él mismo se retira la inmovilización. A los 45 días es revisado, comprobándose que no lleva el vendaje de inmovilización, que
no hay unión radiográficamente y que existe un defecto cutáneo por el que asoma el fragmento proximal de la fractura, con
signos de infección.
Se plantea el tratamiento quirúrgico de pseudoartrosis infectada de clavícula, pero por las condiciones particulares de este
paciente se decide realizar una cleidectomía subperióstica. A los tres meses de la intervención el paciente está asintomático,
quedando sólo una mínima limitación de la abducción del hombro que no le impide realizar una vida normal.
Conclusiones: Una excisión en bloque de la clavícula, en pacientes seleccionados, es efectiva en el tratamiento de la pseudoartrosis
infectada de clavícula. Puede esperarse un rango completo de la movilidad de la articulación del hombro. Los resultados cosméticos de la cirugía son excelentes. Puede anticiparse una evaluación subjetiva del paciente de buena a excelente.
Osteoma osteoide en 5º metacarpiano.
F.A. Miralles, R. Cebrián y A. Lizaur. Hospital General de Elda
Introducción: Tumor benigno de histogénesis ósea descrito por Jaffe en 1935. Típico de la adolescencia y juventud, con localización
preferente en los huesos largos, sobre todo el fémur y la tibia, siendo un hallazgo poco frecuente en el metacarpo. Se presenta
un caso de osteoma osteoide en 5º metacarpiano.
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SOTOCAV
Número 5 • Año 01
Caso clínico: Mujer de 26 años, educadora infantil, sin antecedentes personales de interés, que consulta por dolor en borde cubital
de la mano derecha, sobre la base del 5º metacarpiano, de 4 años de evolución, sin antecedente traumático, que no se alivia
con tratamiento médico (AINEs, infiltraciones) ni fisioterápico. El dolor se exacerba con los movimientos de pronosupinación y
con los traumatismos sobre el borde cubital de la mano. Es diario, discontinuo, punzante, no irradiado, más diurno que nocturno, limitando las actividades diarias laborales de la paciente. La exploración física de la muñeca y los dedos de la mano refleja movilidad completa e indolora, sin déficits sensitivos. No se observa tumoración alguna, ni circulación colateral ni signos inflamatorios significativos, salvo el dolor a la presión en el borde cubital de la base del 5º metacarpiano de la mano derecha.
La radiología simple mostraba desmineralización yuxtaarticular marginal de superficies articulares adyacentes, correspondientes a tercio proximal del 5º metacarpiano y tercio externo de hueso ganchoso, con aparente conservación de interlínea articular, sin reacción perióstica, ni engrosamiento de corticales ni calcificaciones paraarticulares.
La gammagrafía ósea indicaba un área de hipercaptación en fase vascular, que se incrementaba en fases precoz y tardía a nivel
de hueso ganchoso y base del 5º metacarpiano, que podía corresponder a proceso de osteonecrosis.
El estudio de TC en incidencias axial y coronal, evidenció normalidad a nivel de todos los huesos visualizados y de las superficies articulares.
La RM mostró una lesión redondeada, de bordes muy bien definidos, con un margen muy pequeño hipointenso, de 0.6 cm de
diámetro máximo, situada en la base del 5º metacarpiano, en su parte posteroinferior, en relación con la articulación con el
ganchoso. Se informó como lesión compatible con osteoma osteoide.
Se procedió a la resección en bloque de la lesión, mediante escisión de la tumoración y curetaje del lecho. La Anatomía
Patológica describía una lesión constituida por trabéculas óseas anastomosadas, revestidas por un ribete osteoblástico y un
estroma intertrabecular fibroso con ocasionales células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto, sin signos claros de malignidad, estableciendo el diagnóstico histológico de osteoma osteoide.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, sin signos clínicos ni radiológicos de recidiva tumoral, con un seguimiento de 18 meses.
Discusión: Presentamos dicho caso dado la baja incidencia de este tipo de tumores a nivel del metacarpo (0.99 %, en la serie del
Instituto Ortopédico Rizzoli) y por la radiología atípica que presentaba, con TC negativa, precisando estudio de RM para establecer un diagnóstico de sospecha, que se confirmó con la biopsia escisional.
Ganglión sintomático intertibio-peróneo proximal, tratado con adhesivo de
fibrina. A propósito de un caso.
M. Mifsut, E. Francville, M.D. Sanz, M. Castañeda y F. Sánchez. Hospital Lluís Alcanyis. Játiva
Introducción: Las lesiones quísticas localizadas alrededor de articulaciones son halladas con frecuencia en estudios por imagen rutinarios. Su presentación clínica depende de su localización, tamaño, efecto masa y su relación con estructuras vecinas. Muchas
veces asintomáticos, ocasionalmente pueden provocar dolor, tumefacción, compresión nerviosa, etc.
Caso clínico: Paciente varón de 42 años, sin antecedentes de interés, que consultó por dolor en cara antero-externa de su pierna derecha de 2 meses de evolución, y sin antecedente traumático. En la exploración clínica, aparte del dolor mencionado, no se observaron signos de compresión neurológica, ni tumefacción, siendo la exploración de la rodilla normal. El estudio mediante radiografía simple fue normal, practicándose estudio mediante RNM, en la cual se observaba una lesión quística de 4x2,2x2 cm,
cráneo-caudal, ántero-posterior y transversal respectivamente, situada proximalmente entre tibia y peroné, cerca de la articulación tibio-peronea, entre las fibras del músculo poplíteo. Dada la clínica de dolor persistente y considerando la traumática vía
de abordaje para su exéresis, se optó por su tratamiento mediante punción-aspiración del contenido bajo control escópico con
contraste y posterior inyección de adhesivo de fibrina (Tissucol). La mejoría clínica fue inmediata.
Discusión: La articulación tibio-peronea es una localización poco frecuente para los gangliones. La localización profunda del caso descrito hace necesario considerar tratamientos menos cruentos que el abordaje quirúrgico cuando son sintomáticos. Desde 1940
se ha venido utilizando el adhesivo de fibrina, siendo en 1972 cuando Matras realizó su primera aplicación en la reparación
experimental de nervios periféricos seccionados; y en 1975 Matras y Kuderna lo aplicaron en humanos. En 1995 Shigeno y
cols. lo aplicaron con buenos resultados en el sellado de gangliones y bursitis tras la aspiración de su contenido.
Nosotros, siguiendo la misma técnica, observamos como mayor dificultad la imposibilidad de aplicar presión sobre el mismo
dada su localización, lo que impidió el vaciado completo. Sin embargo, clínicamente el resultado fue excelente, por la desaparición completa del dolor.
Síndrome de la cauda equina.
T. Linares, V. Fenia, J.R. Vázquez y P. Maseres. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
En este póster presentamos 3 casos clínicos del síndrome de la cauda equina. Dos de ellos como consecuencia de una hernia
discal y otro producido por un hematoma epidural.
La cauda equina está situada en el canal vertebral desde L1 a L5 y está formada enteramente por raíces lumbares y sacras. Por
ello una lesión a este nivel no produce una lesión medular sino una lesión más parecida a la de un nervio periférico.
Las raíces afectadas pueden ser desde L2 a S2, siendo la afectación más frecuente la de las raíces S1 y S2 de forma bilateral,
ya que son las raíces situadas más medialmente. La tétrada clásica de lumbalgia, ciática bilateral, anestesia en silla de montar
y debilidad motora de extremidades inferiores, progresando a paraplejia con incontinencia vesical y rectal, no está presente con
frecuencia, necesitándose un alto índice de sospecha.
Los cuadros producidos por herniaciones discales pueden presentarse de dos formas: con instauración aguda, con grave sintomatología neurológica y mal pronóstico, incluso con la descompresión quirúrgica precoz, y un segundo grupo de instauración subaguda con sintomatología menos florida. En ambos casos el tratamiento indicado debe ser la descompresión precoz.
En los producidos por hematomas epidurales, la clínica suele ser de instauración subaguda y en algunos casos el tratamiento
puede ser inicialmente conservador según la evolución.
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Número 5 • Año 01
Fracturas de estrés tibiales. A propósito de 3 casos.
J. Mas, J.E. Martínez, J.E. Salinas y J.M. Montoza. Hospital General Universitario de Alicante
La fractura de estrés es una lesión relativamente frecuente en deportistas, planteando problemas de diagnóstico por la ambigüedad radiológica que provocan. Afecta fundamentalmente a jóvenes de raza blanca y con mayor frecuencia a la extremidad
inferior. En los atletas, el 45 % de estas fracturas de estrés se localizan en tibia y peroné. Su localización e incidencia varía
dependiendo del deporte y de la actividad.
Presentamos tres fracturas de tibia diagnosticadas en dos jóvenes de 14 y 15 años respectivamente. En el caso 1 se trata de
un corredor que es diagnosticado de fractura de estrés del tercio superior de su tibia derecha. El caso 2 es un jugador de baloncesto que presenta dos fracturas de estrés en tercio medio de ambas tibias.
A propósito de estos casos realizamos una revisión bibliográfica de las fracturas de estrés tibiales, en referencia a la sinonimia,
importancia de este tipo de lesiones, epidemiología, diagnóstico clínico y por imagen, y tratamiento.
Sutura de la rotura del tendón de Aquiles con técnica mínimamente invasiva
(técnica de Achillón)
J.E. Salinas, J. Mas, J.E. Martínez y A. Lajarín. Hospital General Universitario de Alicante
La frecuencia de las roturas agudas del Tendón de Aquiles va en aumento, debido a una mayor participación en actividades
deportivas, unido a una insuficiente información sobre principios básicos del ejercicio físico y a una preparación física inadecuada.
El tratamiento quirúrgico clásico proporciona mejores resultados funcionales y menor tasa de rerrupturas que el tratamiento
ortopédico; pero no evita las complicaciones posibles de toda cirugía tradicional.
Nuestro objetivo es presentar una técnica quirúrgica (Sistema Achillon), que hemos empleado en nuestro Servicio como método eficaz para la sutura de la rotura aguda del tendón de Aquiles. Se trata de una técnica mínimamente invasiva, que permite un control visual directo de la reparación tendinosa, asociado con una introducción percutánea de los hilos de sutura.
Gracias a esta técnica se mantendrán las ventajas propias de un tratamiento quirúrgico (mejor resultado funcional y menor tasa
de rerrupturas), evitando las complicaciones frecuentes en la cirugía tradicional: infección superficial o dehiscencia de la herida, necrosis cutánea, necrosis tendinosa, etc.
Espondilolistesis tratada con tornillos de tracción.
T. Llinares, B. Estebas, C. Ferragut, P. Maseres y J.R. Vázquez. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
En este póster se presenta un caso de espondilolistesis degenerativa grado I, en una paciente de 69 años con clínica de lumbalgia de 7 años de evolución y radiculopatía L5 bilateral.
El tratamiento realizado consistió en resección del arco posterior de L5, foraminotomía, reducción de la listesis utilizando tornillos de reducción colocados en los pedículos de L4 y artrodesis instrumentada de L3 a S1 con injerto autólogo posterolateral.
La espondilolistesis degenerativa es un cuadro adquirido que parece causado por la degeneración crónica del disco, con inestabilidad segmentaria de larga evolución. La enfermedad se caracteriza por alteraciones de las carillas e inestabilidad con la rotación.
El deslizamiento es más frecuente en el nivel L4-L5, pero también puede afectar a los niveles adyacentes. Es raro que progrese
más allá del 25 o 30% de la anchura del cuerpo vertebral. Cuando la listesis avanza, el paciente suele presentar un cuadro de
ciática, claudicación o ambas. El dolor de espalda es frecuente, aunque en general, menos común que los síntomas nerviosos.
Este proceso abunda en la población de 60 años y es más frecuente en las mujeres. La raíz L5 es la más frecuentemente afectada.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: ciatalgia persistente o recurrente a pesar del tratamiento médico y rehabilitador, déficit neurológico progresivo, reducción significativa de la calidad de vida y un estudio radiológico coincidente con los
hallazgos clínicos.
Mejora en pacientes con osteoporosis tratados con calcitonina de salmón
nasal 200 Ul/día monodosis.
S. Banús, Roser de Castellar y C. Rafoís. ICN Ibérica, S.A.
Actualmente, se está desarrollando un estudio observacional de famacovigilancia y calidad de vida en el uso de calcitonina
nasal en pacientes con osteoporosis (estudio: FARMACAL). Se procedió al cierre parcial del estudio a fin de poder mostrar unos
resultados preliminares.
Introducción: El principal efecto biológico de la calcitonina es inhibir la resorción ósea osteoclástica y se considera un agente terapéutico en la osteoporosis y en estados patológicos caracterizados por un aumento de la resorción ósea. Además, se le reconoce un efecto analgésico en múltiples enfermedades óseas.
Objetivos: Demostrar que el uso de calcitonina, en pauta habitual, logra una mejora sustancial de calidad de vida, cuantificada por
una disminución del dolor y por la casi nula incidencia de reacciones adversas.
Material y métodos: Se efectuó un seguimiento de 6 meses en pacientes diagnosticados de osteoporosis tratados con calcitonina de
salmón, nasal, 200 UI/día, en monodosis. Se practicaron 4 controles, registrando los cambios en la necesidad de analgesia y la
valoración subjetiva del dolor óseo mediante una escala visual analógica de 10 puntos (adaptación al castellano del cuestionario de dolor de Mc Gill (MPQ).
La muestra estaba integrada predominantemente por mujeres (92.8%). La edad media de los pacientes era de 66 años y 5
62
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meses. Se detectó una muy baja incidencia de hábitos tóxicos en el global de la muestra, aunque por sexos, el consumo de
alcohol y tabaco predominó significativamente (prueba de Fisher, p<0.01) entre la población masculina. La mayoría de pacientes desarrollaban una actividad física habitual ligera (40.6%) o eran sedentarios (37.9%). La densiometría ósea lumbar media
fue de 707,3 mg/cm3 (DT: 174.0) y a nivel del fémur de 657.3 mg/cm3 (DT:146.0).
Resultados: La evolución favorable de los pacientes se tradujo en una reducción de la necesidad de analgesia significativa (análisis de
medidas repetidas, p<0.06). La población estudiada mostró un descenso significativo del dolor (análisis de medidas repetidas,
p<0.05). La proporción de pacientes en cada puntuación de la escala evolucionó mostrando la mejoría. Al iniciar el estudio, un
70,4% de los pacientes referían dolor de 6 a 9 puntos de intensidad. Al final del estudio, el 75,2% de los pacientes puntuaban su dolor entre 1 y 6, y un 13,6% expresó dolor mínimo (<1 punto).
La intensidad de dolor registrada en la visita basal mostró una relación muy débil con la registrada en el sexto mes, excepto
para aquellos pacientes que indicaron bajos niveles de dolor ya al inicio del estudio, que así los mantuvieron. Para pacientes
con dolor basal igual o mayor que 5 se detectó una relación insignificante con el grado de dolor declarado al final del estudio
(regresión lineal, nivel de significación 0,05).
Al finalizar el estudio, independientemente al grado de dolor inicial, todos los pacientes mostraban bajos niveles de dolor
(regresión lineal diferencia del dolor basal final versus el dolor basal, p<0.05).
Sólo un 3,3% de los casos había aumentado su dolor óseo a lo largo del estudio.
Prótesis parciales de hombro en fracturas de cabeza humeral.
A. Sánchez, E. Antón, I. Olmo y A. Juan. Hospital de Sagunto y C.E.
Introducción: Actualmente existen diversos tratamientos para las fracturas y fractura-luxación en tres y cuatro fragmentos. El tratamiento electivo depende de muchos factores, como: edad del paciente, calidad ósea, grado de colaboración del paciente, actividad previa del paciente.
Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo revisando 40 casos de fracturas agudas que se trataron con la implantación de una prótesis parcial de húmero. La edad media fue de 67 años. El seguimiento medio fue de 2 años. Se valoró el dolor,
fuerza, movilidad y opinión personal del paciente, según la escala de la UCLA modificada. Como valoración preoperatoria consideramos los mismos parámetros con rango dentro de la normalidad.
Resultados: El dolor fue el parámetro que mejoró más (21/30), seguido de la movilidad (12/20). La complicación más frecuente fue
la infección superficial. Se realiza una curva de supervivencia resultando mayor del 95% a 2 años.
Conclusiones: El tratamiento propuesto tiene buenos resultados, aunque requiere una depurada técnica quirúrgica y un alto grado
de colaboración por parte del paciente.
Luxación tibio peronea proximal postraumática.
A. Vasallo, E. Saura, M.A. Sánchez, F. Saura y F.J. Gargallo. Hospital General Universitario de Elche
Introducción: La luxación tibio-peronea proximal aguda es una lesión muy rara, representando probablemente menos del 1% de todas
las lesiones de rodilla. Es un cuadro que se presenta habitualmente relacionado con accidentes deportivos, siendo su asociación con una fractura diafisaria de tibia extremadamente rara.
Material y métodos: Se presenta el caso clínico de un paciente de 33 años que tras accidente de moto es traído a Urgencias de nuestro Hospital con el diagnóstico de fractura diafisaria abierta grado III-A bifocal de tibia izquierda (metafisaria proximal y diafisaria 1/3 medio-distal) asociada a fractura conminuta de 1/3 distal de peroné ipsilateral.
Como lesiones asociadas presentaba fractura ipsilateral de polo inferior de rótula sin desplazar y fractura abierta grado I de calcáneo izquierdo.
Resultados: Intervenido quirúrgicamente de urgencias, se procedió al tratamiento de la fractura tibial mediante inmovilización con
fijador externo tubular A.O. y osteosíntesis a compresión interfragmentaria de meseta tibial con tornillos.
En el postoperatorio inmediato, tras iniciar la movilización activa, se detecta dolor en zona externa de rodilla con crepitación a
nivel de la articulación tibio peronea proximal (TPP). Se realizaron estudios radiológicos funcionales detectando el cuadro de
luxación postraumática de dicha articulación.
Discusión y conclusiones: El paciente es tratado mediante osteosíntesis diferida (a los 12 días) de la diáfisis peronea con placa 1/3
tubo y reducción abierta de la luxación TPP que se fija provisionalmente con 2 agujas de Kirschner, evolucionando satisfactoriamente.
El paciente, a un año de evolución, presenta como secuelas una leve limitación de la eversión del pie izquierdo y una inestabilidad antero-posterior de rodilla izquierda (lesión del ligamento cruzado anterior).
Osteoma osteoide en mano: Revisión a largo plazo.
F.E. Navarrete, A. López, V. Chover, R. Vilar y R. Alonso. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno que se observa principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Su
localización más frecuente es en huesos largos. Clínicamente presenta dolor local e hipersensibilidad de predominio nocturno,
que alivia con la toma de salicilatos. Su localización en la mano y muñeca es infrecuente y la clínica atípica, lo que suele producir retrasos diagnósticos
Material y métodos: Se revisaron todas las lesiones óseas tumorales benignas de la mano y muñeca atendidas en nuestro hospital
entre enero de 1975 y diciembre de 1990, encontrando un total de 6 osteomas osteoides. La localización de las lesiones fue:
2 en el tercer metacarpiano, una en la falange proximal del segundo dedo, una en el trapecio y una en el hueso grande. Se
incluyó en la serie un osteoma osteoide localizado en la apófisis estiloides del radio.
Resultados: Los 6 pacientes que comprende nuestra serie fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. En 5 se realizó una resección
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Número 5 • Año 01
intralesional, complementándose la cirugía en 2 de ellos con aporte de injerto cortico-esponjoso. El caso del osteoma en la
apófisis estiloides, se trató con una resección marginal. La cirugía fue resolutiva en todos los casos, excepto en uno, en el que
la resección fue insuficiente, lo cual llevó a la persistencia de los síntomas, por lo que a los 5 meses se practicó una nueva resección intralesional que resultó definitiva.
Se realizó una revisión a largo plazo de estos pacientes, siendo el periodo medio de seguimiento de 11 años. Los pacientes
estaban todos asintomáticos, no habiendo ningún caso de recidiva, siendo los controles radiográficos negativos.
Síndrome de Schwartz-Jampel versus Síndrome de Stüve-Wiedemann.
Un caso a discusión.
F.E. Navarrete, A. Mascarell, A. Pérez, M. García y A.M. Brotons.
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: El síndrome de Schwartz-Jampel fue descrito en 1962, y sus características básicas comprenden: miotonía, blefarofimosis y limitación articular. Posteriormente se identificó una forma neonatal de mayor gravedad. En 1971 Stüve y Wiedemann
describieron un nuevo síndrome caracterizado por encurvamiento de los huesos largos, camptodactilia, distrés respiratorio, episodios de hipertermia y muerte en el primer año de vida.
Material y métodos: Presentamos el caso de un niño que nació en 1996. La evolución del embarazo fue normal y el parto vaginal,
con una edad gestacional de 41 semanas. El Apgar fue 6/7, quedando ingresado al nacimiento por distrés respiratorio. Los
miembros eran cortos e incurvados. Pies con metatarso varo reductible y mano trisómica con desviación cubital de los dedos.
El paciente presentaba dificultad para la alimentación y frecuentes episodios de fiebre con dificultad respiratoria. Asociaba una
miotonía manifiesta al llanto. Tenía dificultad en el cierre palpebral lo que ocasionó la aparición de úlceras corneales.
Resultados: Tras recuperarse de la afectación respiratoria neonatal, el estado general actual es satisfactorio. Las úlceras corneales se
resolvieron mediante cirugía. Quedan pendientes de corrección las anomalías ortopédicas del paciente. Debe plantearse diagnóstico diferencial entre el síndrome de Schwartz-Jampel en su forma neonatal y el síndrome de Stüve-Wiedemann, inclinándonos hacia el primero por la presencia de miotonía, aunque permanece la controversia de si los dos síndromes serían una
única entidad.
Osteocondritis disecante de astrágalo. Resultados del tratamiento quirúrgico.
F.E. Navarrete, M. Sánchez, G. Bordón, E. Baixauli, A. Juan y P. Alcántara.
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introducción: La lesión de la osteocondritis disecante de astrágalo es bien conocida, aunque no existe demasiada información en la
literatura sobre los resultados del tratamiento quirúrgico. Los objetivos de este estudio son evaluar los resultados de este tratamiento y si tienen relación con alguna variable dependiente del paciente.
Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de 30 tobillos con osteocondritis de astrágalo en 29 pacientes durante el
periodo comprendido entre 1982 y 1998, todos ellos subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Se trata de 14 mujeres y 15 varones de edades comprendidas entre los 11 y 64 años (edad media de 27 años). El tiempo de seguimiento oscila entre 17 años
y 14 meses. El tratamiento quirúrgico consistió en exéresis del fragmento osteocondral, curetaje y perforaciones del lecho. Las
lesiones laterales fueron abordadas con artrotomía vía anterolateral estándar mientras que la mediales requirieron osteotomía
del maleolo tibial.
Resultados: De los 30 tobillos, 22 fueron lesiones mediales (estadío II (8), III (10) y IV (4)) y 8 laterales (estadío II (4), III (2) y IV (2)). Se
observó la existencia de historia de traumatismo previo en el 87.5% de las lesiones laterales y en el 36.36% de las lesiones
mediales. No constatamos ningún caso de artrosis de tobillo durante el periodo de seguimiento. Sólo en un caso se produjo
un retardo de la consolidación de la osteotomía del maleolo medial.
Discusión y conclusiones: A pesar de que en ocasiones no es posible comparar el tratamiento quirúrgico con el conservador, la literatura parece poner de manifiesto que la cirugía obtiene mejores resultados. El resultado final del tratamiento quirúrgico puede
ser dependiente de algunos factores como la edad del paciente al inicio del cuadro clínico o del estadío de la lesión. La artrosis de tobillo es una secuela infrecuente.
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SOCIEDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
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Ruego a Vd. curse las órdenes oportunas para que hasta nuevo aviso, sean hechos efectivos, con
cargo a mi cuenta, los recibos que la sociedad de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la
Comunidad Autónoma Valenciana, presentará anualmente a mi nombre.
Atentamente,
Firmado,
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65
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de