Formulari de Sol·licitud - Obra Social | ?SA NOSTRA?

Registre d’entrada/ Registro de
SOL·LICITUD DE
PARTICIPACIÓ AL X CONCURS entrada
DE PROJECTES EMPRESARIALS
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN
EN EL X CONCURSO DE
PROYECTOS EMPRESARIALES
DADES PERSONALS/ DATOS PERSONALES
NOM/NOMBRE:
PRIMER LLINATGE/ PRIMER APELLIDO
SEGON LLINATGE/ SEGUNDO APELLIDO
DATA NAIXEMENT/ FECHA
NACIMIENTO
LLOC/ LUGAR
PROVÍNCIA/
PROVINCIA
SEXE/
SEXO
Núm PERMIS TREBALL/ PERMISO
TRABAJO
DATA PERMÍS RESIDENCIA/ FECHA PERMISO RESIDENCIA
Núm DNI
DOMICILI HABITUAL/ DOMICILIO
HABITUAL
LOCALITAT/LOCALIDAD
1r TELÈFON/ TELÉFONO
PAÍS/ PAIS
CORREU ELÈCTRÒNIC /
CORREO ELECTRÓNICO
2n TELÈFON / TELÉFONO
DOCUMENTACIÓ APORTADA/ DOCUMENTACION APORTADA
CURRÍCULUM VITAE
Fotocòpia DNI/Fotocopia DNI
DECLARACIÓ /
DECLARACIÓN
Si el projecte presentat resultàs premiat, el/la sota inscrit/a es compromet expressament a: acreditar que s’està al
corrent amb les obligacions tributàries i de la Seguretat Social; comunicar l’obtenció d’altres subvencions, ajuts,
ingressos o recursos que financin la/es activitat/s subvencionada/es; executar el projecte premiat en els seus termes i
presentar els justificats que se li sol·licitin de la seva realització i sotmetre’s a les actuacions de comprovació i control
financer, aportant la documentació que li sigui requerida.
Si el proyecto presentado resultase premiado, el/la abajo firmante se compromete expresamente a: acreditar que se
está al corriente en las obligaciones tributàrias y de la Seguridad Social; comunicar la obtención de otras subvenciones,
ayudas, ingresos o recursos que financien la/s actividad/es subvencionada/s; ejecutar el proyecto premiado en sus
términos y presentar los justificantes que se le soliciten de su realización i someterse a las actuaciones de comprobación
i control financiero aportando la documentación que le sea requerida.
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·lcita:
Que s’admeti aquesta sol·licitud amb la documentació adjunta als efectes de participar al X Concurs de Projectes
Empresarials de Palma
Solicita:
Que se admita la presente solicitud con la documentación adjunta a los efectos de participar en el X Concurso de
Proyectos Empresariales de Palma.
________________________, _____ d___________________de 2012
Signatura/Firma:____________________________
Les dades contingudes en aquesta instància i documentació adjunta podran ser incorporades a un fitxer informatitzat
amb finalitat exclusivament administrativa. Es garanteix la privacitat absoluta de les dades aportades. (Llei orgànica
15/1999, de 13 de setembre).
Los datos contenidos en esta solicitud y documentación adjunta podrán ser incorporados a un fichero informatizado con
finalidad exclusivamente administrativa. Se la privacidad absoluta de los datos aportados. (Ley orgànica 15/1999, de
13 de septiembre).
IDENTIFICACIÓ DEL PROJECTE/ IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
ACTIVITAT A DESENVOLUPAR ( indica breument el tipus de negoci que vols/ voleu crear i els vostres objectius)
ACTIVIDAD A DESARROLLAR ( indica brevemente el tipo de negocio que quieres/ queréis crear y vuestros objetivos)
IDENTIFICACIÓ DEL PROJECTE/ IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
NOM COMERCIAL/ NOMBRE COMERCIAL
DOMICLI/ DOMICILIO
LOCALITAT/ LOCALIDAD
FORMA JURÍDICA PREVISTA/ FORMA JURÍDICA PREVISTA
NOM DELS PROMOTORS DEL PROJECTE/ NOMBRE DE LOS PROMOTORES DEL PROYECTO
S’ha d’emplenar un currículo anexo I per cada emprenedor/a / Se ha de rellenar un currículo anexo I por cada
emprendedor/a
DADES FORMACIÓ/ DATOS FORMACIÓN
TÍTOL/ TÍTULO
DATA D’INICI (mes/any)/ FECHA INICIO (
mes/año)
ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD
CENTRE/ CENTRO
TÍTOL/ TÍTULO
DATA D’INICI (mes/any)/ FECHA INICIO (
mes/año)
ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD
CENTRE/ CENTRO
DATA FINALITZACIÓ (mes/any) FECHA FINALIZACIÓN
(mes/año)
DATA FINALITZACIÓ (mes/any) FECHA FINALIZACIÓN
(mes/año)
DADES FORMACIÓ COMPLEMENTÀRIA/ DATOS FORMACIÓN COMPLEMENTARIA
DATA D’INICI (mes/any)/
FECHA INICIO (mes/año)
TÍTOL/ TÍTULO
ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD
DATA FINALITZACIÓ (mes/any)
FECHA FINALIZACIÓN(mes/año)
DURADA (En hores) /DURACIÓN (En
horas)
CENTRE/ CENTRO
EXPERIÈNCIA LABORAL/ EXPERIENCIA LABORAL
SITUACIÓ LABORAL ACTUAL/ SITUACIÓN LABORAL ACTUAL
NOM EMPRESA/ NOMBRE EMPRESA
DATA INICI/ FECHA
INICIO
ACTIVITAT ECONÒMICA/ ACTIVIDAD ECONÓMICA
DATA FINALITZACIÓ/ FECHA FINALIZACIÓN
LLOC OCUPAT/ PUESTO OCUPADO
DURACIÓ -en mesos/ DURACIÓN- en meses
EXPERIÈNCIA EMPRESARIAL/ EXPERIENCIA EMPRESARIAL
NOM EMPRESA/ NOMBRE EMPRESA
ACTIVITAT ECONÓMICA/ ACTIVIDAD ECÓNOMICA
FORMA JURÍDICA / FORMA JURÍDICA
CÀRREC A L’EMPRESA/ CARGO EN LA
EMPRESA
DATA D’INICI/ FECHA INICIO
MOTIU TANCAMENT/ MOTIVO CIERRE
DATA FI / FECHA FIN