Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante

Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante
sobre la hemorragia posparto
MEDISAN 2005; 9(2)
Hospital Materno Norte “Tamara Bunke”
Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante sobre la
hemorragia posparto
1
Dra. Ileana Díaz García, Dr. Eduardo René Verdecia Roses
2
y Dra. Gema Colas Prevost
2
El tercer periodo o estadio del trabajo de parto, que es aquel comprendido desde el nacimiento del
niño hasta la salida de la placenta y las membranas ovulares, es la parte más azarosa para la madre,
debido principalmente al riesgo de hemorragia posparto primaria, definida por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) 1 como una pérdida estimada de sangre materna de 500 mL o más en las primeras
24 horas después del nacimiento y su consecuente morbilidad. Aunque este diagnóstico se basa en
una estimación clínica de la pérdida sanguínea, suele ser subvalorado. 1, 2 Aparentemente, esta
noción se halla influida por el hecho de que en buena parte del mundo, 500 mL de pérdida sanguínea
o incluso menos constituye una amenaza real para la vida de muchas mujeres, fundamentalmente por
la elevada prevalencia de grave anemia. 2, 3
Hodnett 4 y Prendiville 5 estiman que en 3 y 5 % de las gestantes que paren por vía vaginal, el
volumen del sangramiento supera los 1 000 mL. La contracción del músculo uterino detiene la pérdida
de sangre una vez que la placenta se ha desprendido; pero si este proceso no ocurre eficientemente,
la madre puede sufrir una hemorragia de magnitud y consecuencias impredecibles.
La hemorragia primaria posparto es la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo orbe
2 - 6
y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los países en vías de desarrollo,
donde su incidencia se eleva a 13 %. 5
La tercera etapa del trabajo de parto puede ser manejada activamente o en forma expectante, lo
cual incide en la frecuencia de presentación de la hemorragia primaria posparto. En la literatura
médica consultada, 7 – 9 lo primero se considera más favorable, esencialmente porque la hemorragia
posparto se produce menos comúnmente y los niveles de hemoglobina se elevan.
El manejo activo incluye generalmente la administración habitual de uterotónicos profilácticos,
pinzamiento precoz y sección del cordón umbilical, incluida la tracción controlada de este, así como
aplicación de masaje uterino. Por su parte, en el manejo expectante -- también denominado
conservador o fisiológico --, los medicamentos uterotónicos no son administradas profilácticamente, el
cordón no es pinzado ni cortado precozmente y la placenta es expelida por el esfuerzo materno, la
posición semisentada, el amamantamiento prematuro, la estimulación de los pezones u otros factores. 8, 10, 11
La OMS 1 calcula que anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas, 50 % de las
cuales provocadas por hemorragia posparto, sobre todo en países subdesarrollados o en vías de
desarrollo. Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la práctica obstétrica tradicional como
un acentuado intento de reducir la ocurrencia de esta complicación
Los resultados de varios trabajos comparativos 4, 5, indican una disminución significativa de la
incidencia de hemorragia posparto y retención placentaria durante el manejo activo del
alumbramiento, así como aportan evidencias suficientes sobre la notable reducción significativa de
complicaciones durante las maniobras.
Clínicamente, la participación activa en el parto debería realizarse en las maternidades con
elevada incidencia de hemorragia primaria posparto en las gestantes hospitalizadas en ellas, si bien
se impone efectuar estudios para confirmar su eficacia y quizás modificar conductas terapéuticas
ampliamente analizadas; lo cual tendría un gran impacto social, puesto que la hemorragia posparto es
la principal causa de muerte materna en nuestro medio.
Lo anteriormente expuesto nos indujo a comparar los efectos del manejo activo del tercer periodo del
trabajo de parto con los del expectante sobre la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas,
fundamentalmente: la anemia posparto y la atonía uterina, a fin de mejorar la atención a estas gestantes,
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sobre la hemorragia posparto
aplicar los resultados y evaluar la magnitud de riesgo, para en dependencia de ello y de su utilidad,
extender la experiencia a otros centros.
Métodos
Se efectuó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo de la técnica de alumbramiento
activo con la de mínima intervención en esta fase del parto, a partir de 110 gestantes, a las cuales se
les asignó el tipo de manejo en forma aleatorizada:
• Manejo activo (50 embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consistió en la
administración de oxitocina profiláctica en los primeros 2 minutos después de la salida del hombro
anterior, seguido por pinzamiento y sección del cordón, así como expulsión de la placenta con
tracción controlada de este.
• Manejo expectante (60 pacientes): No se administró oxitocina profiláctica ni se pinzó el cordón
hasta que cesaron las pulsaciones, en tanto el parto de la placenta se produjo por medio del
esfuerzo materno solo.
Todas las pacientes fueron atendidas en el Hospital Materno Norte Docente ''Tamara Bunke ''
desde enero hasta mayo del 2004.
Entre las variables analizadas figuraron:
- Volumen del sangrado (menor o mayor de 500 mL)
Para determinarlo, se procedió a pesar los paños de campo utilizados durante el parto en una
balanza Medix para bebés, considerando 1mL de sangre igual a un gramo. También se empleó un
recipiente plástico, graduado en mL donde se recolectó toda la sangre perdida durante el parto.
- Enfermedades asociadas al embarazo (fundamentalmente hipertensión arterial, asma bronquial y
drepanocitemia).
- Proclives a sangrar: Como tal se consideró a todas aquellas gestantes con un factor de riesgo o
enfermedad que condujera a pérdida sanguínea y estuvieran incluidas entre las así clasificadas por
nuestro grupo nacional de trabajo.
- Tiempo del alumbramiento: Se tomó en cuenta menos de 15 y más de 15 minutos.
- Complicaciones maternas: Se valoraron las aparecidas después del alumbramiento, a saber:
¾ Anemia: Cuando el hemograma realizado 24 horas después del alumbramiento reveló cifras de
hemoglobina por debajo de 110 g\L.
¾ Atonía uterina: Cuando falló la contracción uterina, fuese por una causa intrínseca o extrínseca.
¾ Desgarros cervicales, vaginales y perineales: Cuando se laceró la mucosa.
¾ Inversión uterina: Cuando el fondo del útero fue impulsado hacia abajo, de manera que la parte
superior de la cavidad endometrial salió por el cuello y apareció en los genitales externos.
Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas y planilla de encuesta. A cada gestante
incluida en la investigación se le solicitó su consentimiento para participar de forma voluntaria y
posteriormente se procedió a la entrevista individual. Se crearon sobres sellados y enumerados
secuencialmente, que incluían una tarjeta donde se detallaba 1 de los 2 manejos. Una vez admitida
en la sala de partos, se le entregaba el sobre a la grávida: pero el criterio de entrada en el estudio se
correspondía con un parto sin complicaciones y algunos de los criterios de exclusión. Cuando el sobre
era abierto, se destinaba a uno de ambos grupos.
Los cálculos y análisis de los distintos parámetros y pruebas estadísticas se efectuaron a través
del subprograma STATCALC, perteneciente a este sistema. Para validar los resultados se aplicaron
la prueba de Chi al cuadrado y el test de Fischer, con 95 % de confiabilidad y considerando como
significativo cuando la probabilidad era menor de 0,05 y no significativo cuando mayor.
Resultados
El sangrado posparto se presentó en 40 gestantes (66,7 %) que parieron espontáneamente
(tabla 1), de las cuales 15 (37,5 %) tenían alguna enfermedad asociada, similar a las que no
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sangraron; no obstante, de las 50 con parto asistido y sin sangrado durante ese proceso, en 16,0 %
concomitaba alguna afección, pero estas diferencias no fueron significativas (p > 0,05).
En 20,0 % de las embarazadas con parto fisiológico y 10,0 % asistido (tabla 2) se detectó
hipertensión arterial, así como también asma bronquial y drepanocitemia, que al igual que las
anteriores, tampoco fueron representativas en ambos grupos, si bien hubo una diferencia notoria entre
las que padecían otras enfermedades y las grávidas sanas.
En la tabla 3 puede verse que de las gestantes con parto fisiológico o expectante, 5 % tuvieron un
sangrado menor de 500 mL y 32,5 % mayor de ese volumen; mientras que en el grupo asistido, 40,0
% sangraron menos de 500 mL. Tanto las propensas a sangrar como las no proclives a hacerlo, a
pesar de las manipulaciones, experimentaron un sangrado menor de 500 ml, lo cual fue significativo
(p < 0,05).
El tiempo de alumbramiento mayor de 15 minutos (tabla 4) tuvo lugar en 45 % de las integrantes
del grupo que parió espontáneamente, tanto en las que sangraron como en las que no; mientras que
en las gestantes con parto asistido y sin sangrado, solo ocurrió en 4,0 %, por lo que hubo significación
(p < 0,05).
Entre algunas complicaciones maternas (tabla 5) se consideraron: anemia, atonía uterina,
desgarros cervicales, inversión uterina y retención placentaria, que resultaron ser más frecuentes en
las grávidas con parto espontáneo, en 50,0 % de las que no sangraron y en 47,3 % de las que sí lo
hicieron; mientras que en las embarazadas con parto asistido y sin sangrado, las complicaciones se
produjeron en 8,0 %, por lo que hubo diferencias significativas (p < 0,05).
Tabla 1. Enfermedades asociadas al embarazo
Menor de 500 mL
500 ml y más
Manejo
Manejo
Manejo
expectante
asistido
expectante
No.
No.
No.
%
%
%
Sí
7
35,0
8
16,0
15
37,5
No
13
65,0
42
84,0
25
62,5
Total
20
100,0
50
100,0
40
100,0
p >0,05
Fuente: Planilla de recolección de datos
Enfermedades
asociadas
Tabla 2. Enfermedades asociadas al embarazo según tipo de parto
Enfermedades
asociadas
Hipertensión
arterial
Asma bronquial
Drepanocitemia
Otras
Sin enfermedad
Manejo
expectante
No.
%
Manejo
asistido
No.
%
p
12
20,0
5
10,0
> 0,05
3
1
6
38
5,0
1,7
10,0
63,3
1
1
1
42
2,0
2,0
2,0
84,0
> 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,05
Fuente: Planilla de recolección de datos
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Tabla 3. Gestantes con tendencia al sangrado
Gestantes
con
tendencia a
a sangrar
Si
No
Total
Menos de 500 mL
Manejo
expectante
No.
%
1
5,0
19
95,0
20
100,0
Manejo
asistido
No.
%
20
40,0
30
60,0
50
100,0
Fuente: Planilla de recolección de datos
500 mL y
más
Manejo
expectante
No.
%
13
32,5
27
67,5
40
100,0
p< 0,05
Tabla 4. Pérdida sanguínea según tiempo de alumbramiento
Tiempo
del
alumbramiento
> 15 minutos
< 15 minutos
Total
Menos de 500 mL
Manejo
expectante
No.
%
9
45,0
11
55,0
20 100,0
Manejo
asistido
No.
%
2
4,0
48
96,0
50
100,0
Fuente: Planilla de recolección de datos
500 mL y
más
Manejo
expectante
No.
%
18
45,0
22
55,0
40 100,0
p< 0,05
Tabla 5. Complicaciones maternas
Complicaciones
maternas
Menos de 500 mL de sangre
500 ml y más
Manejo
Manejo
Manejo
expectante
asistido
expectante
No.
No.
No.
%
%
%
Sí
10
50,0
4
8,0
19
47,5
No
10
50,0
46
92,0
21
52,0
Total
20
100,0
50 100,0 40
100,0
p< 0,05
Fuente: Planilla de recolección de datos
Discusión
La asociación de enfermedades en el embarazo constituye un factor a tener en cuenta en
cualquier estudio que se realice en este grupo poblacional. 12 - 15
Basevi, 13 al igual que otros autores, 16 - 18 estima que al asistir activamente la tercera fase del
trabajo de parto, se impone valorar la presencia de afecciones asociadas que pudieran estar
relacionadas con la ocurrencia de sangrado posparto o complicar el proceso, así como su vinculación
con los efectos indeseables que pudieran producir los oxitócicos. En la serie estudiada por ellos, al
igual que en la nuestra, no se halló significación con respecto a enfermedades concomitantes con el
embarazo y el manejo activo del alumbramiento.
Se ha publicado 5, 15 - 19 que un promedio de 18 % de las mujeres con evolución fisiológica del
alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 mL y 7 % sangraron más de 1litro: sin
embargo, solo 3 % de las que fueron asistidas activamente perdieron 500 mL de sangre como
promedio; resultados similares a los de nuestra investigación.
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La menor duración del tercer período del parto en relación con su manejo activo también ha sido
comprobada por Hodnett 4 y Prendiville, 5 quienes obtuvieron una disminución de 13; 10 y 12 %, en
todos los casos respectivamente, en comparación con las gestantes en quienes se esperó la
producción del parto espontáneamente.
En la literatura médica revisada, 5, 15, 19, 20 algunas complicaciones maternas que coinciden con las
citadas por nosotros, no tuvieron una frecuencia de aparición significativa en las embarazadas
asistidas activamente en el tercer período del parto, pero sí (aunque tampoco significativamente) en
quienes parieron con carácter fisiológico.
Nuestros resultados evidencian que el manejo activo del parto posibilita un alumbramiento en
menor tiempo y sin sangrado, con escasos efectos desfavorables.
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Dra. Ileana Díaz García. Avenida de los Libertadores y Calle 6, Reparto Fomento, Santiago de Cuba
1
2
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Perinatóloga. Instructora
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Díaz García I, Verdecia Roses ER, Colas Prevost G. Influencia de las técnicas de alumbramiento
activo y expectante sobre la hemorragia posparto [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san07205.htm> [consulta: fecha de acceso].