Disufunciones sexuales, sexualidad

Disufunciones sexuales, sexualidad
Una disfunción sexual, es la alteración de los patrones normales del interés y la respuesta sexual, que interfiere con la
adecuada realización y gratificación de la misma, a causa de los factores psicológicos, fisiológicos o ambos.
Según el DSM-IV, constituye una alteración del deseo sexual por cambios psicofisiológicos en el inicio de las relaciones
sexuales, que genera malestar y problemas interpersonales [trastornos sexuales y de la identidad sexual] Clasificación
según el DSM-IV.
Después de ver esta amplia clasificación, podemos decir que los trastornos sexuales y de la identidad sexual
protagonizan un aspecto importante dentro de los trastornos clínicos.
Deseo sexual inhibido
Se trata del problema más común entre las mujeres observadas, e incluye una amplia gama de trastornos. Es la
del interés sexual, con la capacidad de respuesta intacta a los estímulos de la pareja, experimentando
excitación y orgasmo. Es importante para su diagnóstico interrogar durante la entrevista a cerca de la
frecuencia espontánea de fantasías, deseo sexual, frecuencia de la masturbación y del coito para el
esclarecimiento de si la alteración del deseo sexual es situacional o total.
Cuando se trata de un trastorno primario, suelen hallarse experiencias tempranas raumáticas que actúan como
factores causales. Sin embargo, el grupo más mayoritario se encuentra en los trastornos secundarios, ya que suelen
estar relacionados con algún factor de la relación de pareja o con sucesos precipitantes (el parto, lactancia,
depresión, etc.). Este trastorno también aparece en el varón, pero los factores transculturales y
sociales presionan al hombre a tener una disposición constante, y provocan que no se quiera aceptar la
disminución o la carencia del deseo sexual. En el caso de este grupo, cuando el trastorno es primario debe efectuarse
una exploración cuidadosa para descartar una causa orgánica: trastornos endocrinos (hipogonadismo,
síndrome de Cushing, diabetes mellitus, enfermedad de Addisson, hipotiroidismo), o el infarto agudo de miocardio
(disminuye el impulso o la actividad sexual por temor a un nuevo ataque).
Cuando aparece este trastorno de forma secundaria, generalmente la causa radica en la relación de pareja o en las
expectativas sexuales.
Por otra parte, no debemos olvidarnos de que la disminución del deseo sexual puede provenir del efecto de algunos
fármacos, como podrían ser todos aquellos que actúan a nivel del SNC, como el alcohol,
opiáceos, alucinógenos, drogas de diseño o psicofármacos. En el caso concreto de los
psicofármacos, los antidepresivos como los tricíclicos y lo inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) pueden disminuir el deseo sexual en ambos sexos.
Otros fármacos administrados para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, como podría ser la
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espirolaptona, los antihipertensivos como los IECAS, los beta-bloqueadores pueden relacionarse con una marcada
disminución del deseo sexual.
Para el diagnóstico relacionado con un trastorno psicológico se debe ante todo descartar siempre una base
orgánica, y para ello haremos una cuidadosa anamnesis y exploración física. Se pueden utilizar
técnicas no invasivas como los TAC craneales, las RM, o las determinaciones endocrinológicas de índices
hormonales como la testosterona en plasma, la prolactina, FSH, y LH
Disfunciones de la fase de excitación
La característica fundamental en este tipo de trastorno es la ausencia de sensaciones asociadas normalmente
a la excitación sexual. En el caso de las mujeres, el principal factor causal es la falta de lubrificación
y ensanchamiento vaginal. Se trata de pacientes que sienten deseo sexual, sin embargo no lubrican a pesar de una
estimulación que sería suficiente. Los cambios en esta fase pueden aparecer por causas hormonales tras el
parto, durante la menopausia por el déficit de estrógenos que afecta a la función lubricante de la
vagina.
En los varones el trastorno fundamental de esta fase es la disfunción eréctil, definida como la dificultad o la
imposibilidad en la erección. De hecho estos pacientes suelen conservar su interés por el sexo y pueden
eyacular pese a la flaccidez peniana. Se trata de pacientes muy sensibles a influencias psicológicas, particularmente
a la ansiedad anticipatoria del fracaso, y llegan a aparecer verdaderas conductas evitatorias que agravan la
situación. En le caso de la disfunción primaria casi siempre obedece a una causa orgánica (por ejemplo
un trastorno en el flujo sanguíneo del pene no pudiendo tener la erección completa).
Entre las enfermedades causales podemos destacar: la vulvovaginitis atrófica, las anomalías
anatómicas del pene como el hipospadias, el epispadias; las enfermedades neurológicas (los AVC, esclerosis
múltiple, epilepsia psicomotriz, neuropatía alcohólica, la esclerosis lateral amiotrófica, las
hernias discales lumbares, o aquellas lesiones traumáticas que produzcan paraplejia, las alteraciones vasculares, la
hipertensión, la diabetes mellitus, el fracaso renal y la diálisis.
En relación a la implicación de ciertos fármacos, es importante recordar que sus efectos
dependerán de la dosis empleada, del modo de administración y de las interacciones entre los distintos
tratamientos que el paciente puede estar recibiendo. Algunos e los más importantes son: antihistamínicos,
anticolinérgicos, efedrina, atropina. Todos ellos disminuyen la secreción vaginal en las mujeres y pueden
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causar disfunción eréctil en el hombre. En los antidepresivos tricíclicos y en los IMAO se produce una
acción semejante, sin embargo los ISRS no influyen tanto en la lubricación vaginal. El propanolol y la
metildopa pueden producir dificultades en la erección por la interrupción de señales aferentes desde el
pene.
En cuanto a los procedimientos quirúrgicos que pueden causar disfunciones a este nivel, debemos nombrar: la
prostatectomia radical por neoplasia de próstata, la cirugía de recto y sigma por enfermedad neoplásica
o inflamatoria, la cirugía de los grandes vasos en el caso de los aneurismas o simpatectomías, o en el
síndrome de Shy-Drager que causa impotencia
por la lesión de la inervación autónoma.
Disfunciones de la fase orgásmica
En el caso del trastorno orgásmico femenino, la molestia principal radica exclusivamente en la dificultad
o imposibilidad de alcanzar el clímax. Estas pacientes no deben catalogarse de frígidas, puesto que pueden ser
personas cariñosas, interesadas por su pareja y la sexualidad, capacitadas para disfrutar de las capacidades sexuales,
y que se excitan sin dificultad. En este tipo de alteraciones es muy importante determinar si se trata de un trastorno total
o situacional, en que el orgasmo ocurre sólo en algunas circunstancias, habitualmente con la masturbación. La
disfunción primaria es habitualmente común, y la secundaria suele relacionarse con problemas de pareja y
etiología psicógena, como complejos de culpa, recuerdos traumáticos, mala educación sexual,
pensamientos negativos previos al orgasmo, mala comunicación con el compañero sexual y falta de confianza,
o poca preparación por parte de la pareja siendo en ocasiones este el principal punto de abordaje
terapéutico.
En el caso del trastorno orgásmico masculino, los pacientes suelen tener interés sexual y están
capacitados para la respuesta sexual; no existen problemas de deseo o excitación, es sólo el orgasmo el que se
retrasa o bloquea.
La eyaculación precoz se define en la actualidad como la incapacidad para controlar la eyaculación
durante el tiempo suficiente tras la penetración vaginal para satisfacer a su pareja al menos en el 50% de los
episodios, o como aquella condición en la que el varón llega al orgasmo unos segundos antes o después de
la penetración vaginal. De forma habitual es un trastorno primario relacionado con complejos de culpa e historia de
masturbación; en algunas ocasiones aparece como secundario a una situación de estrés. En la
eyaculación precoz propiamente dicha rara vez se descubre una causa orgánica.
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Otro trastorno de esta fase en el varón es la eyaculación retardada, poca frecuente, que afecta tanto a la
eyaculación en sí como a la experiencia del orgasmo. Se describen dos tipos: el fracaso total que aparece
incluso durante el sueño y la masturbación, y que suele responder a una etiología orgánica; y
el fracaso parcial, que surge dependiendo de las circunstancias, según muchos autores podría indicar la
existencia de sentimientos de agresividad ocultos hacia la pareja. En este trastorno hay que hacer el diagnóstico
diferencial con la eyaculación retrógrada.
Se puede hablar también de eyaculación parcialmente retardada, en la que la fase de excitación no
está afectada, y los pacientes refieren sentir tras la erección "una sensación de descarga"
pero sin experimentar el placer orgásmico. No tienen gratificación sexual tras el coito. Es
característico el mantenimiento de la rigidez del pene durante diez minutos tras la eyaculación, en vez de
comenzar la fase de resolución y detumescencia.
En relación a las enfermedades causales podemos destacar las lesiones a nivel de la médula espinal, las
paraplejías traumáticas, las esclerosis múltiples, la tabes dorsal, la esclerosis lateral
amiotrófica, las mielitis, la desnutrición, las deficiencias vitamínicas graves, las neuropatías
alcohólicas, las hernias discales lumbares, las estenosis del canal lumbar, la espina bífida, la diabetes
mellitus, estados carenciales de andrógenos, enfermedades neoplásicas en los ovarios, hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing, enfermedad de Addisson, acromegalia, enfermedades hepáticas
y renales.
Los fármacos implicados en las disfunciones de esta fase de orgasmo: la clonidina, la tioridacina, los bloqueadores
de los receptores alfa-adrenérgicos, los beta-adrenérgicos, los antihipertensivos, la alfa-metildopa, los
sedantes e hipnóticos, los barbitúricos, el alcohol, los ansiolíticos (el diacepam, transilium, etc.),
los opiáceos, la codeína, la morfina, la cocaína, cannabis, anfetaminas y nuevas drogas de
síntesis pueden producir efectos ambivalentes imprevisibles.
Las lesiones quirúrgicas que pueden causar anorgasmia son las de la médula y los nervios periféricos,
la simpatectomía toracolumbar y lumbar, la linfadeinectomía retroperitoneal, la ablación
aortiolítica, la cirugía pélvica radical y las prostatectomías.
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Otras disfunciones
A. Las fobias sexuales son enfermedades relativamente frecuente en clínicas especializadas y suelen estar relacionadas
con experiencia traumáticas tempranas, como violaciones o incestos.
B. La insatisfacción sexual se asocia con mayor frecuencia a dificultades sexuales que a disfunciones propiamente
dichas, pero es de hecho un fenómeno frecuente entre aquellas parejas que consultan por problemas sexuales.
C. La disforia poscoital se define como la sensación de irritabilidad, ansiedad o incluso depresión tras
cualquier experiencia sexual satisfactoria, pudiendo aparecer agitación psicomotriz y relativa agresividad verbal e
incluso física hacia la pareja. Aparece con mayor frecuencia en varones y puede relacionarse con situaciones
específicas como el adulterio o el temor al SIDA.
D. Hipersexualidad y desinhibición se entiende por los excesivos intereses y deseos sexuales en varones-satiria o
mujeres-ninfomanía. Se caracteriza por una actividad sexual insaciable, que interfiere con otras actividades
cotidianas, impersonales y carentes de intimidad emocional, en la que a pesar de la frecuencia con la que se practica los
contactos sexuales existe una falta absoluta de gratificación.
Disfunciones dolorosas
Las más frecuentes son la dispareunia y el vaginismo.
La dispareunia se define como la aparición de dolor durante el coito. Es importante su diagnóstico
preciso y su tratamiento, puesto que el trastorno cronificado impide el goce sexual y puede suponer una seria amenaza
para la continuidad de la relación de pareja. Es fundamental para su diagnóstico interrogar a cerca de su
localización, las características, la intensidad, la disminución en relación con la postura
coital, y finalmente su repetición durante la exploración pélvica. Si este dolor no tiene un soporte
anatómico o fisiopatológico, cabe sospechar la presencia de un elemento psicógeno. Las principales
etiologías orgánicas que se deben descartar son: la vulvovaginitis atrófica, la vulvovaginitis por
agentes químicos, uso excesivo de vibradores, excesiva sensibilización del clítoris por parte de la
pareja, las vulvovaginitis infecciosas, la toma de anticonceptivos, los herpes genitales de tipo II , las fimosis de
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clítoris, el himen imperforado o rígido, las lesiones dermatológicas como la foliculitis
estafilocócica, las enfermedades de transmisión sexual, la inflamación de las glándulas de
Bartolino y Skene, las infecciones del tracto genitourinario, la vagina corta por defecto congénito, el
síndrome de Turner. El diagnóstico diferencial de la dispareunia debe realizarse con los calambres uterinos que
se producen durante o después del orgasmo y que aparecen especialmente en pacientes posmenopáusicas.
En los hombres, la dispareunia aparece con menor frecuencia, y suele experimentarse como sensación de ardor en la
uretra. Puede presentarse durante el coito o la eyaculación...
El vaginismo se define como la imposibilidad de penetración como consecuencia del dolor causado por el espasmo
involuntario recurrente y persistente de la musculatura del tercio externo de la vagina, o la contracción de los
músculos perivaginales y perineales. Puede constituir un trastorno grave cuando se impide toda penetración
debido a la intensidad del espasmo. Habitualmente se trata de una disfunción primaria aunque puede desarrollarse
de forma secundaria tras un traumatismo vaginal, infecciones vaginales recurrentes, inhibiciones emocionales o como
resultado de experiencias sexuales traumatizantes. En este trastorno desempeña, a menudo, un papel importante la
educación sexual y el bagaje cultural de la paciente: existen mujeres con miedo al embarazo o al parto, o que
considera las relaciones sexuales como lago sucio o que no puede comentarse.
Terapias
Respecto al manejo terapéutico de las disfunciones sexuales es fundamental en primer lugar determinar la
etiología de las mismas: en aquellos casos en que el trastorno tenga una base orgánica, el abordaje
terapéutico se dirigirá al tratamiento más óptimo de esa enfermedad, aunque a veces el
tratamiento será quirúrgico o paliativo. Respecto alas disfunciones eréctiles que se asocian con el uso
de distintos fármacos, se pueden usar diversas estrategias. Una de ellas contempla la disminución e la dosis o
incluso la supresión del fármaco. Otra opción incluye añadir un antídoto. Y por
último, la estrategia más empleada es el cambio a otro fármaco con la misma acción pero de
distinto perfil farmacológica que altere en menor medida la función sexual. Si se ha descartado la existencia
de una etiología orgánica, se debe recurrir aun abordaje psicoterapéutico.
Las características del enfermo y el tipo de disfunción nos permitirás escoger la orientación
y la técnica más apropiada en cada caso.
1. Terapia cognitiva: modificación de creencias erróneas sobre la sexualidad
2. Terapia conductual: inducir a una mayor comunicación y confianza en la pareja, en función de su
actividad y gratificación sexual.
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3. Terapia psicodinámica: exploración sobre los posibles conflictos intrapsíquicos
de la pareja.
4. Desensibilización progresiva o focalización sensorial (Masters y Johnson 1970)
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