norte de salud mental 11 - OME-AEN

V o l u m e n IV Nº 14 J u n io 20 0 2
NORTE
D E S A LU D M E N TA L
Rev ist a d e la A s o ci ac ió n d e Sa lu d Men t a l
y Ps iq u ia tr ía C o m u n i t a r i a
Volumen IV
Nº11
Nº12
Nº13
Nº14
Volumen III
Nº9
Nº10
Nº5
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Volumen II
Nº1
Nº2
NORTE de Salud Mental:
Revista d e la Asoc iación d e S alu d Men tal y Psiqu iatría Comu nit aria, OME
Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental
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de Salud Mental
Vol IV nº14, Junio 2002
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Colabora:
EUSKO JAULARITZA
OSASUN SAILA
GOBIERNO VASCO
DEPARTAM ENTO DE S ANIDAD
- La bora torios f a rmac e útic os:
E ste ve , Ferre r Inte rna cional , J anss en-C i lag,
L i l l y, Pfize r, Gla xo SmithKline , A lmirall-Prodes , Wye th, Pharma cia .
ISSN: 1578-4940
D. L ega l:
EDITORIAL / PRESENTACIÓN
¿Tiene sentido en el siglo XXI defender el modelo asistencial
comunitario en salud mental?
9
Oscar Martínez Azumendi
ORIGINALES
Las crisis asistenciales del nuevo siglo
11
Fabricio de Potestad y Ana Isabel Zuazu
Perfil de los jóvenes transeúntes. Dificultades para la utilización
de los servicios sanitarios y propuestas de mejora.
21
Manuel Romero, M. Ramos y Joan Carles March.
Depresión infantil. Una investigación, en la provincia de Soria
31
Susana Alcalde, Pilar de la Viña, Eduardo Ladron.
PARA LA REFLEXIÓN Y EL DEBATE
El escenario de la salud mental. De la atención primaria
a la sobrecarga asistencial
35
Victor Aparicio
Los contornos de la razón y las políticas de reducción de
daños relacionados con las drogas
41
Alejandro Sanchez
Las posibilidades terapéuticas del cannabis
45
Iñaki Markez, Mónica Póo, Cristina Merino, Carlos Romera
REVISIONES
Dilemas en torno a los viejos y nuevos fármacos
49
Luis Pac he c o, M aría Etxebeste , Pa blo Malo, M aría Ara güe s,M a ide rPrieto y Enrique A ra gües.
CASO
Philippe no quiere llegar tarde a su colegio
69
María Verdejo
INFORMES
OMS: Salud mental. Nuevo conocimientos, nuevas esperanzas
73
CARTAS AL DIRECTOR
Cuando codifican un diagnóstico como 296.2
¿nos referimos a un episodio depresivo o maníaco?
77
J.R. Eizmendi y Oscar Martínez
ACTUALIZACIONES
Amando Vega
79
AGENDA
P ró xi ma s cit as
81
NORTE DE SALUD MENTAL
Normas de publicación
La Revista NORTE de salud Mental considerará la eventual publicación de los
trabajos que reciba sobre temas relacionados con la salud mental y disciplinas afines,
así como relativos a las propias Asociaciones que participen en ella. Así tendrán cabida dos tipos principales de colaboraciones: 1) Temas Científicos. En forma de artículos originales, revisiones, comunicaciones breves o crítica de libros. 2) Temas Asocia tivos. Recogiendo tanto información de las propias Asociaciones y sus actividades
científicas, como cartas, comentarios, sugerencias o informes de los socios.
En general no se aceptarán manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados para su publicación en otra revista. En casos excepcionales podrá hacerse
siempre y cuando se cuente con la autorización expresa del Editor de la publicación
donde apareció con anterioridad el trabajo. Las normas generales se ajustarán a los
“Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas
biomédicas” (Normas de Vancouver).
Todo original recibido será valorado por el Comité Editorial, quien decidirá
sobre su publicación, pudiendo proponer a los autores modificaciones que puedan considerarse oportunas para la mejor claridad del texto o adecuación a la revista. Cualquier modificación propuesta necesitará del visto bueno de los autores previa a su
publicación. El primer autor podrá recibir tres ejemplares de la revista, cuando desee
recibir un mayor número lo comunicará con suficiente antelación.
Los contenidos u opiniones vertidos en los trabajos son responsabilidad exclusiva de sus autores, no asumiéndolos como propios el Consejo de Redacción. Los trabajos publicados quedarán en propiedad de Norte de salud mental y su reimpresión
posterior precisará de su autorización previa.
Requisitos de los manuscritos
Se enviarán al Editor de Norte de salud mental (Apdo. 276, 48990 Algorta.
[email protected]) 2 copias mecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A 4,
numeradas correlativamente. Junto a ello se adjuntará un disquette con el fichero de
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Primera página: incluirá, por orden, los siguientes datos: título del trabajo;
nombre y apellidos (s) de los autores, indicando el título profesional, centro de trabajo,
dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional que
se estime necesaria. En los casos en que se considere oportuno se citarán las
personas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.
Segunda página figurarán por este orden: título del trabajo, resumen del mismo
en castellano e inglés. El resumen, no superior a 150 palabras, incluirá objetivos, metodología, resultados y conclusiones mas destacadas. Se incluirán de 3 a 6 palabras claves para su inclusión en los índices oportunos.
Los originales deberán constar de introducción, material y métodos, resultados
y discusión, siendo su extensión máxima de 20 folios y 6 figuras o tablas. Las notas clínicas no superarán los 6 folios y 4 figuras o tablas. Las revisiones podrán contener un
máximo de 25 folios o tablas.
6
NORTE DE SALUD MENTAL
Normas de publicación
Referencias bibliográficas: se ordenarán y numerarán de forma correlativa
según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre
paréntesis o en carácter volado (superíndice). La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben contrastarlas con los documentos originales y
especificar claramente las páginas inicial y final de la cita (ver ejemplos). No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en
el texto señalando que se trata de una “comunicación personal”.
Las tablas y gráficos se enviarán en hoja aparte, numerados consecutivamente, con el título en la parte superior y notas aclaratorias al pie, cuidando que su observación permita comprender su significado sin recurrir al texto.
Ejemplo de citas bibliográficas (de “Normas de Vancouver”):
Artículos de revistas
Artículo normal
Se mencionan los seis primeros autores y se agrega la expresión “et al.” si son más.
Perkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern
Med 1996 Jun 1;124(11):980-3.
Como alternativa, si una revista utiliza la paginación continua en todo un volumen
(como hacen muchas revistas médicas) pueden omitirse el mes y el número. (Nota: a
efectos de coherencia, esta opción se utiliza en todos los ejemplos siguientes).
Autor institucional
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4.
Sin nombre de autor
Cancer in South Africa [editorial], S Afr Med J 1994;84:15.
Libros y otras monografías
Indicación de autores personales
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses, 2ª ed. Albany (NY):
Delmar Publishers; 1996.
Indicación de directores de edición o compiladores como autores
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
Indicación de una organización como autor y editor
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington
(DC): The Institute; 1992.
Capítulo de un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2ª ed. New York: Raven
Press; 1995. p. 465-78.
Actas de congresos
Kimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances in clinical neurophysiology. Resúmenes del 10º International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct
15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
Original presentado en un congreso
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in
medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TF, Rienhoff O, editores.
7
NORTE DE SALUD MENTAL
Normas de publicación
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.
Tesis doctoral
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilizacion. St.
Louis (MO): Washington Univ.; 1995.
Otros trabajos publicados
Artículo de periódico
Lee G. Hospitalization tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5).
Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book;
1995.
Diccionario y obra de consulta semejantes
Stedman’s medical dictionary. 26ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p.
119-20.
Trabajos inéditos
En prensa
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa
1997.
Material electrónico
Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial
online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 pantallas]. Accesible en: URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
8
PRESENTACIÓN
¿Tiene sentido
en el siglo XXI defender el
modelo asistencial comunitario
en salud mental?
Oscar Martínez Azumendi
E l 87 % de las personas que han respondido de forma espontánea a esta pregunta, en el sondeo realizado a través de nuestra página Web - www.ome-aen.org lo han hecho de forma afirmativa. Por otra par te, este punto de vista no se corresponde únicamente con actitudes individuales y el inicio de siglo ha sido fértil en
conmemoraciones y publicaciones institucionales a favor de este modelo. Como
ejemplos cercanos simplemente citaremos el Informe del Ararteko al Parlamento
Vasco sobre la “Atención comunitaria de la salud mental”(2000), perfectamente
complementado por el Cuaderno Técnico de la AEN: “Hacia una atención comu nitaria de salud mental de calidad”(2000).
A finales del pasado año veía la luz el Informe sobre la salud en el mundo 2001,
con el subtítulo “Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”, ya
que de forma extraordinaria el informe de la OMS fue dedicado en exclusiva a
este tema. El mismo año que celebró su Día de la Salud dedicado a la salud mental, se conmemoraba el décimo aniversario de la aprobación por la Asamblea
General de las Naciones Unidas de los Principios para la protección de los enfer mos mentales que defienden su no discriminación y su derecho a vivir y trabajar
en la comunidad y en todo caso a ser tratado en el ambiente menos restrictivo
posible y de la forma menos perturbadora para ellos. Temporalmente coincidente
es la publicación, también por la OMS, de la nueva clasificación CIF (Clasificación
Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud), que viene a cuestionar
en cierta medida la manera tradicional de entender el binomio salud-enfermedad
y su impacto sobre el individuo y la sociedad. La CIF complementa la CIE-10, organizándose en torno a tres aspectos primordiales: a) Funciones y estructura corporal. b) Actividades y participación de los indi viduos. c) Información adicional
acerca de la severidad y otros factores ambientales. Todo ello dirigido hacia la
necesidad de desplazar nuestra atención hacia la discapacidad presente y las circunstancias ambientales existentes (posibilitadoras o agravantes), mas allá de la
mera sintomatología existente en un determinado individuo. Pone todas las
enfermedades y problemas de salud al mismo nivel en relación a sus posibles
consecuencias sobre el funcionamiento individual y desempeño social, colocando de esta forma la enfermedad mental en pie de igualdad a la enfermedad física.
Con un posicionamiento similar (interés por la discapacidad asociada, además
del síntoma mas evidente) a la hora de entender la problemática derivada de la
enfermedad mental a escala internacional, el informe de la OMS focaliza fundamentalmente sobre algunos trastornos graves de alta prevalencia (depresión,
esquizofrenia, retraso mental, trastornos de la niñez y adolescencia, toxicomanías,
9
Presentación
enfermedad de Alzheimer y epilepsia), examinando la carga actual y futura asociada a ellos así como posibles factores etiológicos. Poniendo un especial énfasis
en aspectos preventivos y de tratamiento, su objetivo último sería acabar con la
estigmatización y la discriminación, advirtiendo de la necesidad de una adecuada
financiación de medidas encaminadas a estos fines. Finalmente acaba con un
conjunto de 10 recomendaciones adaptables a todos los países de acuerdo a sus
necesidades y recursos y que se reproducen en otra parte de este número de
Norte de salud mental. La mayoría de estas recomendaciones son aspectos básicos de la línea editorial de la revista, correspondiéndose con el modelo asistencial que desde hace décadas defiende tanto la Asociación Española de Neuropsiquiatría y las asociaciones de diferentes comunidades autónomas.
Si nos fijamos de forma más pormenorizada en las recomendaciones del informe,
para algunas de ellas parecería que hemos alcanzado un relativamente aceptable
ni vel de desarrollo y no requerirían de una atención especial en nuestro entorno
(disponibilidad de medicación psicotrópica, políticas asistenciales y legislación a
nivel nacional, formación de recursos humanos, servicios de información y notificación sanitaria). Otras de ellas siguen siendo aspectos todavía no suficientemente desarrollados entre nosotros o a todas luces susceptibles de mejorar
(potenciación de los tratamientos dispensados desde Atención Primaria, necesidad de sensibilizar y educar a la opinión pública en cuestiones de salud mental,
conveniencia de involucrar a familiares y usuarios en la adopción de decisiones,
apoyo a la investigación).
Una especial atención, merece la tercera de las recomendaciones que aconseja el
contexto comunitario como lugar de tratamiento. A la hora de buscar soluciones
para los problemas de salud mental, una cuestión clave destacable en todo el
informe es el cambio positivo y económicamente eficiente, recomendado para
todos los países y ya observado en algunos, desde la atención institucionalizada
a la atención en la comunidad con camas en hospitales generales para necesidades de ingresos agudos. Previniendo sobre los posibles riesgos de cerrar hospitales psiquiátricos sin alternativas comunitarias, llama la atención que el informe
ve igualmente peligrosa la creación de recursos comunitarios sin cierre de hospitales. Los dos procesos deberían realizarse de forma coordinada y gradual: previniendo ingresos en hospitales psiquiátricos mediante la dotación de recursos
comunitarios, desinstitucionalización racional de pacientes ingresados y mantenimiento de sistemas de apoyo comunitario. Algunas de las características de la
atención en la comunidad para la OMS serían: Servicios cercanos al domicilio,
con ingresos agudos en el hospital general y residencias para largas estancias en
la comunidad. Intervenciones dirigidas a la discapacidad además del síntoma.
Atención per sonalizada. Amplia gama de servicios. Servicios coordinados con
otros organismos comunitarios. Servicios ambulatorios antes que residenciales,
incluida la visita a domicilio. Colaboración y apoyo a los cuidadores. Legislación
adecuada.
En resumen, nada nuevo desde un punto de vista conceptual pero siempre oportuno de ser recordado, y en esta ocasión reafirmado, desde una institución como
la Organización Mundial de la Salud. En nuestra mano queda seguir perseverando en su consecución.
10
Originales
Las crisis existenciales
del nuevo siglo
Ana Isabel Zuazu
Fabricio de Potestad
Psicóloga de la Clínica de Rehabilitación de
Salud Mental del Serv. Navarro de Salud.
Jefe de Serv. de Psiquiatría y dtor. del Sector
I-A de S. Mental del Serv. Navarro de Salud.
Resumen
El narcisismo, la fobia social, la depresión y su consecuencia más grave, el suicidio, constituyen una variedad de problemas psicopatológicos muy comunes, que
parecen estrec hamente ligados, por lo menos en parte, al devenir socioeconómico de la civilización occidental. Sin pret ender huir de los posibles factores neurobiológicos o genéticos in volucrados en su génesis, nos hemos centrado especialmente en las formas de r eacción clínico-adaptativas, derivadas de acontecimientos vitales desfavorables, no tanto en cuanto a su incidencia puntual, sino a su
influencia socio-estructural. Esto es, describimos los tres trastornos adaptativos
mencionados como formas existenciales del ser vinculadas a los problemas y
características específicas del nuevo siglo.
Summary
Narcissism, social phobia, depression and the most serious of its consequences,
sucide, constitute a variety of very common psychopathological problems which
seem to be closely connected, at least to a certain extent, to the socio-economic
evolution of western civilization. While not tryng to disregard possible neurobiological or genetic factors involved in their genesis, we have focused specially in
the different forms of clinical-adative reactions derived from negative life experiences, not so much in what relates to their immediate impact as their sociostructural influence.That is, we describe the three aforementioned adaptive disorders as existential forms of the individual linked to the specific problems and characteristics of the new century.
Palabras claves.- Narcisismo, fobia social, depresión, suicidio.
Key words.- Narcissism, social phobia, depression, suicide.
I ntroducción
Tras años de incertidu mb re, el h om br e
moderno afronta el nuevo siglo con una
sensación de inquietante angustia colectiva. El siglo XXI ha surgido bajo el impacto
de la ciencia, la tecnología y el pensamien to racional. Fenómeno que ha obligado al
ser humano contemporáneo a concentrarse en su yo individual y concreto, y a bus car la salvación en su conciencia subjetiva
y en la realidad de su mundo interior, pero
no en una forma abstracta y universalista a
la manera del idealismo, sino en una forma
concreta, original y personal. El ser humano sabe que está ahí, simplemente, sin por
qué, sin para qué, sin sentido ni finalidad.
S e sabe un ser contingente, perfectamente
grat uito , im puls ado n eces aria men te a
obrar, a desarrollar una acti vidad incesante, tendente a construirse a sí mismo en
cada momento. El ser humano es consciente de que no es más que el conjunto de
sus actos. Es un ser que se lanza libremente hacia un porvenir, solo y sin excusas,
con total responsabilidad de lo que hace y
11
Originales
de lo que es, sin la posibilidad de encontrar
valores o normas en un cielo inteligible, sin
directrices ni en sí ni fuera de sí a las que
aferrarse. S in apoyo alguno ni socorro
posible, está condenado a inventarse a
cada instante.
El ser humano, cada vez más laicizado, se
enfrenta a situaciones de riesgo que nadie
en la historia había tenido que afrontar.
Muchos de los riesgos e incertidumbres
nuevos le afectan independientemente de
donde viva y de lo privilegiado o marginado que sea: la mujer está entrando masi vamente en el mercado laboral; la familia
tradicional está amenazada; se está produciendo un calentamiento global del plane ta; las tradiciones, como las vinculadas a la
religión, experimentan grandes transform acion es; u n fundam e ntalis mo violento
nace precisamente en un mundo de tradiciones en derrumbe; el miedo a ser objeto
de ataques terroristas se extiende por todo
el mundo, mientras el bioterrorismo configura un nuev o frente de intimidación internacional; y, finalmente, un nuevo orden
mundial se está instaurando ligado a la glo balización política, informativa, tecnológica
y cultural, además de económica. Tras años
de angustia existencial y de náusea sin
esperanza, un fuerte estado transnacional,
integrado por el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional, rigen los destinos
de un mundo cada vez más exigente y
competitivo . El hom bre n o es ajeno al
carácter profundamente cambiante, inexorable y trágico del nuevo siglo, al que mira
con recelo y lo percibe como una amenaza.
Unos pocos triunfan, algunos se adaptan,
pero la mayoría sucumbe.
Cara cte rís tica s d el n u evo sig lo. El
mundo tiene prisa y se aceca a su fin, dijo
un arzobispo llamado Wulfstan en un sermón pronunciado en York, en el año 1014.
Hoy es fácil imaginar estos mismos presagios, pues hay buenas razones para pensar
que atravesamos por un periodo crucial de
transición histórica . Al o bjeto de e vitar
extend ern os d e fo rm a inneces aria, nos
vamos a limitar a enumerar las característi cas más relevantes que conforman el perfil
del siglo XXI.
• Nuevo orden mundial.
-Extensión planetaria del capitalismo.
-Globalización de la política, tecnolo 12
gía, cultura, información, comunicaciones, además de la economía.
-Libre comercio.
-Pérdida de soberanía de los estados y
naciones.
-Aparición de un fuerte estado transna cional integrado por el Banco Mundial
y el Fondo Monetario Internacional.
-Resurgimiento de los nacionalismos
locales como respuesta a las tendencias globalizadoras.
-Empobrecimiento insostenible del tercer mundo.
-Incesante flujo de inmigrantes legales
e ilegales.
• Mercado laboral.
-Incorporación masiva de la mujer al
trabajo.
-Incremento del trabajo eventual.
-Empleo precario.
-Mov ilización y in estab ilid ad del
empleo.
-Paro.
-Mayor división del trabajo y aparición
constante de nuevas subespecialidades.
• Medio ambiente.
-Efecto invernadero y cambio climáti co.
-Deterioro de la capa de ozono.
-Lluvia ácida.
-Desertización de amplias zonas del
planeta.
-Disminución de la biodiver sidad.
-Co ntam in ación atm os férica de lo s
mares y de las aguas continentales.
-Contaminación acústica.
-Crecimiento sostenible como nuevo
paradigma del desarrollo.
• Ciencia y tecnología.
-Consolidación de la Informática.
-Expansión de Internet.
-Descubrimiento del genoma humano.
-Ingeniería genética.
-Fertilización in vitro.
-Clonación.
-Descubrimiento de un nuevo estado
de la materia por condensación.
-Teoría del Big Bang sobre el origen del
universo.
-Descub rimient o d e los ag uje ro s
negros, probable destino apocalíptico
de toda materia.
• Comunicaciones.
-Telefonía móvil.
Correo electrónico.
La s c ris is ex ist enc ia l e s d el nu e vo s iglo
• Política.
-Tendencia al bipartidismo.
-Sustitución de la política de confrontación por la de consenso.
-Convergencia en materia política, económica y social por parte de los parti dos políticos que se alternan en el
poder.
Organización de los partidos políticos
como potentes empresas de gestión
económica y de administración eficiente de los recursos públicos.
• Religión.
-Retroceso de las creencias.
-Destradicionalización de la sociedad.
-Avance de la racionalidad.
-Irrupción del integrismo, fundamentalismo y teocracia, como respuestas al
retroceso de la religiosidad.
• Familia.
-Familia tradicional amenazado.
-Aceptación creciente de la homosexualidad.
-Mayor frecuencia de la cohabitación.
-Mayor incidencia de la separación y el
di vorcio.
-Descenso de la natalidad.
-Aumento de la esperanza de vida.
-Igualdad y libertad sexual.
• Una nueva forma de guer ra.
-Ar mam ento alt ament e sofisticad o
frente a quimio y bioterrorismo.
-Enemigo invisible.
-Choque de ci vilizaciones: judeocristianismo versus islamismo.
-Reacciones básicas de terror de alto
poder de contagio.
-Quiebra de la supuesta invulnerabilidad de los EEUU, garante de la ci vilización occidental.
Formas de derrumbe existencial
Tres formas de desmoronamiento existencial parecen haber cobrado una relevancia
especial en este siglo que nos ha tocado
vi vir: la necesidad de ser más, el temor de
ser y la renuncia a ser.
• La necesidad de ser más, pretender
incrementar a toda consta la identidad personal, ese núcleo diferenciado y original
del que nadie participa, sabiendo que el Yo
no es más que una leyenda épica, una
lucha por hacerlo realidad, o al menos
creíble, es una pasión inútil y peligrosa.
Cada ser humano apenas tiene un cierto
parecido consigo mismo, pues no es otra
cosa que el resultado de una sucesión de
enajenaciones, esto es, su propia mentira.
El ser humano es tan sólo un hacerse, un
devenir y ninguna mism ida d. La gente
común, en el curso de su existencia, no
busca un cambio radical de su historia personal, sino que se conforma con una adecuación al instante presente, que le permita vi vir conforme al estándar social establecido, sin evocar ni un ápice de extrañeza
u originalidad que le sitúe fuera del ámbito
de sus semejantes.
Sin embargo, la abrumadora humillación y
descalificación a la que sistemáticamente
se ve sometido el ser humano desde su
más temprana edad, debida a las exigencias desproporcionadas de una pedagogía
apo lo gética de la devastadora sociedad
competitiva, termina por abrir una profunda herida en los cimientos de su autoestima, que le impele a perseguir con patética
falta de pudor la reparación de su erosionada personalidad. El egocentrismo contemporáneo, la insolidaridad, la competitividad salvaje, la falta de compasión y, en
definitiva, el desamor causan la imperiosa
necesidad de ser más, más de lo que realmente se es y se puede llegar a ser. La ideología popular es, sobre todo, la búsqueda
desesperada del éxito a corto plazo y a
cualquier precio. Las masas han sido educadas para idolatrar el progreso material, el
principio de rendimiento y eficiencia, la
categoría del éxito, la fama, el poder y la
riqueza por encima de cualquier consideración moral. Todo parece valer en esta estúpida carrera por instalar se en la erótica del
dinero y del prestigio. En esta sociedad fascinada por el renombre, indiferente a cuán
débil y efímera pueda ser la arquitectura de
la celebridad, el necesitado de ser más sólo
necesita dejarse arrastrar por la arrogancia
generalizada y auparse por sorpresa sobre
la espalda de los demás.
Hace unas décadas, el narcisismo era tan
sólo el problema de un puñado de personas que habían sufrido por defecto o por
exceso un grave daño en su autoestima,
producido por las severas descalificaciones
por parte de sus progenitores o por haber
sido colmados de una excesiva admiración
y reconocimiento. Hoy es un mal cada vez
más generalizado. Las exigencias de la era
de la globalización económica son tan des13
Originales
proporcionadas, que los seres humanos
desde su nacimiento llevan grabada en su
piel la fecha cercana de caducidad. El sentimiento generalizado de inutilidad y breve dad que les invade, quiebra con facilidad
las bases de su personalidad. Después,
ponen en marcha una estrategia encaminada a disimular el insufrible sentimiento de
inferioridad, precariedad y fugacidad, pre sentándose ante la sociedad con una máscara de autosuficiencia y superioridad, que
tiene como objeto buscar, con vergonzante
mendicidad, el aplauso y el reconocimiento
de los demás, en un intento desesperado
de supervivencia.
Este tipo de ser humano se muestra vani doso, esclavo de un anhelo de notoriedad
permanentemente insatisfecho y de una
penosa sensación de insuficiencia general
que le empuja a per seguir la adhesión
inco ndic io nal d e sus s emejantes . S in
embargo, los momentos estelares de su
vida, cuando su vanidad se ve al fin colmada, son tan fug aces, que sólo representan
instantes que van de la nada a la nada. Su
propia estima es tan frágil que depende de
la admiración que los demás le profesen.
Necesita ocupar un lugar de pri vilegio en la
mente de sus amigos, de su pareja y de sus
compañeros de trabajo; le urge creerse
capaz de ocupar puestos de responsabilidad; precisa ser el héroe en los momentos
más difíciles; desea sentir se único, diferente y superior a los demás; tiende a rodearse de mediocres aduladores, porque le
hacen sentirse impor tante. Pasa por humil de, por virtuoso o por pacífico, para resul tar atractivo a los demás y así conquistar su
adm irac ió n. S ó lo as í pu ede qu ererse y
aceptar se. Depende pues de la constante
aprobación de sus congéneres, que son los
que dan testimonio de su propia valía. Es
mendigo del elogio y sin él no vale nada. Si
el suministro de adulaciones le falla, se
desmorona y cae en una profunda depre sión. Entonces, le invade un total desinte rés por todo lo que le rodea y huye de la
p res encia de lo s otr os s eres h um anos
como de la peste. Es incapaz de amar ni de
interesar se sinceramente por nadie ni por
algo. Sólo le interesa la gente, el trabajo o
las causas nobles, si le sirve para promover
su propio prestigio. El anhelo de ser reconocido es, sin embargo, errante. Da igual
que sea en esto o aquello. Lo que importa,
en última instancia, es que, cuando se deci14
de a desplegar su capacidad en algo concreto, exista la posibilidad real de recibir
rápid amen te la ad mirac ió n pre tendid a,
pues la vital necesidad de ser más es muy
impaciente. Él, por el contrario, se muestra
ingrato y poco proclive a reconocer las cualidades de sus semejantes.Si fracasa, ter mina por odiar a todos los que decaen en el
elogio y a todos los que osan ignorarle.
Envidia a todos aquellos que brillan con luz
propia, y los envidia de forma solapada y
abyecta , lo cual devora día a día lo más
indefenso de su personalidad. En su interior no participa de nada, tan sólo finge
apasionarse. Los problemas, el dolor y el
sufrimiento de sus congéneres son cosas
por las que sólo se interesa para sacar pro vecho.
Vive, sin embargo, en el horror a la sole dad, sombría como las tinieblas, que amenaza por sofocar sus pretensiones estela res. Su estrellato, empero, es superficial:
prefiere mirarse en las aguas de un estanque, pues su reflejo es más difuminado,
irreal, temb lo ro so e indulgente, lo cu al
hasta le permite idealizarse; que mostrarse
ante el espejo real, implacable taller de
desguace de autoestimas, que le devuelve
una imagen cruda y sin clemencia, y le conduce irremediablemente al fallecimiento de
la ilusión de ser más que los demás.
No le gusta llevar una vida rutinaria. La
rutina está bien para la mayoría de los mor tales, pero no para él. Antes prefiere nutrir
su b iogr afía de quim e ras , de histo rias
in ventadas y personajes irreales, que conformarse con una realidad mediocre y pro saica. Su vanidad irrestricta, su pretenciosi dad centrada en sus atributos y éxitos, el
exhibicionismo constante de sus excelsas
cualidades, el irritante brillo de su talento
personal y sus exageradas aspiraciones,
esconden, no obstante, la dramática necesidad de aceptarse solamente bajo una
forma ideal de ser. De ahí, el ánimo depresi vo y la rabia apenas contenida que muestran como respuesta ante sus propias limi taciones, el fracaso, la crítica y la indiferencia de los demás.
Su tragedia alcanza su cenit cuando su
insuperable necesidad de ser más que los
dem ás, única fuen te d e satis facc ió n, le
lleva de form a irr emed iab le a rev alidar
constan tem en te sus supuestas elevad as
capacidades ante los demás, mediante una
dese nf renad a y agot adora ca rrer a por
La s c ris is ex ist enc ia l es d el nu e vo s ig lo
sobresalir, falsificando incluso su propia
historia, si el guión lo exige. Su drama
comienza precisamente ahí, cuando se da
cuenta de que no le basta con percibir se él
mismo como una persona importante, sino
que requiere de forma desgarradora que
los demás le vean como él mismo se imagina. Y cuando esto no acontece, hecho que
ocurre con relativa frecuencia, la perentoria
necesidad de restañar su herida narcisista
y recuperar su autoestima, le conduce a
crueles y retorcidas venganzas, en un torti cero intento de demostrar su omnímodo
poder.
¿Quién puede resistir se a reconocer la santidad de una persona abnegada, generosa,
humilde y devota, aunque sea interiormen te mezquina? ¿Quién va a negar el voto a
un entusiasta político que promete modes tamente subvertir el orden de las cosas y
pr oc eder a un eq uitativo r eparto de la
riqueza, sin despeinarse y sin hacer retóri ca de los primores del mercado?
La necesidad de ser importante, que tiene,
en principio, como destinatario a sus seguidores y después, a cuantos más mejor,
acaba resonando ensordecedoramente en
su desasosegado mundo interior y en su
mediocre e inaguantable realidad que se
niega a admitir. Si tiene que elegir entre la
verdad y su excelsa quimera se queda
indudablemente con su impostura.
Al final, todos los esfuerzos y amagos del
narcisista se van enfriando por entropía
natural, por el cansancio del mismísimo
vi vir y porque las aspiraciones absolutamente frustradas y no reconocidas dejan
una flojedad psicológica difícil de superar.
Al fin y al cabo, el deseoso de notoriedad
es en realidad un ser humano gris y con
escasos matices, que no se sale de lo
común, pero que vi ve en un mundo totalcapitalista, bucanero y salvaje.
• El temor de ser
No cabe duda de que la vida es difícil y
cada vez más exigente. Está, sin duda, llena
de injusticias y sinsabores. Ante unas y
otras, el ánimo, frecuentemente, se encanija y vacila.
La salvaje competencia, amparada en la
racionalidad económica del sistema capitalista, toma con la globalización proporcio nes inquietantes, y quiebra con relativa
facilidad a los seres humanos independiza -
dos de forma provisional y tan sólo en apariencia del ambiente familiar. La inmadurez
y la dependencia irresuelta pasan pronto
factura. Si el Yo no es más que una herencia con denominación de origen, un montón de deudas, una mediocre imitación, un
producto prê orter o, en definitiva, el resultado de una lectura deformada por la propia subjetividad de cada uno; la identidad
del temeroso de ser o fóbico social arriba
patéticamente a la noción de conformismo.
Si como decía Freud: la felicidad es la satis facción de un deseo prehistórico, la dicha
del que no se atreve a ser él mismo, se
apaga en la infranqueable contraposición
entre su deseo y la realidad amenazadora.
El temeroso de ser se siente, en efecto,
obstaculizado en su despliegue personal
por una angustia irracional e invencible
hacia el complejo entramado social. Sin
embargo, la sociedad, de acuerdo con el
sentido común, no debería provocarle tal
temor. Él es, empero, racionalmente consciente de que su miedo es injustificado,
pero sin que por ello consiga vencerlo. El
encuentro con la situación temida es, por lo
tanto, ciego: el fóbico no afronta realmente
la escena que es fuente de angustia tal y
como es, sino que la distorsiona con siniestras pro yecc io nes pro ce dente s d e s u
inconsciente, creando en torno a ella un
mito destructivo, que no es capaz de mirarlo frente a frente, y en el momento preciso,
cuando intuye cercana su presencia, se
recluye en el efectivo baluarte de la evitación, que, en definitiva, no es otra cosa que
negarse a una verificación de la realidad
para que así sobreviva el enigma.
El miedo a ser se basa siempre en la inseguridad del sujeto sobre su posible manera
de reaccionar. En este punto guarda el fóbico una estrecha relación con el narcisista,
pues lo que en realidad le paraliza no es la
situ ación tem id a en s í mism a, sino el
miedo a la inadecuada e inadmisible respuesta que podría dar en el caso de verse
obligado a enfrentar se con el objeto de su
temor. Encierra pues un miedo ir reductible
al ridículo y al subsiguiente sentimiento de
humillación. Dicho de otra manera, el fóbico no puede permitir se el lujo de que se
ponga en evidencia su posible inferioridad.
El fóbico es un narcisista que no se atreve
a serlo.
Así pues, el temeroso de ser él mismo es
un ansioso con una intensa preocupación
15
Originales
acerca del control racional e inteligente con
el que cree que debe afrontar las situaciones que le horrorizan y que podrían poner
en entredicho su dignidad y su capacidad
de control emocional. En el fondo, lo que
teme es el resultado catastrófico de una
liberación imprevista e inadmisible de sus
deseos inconscientes. El fóbico es pues
necesariamente un reprimido, además de
ser un inseguro.
El temor de ser uno mismo nace de la ineluctable tendencia a encerrar los deseos
más recónditos en una razón entendida
c om o rep re sió n, o rde n, n ormalida d y
moral. La fobia social es, en este sentido,
una negación del derecho de desear. El
fó bico ap arta de su c onsc ie ncia to dos
aquellos afectos, emociones e instintos ina ceptables, e intenta abolirlos con tal rigidez
que quedan cautivos en el inconsciente,
pero con tal fuerza per turbadora que parecen una olla a presión a punto de estallar.
El control de los deseos a los que ha neg ado el derecho de existencia es difícil, hasta
el punto de que éstos pugnan constante mente por emerger y arrastrarle hacia conductas que teme sean repudiadas por su
entorno, y en particular por las personas de
autoridad.
El deseo, que la represión ha separado de
su representación simbólica por miedo al
repudio, queda libre en forma de angustia,
la cual es elaborada y ligada a numerosas
s itu aciones sociales . Ad emás , el fób ico
tiene interiorizado un orden moral tan rígido, per secutorio y destructivo, que necesita reproyectarlo y ubicarlo fuera, donde lo
percibe amenazador, formándose mediante este complejo mecanismo las situaciones temidas, que incluyen tanto el deseo
como su recusación. Quedan así estranguladas sus posibilidades de un desenvolvimiento social satisfactorio.
El fóbico se siente sofocado en sus iniciativas y empobrecido en sus posibilidades
personales. Evita mirar cara a cara, pues su
escasa seguridad queda en evidencia. No
le gusta que le observen mientras desar rolla una actividad que no domina, ni ser
objeto de críticas ni de comentarios chistosos. Se retrae, se refugia en un mundo imaginario, no atiende a las solicitudes de los
demás y parece ensimismado.
Hablar en público tiene para él connotaciones apocalípticas, supone un apunte dra mático, urgente y dantesco. Las palpitacio16
nes, el temblor, la sudoración y una inoportuna sequedad de boca acuden a la cita
con puntualidad inglesa y atenazan implacablemen te su discurso ante la m ir ada
escrutadora del público.
La valoración que hace de sí mismo es baja
y tiende, por ello, a considerar a los demás
como críticos despiadados, por lo que opta
por el laconismo en cuanto intuye la pre sencia de un semejante. Odia a los demás,
pues problematizan más aún su vida, que
ya de por sí es una angustiosa incógnita.
S e siente incómodo ante las figuras de
autoridad. No es extraño pues que adopte
frente a ellas una actitud sumisa e incluso
suplicante.
Nunca se atreve a negar se a nada ni protesta si cree ser víctima de un engaño. Es
un artista de la resignación, un especialista
en la aquiescencia y un mártir sin causa.
Ejerce sus derechos ciudadanos con timidez, de puntillas y sin hacer ruido, pidiendo
perdón por el atrevimiento.
Es más espectador que actor de su propia
biografía. Dubitativo ante las exigencias
cada vez mayores de la vida social y laboral, se muestra huidizo de los compromisos
y responsabilidades.
Inseguro y dependiente, el temeroso de ser
exterioriza una queja permanente en forma
de cansancio crónico, ansiedad y temor a la
soledad, nacida de un agrietamiento de su
frágil estructura psicológica; derivada, a su
vez, de la frustración producida por su
insignificancia existencial, que choca fron talmente con un mundo extremadamente
complejo.
Prefiere hablar por teléfono o expresarse
por escrito que enfrentar se a la hostil mirada del otro. Alérgico a la burocracia, detes ta ir a las ventanillas de la administración
pública, sobre todo si va con la razón, pues
teme no saber defender sus intereses y
quedar además como un imbécil.
Vive las relaciones interper sonales como
c on flicto s in evitab les q ue pr ovo can la
necesidad de protegerse de ellas. De ahí, la
urgencia de enviar su cuerpo adecuadamente vestido a luchar contra los elementos, mientras su propio Yo queda en casa
bien arropado.
Está de tal modo habituado a temer el ridí culo, la crítica o la desaprobación, que su
mirada, su voz y sus gestos, contra su
voluntad , expr esan u n miedo irracional
ante la proximidad de cualquier potencial
L as c ris is e x ist e nc ial es d e l nu evo s ig lo
adversario. Es una de esas patéticas per sonas cuyo principal problema consiste en
protegerse de los demás. Es rígido, cauteloso, silencioso si es necesario, receloso
siempre e incapaz de mostrarse natural y
confiado. Ante el prójimo su escasa espontaneidad se pierde y su despreocupación
termina.
Parece resignado con el espacio logrado.
No siente demasiada curiosidad por lo que
rebasa la línea de su horizonte, pues teme
a lo que puede haber más allá. Insiste una
y otra vez en lo conocido, en un inamovible
recorrido dentro del repertorio de lo con suetudinario. Sus iniciativas se reducen a
la consumación de recorridos harto repeti dos y familiares, en un marco social atesta do de temores injustificados, del cual sólo
emerge hacia destinos estrictamente previstos. Y si traspasa este umbral, no lo hace
sin la presencia de su acompañante habitual-objeto contrafóbico-, con quien man tiene una estrecha relación dependiente,
inmadura y cargada de agresi vidad, que
incluso puede llegar a ser sádica.
Como todo solitario tiene una gran vocación de masas, vive y sobrevive rodeado
de gente, aunque sea imaginaria. Hace las
cosas para que lo quieran los demás, y
también para que le odien un poco, que el
odio bien llevado acompaña mucho.
En fin, en esta sociedad darwiniana, en la
que hasta para comprar el pan se necesita
una anfetamina, lo que se lleva es tempe ramento, mucho temperamento, una cosa
que ya inventaron los románticos.
• La renuncia a ser
El opulento mundo desarrollado vestido de
volantes de billetes y adornado con abalo rios de monedas, vive inmerso en una
danza de flujos financieros y de capitales,
en un baile de oro y piedras preciosas, en
un frívolo ritual de dinero. Por mor de la
riqueza se vive en un permanente conflicto,
enfrentados unos contra otros. Todos contra todos. De esta forma, el estrés producido por la feroz competencia ha alcanzado
una magnitud de tales proporciones que
no es extraño que haga estallar a un núme ro cada vez mayor de per sonas. Son los
mártires del andamiaje capitalista, los que
ignoran dónde está Wall Street. Las aturdi das calles de las ciudades están llenas de
hombres y mujeres incapaces de seguir el
ritmo desenfrenado propio del crecimiento
material y tecnológico. Llega un momento
en el que la marea humana, impregnada de
olor a fatiga social, se ve desbordada y, tras
una titánica lucha por mantener se de pie en
su frágil peana freudiana, repleta de complejos, termina por claudicar. Su mundo se
convierte en un pequeño rincón sin luces.
Su horizonte se pliega y se centra sobre un
punto único y trágico: la muerte.
El mundo occidental acostumbra a utilizar
las fiestas, los banquetes, los regalos, las
vacaciones, los homenajes, los premios,
los juegos, las bromas, el humor e incluso
el sexo, para reactivar y mantener el clima
eufórico que la sociedad considera aceptable. Sin embargo, el estable bienestar, que
lógicamente se deriva de un empleo estable y de una justa distribución de la riqueza, se excluye paradójicamente como estimulo apropiado para producir alegría. Los
ricos, en consecuencia, son cada vez más
ricos y los pobres cada vez más numerosos. Y para qué nos vamos a engañar, los
pobres de solemnidad, no están para saraos y cuchipandas, pues la miseria no se festeja.
Cuando el desmoronamiento personal es
vivido como un hecho lógico y comprensible, como ocurre ante un desengaño amoroso, el sujeto es consciente de que puede
salir de su estado de crisis; pero cuando la
depresión viene marcada por la soledad,
la s des gr acias, la s enfer med ades, el
desempleo o el trabajo eventual, las inhumanas condiciones de trabajo o la insoportable turnicidad laboral; cuando el futuro
está desprovisto de perspecti vas, la fractura vital asume características estables. Si
en un principio, la crisis se atribuye a las
miserables condiciones de vida, pasado un
tiempo, el deprimido llega a convencer se
de que es, en realidad, un perdedor, un fracasado que no ha sabido luchar con el suficiente coraje, y se encierra en una clausura
autopunitiva.
A partir de este momento, la vida se convierte para él en un abismo de dolor, el
tiempo se detiene y eterniza; la idea de
tener que soportar un día más le asusta: no
consigue imaginarse cómo conseguirá llenar unas pocas horas que se le antojan
vacías, inútiles y desprovistas de sentido.
El desazonado y pequeño hombrecillo que,
lejos de aspirar a una vida regalada, sorprendente y atractiva, tan sólo buscaba un
17
Originales
insignificante lugar en el planeta, un rinconcito donde vivir con dignidad, se da
cuenta, de pronto, de que su existencia es
incolora, uniforme y petrificada. P rivado de
creatividad e incapaz de formular proyectos concretos, percibe que está escribiendo
la página más inútil de su vida. Se ve, por
ello, obliga do a rep lan tears e de fo rm a
urgente, profunda y radical su relación con
la sociedad y consigo mismo, sin embargo,
cuando experimenta sobre su propio pelle jo la dureza e inutilidad de sus afanes contestatar ios, se torn a, tras los p rimer os
embates, manso hasta la impertinencia. Se
encoge hasta hacerse diminuto y entonces,
cuando ya no ve salida alguna, sucumbe y
da todo por concluido. ¿Qué puede esperar
de la degradación de la generosidad, la
solidaridad y la compasión, magnitudes
óptimas para la vida del ser humano, sino
el colapso personal? Su suerte está echa da.
Después, vaga entre tinieblas buscando
algún camino que modifique su deprimido
y afligido estado de ánimo, que si por algo
se caracteriza es por su arrasadora esterilidad. Con el pensamiento ralentizado, la
despensa casi vacía de ideas, la memoria
jadeante y asmática, la concentración en
Babia, el sexo a punto de desencuadernar se y una congoja devastadora, es incapaz
de dar un paso adelante ni siquiera para
acostarse.
Si sus aspiraciones están suspendidas, sus
obligaciones, dester radas: hacer la compra,
arreglar la casa, hacer la comida, asear se,
ver la televisión, ir al cine, leer la correspondencia o salir a tomar un café, suponen
un dispendio que no puede permitirse.
Su vida es ciertamente esquinada, sombría
y gélida. Nada le colma de satisfacción y
nada le divierte. Lo que antes, en algún
momento, le arrancaba instantes de felicid ad, ah ora no es cap az d e p rocu rar le
siquiera un efímero destello de alegría. Le
embarga una tristeza inmensa y torturante.
El reloj vital se detiene y el espacio se espe sa: ya no camina, repta. El temor viene de
todas partes y de ninguna; espera lo peor,
lo que le hace estar al acecho, insomne una
noche tras otra.
Una corriente fría y lacerante se le cuela
por todos los poros de su piel hasta producirle un extraño sentimiento de culpabilidad, tan asfixiante como inmerecido. Así,
sin un juicio justo, rebajado y humillado, es
18
condenado a una existencia sin aliento
vital; después, melancólico, abatido y agotado, se siente como un reo que presiente
cercano el patíbulo.
Hay momentos en los que se resigna a la
muerte, la llega a desear, se da por muerto,
pero algo esencial falta: el grito final, el
estremecimiento definitivo, el sentido últi mo de lo irreparable, la autenticidad de la
muerte misma.
Aturdido, inmóvil y con el corazón enajena do, nada tiene ya para él resonancia emocional. Sus afectos no pueden ser proyectados en ninguna de las múltiples direccio nes posibles. La ilusión y la esperanza se
derrumban conjuntamente. Presiente con fuso que se halla ante un extraño umbral
de sombras, tras el cual le acecha la nada.
La depresión llega a ser espantosa. Una
sensación atroz, una descomposición del
espíritu y un horrible espasmo del pensa miento, estallan finalmente en un llanto
incoercible y angustioso. Cuando, presa del
desaliento y ausentes las metas y, con
ellas, las razones de la existencia, las fuerzas se agotan y el deseo se disuelve, el pen samiento se orienta unidireccionalmente
hacia la muerte. Hasta pierde el apetito, se
desnutre, y el cuerpo, poco a poco, se con sume. Es la muerte, precisamente, la que
puede poner fin a una vida miserable, sin
sentido, sin objeto alguno y sin actitud
digna y erguida. La muerte se convierte en
el único deseo. Llega un momento en el
que no le es posible aferrarse a la vida a
toda costa y a cualquier precio, no puede
exigirse aguantar lo insoportable. El sufrimiento forzoso y acentuado choca frontalmente con su maltrecho decoro, y si no
puede hacer nada, si no puede cambiar las
cosas, si se encuentra con unas circunstancias que ni ha creado ni puede modificar:
¿qué otra cosa puede desear más que su
propia muerte? Cuando no puede más, la
muerte le parece la única elección posible.
La fatiga se hace irrever sible y una inquietud difusa se apodera de él. El cuerpo le
tiembla y un sudor frío le empapa la piel.
Instantes después, los somníferos o un
soga eficazmente anudada al cuello siegan
su vida definiti vamente. Inicia un insensible y delicado viaje hacia una profunda
oquedad tranquilizadora, sin fondo ni distancias, sin puntos de referencia, vacía e
insonorizada, interminable e irreconocible
y, sin embargo, familiar. Una sima absur -
Las c ris is e x ist enc ia l es de l nu e vo s ig lo
damente lógica. Pierde la sensación de su
cuerpo, es testigo de su caída, deshacién dose, disolviéndose y desapareciendo de
su propia mirada. Se aleja, duerme en la
indecisa frontera de la nada, desprovisto de
palabras y deshabitado de recuerdos. La
huella de su identidad, tenue y evanescente, casi imperceptible y remota, va desapareciendo de umbral de la consciencia y des flecándose insensiblemente hacia la nada.
El suicidio se ha consumado. Ha renuncia do para siempre a ser. Éste es, velis nolis,
el final de muchos desheredados de la tierra de promisión.
Conclusiones
S e pueden extraer tres conclusiones de lo
expuesto anteriormente:
-El mundo actual es cada vez más intrincado, competitivo y exigente.
-A esta dificultad creciente, sólo podrán
adaptarse los mejor dotados y más preparados.
-Los más vulnerables sucumben víctimas
de importantes desajustes adaptativos. En
efecto, la vorágine de cambios tan profundos y sobre todo vertiginosos, han determ in ado la conf or mac ió n de un m un do
cada vez más complejo, desafiante, competiti vo e inflexible. El mundo en que nos
encontramos hoy en vez de estar cada vez
más bajo nuestro control, parece fuera de
él. El progreso de la ciencia y la tecnología
parecían augurar una vida más segura y
predecible para la humanidad, sin embargo, hemos podido constatar que tienen a
menudo el efecto contrario. La inseguridad
y la incertidumbre impregnan el futuro de
la condición humana. El ser humano parece un pigmeo zarandeado por las fluctua ciones de la economía mundial, los riesgos
ecológicos, los incesantes cambios tecnológicos, el exceso de información que debe
procesar y por la pérdida de valores: lo que
ayer parecía venerable y digno, de la noche
a la mañana, parece pintoresco o incluso
ridículo. La humanidad no ha tenido tiem po para adaptarse a las bruscas y potentes
trasformaciones que se han producido a su
alrededor. Este desajuste exige un titánico
esfuerzo adaptativo, que sólo los mejor
dotados van a poder realizar. Quizá estemos asistiendo al nacimiento del super hombre de Nietzsche. Mientras, los más
desafortunados sucumben en la profundidad de su desgracia y avanzan por el nuevo
milenio con la incertidumbre de quien avizora un abismo.
Independientemente de la vulnerabilidad
individual derivada de anomalías genéticas, de experiencias traumáticas precoces
o de daños neurobioquímicos, la explosión
de contradicciones lentamente acumuladas
y durante demasiado tiempo irresueltas,
determinan un viaje al sufrimiento, que termina por desencadenar una situación de
crisis existencial de mayor o menor envergadura y duración, en muchos casos tan
persistente, que adopta la forma de reacciones del ser frente a un mundo hostil. No
se trata pues de excrecencias casuales del
psiquismo, y tampoco de fortuitos giros
viciosos a lo largo de la línea de la propia
biografía: son, por el contrario, parte integrante y significativa del acontecimiento
hum ano en u na vid a c on cr eta, de una
época histó rica det ermina da y de una
estructura socioeconómica bien definida.
El ser humano, esa cosa tan insignificante y
transitoria, tan reiteradamente aplastada
por catástrofes y guerras, tan cruelmente
puesta a prueba por enfermedades y muertes de seres queridos, se enfrenta ahora a
una sociedad virtual que le aleja del corazón de las cosas y le hunde en una indiferencia metafísica que le hace olvidar el latido de la vida. Es la crisis de una concepción
del mundo y de la existencia. En nuestra
experiencia, tres han sido las posiciones
existenciales identificadas como respuesta
a esta difícil encrucijada de la historia: la
necesidad de ser más, el temor de ser y la
renuncia a ser.
Únicamente los valores del espíritu nos
pueden salvar de la catástrofe que amenaza la condición humana.
Dirección de contacto:
Fabricio de Potestad Menéndez
S ancho El Fuerte, 69 bis, 5º C
310 07 Pamplona.
Tel: 948 25 63 65
Móvil: 676 684 908
E mail: [email protected]
19
Originales
Bibliografía:
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Angyle, N., “The phenomenological study of 90 patients with panic disorder”, Psych Dev , 1989; 3, pp.187-209
Bleichmar, H., “El narcisismo” Ediciones Nueva Visión, 1982
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Co x, B.I., “Suicidal ideation and suicide attemps in panic disorder and social phobia” Am I Psychiatry, 1 994, pp. 882.887
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Deleuze, G., Guattari, F., “El antiedipo ” Barral Editores, Barcelona, 197 4
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Fyer, A.J., “A direct interview family study of social phobia” Arch Gen Psychiatry, 1 993, 50, pp.286-293
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Hippius, H., “Das depresive Syndrom” Urban and Schwarzenberg, Munich, 1964
Kierkegaard, S., “El concepto de la angustia” Espasa Calpe, Madrid, 1967
Laín Entralgo, P., “Qué es el hombre” Ediciones Nóbel, Oviedo, 1999
Laín Entralgo, P., “Esperanza en tiempo de crisis” Galaxia Gutemberg, Barcelona, 1993
S artre, J.P., “El Ser y la Nada” Editorial Losada, Buenos Aires, 197 6
S artre, J.P., “Crítica de la razón dialéctica” Editorial Losada, Vol I, II, Buenos Aires, 1963
S artre, J.P., “Bosquejo de una teoría de las emociones” Alianza Editorial, 1987
Steiner, G., “La barbarie de la ignorancia” Taller de Mario Muchnik, Madrid, 1999
Stevenson, L., “Siete teorías de la naturaleza humana” Ediciones Cátedra, Madrid, 197 4
Yllá, L., “Las fobias desde el punto de vista psicoanalítico” Rev Symposium sobre Neurosis fóbicas” Bilbao, noviembre
1973, pp. 51-56
20
Originales
Perfil de los jóvenes
transeúntes. Dificultades
para la utilización de los
servicios sociosanitarios
y propuestas de mejora.
Manolo Romero, Manuel Ramos, Joan Carles March, y cols
Escuela Andaluza de Salud Pública
Granada
R ESUMEN
Objeti vos. Describir el perfil actual de los
jóvenes sin hogar, analizar su utilización de
los recursos sociosanitarios disponibles,
tanto desde su punto de vista como desde
el punto de vista de los responsables de
dichos recur sos, y, en tercer lugar, recoger
las propuestas de mejora de la situación
presente expresadas por ambos.
Metodología. Estudio descriptivo transver sal consistente en la administración de una
entr evis ta e stru cturad a a un a m ues tra
intencionada de 50 jóvenes sin hogar (JSH)
y un cuestionario a una muestra de 22 responsables de recursos sociosanitarios dirigidos a la población sin hogar. El estudio
forma parte de un proyecto multicéntrico
coordinado por la Asociación PreventionS anté y financiado por la Unión Europea.
Las entrevistas a JSH se realizaron en Granada. Los JSH fueron identificados y entre vistados por iguales. El guión de la entrevista incluyó las siguientes dimensiones:
tiempo que llevan como JSH, motivos,
bienestar percibido, necesidades percibidas, respuesta a las mismas de los recursos sociosanitarios existentes y problemas
de los mismos. Para los responsables de
los recursos sociosanitarios se utilizó una
adaptación de un cuestionario de la Organización Mundial de la Salud, compuesto
por 27 ítems de acuerdo a tres bloques
temáticos: perfil de la población usuaria,
utilización de servicios por parte de los JSH
y problemas percibidos por el centro así
como propuestas de mejora. El cuestionario se mandó por correo a 26 centros y respondieron 22. Se realizó un análisis descriptivo, correlaciones entre algunos ítems
y un análisis de contenido de las preguntas
abiertas según las dimensiones descritas.
Resultados. De acuerdo a los responsables
de los recursos sociosanitarios, dos tercios
de los JSH son varones y un tercio mujeres, con edades entre los 19,6 y los 34 años,
una edad media de inicio a la situación de
JSH de 19 años y un nivel educati vo bajo.
Los problemas de salud que tienen los JSH
son, por orden de frecuencia: la falta de
higiene, el VIH/sida, la hepatitis C, la drogadicción, la tuberculosis, la hepatitis B y alteraciones psicológicas. Los motivos más frecuentes expresados por los JSH que les llevaron a esta situación fueron el deseo de
libertad (54%) y de vivir sin normas (50%),
segu id o de pr ob le m as familar es (44%).
Cuando se les preguntó a los JSH si estaban bien con la vida que llevaban, 21 respondieron que sí, 16 que dijeron que estaban “ni bien ni mal” y 13 contestaron que
no. A la pregunta de qué les gustaría hacer
mañana, los JSH respondieron: tener algo
de dinero (34%), viajar (22%), comprar un
terreno o una casa (20%), resolver lo legal
(16%) y practicar la solidaridad (16%). L os
recursos más solicitados por los JSH son,
en opinión de los directivos: albergues,
centros de atención a drogodependientes y
servicios sanitarios.Los JSH se quejaron
principalmente de las normas estrictas y de
la burocracia existente en los centros. La
21
Originales
mayoría coincidieron en que las necesidades más básicas sí son cubiertas, pero los
centros desconocen sus verdaderas necesi dades. Los responsables de los centros
parecen conocer la limitación que supone
para los JSH las reglas existentes en los
mismos, pero mientras que para algunos
son necesarias, otros creen que sería mejor
flexibilizarlas y ofrecer una atención indivi dua lizada. Lo s cen tro s dem and an más
recursos, la libertad para gestionarlos y
más profesionales.
Conclusiones. Se pone de manifiesto la
necesidad de conocer con mayor profundidad las necesidades de los jóvenes sin
hogar en relación con su salud, de continuar el proceso de cambio de la red socio sanitaria hacia programas integrales con el
soporte político y financiero de las Administraciones y teniendo en cuenta las necesidades percibidas por los beneficiarios. El
p erfil actu al de la población sin hogar
sugiere la necesidad de intervenir para pre venir el sinhogarismo promocionando el
empleo y la vivienda juveniles.
Pala b r as c lave: S in h og ar, Jóve nes,
S alud, Servicios sociosanitarios.
SUMMARY
Objectives. To describe current profile of
young homeless, to analyz e their use of
available social services, both from their
own point of view and from that of the
resource managers and, finally, to record
proposals to impro ve the current situation
made by both parties.
Methodology. Cr os s-s ectional des cr ip tive
study consisting of holding a structured
interview with a deliberate sample of 50
young homeless and administering a questionnaire to a sample of 22 managers social
services aimed at the homeless population.
This study forms part of a multicenter study
coordinated by the NGO Prevention-Santé
and supported by the European Union.
Interviews were carried out in Granada
(Spain) by peers. The interviews included
the following dimensions: length of time
they have lived homeless and their reasons; percei ved welfare; perceived needs;
response to these needs by the existing
social services; and problems of the social
22
services. For the service managers a World
Health Org aniza tion qu estion naire was
adapted, with 27 items divided into three
sections: user population profile, use of
services by young homeless people and
problems perceived by the center as well
as proposals for improvement. The questionnaire was sent to 26 centers, and 22
replied. A descripti ve analysis was carried
out, certain items were correlated and a
co ntent analysis was perfor med o f th e
open questions according to the dimensions described.
Results. In accordance with the managers
of the social services, two out of three
young homeless people are men and one
out of three women, with ages between
19.6 and 34 years, the mean age for ente ring into a homeless situation is 19 years
and with a low level of education. The most
frequent health problems among young
homeless people were, in order of frequency: lack of hygiene, HIV/Aids, hepatitis
C, drug dependency, tuberculosis, hepatitis
B and psychological disorder s. The most
frequent reasons given for being homeless
were the desire for freedom (54%), a wish
to live without rules (50%) and family pro blems (44%). When asked if they were
happy with their life, 21 answered yes, 16
r eplied t hey w ere “neither happ y nor
unhappy”, and 13 said no. To the question of
what they would like to do tomor row, 34%
answer ed t hat they wo uld like so me
money, 22% would like to travel, 20% to
buy a house or a piece of land, 16% to
resolve their legal problems and 16% to
undertake acts of solidarity. According to
the managers’ opinion, the most requested
resources were: shelters; drug-dependency
treatm ent cen ters ; and h ealth services .
Yo ung ho me le ss p eop le co mp lained
mainly about the strict rules and bureaucracy that exists in centers. Most agreed
that basic needs are covered, but that the
centers are not aware of their real needs.
The service managers seem to know that
the centers ’ strict rules are a limitation for
these homeless people, but whereas some
managers feel that these rules are necessary, other s think it would be advisable to
make them more flexible and to offer a
more individualized approach. The centers
call for more resources, freedom to manage these resources and more professionals.
Perfil de los Jovenes Transeuntes
Conclusio ns . It is clea rly nec ess ary to
explore in greater detail the needs of young
homeless people in terms of health, conti nuing the process of change of the welfare
network towards integral programs with
the political and financial support of the
authorities and taking into account the
needs percei ved by the beneficiaries. The
current profile of the homeless population
suggests the need of interventions to pre vent homelessness by promoting employm ent and hou sing f or society’s yo un g
population.
Key words: Ho me less , You ng p eop le,
Health, Social and health services
Introducción
En los últimos veinte años se ha producido
a nivel internacional un incremento de la
población sin hogar, y sobre todo un cambio de perfil, con un marcado aumento de
jóvenes, mujeres e inmigrantes1,2 . En España, este fenómeno se inició durante los
noventa, y ha sido vinculado con una serie
3
de fenómenos : los cambios producidos en
el mercado laboral que han desembocado
en la precarización del mismo4 , el encareci miento de las viviendas5 y, en tercer lugar,
con la epidemia de delincuencia-heroína de
los 80 seguida de la aparición del sida6 .
En los países industrializados, ser un “sin
hogar” se identifica con ser pobre. En la
actualidad, existe en torno a este tema una
transición conceptual. Términos usados en
el pasado como el de vagabundo, “sin
techo”, transeúnte, carrilano, etc, hoy están
siendo sustituidos por el de persona sin
hogar, en referencia a la población que vi ve
en situación extrema de exclusión social7,
fenómeno complejo y dinámico relaciona do con la ausencia de oportunidades vitales que impide o dificulta el desarrollo de
las personas que lo padecen. También se ha
propuesto8 q ue e l té rm in o “sin ho gar”
(homeless) sea sustituido por el de “sin
vi vienda” (houseless) puesto que es preci samente la carencia de vivienda lo que
determina la imposibilidad de llevar a cabo
otras realizaciones personales y sociales
c om o, p or ejemplo , la cr eación de u n
hogar9. Además, el concepto de “sin hogar”
puede restringirse a las personas que care -
cen de vivienda o bien extenderse también
a quienes ocupan un alojamiento precario1 0.
El perfil de los antiguos vagabundos era el
de varones de mediana edad, frecuentemente con problemas de dependencia al
alcohol o con trastornos mentales, que
recorrían el país buscando trabajo o buscándose la vida3. Cáritas 1, org anización que
lidera la atención sanitaria a esta población
en España, utiliza una adaptación de la
definición del grupo FEANTSA, creadores
de l Ob serv atorio Eur op eo de los “sin
hogar” y define a las per sonas sin hogar
como: “aquellas que no pueden acceder o
conservar un alojamiento adecuado, adaptado a su situación personal, permanente,
y que proporcione un marco estable de
convi vencia, ya sea por razones económicas u otras barreras sociales, o bien porque
presentan dificultades personales para llevar una vida autónoma”
.
Uno de los problemas que surgen al estudiar la problemática de las personas sin
hogar deri va del hecho de que se trata de
una población dinámica y paradójicamente
oculta y, por tanto, difícil de cuantificar. En
algunos países se han utilizado técnicas
indirectas, como el método de capturarecaptura para estimarla11, aunque lo más
usual es hacer estimaciones a partir de su
utilización de los servicios sociosanitarios.
En la Unión Europea, se estima que hay
alrededor de 3 millones de personas sin
vivienda, más unos 15 millones que habitan vi viendas precarias12 , mientras que en
España habría entre 20 y 30.00 0 personas
sin vivienda, y 273.00 0 con viviendas precarias1.
Los objetivos del presente estudio son describir el perfil actual de los jóvenes sin
hogar en Granada, analizar su utilización de
los recursos sociosanitarios disp on ib les ,
tanto desde su punto de vista como desde
el punto de vista de los responsables de
dichos recur sos, y, en tercer lugar, recoger
las propuestas de mejora de la situación
presente expresadas por ambos.
Metodología
Estudio descriptivo tr ans versal realizad o
durante los meses de diciembre del 200 0 y
enero del 20 01 en la ciudad de Granada
consistente en la administración de una
en trevist a estr uct ur ada a u na mu estra
23
Originales
intencionada de 50 jóvenes sin hogar y un
cuestionario a una muestra de 26 directivos
de recursos sociosanitarios dirigidos a la
población sin hogar. El estudio forma parte
de un proyecto multicéntrico más amplio
coordinado por la Asociación PreventionS anté y financiado por la Unión Europea,
en el que participaron 6 países: Italia, Francia, Holanda Austria, Portugal y España. El
objeti vo último del proyecto fue la creación
de un Centro Europeo de Investigación e
Información sobre jóvenes sin hogar. En
este artículo se presentan algunos de los
resultados de la muestra española.
Como joven sin hogar (en adelante JSH),
hemos considerado a aquellos jóvenes (15
a 29 años) que, bien voluntariamente o por
causas externas a ellos, viven fuera de su
entorno natural, carecen de recursos y, por
tanto, se encuentran en situación de exclusión social. Las entrevistas a JSH se reali zaron en la ciudad de Granada. Los JSH
fueron identificados y entrevistados por
iguales entrenados en siete zonas de la ciudad consideradas clave por el habitual
asentamiento de los JSH en las mismas. De
los 65 JSH a los que se les propuso realizar
la encuesta, 50 de ellos aceptaron. El guión
de la entrevista estuvo compuesto por 11
preguntas, 7 de las cuales eran abiertas.
Las dimensiones de estudio fueron: tiempo
que llevan como PSH, moti vos, bienestar
per cibido , nec esidad es per cibidas , res puesta a las mismas de los recursos sociosanitarios existentes y problemas de los
recursos disponibles. Las entrevistas tuvie ron una duración media de 45 minutos, y
los entrevistadores registraron la informa ción de las mismas mediante un cuaderno
de notas.
Los recursos sociosanitarios fueron seleccionados a partir de una base de datos elaborada por el Ministerio de Asuntos Socia les13 en función de dos criterios: ubicarse
en un a d e las tres c iu dad es esp año las
seleccionadas para el proyecto: Granada,
Valencia y Bilbao, y estar orientado específicamente a la atención sociosanitaria de la
población sin hogar. De los 26 centros a los
que se mandó el cuestionario por correo,
22 respondieron, lo que representa una
tasa de respuesta del 84,6%. El instrumento utilizado fue una adaptación realizada
por el equipo de investigación de un cues tionario de la Organización Mundial de la
S alud1 4, pilotado en París por la Asociación
24
Prevention-Santé. Estaba compuesto por
un total de 27 ítems de acuerdo a tres bloques temáticos: perfil de la población usua ria (13 ítems), utilización de servicios por
parte de los JSH (7 ítems) y problemas percibidos por el centro así como propuestas
de mejora (7 preguntas abiertas).
Las preguntas abiertas fueron analizadas
m ediante un a nálisis de co nt enid o de
acuerdo a las dimensiones mencionadas
anteriormente, si bien algunas de ellas fuer on p ost erior men te tr ansf or mad as en
variables dicotómicas dada la homogeneidad de las respuestas. Para las preguntas
cerradas se realizó un análisis descripti vo,
un análisis factorial en los casos de respuestas múltiples y análisis de correlaciones entre determinados ítems de nuestro
interés. El soporte informático utilizado fue
el programa SPSS 9.
Resultados
Objeti vo 1. Describir el perfil actual de los
JSH
El perfil de los usuarios de los centros
sociosanitarios, en opinión de sus directivos, se muestra en la figura 1, donde se
puede observar que todos ellos han descrito a sus clientes como jóvenes sin domici lio, en segundo lugar, como inmigrantes y,
en tercer lugar, como mujeres “de paso”. De
acuerdo a los directi vos, dos tercios son
varones (66%) y un tercio mujeres (34%),
con una edad media que oscila entre los
19,6 y los 34 años. La edad media de inicio
a la situación de JSH es, según los directivos, de 19 años. La mayoría de los centros
consideran que sus clientes tienen un nivel
educativo bajo (15 centros de 22), aunque 6
de ellos considera su nivel educativo como
medio. También para la mayor par te de centros, los JSH viven solos (1 5 centros), especialmente en albergues (16 centros) o plazas públicas (14 centros). El tiempo medio
de duración de su situación de JSH es,
según los directivos, de 2,7 años. Por su
parte, el 70% de los JSH entrevistados
declararon llevar menos de 3 años en esta
situación, y el 30% más de 3 años, de los
cuales el 12% afirmó llevar más de 10 años.
Los problemas de salud que más frecuentemente tienen los JSH cuando acuden a
los centros de acogida son, según los directi vos: la falta de higiene (1 8 centros de 22),
el VIH/sida (14 centros), la hepatitis C (12
Perfil de los Jovenes Transeuntes
centros), la drogadicción (10 centros), la
tuberculosis (8 centros), la hepatitis B (7
centros), alteraciones psicopatológicas (7
centros) y el uso de drogas por vía parenteral (6 centros).
Cuando se les preguntó a los JSH por los
moti vos por los que estaban en esta situa ción, las respuestas más frecuentes fueron
el deseo de libertad (54%) y de vivir sin nor mas (50%), seguido de problemas familiares (44%), como se muestra en la figura 2.
S er JSH para alejarse de las drogas se
correlacionó de forma positi va con tener
problemas legales (p<0,001), mientras que
querer vi vir sin normas se correlacionó de
forma positiva con ser JSH por deseos de
libertad (p<0,001), por dinero (p<0,001) o
para viajar (p=0,018). A su vez, los directivos de los centros consideraron con mayor
frecuencia los motivos personales (1 8 centros de 22) frente a los motivos familiares
(10 centros) como la causa por la que los
JSH se encuentran en esta situación. Entre
los motivos personales aducidos, destacó
la existencia de dificultades de socialización (10 centros) y entre los motivos fami liares, la desestructuración familiar (8 centros) y una historia familiar de alcoholismo
(6 centros). Además, la mayor parte de centros (18 de 22) consideró que los JSH tie nen problemas legales.
Cuando se les preguntó a los JSH si esta ban bien con la vida que llevaban, 21 respondieron que sí, 16 que dijeron que estaban “ni bien ni mal” y 13 contestaron que
no. A la pregunta de qué les gustaría hacer
mañana, los JSH respondieron: tener algo
de dinero (34%), viajar (22%), comprar un
terreno o una casa (20%), resolver lo legal
(16%) y practicar la solidaridad con los des favorecidos (16%). Querer algo de dinero
se asoció de forma positiva con querer viajar (p=0,018). La mayoría de los JSH (41 de
los 45 que contestaron) dijeron que no se
sentían en situación de poder hacer reali dad este deseo. Cuando se les preguntó
qué les faltaría para conseguir su deseo, la
mitad de los que contestaron a esta pre gunta (18 de 41) dijo que trabajar, 12 dijeron que nada, 7 que encontrar una pareja,
y 4 expresaron arrepentimiento por la vida
que llevaban. Los JSH describieron el trabajo que estarían dispuestos a realizar de la
siguiente manera: “...si aprendiera algo fácil
para hacer...”, “...un trabajo de medio día
sería lo mío”, “...podría hacer algo manual...”,
“Me gustaría aprender un trabajo relacio nado con el campo”. Por otra parte, más
de la mitad de los directivos de los centros
(14 de 22), opinaron que los JSH aceptarían
un trabajo si se le ofreciera. Finalmente, al
plantear a los JSH la hipótesis de que se les
diera lo que les falta, 28 de los 34 que contestaron a esta pregunta dijeron que seguirían llevando el mismo tipo de vida, mientras que 6 la abandonarían.
Objetivo 2. Analizar la utilización de recur sos sociosanitarios por parte de los JSH
S egún los directivos de los recur sos sociosanitarios que participaron en el estudio,
los objetivos prioritarios de dichos centros
son: ofrecer información y orientación (20
de los 22 centros), ofrecer albergue, comida y otros servicios básicos (16 centros),
ofrecer respuesta a problemas médicos o
sociales (15 centros) y, por último, realizar
formación sociolaboral y educativa (6 centros). La media de plazas por centro fue de
22 en un rango desde 6 hasta 75 plazas.
Los recursos más solicitados por los JSH
son, en opinión de los directivos: albergues
(16 centros), centros de atención a drogodependientes (10 centros), servicios sanitarios (9 centros), servicios sociales (9 centros), asesoría legal (8 centros) y atención
psicológica (7 centros) o psiquiátrica (4
centros). Las demandas concretas de los
JSH cuando llegan a los centros, de acuerdo a los directivos, se muestran en la figura 3. En su opinión, los problemas que presentan los JSH que les llevan a solicitar
ayuda son: su situación de excluidos sociales (17 centros), la falta de vivienda (16 centros), sus problemas legales (15 centros), la
falta de recursos económicos (14 centros) y
su adicción a drogas (12 centros).
Objetivo 3. Propuestas de mejora
Los JSH usuarios de los centros de acogida
se quejaron principalmente de las normas
estrictas y de la burocracia existente en los
centros. La mayoría de usuarios coincidieron en que las necesidades más básicas,
como comer y dormir, sí son cubiertas por
estas instituciones, las cuales sin embargo
desconocen sus verdaderas necesidades.
“Claro que te ayudan, estaría bueno que ni
siquiera te dieran un plato de comida, pero
de qué sirve la ayuda si en algunos sitios
tienes que rellenar papeles y más papeles.”
“Yo creo que deberían aprovechar que vas
25
Originales
a estos centros y ayudarte en lo que te
haga falta, y no en lo más fácil.”
Cuando se les preguntó a los JSH acerca de
lo que no han podido encontrar en los centros, estos opinaron que lo que les falta a
estas instituciones es, sobre todo, “calor”,
tanto por el trato recibido por parte de los
trabajadores de los mismos, como por la
escasa calidad de las infraestructuras.
“Vale que no son hoteles, pero tampoco es
para que sean tan incómodos y fríos.”
“Si la gente que trabaja supiera que están
con per sonas, seguro que no parecería
todo tan frío.”
“Yo lo que más he echado de menos es
sentirte un poco como en una casa. No sé
porqué le dicen casas de acogida.”
Por estos moti vos, algunos de ellos declararon haber dejado de acudir a los centros:
“Si como yo han tenido una historia mala
en estos sitios ya no se te olvida, y mien tras pueda seguiré arreglándome por mí
mismo.”
También hubo algunos JSH que dijeron no
utilizar estos recursos por ir en contra de
sus sentimientos de liber tad e independencia.
“No los utilizaré porque cuando me fui lo
hice para arreglarme solo en todo lo que
pudiera. Para mí está cerca de mi concepto
de libertad el no depender de nadie mien tras pueda.”
“Estos centros son para quien no sabe bus carse la vida...”
Los directivos de los centros parecen conocer la limitación que supone para los JSH la
burocracia y las reglas existentes en los
mismos, pero mientras que para algunos
son necesarias y fruto de la experiencia de
muchos años, otros creen que los óptimo
sería ser más flexible y poder ofrecer una
atención más individualizada.
“En cuanto les dices que tienen que cum plimentar un papel ya se ponen nerviosos.
Muchos quieren pasar desapercibidos y no
tienen ni documentos.”
“Yo creo que las normas sí son adecuadas,
y además son el resultado de muchos años
de trabajo...los jóvenes son los que reali zan una lectura de las mismas interesada a
sus objetivos. Su poca disposición a salir
de donde están es otro de los motivos por
los que no podemos decir que somos exi tosos con todos.”
“Cada chico que se va por saltarse los lími tes es una persona que posiblemente no
26
vuelva...Por eso...hay que flexibilizar las
normas y poner el menor número de limi taciones entre los chavales y los dispositi vos.”
Las principales dificultades expresadas por
los centros han sido la escasez de recursos,
y sobre todo la libertad para gestionarlos
para reorientar los servicios y adaptarlos al
nuevo perfil de JSH.
“El motivo principal es que muchos centros
h an quedad o ob so leto s...Hab ría q ue
ampliar las ofertas con estructuras para
otras personas...”
“...el problema es que sin dinero ya puedes
tenerlas clara s, que te qued as co n las
ganas de ponerlas en práctica.”
“Creo que lo básico es que nos den libertad
para decidir el destino de gasto de las sub venciones que recibimos. Quien mejor que
nosotros conoce nuestras necesidades.”
Además, en opinión de algunos directivos,
la formación de los profesionales es insufi ciente, aunque para otros, es la actitud
negativa de los JSH la responsable del
poco éxito de los centros.
“Profesionalizando el personal de nuestros
centros podríamos avanzar en la mejora de
ciertos aspectos de funcionamiento.”
“...por la actitud negativa que de entrada
tienen los usuarios hacia nosotros. No se
implican en procesos que sean largos, y
quieren que en dos días se les resuelvan
todos sus problemas.”
Algunos centros tienen otras necesidades
específicas como mejorar las instalaciones,
ser dotado de más personal profesional,
adaptar la infraestructura para los minusválidos...Otros creen necesaria una mayor
coordinación entre los centros.
“Las medidas serían interminables...pero al
menos lo más básico como poder contratar
el mínimo de profesionales...Así hay que
recurrir a voluntarios que no conocen siem pre como tratar a estas personas.”
“Sólo con adaptar los servicios a las perso nas que no pueden subir escaleras, ya
solucionaríamos una parte del problema.”
“...una necesidad, a la que hemos pedido
solución a la administración, de adaptarse
a las nuevas tecnologías. Poder coordinar nos con otros recursos y evitar la picares ca...”
Discusión
En este estudio se pone de manifiesto
Perfil de los Jovenes Transeuntes
como los jóvenes sin hogar intentan huir
de la realidad eludiendo responsabilidades
y problemas familiares. Muchos de los JSH
quieren seguir viviendo esa vida, a pesar
de tener problemas -a veces crónicos- de
salud. L os problemas de salud más frecuentes son las infecciones por tuberculosis, VIH y hepatitis C, y las enfermedades
mentales. Para seguir con su vida, los jóve nes sin hogar necesitan dinero y parece
que estarían dispuestos a trabajar para
conseguirlo. Los servicios que actualmente
se les ofrece actúan más como servicios de
contención y solución de emergencias que
como agencias de integración social. Los
jóv ene s sin hogar r eclaman u n pap el
mayor en la planificación y gestión de los
servicios orientados a resolver sus problemas.
A continuación comentamos estos resultados a la luz de la bibliografía sobre el tema.
S egún algunos expertos, no querer asumir
responsabilidades es precisamente una de
las características de la Juventud actual
española1 5, relacionada con las dificultades
que tienen los jóvenes para acceder al mercado laboral, la precariedad del mismo, y a
la imposibilidad de conseguir vivienda1 6.
Así, el “sinhogarismo” juvenil podría estar
representando el fracaso de algunos jóvenes ante la sociedad competitiva del éxito,
o bien una opción de vida para quienes
rechazan este modelo de sociedad. En cual quier caso, parece importante implementar
programas específicos dirigidos a la promoción del empleo y la vivienda juveniles,
como viene siendo sugerido por algunas
organizac iones c om o el Con sejo de la
Juventud17 , ya que tanto la precariedad
laboral como la falta de acceso a la vi vienda parecen ser las claves para explicar el
fenómeno del “sinhogarismo ” juvenil.
De todos modos, el “sinhogarismo” es un
fenómeno complejo y multifactorial, que
en la última década se ha asociado a determinados factores1 8. Así, se sabe que los
jóvenes que han padecido adversidades
durante la infancia como una institucionalización prolongada, abusos sexuales o fracaso escolar tienen más probabilidades de
convertir se en JSH19 . P or otra parte, la prevalencia de drogodependencias20,21,22 y de
trastornos mentales20,23,24 en personas sin
hogar calculadas a partir de muestras de
personas sin hogar identificadas desde los
recursos sociosanitarios es más elevada
que en la población general. Dado que aún
no se ha establecido la relación causal de
estos factores con el “sinhogarismo”, también podría suceder que algunos de ellos
fueran efecto en vez de causa3 . En cualquiera de los dos casos, ello sugiere la
importancia de dedicar esfuerzos a prevenir el sinhogarismo mediante la detección y
el apoyo adecuado a las personas con riesgo desde la infancia.
S e ha observado que el sinhogarismo tiene
efectos perjudiciales –directos e indirectossobre la salud25 . En una investigación realizada en Andalucía sobre las mujeres sin
hogar se observó que los principales problemas de salud de la población sin hogar
deri van de la expo sición prolonga da a
in clemencias metereológ ic as (pr ob lem as
respiratorios y articulares), a la falta de
higiene (enfermedades infecciosas), a la
mala alimentación (déficits nutricionales y
trastornos gastrointestinales), al estrés que
supone la vida en la calle (depresión), y
especialmente a sus conductas de riesgo
(sida, hepatitis), lo cual ha sido confirmado
en nuestro estudio por los responsables de
los centros. Además, existen evidencias de
que la población sin hogar presenta bar reras de acceso a los servicios sanitarios26 ,
que empiezan por la pérdida de habilidades para buscar asistencia médica25 . Todo
ello pone de manifiesto la vulnerabilidad
de la población JSH y la necesidad de prestar especial atención a su estado de salud.
Si bien en los últimos años parece haberse
producido un cierto cambio en la cultura de
los servicios sociosanitarios orientado a
potenciar la reinserción de los JSH, lo cierto es que el cambio en nuestro país se está
produciendo muy lentamente, y la red existente sigue garantizando únicamente las
necesidades básicas1 , lo cual ha sido confirmado en nuestro estudio. Los JSH de
nuestra muestra opinan que se les debería
preguntar a ellos qué necesitan. Se ha
observado que la participación de la opinión de los JSH en la detección de necesidades de los recursos sociosanitarios es
una de las características importantes para
el diseño de intervenciones efectivas para
mejorar su situación27 , lo mismo que para
otros grupos de población desfavorecidos
como es la población penitenciaria28 . La
principal necesidad manifestada en nuestro caso ha sido la disponibilidad de “algo
de dinero”, así como “más calor” y menos
27
Originales
reglas en los centros de acogida. En otro
estudio realizado en Estados Unidos, las
principales necesidades expresadas por los
transeúntes fueron, en este orden, que se
les garantizara la seguridad personal, educación y transporte29 , acorde con la proble mática de violencia juvenil que padece el
país27 . Por otra parte, la existencia de excesi vas reglas ha sido observada en otras
in vestigaciones30 , y frente a ello, la recomendación del grupo FEANTSA es la de flexibilizar y personalizar la atención al máxi mo7 .
Los recursos sociosanitarios, por su parte,
rec on oce n hab erse q ue da do obs oletos
frente al nuevo perfil de usuarios, y recla man de la Administración más recursos,
mayor estabilidad de los mismos, y sobre
todo mayor libertad para gestionarlos. De
hecho, España invierte en la red sociosanitaria de atención a las personas sin recur sos la mitad que la media de la Unión Europea31 . La falta de recursos económicos, tradicionalmente unida a que la mayor par te
de los centros asistenciales son gestionados por entidades y asociaciones ciudadanas sin ánimo de lucro, ha obligado a estas
a recurrir al voluntariado como alternati va
frente a la imposibilidad de contratar profesionales, con las consecuencias que conlleva, en algunos casos, su falta de conoci mientos o experiencia profesional. Ambos
problemas, la escasez de recur sos y la falta
de profesionales, han sido ya puestos de
manifiesto en estudios anteriores 1,3.
La inexistencia de fuentes de registro de la
población JSH, nos hizo optar por una
muestra intencionada, como viene siendo
frecuente en otros estudios realizados en
esta población32,33,34. Nuestra mayor limitación ha sido la ausencia de mujeres JSH en
la muestra obtenida, cuando según los
directivos de los centros, las mujeres repres entan u n terc io d e s us u suarios . Ello
podría explicarse por el hecho de que el
“sinhogarismo” de las mujeres suele ser
más breve que el de los varones35 , bien porque se introducen en el mercado de la
prostitución y dejan de carecer de recur sos
cambiando su estilo de vida y sus relaciones anteriores, o bien porque su familia
pone más empeño en su regreso a casa
que en el caso de los varones. En relación
con ello, se ha observado que el muestreo
de población sin hogar a partir de los lugares de alta concentración de los mismos
28
sesga en el sentido de sobreestimar los
transeúntes de mayor duración36 . En cualquier caso, no podemos descartar la falta
de habilidad de los encuestadores, que
además eran todos varones.
La entrevista estructurada que se pasó a
los JSH no incluía la recogida de variables
sociodemográficas, lo que se hizo de forma
intencionada para minimizar el rechaz o que
presenta esta población a “ser fichada”. Si
bien es otra de las limitaciones de nuestro
estudio, algunos autores defienden que la
opinión de los exper tos, es decir, de aque llas personas que trabajan diariamente con
esta población, es útil para describir las
cara cte rís tic as sociod emo gr áfic as de la
población que atienden, así como para
observar los cambios que se producen en
la misma1 .
En definitiva, este estudio describe algunas
de las nec esida des de los jóvenes sin
hogar, especialmente en relación con su
salud, y apunta a la reorientación de la red
sociosanitaria dirigida a la población sin
hogar mediante programas integrales con
el soporte político y financiero de las Administraciones incluyendo en la planificación
y gestión de estas actividades a los propios
interesados. En tercer lugar, el perfil actual
de la población sin hog ar sugiere la necesidad de intervenir activamente para preve n ir el s inho gar is mo p romo ciona nd o el
empleo y la vivienda juveniles.
Agradecimientos. A la doctora Mª Victoria
Zunzunegui y a Raúl Martín por sus enriquecedores comentarios, a los responsables de los centros y especialmente a los
jó venes , sin los cuales es te tr abajo no
hubiera sido posible.
Correspondencia:
Manuel Romero Vallecillos.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Campus Universitario de Cartuja s/n 18080
Granada. Tf. 670650953.
E-mail: [email protected]
Perfil de los Jovenes Transeuntes
Figura 1. Perfil de los usuarios de los recursos sociosanitarios*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
* En números absolutos (n=50)
Figura 2. Motivos por los que los JSH están en esta situación
0
20
40
60
80
100
* En porcentajes (n=50)
Figura 3. Dema nd as con cretas d e los JS H al lle gar a los recu rsos sociosan itarios *
Jeringas
Metadona
Atención psicológica
Cama temporal
Duchas
Atención médica
Información VIH
Ropero
Asesoría legal
Comedor
Condones
Información camas
Cama 1 noche
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
* En números absolutos (n=50)
29
Originales
Bibliografía:
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30
Originales
Depresión infantil. Un
estudio en la provincia de Soria
Eduardo Ladrón
Susana Alcalde y Pilar de la Viña
Técnico de Salud.
Gerencia de Atención Primaria. Soria
Psicólogas Clínicas
Unidad de Salud Mental. Soria
RESUMEN
El trabajo que se presenta evalúa la prevalencia de la depresión en niños de 4.º
curso de Educación Primaria (curso 1999-2000) en los colegios públicos y privados de la provincia de Soria. Se realizó por muestreo aleatorio simple de los escolares de dicha edad.
Consta de dos fases. En la primera se administró el CDI.Todos los niños con puntuación CDI igual o mayor a 17 puntos fueron incluidos en la segunda fase como
posibles deprimidos. En este segundo momento examinamos en profundidad a
los niños seleccionados a tra vés de la entrevista clínica semiestructurada CDRSR y el cuestionario ESDM contestado por los profesores. Ofrecimos también tratamiento psicoter apéutico a los niños que cumplieron los criterios diagnósticos
de la DSM-IV. Por último, al cabo de un año de tratamiento realizamos una valoración clínica.
I
NTRODUCCIÓN
Es difícil acotar un concepto como el de
Depresión si no es a través de los criterios
diagnósticos de la DSM, pero en cuanto
nos acercamos al famoso manual sobreviene la dificultad inicial. Para ceñir de mane ra empírica los síntomas de este síndrome
se ha descartado todo intento de relacionarlo con la estructura que lo sustenta.
¿De qué está hecha la Depresión? “Surgida
de la neurastenia, noción abandonada por
Freud, y d e la p sicas tenia d esc rita p or
Janet, la depresión no es ni una neurosis,
ni una psicosis, ni una melancolía” (E. Roudinesco, 200 0). Este síndrome, perfilado a
lo largo del siglo XX, remite a una particular combinación de la angustia, la tristeza,
la autodesvalorización y la disminución del
tono vital del sujeto.
¿P ueden deprimirse los niños? La clínica
depresi va en la infancia se presenta por lo
general bajo las máscaras de la irritabilidad, la dificultad para concentrarse y atender.
La tristeza infantil ha sido abordada por
muchos autores. M. Klein describió la posi-
ción depresiva en el niño, que sobreviene
cuando éste se da cuenta de que el objeto
bueno y el malo son uno sólo y que además no le pertenece; su madre se lo acerca
o retira según criterios que ni alcanza a
comprender ni mucho menos a controlar.
Lacan vincula la primera gran decepción
con el descubrimiento de la falta en la
madre; la madre deseante a la que el hijo
no llega a colmar; que acude o no a su llamada movida por criterios que él ni entiende ni controla.
La angustia, afecto primario, y la tristeza
las conocemos desde muy temprano. La
pérdida narcisista ya sea de la propia omnipotencia o de la o mn ip otencia de u na
madre completa, segura e incondicional,
nos deja una profunda huella.
No es éste el lugar de abordar la complejidad del hecho depresivo, o melancólico,
sino de intentar un estudio epidemiológico.
Por tanto, entre todos los paréntesis y
comillas posibles, solo podemos partir de
los criterios diagnósticos de la DSM.
¿Por qué un estudio epidemiológico de la
Depresión Infantil? Hemos observado la
31
Originales
resistencia por parte de padres, maestros y
pediatras para oír el sufrimiento psíquico
en las dificultades de aprendizaje y en los
trastornos funcionales. Cuando ya estábamos realizando este estudio pudimos comprobar repetidamente lo escandaloso que
puede resultar hablar de Depresión en la
infancia, rasgar esa máscara de felicidad
infantil.
El abordaje epidemiológico nos proporciona una visión panorámica fiable y nos per mite comparar nuestros resultados con los
obtenidos en otros estudios (V. Del Barrio,
1997), (Doménec h y Polaino, 1990).
Nos queda por último una pregunta: ¿tiene
el diagnóstico epidemiológico consistencia
clínica suficiente?
Hemos intentado contestar esta cuestión
realizando una nueva valoración de los
niños que cumplieron criterios para diag nóstico de Depresión al cabo de un año de
tratamiento psicoterapéutico.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio lo realizamos en la provincia de
Soria con la colaboración de la Dirección
Provincial del Ministerio de Educación y
Cultura que nos proporcionó el censo del
alumnado con su distribución y nos facilitó
el acceso a los Centros.
Entre los 819 niños que estudiaban 4.º de
Educación P rimar ia en el curso escolar
1999-20 00 se realizó un muestreo aleatorio
simple para una prevalencia esperada del
test del 6%, con un nivel de confianza del
95% y una precisión del 2%, siendo selec cionados un total de 643 niños.
Para incluir a los niños en el estudio se
pidió autorización por escrito a los padres,
78 niños no pudieron ser encuestados. A
los 565 que conformaron definiti vamente
la muestra se les aplicó el Inventario de
Depresión Infantil (CDI) de Kovacs, 1992.
Aquellos niños que puntuaron mayor ó
igual a 17 puntos fueron seleccionados
como probables positi vos.
En la segunda fase se pidió a los profesores
de estos niños probables deprimidos que
contestaran a la Escala de Sintomatología
Depresi va para Maestros (ESDM) de Doménech, Monreal y Ezpeleta (1985) y citamos a
los padres de cada uno de ellos para entre32
vista (ent revis ta s emiestruc tur ada, Children’s Depresión Rating Scale Revised –
CDRS-R). Por último, entrevistamos a los
niños según el mismo modelo (CDRS).
En esta segunda fase, de los 35 niños con
probable diagnóstico de Depresión, cinco
parejas de padres no acudieron a la entre vista y cinco niños no acudieron a la evaluación diagnóstica.
RESULTADOS
La distribución de la muestra por sexos y
tipo de centro escolar se refleja en las
tablas 1 y 2:
Tabla 1.-Distribución de los niños a los
q ue se realizó el estudio completo
Tipo de colegio
Centro Rural Agrupado
Público R ural
Público Urbano
Pri vado Urbano
TOTAL
Varones Mujeres Total
38
39
77
73
94
1 67
103
92
207
57
57
11 4
278
287 565
Tabla 2.-Distribución de probables
deprimidos por sexo y centro escolar
Tipo de colegio Varones Mujeres
Centro RuralAgrupado
4
1
Público Rural
9
6
Público Urbano
7
5
P rivado Urbano
3
TOTAL
20
15
Total
5
15
12
3
35
De los 565 niños estudiados, presentan
probable Depresión el 6,19% (IC 95%: 4.358.51).
La prevalencia de probable depresión en
niños es del 7.19% (IC95%: 4.45-10.9) frente
a las niñas que es del 5.23% (IC95%: 2.968.48).
S egún el tipo de centro escolar, la prevalencia de probable depresión infantil varía,
siendo del 2.63% (IC 95%: 0.54-7.50) en los
colegios Pri vados Urbanos; en los colegios
Públicos Urbanos es de 5.80% (IC 95%:
3.03-9.91) y en los centros Públicos Rurales
es de 3.38% (IC 95%: 4.66-13.7).
Exis te m ayor preva lenc ia de pr ob able
depresión en los Colegios Rurales, 8.20%
(IC 95%: 5.08-12.40), que en los Urbanos,
D e p r e s i ó n In fa n t i l . U n es t u d i o e n l a p r o vi n c ia d e So r i a
así como mayor probable depresión en los
Colegios Públicos, 7.10%(IC 95%: 4.90-9.87),
que en los Privados, 2.63% (IC95%: 0.547.50), aunque sin diferencias estadísticas
significativas.
De los 25 niños a los que se les realizó el
estudio completo, 9 cumplieron criterios
para diagnóstico de Depresión Mayor y 12
para el diagnóstico de Distimia. El malestar
de los otros 4 niños no llegaba para cumplir criterios de ninguna categoría diagnós tica.
La prevalencia de Depresión en los niños
de nuestro estudio es de 1.59% para Depre sión Mayor (IC 95%: 0.73-3.00) y un 2.12%
para la Distimia (IC 95%: 1.10—3.68). Ver
tablas 3,4 y 5.
Tabla 3.-Prev alencia de probable depre sión en var ones
Tipo de colegio Depres.mayor
Ctro.Rur.Agrupado
1
Rural
3
Urbano
1
TO TAL
5
Distimia No diagn.
1
1
1
1
2
3
3
Tabla 4.-Pre valencia de probable depre sión en mujeres
Tipo de colegio
Depr. mayor Distimia No diagn.
Ctro. Rural Agrup.
1
Rural
1
3
1
Urbano
2
6
TO TAL
4
9
1
Tabla 5.-Prevalencia de probable depre sión en el total
Tipo de colegio
Depr. mayor Distimia No diagn.
Cntr.Rural Agrup.
2
1
1
Rural
4
4
1
Urbano
3
7
2
TO TAL
9
12
4
A estos 21 niños , mu y p ro bablem ent e
deprimidos, se les ofreció posibilidad de
tratamiento psicoterapeútico. De ellos 6
consideraron pertinente esta oferta y 15 la
declinaron.
De los 6 niños tomados a cargo, 4 eran
niñas y 2 niños (Tabla 6). Los diagnósticos
definitivos fueron los siguientes:
Depresión Mayor: 2.
Trastorno de Ansiedad: 3.
Trastorno Adaptativo: 1.
Tabla 6. -Niños tomados a cargo en tratamiento
Tipo de colegio
Rural
Urbano
Varones
2
0
Mujeres
3
1
DISCUSIÒN
Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los obtenidos en otros trabajos.
Del Barrio en sus trabajos sobre Depresión
Infantil afirma que en España la incidencia
de la Depresión Mayor en la población
infantil oscila entre un 1% y un 3%, mientras que la prevalencia del trastorno distímico oscila entre un 1.4% y un 7%.
La prevalencia de la Depresión Mayor en
los niños de nuestro estudio es de 1.59% (IC
95%: 0,73 – 3.0 0) y de Distìmia de 2.12% (IC
95%: 1.10 – 3.68).
De los niños que cumpliendo criterios para
diagnóstico de Depresión Mayor o de Distìmia, no quisieron tratamiento, no hemos
vuelto a tener noticia. Ninguna queja ha
llegado a la Unidad de Salud Mental ni a
través de los Servicios de Salud, ni de los
Equ ipos P sicoped agó gicos, n i de lo s
padres, por lo que nos atrevemos a concluir que están sanos. En la actualidad y
después de dos años, sigue en tratamiento
una de las niñas, mientras que a los otros
cinco niños se les ha dado el alta.
Por otro lado, nos parece importante apuntar que en este tiempo han pedido atención
y han recibido tratamiento tres niños que
en el estudio que nos ocupa no llegaron al
punto de corte.
CONCLUSIONES
Nuestros resultados están en concordancia
con los obtenidos en otros estudios (Doménech y Polaino, 1990), (Del Barrio, 1999), utilizando los mismos instrumentos de medida. Sin embargo, la evaluación clínica rea-
33
Originales
lizada al inicio del tratamiento –en los seis
casos que aceptaron la oferta- evidenció,
como hemos señalado más arriba, que sus
síntomas se correspondían mejor con otras
categorías diagnósticas.
Con todo, nos parece más significati vo el
hecho de que quince niños que al final del
estudio cumplían criterios para diagnóstico
de trastorno afectivo (Depresión Mayor o
Distímia) ni aceptaran entrar en tratamien to ni hasta la fecha hayan realizado ninguna demanda de atención. Al final, sólo en
dos casos se ha confirmado el diagnóstico
arrojado por los instrumentos de medida
utilizados.
Tenemos que decir también que para noso tros fue una sorpresa relati va este resultado. Como clínicos que somos, desde el
principio habíamos previsto ofrecer tratamiento a los niños que cumplieran criterios
diagnósticos. También suponíamos cierto
desfase entre los resultados de las pruebas
y el obtenido a través de un psicodiagnós tico clínico, pero nunca supusimos que
pudiera llegar a ser de tal magnitud.
En este sentido pensamos que en la medida en la que el niño va construyendo su
Neurosis Infantil estructurante puede atra vesar por dificultades que exacerben su
angustia. Esto puede dar lugar a una clínica afectiva.
En relación a los seis niños tomados en
tratamiento, pudimos establecer un diagnóstico de estructura, en los seis casos
dentro de la Neurosis.
¿Qué miden los cuestionarios, las Escalas,
las Entrevistas semiestructuradas? ¿De qué
nos hablan?
Nuestra opinión es que cada niño que contestó al CDI fue marcando con una cruz
algo de sus angustias, de sus miedos, de
sus lugares de dificultad, del manejo de su
agresividad en la relación con los otros...
luego, los maestros, los padres y el propio
niño confirmaron esas dificultades. Pero en
la gran mayoría de los casos ese malestar
así expresado demostró no ser clínicamente consistente.
El CDI es un buen instrumento para indicar
la vulnerabilidad; ofrece una buena foto fija
de las dificultades por las que pueden atravesar los niños y nos proporciona una adecuada panorámica de cómo la población
infantil vive y piensa el malestar propio de
su edad. Al mismo tiempo nos informa
también de su estado global de salud men tal. Pero en nuestra opinión, ni el CDI, ni los
demás instrumentos de medida utilizados,
sirven para establecer un diagnóstico clínico consistente. Ésta ha sido, por lo menos,
nuestra experiencia.
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Spitz, R. (1969) El primer año de la vida del niño. México. Fondo de Cultura Económica.
34
Para la reflexión
El escenario de
la salud mental;
de la atención primaria a la
sobrecarga asistencial
Victor Aparicio
Centro Colaborador OMS.
S ervicios de Salud Mental. Asturias
Sumario
Desde la perspectiva de los cambios asistenciales ocurridos en las dos ultimas
décadas en la atención primaria y la salud mental se plantea el problema del crecimiento de la demanda asistencial de forma progresiva sin un crecimiento paralelo de los recursos humanos, con la consiguiente sobrecarga asistencial que
amenaza al sistema. La demanda en salud mental crece por el aumento de la prevalencia, en especial de los T. neuróticos y adaptativos. No es ajeno a este crecimiento la difuminación de los limit es entre normal y patológico de las nuevas clasificaciones diagnosticas. Esto se da en un marco donde se vislumbra una disminución de la preocupación administrativo-política por estos temas.
Palabras claves
Salud mental. Atención primaria. Reforma psiquiátrica. Sobrecarga asistencial.
I ntroducción
Quiero iniciar esta participación con unas
observaciones sobre las diferentes posicio nes y formas de abordar las políticas de
salud mental que aparecen entre los grupos e instituciones que se ven comprome tidos con estos quehaceres. El rasgo más
sobresaliente es la heterogeneidad de las
posiciones dentro de una realidad que tam bién expresa un desarrollo de servicios
heterogéneo, pero donde se utiliza un lenguaje con una apariencia forzada de homogeneidad cuando se hace referencia a la
salud mental , y claramente homogéneo y
simple cuando se habla de clínica. Si alguna vez se penso que las actuales clasifica ciones diagnosticas tenían el riesgo de convertir se en textos de psicopatología, la realidad lo ha confirmado. Su sencillez, con -
creción y claridad facilitan un aprendizaje
rápido. Uno de los aspectos más críticos de
estas clasificaciones es que han difuminado los limites entre lo normal y lo patológico, ampliando el campo de la salud mental
a toda conducta que se desvía de una
norma preestablecida, lo cual no deja de
tener su aspecto moralizante. Estos cambios no son ajenos al incremento de ciudadanos que se acercan a los servicios de
salud mental y al aumento del gasto sanitario por consumo de psicofármacos. Tampoco esta situación es ajena al halo seductor que nos rodea a los psiquiatras colocándonos en esa posición de objeto deseado y cautivo, que nos tiene paralizados y
nos lleva cada vez mas a una pasividad y
dependencia claramente acríticas. En este
contexto es fácil que se produzcan situaciones paradójicas, contradictorias o simple35
Para l a r efl ex ió n
mente curiosas.
Tomo la palabra a los usuarios para enfocar
estas observaciones. En una reunión de
FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de familiares y enfermos mentales) (El País 30-5-200 0) se hac ían u nas
observaciones, en mi opinión oportunas y
acertadas, sobre las necesidades actuales
de los enfermos mentales. Hacían referencia a la necesidad de crear programas de
atención domiciliaria, programas de respiro familiar en una red de estancias temporales, programas de integración social y la
promoción de fundaciones tutelares para
ga ran tiz ar la p rotecc ió n ju rídica de los
enfermos mentales sin familia. Estas propuestas son coherentes con una confedera ción que agrupa al colectivo relacionado
con los trastornos mentales más severos, y
sobre todo al grupo de personas que padecen psicosis. Es una posición coincidente
c on la m antenid a en los inf orm e s del
defensor del pueblo. Son propuestas de
futuro, modernas, adecuadas a las necesidades de los pacientes, respetuosas con
sus derechos y que presuponen un rol
social activo de lo s mism os . S i he de
lamentar algo es que estas propuestas no
tengan el eco suficiente, no traspasen el
umbral de la simple noticia y no calen en
los foros políticos y profesionales. Aunque
paradójicamente, los medios de comunicación y los foros políticos pueden quedar
deslumbrados por lo mas aparente y pro ducir una cierta distorsión de los temas. No
faltan ejemplos. Así el sufrimiento psíquico
expresado a través del lenguaje plástico y
autoagresivo del cuerpo puede simplificar se en forma de conducta de riesgo derivada del efecto seductor de la moda.
Una situación compleja donde las estrategias sanitarias pueden ser divergentes de
las necesidades y demandas de la población o simplemente no las mas adecuadas.
Por eso es necesario hacer una llamada a
revitalizar la comisión de seguimiento de la
reforma psiquiátrica del Consejo Interter ritorial de Salud. La comisión tiene un papel
en el análisis de las dificultades surgidas
en los últimos años, puede posibilitar la
coordinación de las distintas administraciones, unificar criterios sobre las estructuras
y los procesos,...Esta estrategia nos puede
evitar sobresaltos como el creado por el
escaso desarrollo de los programas infanto-juveniles o la sorpresa de que la convo36
catoria (20 00) del Instituto de Salud Carlos III
para estudios sobre evaluación de tecnologías sanitarias plantee entre sus 43 propuestas una respecto de la psiquiatría; la
terapia electroconvulsi va.
Dentro de este marco tan heterogéneo y
lleno de divergencias quiero centrarme en
un tema; los escenarios del proceso de la
Reforma. Partíamos de un escenario que
conocíamos bien; el espacio institucional,
es dec ir , el hosp it al psiquiátr ico. S in
embargo, la reforma ha desarrollado nuevos espacios comunitarios, los centros de
salud mental, y además nos ha desvelado
el papel que la atención primaria tiene en
estos temas. Aunque sabemos que hoy
solo 1/5 de los problemas de salud mental
que detecta el medico de atención primaria
son derivados a salud mental, seguimos
sin valorar adecuadamente que el nivel de
atención primaria juega un papel primor dial en la atención de salud mental.
El papel de la atención primaria
Estos 22 últimos años hemos visto y oído
repetidamente el slogan “La salud para
todos en el año 200 0”, que la OMS creo en
1978 durante la Conferencia que tuv o lugar
en Alma Ata, capital de Kazakhstan, y que
contó con la aceptación de las autoridades
sanitarias de mas de 140 países (Vuori
,1984 ). Un slogan sencillo y comprensible
que irradia univer salidad e igualitarismo,
pero que además introduce la limitación
temporal del mítico año 200 0. Ha llegado la
hora de reflexionar y debatir sobre el cami no recorrido.
En Alma Ata se debatió la estrategia para
alcanzar ese objetivo y por primera vez la
OMS adoptó formalmente el concepto de
“Atención Primaria de salud“ (Sar torius,
1997). Este fue el camino elegido para org anizar los servicios de salud en muchos países. El concepto es amplio y flexible, y
tiene utilidad en cualquier contexto o nivel
de desarro llo. Hemo s señalad o en otro
momento (Aparicio-Basauri, 1995) que a
veces se ve “el desarrollo de la atención pri maria de salud como un problema exclusivo de los países en vías de desarrollo, al
considerar que no pueden hacer frente a un
sistem a h os pitalar io m as esp ecializado ,
mas costoso y que en ultimo termino se
designa como mas eficaz”. A mi entender es
una visión sesgada y reduccionista ver este
El e sc enario d e la S alu d M en t a l
tema como un simple primer ni vel de asistencia básica y no con el carácter integral e
integrador que tiene el concepto de Alma
Ata. La definición contenida en esa declaración es por si sola demostrati va de su
carácter amplio e integrador: “La atención
primaria de Salud es la asistencia esencial
a la que deben tener acceso de forma general todos los indi viduos y familias de la
comunidad ,a través de los medios adecuados a ellos, contando con la participación
total y a un coste que la comunidad y el
país puedan afrontar. Forma par te integral
del sistema sanitario del país, del que constituye el núcleo básico, y del desarrollo
social y económico global de la comuni dad”. Por eso Vuori (1984) ha señalado que
este es un concepto que se puede ver también como una estrategia y como una “filosofía” al asumir un concepto amplio de
salud ,dentro de un sistema sanitario justo
e igualitario que promueve la autorresponsabilidad en el cuidado de la salud.
Este marco de referencia ha servido a países, como España, iniciar en ese mismo
periodo una reforma de sus estructuras
básicas de salud en la línea de desarrollar
un modelo de Atención Primaria de salud
integral e integrado. En la situación espa ñola estos cambios han coincidido en el
tiempo con un proceso de Reforma Psi quiátrica que ha buscado una modernización de los servicios de salud mental. L os
principios que avalan estos cambios y las
n ueva s e stru ctu ras cread as pasamo s a
exponerlos a continuación.
Reforma sanitaria y atencion primaria
Es en la década de los 80 cuando se desarrollan profundos cambios en el marco jurídico y en las estructuras sanitarias españo las. La Ley General de sanidad de 1986 es el
punto central de estos cambios, dado que
es el eje de la reforma sanitaria al universalizar la atención sanitaria al conjunto de
la población. Es importante señalar que en
1978 se había regulado la especialidad en
Medicina familiar y comunitaria como base
para la formación de los futuros médicos
que iban a integrar los equipos de atención
primaria. Esta nueva formación ira desarrollándose y ampliando sus objetivos docentes. Después de 1984, con la creación de los
centros de salud y el inicio de la reforma
psiquiátrica se plantean las primeras rotaciones espe cific as por los serv ic io s de
S alud mental de estos médicos. En Asturias, comienzan en 1985 (Martinez et al,
1997) con una rotación de un mes, dentro
del 2º año de formación, por los centros de
salud mental. El 3er año de formación lo
dedican exclusivamente a la rotación por
los ce ntr os d e s alud dond e vu elve n a
enfrentarse a proble mas es pec ífico s de
salud mental dentro del contexto especifico
de la atención primaria. Su formación se
complementa con seminarios teóricos y
grupos optati vos de indicación terapéutica
donde se discuten casos clínicos de la practica diaria.
El cambio mas profundo para la atención
primaria es en 1984,cuando se regulan, por
ley, las estructuras básicas de salud. Este
decreto define la composición y funciones
del equipo de atención primaria, señala su
territor ializac ión y crea lo s Cent ros de
S alud. El nuevo modelo supone una ruptura con la situación anterior al apostar por
una dedicación amplia de los profesionales, por integrar lo asistencial y lo preventivo, por fomentar el trabajo en equipo y por
apoyarse en una terr ito rializa ciòn q ue
apuesta por lo comunitario (García Gonzalez, 1992). El desa rrollo de este nuevo
mo delo ha sido pro gresivo (F ig ura 1)
encontrando que en 1991 cubría a un 54 %
de la población española de las comunidades autónomas sin transferencias sanitarias (García Gonzalez1 , 1992) ,en 1994 afectaba al 61 % de la población del conjunto
de España (Encuesta nacional ,1996) y en
1996 al 81 % de la población de las comunidades autónomas sin transferencias sanitarias (Ventura y Gonzalez, 1999)*. Con ese
desarrollo del modelo nos encontramos en
1996 con un medico de atención primaria
cada 1333 h abitantes (Figura 2) en las
comunidades sin transferencias sanitarias
(Ventura J, Gonzalez E, 1999). Sin embargo,
con el desarrollo del modelo ha aparecido
un problema que es similar en algunos países europeos ;la sobrecarga asistencial. En
un estudio reciente en t res cen tros de
S alud de Asturias (Lopez B et al ,1999) la
media de pacientes día por medico era de
35/40 pacientes y el tiempo medio de dedicación por paciente de 5 minutos. Kin-
1 En Asturias en 1999 la población bajo el nuevo sistema de atención primaria era del 87,5 %.
37
Para l a r efl ex ió n
month y Thompson (1997) refieren que los
tiempos de dedicación por paciente varían
de 5 a 30 minutos en diferentes estudios,
siendo de 8 minutos para el Reino Unido.
La sobrecarga asistencial siempre es un
obstáculo para un trabajo de calidad donde
prime la relación terapéutica y las acti vidades estén centradas en el paciente. Sin
em bar go, la so brecar ga asisten cial nos
remite al tema de los limites del sistema
sanitario, clave en pa ís es con sistem as
nacionales de salud univer salizados. En
España en la ultima década ha surgido este
debate, a veces apasionado, sobre si se
d eben p on er limites a las prestac io nes
sanitarias, que tipo de limites y a quien
afectaría (Costas L ombardía E., 1993). Un
debate que implica a todos los ciudadanos
y no solo a los políticos y a los profesiona les, porque modula el tipo de estado de
bienestar social que deseamos.
Paralelamente a este proceso de instaura ción de la atención primaria se promueve
un proceso de reforma psiquiátrica que es
clave para entender los nuevos tipos de
relación entre ambos niveles asistenciales.
Reforma psiquiátrica o de la atención
en salud mental
En los principios que sustentan la reforma
psiq uiát rica esp añola se aprecia u na
influencia clara del movimiento renovador
de la psiquiatría alternati va italiana, sobre
todo en el marcado acento desinstitucionalizador y en la búsqueda de alternativas al
hospital psiquiátrico. Los otros rasgos de
nuestra reforma; son su apoyo decidido a
integrar se en el sistema sanitario general,
apuntando como uno de sus objetivos prioritarios el transferir la hospitalización psi quiátrica a los hospitales generales del sistema sanitario, el priorizar una red de salud
mental comunitaria cuyo eje central sea el
Centro de salud Mental y por último, considerar el papel relevante que tiene la Atención primaria en los temas de salud mental.
Esto s principios quedaron rec og id os d e
forma breve en el art. 20 de la ley general
de Sanidad de 1986 y de forma amplia en el
informe de la comisión ministerial para la
reforma Psiquiátrica de 1985. Este es el
documento base que ha orientado los pro cesos de reforma de las distintas comunidades autónomas españolas. Desde esa
fecha el camino recorrido ha sido desigual
38
y heterogéneo en esas comunidades. A los
6 años de la presentación del informe de la
comisión, en 1991, una evaluación (Aparicio Basauri, 1993) de los cambios estructu rales del proceso de la reforma detectaba
(Figu ra 3) que solo en 3 co mu nidad es
(Andalucía, Asturias y Navarra) que repre sentaban a un 22% de la población española se había consolidado el modelo, mien tras que en seis comunidades (Baleares,
Canarias, Cantabria, Extremadura, Galicia y
M ur cia ) co n un a r epr esent ación d el
19,06 .% de la población española todavía
no se había iniciado un proceso claro de
reforma e incluso había otras dos comuni dades ( País Vasc o y Cata luñ a) c on u n
modelo mixto con marcado acento institu cional.
Para el tema que estamos tratando es pre ciso observar el desarrollo e implantación
de los centros de salud mental o unidades
de salud mental comunitarias. Los datos de
1996, u ltima enc ues ta ac tualiz ada d el
Ministerio de Sanidad, dan una cifra media
de 70.757 habitantes por centro de salud
mental (Bravo Ortiz, 200 0) (Figura 4) con
tan solo una comunidad (Madrid) superan do los 100.0 0 0 habitantes por centro de
salud mental. En general, el objetivo se ha
conseguido en la mayor parte del país,
dado que existía un consenso de que la
cifra por centro de salud mental debía oscilar entre los 75.000 y 100.0 00 habitantes.
Sin embargo, los recur sos humanos para
estos centros crecieron mas en la década
de los ochenta, para estabilizar se en la primera mitad de los noventa ,aunque en el
periodo del 91 al 96 las consultas totales de
los centros crecieron un 77 % y las primeras consultas un 60 % (figura 5). Nueva mente, al igual que ha ocurrido con los cen tros de atención primaria, aparece el problema de la sobrecarga asistencial. Este
problema en ambos ni veles es un obstáculo para asegurar la calidad de las prestaciones. El caso de Asturias nos permite un
análisis más pormenorizado de este problema. Esta comunidad esta entre las que
mas ha avanzado en el proceso de reforma
y cuenta con el sistema de registro acumulativo de casos mas antiguo de España, ins taur ado en 1986 par a to da la reg ió n
(1.100.00 0 habitantes ). De los datos aportados en la figura 6 se aprecia que hay un
crecimiento lento de la incidencia en la
década de los 90 con un crecimiento impor-
El e sc enario d e la S alu d M en t a l
tante y constante de la prevalencia (casos
acumulados), que tiene menos repercusión
en el crecimiento moderado del número de
personas que utilizan las unidades de hospitalización. Cuando se desglosa por gru pos diagnósticos según el criterio CIE 9 del
propio registro de casos, nos encontramos
que proporcionalmente el aumento es a
costa del grupo de las neurosis y de los
trastornos de adaptación perdiendo peso
relati vo ,tanto en la prevalencia como en la
incidencia, el grupo de la esquizofrenia y el
del alcoholismo (Figura 7, 8 y 9). Además,
los datos de la prevalencia señalan un crecimiento constante de los usuarios que
están tomados a cargo por los centros de
salud mental sobre todo con aquellos trastornos considerados menos severos. Lo
que no sabemos es si en algún momento
cercano hab rá un a es tabilización d e la
demanda o si todavía seguiremos ampliando nuestro campo de acción por el intrincado mundo del sufrimiento de la vida coti diana, sin saber si hay algún limite que se
pueda objetivar y consensuar. Una cuestión que permanece abierta.
La relación salud mental y atención
primaria
En los países con sistemas nacionales de
salud que integran los niveles de atención
primaria y especializada, la llegada al nivel
especializado se realiza mayoritariamente
desde atención primaria. Hay países, como
EEUU, en que los ciudadanos pueden hacer
un by-pass y acceder directamente a los
servicios de salud mental. Esto conlleva
diferentes tasas de morbilidad psiquiátrica
en atención primaria al ser mas bajas en
los lugares donde el acceso es directo al
ni vel especializado (Goldberg, 1995b). En
los sistemas mas integrados se sabe que
un 20% de las personas atendidas en atención primaria tienen un problema de salud
mental bien definido y si se valoran los problemas menos severos se alcanza una cifra
del 40 % (Vazquez Barquero, 1997). En un
estudio en centros europeos se observo
que 2/3 de los pacientes que llegaban a los
servicios de salud mental venían directamente del medico de atención primaria
(Goldberg, 1995 a ) y en Asturias, en 1991,
el porcentaje era del 75 % (Aparicio-Basau ri, 1995). Estos datos muestran dos de las
funciones de atención primaria íntimamen -
te relacionadas; una la de filtro al nivel
especializado y otra la de derivación. Esto
supone que en el nivel de atención primaria quedan problemas de salud mental que
van a ser tratados específicamente en ese
ni vel, dado que solo 1/5 de la morbilidad
psiquiátrica detectada es derivada al nivel
especializado (Goldberg, 1995 b), aunque
es importante señalar que el medico de
atención primaria no detecta otro 50 % de
los casos. Los problemas de salud mental
que toma a cargo el medico de atención
primaria no son una copia de los que se
derivan al especialista, sino que hay un
predominio de trastornos neuróticos y de
trastornos de adaptación (Goldberg, 1995
b) aquí surge una de las quejas mas frecuentes de los médicos de atención primaria, su falta de formación para abordar
estos temas. En un estudio en nuestro
medio (Lopez Muñiz et al, 1999) 2/3 de los
m édico s no s e c onsider aban form ado s
adecuadamente. El enfoque de este problema es difícil y controvertido. En mi opinión
con frecuencia se ha planteado el tema
como una “colonización”de la atención primaria desde el saber psiquiátrico promoviendo una formación similar a la del especialista pero en versión reducida. El primer
obstáculo al que se enfrenta el medico de
atención primaria es el enmascaramiento
de la demanda. En una encuesta realizada
por nuestro equipo en un centro de salud
rur al hem os com pr ob ado que so lo u n
2,18 % de la demanda de atención primaria
era expresada claramente como un problema de salud mental. Una parte importante
de lo s pr oblem a s va n co ntex tualizado s
co mo s om atizac io nes. Una ob ser vación
interesante es que el estilo de atención
influye en los resultados. Los médicos que
trabajan mas centrados en el paciente que
en el tema clínico, es decir, que hacen una
atención mas per sonalizada tienen mejor
capacidad de detección (Goldberg, 1995 b).
Es tos es tilos d e tr abajo van ligad os al
modo de relación que se establece entre
los dos niveles. Antonell (1993) ha esquematizado los diferentes tipos de relación:
a)
b)
Modelo de deri vación: atención primaria deri varía al nivel especializado los
casos detectados. Es un modelo frecuente en nuestro medio.
Modelo de reemplazo o de apropiación: atención primaria solo derivaría
39
Para la r efl ex ió n
c)
casos que necesitan hospitalización o
atención muy especializada apropiándose de la mayoría de los casos. Este
modelo es frecuente en sistemas con
un nivel especializado muy rudimentario.
Modelo de enlace: aquí se plantea una
co lab or ación e strec ha entre am bo s
ni veles usando técnicas de interconsul ta, discusión de casos, visitas conjuntas ,consulta única de apoyo,..Es el
modelo que consideramos mas eficaz
aunque implica mas esfuerzo y coope ración.
Conclusión
Los cambios en la estructura asistencial
tanto de atención primaria como de salud
mental han sido amplios desde la década
de los ochenta y esto ha permitido que
haya un c rec im ien to im p ortante de la
d eman da. S in e mb arg o, los re cu rsos
humanos no han crecido paralelamente al
crecimiento de la demanda creándose una
situación de sobrecar ga asisten cial qu e
amenaza seriamente la calidad de las prestaciones de los centros de salud y de los
centros de salud mental. En salud mental a
la vez se ve que lo que mas crece es la prevalencia sobre todo a costa de trastornos
que antes tenían la consideración de meno res (T. Neuróticos y de adaptación) respec to a los trastornos con siderados de mas
repe rc usió n clín ico-as ist enc ial (p sicosis,
alcoholismo y drogodependencias). Asisti -
mos al crecimiento de los tratamientos prolongados en los centros de salud mental
(nueva cronicidad) sin una estrategia clara
de cómo abordar esta situación. En este
momento hay que plantearse la relación
existente entre este aumento e la demanda
y la difuminación de los limites entre lo
normal y lo patológico en las nuevas clasificaciones diagnosticas. También es prudente debatir cuales deben ser las funciones de un sistema asistencial colapsado
ante el crecimiento de las demandas de
carácter adm inistrativo-b ur oc rático (inc apacidades, minusvalías, inspección médica,...).
La relación entre atención primaria y la red
de salud mental es clave para dar una res puesta integrada y coordinada a estos problemas. Las formulas para mejorar la relación entre ambos ni veles deben ir dirigidas
a formulas permanentes de cooperación y
a una mayor implicación de la salud mental
en los programas formativos de los MIR de
medicina familiar y comunitaria. En este
marco se debe revalorizar el papel de los
equipos de atención primaria en el aborda je de los problemas de salud mental. El
ni vel especializado y la atención primaria
son dos escenarios para un mismo tipo
de problemas
· Una primera versión de este trabajo fue presentada
en una mesa redonda del 21 Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría celebrado en Santiago de Compostela los días 7-10 de junio de 2000
Bibliografía:
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V uori H.V.(1984) ¿Que es la Atención Primaria de Salud?. Atención Primaria ;vol.1,1,9-10
Para la reflexión
Los contornos de la razón
y las políticas de reducción
de daños relacionados
con las drogas
Alejandro Sánchez
Centros de Integración Juvenil
Madrid
L os avances en salud pública, donde se
encuentran los sistemas de atención a personas con problemas de abuso de drogas,
siempre han estado estrechamente relacionados a las posibilidades de avance macroeconómico y democrático de una sociedad,
por ello para comprender el estado actual
de cualquiera de estos sistemas de atención social, es imprescindible que se reali ce un análisis global de las condiciones
socioculturales y económico-políticas prevalecientes en un determinado espacio y
tiempo específico. Es importante no perder
de vista que en las llamadas sociedades
abiertas 1 se generan constantemente trans formaciones y alteraciones del significado
que tienen los objetos más inmediatos y
cercanos los cuales garantizan tan sólo una
efímera identidad, proceso que utilizando
un símil de la física, se le puede asociar con
la variabilidad de velocidad, por unidad de
tiempo de un cuerpo en movimiento que
ocurre con el efecto de aceleración, lo cual
sólo se ve parcialmente compensada cuando se producen algunas formas de fricción
ante los embates de esta constante trans formación en los estilos de vida.
Pero, ¿De qué forma entender esta fricción?
¿Cómo resistencia, negación, incomprensión o, quizá, como catalizador?. Lo que es
claro es que difícilmente se puede conside rar viable mantener vigente una perspectiva que niegue o se oponga de forma pura a
los axiomas que se construyen a través de
la conquista de nuevos sentidos en los
terrenos de la diver sidad y heterogeneidad
colectiva . P ero aun qu e p arezc a utópico,
existen quienes se han mantenido atrincherados, dada por una incapacidad analítica
y/o adaptativa, en posiciones tan fortificadas como un búnker, que ahora tan sólo
ofrece la seguridad propia de su aislamiento y su negación, lo cual está muy lejos de
representar una verdadera forma de fricción. Porque sólo a través del ejercicio
reflexivo se adquiere un efecto de fricción,
en aq uel c onstan te diálog o inte rn o es
donde se encuentran más condensados los
elementos catalizadores de la velocidad en
los sistemas lineales de conocimiento. Por
ello lo que debe distinguir nuestro actuar
ante el abuso de drogas se encuentra más
en términos de la comprensión que de la
explicación, esto es, se debe distinguir por
la capacidad de expresar lo comprendido y
lo que a partir de ello, podemos decir, porque cualquier intervención, en torno a lo
que hemos acabado por denominar drogodependencias, es como una conver sación
inacabada, porque no habrá palabra alguna
que pueda poder un punto final a la misma,
ni nos será posible encontrar la palabra
que le dio inicio.
De las diferentes formas de intervención en
drogodependencias que existen, la perspecti va q ue asu men los p rogramas de
reducción de daños y riesgos, podemos
1 Dentro de esta categoría, si bien se encuentran aquellas sociedades que asumen como valores indiscutibles para
su identidad las premisas de la democracia y de los estilos de vida occidentales; lo que las define principalmente
como tales es su capacidad de adaptar a su sistema de convivencia interna los diversos cambios socioculturales que
en ella acontecen.
41
Para l a r efl ex ió n
considerarlas como aquellas que marcan
en este campo un estilo más comprensi vo.
Por ello, sería erróneo de nuestra parte considerar en su estudio, solo los dispositi vos
que se desprenden de dicha perspectiva,
esto es, la reducción de daños y riesgos si
bien esta conformada por diver sos programas tales como el m anten im ie nto con
metadona o programas con otros agonis tas opiáceos (LAAM, heroína, buprenorfina, codeína, morfina o diacetilmorfina), distribución e intercambio de jeringuillas, pro gramas de sexo seguro, sociosanitarios,
etc.; es importante no olvidar que lo esencial de estos dispositivos no termina con su
ins trumen tación y cu ando esto ocurre,
cuando se les termina considerando solo
en esta única dimensión, pierde gran parte
del sentido original desde el cual se planeo
su diseño. Si limitamos, por ejemplo, los
objetivos de los Programas de Sustituti vos
Opiáceos, a l c on tro l de e nf ermed ades
infecto-contagiosas, como el virus del VIH,
¿No estaremos retornando a viejas estrategias de respuesta superficiales que nos
impiden apreciar otros factores, igualmente importantes pero de distinto orden de
complejidad? Si bien el VIH es un grave
problema de salud pública estrechamente
asociado a ciertos patrones de consumo de
drog as, este no representa el único daño
asociado; y sobre el tema cito un singular
párrafo del Plan Municipal de Drogas del
Ayuntamiento de Madrid 2: “Además de las
enfermedades infecciosas la falta de formación y empleo, la carencia de hogar, las
dificultades para la co nvi venc ia co n su
entorno social, son situaciones muy frecuentes en la población drogodependiente
que limitan la posibilidad de una vida autó noma y saludable.” A esto es imposible
dejar de cuestionar sobre lo que se está
h aciend o en este sentido, aparte, claro
está, de poder reconocerlo de esta manera.
Existe una extraña tendencia a no prestar
demasiada atención a este tipo de cosas,
pareciera que a medida que emergen formas más complejas respecto a un fenóme no, menor es la intención de quererlas
comprender, lo cual es similar a una incómoda frase que violenta el equilibrio que
se guarda con la complicidad.
Sin duda, los programas de reducción de
daños y riesgos resultan algo muy seductor para responder a muchas de las vicisi tudes que se originan con las drogodependencias. Pero ¿Será que a través de esta
forma de asumir (o asumirse ante) este
fen ó me no, es tarem os c on for man do u n
nuevo paradigma ante las necesidades que
se demanda una convi vencia marcada por
la pluralidad y la multiconvergencia? Para
ello, como un primer paso, abría que recu rrir con cautela al recuento histórico que
han marcado las estrategias para apaciguar
los daños causados por distintas sustan cias con distintos usos. No deberá extrañarnos encontrar en los rincones de la
memoria colectiva, datos que a finales el
siglo XIX ya confirmaban la existencia de
políticas sustitutivas para paliar y contra rrestar los efectos asociados al uso de la
morfina, uno de los factores que, por cierto, promovió la síntesis de la heroína en
S u iza, algo q ue aho ra res ulta bastant e
paradójico que gran parte de la investigación farmacéutica se centre en tratar de sin tetizar sustitutivos cada vez más adecuados
a este potente opiáceo, los riesgos de que
la historia se conforme en un eterno espi ral. Pero entonces, si esta práctica no se
destaca por novedad ¿Por qué a la fecha,
este tipo de políticas y dispositivos tera péuticos, puede parecernos a algunos un
tanto distante, principalmente para quienes
nos hemos establecido desde la interven ción institucional?, la respuesta no parece
fácil de contestar, incluso imposible de
poder totalizarla, pero quizá podamos comprenderla (y en esa medida, comprender nos) un poco más si reflexionamos en
torno a la dificultad que no ha representado el hecho de reconocer que existen distintas formas de apreciar, pensar y asumir
parte de la realidad que nos rodea.
Los dispositivos que en drogodependencias se rigen desde políticas más lineales
de intervención, responden indudablemen te a ciertas necesidades que existen entre
la población toxicómana: los P rogramas
Libres de Drogas, pero la dureza de su
visión, sin duda, ha representado también
un obstáculo para asimilar otro tipo de
necesidades que han surgido. Las drogas y
su consumo están evolucionando, y por lo
tanto el conocimiento teórico y metodoló-
2 Plan Municipal Contra las Drogas: Programas de sustitutivos opiáceos. Ayuntamiento de Madrid. Area de Servicios
S ociales, Noviembre de 1998, p. 46
42
Lo s c on to rno s de la raz ón y l a s p ol íti cas de red u cc ió n d e d añ os
gico que construimos, debe también trasformase constantemente, pues uno de los
errores más frecuentes en que hemos incu rrido toda clase de in vestigadores que nos
hemos interesado en comprender los fenó menos nosológicos, está en haber (y frecuentemente seguir) apostando a la totalidad científica, a la explicación acabada de
tales fenómenos, sin caer en cuanta en la
arrog ancia que esto implica.
Este es uno de los motivos por el cual es
necesario considerar los dispositivos de
intervención que integren, en la medida de
lo posible, la gama más amplia posible de
alternativas a las necesidades que requieran la distintas drogodependencias. P ero
para ello, la primera dificultad que se nos
presenta, es la hegemonía con que cuanta
aquella per spectiva que se caracteriza por
su pensamiento binario y dicotómico de las
drogodependencias. Pero es prudente acla rar que al enunciar esto, no se pretende
hacer a un lado tal o cual dispositivo, sino
de reconstruir el pensamiento desde el cual
podamos asumir un enfoque que se carac terice más, insisto, por la aproximación y
no por la concreción del objeto que estudiamos. Por este motivo, se requiere míni mamente que quienes trabajamos en este
campo aceptemos como parte de nuestra
identidad ser constructores de obras efímeras, de razonar sobre todo mediante los
contenido s vagos de lo s co nc epto s; d e
int egr ar a nues tro c or pu s analít ico lo
impreciso, incorporar aquellos elementos
tóxicos que la ciencia objetiva no supo o
quiso metabolizar. S e requiere volver a
mirar y atender lo que se construye en la
convencionalidad de los conceptos.
Desde una perspectiva de la razón sensible,
línea de pensamiento impulsada por el filósofo francés Michel Maf fesoli, los programas de reducción de daños y riegos en el
consumo de drogas, no se limitan a un acto
metodológico que otorgue dirección a una
forma de intervención concreta, sino se
refiere más a una propuesta de carácter
ontológico que guíe la mirada analítica
sobre las formas en que definimos y comprendemos la realidad que nos rodea en
esta continua interacción con las drogas,
por una parte, y con las previas categorías
que hemos construido sobre ellas para
dominar inteligiblemente su naturaleza en
el orden que caracteriza nuestro pensamiento moderno.
La recuperación que se propone la perspectiva sensible, permite la posibilidad de
suavizar algunas posiciones endurecidas
que aun resultan hegemónicas en la forma
de comprender las drogodependencias y
que tienen una fuerte influencia en las políticas que rigen las intervenciones de las
mismas. De tal manera que desde esta
forma de contemplar las drogodependencias, se encuentren implicados estilos de
pensamiento más tolerables, pues uno de
los grandes retos en la convivencia humana es el reconocimiento de la pluralidad
que existe en la contemplación del polimórfico mundo simbólico que compartimos, es un aprender a convi vir tolerablemente en la diver sidad, y como lo refiere el
pro pio Maffes oli, la d escripc ió n de lo s
fenómenos sociales no tienen que ser úni camente un problema, sino también una
plataforma a partir de la cual elaborar un
ejercicio del pensamiento que correspon da, en el mejor de los casos a las audaces
contradicciones de un mundo en gestación.
43
44
Para la reflexión
Las posibilidades
terapéuticas del Cannabis
Mónica Póo
Iñaki Markez
Psicóloga Clínica. Ekimen - In vestigación sobre Sustancias y Salud Mental
Médico Psiquiatra. S. Extrahospitalario de
S.Mental,S. Vasco de Salud / Osakidetza
Cristina Merino y Carlos Romera
Licenciados en Derecho,
Masters en Criminología y Mediación
ace unos meses, el responsable del
P lan N aciona l so bre Dro ga s inter venía
públicamente diciendo que “no existe el
porro terapéutico” cortando el debate que
se venía manifestando en los medios de
comunicación acerca de las posibilidades
terapéuticas del cannabis. No parece ser el
mejor método para avanzar en la reflexión
y conocimiento de una planta cuya utilización por sus propiedades curativas en la
práctica medicinal es ya antigua, como lo
han sido, en diferentes épocas, sus usos
religiosos, gastronómicos, ind us triales o
recreativos. Usos generalizados y también
limitados, incluso prohibidos, en distintos
mo men tos h is tór ic os y diferen tes á reas
geográficas.
Casi un siglo de Prohibición. Si ya en 1925
el Convenio de Ginebra lo restringió a los
fines m édicos y c ien tífico s, s u uso fue
prohibido en 1937 tras promulgarse en
EE.UU. la Marijuana Tax Act que, con un
entramado argum ental de m otivaciones
sanitarias, económicas, morales y xenófobas, declaró la imposibilidad del uso médico y recreativo ninguneando los resultados
de importantes estudios científicos de la
épo ca qu e s eñalaban q ue “el co nsum o
habitual no pro voca apreciables problemas
sanitarios, sociales o de escalada a drogas
más fuertes, no debiendo considerar al
cannabis como sustancia que causa adicción”. Solamente fue recuperada su utiliza ción industrial y gastronómica durante los
años de intervención estadounidense en la
2ª Guerra Mundial aduciendo la necesidad
de todo tipo de recursos por la situación
bélica.
Durante estas décadas de prohibición se
han prodigado informaciones provenientes
de estudios parciales e investigaciones no
concluyentes elevados a la categoría de
principio inescrutable a pesar de haberse
probado la indudable carencia de rigor y
falsedad de ciertas ideas sobre la pretendida toxicidad, la dependencia, la escalada,
ser causa de graves enfermedades, conductas criminógenas o síndromes amotivacionales, sobredimensionando supuestos
efectos indeseables. La exhaustiva investigación efectuada tratando de demostrar la
noci vida d ha a po rtad o co nocimiento s
sobre el cannabis superiores a los obtenidos en los ensayos clínicos para fármacos
de prescripción. El prohibicionismo con su
discurso ha pervertido la realidad. ¿Qué
drogas son peligrosas? Las prohibidas. La
prohibición es quien determina la naturaleza farmacológica y no al revés, a través del
conocimiento de su acción y efectos. Así,
las personas usuarias, no solo la sustancia,
son convertidas en ilegales, marginales,
sospechosas y, por tanto, vigilables e incluso perseguibles. La ley dixit.
Pero coexiste otra realidad. El cannabis
hace tiempo que ha dejado de ser una sustanc ia mar ginal. Ho y, cons um id a por
muchos miles de personas siendo, a pesar
de su situación de ilegalidad, una droga
tolerada socialmente. Valorándose los ries-
45
Par a l a r efl ex ió n
gos de su uso equiparables a los de las drogas legales o institucionalizadas, creciente
popularidad, simbología cannábica que se
multiplica en la escena pública, discurso
legitimador a la ofensi va y crecientes vínculos del uso del cannabis con cuestiones
relativas a la salud, los derechos, la creati vidad, el medio ambiente, el trabajo o la
vida recreativa. El contacto con los deri vados del cáñamo ha crecido considerablemente, en ocasiones debido al autoculti vo,
con prevalencias de consumo similares en
los diferentes países europeos, tanto en
aquellos que se manifiestan más liberales
en sus políticas sobre drogas como aquellos otros con enfoques más restrictivos. En
el País Vasco, sin ir más lejos, el 55% de la
población joven de 15 a 20 años ha consumido cannabis como recurso recreativo y
relacional (Marañon y otros, 20 01), pero
esto es otra cuestión.
De modo creciente el cannabis está presen te en numerosos foros europeos e internacionales, siendo un elemento de preocupación actual en debates sociales e institucio nales en la mayor parte de los países del
continente. Esto se debe a diversos motivos, que van desde tratarse de la droga ilí cita más consumida en Europa, a las cada
vez más difundidas informaciones sobre
sus efectos, repercusiones, usuarios, tipos,
etc.
El cannabis ya no es la sustancia marginal,
e incluso satanizada de épocas anteriores.
Al menos, no con la intensidad que había
sido perseguida como sustancia ilegal, que
sigue siendo. Hoy es una de las sustancias
mejor toleradas socialmente, valorando su
peligrosidad y riesgos como equiparables a
los de las drogas legales. Su popularidad
es creciente, sus símbolos se multiplican
en la escena pública, aumenta el número
de consumidores y el discurso legitimador
está a la ofensiva, vinculando el uso de
cannabis con aspectos relativos a la salud,
los derechos, la creatividad, la ecología, o
la vida recreativa.
El estudio sistematizado y con criterios
científicos de las acciones biológicas de los
deri vados del cannabis ha contado con
di versas limitaciones que impedían obtener información más precisa y, al tiempo,
han facilitado la difusión de falsas ideas
46
basadas en informaciones poco concluyentes tal y como señalan Meana y Ulíbarri
(1999). Ocurre que, en no pocas ocasiones,
la comunidad médica así como otros profesionales de áreas ligadas a la sociología
jurídica y a la educación, han asumido conceptos no fundamentados científicamente
sobre la acción del cannabis, lo cual se evidencia en un número importante de textos,
d eclarac io nes púb licas e inclus o en la
desautorización por falta de rigurosidad de
quienes debían prevenir frente al consumo
indiscriminado de fármacos ilegales con
fines recreativos.
Hoy es posible aportar información sencilla
y suficiente sobre los conocimientos actua les acerca del cannabis, sobre la historia de
su uso, su farmacología, aspectos clínicos
y de investigación. Es necesario conocer el
pasado y el presente para actuar en el futu ro inmediato, sin ánimo de navegar entre
posiciones despenalizadoras o liberalizadoras que se apoyan en la eficacia terapéutica, en ocasiones con cierta frivolidad, y
tampoco en posicion es prohib ic io nistas
apoyadas en pretendidos efectos contraproducentes no demostrados ni suficientemente investigados. L os riesgos que pudieran acompañar a su consumo, aunque no
sean de gran entidad social ni sanitaria, se
ven minimizados por una confrontación,
demasiado polarizada y a veces difícilmente conciliable, entre quienes abogan por su
prohibición y quienes señalan sólo su inocuidad o sus efectos beneficiosos.
Desde la propia industria farmacéutica y
cosmética, la promoción y desarrollo de la
investigación basad a en resultad os con
personas viene siendo considerable y, sin
embargo, el de sc on ocim ien to so cial es
importante. Sabedores de que gran par te
de la “opinión científica”, sobre todo entre
quienes mantienen posiciones inmovilistas
en el prohibicionismo, se basan en algunos
resultados de la investigación animal, para
la rea lizac ión de e sta amp lia r evis ió n
hemos decidido orientarnos por los traba jos de investigación con per sonas y de
reciente elaboración, en los que ha habido
aplicación terapéutica del cannabis y de
medicaciones cannábicas basadas en los
resultados.
Hem os d e t en er re fer encias d el sab er
Las posibilidades terapeúticas del cannabis
actual sobre esta sustancia y mayor conocimiento de las políticas sobre drogas en
los países desarrollados de sociedades afines a la nuestra, par ticularmente los países
europeos y norteam ericanos, dond e s e
est án p ro duciendo cam bios legislativos,
iniciativas institucionales y movimientos
reivindicativo s po r su u so r ecr eativo y
médico. La información veraz de los usos
médicos y la política criminal en materia de
drogas en el panorama internacional son
un buen soporte para posibles intervencio nes en el acontecer social, político o legislativo.
social y profesionalmente. Por eso, se han
valorado algunas posibilidades que pueden permitir el uso actualizado de derivados del cannabis, con relación a la actual
legislación, incluso con algunas modificaciones de índole menor, en algunos casos.
Es posible engrosar nuestro saber, no sólo
de quienes desde el campo sanitario o
sociojurídico intervienen con poblaciones
us uar ias d e pro du cto s cannab ic os , sino
también de aquellas personas que desde
su condición ciudadana demandan salir de
su desconocimiento sobre estas sustancias.
Quienes firmamos este escrito, autores de
una reciente publicación sobre el cannabis
(Markez y otros, 2002) tras r evis ar los
aspectos sanitarios hemos intentado pro fundizar en la significación jurídica del cannabis en el Estado español, analizando la
doble regulación jurídica que recae sobre
la materia drogas: desde el derecho administrati vo sancionador (Ley Orgánica 1/92
de Protección de Seguridad Ciudadana) y el
derecho penal (artículos 368 y ss. del Códi go Penal), así como los comportamientos
que cada una sanciona y las actuaciones
que considera lícitas, retrotrayéndonos a la
Ley 17/67, de regulación de consumo de
estupefacientes. Así mismo, se ha profun dizado en el delito de tráfico de drogas y
sus múltiples interpretaciones, siguiendo la
jurisprudencia y sentencias de Audiencias
Provin ciale s y Trib un ale s S u periores d e
Justicia que van abriendo vías de actuación
con relación al consumo compartido, donación o tenencia lícita de drogas. Demasiada
regulación jurídica para una sustancia a la
que se ha impuesto una prohibición que
dificulta la efectiva regulación tal y como
pudiera realizar se con otros productos farmacéuticos, dietéticos, industriales o cosméticos. Es decir, se dificulta su uso en
campos donde su eficacia ya es conocida
tiempo atrás.
Por si alguien dudara, opinamos que no
existen panaceas terapéuticas y, por ello,
no es oportuno convertirnos en apologetas
de ninguna sustancia. Tampoco del cannabis a pesar de la evidencia de su eficacia
frente a un buen puñado de síntomas y
enfermedades, cuando no como recurso de
relajación y desinhibición en ciertos espacios y momentos lúdicos. Conocedores de
que en el Estado español es donde más
apreh ens iones se pro du ce n d el ámbito
europeo (OEDT, 2001), queda pendiente por
determinar las vías y ritmos de regulación
de esta sustancia.
No obstante, a pesar de las trabas jurídicas
y administrati vas, son factibles algunas iniciativas con la actual legislación. Nos ha
preocupado, y ello fue uno de los motores
del trabajo referido, el estatus legal y los
atribuidos usos terapéuticos del cannabis,
campo de investigación reciente y de creciente interés científico pues son los ele mentos que están siendo más debatidos
En la comunidad científica, médica o educativa son crecientes los sectores que van
asumiendo concepciones diferentes sobre
la acció n del c annabis. Demostr ada la
menor adictividad y menor problemática
de abuso que muchos otros fármacos utilizado s ha bitualm ente co mo an alg ésicos,
tranqu ilizan tes, hip nó ticos , o relajan tes
musculares, son más y más las personas
que lo demandan para su uso medicinal. El
cáncer, sida, glaucoma, artritis o esclerosis
múltiple son enfermedades de personas
que utilizan cannabicos bajo prescripción
médica o por propia iniciativa por tratarse
de una medicina segura. Posiblemente la
vía respiratoria no sea la forma de administración con mayor futuro farmacéutico
pero la eficacia demostrada en el tratamiento de náuseas, vómitos, presión intraocular o dolor crónico ofrece alternativas
con distintos mecanismos de acción a lo ya
conocido. Tristemente, los usos terapéuticos del cannabis han quedado eclipsados
por la beligerancia contra el consumo lúdico a pesar de que se trate de polémicas
muy diferentes las relativas a la prescrip47
Para la r ef l ex ió n
ción médica o al uso recreativo.
El desarrollo actual de las investigaciones
farm acoló gicas y clínic as, au nq ue aun
deban crecer mucho más, auguran un futuro prometedor. Que el cannabis no cree
alarma social ni produzca problemas de
salud pública, va favoreciendo las tendencias hacia la normalización de su uso, sin
representar problema social o indi vidual
alguno.
Sin creer en la existencia de panaceas terapéuticas y sin pretender hacer apología de
ninguna sustancia, tampoco de los cannabicos, se puede asegurar que allí donde se
han planteado orientaciones más pragmá ticas y ajustadas a la realidad, se establecen espacios de consenso social e institucional, con políticas y culturas de reducción
de daños y riesgos facilitadoras de la promoción de la salud y de las condiciones
sociales. Ante la irrealidad de una sociedad
sin drogas, será oportuno abolir la prohibi -
ción que tanta confusión y conflictos genera así como establecer marcos reguladores.
Frente a las necesidades de un pequeño
sector de la sociedad, aunque importante,
que lo reclama como recurso para su enfermedad y dolencias, y frente a quienes son
perseguidos por la tenencia para consumo
propio, las instituciones tienen la palabra y
la o portu nidad d e ge ner ar no rm a tivas
legislativas acordes con el uso positivo del
cannabis.
Correspondencia:
Iñaki Markez
Ekimen-Investigación sobre Sustancia
y Salud mental
Apdo.Correos 276, 48930-Algorta. Bizkaia.
E mail: [email protected]
Bibliografía:
1- Marañón, M.; Gamella, J.; Comas, D y otros (20 02). Juventud y Drogas 2001. Edita : Dirección de Drogodependencias,
S. Central de Publicaciones del Gob. Vasco. En prensa.
2- Markez, I; Póo, M; Merino, C; Romera, C (2002). Cannabis. De la Salud y del Derecho. Edita : Observatorio Vasco de Dro godependencias. Vitoria-Gasteiz.
3- Meana, J.; Ulibarri, I. (1999). Acciones farmacológicas y utilidad terapéutica de los derivados del cannabis. En VV.AA.,
Cabrera, J (ed): Cannabis ¡hasta donde! Madrid: Agencia Antidroga.
4- OEDT- Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías. (2001). Informe anual sobre el problema de la drogodependencia en la Unión Europea. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas.
48
Revisiones
Dilemas en torno a los viejos
y nuevos psicofarmacos:
nuestra experiencia clínica
en pacientes ambulatorios
Luis Pacheco - María Etxebeste - Pablo Malo - Enrique Aragües
Médico Psiquiatra. Servicio Extrahospitalario de Salud Mental
Servicio Vasco de Salud / Osakidetza
María Aragües
Servicio de Psiquiatría. Hospital Doce de Octubre.
Madrid
Miguel Prieto
Facultad de Medicina
Universidad de Navarra
Resumen: Se presentan una serie de dilemas, respecto al uso de “viejo” y “nuevos” psicofármacos, derivados de nuestra práctica clínica diaria con pacientes psiquiátricos ambulatorios (entendemos que los pacientes hospitalizados requieren
otras consideraciones y además no f orman parte de nuestro ámbito de trabajo
diario). Par a ello realizamos una evaluación esquemática de los últimos psicofármacos comercializados en nuestro país y posteriormente, unas reflexiones comparativas con los psicofármacos clásicos.
Palabras clave: Viejos y nuevos psicofármacos. Inhibidor es de la recaptación de
serotonina. Nuevos eutimizantes. Antipsicóticos atípicos. Nuevos antidepresiv os.
Pacientes psiquiátricos ambulatorios.
Abstract: We present some dilemmas with respect to the use of the “old” and
“new” psychopharmacs with psychiatric outpatients. We make an schematic evaluation of the last marketed drugs in our country f ollowed by some comparative
thoughts with the classic medications.
Key words: New and old psychopharmacs. Selective reuptake inhibitors. New
mood stabilizers. Atypical antipsychotics. New antidepressants. Psychiatric outpatients.
I ntroduccion
Hace unos meses en una sesión clínica,
uno de nosotros presentó el caso de un
paciente paranoico ambulatorio joven, con
plena actividad delirante, en el cual se habían ensayado sucesivamente, dosis altas de
Olanzapina (20 mg./día) y de Risperidona (9
mg./día) durante un tiempo adecuado, sin
m ost rar u na res pu esta satisfac tor ia. Se
49
Revisiones
estaban planteando ya, en la sesión, las
ventajas e inconvenientes de usar Quetiapina frente a subir las dosis de Risperidona,
cuando uno de los asistentes dijo: “No os
olvidéis de que existe la P erfenazina...”.
Inmediatamente, al ponente le vino a la
memoria que también existían el Haloperi dol, la Trifluop era cin a, la Tior id azina y
muchos otros más, al margen de los “nuevos neurolépticos”. Pero, hasta entonces,
no había pensado en ellos.
A raíz de ésto, nos empezamos a plantear
el moti vo por el cual, en la actual práctica
clínica, nuestros esquemas farmacológicos
cotidianos registran preferentemente -si no
de manera exclusi va- los psicofármacos de
“última generación”, siendo relati vamente
frecuente que consideremos “resistente”
una patología en la que hayamos aplicado
dos ó tres de éstos psicofármacos “nuevos”, sin plantearnos de una manera inme diata el uso de los fármacos “clásicos”,
cuando -además- los primeros han podido
aportar bastantes ventajas, pero creemos
que gran parte de ellos no han demostrado,
de manera inequívoca, mayor eficacia clínica que los ya conocidos desde hace años,
al menos en algunas patologías de la prác tica diaria (50, 51). Nuestra intención en
éste trabajo es presentar de manera somera y sin pretensiones dogmáticas, una serie
de dilemas surgidos de nuestra experiencia
c ot idiana con pac ien tes ps iq uiátrico s
ambulatorios (entendemos que los pacientes hospitalizados requieren otras conside raciones y además no forman parte de
nuestro ámbito de trabajo). Para ello intentaremos hacer un repaso esquemático de
los últimos psicofármacos comercializados
en nuestro país y posteriormente, unas
reflexiones comparativas con los psicofármacos clásicos. Las dosis a que nos referi remos son las derivadas, preferentemente,
de nuestra experiencia en la clínica y el
consenso de nuestro grupo de trabajo. Por
ello, las mismas no deben de tomarse más
que como sugerencias y en modo alguno
como referencias a aplicar de manera inequívoca. Asimismo, no pretendemos desarrollar una “guía” farmacológica sino, simplemente, exponer algunos de los dilemas
a los que nos enfrentamos diariamente
cua nd o man eja m os los p sico fárm aco s
actuales. De la misma manera, los secun darismos referidos son los que nos hemos
encontrado más comúnmente en nuestros
50
pacientes, sin que ello quiera decir que no
existan otros ó incluso que algunos sean
más relevantes que los aquí expuestos.
1. -Nuevos antidepresivos
Aunque el término “nuevo” no sea, quizás,
el más correcto para denominar a éste
grupo de antidepresivos -ya que, algunos
llevan en el mercado más de 10 años-, lo
empleamos aquí para diferenciarlos de los
antidepresi vos usados de manera tradicio nal en la psiquiatría, concretamente de los
heterocíclicos e IMAOS clásicos. El mismo
esquema seguiremos al referirnos, posteriormente, al resto de los psicofármacos.
1.1. -Fluvoxamina
Que nosotros recordemos, fue el primer
antidepresi vo tipo ISRS que se presentó en
el mercado español, como alternativa a los
antidepresivos ya exist ent es. P robable mente una insuficiente campaña de marketing; el hecho de ser el primer fármaco que
tenía que lidiar con los tradicionalmente
instaurados antidepresivos heterocíclicos y
-sobre todo-, el arrollador éxito comercial
mostrado por el siguiente antidepresivo
(Fluoxetina), le hayan arrinconado en un
lugar que quizás no le corresponde. En
nuestra experiencia es un buen antidepre sivo , con una poten cia m e dia-alta, as í
como un agente antipánico y antiobsesivo
de eficacia media; siendo también eficaz su
u so c om plemen tario co mo ind uc tor al
sueño. En nuestra opinión, las dosis más
eficaces antidepresivas se sitúan entre 10 020 0 mg/día. Por contra, parece que hay una
mayor incidencia y gravedad de los efectos
se cu nd arios gastr ointe stina les (es pecialmente nauseas) y sedación frente a otros
ISRS, que motivan un mayor abandono de
los tratamientos (5, 16, 47). Asimismo es
desaconsejable su asociación con terfenadina, astemizol y cisaprida, por la capaci dad de la fluvo xamina de inhibir la isoenzima 3A3,4 del citocromo P450 y provocar
una interacción tóxica con éstos fármacos
(por ejemplo, arritmias cardiacas por la terfenadina) (47).Por el mismo motivo se recomienda prudencia en su asociación con
alprazolam y tr iazo la m , acons ejándo se
reducir la dosis de éstos compuestos si se
usan asociados a fluvoxamina (35,47).
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
1.2. –Fluoxetina
Al contrario que en el caso anterior, el marketing realizado con éste producto ha sido,
quizás, algo a lo que nadie estaba acostumbrado en la historia de la psicofarmacología. En nuestra opinión, gran par te del
éxito de debió a que, por primera vez, se
presentaba un producto que se prescribía
en toma única desde el primer día y que
apenas presentaba efectos secundarios. El
paso del tiempo ha mostrado que sí se presentan efectos secundarios -aunque éstos
sean distintos a los de los antidepresivos
heterocíclicos-, al igual que ocurre con el
resto de los ISRS, siendo los más frecuentes, para el conjunto de dichos fármacos,
los se cu nd arism os gastrointes tin ales, la
acatisia-agitación y la d is fun ción s exual
(28, 36, 47). Asim ismo , ta mb ién s e h a
observado que, como ocurría con los heterocíclicos, muchas veces no sirve con una
única dosis y también es preferible empezar con dosis bajas de ISRS para minimizar
los efectos secundarios, especialmente en
ciertas patologías como el Trastorno de
Pánico (35). En nuestra opinión, la fluoxeti na es un antidepresivo de potencia mediabaja, así como sus efectos antipánico y
antiobsesi vos son, también, de mediana
potencia. Creemos que las dosis estándar
se sitúan en torno a 20-40 mg/día como
antidepresi vo; 40 mg./día como antiobsesi vo y 20-30 mg/día como agente antipánico.
Sin embargo, parece que es uno de los
ISRS que mejor funcionan en los trastornos
del espectro bulímico (probablemente por
la producción de náuseas y efecto antisaciedad), aunque, en nuestra experiencia,
dicho efecto se mantiene habitualmente no
más allá de seis meses, perdiendo luego
gran parte de la eficacia conseguida al ini cio del tratamiento. Para usarlo como antibulímico aconsejamos llegar a dosis de 60
mg./día y mantenerlas invariables durante
todo el tiempo de tratamiento, a pesar de la
me ncionada pérdida de efic acia c on el
paso del tiempo. En contra de éste producto parece estar el hecho de tener un perio do de latencia antidepresiva mayor que el
resto de los ISRS (16) y a favor del mismo
el hecho de que es el ISRS menos implicado en los síndromes de discontinuación de
éstos fármacos (32). Creemos que es un
buen antidepresivo para aplicar en depresiones de intensidad baja-media y apenas
tiene efectos secundarios relevantes, aunque exige una cierta precaución su uso en
ancian os y/o pa cien tes polime dic ados,
dada la larga semi vida de eliminación de
su metabolito activo (47), lo que implica un
mayor riesgo de interacciones farmacológicas. Finalmente debe considerarse a su
favor el hecho de ser el antidepresi vo más
estudiado en el tratamiento de pacientes
embarazadas y la aparente ausencia de
teratogenia (1).
1.3. –Paroxetina
En nuestra opinión se trata de un antidepresivo ISRS de potencia media-alta, así
como un potente antiobsesivo (especialmente sí predominan las fobias impulsivas
y las rumiaciones). Tiene en su contra una
cierta frecuencia de secundarismos (nauseas, temblor, inquietud, ganancia de peso,
somnolencia, insomnio...) (9), algunos de
los cuales creemos que pueden soslayarse
empezando a administrar el fármaco con
dosis muy bajas. Nuestra experiencia es
comenzar con la administración de 5mg.
/día cada 3-5 días, en una pauta ascendente hasta llegar a dosis de 20-40 mg./día.
Esto resulta incómodo para el paciente, ya
que debe fraccionar los comprimidos con
un cuchillo pero -en nuestra opinión- se
minimiza muchísimo la aparición de secundarismos. Junto a ello y como creemos que
debe hacerse con todos los ISRS, aconsejamos al paciente que tome el producto tras
haber ingerido alimentos. Nos parece más
frecuente la aparición de náuseas si se
prescribe después del desayuno (salvo que
éste sea copioso), pero también hemos
observado la aparición de insomnio si lo
pautamos a la hora de la comida principal.
Resulta curioso observar -con éste fármaco
en particular- la aparición tanto de somnolencia como de insomnio, lo que aprovechamos para prescribir el producto bien
con el desayuno si aparece el insomnio,
bien por la noche si predomina la somnolencia. Pensamos que, a pesar del incremento de efectos secundarios, es más eficaz a dosis de 40 mg./día, especialmente en
las depresiones de intensidad media-alta. Y
como antiobsesivo, creemos que las dosis
adecuadas se sitúan más en los rangos 4060 mg./día, sin que - hasta el momento y
con esas dosis - hayamos tenido especiales
problemas. Sin embargo, en éstos rangos
51
Revisiones
es más probable que aparezcan interacciones farmacológicas debidas al citocromo
P450 y secundarismos (hepatopatías), por
la capacidad de éste fármaco de inhibir su
propio metabolismo a dichas dosis (28). Es
uno de los ISRS más frecuentemente impli cados en la aparición de secundarismos
sexuales (aunque todos los ISRS lo están
en alguna medida) lo cual es un grave pro blema para consolidar los tratamientos de
mantenimiento, aunque hay autores que
aprovechan éste efecto secundario para
usarlo en la eyaculación precoz, al parecer
con buenos resultados(5).
Asimismo, es -junto a la venlafaxina- el
ISRS que más síndromes de discontinua ción produce (resulta curioso observar que
los dos antidepresivos más implicados en
el Sd. de Discontinuación son, precisamen te, los dos que consideramos que tienen
más potencia antidepresiva). A éste respecto, nosotros aconsejamos una supresión
muy gradual, hasta el extremo de que reco mendábamos hace tiempo la reducción de
no más de 5mg/15 días, habiéndose presentado la discontinuación a pesar de una
disminución tan paulatina (31,32), especialmente en los últimos períodos de la retirada (cuando están en 10 ó 5 mg./día).
Actu alm e nte est am os ten ien do m uchos
menos problemas con una supresión aún
más gradual (34), de manera que estable cemos períodos de entre diez y veinte días
para cada fase de la supresión y en dichas
fases alternamos cada 24 horas las dosis.
Por ejemplo, para un paciente que esté
tomando 20 mg./día y queramos empezar
la dism in uc ión, p autam os la s ig uient e
estrategia: Durante 10- 20 días tomar un día
20 mg. y otro día 15 mg. (3/4 de pastilla).
Durante otros 10-20 días tomar a diario 15
mg. Durante 10-20 días tomar un día 15 mg.
y otro día 10 mg. Durante 10-20 días tomar
a diario 10 mg. Durante 10-20 días tomar un
día 10 mg. y otro día 5 mg.(1/4 de pastilla).
Durante 10-20 días tomar a diario 5 mg.
Durante 10-20 días tomar un día 5 mg. y
otro día nada. Finalmente, suspender el
producto. Evidentemente, ésta pauta no es
muy concordante con la farmacodinamia y
la farmacocinética de la paroxetina, pero en
nuestra experiencia clínica y tras muchos
ensayos en la reducción, es la pauta que
m ejo res resultados y men os p ro blemas
nos está dando. Es obvio que resulta un
engorro partir las pastillas y se tarda largo
52
tiempo en su supresión (lo cual no siempre
es p os ib le, e n func ión del es tado d el
paciente) y nos suele resultar más fácil de
realizar cuando se trata de casos en los que
la evolución ha sido positiva y queremos
proceder a la supresión tras un período de
mantenimiento con el fármaco. Esta es
nuestra pauta actual más eficaz en una
situación que consideramos importante, ya
que creemos que el problema de la discon tinuación es algo que habrá que abordar de
una manera seria, a tenor de las denuncias
que parece van a presentar se en los Estados Unidos contra la paroxetina, por éste
tema (39).
Al margen de ésto, hemos observado que
en algunos pacientes sometidos a tratamientos de mantenimiento, con dosis de
20 mg./día, el fármaco parece perder efica cia como protector de recaídas depresivas,
tras un período de uso en torno al año. Esto
nos llevaría a profundizar, entre otras cues tiones, si las dosis de 20 mg/día son insufi cientes en los tratamientos de mantenimiento ó bien si esto solo sucedería en
aquellos pacientes cuya intensidad de la
fase depresiva es de tipo medio-alta. Evidentemente, también es posible que estem os an te s ub gr upos de pacientes q ue
sufren recaídas depresi vas al margen de
mantener un tratamiento preventivo, sea
cual sea el antidepresivo utilizado, inclui dos los heterocíclicos (45). Sin embargo y
para algunos autores (43) la causa sería
una atenuación del funcionamiento de la
dopamina en la corteza frontal, secundaria
a la estimulación crónica de las neuronas
serotoninérgicas centrales.
1.4. – Sertralina
S e trata de un inhibidor selectivo la recaptación de serotonina que apenas inhibe los
transportadores de noradrenalina y dopamina. Su semivida de eliminación es de
unas 26 horas y su principal metabolito es
prácticamente inactivo. Esto, junto al hecho
de que apenas afecta a la actividad del citocromo P450 y que sus efectos anticolinérgi cos, cardiovasculares y sobre la función
cognitiva son mínimos, lo convierte en un
antidepresivo con un perfil de interaccio nes bastante favorable, especialmente en
an ciano s y/o sujetos polim edica dos
(28,35,53). Por ello, hoy en día se considera
el ISRS de elección, junto al citalopram, en
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
éste tipo de pacientes. Sus efectos secun darios más relevantes son las cefaleas, el
insomnio, la somnolencia, la diarrea y las
náuseas. Se recomienda no asociarlo a
IMAOS por el riesgo de sd. serotoninérgico, aunque hay que señalar que hay casos
descritos de éste síndrome, como ocurre
con otros ISRS (19,29), al asociar sertralina
y otros fármacos, como la etilefrina ó anes tésicos generales (25). Esto debería inducir
a una extrema prudencia a la hora de suspender, con un margen de seguridad sufi ciente, los ISRS antes de una intervención
quir úr gica co n anes tesia g enera l. P ara
nosotros, la sertralina es un agente antide presivo , antiob ses ivo y antipánic o de
mediana potencia, siendo aconsejable iniciar el tratamiento a dosis bajas, especial mente (y como ocurre con todos los anti depresivos, ISRS ó no ) en los trastornos de
pánico. La dosis recomendada está entre
50 y 200 mg./día, pero dado que su estado
estacionario se alcanza en una semana,
empezamos con una dosis de 25 mg./día,
aumentando a 50 mg./día al cabo de una
semana y realizando luego incrementos de
50 mg./semana. Finalmente, cabe señalar
su baja implicación en los síndromes de
discontinuación de los ISRS (32).
1.5. – Venlafaxina
Quizás sea, dentro de los nuev os antidepresivos, el más potente que podamos
encontrar actualmente en el mercado. Probablemente ésto sea así porque es un fármaco con tres acciones diferentes –desde
un sustrato neuroquímico– en función de la
dosis a la que se utilice (47). Con los conoc im ie ntos ac tuales pare ce qu e a do sis
b ajas (75-1 50 mg ./día ), se comp or taría
igual que un ISRS; a dosis medias-altas
(150-225 mg./día) se añadiría el efecto de la
inhibición de la recaptación de noradrenalina y a dosis elevadas (225-375 mg./día) se
añadiría el efecto de inhibición de la dopa mina. En consecuencia, la acción del fárm a co estaría relacionada con la dosis.
Insistimos que ésto es así con los conocimientos actuales de la psicofarmacología y
no debería sorprendernos que, a medida
que se avance en los mismos, se descubran otras implicaciones neuroquímicas,
ya que resulta difícil pensar que la actuación sobre un metabolito concreto (serotonina, dopamina ó noradrenalina etc.), no
influya en la homeostasis del resto de los
m e tabo lit os inc luy end o, e viden temen te,
los aún no descubiertos pero que a buen
seguro existen (8, 10) y esto nos debería
hacer reflexionar sobre la prioridad que,
creemos, deben tener las propiedades clínicas de un fármaco, sobre las químicas.
Creemos que el inicio de acción de la venlafaxina es algo más rápido que el resto de
los antidepresivos, pero también que se
tolera cada vez peor a medida que se suben
las dosis. Parece tener un perfil de efectos
secundarios similar al resto de los ISRS
(mareos, sudoración, disfunción sexual...),
aunque el insomnio se presenta con mayor
frecuencia que en el resto de dichos fármacos (47). Sin embargo, también está descrita una cierta pérdida de peso, en contraposición a la ganancia del mismo con otros
ISRS, tales como la paroxetina (5). Por último, el efecto secundario más importante,
de cara a su aplicación clínica, es la aparición de una hipertensión, si bien para algunos autores este secundarismo dependería
de la dosis empleada, al menos estadísticamente (28), siendo mucho más frecuente
cu and o se utiliza p or en cima de 225
mg./día y prácticamente inexistente cuando se utiliza a dosis de 75-150 mg./día, lo
cual no quiere decir que no pueda presentarse a dosis bajas. Llama la atención que,
probablem ente es el antidep re sivo m ás
implicado en el síndrome de discontinuación ó, al menos, con el que más rápidamente se presentan los síntomas de dicho
síndrome, quizás por la corta vida media
del fármaco (32) por lo que parece recomendable disminuir muy lentamente las
dosis cuando se procede a su reducción, no
yendo más rápido - en nuestra experiencia
- de 37,5 mg./semana y si fuera posible,
sería aún mejor reducir 18,75 mg./semana
(media pastilla de 37,5 mg.). Aún así, nuestra experiencia es que dicho síndrome se
presenta con una extrema frecuencia y creemos que la presentación “retard” del producto no contribuye a su minimización.
También creemos que dicha presentación
“retard” no tiene la misma potencia clínica
antidepresiva - a dosis equi valentes - a la
forma simple, aunque nuestra impresión es
que esto ha sucedido casi siempre con los
psicofármacos que se han presentado de
ésta manera (clorimipramina, alprazolam,
etc.) Finalmente resulta interesante señalar
que algunos autores (21) han observado
53
Revisiones
que éste fármaco tiene una estructura quím ic a parec id a al tramadol, un fármaco
analgésico sobre el que se están estudian do sus propiedades antidepresivas (22), y
que también han sido descritos efectos
agonistas y antagonistas de la venlafaxina
sobre los receptores opiáceos, por lo que
una vía de investigación abierta son los
posibles efectos antiálgicos de éste fármaco en los síndromes dolorosos asociados a
los trastornos depresivos y somatomorfos
(21).
1.6. – Citalopram
En cuanto a sus propiedades bioquímicas,
nos encontramos frente al más potente
inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina, dentro de los ISRS (47). Al igual
que la sertralina, su potencial de interacciones farmacológicas es escaso, lo que los
convierte en fármacos de primera elección
frente a pacientes ancianos y/o polimedicados. Su concentración plasmática estacionaria se alcanza tras una semana, por lo
que, respecto a la dosis, se aconseja empezar con 10 mg./día, aumentándola, al cabo
de una semana a 20 mg/día y luego continuar a razón de 20 mg./semana, hasta un
máximo de 60 mg./día. Aconsejamos un
inicio lento, especialmente en las crisis de
pánico, ya que nosotros hemos observado
una cierta frecuencia de inquietud/nerviosismo e insomnio como efectos secundarios de inicio, aunque la mayor parte de los
trabajos sobre secundarismos se refieren a
náuseas, vómitos, sudoración, sequedad
de boca y cefaleas, como los más frecuen temente encontrados. Independientemente
de qu e, bioq uímicam ente, sea el m ás
potente inhibidor de la recaptación de sero tonina, nuestra experiencia clínica lo sitúa
como un agente antidepresi vo, antipánico
y antiobsesi vo de mediana potencia. Nos
resulta interesante por su bajo potencial de
interacciones farmacológicas, aunque debe
tenerse en cuenta que se han descrito
varios casos de sobredosis mortales con
dicho fármaco, si bien esto se ha cuestionado porque solo en uno de los casos se
encontró el citalopram como único fárma co en la sobreingesta (16). Es uno de los
ISRS menos implicado, junto a sertralina,
en los síndromes discontinuación (32) y –al
igual que todos éstos antidepresivos– se
asocia a unaalta incidenciade disfunción sexual (30).
54
1.7. – Moclobemida
S e comercializo con la carta de presentación de ser un IMAO-A reversible (R.I.M.A.)
y, aparentemente exento de los clásicos
secundarismos que afectaban a los IMAO
irreversibles. El paso del tiempo parece
haberlo relegado a un antidepresivo de
segunda elección, y en nuestra opinión su
potencia antidepresi va es de tipo mediabaja, si bien esto no ha sido observado por
otros autores, quienes le conceden una
potencia similar a la imipramina y otros
heterocíclicos (5). Está descrita la presentación de un síndrome serotoninérgico cuan do se combina con los ISRS ó con heterocíclicos que actúen en la inhibición de la
serotonina, como la clorimipramina, por lo
que dichas combinaciones parecen desa consejables (5). Las dosis recomendadas se
sitúan entre 150-60 0 mg./día (28).
1.8. – Nefazodona
S e presentó como un antidepresivo con un
potente antagonismo del receptor 5HT2
que, además, inhibía la recaptación de
serotonina (47). Aunque su perfil químico
parecía situarlo como un buen antidepresivo en los casos de depresión asociada a
ansiedad, agitación e insomnio, el paso del
tiempo parece haberlo descartado como un
antidepresivo de primera elección y su uso
actual parece h aber se res tring id o a los
pacientes que presentan disfunción sexual
con los ISRS, ya que su potencia clínica
antidepresiva nos parece más bien baja.
Las dosis recomendadas están en torno a
20 0-50 0mg. /día (28, 35). Presenta los mismos problemas señalados al respecto de la
fluvoxamina, en cuanto a la interacción con
terfenadina, astemizol, cisaprida, alprazo lam y triazolam (47).
1.9. – Mirtazapina
S e presentó en el mercado como un antidepresivo per teneciente una nueva familia
n eur oq uímica, c on oc ida c om o N ASSA,
debido –en principio– a su doble acción
serotoninérgica y noradrenérgica especifica. En teoría, el fármaco intensificaría la
neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica, siendo un fármaco “dual” que
podría incrementar los dos neurotransmisores mencionados pero bloqueando los
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
adrenorreceptores alfa 2 presinápticos, en
lugar de bloquear la bomba de recaptación
de un neurotransmisor (5, 47). Sin embargo, nosotros seguimos pensando que es
dudoso que exista un efecto puro ó único
sobre un solo sistema de transmisión, siendo a nuestro parecer más plausible que al
afectarse un sistema neuroquímico se afec ten, por homeostasis, el resto de los sistemas. Se recomienda empezarlo a usar con
dosis progresivas, hasta un máximo de 45
mg./día, aunque parece que la dosis óptima se sitúa en 30 mg./día. Creemos que es
un antidepresivo de mediana potencia, en
general, y su uso preferente estaría en
p aciente s d epresivos q ue pr esen ten
insomnio y ansiedad y muy probablemente en los cuadros mixtos ansioso-depresi vos. Sus efectos secundarios principales
serían la sedación, la somnolencia, el incremento de peso (aunque esto lo haría reco men dab le e n pa cien tes qu e p res enten
notable pérdida de peso, frente a otros
ISRS que podrían incrementar dicha pérdi da), el enlentecimiento cognitivo y, rara mente la agranulocitosis, aunque es aconsejable realizar una analítica basal durante
al menos el primer mes de tratamiento y
prestar especial atención a la presencia de
fiebre y otros signos de infección (5,35,47).
1.10. – Reboxetina
S e ha presentado como el primero de una
nueva clase de antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina. Creemos que es un antidepresivo de mediana potencia y cuya dosificación
diaria –tal y como la presentó el laboratorio
en su inicio– no parece recomendable, por
la presencia frecuente de insom nio. Es
decir, en lugar de prescribirse en dos tomas
de desayuno y noche, parece más aconsejable la pauta de desayuno y comida. Ultimamente se esta aconsejando usarla asociada a los IS RS , lo qu e, teórica men te
supondría el abordaje en paralelo de las
vías noradrenérgica y serotoninérgica pero
se desconocen suficientemente sus potenciales secundarismos, como podrían ser la
potenciación de niveles plasmáticos de los
fármacos prescritos ó la interacción hepática entre ellos debida al citocromo P450,
etc., lo que aconseja una cierta prudencia al
respecto. La dosis recomendada está entre
8-10 mg./día (28).
1.11. - Hypericum perforatum
Conocida también como “Hierba de S an
Juan”, no es un antidepresi vo al uso, ya que
se ha presentado en el mercado como un
derivado de una “planta” (el género “hypericum”, q ue aba rca una s cua trocientas
especies, de la cual solo el “hypericum perforatum” se ha recomendado en el tratamiento de la depresión). Parece interesante
incluirlo en ésta revisión, a tenor tanto de
su reciente introducción, como del aparente éxito que ésta teniendo en otros países
par a el tr atamiento de las dep resiones
moderadas-leves. En la magnifica revisión
sobre el tema de Medrano y cols. (27) se
exponen múltiples aspectos relacionados
con el producto, por lo que no nos detendremos sobre el tema, remitiendo al lector
interesado a la lectura de dicho artículo. Su
mecanismo de acción antidepresiva es desconocido (aunque parece relacionado con
la inhibición de la recaptación de neurotransmisores y en especial de la serotonina, al igual que los ISRS) y tiene un período de latencia similar al resto de los antidepresivos. S e indica en las depresiones de
moderadas a leves, a dosis de 900 mg./día
en tres tomas, aunque parece ser igualmente efectivo en dosis únicas. No parecen
existir efecto s secun dario s relevantes ,
salvo la fotosensibilidad a dosis elevadas,
pero se recomienda evitar su combinación
con otros antidepresivos y una cierta prudencia en pacientes polimedicados hasta
que se conozca mejor su perfil farmacodinámico, ya que han aparecido interacciones con ciertos fármacos (digoxina, teofilina, warfarina, etc.) (27, 35). No obstante y a
la espera de futuras investigaciones nos
parece una sustancia prometedora, en los
tras tor no s me ncion ado s (qu e p or o tra
parte tienen una alta frecuencia en las consultas ambulatorias) y sobre todo teniendo
en cuenta el auge que tiene la farmacología
“alternativa”, especialmente la fitoterapia,
en lo s paciente s psiquiátricos, habitualmente reacios a la psicofarmacología “oficial”. Como señalan Medrano y cols. (27), al
men os perm itirá tratar a un grupo de
pacientes que antes se quedaban sin tratamiento por rechazo a los psicofármacos
habituales.
55
Revisiones
2. - Nuevos antipsicóticos
Algo similar a lo referido en la introducción
al concepto de “nuevos” antidepresi vos
puede señalarse aquí respecto a la “atipici dad” de los últimos antipsicóticos aprobados en nuestro país. Sorprende que el término “atípico” sea una de las cartas de presentación de dichos fármacos, sin que se
especifique muchas veces en que consiste
esa atipicidad que se postula como algo
inequívoc amen te
po sitivo. Quer emo s
decir que, por ejemplo, la atipicidad según
criterios bioquímicos y fisiológicos no se
corresponde, necesariamente, con una atipicidad según criterios clínicos, siendo –a
nuestr o ju icio – pr iorit arios ést os s ob re
aquellos (6). Y más en el supuesto de que
los conocimientos actuales de la bioquímica y fisiología cerebral fueran completos e
inequívocos, que tampoco lo son. Además,
resulta interesante señalar, tal y como lo
hace Stahl (48), que el término” atípico”
puede tener distinto significado para los
di ver sos estamentos implicados en dichos
fármacos ya que, para los clínicos puede
significar tener pocos síntomas extrapiramidales ó ser relati vamente eficaz en los
síntomas “negati vos”, mientras que para
los farmacólogos puede suponer un antagonismo “serotonina 2A/Dopamina 2” y
para la industria farmacéutica puede tratarse de un producto nuevo, distinto a los ya
existentes. Es seguro que los nuevos antipsicóticos son mucho más fáciles de cumplimentar que los antiguos, reduciendo el
número de recaídas respecto a éstos y es
p os ib le qu e s us s ecund arism os s ean
mucho más tolerables, pero ponemos en
duda que su eficacia clínica sea mucho
mayor, especialmente en lo que se refiere a
su efectividad en los síntomas negati vos de
las psicosis, tal y como se viene postulan do. Finalmente y con relación a los mencionados antipsicóticos atípicos, nos sorprende el “redescubrimiento “ por par te del
mundo
anglosajón, de las propiedades clínicas de
la clozapina, hasta colocarlo más ó menos,
como “patrón” de éstos fármacos, cuando
en Europa se llevaba usando mucho años,
antes de su cautelar suspensión por los
casos de agranulocitosis. Por cierto, a éste
respecto siempre nos ha llamado la atención lo complicado que resulta -en la práctica clínica ambulatoria- la aplicación del
56
estricto programa analítico de la clozapina
y, por el contrario, la absoluta libertad que
tenemos -bajo nuestro mejor criterio- de
supervisar otros fármacos que también
presentan un, nada despreciable, riesgo de
agra nu locitosis u o tras idiosin crasias
como, por ejemplo, la carbamacepina.
2.1. – Risperidona
Probablemente es el antipsicótico -de los
nuevos- más incisivo que existe en el mercado, por lo que su uso preferente estaría
en aquellos pacientes que predomine la
sintomatología productiva delirante alucinatoria. Bioquímicamente parece tratarse
de un poten te ant ago nista 5HT2 A, as í
como antagonista D2. Consideramos que
su p oten cia fr ente a la sin tom atolog ía
“positi va” esquizofrénica es muy buena,
pero nos resulta problemático ajustar la
dosis “patrón” de inicio de tratamiento
(aunque luego ésta tenga que modificar se,
obviamente, en función de la clínica y el
paciente). Insistimos que estamos refirién donos a pacientes ambulatorios, los cuales
tiene unas c on sider aciones al res pec to
muy distintas a los pacientes hospitaliza dos. Es decir, no podemos utilizar el ensa yo-error y corregirlo al día siguiente ó a las
pocas horas, por ejemplo ante una excesi va sedación ó intolerables extrapiramidalismos, tal y como se puede hacer en una
unidad de hospitalización. Quizás es que
estabamos demasiado acostumbrados al
pa tró n de 90 g ota s/día del h alo pe ridol
(habitualmente con biperideno asociado),
en los pacientes con sintomatología aguda
alucinatorio-delirante. El caso es que nos
resulta u na dosific ación exc esivamente
variable y no parece que dicho tema esté
muy resuelto, ya que encontramos autores
que, en pacientes diagnosticados de esquizofren ia, r eco miendan dosis medias d e
man tenimiento de 4,5 m g./día (26, 48),
mientras que otros aconsejan dosis de 6
mg./día (20). Y el mismo laboratorio que
comercializa el producto indica, en la ficha
técnica del fármaco, que la mayoría de los
pacientes se beneficiarían de una dosis dia ria entre 4 y 6 mg. En todo caso, en lo que
parece que está casi todo el mundo de
acuerdo es en que una dosis única diaria es
preferible al fraccionamiento de la misma,
especialmente para mejorar la cumplimentación y disminuir el riesgo de recaídas,
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
mostrándose en esto más eficaz que los
antipsicóticos tradicionales (20, 26, 48). No
obstante, es cierto que aunque Mauri y
cols. (26) postulan dosis bajas y muestran
su dificultad para establecer un ajuste de la
dosis individual óptima, los mismos auto res señalan que la dosis efectiva mínima
basada en la ocupación de receptores D2 y
5HT2A medida por PET), parece quedar
establecida en 4 mg./día. Claro que esto es,
nuevamente, basarse en las propiedades
bioquímicas de un fármaco y -con los conocimient os actu ales de la ne ur oquímica
cerebral- insistimos en que, en nuestra opi nión, deben priorizarse las propiedades clínicas, sobre las neurofisiológicas, neuro químicas, etc., necesariamente incompletas aún. Quizás parte de éste problema sea
debido a que, en su presentación inicial, el
fármaco se recomendó en dosis de hasta
16 mg./día (con lo cual empezó a ser frecuente encontrarse en la clínica con una
exagerada proporción de secundarismos
asociados al fármaco) y actualmente la
m is ma empres a fa rmac éutica rec onoc e
que dosis por encima de 10 mg./día no han
demostrado ser más eficaces que dosis
más bajas. Y según Stahl (48), ha quedado
demostrado que las dosis usadas en la
práctica clínica son menores que las sugeridas a partir de los ensayos clínicos iniciales. Incluso, para éste autor, disminuyendo
la dosis se consigue, a menudo, reducir los
efectos secundarios sin perder eficacia clí nica.
Su eficacia en los trastornos esquizofrénicos está hoy en día fuera de toda duda,
pero mantenemos nuestras reservas res pecto a los efectos secundarios del producto. En nuestra opinión, encontramos numer os os c aso s de amen or rea cuand o lo
empleamos en mujeres, incluso a dosis de
3-4 mg./día. Y para algunos autores (48), el
aumento de prolactina con risperidona es
más alto que con haloperidol. Asimismo y
a las dosis señaladas, tampoco nos resulta
infrecuente encontrar síndromes extrapira midales, especialmente temblor de manos,
aunque es éste caso si nos resultan menores que con el haloperidol pero obligan,
habitualmente, a usar correctores anticoli nérgicos. Por otro lado, parece que es un
antipsicótico atípico no implicado en el
desarrollo de hiperglucemia, al contrario
que lo están varios de los otros (fundamentalmente clozapina y olanzapina), si
bien el mecanismo de producción de éste
secundarismo no está, aún, aclarado (24).
También consideramos interesante que es
el único antipsicótico atípico que se presenta en una formulación líquida, lo que a
veces es una gran ventaja. Finalmente,
resulta prometedor su uso en otros trastornos no esquizofrénicos, como puedan ser
las agitaciones demenciales ó los trastornos bipolares. En éstos últimos cuadros
parece mostrar ventajas sobre los viejos
antipsicóticos, (42,52) incluso se postula un
cierto efecto antidepresi vo, lleg ando a describirse algún cuadro de inducción maníaca a dosis altas de risperidona (42).
2.2. – Olanzapina
S e trata de un derivado tienobenzodiacepínico que muestra afinidad por diver sos
receptores de neurotransmisores, con unas
propiedades estructurales y farmacológicas parecidas a la clozapina. En nuestra
prác tic a c línica habitu al, es d ecir, con
pacientes ambulatorios, nos resulta uno de
los antipsicóticos atípicos más atractivos
de usar. Esto es así por varios moti vos,
pero fundamentalmente por la gran facilidad de uso que tiene, al presentarse como
una dosis media y única de 10 mg./día, aunque es cierto que, en muchos casos, las
dosis que habitualmente acabamos usando
so n mayo res (n or malmen te en tre 10-20
mg/día) que las aconsejadas en los ensayos clínicos (48); incluso en una ocasión
tuvimos la experiencia de llegar a megado sis de 50 m g/día, co n un a importante
ganancia en la eficacia y sin efectos secundarios relevantes (33). Sin embargo, para
in ic iar u n tratam ien to e n un p acie nte
am bu lato rio psicó tic o pr od uctivo , no s
resulta muy cómodo y especialmente, fácil
de aceptar por el sujeto, ya que suele ser
entendido como un inductor del sueño
(síntoma que, al contrario que los síntomas
productivos, es habitualmente reconocido
por éste tipo de pacientes). También juega a
su favor el hecho de que tiene un prospecto re lat ivam ente “amable” par a és tos
pacientes. Esto nos resulta un tema interesante, a la hora de la práctica diaria. No se
trata, creemos, de ceñirnos exclusivamente
a temas legales ó incluso erróneamente
interpretados -en nuestra opinión- como
“éticos” (Quizás acabe resultando menos
ético dejar de tratar a un paciente esquizo57
Revisiones
frénico porque rechaza tomar la medica ción, que hacerle creer que se le da una
medicación para dormir, lo cual tampoco
es del todo incierto). En él tema de los prospectos nos encontramos con un serio pro blema, a la hora de prescribir los antipsicóticos, ya que suele ser común que los
p acientes ab andon en el tra tam ien to -ó
incluso no lleguen a iniciarlo- en cuanto
leen que la indicación principal es la esquizofrenia y a éste respecto añoramos el antiguo prospecto de una marca comercial
(hoy retirada de la financiación del Sistema
Nacional de Salud), que combinaba perfenazina y amitriptilina, en cuyas indicaciones se hablaba de trastornos ansiosos,
depresivos y solo muy al final, se nombraba la indicación de esquizofrenia, con lo
cual y en función de la pericia para ajustar
la d osis d e p erfen az in a, se co nse gu ía
muchas veces -especialmente en los trastornos paranoides- que tomaran la medica ción y disminuyese la intensidad de los
cuadros, al menos para un mejor abordaje
de la situación.
Consideramos que, en líneas generales, la
olanzapina no es tan eficaz como la risperidona en el tratamiento inicial de la sinto matología productiva aguda, especialmente si predominan síntomas paranoides. Sin
embargo, una vez iniciado el tratamiento,
resulta mucho más cómodo de mantener y
para nosotros, ha supuesto un gran avance
en los tratamientos de mantenimiento de
los pacientes crónicos. También es un dato
a su favor el hecho de no precisar, casi
nunca, el uso de cor rectores anticolinérgicos. La presentación reciente de una formulación dispersable del producto viene a
ocupar un papel similar (aunque no tan efi caz) a la formulación líquida que existe ya
en la risperidona (ó en el haloperidol y la
tioridazina, por ejemplo). Al igual que está
sucediendo con el resto de los antipsicóti cos atípicos, está por confirmar su papel en
otras patologías distintas a la esquizofrenia, donde su uso se presenta esperanzador, como puedan ser los trastornos bipolares (42, 48, 52) ó los trastornos de pánico
refractarios (18), especialmente si subyace
un trastorno de personalidad.
Respecto a los efectos secundarios, nos
resulta muy común el encontrar sedación
al inicio del tratamiento y especialmente,
ganancia de peso a medida que avanzamos
en el mismo. Consideramos que esto es un
58
pr ob lem a importante, c uya so lución n o
parece fácil, al margen de que pueda tener
ó no otras implicaciones más relevantes
aún no aclaradas, como la hiperglucemia
asociada a su uso (24). Pero es indudable
que la ganancia de peso es uno de los factores que más condiciona él poder seguir
mant eniend o el fárm a co , y a q ue lo s
pacientes, especialmente si son mujeres,
presionan para su sustitución. Nosotros
estam os en sayan do , en unos c uan tos
casos, la asociación de olanzapina con topiramato en pacientes bipolares, no solo
buscando una mayor estabilización psicopatológica, sino intentando aprovechar la
anorexia y pérdida de peso descrita con el
uso de topiramato (40), que contrarrestaría
la ganancia secundaria a la olanzapina. Sin
embargo, aún es pronto y la muestra es
escasa para que podamos ofrecer conclusiones fiables al respecto.
2.3. – Zuclopentixol
S e trata de un neuroléptico del grupo de
los tioxantenos, en el que nuestro grupo de
trabajo tiene escasa experiencia, salv o en
los tratamientos depot, donde acostumbramos a pautar 200 mg./3-4 semanas, con
buenos resultados para lo que se busca en
éste tip o de pac ien tes, ha bitualme nt e
esquizofrénicos crónicos con problemas
para mantener medicación oral diaria. En
alguna ocasión lo hemos usado en su presentación “acufase ”, para el tratamiento de
pacientes con importante agitación y nos
ha resultado muy útil en éstos casos para
intentar evitar el ingreso, incluso pautándolo cada 48 horas, repetidamente, duran te una ó dos semanas hasta que mejoran y
puede entonces continuarse con el depot.
Para su prescripción diaria, bien en forma
de grageas ó de gotas, incluso a dosis tan
bajas como menos de 10 gotas/día, nos
resulta muy eficaz, pero nos parece excesivamente sedante y con secundarismos de
hipotensión, mareos y lentitud de movi m ien tos , aun que e xisten caso s e n qu e
puede resultar interesante su aplicación si
buscamos una sedación importante, aunque quizás sea inconveniente en ancianos.
Las do sis rec om end adas d el pr oduc to
están en torno a 20-30 mg./día para la vía
oral y entre 1-2 ampollas (200-40 0 mg.)
cada 2-4 semanas, para la for mu lac ión
depot, mientras que para el “acufase” se
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
aconseja entre 1-3 ampollas (50-150 mg.)
cada 48-72 horas, durante un máximo de
dos semanas.
2.4. - Sertindol
Este neuroléptico atípico se retiró del mercado aproximadamente un año después de
su introducción en España, al parecer por
varias muertes súbitas relacionadas con las
alteraciones cardiológicas que producía. Se
mantuvo un tiempo en el mercado, a pesar
de que la FDA americana venía siguiendo
de cerca los efectos de prolongación del
intervalo electrocardiográfico QT corregido (35). Sin embargo, esto no fue explicita do al principio, al menos de una manera
clara, por la empresa fabricante del producto cuando se introdujo en nuestro país.
Quiz ás tanto la ind us tria far mac éut ica,
como los médicos, deberíamos reflexionar
conjuntamente sobre éste tipo de cuestiones, que vuelven a mostrar la necesidad de
una extrema prudencia a la hora de utilizar
un fármaco de reciente introducción en el
mercado y que –habitualmente– suele pre sentarse con un bondadoso perfil de efectos secundarios. Basta recordar a éste res pecto la polémica que se está generando
con el bupropión, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de la noradrenalina y
dopamina (47), utilizado en Estados Unidos
hace muchos años, aparentemente sin pro blemas relevantes, y de reciente introducción en Europa como fármaco para abandonar la dependencia al tabaco, pero sobre
el cual ya está planeando la sombra de
varias muertes asociadas al consumo del
mismo y aunque aún no se ha demostrado
una relación directa de dicho producto con
los fallecimientos, ya hace tiempo se viene
insistiendo en la prudencia de su asociación con diver sos fármacos, fundamentalmente por las interacciones mediadas por
el citocromo P450 (28, 35, 36).
2.5. – Quetiapina
A la hora de escribir el presente artículo,
éste fármaco es el último de los antipsicóticos presentados en el mercado psicofar macológ ic o español. La e xper iencia d e
nuestro grupo de trabajo con él es relativamente escasa, por el momento, así que no
podemos aportar mucho al respecto. Sin
embargo, su uso en ancianos a dosis bajas
(generalmente entre 50 y 10 0 mg./día), nos
resulta muy útil, ya que encontramos que
produce muchos menos síndromes extrapiramidales y cuadros confusionales que el
resto de los antipsicóticos (2). Parece tratarse de un antipsicótico atípico, deri vado
de dibenzotiazepina, que recuerda mucho a
la clozapina por su perfil de unión a los
receptores, ya que siendo un antagonista
de varios de ellos, presenta una baja afinidad por los D1 y D2 de dopamina; algo
ma yo r pa ra los 5HT2A d e s ero tonin a,
moderada para los alfa-1-adernérgicos y
los H1 de histamina y apenas afinidad para
los receptores muscarínicos (15,28,35,37).
Aún pareciéndose en esto a la clozapina,
parece que presenta una menor afinidad
por todos los tipos de receptores que ésta,
por lo que produciría menos efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos (37) y, para
algunos autores (28), su baja incidencia de
efectos extrapiramidales vendría determinada por su actuación preferente en el área
A10 mesolímbica. Los efectos secundarios
más comúnmente descritos son la somnolencia y la sedación (28, 37) (atribuidas al
bloqueo H1 y alfa-1, respectivamente), por
lo que se recomienda iniciar el tratamiento
con 25 mg./día, con ascensos muy lentos si
la situación lo permite, hasta llegar a una
dosis media de 300-40 0 mg./día, -a partir
del quinto día de iniciado el tratamiento-,
en dos tomas diarias, recomendándose no
superar los 800 mg./día. Hay autores que
postulan una dosis única diaria, una vez
estabilizado el paciente y para dosis inferiores a 400 mg./día (48). Un cierto inconveniente de éste fármaco es su presentación en comprimidos de tres dosis distintas
(25,100 y 200mg.,respecti vamente) y que
los mismos no están ranurados, por lo que
partirlos resulta difícil y obliga a prescribir
varias dosificaciones. Otros secundarismos
menos frecuentes parecen ser las cefaleas
y el insomnio (37). Por el contrario, datos a
favor del uso de éste antipsicóticos serían:
la práctica ausencia de efectos extrapiramidales; la no elevación de la prolactina y el
hecho de que quizás sea el antipsicótico de
elección para los enfermos parkinsonianos
(48). Asimismo y como pasa con la risperidona y la olanzapina, su uso puede ser prometedor como coadyuvante de los trastornos bipolares, sin presentar - aparentemente - los inconvenientes del uso de los
antipsicóticos clásicos en éstos trastornos
59
Revisiones
(42, 48, 52). Finalmente, cabe señalar un
raro secundarismo, encontrado en perros,
pero no en primates ni en humanos, como
es la aparición de cataratas, que ha hecho
que la FDA se cuestione controles oftalmológicos cada seis meses durante la terapia
de mantenimiento (37, 48).
3. - Nuev os eutimizantes
No parece que hasta el momento actual
n in gu no d e los denominad os “nuevos”
eutimizantes haya podido superar la eficacia de los “clásicos” (litio, valproato y carbamacepina) en el tratamiento de los tras tornos bipolares. Incluso y salvo para algu nas indicaciones como la “manía disfórica”
ó contraindicaciones e intolerancia parta
usar el carbonato de litio, parece que éste
fármaco sigue siendo el preferido, como
primera opción, en dichos trastornos (12,
42), al margen de que los estudios y la
experiencia a largo plazo sobre dicho producto siguen siendo mucho mayor que
para el resto, incluidos los ya considerados
“clásicos” eutimizantes, como son el valproato y la carbamacepina (52). Nos resulta curioso tener que señalar ya como “clásicos” a éstos dos últimos fármacos, aún
cuando era de esperar estudios a más largo
plazo sobre la eficacia de los mismos en los
trastornos bipolares (profilaxis de los mismos, eficacia en las di versas fases, etc.).
Sin embargo, la aparición en el mercado de
nuevos productos obliga a dedicar un
b rev e apart ado a lo s mism os , aunqu e
hacen falta aún muchos más estudios y
sobre todo, experiencia clínica a más largo
plazo con ellos, para poder extraer conclusiones fiables sobre su uso, ya que estamos de acuerdo con otros autores cuando
señalan que las investigaciones clínicas al
respecto son todavía escasas (12). Finalmente, nos llama la atenc ió n qu e c asi
todos los fármacos que actualmente se
propugnan como eutimizantes, pertenezcan a los denominados “antiepilépticos”,
aunque profundizar sobre esto implicaría
r esucitar “viejas” t eorías p siqu iá tr ic as
como, por ejemplo, el efecto “kindling” y
ello escaparía a la intención de éste trabajo.
3.1. – Gabapentina
Parece que de todos los nuevos eutimizan 60
tes, es el fármaco que menos secundarismos e interacciones relevantes presenta, lo
que le convierte en un producto cómodo de
usar, ya que resulta ser un fármaco seguro
por su perfil de administración y absorción
(12,35). Se trata de un anticonvulsivo, aná logo del GABA, aunque con un mecanismo
de acción distinto a éste (52).No existe aún
un total acuerdo respecto a las dosis -para
su uso en el trastorno bipolar-, aunque
parece ser que éstas se sitúan entre 600 y
2.400 mg./día, en varias tomas (42, 52).
Nuestra experiencia con éste fármaco es
que tiene un cierto efecto ansiolítico, por lo
que aborda de alguna manera los estado
de ansiedad generalizada de los pacientes
bipolares y, de hecho, algunos autores (52)
encuentran que esa puede ser una próxima
indicación del producto, que también pare ce resultar eficaz en ciertos casos de fobia
social y trastornos de pánico. Pero a pesar
de llegar a dosis de 2.40 0 mg./día, (asociándolo con carbonato de litio y/o con
antipsicóticos atípicos) nosotros no conseguimos encontrar una adecuada eficacia en
la estabilización de la mayor parte de los
trastornos bipolares. Sin embargo y aun que no se dispone aún de suficientes estudios controlados, otros autores (12, 52) si
parecen haber encontrado resultados pro metedores en algunos casos, por lo que su
utilidad está aún por confirmar. No obstan te y tras nuestra experiencia con el fármaco, creemos que no es aconsejable su uso
en monoterapia para los trastornos bipolare s, qu edando la posib ilid ad de us arlo
combinado con otros eutimizantes, cuando
la patología se haya mostrado resistente a
las combinaciones habituales.
3.2. – Topiramato
S e trata de un anticonvulsivo estructural mente nuevo, deri vado de la fructosa con
sulfamato sustituido, sobre el que están
surgiendo estudios para las fases maníacas
-ya que parece tener un cierto efecto de disminución del estado de ánimo- del trastorno bipolar (40, 42, 52). L os efectos secundar io s más fre cu entem ente encontrad os
son la anorexia y pérdida de peso, lo que visto desde un lado positivo- puede tener
su aplicación en casos de bulimia ó en
pacientes bipolares obesos (40), especialmente asociado al carbonato de litio ó
antipsicóticos cuando éstos ha provocado
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
ganan cia d e p eso c om o secundar is mo .
Otros efectos secundarios, relati vamente
frecuentes, son las parestesias, somnolencia, náuseas, fatiga, dificultades de concentración y memoria y la mencionada dismi nución del estado de ánimo (42, 52). Mucho
menos frecuente, pero quizás más relevan te, es la posibilidad de que produzca cálculos renales (42, 52) y últimamente se están
comunicando casos de miopía aguda y
glaucoma secundario de ángulo estrecho
(3). Según la empresa farmacéutica que
co me rcializa e l p ro du cto (c ir cu lar d e la
Directora Técnica, de Noviembre de 20 01),
és to es alg o excep ciona l, h abiénd os e
comunicado desde la introducción del producto y hasta mediados de Agosto de 20 01
un total de 23 casos (22 en adultos y el otro
en un paciente pediátrico), sobre un total
de más de 825.0 00 pacientes tratados. Se
recomienda usar una dosis promedio de
20 0 mg./día, con unos rangos de 10 0 a 40 0
mg./día, en dos tomas. Nuestra experiencia, aunque escasa, nos permite dudar que
tenga una gran eficacia como estabilizador
de los trastornos bipolares, aunque como
nos ha sucedido con la gabapentina, lo
hemos empleado en los pacientes más
resistentes a las terapias convencionales,
lo cual implica un importante sesgo en
ést as patolo gías. No obstante, creem os
que esto resulta común cuando sale un psicofármaco nuevo al mercado ya que, faltos
de manejo con el producto, habitualmente
comenzamos a usarlos en pacientes que se
han mostrado refractarios a varias terapias
clásicas y es muy posible que la falta de
respuesta previa, habitualmente también
asociada con cronicidad, indiquen un pronóstico malo, en sí mismo. Al margen de
esto, mantenemos un moderado optimis mo respecto al topiramato asociado en
politerapia a los eutimizantes clásicos, ya
que la pérdida de peso puede resultar un
beneficio importante en el análisis global
de éstas terapias, independientemente de
que estudios futuros muestren si resulta
útil ó no en las patologías bulímicas no
asociadas a trastornos bipolares.
3.3. – Otros eutimizantes
Nuestro grupo de trabajo no tiene experiencia, salvo anecdótica, con el resto de
los nuevos eutimizantes, por lo que decli namos hacer comentarios al respecto, ya
que el objetivo principal de ésta revisión
es, precisamente, comparar nuestra práctica clínica con la obtenida de la literatura
científica (y la aportada por la industria farmacéutica) sobre los psicofármacos actuales. Solo a modo de reseña, indicaremos
que se están produciendo aportaciones en
el tratamiento de los trastornos bipolares
co n otros an ticonvulsiva nte s, p rincip almente con la lamotrigina y la oxcarbacepina (42, 52). Respecto a éste último, cabe
señalar que la ya contrastada eficacia de su
análogo, la carbamacepina, en éstas patologías permite ser moderadamente optimistas respecto a su uso ya que, además,
parece presentar menos secundarismos e
interacciones y apenas problemas con los
ni veles sanguíneos del producto, que se
recomienda a dosis de 600-120 0mg. /día en
monoterapia, aunque podría aumentarse
en tratamientos combinados (28).
4. -Nuevos ansioliticos e hipnoticos
4.1. –Buspirona
Aunqu e en la ac tualid ad prácticam ente
está retir ada del m erc ado far m a céutic o
español, sus comienzos fueron prometedores, ya que se introdujo como un nuevo fármaco ansiolítico, perteneciente a la familia
de las azaspirodecanodionas (7), no sedante, y sobre todo, no relacionado químicam ente con las b enzo diacep in as, lo que
parecía augurarle un efecto ansiolítico sin
los inconvenientes de éstas, especialmente
las alteraciones cognitivas y la dependencia fa rmac ológ ic a. S u mec anism o de
acción está basado en el aumento de las
actividades noradrenérgicas y dopaminérgicas y una disminución de las serotoninérgicas, por tener afinidad específica sobre
lo s rec ept ores s eroton in érg ic os 1 A sin
afectar al complejo GABA (41). Inicialmente se postuló su uso en el Trastorno de
Ansiedad Generalizada y posteriormente
como coadyuvante en otros trastornos (Sd.
depresivo, impulsividad, abstinencia alcohólica, etc.) (7). Uno de los primeros problemas que planteo fue que tenía un periodo de latencia en torno a dos semanas
para empezar a ejercer su acción (28), lo
que provocab a que la mayo r part e de
pacientes ansiosos abandonara el tratamiento por supuesta falta de eficacia. También se describieron síndromes serotoni61
Revisiones
nérgicos en asociación con otros antide presivos (fluoxetina, trazodona), sí bien
nunca con buspirona como único tratamiento. S e recomendó una dosis entre 15 y
40 mg./día, aunque se ha comprobado que
indiv id uo s san os h an llega do a to le rar
2.400 mg./días, sin efectos letales (41).
4.2. - Alprazolam Retard
Las dificultades asociadas al uso de alprazolam, entre otras los fenómenos de rebote de la ansiedad, que motivan dosificarlo
3-4 veces al día debido a una vida media
corta del producto, promovieron la aparición del alprazolam de “liberación sosteni da”, como una oportunidad de fácil manejo
y disminución de los problemas asociados
a la presentación inicial de dicha benzodiacepina, al mostrar se como un producto que
mantenía los niveles plasmáticos en rangos terapéuticos de forma prolongada y
estable, mejorando la eficacia, la cumplimentación y los efectos secundarios (13).
Aunque al principio se aconsejo la pauta de
una dosis al día, preferentemente nocturna
y entre rangos de 2 a 6 mg., nuestra impresión es que funciona mejor una dosificación del fármaco en dos tomas, cada doce
horas. Asimismo, nuestra experiencia es
que el fármaco resulta bastante menos eficaz que el alprazolam simple en los trastornos de pánico y tiene una eficacia similar
en los Trastornos de Ansiedad Generalizada, si bien en éstos últimos casos la fórmula “retard” es más cómoda, más fácil de
c um plim entar y con men os r ies go d e
abuso.
4.3. – Zolpidem
Es un hipnótico que pertenece a una fami lia química y terapéutica distinta a las benzo diacep inas, las im id azopir id ina s, q ue
parecen tener una selectividad específica
para los subtipos de receptores omega del
complejo receptor GABA-A (17,28). Al entu siasmo inicial que despertó su presenta ción, al atribuirle un bajo riesgo de producir abuso y dependencia, comparándolo
con las benzodiacepinas de vida media
corta, ha seguido un período de reflexión
que aconseja moderar el optimismo, empezándose ya a cuestionar las diferencias clínicas reales entre ambas familias de fárma cos y n o res ultand o tan in frec uen te el
62
abuso de zolpidem, cuyo síndrome de abstinencia cursa, a veces, con síntomas graves, tales como cuadros paranoides ó crisis
comiciales (17). Se recomienda una dosis
patrón de 10 mg. nocturnos, aunque en los
pacientes ancianos se aconseja empezar
por 5 mg. Nuestra experiencia es que es un
buen inductor del sueño, pero tiene una
vida media excesivamente corta, con lo
qu e r esulta difícil que se mant eng a el
sueño más allá de cinco horas.
4.4. – Zopiclona
S e trata de un hipnótico no benzodiacepínico, perteneciente a las ciclopirrolonas, que
pa rec e ac tua r s obre el complejo gabareceptor, que incidiría sobre la transmisión
gabaérgica y el ionóforo de cloro, pero en
un lugar distinto al de las benzodiacepinas,
aunque al igual que éstas, parece poseer
acciones hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes (28). Se aconseja una dosis óptima de 7,5 mg. nocturnos
y nuestra experiencia es que mantiene el
sueño en torno a seis horas, aunque suele
provocar un desagradable sabor de boca al
despertar. Al igual que ha sucedido con el
zolpidem, su entusiasmo inicial, respecto al
bajo riesgo de desarrollar tolerancia y abs tinencia se ha visto disminuido con el uso,
ya que si bien su potencial de abuso frente
al zolpidem parece ser algo menor, también se han descrito casos de dependencia
a la zopiclona (17).
4.5. – Midazolam
S e trata de un hipnótico benzodiacepínico,
perteneciente a las triazolobenzodiacepinas, de eliminación ultrarrápida (menor de
tres horas)(28,35), sobre el que nuestro
grupo de trabajo tiene escasísima experiencia, limitándose ésta a algunos casos
en los que el paciente ha probado ya casi
todos los hipnóticos del mercado y refiere
seguir sin dormir. Parece que su uso princi pal clínico es ta sien do com o in ducto r
sedante prequirúrgico (35).
5. - Algunos efectos secundarios de
los nuevos psicofarmacos
5.1. – Antidepresivos
S e presentaron en el mercado para compe -
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
tir con los heterocíclicos y, al principio se
insistió en la falta de efectos secundarios
relevantes, por oposición a los clásicos
antidepresivos. El paso del tiempo ha mos trado que si bien no se presentan, habitualm ente, los m ismos efectos sec un da rios
que aparecían con los antidepresivos clási cos, no es cierta la ausencia de secundarismos importantes, incluso alguno de ellos
puede ser de graves características. Parece
que los más relevantes, aunque afortunadamente no los más frecuentes, son: la
posibilidad de un síndrome serotoninérgi co (8, 19, 25, 29, 41); los accidentes cere brovasculares , esp ecialm ente en asociación con otros fármacos (11, 44); la provo cación de trastornos del movimiento, fundamentalmente síndromes extrapiramidale s (23 ) y la interacción far mac ológ ic a,
mediada ó no por el complejo del citocro mo P450 (16, 28, 35, 47).
La posibilidad de un síndrome serotoninér gico obliga a una extrema cautela para evitar la asociación de fármacos que aumenten la disponibilidad de serotonina en el
sistema nervioso central (41), y esto exige
una prevención especial cuando, por ejemplo, nos planteamos la sustitución de un
antidepresivo por otro, especialmente si se
trata de un IMAO, ó el paciente está toman do triptófano, pero también si cambiamos
de un ISRS a otro sin un prudente tiempo
de lavado, sobre todo si el ISRS previo es la
fluoxetina, ó cuando usamos estrategias de
potenciación con dos antidepresivos ISRS
(y a éste respecto conviene recordar que el
citalopram es el más poten te inhibid or
selectivo de la recaptación de serotonina).
La presencia de movimientos anormales
asociados al uso de ISRS es algo descrito
desde, prácticamente, la introducción esto
fármacos en el mercado. No parecen ser
relevantes en la mayor parte de los casos
aunque, en nuestra experiencia, la presencia de temblores de las extremidades superiores y acatisia, especialmente al inicio del
tratamiento, es algo común con los ISRS.
En una extensa revisión sobre el tema, a
través del Medline, Leo (23) encontraba la
publicación de 71 casos de síntomas extrapiramidales inducidos por los ISRS hasta
1996. De ellos, la acatisia aparecía en un
45,1%, la distonía en un 28,2%, el parkinsonismo en un 14,1% y las discinesias en un
11,3%. El aumento de ISRS en el mercado
d esde ent on ces ha ría inter esan te u na
actualización de revisiones similares.
El tema de las interacciones farmacológicas de los ISRS resulta algo complejo. En
nuestra opinión, el citocromo P450 está
adquiriendo un importante protagonismo
en el asunto, pero creemos que resulta
muy difícil, en la práctica diaria, recordar
todos los isoenzimas, familias de los mismos y sistemas relacionados con dicho
citoc ro mo y, p or tan to, prác tica me nte
imposible recordar, a través de esto, cuales
son los fármacos potencialmente peligrosos (no solo los psicofármacos) de asociar.
A éste respecto y mediadas ó no las interacciones por el citocromo P450, parece
que los mayores problemas estarían en la
asociación de ISRS con anticoagulantes del
tipo acenocumarol y warfarina; con antihistamínicos del tipo terfenadina y astemizol;
con cisaprida; con antimigrañosos de la
familia del sumatriptan; con la seligilina y
con otros IMAOS y con triptófano (15), aunque las interacciones potencialmente peligrosas descritas, por ejemplo, con fármacos que actúan sobre el sistema nervioso
centra l son prácticam ente in nu mer ables
(46).
Un efecto secundario menos relevante por
la gravedad que provoca, pero muy importante por la dificultad que implica su manejo y especialmente por los problemas que
conlleva mantener el tratamiento es la presencia de disfunción sexual secundaria al
uso de los ISRS. El Grupo Español de Trabajo para el Estudio de las Disfunciones
S exuale s S e cu ndarias a P sicofá rm acos,
liderado por Montejo (30), lleva mucho
tiempo insistiendo sobre éste tema y a
ellos debemos las aportaciones más relevantes realizadas en nuestro país. Todos los
ISRS han presentado éste problema y su
incidencia con el uso de los mismos -en un
grado u otro de disfunción sexual- no baja
del 50% con cualquiera de ellos, por lo que
parece ser un síntoma necesario de preguntar a los pacientes, ya que las comunicaciones espontáneas de dichos problemas
son mucho menores. Todo ello, al margen
de lo complicada que es la solución a éstos
trastornos, ya que las diferentes alternativas propuestas no resultan, en nuestra opinión, muy eficaces, salvo cuando se acaba
sustituyendo el ISRS por otro antidepresivo
no ISRS.
Finalmente y aunque no puede considerarse un efecto secundario en sí mismo, resul63
Revisiones
ta cada vez más frecuente el Síndrome de
Discontinuación asociado a la supresión - ó
inc lu so dis minu ción d e la dos is - de
muchos ISRS, fundamentalmente Paroxeti na y Venlafaxina (31, 32, 34). Nos hemos
extendido sobre el tema en el apartado
dedicado a éstos fármacos, pero volvemos
a insistir en que, en otros países, la cuestión parece haber llegado ya a los Tribunales de Justicia, al m argen de qu e s ea
muchas veces incómodo y alarmante para
los pacientes, por lo que no parece aconse jable ignorarlo (39).
5.2. – Antipsicóticos
Insistimo s en el gr an avanc e que han
supuesto éstos fármacos, respecto a la
menor relevancia e intensidad de los efectos secundarios, comparándolos con los
antipsicóticos clásicos. Esto ha supuesto
una mejor aceptación por parte de los
pacientes, con todo lo que ello conlleva en
el análisis global del tratamiento de las psi cosis (menor riesgo de recaídas, notable
atenuación de la sintomatología productiva, disminución de las hospitalizaciones
etc.). Por tanto, hablar de los secundarismos implica -de entrada- explicar que, ni
por asomo, éstos remedan a lo que estabamos acostumbrados a encontrarnos con
los “viejos” antipsicóticos. Pero, aún así, es
evidente que encontramos efectos secun darios asociados a su uso. Por ejemplo, la
amenorrea es, a nuestro entender, bastante
frecuente con el uso de risperidona. La
hipotensión es común al inicio de tratamiento con quetiapina y la ganancia de
peso es innegable con el uso de olanzapina. A éste respecto, resultaran interesantes
los trabajos futuros que analicen las rela ciones entre el uso de antipsicóticos atípicos, la ganancia de peso y la hiperglucemia (24), ya que aunque el mecanismo de
la relación “antipsicóticos-obesidad-diabetes” no esté aún aclarado, es de sobra
conocido el riesgo de la obesidad para el
desarrollo de la diabetes tipo 2 y también
su influencia negati va en las patologías
cardiovasculares, especialmente si se aso cian otros factores de riesgo, como el tabaquismo, que para algunos autores (48),
existe en más del 80% de los esquizofrénicos, generalmente unido a vida sedentaria
y dietas poco saludables.
Finalmente y aunque sea de manera anec64
dótica, tampoco hay que excluir el riesgo
de síndrome neuroléptico maligno asociado a los nuevos antipsicóticos (14) que,
aunque infrecuente, ha sido descrito prácticamente con todos los antipsicóticos exis tentes (al margen de estar descrito también
con múltiples fármacos) y como es sabido,
conlleva un importante riesgo de mortalidad.
5.3. – Eutimizantes
No nos resultan especialmente llamativos
los secundarismos asociados al uso de
nuevos eu tim izan tes, au nque co mo y a
hemos señalado en el apartado referente a
los mismos, nuestra experiencia al respec to es anecdótica, salvo para la gabapentina
y el topiramato. Al margen de los cálculos
rena le s y gla uc om a (3,42) q ue he m os
co mentado para el topir amato -au nq ue
debe insistirse en su infrecuente presenta ción-, consideramos que la anorexia/pérdida de peso también asociada a éste producto puede entenderse como un benefi cio, en función de en que pacientes lo usemos. Finalmente y aunque carecemos de
experiencia con éstos productos, parece
que la Lamotrigina se ha asociado a casos
de exantema cutáneo y de síndrome de
Stevens-Johnson y la vigabatrina -al parecer poco eficaz en los trastornos bipolaresa síndromes psicóticos en epilépticos (52).
5.4. – Ansiolíticos/Hipnóticos
Tampoco nos resultan relevantes los efec tos secundarios asociados al uso de los
nuevos ansiolític os /h ip nóticos, salvo lo s
casos ya descritos de dependencia a zolpidem y z opiclona (17), que aconseja adoptar
una serie de precauciones con éstas sus tancias de manera similar a las adoptadas
con los hipnóticos benzodiacepínicos.
6. - Uso clinico actual de los psicofar macos clasicos
Llama la atención que, como indicábamos
al comienzo de éste artículo, los psicofár macos clásicos casi han desaparecido de la
práctica clínica habitual. Al menos, en las
listas de psicofármacos más prescritos en
España en el año 200 0, los cuatro primeros
puestos pertenecían a dos antipsicóticos
nuevos (Olanzapina y Risperidona, que -a
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
su vez- eran los dos fármacos que más
habían facturado en España, del total de
fár mac os ) y a dos antidepresivos IS RS
(Paroxetina y Fluo xetina) (38). Parece que,
hoy en día, los ISRS se han convertido en
fármacos de primera elección en el trata miento de la depresión y creemos que esto
es debido, fundamentalmente, a la menor
fr ecue nc ia de efe cto s sec undar ios -al
menos a la mejor tolerancia de ellos- ó a la
aparente menor gravedad de los mismos,
cuando éstos de presentan, aunque no
sabemos muy bien si ésto último no estará
condicionado, en exceso, por la información que nos presenta continuamente la
industria farmacéutica. No nos parece mal
que dichos fármacos se estén imponiendo,
relegando a los clásicos y de hecho, pensamos que si ésto es así en todo el mundo
será porque el balance global del uso de
los mismos es preferible a los psicofármacos clásicos. Sin embargo, lo que más nos
llama la atención es la aparente “poli valencia” de los ISRS para todo tipo de patologías psiquiátricas sin que, al menos hasta el
momento, parezca que la eficacia de dichos
fármacos sea mejor que la de los heterocíclicos en las mismas. Nos referimos, en
concreto, a los trastornos obsesivos, las
crisis de pánico ó la fobia social, incluso en
cierto s su btipo s de depres ión (5 0,5 1).
Resulta curioso observar como un clínico
en la actualidad es capaz de utilizar, sin
demasiadas dudas, 250 mg./día de clorimipramina si se encuentra frente a un paciente con una clara patología obsesi vo-compulsiva, ya que parece obvio que la clorimipramina no ha sido aún superada frente
a éstos trastornos (49) y, sin embargo, no
llega a plantarse las mismas dosis (ni aún
dosis menores) de dicho producto frente a
una depresión severa, utilizando habitualmente y en primer lugar, los ISRS y solo
cuando éstos han sido ineficaces (generalmente tras el uso de dos de ellos), se plantea el uso de heterocíclicos, cuando no el
ingreso hospitalario del paciente, antes que
probar fármacos que, en la actualidad, han
adquirido una patina de peligrosos ó into lerables para el paciente. Estaríamos de
acuerdo en que ésto puede ser así si utilizamos el mismo rasero para todo. Es decir,
s i la clor im ipram in a es p ote ncia lm ent e
peligrosa (y no dudamos que pueda serlo,
pero también pueden serlo los ISRS), lo
será tanto si se usa para el TOC, como si se
usa para el sd. depresi vo. Y no nos vale
aducir que para el TOC no se ha descubierto nad a m ás po tente , p orque tam poco
parece que, actualmente, existan antidepresivos más potentes para las depresiones severas (en especial para la melancolía) que los heterocíclicos y sin embargo se
tienden a usar los ISRS. Al menos, los trabajos que comparan ambos grupos de fármacos no muestran una eficacia mayor de
los ISRS y encima, son escasas las publicaciones metodológicamente correctas (50).
No pretendemos señalar que los ISRS son
inef icac es. C re emo s que s u presen cia
mejora las posibilidades terapéuticas en el
trata miento d e las dep res io nes d e u na
manera excepcional, debido fundamentalmente a su mejor tolerancia, a su facilidad
de uso, a su mejor cumplimentación y su
mayor seguridad en conjunto, tanto en
casos de sobredosis, como en psicopatolo gía s a so ciadas a dete rioro c og nitivo,
comorbilidad orgánica y/o plurifarmacología (53). Es decir, son una gran ayuda en el
actual arsenal terapéutico antidepresi vo.
Pero una errónea interpretación de ésto
nos puede llevar a pensar que ya no deben
seguir usándose los heterocíclicos y, por
ende, llegar con el tiempo a la desaparición
de los mismos. Recordemos que, en el
mercado nacional, solo existe ya un IMAO
clásico (y no precisamente el mejor). Es
evidente que, al final, lo que no se prescribe, deja de ser rentable a la industria farmacéutica y a veces ciertos laboratorios
prefieren promocionar fármacos más rentables económicamente, que otros que produc en men os ingres os , aunqu e am bo s
sean comercializados por la misma empresa. Pero ésto no debe hacernos creer que
los heterocíclicos no deben seguir teniendo
- hoy por hoy - su puesto en la psicofarmacología. Estamos totalmente de acuerdo
con Vallejo (50) en que su futura -y presum ib le- des apar ic ión e ns om br ecer ía el
panorama terapéutico de ciertos síndromes psiquiátricos (melancolía, trastornos
obsesivos, depresiones delirantes, etc.).
Respecto a los nuevos antipsicóticos, creemos que la gran aportación de los mismos
ha sido -fundamentalmente- su facilidad de
uso y por tanto, su notable mejoría en la
cumplimentación del paciente. En nuestra
op inió n se ha co ns eguid o, en m uc hos
casos, que el paciente tome los antipsicóticos, dado que no les resulta excesivamen65
Revisiones
te difícil aceptar una sola dosis diaria que,
además, no les causa excesivos efectos
secundarios (al menos comparándolos con
los antips ic ótico s clá sicos). Y e sto h a
supu esto , afor tunadam ente, la n otab le
mejoría del proceso psicótico en muchos
pacientes. Pero tampoco debemos creer como erróneamente consideran a veces los
familiares de los pacientes- que la presen cia de dichos fármacos supone la exclusión
de los viejos antipsicóticos. No vamos a
entrar en el interesante debate del precio
de los viejos y los nuevos antipsicóticos,
con relación a sus ventajas e inconvenientes terapéuticos, ya que entendemos que
las autoridades sanitarias tienen suficiente
criterio para saber el moti vo de la aproba ción de un psicofármaco a un precio determinado. Pero, al margen de ésto, conside ramos que la aportación de éstos fármacos
al cumplimiento terapéutico de los pacientes psicóticos ha sido de gran ayuda. Y ésto
ya es mucho, pues al menos, se ha conseguido que muchos de los pacientes que
anter iorm ente rechaz aba n t ra tam ie ntos
con antipsicóticos clásicos, por sus intolerables secundarismos, ahora los tomen. No
creemos qu e h ayan aportado un a g ran
mejoría en el tratamiento -en sí mismo y
excluida su tolerancia- de los procesos psicóticos, ó al menos no lo han hecho de una
manera proporcional a su precio, y desde
lueg o du dam os d e s u su pu est a acc ión
sobre la sintomatología “negati va”, a pesar
de los numerosos trabajos al respecto que
parecen indicar lo contrario. Quizás hubiese que redefinir -aún más- lo que se entien de por sintomatología “negati va”, “defectual”, etc. y contar con instrumentos que la
diferencien muy bien de los secundarismos
causados por los propios psicofármacos ó
de los síndromes depresivos comórbidos a
las psicosis, etc. Al margen de esto, no cabe duda
de que hoy en día es muchisímo más fácil conseguir que un paciente tome -al menos al principio
del tratamiento- 10 mg./día de Olanzapina, en
monodosis nocturna que noventa gotas de haloperidol, repartidas tres veces al día y acompañadas de biperideno y eso contribuye, seguro, a disminuir el riesgo de recaídas, además de mejorar
la sintomatología. Dicho esto, consideramos un
error “demonizar” a los “viejos” antipsicóticos
(creemos que siempre serán útiles, al menos
como fármacos de segunda elección en caso de
ineficacia previa de los “nuevos”), pero nos parece que ese es el camino que se está siguiendo.
Como muestra, sirva el observar que en una de
las sesiones plenarias del 14 th European College
of Neuropsychopharmacology Congress (Estambul, Octubre, 2001) estaba previsto debatir si los
“clásicos” antipsicóticos deberían ser restringidos. Además, el uso de los nuevos antipsicóticos
en ciertas patologías asociadas a los trastornos
psicóticos, como por ejemplo el síndrome polidips ia -hip onat re m ia-p sico sis, p arec e ineficaz,
teniendo que recurrirse en este caso a la clozapina como único fármaco que ha mostrado una
cierta eficacia en éste trastorno (4). Y hay que
demostrar aún que los “nuevos” antipsicóticos
sean eficaces en otras muchas patologías en las
que los “viejos” ya lo han hecho (Sd. de Gilles de
La Tourette, etc.).
En síntesis y parafraseando una vieja canción,
entendemos que los “clásicos” psicofármacos
son ya demasiado “viejos” en éstos tiempos de
clínica tan pragmática (y tan carente de lírica),
pero demasiado “jóvenes” aún para morir.
Agradecimiento: Queremos expresar nuestro
agradecimiento a los Catedráticos de Psiquiatría
Prof. Valentín J.Mª. Conde López y Prof. Julio
Vallejo Ruiloba, por sus valiosas aportaciones a la
Psicofarmacología española.
Correspondencia:
Luis Pacheco Yáñez. Psiquiatra.
S. Extrahospitalario de Salud Mental.
Plaza del Bombero Echániz s/n. 48010- Bilbao.
Tfno.: 946006920.
Correo electrónico:[email protected]
66
Dilemas en torno a viejos y nuevos psicofarmacos
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H IPE RVÍNCUL O
http://bmj.com/cgi/eletters/324/7332/260
67
Citas
Cuando se llevaron a mi vecino de arriba que era judío,
no me importó, porque yo no soy judío;
después se llevaron a mi vecino de abajo que era comunista,
no me importó, porque yo no soy comunista;
ahora vienen a buscarme a mí y ya es demasiado tarde".
Bertolt Bretch
68
Caso Clínico
Philippe no quiere
llegar tarde a su colegio
María Verdejo
Psicoanalista
Bilbao
E
n el n úm e ro an terior de la r evist a
NORTE de salud mental fue presentado un
nuevo dispositivo para la atención psiquiá trica de niños y adolescentes psicóticos en
Vizcaya. La Unidad a la que hago referencia
funciona bajo el epígrafe de Centro de Día
Educativo-Terapéutico. Recibe niños psicó ticos y trastornos graves de la personalidad
con edades comprendidas entre los diez y
catorce años, preferentemente.
Hoy vamos a relatarles una breve viñeta
sobre un caso que recibimos en ella. Le llamaremos Philippe.
Si bien quien la relata toma nombre propio
con su firma, la experiencia clínico-educati va que presentamos tiene lugar en una institución a la que le gusta definirse bajo los
términos “Trabajo entre varios: trabajo en
Equipo”, subrayando la palabra Equipo y
pronunciándola en mayúsculas.
Partiendo de la premisa de que el sujeto
humano se constituye física y psíquicamente en su relación con otro (madre,
padre, hermanos, profesores, terapeutas,
el lenguaje, etc.), la pregunta que anuda las
intervenciones en el centro de día es la de
cómo constituir un espacio propicio para
que estos chicos puedan avanzar como
seres humanos autónomos, o al menos, lo
más autónomos posibles.
La familia nos informa que a una edad temprana y tras un acontecimiento somático,
el niño hace un retroceso en los logros evo lutivos alcanzados hasta ese momento: ali mentación, sueño, psicomotricidad y len guaje preferentemente.
Llevado a la guardería, no sólo no avanza,
sino que comentan que no consiguió adap tarse. A la edad de tres años se escolariza
en educación infantil. No tiene verbalizaciones, presenta rigidez de tono muscular y
un contacto peculiar. Se deri va al CSM
correspondiente. Los padres no consienten
en el diagnóstico, comenzando un largo
peregrinaje por diferentes especialistas del
Es ta do b us can do u n dia gn óst ic o. Este
deambular termina de nuevo en Vizcaya a
través de la intervención del Dr. “L” que les
da el diagnóstico de “psicosis infantil”.
Cuando Philippe llega a la institución llevaba medio año fuera del marco educati vo,
es decir, acudiendo escasamente al centro
escolar. Nos informan desde el EMP que,
incluso llevaba un año con muchas faltas
de asistencia.
A su llegada al Centro de Día y en un primer tiempo, durante el taller de “Buenos
Días” que se realizaba en la alfombra cuando los niños llegaban del autobús, Philippe
semejaba un muñeco al que le hubieran
dado cuerda deambulando arriba y abajo
del salón, agitado, tapándose los oídos y
sin mirar a alguien. Cuando se le acercaba n, ta nt o adu lto s co mo niñ os , salía
huyendo y repetía: “¡Déjame!. No puedo ”.
Incluso, parecía no vernos, chocándose en
este intento desesperado de huida.
Este niño presentaba estados de gran excitación motriz, acompañados de manierismos y soliloquios que giraban en torno a
diferentes anuncios publicitarios, series de
TV, etc.
Esta manera de presentarse fue tomada
por el Departamento Clínico de la Unidad a
modo de un síntoma que venía a decir algo
de la singularidad de este sujeto.
Parecía evidente el carácter amenazante y
persecutor io que podía ten er par a este
chico la sola presencia del Otro, y, sobre
manera su mirada y su voz.
69
Caso cl ín ico
No podía permanecer en el aula. La sola
mirada de otro niño lo hacía sentirse perseguido teniendo que salir del aula porque
de lo contrario entraba en un estado ter rible de agitación psicomotriz
¿Cómo entonces acercarnos a él, hacerle
llegar que nosotros no tenemos nada que
ver con esa manera de sentirnos y vernos
como una amenaza peligrosa para su propia existencia? Es decir, ¿cómo hacerle llegar que nosotros no tenemos nada que ver
con su Otro peligroso? ¿Cómo hacerlo sin
potenciar esas defensas que lo hacen vol ver una y otra vez a un estado de desconexión?
De ahí que nos planteáramos cómo inter venir para facilitarle un acercamiento que
no cortocircuitar su llegada.
S abíamos, desde el conocimiento que nos
ofrece la clínica de la psicosis, que no se
trataba de obturar con nuestras demandas
su lugar como Sujeto.
Decidimos permanecer en la distancia, ale jando de él toda demanda directa, tanto
desde nuestras palabras, como nuestras
miradas. Dado que, en este chico no hay un
límite entre su espacio interior y su espacio
exterior, no se ha constituido una unidad
corporal que lo unifica y protege. Tratamos
que sus vivencias amenazantes no cobra ran cuerpo, no se encarnaran en nosotros.
Fue un tiempo de espera para él y para
nosotros, pero una espera “distraídamente
atenta”, a través de la cual él pudo alojarse
sin sentirse amenazado:
Cuando los niños iban llegando al Centro
por las mañanas, nos sentábamos en la
alfombra y comenzábamos a charlar sobre
lo que había hecho, etc... Colocamos coji nes que representaban a cada niño en particular. Philippe tenía el suyo, aunque no se
sentara. Nosotros saludábamos a todos los
niños, también a él, si bien, nuestra mirada
no lo perseguía, no se dirigía especialmente a él y, tratábamos de dirigirnos a él apun tando a otro miembro del Equipo su llegada, sin siquiera pedirle una respuesta. Por
ejemplo, podíamos decir, “Hola Rosa, buenos días, Philippe también ha llegado ya”.
S abíamos que no podíamos encarnar la
exigencia en referencia a que se sentara, o
nos respondiera o cualquier otro tipo de
70
participación en este tiem po . Habíam os
construido un marco simbólico: la alfombra y un cojín, y, nos disponíamos a cons truir una secuencia temporal a través de las
palabras. Cada mañana la per sona encargada del saludo matutino introducía a Phi lippe a través de un comentario con otro
adulto indicando sus referencias espaciotemporales: “Buenos días Begoña. Philippe
está con nosotros. Ahora está fuera de la
alfombra. Buenos día Philippe”. A veces no
re sp on día, otr as v eces c ontestab a, “no
puedo ir”. Simplemente se le respondía de
la misma manera, utilizando una comuni cación a través de un tercero: “Begoña, Philippe se va a quedar fuera de la alfombra”.
En alguna ocasión introducía un “Sí, voy a
quedarme fuera” o un “No puedo quedar me”, siempre desde una distancia significati va.
Poco a poco comenzó a acercarse y a ale jarse, movimientos que fueron verbalizados con un “Hola Philippe ” cuando se acercaba y un, “Adiós Philippe” cuando se alejaba . Pu nt uand o co n las p ala bras u na
secuencia temporal: podríamos decir un
tiempo uno y un tiempo dos, un antes y un
después.
La presencia respetuosa con la distancia
que él establecía fue haciendo que Philippe
se acer cara c ada vez p or m ás tiem po ,
pudiendo separarse en este momento de
su temor a “ser destruído” por los otros.
Tras un tiempo decidió sentarse, alejado de
los demás, tomó su cojín y dijo: “Hola,
vengo a quedarme. Este es mi cojín”. S e le
devolvió un “Buenos días, Philippe. Bien venido a la alfombra” – Es así como llamábamos este momento: el tiempo de la alfombra-.
Así la Unidad le da un lugar dentro de los
límites de su singularidad.
El Equipo en el que nos constituimos para
estos chicos opta por dejar de lado la
demanda imperativa ya que, ésta puede
tomar mucha importancia en momentos
tales como la comida, el aseo, la clase,... Se
puede escuchar, por ejemplo dirigirse al
n iñ o co n un “¡ come! , “¡Pórtate bien!”,
“¡Tienes que escribir esta ficha!, Etc. Y esto
puede ser muy difícil para un niño psicótico como él que ante un vaso de leche templada, por ejemplo, puede sentir que se le
abrasa la garganta y sin poder si quiera dar
el sentido que cualquiera de nosotros le da,
P h ili ppe n o qu ie re l leg a r tar de a su co leg io
poder salir corriendo, tirar el vaso y verba lizar, en el mejor de los casos “Voy a que darme sin voz, o sin garganta. No voy a
poder hablar más en la vida..”. O, simple mente ante un comentario de otro niño tal
como: “esta lec he quema”, aunque él no la
haya siquiera bebido aún, ofrecer una respuesta en el orden de lo muscular con una
tensión incontrolable.
La pregunta es entonces cómo no encarnar
esa amenaza que lo angustia hasta esos
límites de la vida y la muerte, cómo ayudar
a que pueda ir construyendo herramientas
psíquicas que le permitan defenderse de
esa amenaza mortífera, pudiendo acercar se cada vez más a una verdadera integración, de manera que pueda beneficiarse de
los conocimientos escolares.
Un incidente en el comienzo de una activi dad:
Tras una intervención de Philippe, una niña
se ríe estrepitosamente. Philippe comienza
a gritar y a retorcerse sobre la alfombra
repitiendo: “Duele, duele. Uno de los adultos pregunta al otro adulto que está tam bién en el taller: “Qué le ocurre a Philippe?”,
poniendo de manifiesto su “no saber sobre
Philippe”. Es la niña quien responde: “Está
loco” riendo a carcajadas. El se retuerce en
el suelo, patalea y chilla: “No puedo soportar, duele”. El adulto pregunta sin dirigirse a
él en prim e ra per sona y, utilizand o la
com un ic ación c on el otro a dulto: “Qué
hace daño a Philippe?” Él responde: “Duelen, duelen las risas, las risas rompen, me
hacen daño”. Entonces el adulto pregunta
sorprendiéndose: “Las risas están aquí, a
este lado de la clase, ¿cómo pueden atravesar el espacio y llegar hasta allí, al otro
lado de la clase donde está Philippe e introducirse en su cuerpo?. Philippe se detiene,
m ir a al ad ult o y c om e nt a: “Capitán 1
...suban los escudos de protección, nos atacan, mantengan los escudos de protección
subidos”. Se tranquiliza y cesa su agitación.
El adulto verbaliza: “Ahora las risas no pue den entrar dentro de Philippe y hacer daño
a su cuerpo . Philippe tiene un escudo que
lo protege”. La actividad del taller pudo
retomarse.
Dos días después Philippe viene con “una
braga” puesta al cuello y dirigiéndose a
uno de los adultos que verbalizó la situación narrada anteriormente le dice: “mira,
este es mi escudo protector”. Se tapa con él
los oídos y añade: “No pueden hacerme
daño”. S e ríe y se sienta en la alfombra
junto a su cojín a la espera de que terminen
de llegar el resto de sus compañeros.
Este “escudo protector” le ha permitido
una prim era difere nciación en tre fuer a/
dentro y un “no”. Durante un tiempo esta
nueva defensa se ha instalado permitiendo
a este chico integrar se mejor con los compañeros, dado que no vive tan amenazadora me nte s u pr esen cia . ¿Está pu die nd o
comenzar a construir una separación?
En este tiempo introdujimos en el aula una
mesa que no mirase hacia el grupo clase,
pero que le ha permitido ya poder estar en
la clase junto a sus compañeros. Se le
comentó que este sería su lugar en la clase
ahora que tenía su escudo protector.
Podríamos detenernos aquí a hablar del
estadio del espejo y la psicosis, o de lo que
implica la mirada y la voz, pero, creo, no es
el espacio oportuno.
Ahora este niño se acerca al adulto para
expresar sus afectos, sus temores, contarle
tal o cual incidencia de su vida cotidiana, o,
para que le ayude a no morir2 . Está pudiendo pasar a la palabra lo que antes actuaba
en s u co mp orta miento , po rque e n lo s
niños, la psicosis no se manifiesta como en
los adultos. Son estos comportamientos, a
veces extravagantes, otras veces estas agitaciones psicomotoras, la tan nombrada
hipercinesia, huidas de la clase, etc... las
que pueden al menos, ponernos ante la
interrogación de qué es lo que está diciéndonos estos comportamientos perturbadores.
Para los que trabajamos en el Centro de Día
que nos ocupa, tanto sus agitaciones como
sus desconexiones son tomados a modo
de síntoma, es decir, como una manera
particular de dar cuenta de su situación de
1 Hace referencia a un diálogo de una película intergaláctica. Hemos ido pudiendo comprobar la importancia que
para la particularidad de este chico tienen algunos películas, series, anuncios... a través de los cuales él nos habla de
su singularidad.
2 Ha comenzado un trabajo clínico individual con el adulto que él tomó de referencia tras el incidente de la clase
comentado con anterioridad y que, tiene a su cargo este pequeño trabajo de intercambio.
71
Cas o clí ni co
Sujeto.
Con la psicomotricista, por ejemplo, ahora
Philippe puede hacer un juego que consis te en morirse, que lo entierren y resucitar.
O, pedirle que lo acompañe a su pesadilla,
porque no le dejan dormir los ruidos. Es un
niño que tiene serias dificultades para conciliar el sueño.
Nos comentaron desde la Unidad de Tarde
a la que acude que, al marcharse una persona de la Unidad, él jugó a enterrarla y
decirle “Adiós”, al tiempo que recibía a la
nueva persona con un “Hola”. Este juego y
la verbalización de una despedida (adios) y
una llegada (hola) nos van indicando que
Philippe está generalizando los logros que
va realizando en diferentes contextos de su
vida.
Sin embargo, el trabajo está en mantillas y
no ha hecho más que comenzar.
En este momento Philippe está poniendo a
trabajar paulatinamente contenidos sobre
su existencia. En una de las últimas entrevistas familiares nos cuentan que ahora
Philippe pide ver las fotografías de cuando
era un bebé, comienza a preguntar por lo
que comía, lo que hacía...
Parece que, ser un niño ya no es un sinóni mo de “morir”. Él decía”: no soy un niño, no
quiero morir” ¿Podrá este niño reconstruir
una historia que “se detuvo ” a los dieciocho meses?.
También está recorriendo un mundo de
nombres propios, quejándose de su nombre y pidiendo que se le llame, tal o cual...
argumentando que es de niño pequeño o..
¿P odríamos decir que Philippe está a la
búsqueda de un Yo?
En el campo de la socialización Philippe
habla, pide, se sienta junto a otros, se ríe
con los otros, se pelea... Por primera vez
participa en las excur siones del Centro. Es
decir, la socialización se ha puesto en marcha.
En el taller grupal del juego y la palabra,
denominación que él mismo le ha dado,
72
Philippe juega ahora con coches y otros
juegos infantiles que, antes le causaban
gran angustia.
Lo infantil está comenzando a perder ese
carácter per secutorio con el que llegó.
Para terminar, decir que, estos logros en el
psiquismo no han sido sin consecuencias
para la situación escolar.
Philippe está pudiendo avanzar significati vamente en los contenidos escolares, tanto
en las áreas instrumentales como en las de
habilidades sociales y comunicaciones.
Cada mañana Philippe se levanta y comenta con los padres que no quiere llegar tarde
a su colegio: Centro de Día.
Hemos tratado de mostrar cómo el trabajo
entre varios profesionales, que se reúnen
prácticamente a diario, que pueden hacer
una elaboración colectiva a partir de las
hipótesis de cada uno, en donde cada cual
puede cuestionarse junto a los otros sobre
su propia práctica, ya que es el respeto al
estilo de cada uno lo que nos integra y, el
deseo de que estos chicos, uno por uno,
encuen tren un lu gar d ig no en nues tra
sociedad como verdaderos sujetos que son
escuchados en su par ticularidad. Por eso
frente a una inclusión segregativa, es decir,
frente a lo excluido en el interior del sistema, creemos que un centro especializado,
para determinados chico s pu ede ser la
manera de devolverlos a una posición de
verd ade ra integ rac ió n so cial; p or qu e s e
puede estar más “fuera” del sistema estan do dentro que estando físicamente afuera
pero manteniendo un vínculo con él (o par ticipando en circuitos “menores”). Desde
luego no todos, no estamos hablando de
hacer grupos de iguales que, usando un
diagnóstico a modo de identificación los
ubique en una nueva forma de segreg ación. De ahí todo el proceso que anteriormente les ha comentado la Médico-Psiquiatra de la Unidad Dra. Begoña Solano.
La admisión es caso por caso y la vuelta al
circuito denominado “normalizado” también.
Informes
Salud mental: nuevos
conocimientos, nuevas
esperanzas. Informe sobre
la salud en el mundo 2001.
Organización mundial de la salud
(OMS)
R ecomendaciones globales
Esta publicación de referencia de la Organización Mundial de la Salud tiene por objeto
concienciar al público y a los profesionales
acerca de la verdadera carga y el costo
humano, social y económico que represen tan los tras tor no s mentales . Al m ismo
tiempo, se propone ayudar a desmantelar
muchos de los obstáculos, particularmente
la estigmatización, la discriminación y las
deficiencias de los servicios, que impiden
que muchos millones de personas de todo
el mundo reciban el tratamiento que nece sitan y merecen. En muchos aspectos, el
Informe sobre la salud en el mundo 2001
prop or cion a u n nuev o e nf oqu e d e las
enfermedades mentales que permite abri gar n ue vas espera nzas a lo s e nfer mo s
mentales y sus familias en todos los países
y todas las sociedades. Es un examen global de los conocimientos acerca de la carga
actual y futura que suponen los trastornos
y los principales factores que contribuyen a
ellos. En él se analizan el alcance de la prevención y la disponibilidad de tratamiento,
así como los obstáculos que se oponen a
éste. Se examinan en detalle la prestación
y la planificación de servicios, y por último
se ofrece un conjunto de recomendaciones
de gran alcance que pueden adaptar todos
los países de acuerdo con sus necesidades
y sus recursos. Las diez recomendaciones
de acción son las siguientes:
Dispensar tratamiento en la atención
primaria.
El manejo y tratamiento de los trastornos
mentales en el ámbito de la atención primaria es un paso fundamental que permite
facilitar y agilizar el acceso a los servicios
para el mayor número de personas; hay
que reconocer que muchas ya solicitan
ayuda en este nivel. Con ello no sólo se
proporciona una mejor asistencia, sino que
se reduce el despilfarro de in vestigaciones
innecesarias y tratamientos inadecuados e
inespecíficos. Para conseguirlo, sin embargo, es necesario que el personal de salud
general reciba formación en las competencias esenciales de la atención de salud
mental. Dicha formación asegura el uso
óptimo de los conocimientos disponibles
para el mayor número de per sonas, y posibilita la aplicación inmediata de medidas
de intervención. Por lo tanto, la salud mental debe ser incluida en los planes de formación, con cursos de actualización que
aumenten la eficacia de los servicios de
salud generales en el manejo de los trastornos mentales.
Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotropicos
En todos los niveles de la asistencia sanitaria deben dispensarse y estar siempre disponibles los medicamentos psicotrópicos
esenciales. Estos fármacos deben figurar
en la lista de medicamentos esenciales de
cada país, y en la medida de lo posible
deben estar disponibles los mejores fármacos para el tratamiento de las distintas
afecciones. En algunos países puede ser
necesario modificar la legislación con ese
fin. Estos medicamentos pueden paliar los
síntomas, reducir la discapacidad, abreviar
el curso de muchos trastornos y prevenir
las recaídas. A menudo constituyen el tratam ien to de prim era línea, sob re tod o
donde no puede recurrir se a intervenciones
73
Informes
psicosociales ni a profesionales altamente
capacitados.
Prestar asistencia en la comunidad
La aten ción com un itar ia tien e m ejores
efectos que el tratamiento institucional en
el pronóstico y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos.
Además, el traspaso de los pacientes de
h os pit ale s psiqu iátr ic os a la asiste ncia
comunitaria es económicamente eficiente y
res pet a los der ech os h um a no s. Por lo
tanto, se deben suministrar servicios de
salud mental en la comunidad, utilizando
para ello todos los recursos disponibles.
Los servicios comunitarios pueden facilitar
la intervención temprana y limitar la estigmatización aparejada al hecho de recibir
tratamiento. Los grandes hospitales psiquiátricos custodiales deben ser sustitui dos por centros de atención comunitaria
respaldados por camas psiquiátricas en los
hospitales generales y apoyo a la asisten cia d om iciliar ia, c on vistas a satisfa cer
todas las necesidades de los enfermos que
er an comp etenc ia de dich os h os pitales.
Este traspaso a la atención comunitaria
requiere la existencia de personal sanitario
y servicios de rehabilitación a ni vel comunitario, junto con la provisión de apoyo
para situaciones de crisis, viviendas prote gidas y empleo protegido.
Educar al público
En todos los países se deben realizar campañas de educación y sensibilización públi ca sobre la salud mental. El objetivo principal es reducir las barreras que obstaculizan
el tratamiento y la asistencia, a través de un
mayor conocimiento de la frecuencia de los
trastornos mentales, su tratabilidad, el proceso de recuperación y los derechos huma nos de los enfermos mentales. Las alternati vas de asistencia viables y sus ventajas
deben ser ampliamente divulgadas para
que las respuestas de la población en general, los profesionales, los medios de comu nicación, las autoridades y los políticos
reflejen los mejores conocimientos disponibles. Esto constituye ya una prioridad
para una serie de países y organizaciones
nac io nales e inter na cio na le s. M ediant e
campañas de sensibilización y educación
del público bien planeadas es posible redu74
cir la estigmatización y la discriminación,
incrementar el uso de los servicios de salud
mental y acortar la distancia entre la aten ción de salud mental y la atención de salud
física.
In volu c rar a las co mu n i d ad e s, las
familias y los consumidores
Las comunidades, las familias y los consumidores deben participar en la formulación
y la adopción de decisiones sobre las polí ticas, los programas y los servicios. El
resultado debería ser unos servicios más
consonantes con las n eces id ades d e la
población y mejor utilizados. Por otra parte,
las intervenciones deben tener en cuenta la
edad, el sexo, la cultura y las circunstancias
sociales, para responder a las necesidades
de los enfermos mentales y sus familias.
Est ab lecer p o litic as, p r ogra mas y
legislación a escala nacional
La política, los programas y la legislación
sobre salud mental son pasos imprescindibles para una acción seria y sostenida.
Deben basar se en conocimientos actualizados y en el respeto de los derechos humanos. Es preciso que la mayoría de los países incrementen su s pr esu pu esto s par a
programas de salud mental por encima de
los bajos niveles actuales. Algunos países
que han desarrollado o revisado recientem ente su política y su legislac ió n han
logrado avances en la aplicación de sus
programas de atención de salud mental.
Las reformas relativas a la salud mental
de ben inscribirse e n las re form a s más
generales del sistema sanitario. Los planes
de seguro de enfermedad no deben discriminar a los enfermos mentales, a fin de
ampliar el acceso a los tratamientos y de
reducir la carga asistencial.
Desarrollar recur sos humanos.
En la mayoría de los países en desarrollo es
necesario incrementar y mejorar la formación de los profesionales de la salud men tal, que son los llamados a dispensar asistencia especializada y apoyar los programas de atención primaria. La mayoría de
los países en desarrollo carecen de suficientes especialistas de ese tipo para los
servicios de salud mental. Una vez capaci-
Salud Mental nuevos conocimientos, nuevas esperanzas
tados, se debe alentar a esos profesionales
a p erm anecer en sus países ocupan do
puestos donde sus competencias se aprovechen a l má ximo . Es te d esa rro llo de
recurs os h um ano s es par ticularmente
n ece sa rio para los p aíse s do nde tales
recursos son ahora escasos. Aunque la
atención primaria sea el marco más útil
para la asistencia inicial, se necesitan especialistas que suministren una gama de servicios más amplia. Lo ideal sería que los
equipos de especialistas en atención de
salud m ental inc lu ye ran pro fesion ales
médicos y no médicos, tales como psiquiatras, psicólogos clínicos, profesionales de
enfermería psiquiátrica, asistentes sociales
de psiquiatría y terapeutas ocupacionales,
capaces de trabajar juntos con miras a la
asistencia completa y la integración de los
pacientes en la comunidad.
Establecer vínculos con otros sectores
Otros sectores además del sanitario, como
los de la educación, el trabajo, la asistencia
social, la legislación y las organizaciones
no gubernamentales, deberían participar
en la mejora de la salud mental de las
comu nid ades . Las o rganizaciones n o
gubernamentales deberían ser mucho más
dinámicas, tener un papel mejor definido, y
ser alentadas a prestar más apoyo a las ini ciativas locales.
Vigilar la salud mental de las comunidades
S e debe vigilar la salud mental de las
comunidades incluyendo indicadores de la
salud mental en los sistemas de información y notificación sanitaria. Los índices
deben reflejar tanto el número de personas
con trastornos mentales como la calidad de
la asistencia que reciban, y también otras
medidas más generales de la salud mental
de las comunidades. Esa clase de vigilancia
facilita la detección de tendencias y cambios en la salud mental consiguientes a
ac on tecimiento s ext ern os, po r ejem plo
desastres. La vigilancia es imprescindible
para evaluar la eficacia de los programas
de prevención y tratamiento en salud mental, y además re fuer za los ar gu mentos
favorables a la asignación de más recursos.
S on necesarios nuevos indicadores de la
salud mental de las comunidades.
Apoyar nue vas investigaciones
Para co mp ren der m ejor lo s tras tor no s
mentales y desarrollar intervenciones más
eficaces es nec esar io investigar m á s a
fondo los aspectos biológicos y psicosociales de la salud mental. Esas investigaciones
deberían llevarse a cabo sobre una amplia
base internacional, para poder entender las
variaciones entre comunidades y conocer
mejor los factores que influyen en las causas, el curso y los resultados de los trastornos mentales. Urge aumentar la capacidad
de investigación en los países en desarrollo.
75
76
Cartas al Director
Cuando codificamos un
diagnóstico como 296.2
¿nos referimos a un episodio
depresivo o maníaco?
José Ramón Eizmendi Izq uierdo, Oscar Martínez Azumendi
Sr . Director de la Revista NORTE de salud mental
Hace algún tiempo nos hemos dado cuenta de ciertas diferencias entre la codificación
numérica del ICD-9 que nosotros utilizamos a la hora de diagnosticar y la de algunos diagnósticos realizados desde otros ámbitos hospitalarios y ambulatorios.
Habíamos supuesto que esto pudiera deberse a meras equi vocaciones en su transcripción, o que incluso las diferencias pudieran originarse en la utilización de tablas de codificación con algún error en su construcción. Sin embargo, la explicación a tales diferencias,
que en el caso concreto de los trastornos afectivos son conceptualmente muy importantes, parece derivarse de la utilización indiferenciada de dos sistemas de clasificación que,
si bien son muy parecidos, no son totalmente equi valentes, la CIE-9 y la CIE-9-CM (ver
tabla adjunta).
Afortunadamente esto no parece tener ninguna implicación clínica, dado que todos
obviamos el número de código y nos fijamos directamente en el diagnóstico escrito. Sin
embargo, sí parece prudente llamar la atención sobre ello por las posibles implicaciones
deri vadas sobre usos estadísticos con diferentes fines. Aunque en general las agrupaciones diagnósticas con fines descriptivos se realizan a nivel del tercer dígito, con lo que no
habría diferencias en la utilización de una clasificación u otra, nos queda la duda de si posibles desigualdades observables en la incidencia o prevalencia de algunos trastornos (por
ejemplo, la depresión y la manía con diferentes codificaciones a nivel del cuarto dígito) en
algunas zonas de nuestra Comunidad pudieran explicar se, al menos en parte, por este
motivo.
Por último, no podemos dejar pasar la ocasión para aconsejar el salto a la CIE-10 como
instrumento de codificación diagnóstica compartido por toda la red y en este caso hacer
algunas consideraciones para evitar caer en el mismo riesgo que el descrito arriba, máxime al considerar la próxima aparición del CIE-10-CM.
Consensuar cual de las dos clasificaciones se utilizará (la de la OMS o la CM), dotando
desde la administración de manuales unificados (listado tabular de códigos y glosario)
a todos los profesionales implicados en el proceso diagnóstico.
En aquellos lugares donde ya se realiza el diagnóstico según el CIE-10 (Alava), atención a
las tablas de conversión de códigos publicadas por la OMS, ya que estas lo hacen en
relación al CIE-9 (no al CIE-9-CM utilizado globalmente por el Registro de Casos),
corriéndose el riesgo de convertir episodios maníacos en depresivos y viceversa.
En el caso de que como parece el nuevo sistema de información “e-osabide” incorpore el
CIE-10 únicamente para Salud Mental, trasformando posteriormente sus códigos a los
equivalentes del CIE-9, el máximo cuidado habría de ponerse para evitar los riesgos
señalados arriba por la no correspondencia absoluta entre los códigos utilizados entre
las tablas de conver sión publicadas por la OMS (en relación a la CIE-9) y la CIE-9-CM.
Atentamente.
77
C art as al di rect or
78
Actualizaciones
“Drogas y derechos”
Husak, D.N. (2001) Mexico, FCE
Amando Vega
D ouglas
N. Husak, profesor de filosofía
en la Univer sidad de Rutger s, analiza el
problema desde la perspectiva del indivi duo adulto y su derecho moral al consumo
de las drogas definidas, descritas y clasificadas por el autor como “recreativas”.
¿Qué decir de los derechos sustanti vos de
muchas de las personas contra quienes se
libra la guerra contra las drogas, esto es,
contra los adultos que las consumen como
recreación?, es la pregunta que Husak plantea en la introducción., La guerra, después
de todo, no puede ser realmente contra las
drogas, puesto que no cabe arrestarlas,
enjuiciarlas ni castigarlas. La guerra es contra quienes se drogan” y son millones, castigados en no pocas veces con fuertes san ciones.
Frente a las demandas de los grupos que
reivindican sus derechos contra de la inercia y los intereses institucionales, como
aquellas que pugnan por el derecho al
aborto, los derechos humanos, la eutanasia
y el respeto por la sexualidad no heterose xual, asoma una renovada presión a reco nocer el derecho a consumir cierto tipo de
drogas , sin las restr ic cion es im pu estas
hasta ahora por un código que confunde la
criminalidad con la búsqueda del placer o,
como apunta el autor, con una recreación
para adultos. Si un derecho moral ser reconocido depende de un argumento filosófico, no de un consenso. (p.36).
El autor señala la escasa bibliografía sobre
la posición moral ante las drogas recreativas al mismo es demasiado superficial. La
m ayoría defiende p os ic iones extr emas
divergentes. Los an alistas creen que la
prohibición de las drogas no concierne al
gobierno o, más a menudo, que las drogas
son una maldición que ningún Estado res ponsable debe tolerar. Usak rechaza ambos
extremos en favor de una posición más
moderada. El autor presenta una disquisi ción filo só fic a f orm al, ap oyad a p or u n
conocimiento profundo los aspectos invo-
lucrados en el tema, desde la acción de los
agentes acti vos de ciertas sustancias en el
organ is mo h um ano hasta im plic acion es
sociales que derivarían con su uso reglamentado.
Los cuatro capítulos de este libro desarrolla
dos proyectos estrechamente vinculados.
El primero es un ejercicio en la teoría moral
y legal que pretende responder las siguientes preguntas: ¿tiene el Estado autoridad
legítima para castigar a los adultos que se
droguen con propósitos recreativos? Si es
así, ¿por qué? ¿Puede el Estado castigar a
las per sonas por consumir cualquier droga
con fines recreativos? ¿Qué propiedades
debe poseer una droga para que el Estado
tenga la autoridad de prohibirla?
El segundo proyecto intenta la aplicación
de las conclusiones teóricas a las que llega.
El autor pretende señalar qué drogas recreativas satisfacen o no los criterios para
penalizar, para poder determinar si las
leyes actuales contra el consumo de drogas
recreativas violan derechos morales. Alguno s de lo s argum ento s qu e apoyan la
penalización son vagos, imprecisos y difíciles de aplicar a casos particulares. Más aún,
los datos empíricos sobre las drogas y su
consumo, no permiten llegar a una conclusión y están sujetos a continuas impugnaciones y revisiones. Ninguno de los argumentos fácticos de alguna droga es incontrovertible.
En los primeros tres capítulos evalúa la justificación de la prohibición de todas las drogas y examina críticamente lo que puede
sostenerse en favor o en contra de estas
leyes generales. En el capítulo cuarto in vestiga qué restricciones pueden establecerse
si una prohibición total no es defendible.
Una razón de la confusión en esta materia,
señala el autor, radica en que el consumo
de drogas se trata como un asunto sui
generis, aunque es similar a otras actividades recreativas. La aclaración de los derechos de los consumidores se facilita explo79
rando tanto semejanzas como diferencias.
El autor entiende la dificultad de “cambiar
las opiniones de quienes se oponen firmemente a mi propuesta de que los adultos
tienen un derecho moral al consumo de
drogas recreativas”. Si, por una parte, la
argumentación legal y moral es difícil, por
otra, porque este tema es una de esas
materias que parecen inmunes a un debate
racional por razones profundas y misteriosas.
Tampoco pretende desper tar interés en una
reforma legislativa. El clima político actual
no es favorable a la despenalización de
alguna droga recreati va. Aun cuando se
sabe que los climas políticos cambian con
rapidez, un debate real sobre la cuestión de
la despenalización de las drogas polarizaría
al país. Pero sí apela a aquellos con capacidad para mantener una actitud abier ta sin
estar costreñidos por su afán de ser reelegidos.
En la defensa de una posición moderada
sobre si los adultos tienen el derecho moral
a consumir drogas recreativas, sus argumentos, nos dice, se vuelven un tanto com plejos. Esta complejidad da lugar a tres
preocupaciones: primera, puede descorazonar y frustrar a quienes se interesan en el
tema pero aspiran a soluciones sencillas. Si
el problema fuera fácil, las personas razonables estarían de acuerdo. Segunda, no
hay respuestas claras y sencillas a las pre guntas que formula. En ningún momento
pretende h aber d icho la ú ltima palabr a
sobre algún argumento en favor o en contra de la prohibición de las drogas. Finalmente, el tono de su discur so es académico y serio, ya que “no conozco una manera
mejor de hacer atractivo un tema que tratarlo con rigor filosófico”.
Desde esta planteaminto, el autor destaca
la importancia bás ic a q ue la educación
tiene a la hora de dar respuestas a la cuestión de las drogas: “Si debe respetarse el
derech o moral a l con su mo d e d rogas
recreativas, la necesidad de minimizar sus
perjuicios deja a la sociedad poca opción
aparte de desalentar la drogadicción. El
proceso por el cual se alcanza este objetivo
puede ser descrito libremente como educación sobre las drogas”.
Pero ¿cómo entender la educación sobre
las drogas?. La educación ha sido generalmente considerada un fracaso, especial mente porque no se ha visto que consiga el
80
objetivo de disminuir el consumo de las
drogas. Ningún program a educa tivo h a
intentado separar el consumo del abuso ni
señalar cómo evitar el abuso de manera
distinta de la ab stinen cia. Y “com o los
padres insisten en que sus hijos aprendan
las mentiras oficiales acerca de la amenaza
de las drogas, los maestros bien informados se encuentran atrapados en otro con flicto entre la ciencia y la superstición,
excepto que el conflicto acerca de las drogas tien e r epercu sion es legales m ucho
mayores para todos los involucrados que el
debate entre la evolución y la creación”. P or
otra parte, recuerda “las escandalosamen te exageradas historias de miedo acerca de
las drogas que llenan los medios de comu nicación electrónicos se designan a menudo como educación o prevención. Estas
medidas son parte de la guerra contra las
drogas, no alternativas”.
S in emb argo, c om o comen ta el au tor,
puede haber más razones para el optimis mo si el objetivo de la educación es dismi nuir el abuso de las drogas, planteamiento
hasta ahora no aceptado. Se trata, enton ces, de “domesticar: aprender a tratar las
drogas con el mismo pragmatismo que la
sociedad aplica a otros artículos domésticos familiares y algunas veces peligrosos”.
Y, a partir de este planteamiento, “exigir
que los consumidores de drogas recreativas muestren moderación sobre el tiempo,
el lugar y la cantidad de su consumo no es
exigir lo imposible”
Un programa educati vo exitoso debería
buscar consumidores de drogas responsables. En ningún otro contexto, la experiencia se percibe como un problema, a menos
que para el educador aquélla haya sido tan
devastadora que comprenda la locura del
consumo de drogas y aconseje una total
abstinencia. Respetar el derecho moral de
los adultos al consumo de drogas recreativas tiene un valor que no se expresa fácil mente con el cálculo utilitario de costos y
beneficios.
Agenda
6
-
7
J un io.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... B ilb ao
2ª Conferencia de Consenso sobre Reducción de Riesgos asociados al
uso de drogas
Secretaría: 945 01 81 04; www.conferenciadrogas.org
11
Junio. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ...... .B ilba o
Jornada Anual OME: “Psiquiatría o Salud Mental?”
Archi vo Foral C/ Maria Diaz de Haro
20 - 21 Ju nio. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .................Bilbao
IV Congreso Nacional de Trastornos de la Personalidad
Palacio de Euskalduna
Secretaría: 91 352 15 26
7 - 12 Julio.. ... ... ... ...... ... ... ... ...... ... ... ... ...... ... ... ... ...... ... Barcelona
The XIV Internacional AIDS Conference
Secretaría: 93 254 05 55; www.aids20 02.com
12, 13 y 14 Septiembre.........................................Barcelona
XX Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología. Género y Salud: la Visión Epidemiológica
Información: www.imim.es/XXSEE2002/
81
12 - 14 Septiembre..........................................................Madrid
Congreso Europeo de Historia de la Psiquiatría
Secretaría: 91 314 86 03
13 - 14 Septiembre..........................................................Segovia
II Jornadas Interautonómicas del Norte “Encricujada en la Salud Mental”
Organiza: Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental
5 - 9 O ct ub re. ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... .Barcelon a
15th European College of Neuropsychopharmacology Congress
Organiza: ECNP. E mail: [email protected] http://ecnp.nl
10 - 11 Octubre......................................................................Bilbao
Seminario sobre Salud Mental y Atención Primaria
Organizan: Asociación de Salud Mental (OME) y semFYC
Secretaría: Ekimen, 94 4674979
5 - 9 Noviembre.......................................................Barcelona
VI Congreso Nacional Psiquiatría
Organiza: Sociedad Española de Psiquiatría.
Secretaría Tel./fax: + 34 933354881.
E-mail: [email protected]
Web: http://www.psiqbarcelona2002.com
13 - 14 Diciemb re.... ... ... ... ...... ... ... ... ...... ... ... ... ......... ... ... Segovia
II Jornadas Interautonómicas del Norte “El cuerpo como encricujada en
la Salud Mental”
Organiza: Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental
Secretaría: 921 462124 ; [email protected]
82