granuloma cerebral por toxocara : comunicacion de un

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE
HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA
PARASITOLOGIA
EXPERIENCIA CLINICA
Rev. Chil. Infectol. 1999;15 ( 4 ) : 312-316.
TOXOCAROSIS CEREBRAL EN PEDIATRIA
GRANULOMA CEREBRAL POR TOXOCARA : COMUNICACION DE UN
CASO CLINICO
Dr. Alejandro Viovy A. ( 1 ) , Dra. Leonor Jofré M. ( 2 ), Dra. Isabel Noemi H. ( 1 ) , Dr.
Ricardo Erazo T. ( 3 ), T.M. José Luis Cerva C. ( 1 ).
1. Unidad de Parasitología. Servicio de Pediatría. Hospital Luis Calvo Mackenna.
2. Programa de Especialización en Infectología Pediatrica. Universidad de Chile.
Hospital Luis Calvo Mackenna
3. Servicio de Neurología Infantil. Hospital Luis Calvo Mackenna.
RESUMEN
La toxocarosis es la infección parasitaria producida en el hombre por la migración de
larvas de Toxocara sp a través de diferentes parénquimas: hígado, pulmón, SNC y ojo.
Se presenta el caso de una escolar de 7 años con un cuadro convulsivo focal
secundariamente generalizado e imagen de granuloma cerebral a la TAC. Ella vivía en
una región rural y tenía estrecho contacto con perros. Recibió tratamiento antibiótico
con cotrimoxazol, rifampicina y metronidazol por 82 días. Por persistencia de la lesión,
recurrencia de la convulsión y antecedentes epidemiológicos, se realizó estudio
serológico (ELISA IgG) para toxocarosis, que fue positivo en dilución de 1:512. Se trató
con albendazol por 21 días y posteriormente se controló con RM cerebral que fue
normal,la serología se negativizó y las convulsiones no se repitieron. El compromiso
de SNC por Toxocara sp puede producir encefalitis, mielitis, meningitis eosinofílica,
granuloma cerebral, encefalopatía estática, alteraciones motoras y psiquiátricas. Es
fundamental la educación sobre las medidas de prevención.
(Palabras clave: Toxocarosis, granuloma cerebral, epilepsia focal.)
BRAIN GRANULOMA BY TOXOCARA
Toxocarosis is the parasitic infection by the migration of larvae stage of Toxocara sp
throught visceral organs of the aberrant human host. The localizations most studied are
liver,lung and eye. We report a case of seven years old girl with focal epileptic fit, her
CT scan showed granulomatous lesion. She lived in a rural region in close contact with
dogs. The patient was treated with trimethropim/sulfamethoxazole,rifampin and
metronidazole for 82 days. Seizures repeat and lesion persisted in CT scan. ELISA IgG
Toxocara sp was positive in dilution 1:512. She received albendazole for 21 days. In the
follow-up craneal MRI was normal, serology was negative and clinic evolution
improved. Involvement of the CNS in human toxocaral disease takes distinct
manifestations including encephalitis, myelitis, eosinophilic meningitis, static
encephalopathy, motor dysfunction and neuropsychiatric disturbances. The prevention
is basic in the control of this infection.
(Key words: Toxocarosis, brain granuloma, focal epilepsy.)
INTRODUCCION
La toxocarosis,también conocida como toxocariasis, es la infección parasitaria
producida en el hombre a consecuencia de la ingestión accidental de huevos larvados
de Toxocara sp, nematodo cuyo hábitat es el intestino delgado de diversos cánidos y
félidos (1). Los perros y gatos por su hábito sinantrópico, constituyen el principal
reservorio de esta infección y mediante sus deposiciones contaminan la tierra con
huevos de Toxocara sp, los cuales se hacen infectantes al cabo de 2 a 3 semanas de
maduración en el ambiente. Este cuadro es más frecuente en niños, especialmente
preescolares, por sus precarios hábitos higiénicos y la posibilidad de acceder a aréas
públicas, como parques y arenales, contaminadas con la forma infectante (2). En el ser
humano se comporta exclusivamente como un histoparásito, ya que la larva migra en
forma errática por diferentes órganos y tejidos, sin alcanzar nunca el estado adulto. Se
manifiesta clinicamente como un síndrome de larva migrante, cuya magnitud y
características específicas dependen del número y localización del helminto.
Además del cuadro clínico, el diagnóstico se apoya en determinados antecedentes
epidemiológicos, como geofagia y contacto con cachorros de perros o gatos, la
presencia de eosinofilia absoluta (recuento absoluto de eosinófilos (RAE) > 500/mm.) y
el aumento de los títulos de isohemaglutinas anti A y/o anti B, según sea el grupo
sanguíneo del paciente. El diagnóstico confirmatorio se realiza mediante la detección
de anticuerpos específicos contra antígenos somáticos o secretorios - excretorios de la
larva de Toxocara sp. La técnica más utilizada es el ensayo inmuno enzimático (ELISA),
diseñado para pesquisar Ig G y cuyo resultado positivo en una dilución mayor o igual a
1:64 es diagnóstico de infección. En diversos estudios, nacionales y extranjeros, se ha
comprobado que esta prueba tiene una sensibilidad entre 70 - 91% y una especificidad
que oscila entre el 76,9 - 100% (3,4).
La localización en sistema nervioso central (SNC) estimada en un 2,2% de los casos
según una serie pediátrica nacional (5), es de pronóstico incierto y diagnóstico
complejo, reviste especial importancia dado el compromiso de tejido noble en pleno
desarrollo y la gran preocupación que genera tanto al paciente y su familia como al
médico tratante.Con el fin de difundir esta forma clínica de toxocarosis, se describe el
caso de una escolar con toxocarosis de localización cerebral.
1.- Ejemplares adultos de Toxocara canis obtenidos de cachorros de perro.
2.- Huevo larvado en el ambiente externo : forma infectante de Toxocara canis con larva
de segundo estadio, encontrada en el suelo de parques y plazas públicas.
CASO CLINICO
Niña de 7 años, hija única,sin patologías previas, proveniente de una zona rural de Los
Angeles ( VIII Región de Chile), con antecedente de contacto con perros.Fue
hospitalizada por crisis convulsiva focal de la extremidad superior derecha,
secundariamente generalizada. No hay historia familiar de epilepsia. La tomografia
axial computarizada (TAC) cerebral mostró un nódulo hipodenso de 8 por 5,3 mm en la
región parietal posterior izquierda (figura 1 ), que fue interpretado como un
microabsceso bacteriano iniciándose tratamiento antimicrobiano con cotrimoxazol,
rifampicina y metronidazol,además de ácido valproico como anticonvulsivante.
Al ingreso se constató una paciente en buenas condiciones generales y
nutritivas,Glasgow 15,examen segmentario y neurológico normales. De los exámenes
de laboratorio destacó: hemograma normal (sin anemia ni eosinofilia), velocidad
hemática de sedimentación (VHS) de 17 mm, proteína C reactiva (PCR) menor a 10
mg/lt, estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) con 10 leucocitos
mononucleares, sin otras alteraciones, hemocultivos y urocultivo negativos. En
relación al estudio complementario por imágenes, tanto la radiografía de tórax como la
ecografía abdominal no evidenciaron anormalidades. El examen de fondo de ojo fue
normal, mientras que el electroencefalograma (EEG), realizado en vigilia, demostró un
foco lento parietal temporal izquierdo. Del estudio parasitológico, los resultados fueron
los siguientes: coproparasitológico seriado (madre e hija):sin presencia de
enteroparásitos; inmunodiagnóstico en suero y LCR para cisticercosis, hidatidosis
(ELISA y hemaglutinación indirecta) y toxoplasmosis (inmunofluorescencia indirecta):
negativo.
Completó el esquema antibiótico en forma ambulatoria por 82 días con buena
tolerancia y evolución clínica satisfactoria. Tres meses después, presentó un nuevo
episodio convulsivo focal de la extremidad superior derecha,con generalización
secundaria,por este motivo se reingresó para complementar el estudio. Se repitió la
TAC cerebral que mostró una imagen muy similar y en la misma ubicación a la
inicialmente descrita.El hemograma fue normal y la PCR resultó negativa. Dado los
antecedentes epidemiológicos, la evaluación parasitológica se orientó especialmente al
estudio de cisticercosis y toxocarosis:la inmunoelectrotransferencia, ELISA y
contrainmunoelectroforesis para cisticercosis fueron negativas, en tanto que el estudio
serológico para Toxocara sp resultó positivo en una dilución de 1:512.
Con el diagnóstico de toxocarosis cerebral se inició tratamiento antiparasitario con
albendazol 200 mg cada 12 horas (15 mg/kg/día) por 21 días,sin incidencias adversas.
Los controles ambulatorios fueron realizados en los policlínicos de Parasitología
Infantil y de Neurología Infantil del Hospital Luis Calvo Mackenna. A los 20 días post
tratamiento la TAC cerebral era normal,a los 4 meses la serología para Toxocara sp se
había negativizado,a los 8 meses la resonancia magnética (RM) encefálica no mostraba
ninguna imagen granulomatosa (Figura 2 ) y al año el ELISA Toxocara sp se mantenía
negativo, mientras que el EEG informaba escasa lentitud inespecífica. La dosis de
ácido valproico se disminuyó progresivamente hasta suspender al cabo de 2 años sin
convulsionar. No se planteó estudio inmunológico por no haber sospecha clínica de
inmunodeficiencia.
COMENTARIO
El estudio de toxocarosis es relativamente reciente en Chile, no obstante, la frecuencia
de casos aumenta en la medida que se sospecha y se dispone del exámen serológico
confirmatorio.El espectro clínico en la edad pediátrica es amplio, desde casos
totalmente asintomáticos hasta pacientes con riesgo vital por sindrome
hipereosinofílico. En una situación intermedia se describe el sindrome de larva
migrante visceral (SLMV), caracterizado por hepatomegalia, síntomas bronquiales
obstructivos, infiltrados intersticiales en la radiografía de torax y eosinofilia en el
hemograma,la cual puede ser muy severa alcanzando niveles de RAE > 5.000 / mm. (6).
La otra forma clásica de presentación es la toxocarosis ocular, que en la mayoria de los
casos no coexiste con el SLMV y generalmente se observa en niños de mayor edad
(7).La infección por Toxocara sp debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
diversos cuadros clínicos que cursan con compromiso, único o asociado, hepático,
pulmonar, cerebral, cutáneo, cardíaco y ocular (8).
En relación a la patología del SNC, en la literatura médica internacional se ha descrito
casos de encefalitis, mielitis, encefalomielitis, meningitis eosinofílica, encefalopatía
estática, lesiones granulomatosas y alteraciones vasculares en la sustancia blanca de
cerebro y cerebelo (9). En autopsias se ha encontrado larvas de Toxocara sp en
leptomeninges, sustancia gris y blanca, tálamo, región pontina y cordón espinal. El
granuloma es producido por la invasión parasitaria del tejido cerebral, que induce la
acumulación de células inflamatorias alrededor de la larva.La lesión puede ser única o
múltiple y evolucionar a la resolución espontánea, con la probable muerte del parásito,
o generar una reacción inflamatoria capaz de desencadenar sindromes neurológicos
severos como cuadros convulsivos focales,con o sin generalización secundaria,e
incluso status epiléptico. Las convulsiones serían la principal manifestación clínica de
esta localización, según algunos autores,se presentan hasta en un 28 % de estos
pacientes (10). Estudios de seroprevalencia han demostrado una mayor frecuencia de
toxocarosis en pacientes epilépticos con respecto a la población general (11). En
animales y humanos se ha descrito déficits neurológico y atencional atribuíbles a esta
infección (12). En relación a alteraciones motoras se ha comunicado casos con
cuadriparesia,hemiparesia e hipertonía (13).
Con respecto al diagnóstico, los síntomas extraneurológicos pueden ayudar :
presencia de tos, dolor abdominal recurrente y reacciones de hipersensibilidad
cutánea. El antecedente de contacto con cachorros de perros y gatos es muy
orientador y existe en la mayoría de los casos. La eosinofilia absoluta, que puede ser
de gran magnitud, no es un hallazgo constante y su ausencia no descarta el
diagnóstico (7,14). La confirmación de la infección se realiza mediante ELISA específico
para la detección de anticuerpos contra Toxocara sp en suero u otros fluidos
orgánicos. El estudio de LCR puede mostrar aumento de la celularidad en base a
mononucleares y grados variables de hipoglucorraquia,la observación de eosinófilos
es de gran ayuda en caso de meningitis eosinofílica, además, es posible utilizar la
muestra de LCR para exámenes de inmunodiagnóstico (15). El eventual hallazgo de la
larva, o elementos de ésta, en la biopsia cerebral hace el diagnóstico directo de
toxocarosis,sin embargo,por su bajo rendimiento y los riesgos del procedimiento, su
uso es excepcional (16). El estudio imagenológico del encéfalo es fundamental, la TAC
con medio de contraste permite la visualización de la imagen compatible con
granuloma; cuando es posible,se debe complementar con RM con inyección de
gadolidium que, por su alta resolución, facilita la observación de la lesión con mayor
detalle,incluso, según algunos autores permitiría discriminar entre cisticercosis y
toxocarosis (17). El EEG puede estar alterado, pero sin un patrón característico.
Una vez descartado el compromiso ocular, el tratamiento de la toxocarosis sistémica se
realiza con antiparasitarios del tipo benzoimidazoles como el albendazol o tiabendazol,
ambos de eficacia demostrada en nuestro medio (18).El tiabendazol, no disponible en
nuestro país, posee propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, por lo que se
ha privilegiado su uso en la localización cerebral (19). El tratamiento se prolonga por 21
a 28 días, existe riesgo de reacciones adversas al medicamento, siendo las más
frecuentes elevación de las transaminasas y neutropenia, por esta causa el paciente
debe ser controlado con pruebas hepáticas y hemograma, al menos cada 7 días (20).
En experiencias extranjeras se ha utilizado dietilcarbamazina con buenos resultados
(21). La ivermectina, una lactona macrocíclica semisintética de utilización reciente en
humanos,que puede ser administrada por diversas vías y en dosis pequeñas, podría
ser de gran utilidad en esta patología por su amplio espectro y potencia, no obstante
aún no hay publicaciones al respecto y una gran limitante es su alto costo (22).
Dentro de los posibles diagnósticos de origen parasitario se realiza estudio sistemático
para toxoplasmosis, cisticercosis e hidatidosis, lo que fue reiteradamente negativo en
esta paciente. La enfermedad de Chagas se plantea especialmente en condiciones de
inmunosupresión, residencia en áreas endémicas o antecedentes de transfusiones. El
microabsceso bacteriano se considera como la primera posibilidad diagnóstica, por
este motivo el uso de antimicrobianos es frecuente, dado del riesgo que implicaría el
no tratar un posible absceso cerebral en etapa de cerebritis (23). En el caso
presentado,la recurrencia de las convulsiones, la refractariedad de la lesión en el
estudio por imágenes, pese al tratamiento antibacteriano prolongado, junto a los
antecedentes epidemiológicos y los exámenes complementarios compatibles, permitió
el diagnóstico de toxocarosis de localización cerebral. La respuesta clínica
satisfactoria y la remisión del granuloma, posterior al tratamiento antiparasitario
apoyan este planteamiento y conducta. Según se describe en la literatura, el pronóstico
es reservado, empeorando cuando se asocia a neuritis óptica (24,25).Es requisito el
examen de fondo de ojo previo a la administración del antiparasitario, dado el riesgo de
generar desprendimiento de retina en los casos de compromiso ocular simultáneo.
Dado que este agente no genera inmunidad permanente son posibles las reinfecciones.
El rol que pueda tener la toxocarosis en los pacientes inmunocomprometidos no está
claramente definido. Su estudio es altamente especializado y su manejo requiere un
enfoque multidisciplinario. Por ser una infección prevenible (26,27), es importante su
conocimiento por parte de los pediatras,médicos en general, otros profesionales de la
salud, padres y otras personas encargadas del cuidado de los niños.
FIGURA 1 :
TAC CEREBRAL DE INGRESO.IMAGEN DE GRANULOMA PARIETAL POSTERIOR
IZQUIERDO CUYA PERIFERIA SE REFUERZA CON EL MEDIO DE CONTRASTE.
TAC CEREBRAL DE INGRESO.IMAGEN DE GRANULOMA PARIETAL POSTERIOR
IZQUIERDO SIN MEDIO DE CONTRASTE
FIGURA 3 :
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL POST TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO QUE
MUESTRA DESAPARICION DEL GRANULOMA
Reprint :
Dr. Alejandro Viovy Alarcón
Unidad de Parasitología. Serv. de Pediatría.
Hospital Luis Calvo Mackenna
A.Varas 360.Providencia. Santiago. Chile.
Fono : 3401706 Fax : 2361772
E-mail : [email protected]
Financiado parcialmente por Proyecto FONDECYT 193-0982.
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