Programa de medicamentos recetados

Programa de
medicamentos
recetados
Lista de medicamentos: Para ser usada por
miembros (tanto de cuentas nacionales como
de grupos locales) que tengan un plan de
medicamentos con niveles.
Los beneficios de medicamentos
recetados de Anthem Blue Cross incluyen
los medicamentos disponibles en la lista
de medicamentos de Anthem. Nuestros
beneficios de medicamentos recetados
pueden ofrecer ahorros potenciales
cuando su médico receta medicamentos
que figuran en dicha lista.
MBCEBRO-11SP-CA
Fecha de entrada en vigencia: 07/13
LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTHEM BLUE CROSS OF CALIFORNIA
Para obtener más información
sobre su plan de medicamentos,
puede hacer lo siguiente:
• Ingrese en anthem.com/ca.
• Llame al número de Servicio
de Atención al Cliente que
aparece en su tarjeta de
identificación.
• Las personas con dificultades
de audición o del habla
(usuarios de TDD/TTY) deben
llamar al 800-221-6915, de
lunes a viernes, de 8:30 a. m.
a 5:00 p. m., hora del Este.
• Lleve una copia de esta
lista de medicamentos en
su próxima visita al médico
para que puedan elegir los
medicamentos de menor
costo.
EXPLICACIÓN DE LA LISTA DE
MEDICAMENTOS
Nivel 1: Copago más bajo. Medicamentos
con el mejor precio en comparación con
otras opciones que tratan las mismas
afecciones. Algunos son equivalentes
genéricos de medicamentos de marca.
Nivel 2: Copago intermedio. Medicamentos
de marca que generalmente son más
accesibles. Existen medicamentos que
también pueden aparecer en este nivel
porque son “preferidos” en comparación
con otros que se utilizan para tratar la
misma afección. Esto puede basarse en su
efectividad, si producen menos efectos
secundarios, si son más accesibles, etc.
Nivel 3: Copago más alto. Medicamentos
de marca de costo más alto. Algunos
medicamentos del nivel 3 pueden tener
equivalentes genéricos en el nivel 1 y
pueden costar más que sus equivalentes
genéricos en los niveles inferiores.
Nivel 4: Muchos de los medicamentos de
este nivel son medicamentos “especiales”
que se utilizan para tratar afecciones
complejas y crónicas, y pueden requerir un
manejo o una administración especiales.
Para los miembros que no tienen un plan con
nivel 4, estos medicamentos están en los
niveles 1, 2 o 3.
Su beneficio de medicamentos recetados cubre los medicamentos que se incluyen en la lista de
medicamentos de Anthem. A menudo, ahorrará más si su médico le receta medicamentos que están
en nuestra lista. Estas son algunas preguntas y respuestas frecuentes sobre cómo funciona la lista
de medicamentos con su plan de medicamentos recetados.
P. ¿Qué es una lista de medicamentos?
R. La lista de medicamentos de Anthem, también llamada formulario, es una lista de medicamentos
de marca y genéricos aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados
Unidos, que el Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T) ha revisado y recomendado
por su calidad y efectividad. Este comité está compuesto por un grupo independiente de
farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de la investigación y de las decisiones
que se toman sobre nuestra lista de medicamentos. Este grupo se reúne de manera regular
para evaluar medicamentos nuevos y ya existentes, y elegir medicamentos de primera línea para
nuestra lista de medicamentos, según su seguridad, efectividad y valor.
Debido a que los medicamentos de nuestra lista se revisan ocasionalmente, se recomienda
consultar la lista para saber qué medicamentos se han incorporado o eliminado. Puede
consultarla en anthem.com/ca.
P. ¿Qué son los niveles?
R. Los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos de Anthem se agrupan en niveles.
Al clasificar los medicamentos en los distintos niveles se tienen en cuenta varios factores que
incluyen, entre otros, los siguientes:
• El costo del medicamento.
• El costo del medicamento en comparación con otros medicamentos que se utilizan
para el mismo tipo de tratamiento.
• La disponibilidad de opciones de medicamentos de venta libre.
• Otros factores clínicos y económicos.
P. ¿Qué es un medicamento de marca?
R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene los derechos de venta. Cuando
vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones
de los medicamentos (consulte medicamentos genéricos más abajo). Es posible que usted esté
más familiarizado con los medicamentos de marca por las publicidades o porque conoce a
alguien que los toma.
P. ¿Qué es un medicamento genérico?
R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de los medicamentos de marca. Los
medicamentos genéricos y de marca tienen los mismos ingredientes activos, la misma
concentración y la misma dosis. Además, la FDA exige que los medicamentos genéricos se
fabriquen según las estrictas normas de pureza, calidad, seguridad y concentración que cumplen
los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos le ofrecen la misma calidad que los
de marca por menos dinero.
P. ¿Qué sucede si mi médico o yo elegimos un medicamento de marca cuando el genérico
equivalente está disponible?
R. En la mayoría de los casos, usted sería responsable del copago del nivel 1 más un costo compartido
adicional por la diferencia en costo entre el medicamento de marca y la versión genérica.
P. ¿Cuáles son los medicamentos “clínicamente equivalentes”? ¿De qué manera esto afecta mi
cobertura de medicamentos?
R. En los estudios que se realizan para comparar medicamentos, se observa que algunos
medicamentos presentan la misma efectividad que otros. A estos medicamentos se los describe
como “clínicamente equivalentes” porque logran el mismo resultado que los otros. El Comité
P&T revisa los estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos, que se
utilizan para tratar una enfermedad o afección, producen el mismo efecto en el paciente.
De ser así, el equipo de revisión del comité puede recomendar que cubramos solamente el
medicamento de menor costo (para ayudar a mantener el costo de la atención de la salud lo más
bajo posible). Esto significa que es posible que su plan de medicamentos recetados específico
no tenga cobertura para ciertos medicamentos (se indican con el símbolo ^ junto al nombre del
medicamento), si tienen una opción clínicamente equivalente.
P. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en la lista?
R. Es recomendable que consulte a su médico para que le recete un medicamento que se
encuentre en la lista de medicamentos. En el caso de que su médico le recete un medicamento
que no se encuentra en la lista, usted deberá pagar el copago correspondiente.
P. ¿Puedo solicitar que se agregue un medicamento a la lista de medicamentos?
R. Usted o su médico pueden presentar una solicitud para agregar un medicamento a la lista
de medicamentos. Pueden hacerlo por escrito o a través de nuestro sitio web. El equipo del
Comité P&T revisa las solicitudes durante el proceso de revisión de los medicamentos de la lista.
Tenga en cuenta que la aprobación de una solicitud de medicamento no garantiza la cobertura.
Algunos medicamentos, como aquellos que se utilizan con fines de cosmética, pueden estar
excluidos de sus beneficios. Consulte el Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro.
1
Aspirin/caffeine/
butalbital
Atenolol
Abacavir
Atenolol/chlorthalidone
Acarbose
Atorvastatin DO, QL
Acebutolol
Atropine sulfate
Acetaminophen/
Atovaquone/proguanil
caffeine/butalb
Aviane
Acetazolamide, SR
Azathioprine
Acetic acid
Azelastine QL
Acetic acid/aluminum
acetate
Azelastine nasal QL
Acetic acid/
Azithromycin QL
hydrocortisone
Bacitracin zinc/
Acetic acid otic
polymyxin B
Acetylcysteine
Bacitracin/polymyxin/
Acyclovir cap, tab, oint. neomycin-hc opth oint
Baclofen
Adapalene
Balsalazide
Adderall XR
Belladonna/phenobarbital
Albuterol
Benazepril, HCTZ
Albuterol/ipratropium
Benzoyl peroxide
Alendronate QL
Benzoyl peroxide/
Alfuzosin
clindamycin
Allopurinol
Benzoyl peroxide/
Alprazolam
erythromycin
Amantadine
Benztropine
Amcinonide
Betamet diprop/prop gyl
Amethia
Betamethasone
Amethia lo
dipropionate
Amiloride
Betamethasone
valerate
Amiloride/
Betaxolol
hydrochlorothiazide
Bethanechol
Aminophylline
Bicalutamide
Amiodarone
Bisoprolol
Amitriptyline
Bisoprolol/HCTZ
Amitriptyline/
Brimonidine
chlordiazepoxide
Bromfenac
Amitriptyline/
Bromocriptine
perphenazine
Budeprion XL DO, QL
Amlodipine DO, QL
Budesonide 0.25mg/2ml,
Amlodipine/
0.5mg/2ml QL
atorvastatin DO
Amlodipine/benazepril Budesonide EC
Bumetanide
Amnesteem QL
Buprenorphine QL
Amphetaminedextroamphetamine
Buprenorphine/naloxone
tablet QL
Amphetaminedextroamphetamine
Bupropion QL
ER ST^
Buspirone
Amoxapine
Butalbital Compound
Amoxicillin
w/Codeine
Amoxicillin/clavulanate, Butorphanol tartrate
ER QL
10mg/ml N.S. QL
Amphetamine
Cabergoline
Ampicillin
Calcipotriene
Anastrozole
Calcium Acetate
Antipyrine/benzocaine Camrese
APAP/caffeine/butalbital Candesartan DO, QL
Apri
Candesartan/HCTZ
Asa/codeine
DO, QL
Nivel 1
Captopril, HCTZ
Carbamazepine, ER
Carbidopa/levopa/
entacapone
Carbidopa/levodopa CR
Carisoprodol
Carteolol hcl
Cartia XT DO, QL
Carvedilol
Cefaclor
Cefaclor ER
Cefadroxil
Cefdinir
Cefpodoxime
Cefprozil
Cefuroxime QL
Cephalexin
Cevimeline
Chloral hydrate
Chlordiazepoxide
Chlorhexidine gluconate
Chloroquine 250mg
Chlorothiazide
Chlorphen/pyrilamine/
phenylephrine
Chlorpheniramine/
pseudoephedrine
Chlorpromazine tab
Chlorpropamide
Chlorthalidone
Chlorzoxazone
Cholestyramine, light
Ciclopirox
Cimetidine
Ciprofloxacin QL
Citalopram DO, QL
Clemastine fumarate
Clindamycin
Clobetasol
Clomiphene
Clomipramine
Clonazepam
Clonidine
Clopidogrel QL
Clorazepate
Clotrimazole/
betamethasone
Clozapine, ODT
Codeine sulfate tabs
Codeine/APAP QL
Cromolyn
Cyclobenzaprine
Cyclopentolate
Cyclophosphamide
Cyclosporine
Cyproheptadine
Danazol
Dantrolene
Desipramine
Desloratadine, ODT QL
Desonide
Desoximetasone
Dexmethylphenidate
Dextroamphetamine
Dextromethorphan/
guaifenesin
Diazepam
Diclofenac potassium
Diclofenac sodium Ophth.
Diclofenac, ER
Diclofenac/misoprostol
Dicloxacillin
Dicyclomine
Didanosine
Diflorasone diacetate
Diflunisal
Digoxin
Dihydroergotamine nasal
spray QL
Diltia XT DO, QL
Diltiazem
Diltiazem CD DO, QL
Diltiazem CR DO, QL
Diltiazem SR DO, QL
Diphenhydramine 50mg
Diphenoxylate/atropine
sulfate
Dipivefrin HCl
Dipyridamole
Disopyramide
Disopyramide CR 150mg
Disulfiram
Divalproex, ER
Donepezil
Dorzolamide
Dorzolamide/timolol
Doxazosin mesylate
Doxepin
Doxycycline
Doxycycline DR ST
Doxycycline monohydrate
Dronabinol
Dyphylline
Econazole
Enalapril, HCTZ
Entacapone
Epinastine
Eprosartan QL
Ergotamine
Ergotamine/
belladonna/PB
Erythromycin
Erythromycin base
Erythromycin
ethylsuccinate
Erythromycin/
sulfisoxazole
Escitalopram DO, QL
2
Estradiol/
norethindrone PA
Estropipate
Ethambutol
Ethinyl estradiol/
ethynodiol diacetate
Ethinyl estradiol/
norethindrone
Ethosuximide
Etodolac
Etodolac ER
Etoposide
Exemestane PA
Famciclovir
Famotidine
Felbamate
Felodopine DO, QL
Fenofibrate
Fenofibric acid
Fenoprofen
Fentanyl PA, QL
Fexofenadine QL
Fexofenadine/
PSE 12hr QL
Finasteride
Flecainide
Fluconazole
Flucytosine
Fludrocortisone
Flunisolide Nasal
Spray ST, QL
Fluocinolone acetonide
Fluocinonide
Fluorometholone
Fluorouracil
Fluoxetine DO, QL
Fluphenazine
Flurazepam
Flurbiprofen
Flurbiprofen sodium
Flutamide
Fluticasone Nasal
Spray QL
Fluvastatin DO
Fluvoxamine, ER DO, QL
Folic acid
Fosinopril DO, QL
Fosinopril HCTZ
Furosemide
Gabapentin
Galantamine, SR
Gemfibrozil
Gengraf
Gianvi
Glimepiride
Glipizide XL
Glipizide/metformin
Glyburide
Glyburide micronized
Glyburide/metformin
Glycolax
Granisetron QL
Granisol
Griseofulvin
Guaifenesin
Guaifenesin SR
Guaifenesin/dextrometh
Guaifenesin/hydrocodone
Guanabenz
Guanfacine
Halobetasol
Haloperidol
Hecoria
Homatropine
Hydralazine
Hydralazine/HCTZ
Hydrochlorothiazide
Hydrocodone
w/homatropine
Hydrocodone/APAP QL
Hydrocodone/
chlorpheniramine
Hydrocortisone 2.5%
cream, ointment, lotion
Hydrocortisone enema
Hydrocortisone/
pramoxine
Hydromorphone
Hydroxychloroquine
Hydroxyurea
Hydroxyzine HCL
Hydroxyzine pamoate
Hyoscyamine
Ibuprofen
Ibandronate ST, QL
Imipramine
Imiquimod QL
Indapamide
Indomethacin, SR
Ipratropium bromide neb
soln/nasal spray QL
Irbesartan DO, QL
Irbesartan/HCTZ DO, QL
Iron combination capsule
Iron/intrinsic factor/B12
Iron/B12/folic acid
Isometh/dichlphen/APAP
Isoniazid
Isosorbide dinitrate
Isosorbide mononitrate
Isotretinoin QL
Itraconazole PA
Jinteli
Ketoconazole
Ketoprofen, ER
Ketorolac QL
Ketorolac tromethamine
Labetalol
Lactulose
Lamivudine
Lamivudine/zidovudine
Lamotrigine, ER
Lansoprazole, ODT QL
Latanoprost
Leflunomide
Letrozole
Leucovorin
Leucovorin Calcium
Leuprolide PA*
Levalbuterol Neb. Soln. QL
Levetiracetam, ER
Levobunolol
Levocetirizine QL
Levofloxacin QL
Levonorgestrel
(emergency OC)
Levonorgestrel & ethinyl
estradiol
Levora
Levorphanol tartrate
Levothyroxine
Levoxyl
Lidocaine
Lidocaine viscous
Liothyronine
Lisinopril, HCTZ
Lithium
Loperamide
Lorazepam
Losartan DO, QL
Losartan/HCTZ DO, QL
Lovastatin DO, QL
Low-ogestrel
Loxapine
Mebendazole
Meclizine
Meclofenamate
Medroxyprogesterone
Mefenamic acid
Mefloquine
Meloxicam QL
Meperidine
Meperidine
w/promethazine
Mercaptopurine
Metaproterenol
Metaxalone
Metformin, ER
Meth/salicylate/
atropine/hyos benzoic
Methadone
Methamphetamine
Methazolamide
Methenamine/hyoscmeth blue/sod biphosphenyl sal
Methocarbamol
Methotrexate
Methyclothiazide
Methyldopa
Methyldopa/HCTZ
Methylergonovine
Methylphenidate CD,
ER, SR
Methylprednisolone
Metoclopramide
Metolazone
Metoprolol, SR
Metoprolol/HCTZ
Metronidazole
Mexiletine
Miconazole nitrate
Microgestin
Midodrine
Minocycline
Minoxidil
Mirtazapine
Misoprostol
Modafinil PA, DO, QL
Moexipril, HCTZ
Mometasone ointment,
cream
Montelukast QL
Morphine ER QL
Morphine sulfate
Multivitamins w/fluoride
Multivitamins w/folic acid
Mupirocin cream, ointment
Mycophenolate
Nabumetone
Nadolol
Naltrexone hcl
Naphazoline
Naproxen
Naproxen EC
Naproxen sodium, DS
Naratriptan QL
Nateglinide
Necon
Neomycin
Neomycin/dexamethasone
Neomycin/polymyxin/
bacitracin
Neomycin/polymyxin/
dexamethasone
Neomycin/polymyxin/
gramicidin
Neomycin/polymixin/
hydrocortisone
Neosol
Nevirapine
Next Choice QL
Nicardipine
Nifedipine
Nifedipine ER DO, QL
Nisoldipine DO, QL
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin mono
Nitroglycerin
Nitroglycerin ointment
Nitroglycerin Patch
Nitroglycerin spray
Nitroglycerin SR
Nizatidine
Norethindrone
Nortriptyline
Nystatin
Nystatin/triamcinolone
Ocella
Ofloxacin QL
Olanzapine/fluoxetine
Olanzapine, ODT
Omeprazole QL
Omeprazole/bicarb QL
Ondansetron QL
Ondansetron ODT QL
Orphenadrine
Orphenadrine cpd
Orphenadrine cpd Forte
Oxaprozin
Oxazepam
Oxybutynin
Oxcarbazepine
Oxycodone
Oxycodone ER QL
Oxycodone/APAP QL
Oxycodone/aspirin
Oxymorphone, ER QL
Oxytocin
Pantoprazole QL
Paroxetine, SR DO, QL
Penicillin V.K.
Pentazocine nx
Pentazocine/apap
Pentoxifylline
Pergolide
Perindopril
Permethrin
Perphenazine
Phenazopyridine
Phenelzine
Phenobarbital
Phenyleph hcl/hydrocod
bit/cp
Phenyleph/chlorphen/
carbeta
Phenyleph/chlorphen/
hydrocodone
Phenyleph-ephed-cpd
w/carbetapentane
Phenyleph-pyrilamine
w/hydrocodone
Phenylephrine
Phenylephrine/
promethazine/codeine
3
Phenytoin
Phospha 250
Pilocarpine
Pindolol
Pioglitazone/
glimepiride QL
Piroxicam
Polyethylene glycolelectrolyte solution
Polymyxin B/
trimethoprim
Pot. & Sod. Citrates
w/citric acid
Potassium chloride
Potassium citrate
Potassium citrate-citric
acid
Pramipexole
Pramoxine/hc/
chloroxylenol
Pravastatin DO, QL
Prazosin
Prednisolone
Prednisolone sodium
prosphate
Prednisone
Prenatal mulitvitamins
and minerals/iron/
folic acid
Prenatal vitamin
Prenatal w/docusate,
iron, folic acid
Primidone
Probenecid
Probenecid/colchicine
Procainamide, SR
Prochlorperazine
Prochlorperazine
supp 25mg
Progesterone caps
Promethazine
Promethazine/codeine
Promethazine/
dextromethorphan
Promethazine/
phenylephrine
Propafenone, SR
Propantheline
Propoxyphene/APAP QL
Propranolol, LA
Propranolol/HCTZ
Propylthiouracil
Pseudoephed/bromphenDM 45-4-15
Pseudoephedrine/
carbinoxamine
Pseudoephedrine/
guaifenesin
Pseudoephedrine hcl/
chlor-mal
Pyrazinamide
Quinapril, HCTZ
Quinidine gluconate
Quinidine sulfate
Quinine sulfate PA, QL
Ramipril
Ranitidine
Rifampin
Risperidone, ODT
Rivastigmine
Rizatriptan, ODT QL
Ropinirole, ER
Salsalate
Selegiline
Selenium sulfide
Sertraline DO, QL
Silver sulfadiazine
Simvastatin DO, QL, PA
(80 mg only)
Sodium citrate &
citric acid
Sodium fluoride
Sodium polystyrene
sulfonate
Sodium sulfacetamide/
sulfur
Sotret QL
Spironolactone
Spironolactone/HCTZ
Stannous fluoride
Stavudine
Sucralfate
Sulfacet sod w/sulfur
Sulfacetamide sodium
solution
Sulfacetamide sodium/
prednisoloneophth sol.
Sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS
Sulfasalazine, EC
Sulfinpyrazone
Sulindac
Sumatriptan, nasal spray
tabs and inj. QL
Tacrolimus
Tamoxifen
Tamsulosin
Temazepam
Terazosin
Terbinafine
Terbutaline
Terconazole
Theophylline
Theophylline SR
Theophylline syrup
Thioridazine
Thiothixene
Thyroid
Tiagabine
Ticlopidine
Timolol
Tinidazole
Tizanidine
Tobramycin/
Dexamethasone Susp.
Tolmetin
Tolterodine
Topiramate
Torsemide
Tramadol, ER 100, 200,
300mg QL
Tramadol/APAP QL
Trandolapril
Trandolapril/verapamil
Tranylcypromine
Travoprost drops
Trazodone
Tretinoin PA
Tretinoin micro gel PA
Triamcinolone acetonide
topical, nasal
Triamterene/HCTZ
Triazolam
Trifluoperazine
Trifluridine
Trihexyphenidyl
Trimethobenzamide
Trimethoprim
Trimipramine
Tri-nessa
Triple sulfa
Triple vitamins w/fluoride
Trivora
Tropicamide
Trospium, ER
Trypsin/balsam peru/
castor oil
Urea
Ursodiol
Valacyclovir
Valproic acid
Valsartan/HCTZ DO, QL
Vancomycin
Venlafaxine, ER
Verapamil, SR
Voriconazole
Warfarin
Westhroid
Yohimbine
Zafirlukast
Zaleplon ST, QL
Zeosa
Zidovudine
Ziprasidone
Zolmitriptan, ODT ST, QL
Zolpidem, ER QL
Zonisamide
Cytadren
Dapsone
8-Mop
Daraprim
Abilify
Delzicol†
Acanya
Depakote, ER
Accu-chek Product
Derma-Smoothe, FS
Line QL
Detrol LA
Actonel QL
Diastat
Actonel with Calcium QL Dibenzyline
ActoPlus Met, XR QL
Differin 0.1% lotion
Advair Diskus, HFA QL
Differin 0.3% gel
Advicor† DO
Dilantin
Afinitor PA
Diovan DO, QL†
Akne-Mycin
Dulera QL
Alkeran
Durezol QL
Altabax
Edurant
Amitiza
Effient DO, QL
Analpram HC lotion
Elidel ST
Androgel PA, QL
Eliquis QL
Apriso
Emcyt PA
Aptivus
Emtriva
Aricept 23mg
Epipen, JR.
Armour Thyroid
Epivir Solution
Asacol†, HD
Epzicom
Asmanex QL
Estring
Astepro QL
Ethmozine
Atripla
Evamist
Atrovent HFA QL
Evista
Avodart
Exelon Patch, Solution
Axiron PA, QL
Exforge DO, QL
Azasan
Exforge HCT DO, QL
AzaSite
Fansidar
Azilect
Fareston
Azopt
FazaClo ODT
Beptoptic S
Felbatol
BiDil
Fem HRT 0.5/2.5
Bosulif
Femtrace
Bydureon ST, QL
Finacea
Calciferol drops
Flovent, HFA QL
Canasa
Fluoroplex
Capitrol
Foradil QL
Carbatrol
Fosamax Plus D QL
CeeNU
Fosamax solution QL
Cellcept
Furadantin*
Ciprodex
Furoxone
Climara Pro
Fuzeon
Clozaril
Gabitril†
Colcrys QL
Gantrisin
Combigan
Geodon inj.
CombiPatch
Gleevec PA
Combivent Respimat QL Glucagon
Complera
Glyset
Coreg XR
Halflytely
Coumadin
Hexalen
Creon
Humalog
Crestor DO, QL
Humibid Cap Sprinkle
Crixivan
Humulin N, R, 50/50,
Cuprimine
70/30
Cymbalta DO, QL
Hycamtin
Nivel 2
Intal Inh.
Intelence
Invirase
Iressa
Isentress
Jakafi PA
Jalyn
Janumet QL
Janumet XR QL
Januvia QL, ST
Jentadueto QL
Juvisync QL
Kaletra
Keppra, XR
Kuzyme
Lamictal tab, chew 2mg
Lamictal tabs
Lanoxicaps
Lanoxin
Lantus
Leukeran
Levemir
Levothroid
Lexiva
Lialda
Lidoderm†
Linzess
Loestrin 24 FE QL, ST∞
Lotemax solution,
ointment
Lovaza
Lumigan
Lysodren
Matulane
Medrol 2mg
Menest
Mephyton
Mepron
Mesnex
Mestinon timespan
Mintezol
Moxeza
Mycobutin
Myleran
Namenda
Nasonex QL
Neoral
Neosar
Nexavar PA
Nexium QL
Niaspan†
Nilandron
Nitro-Bid
Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr
Nitrolingual spray
Norpace CR 100mg
Norvir
Novolin N, R, 70/30
Novolog
Nuvaring QL
Oforta PA
One Touch Product
Line QL
Ortho Evra
Ortho Tri-Cylcen Lo
QL, ST∞
OxyContin QL
Pacerone
Pancrelipase
Pentasa
Perforomist QL
Plexion SCT
Pradaxa QL
Pramosone 1% cream
only, oint, lotion
Prandin
Premarin oral, vaginal
cream
Premphase
Prempro
Prezista
Priftin
Primaquine
Pristiq DO, QL
ProAir HFA QL
Procanbid
Prograf
Protopic ST
Pulmicort Flexhaler QL
Pulmicort Respules
1mg/2ml QL
QVAR QL
Ranexa
Rapamune
Renvela
Rescriptor
Restasis
Revlimid PA, QL
Reyataz
Ridaura
Rifamate
Rifater
Risperdal Consta
Sandimmune
Savella QL
Selzentry
Serevent Diskus QL
Seroquel, XR
Soltamox
Spiriva QL
Sprycel PA
Strattera
Stribild
Suboxone SL Film PA, QL
Sustiva
Sutent PA
Symbicort QL
Symlin
4
Synthroid
Tabloid
Tamiflu QL
Tarceva PA
Targretin PA
Tasigna PA
Tazorac
Tegretol, XR
Temodar† PA
Teslac
Testim PA, QL
Thalomid PA
Theo-24
Tilade
Tobradex oint.
Topamax
Toviaz
Tradjenta ST, QL
Transderm-Scop
Travatan Z
Trilipix QL
Trizivir
Truvada
TussiCaps
Twinject
Tykerb PA
Ultrase
Uniphyl
Vagifem
Valcyte solution
Valcyte Tabs
Valturna DO, QL
Veltin ST
Ventolin HFA QL
Veramyst QL
VESIcare
Victoza ST, QL
Videx Solution
Vigamox
Viracept
Viramune XR
Viread
Vivelle Dot†
Voltaren gel
Votrient PA
Vyvanse PA
Welchol
Xarelto QL
Xeloda PA
Xtandi
Yodoxin
Zarontin
Zemplar
Zenpep
Ziagen†
Zolinza PA
Zortress
Zylet
Zytiga PA
Nivel 3
Abilify Maintena
Abstral PA, QL
Accolate
Accupril
Accuretic
Aceon
Aciphex ST, QL^
Activella PA
Actiq PA, QL
ActoPlus Met QL
Actos QL
Acular, LS
Acuvail
Adderall
Aggrenox QL
Aldara PA, QL
Alamast ST, QL^
Allegra, D ST, QL^
Alocril ST, QL^
Alomide ST, QL^
Alora
Alphagan P
Alsuma ST, QL
Altace
Altoprev ST, DO
Alupent Inhaler
Alvesco QL
Ambien QL
Ambien CR ST, QL
Amerge QL
Anadrol-50 PA
Androderm ST, PA, QL
Android PA
Antabuse
Antara
Anzemet QL
Apidra ST
Aplenzin DO, QL
Apriso
Aquachloral Supprettes
Arcapta QL
Aricept
Arimidex PA
Aromasin PA
Arthrotec ST
Astelin QL
Atacand DO, QL
Atacand HCT DO, QL
Augmentin, XR QL
Auvi-Q
Avalide DO, QL
Avandamet ST, QL
Avandaryl ST, QL
Avandia ST, QL
Avapro DO, QL
Avelox QL
Avinza QL
Axert ST, QL
Azor DO, QL
Beconase AQ ST, QL
Benicar, HCT DO, QL
Benzaclin ST
Bepreve ST, QL^
Besivance
Betaseron ST*
Betimol
Beyaz QL, ST∞
Biaxin XL
Binosto QL
Blephamide
Boniva tabs ST, QL
Brilinta QL
Byetta ST, QL
Bystolic
Caduet DO
Cambia QL
Capex Shampoo
Capoten
Capozide
Cardene, SR
Cardizem CD, LA DO, QL
Cardura, XL
Casodex
Catapres TTS
Cedax
Ceftin QL
Celebrex ST, QL
Cenestin
Chemet
Cialis PA, QL
Ciloxan
Cipro XR QL
Clarinex, D ST, QL^
Cleocin Vaginal Cream
Climara
Clobex
Coartem
Codeine sulfate solution
Colazal
Colestid
Combivir
Comtan
Concerta
Conzip ER
Cordran Tape
Coreg
Cortifoam
Cosopt, PF
Covera HS DO
Cozaar DO, QL
Cystadane
DDAVP injection
Denavir
Depen
Desvenlafaxine ER DO, QL
Detrol
Dexilant ST, QL^
Dexpak
Diclegis
Differin 0.1% cream,
gel PA
Dificid
Dilaudid
Dipentum
Diovan HCT DO, QL
Doryx ST
Dovonex
Duac
Duetact QL
Duexis ST, QL
Dutoprol
Dymista QL
Dynacirc, CR
Edarbi DO, QL
Edarbyclor QL
Edluar SL ST
Effexor, XR DO, QL
Elestat ST, QL^
Eligard PA
Eliphos ST
Elmiron
Ella
Emadine ST, QL^
Embeda QL
Emend QL
Enablex ST
Entocort EC
Epiduo
Epivir Tablet
Esclim
Estrace vaginal cream
Estraderm
Estrasorb
Estrogel
Evoxac
Exalgo ST, QL
Exelderm
Exelon
Factive QL
Fanapt
Fem HRT 1/5
Femara
Femring
Fenoglide
Fentora PA, QL
Fibricor
First-Lansoprazole
First-Omeprazole
First Testosterone
Flector ST
Flonase QL
Flomax
Floxin Otic
Fluoxetine 60mg
FML Forte
FML S
Focalin, XR
Forfivo XL QL
Fortamet
Fortesta PA, QL
Fosamax tablets QL
Fosrenol ST
Frova ST, QL
Fulyzaq
Furadantin
Gastrocrom
Gelnique ST
Generess FE Chewable
QL, ST∞
Geodon caps
Giazo
Glumetza
Gralise ER
Grifulvin V
Hectorol
Histex, SR
Horizant ER
Hybolin PA
Hydrea
Hyzaar DO, QL
Ilevro
Imitrex QL
Imitrex Nasal Spray QL
Imuran
Intermezzo ST, QL
Intuniv
Invokana
Juxtapid
K-Phos
Kadian QL
Kazano QL
Ketek
Kombiglyze QL
Kristalose
Kytril QL
Lamictal chew 5 &
25mg, XR
Lamisil Spray
Lamisil Tablet PA
Lastacaft ST, QL^
Latuda
Lazanda PA, QL
Lescol, XL ST, DO, QL
Levaquin QL
Levitra PA, QL
Lexapro DO, QL
Lipitor DO, QL, PA
Lipofen
Liptruzet
Livalo ST, DO, QL
Lo Loestrin FE QL, ST∞
Loprox gel
Lorabid
Loprox shampoo
Lotemax gel
Lotensin, HCT
Lotrel
Lorzone
Lunesta QL
Luxiq
Lyrica PA
Malarone
Marinol
Mavik
Maxair QL
Maxalt, MLT QL
Maxaquin QL
Maxidex
Megace ES
Methergine
Methitest
MetroGel
MetroLotion
Miacalcin Spray QL
Micardis, HCT DO, QL
Migranal QL
Minivelle
Mirapex, ER
Moban
Mobic QL
Monopril/HCT
Morgidox ST
Multaq
Muse PA
Myambutol
Myfortic
Myrbetriq ER ST
Mysoline
Namenda XR
Nardil
Nasacort AQ ST, QL
Nasarel QL
Natazia QL, ST∞
Nesina ST, QL
Neupro QL
Neurontin
Niacor
Norinyl 1+50 QL, ST∞
Noroxin QL
Norvasc DO, QL
Nucynta, ER ST, QL
Nuvigil PA, QL
Olux E
Omeclamox-Pak
Omnaris ST, QL
Omnicef
Onfi
5
Onglyza QL, ST
Onmel
Onsolis PA, QL
Oxsoralen Ultra
Oseni QL
Opana ER ST, QL
Opana ER QL
Optivar ST, QL^
Oraxyl
Ovcon 50 QL, ST∞
Oxandrin PA
Oxecta
Oxtellar XR
Oxytrol ST
Pancreaze
Panretin
Patanase QL
Parnate
Pataday ST, QL^
Patanol ST, QL^
Paxil CR DO, QL
Penlac
Pertzye DR
Phoslo ST
Picato PA, QL
Plan B QL
Plavix QL
Poly-Histine Elixir
Poly-Pred
Potiga
Pramosone 2.5%
Prandimet
Pravigard
Pred-G
Precose
Pred Mild 0.12%
Prefest
Prenate Elite
Prevacid ST, QL^
Prevpac QL
Prilosec ST, QL^
Primaxin QL
Prinivil
Prinzide
Prolensa
Prometrium
Prostin E2 Supp
Protonix ST, QL^
Proventil HFA QL
Provigil PA, DO, QL
Prozac, Weekly QL
Pulmicort Respules
0.25mg/2ml,
0.5mg/2ml QL
Purinethol
Qnasl ST, QL
Qualaquin PA, QL
Quillivant XR
Rayos DR
Razadyne, ER
Rectiv
Relenza QL
Relpax ST, QL
Renagel ST
Requip, XL
Rescula
Restoril
Retin-A Micro PA
Retrovir
Risperdal, M
Rhinocort Aqua ST, QL
Roxicet QL
Rozerem ST, QL
Rythmol, SR
Ryzolt QL
Sabril
Safyral QL, ST∞
Sancuso QL
Sanctura, XR ST
Sandostatin
Saphris
Sarafem
Seasonale
Seasonique
Simcor QL
Simbrinza
Singulair QL
Sirturo
Skelaxin
Solodyn PA, ST
Soma
Sonata ST, QL
Soriatane CK
Sorilux foam
Spectracef
Sporanox Solution PA
Stadol QL
Starlix
Stimate
Striant PA
Suboxone SL Tab ST
Subsys PA
Subutex QL
Suclear
Sular DO, QL
Sumavel Dosepro ST, QL
Suprax QL
Sylatron
Symbyax
Synalar
Syprine
Tarka
Tekamlo DO, QL
Tekturna, HCT DO, QL
Tequin QL
Testopel PA
Testred PA
Teveten, HCT QL
Tiazac DO, QL
Tikosyn
Tobradex susp.
Tobrex
Toprol XL
Toradol QL
Tramadol 150mg QL
Treximet ST, QL
Tricor
Tri-Nasal
Triglide
Trileptal
Trovan
Trusopt
Tudorza Pressair QL
Tussionex ER
Twynsta
Uceris
Uloric ST
Ultram, ER QL
Ultravate X
Ultresa
Uniretic
Univasc
Urocit-K
Uroxatral
Valtrex
Vascepa
Vaseretic
Vasotec
Vecamyl
Verelan PM DO, QL
Vexol
Vfend PA
Viagra PA, QL
Videx EC
Viibryd ST, QL
Vimovo QL
Viokace
Viramune
Virasal
Vituz
Vivactil
Voltaren Ophth
Vytorin ST, QL
Wellbutrin, SR DO
Wellbutrin XL DO, QL
Westhroid-P
Winstrol PA
Xalatan
Xerac AC
Xenazine PA
Xgeva PA, QL*
Xifaxan ST, QL
Xopenex HFA QL
Xopenex Neb. Soln. QL
Xyrem
Xyzal ST, QL^
Yasmin
Yaz
Zegerid ST, QL^
Zerit
Zestoretic
Zestril
Zetia ST, QL
Zetonna
Ziagen tabs
Zioptan
Zithranol
Zithromax QL
Zmax QL
Zocor DO, PA (80mg
only)
Zoloft DO, QL
Zolpimist ST, QL
Zomig, ZMT ST, QL
Zofran/ODT
Zovirax Oint
Zyclara PA, QL
Zyflo
Zyprexa, Zydis
Zyprexa Relprevv
Zyvox PA, QL
Cytovene*
Cytoxan*
Desmopressin acetate*
DHE 45*
Egrifta PA, QL*
Enbrel PA, QL*~
Enoxaparin*
Epivir HBV*
Epogen PA*
Nivel 4**
Estradiol*
Eulexin*
Actimmune*
Exjade*
Acthar HP PA, QL*
Extavia ST*
Adcirca PA*
Fertinex*
Agenerase*
Firazyr PA*
Alferon-N*
Follistim AQ*~
Ampyra PA, QL*
Fondaparinux*
Apokyn*
Forteo PA, QL*
Aranesp PA*~
Fortovase*
Arcalyst*
Fragmin*
Arixtra*
Gammaked PA*
Aubagio PA, QL*
Ganciclovir*
Avonex*~
Ganirelix Acetate*
Baraclude*
Genotropin PA, QL*
Beta-Seron ST*
Gilenya PA, QL*
Boniva ST, QL
Gonal-F ST*
Boniva IV*
Hepsera*
Bravelle ST*
Hivid*
Caprelsa PA*
Humatrope PA, QL*~
Carbaglu*
Humira PA, QL*~
Cayston*
Incivek PA*
Cetrotide*
Increlex PA*
Chorionic gonadotropin* Infergen*
Cimzia PA, QL*
Innohep*
Copaxone*~
Intron A PA*
Copegus*
Kineret PA*
Crinone*
Korlym PA*
Cystagon*
Kuvan PA*
6
Letairis*
Leukine PA*
Lovenox*
Lupron PA*
Luveris*
Megestrol*
Menopur*
Miacalcin injection*
Mozobil*
Mofetil*
Mylocel*
Nebupent*
Neulasta PA, QL*
Neumega PA*
Neupogen PA*
Nolvadex*
Norditropin PA, QL*
Novarel*
Nutropin*~
Nutropin, AQ PA, QL*~
Octreotide*
Octreotide Acetate*
Omnitrope PA, QL*
Orencia syringe PA, QL*
Orfadin*
Ovidrel PA*
Peg-Intron PA*
Pegasys PA, QL*~
Pentamidine isethionate*
Pregnyl*
Prochieve*
Procrit PA*~
Profasi*
Profasi HP*
Promacta*
Pulmozyme*
Rebetol*
Rebif*~
Repronex PA*
Revatio PA, QL*
Ribapak*
Ribasphere*
Ribatab*
Ribavirin*
Rilutek*
Riluzole
Roferon-A*
Saizen PA, QL*
Sandostatin*
Sensipar*
Serostim PA, QL*
Sildenafil (generic
Revatio) PA, QL*
Simponi PA, QL*~
Somavert*
Sucraid*
Synarel PA*
Tecfidera PA, QL
Tev-Tropin PA, QL*
TOBI Podhaler
Tobramycin*
Tracleer*
Tyvaso PA*
Tyzeka*
Valergen*
Ventavis PA*
Vepesid*
Vesanoid*
Victrelis PA*
Xalkori PA*
Xeljanz PA, QL*
Zavesca PA*
Zelboraf PA*
Zorbtive PA, QL*
REFERENCIAS
†
= El equivalente genérico de este medicamento pasó a estar disponible recientemente o estará disponible dentro de poco. Una vez que el medicamento genérico comienza a
estar disponible y se cumplen los requisitos de notificación, este medicamento de marca pasa a ser un medicamento que no pertenece a la lista o del nivel 3, o es posible que
ya no esté cubierto por su plan de medicamentos recetados. Ingrese en anthem.com/ca para obtener información sobre los cambios en la lista de medicamentos.
^ = Este producto tiene alternativas clínicamente equivalentes incluidas en la lista de medicamentos y, en consecuencia, el producto tal vez
no esté cubierto bajo tu beneficio de farmacia. Consulte su cuenta de farmacia en Internet a través del sitio web de su plan de salud,
anthem.com/ca, para obtener detalles sobre la cobertura.
* = Estos medicamentos están en los niveles 1, 2 o 3 para los miembros que no tienen un plan con nivel 4.
**= Estos medicamentos estarán en otro nivel para aquellos miembros que no tienen un plan de 4 niveles. Los miembros deben consultar el Manual para miembros para
obtener información sobre los beneficios relacionada con los copagos o coaseguros correspondientes.
~ = Medicamento de terapia escalonada preferido: El medicamento ha sido elegido para ser probado primero cuando se trate ciertas afecciones.
PA = AUTORIZACIÓN PREVIA REQUERIDA. La autorización previa es el proceso mediante el cual se obtiene la aprobación para los beneficios antes de que se surtan ciertas
recetas.
QL = LÍMITES DE CANTIDAD. Ciertos medicamentos recetados tienen restricciones específicas en cuanto a las cantidades cubiertas por receta o por mes.
ST = TERAPIA ESCALONADA REQUERIDA. Es posible que deba usar un medicamento antes de que los beneficios por el uso de otro medicamento puedan ser autorizados.
Importante: Foradil y Serevent son versiones de seguridad que evitan la duplicación de la terapia.
ST∞ = ES POSIBLE QUE SE REQUIERA TERAPIA ESCALONADA. Significa que usted debe usar un medicamento antes de que los beneficios para el uso de otro medicamento puedan
ser autorizados. Es posible que no se requiera terapia escalonada si existe una reclamación por este medicamento que se haya pagado en los últimos 6 meses.
DO = SE REQUIERE OPTIMIZACIÓN DE DOSIS. Normalmente significa la conversión de una dosis doble diaria a un programa de una dosis única diaria.
No todos los medicamentos ni todos los planes están sujetos a autorizaciones previas ni límites de cantidad. Para obtener más información al respecto, comuníquese con
Servicios al afiliado llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.
Si desea más información, visite anthem.com/ca.
• Si tiene otras preguntas sobre sus beneficios de
medicamentos recetados, comuníquese con el número
de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de
identificación.
• Las personas con dificultades de audición o del habla
(usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de
lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este.
• Para consultar la versión más reciente de esta lista de
medicamentos recetados, visite anthem.com/ca.
• Lleve una copia de esta lista de medicamentos en
su próxima visita al médico para poder elegir los
medicamentos de menor costo.
Fecha de entrada
en vigencia: 07/13
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association.
® ANTHEM es una marca comercial registrada.
El nombre y el símbolo de ® Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
Express Scripts, Inc. es una compañía independiente que administra los servicios del beneficio de farmacia para los miembros
de nuestros planes de salud.
MBCEBRO-11SP-CA