SPA_EBC 3 Tier Drug List

Lista nacional de
medicamentos
Lista de medicamentos — Plan de medicamentos con tres (3) niveles
Los beneficios para medicamentos recetados de Anthem Blue Cross incluyen medicamentos
que integran la Lista nacional de medicamentos de Anthem. Puede ahorrar dinero cuando su
médico le receta medicamentos que integran la lista de medicamentos. Esta lista no es
exhaustiva. Su cobertura tiene limitaciones y exclusiones. Por ejemplo, los medicamentos
usados para fines estéticos suelen no estar cubiertos. Siempre consulte su Certificado o
Evidencia de cobertura para obtener información detallada sobre lo que está cubierto y lo que
no. Si, luego de esto, tiene otras preguntas, llame al Servicio a los miembros al número que
figura en su tarjeta de identificación de miembro.
37041NYMSPEBC 1/1/2016
Empire BlueCross Lista de medicamentos
Su beneficio para medicamentos recetados incluye la cobertura
de los medicamentos que encontrará en la Lista nacional de
medicamentos de Anthem. Puede ahorrar dinero al usar
medicamentos de un nivel más bajo.
Definiciones de los niveles
Los medicamentos del nivel 1 tienen el costo compartido
más bajo. Estos medicamentos son los de mayor valor
comparados con otros para tratar las mismas afecciones.
P: ¿Qué es la Lista de medicamentos?
R: La Lista nacional de medicamentos de Anthem, también
denominada listado, contiene medicamentos que están
aprobados por la Administración Federal de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los
Estados Unidos. Esta lista incluye medicamentos de marca
y genéricos, revisados y recomendados por su calidad y
eficacia de acción. La revisión se realiza por medio del
Proceso Nacional de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and
Therapeutics, P&T). El proceso de P&T incluye un grupo
independiente de médicos y farmacéuticos profesionales a
cargo de la investigación y las decisiones en torno a nuestra
lista de medicamentos. Este grupo se reúne regularmente
para revisar medicamentos nuevos y existentes. Eligen los
mejores medicamentos para integrar nuestra lista, según
su seguridad, modo de acción y valor. Los medicamentos
que integran nuestra lista son revisados ocasionalmente. A
veces, esto genera la incorporación o eliminación de
medicamentos. Por lo tanto, es una buena idea revisar el
estado de cualquier medicamento que pueda estar tomando.
Puede acceder a la lista en empireblue.com.
Los medicamentos del nivel 2 tienen un costo compartido
medio. Pueden ser medicamentos preferidos, según su
eficacia y valor. Algunos son medicamentos genéricos más
nuevos y costosos.
P: ¿Cómo determinamos el nivel de un medicamento?
R: Los medicamentos en la Lista nacional de medicamentos
de Anthem están agrupados en niveles. Los medicamentos
en el nivel más bajo tienen el costo compartido más bajo,
que es lo que usted paga. Los medicamentos en el nivel más
alto le resultan más costosos. Varios factores determinan
en qué nivel se coloca un medicamento, entre ellos, los
siguientes:
4 El costo del medicamento
4 Costo del medicamento comparado con otros medicamentos
usados para realizar el mismo tratamiento
4 La disponibilidad de opciones de medicamentos de venta
libre
1
Los medicamentos del nivel 3 tienen el costo compartido
más alto. Pueden costar más que otros medicamentos que
se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 puede
incluir medicamentos que han sido recientemente aprobados
por la FDA.
P: ¿Cuáles son los medicamentos “clínicamente
equivalentes”? ¿Cómo afecta esto mi cobertura de
medicamentos?
R: Cuando se comparan los medicamentos en estudios, se
descubre que algunos son tan efectivos como otros. Cuando
un medicamento funciona tan bien como otro para el mismo
propósito, se dice que son “clínicamente equivalentes”. Parte
del proceso de P&T es revisar los estudios más recientes
para determinar si diferentes medicamentos que se utilizan
para tratar una enfermedad o afección producen el mismo
efecto en el paciente. Cuando este es el caso, el equipo de
revisión puede sugerir que cubramos solo el medicamento
de menor costo. (Esto ayuda a mantener el costo general de
la atención médica lo más bajo posible). A esto también
puede deberse que su plan específico de medicamentos
recetados no cubra algunos medicamentos (indicados con
el símbolo ^ al lado del nombre del medicamento) que tienen
opciones “clínicamente equivalentes”.
P: ¿Es esta una lista completa de todos los medicamentos
cubiertos según la
Lista nacional de medicamentos?
R: No. Este documento enumera los medicamentos más
frecuentemente utilizados que están cubiertos como parte
de la Lista nacional de medicamentos. Si el medicamento
que está buscando no aparece en la lista, puede llamar a
Servicio a los miembros para obtener más información. El
número figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Para obtener más
información sobre su plan
de medicamentos, puede
hacer lo siguiente:
4 Visite empireblue.com
4 Llame a Servicio a los miembros
al número que figura en su
tarjeta de identificación
4 Los usuarios con problemas
auditivos o del habla (TDD/TTY)
deben llamar al 800-221-6915,
de lunes a viernes, de 8:30 a.
m. a 5:00 p. m., hora del Este
Los medicamentos del nivel 1 tienen el
costo compartido más bajo. Estos
medicamentos son los de mayor valor
comparados con otros para tratar las mismas
afecciones.
Los medicamentos del nivel 2 tienen un
costo compartido medio. Pueden ser
medicamentos preferidos, según su efectividad
y valor. Algunos son medicamentos genéricos
más nuevos y costosos.
Los medicamentos del nivel 3 tienen el
costo compartido más alto. Pueden costar
más que otros medicamentos que se utilizan
para tratar la misma afección. El nivel 3 puede
incluir medicamentos que han sido
recientemente aprobados por la FDA.
Tier 1
Antipyrine/benzocaine
Apri
Aripiprazole
Aripiprazole ODT
Asa/codeine
Aspirin/caffeine/butalbital
Aspirin/caffeine/
dihydrocodeine
Aspirin/Dipyridamole, QL
Atenolol
Atenolol/chlorthalidone
Atorvastatin, DO, QL
Atovaquone
Atovaquone/proguanil
Atropine sulfate
Aviane
Azathioprine
Azelastine eye drops, QL
Azelastine nasal spray, QL
Azithromycin, QL
Bacitracin zinc/polymyxin
B
Bacitracin/polymyxin/
neomycin-hc opth oint
Baclofen
Balsalazide
belladonna/PB
Belladonna/phenobarbital
Benazepril, HCTZ
Benzonatate
Benzoyl peroxide
Benzoyl peroxide/
clindamycin
Benzoyl peroxide/
erythromycin
Benztropine
Betamet diprop/prop gyl
Betamethasone
dipropionate
Betamethasone valerate
Betaxolol
Bethanechol
Bexarotene, PA
Bicalutamide
Bimatoprost
Bisoprolol
Bisoprolol/HCTZ
Brimonidine
Bromfenac
Bromocriptine
Budeprion XL, DO, QL
Budesonide EC
Budesonide inhalation
susp., QL
Budesonide Nasal Spray,
QL
Bumetanide
Buprenorphine, QL
Buprenorphine/naloxone
tablet, PA, QL
Bupropion, QL
Buspirone
Butalbital Compound w/
Codeine
Butorphanol tartrate
10mg/ml N.S., QL
Cabergoline
Abacavir
Abacavir/lamivudine/
zidovudine
Acamprosate
Acarbose
Acebutolol
Acetaminophen/caffeine/
butalbital, QL
Acetaminophen/caffeine/
butalbital/codeine, QL
Acetaminophen/caffeine/
dihydrocodeine, QL
Acetazolamide, SR
Acetic acid
Acetic acid otic
Acetic acid/aluminum
acetate
Acetic acid/hydrocortisone
Acetylcysteine
Acitretin
Acyclovir cap, tab, oint.
Adapalene (except 0.1%
lotion)
Adderall XR
Albuterol
Albuterol/ipratropium
Alendronate, QL
Alfuzosin
Allopurinol
Almotriptan, QL
Alosetron
Alprazolam
Amantadine
Amcinonide
Amethia
Amethia lo
Amiloride
Amiloride/
hydrochlorothiazide
Aminophylline
Amiodarone
Amitriptyline
Amitriptyline/
chlordiazepoxide
Amitriptyline/perphenazine
Amlodipine, DO, QL
Amlodipine/atorvastatin,
DO
Amlodipine/benazepril
Amlodipine/valsartan, DO,
QL
Amlodipine/valsartan/hctz,
DO, QL
Amnesteem, PA, QL
Amoxapine
Amoxicillin
Amoxicillin/clavulanate, ER,
QL
Amphetamine
Amphetaminedextroamphetamine
Amphetaminedextroamphetamine ER,
ST#^
Ampicillin
Anastrozole, QL
2
Calcipotriene
Calcipotriene/
betamethasone
Calcium Acetate
Camrese
Candesartan, DO, QL
Candesartan/HCTZ, DO, QL
Capecitabine, PA, QL
Captopril, HCTZ
Carbamazepine, ER
Carbidopa
Carbidopa/levodopa
Carbidopa/levodopa CR
Carbidopa/levodopa/
entacapone
Carisoprodol
Carteolol hcl
Cartia XT, DO, QL
Carvedilol
Cefaclor
Cefaclor ER
Cefadroxil
Cefdinir
Cefixime, QL
Cefpodoxime
Cefprozil
Ceftibuten
Cefuroxime, QL
Celecoxib, QL, ST
Cephalexin
Cevimeline
Chloral hydrate
Chlordiazepoxide
Chlorhexidine gluconate
Chloroquine 250mg
Chlorothiazide
Chlorphen/pyrilamine/
phenylephrine
Chlorpheniramine/
pseudoephedrine
Chlorpromazine tab
Chlorpropamide
Chlorthalidone
Chlorzoxazone
Cholestyramine, light
Chorionic gonadotropin
Ciclopirox
Cimetidine
Ciprofloxacin, QL
Citalopram, DO, QL
Clemastine fumarate
Clindamycin
Clobetasol
Clomiphene
Clomipramine
Clonazepam
Clonidine
Clonidine ER
Clopidogrel, QL
Clorazepate
Clotrimazole/
betamethasone
Clozapine
Clozapine ODT (12.5, 25,
100mg)
Codeine sulfate tabs
Codeine/APAP, QL
Cromolyn
Cyclobenzaprine
Cyclopentolate
Cyclophosphamide tabs
Cyproheptadine
Danazol
Dantrolene
Desipramine
Desloratadine, ODT, QL
Desmopressin acetate
Desonide
Desoximetasone
Dexmethylphenidate, ER
Dextroamphetamine
Dextromethorphan/
guaifenesin
Diazepam
Diclofenac potassium
Diclofenac Sodium Gel, PA,
QL
Diclofenac sodium Ophth.
Diclofenac sodium solution
Diclofenac, ER
Diclofenac/misoprostol, ST
Dicloxacillin
Dicyclomine
Didanosine
Diflorasone diacetate
Diflunisal
Digoxin
Dihydroergotamine nasal
spray, QL
Diltia XT, DO, QL
Diltiazem, QL
Diltiazem CD, DO, QL
Diltiazem CR, DO, QL
Diltiazem SR, DO, QL
Diphenhydramine 50mg
Diphenoxylate/atropine
sulfate
Dipivefrin HCl
Dipyridamole
Disopyramide
Disopyramide CR 150mg
Disulfiram
Divalproex, ER
Donepezil
Dorzolamide
Dorzolamide/timolol
Doxazosin mesylate
Doxepin
Doxercalciferol
Doxycycline (except 40mg
capsule)
Doxycycline DR, ST
Doxycycline monohydrate
Dronabinol
Duloxetine, DO, QL
Dutasteride, PA
Dutasteride/tamsulosin
Dyphylline
Econazole
Enalapril, HCTZ
Enoxaparin
Entacapone
Entecavir
Epinastine
Eprosartan, QL
Ergotamine
Ergotamine/belladonna/PB
Erythromycin
Erythromycin base
Erythromycin ethylsuccinate
Erythromycin/sulfisoxazole
Escitalopram, DO, QL
Estradiol patch
Estradiol tab
Estradiol/norethindrone, PA
Estropipate
Eszopiclone, QL
Ethambutol
Ethinyl estradiol/ethynodiol
diacetate
Ethinyl estradiol/norethindrone
Ethosuximide
Etodolac
Etodolac ER
Etoposide
Exemestane, QL
Famciclovir
Famotidine
Felbamate
Felodopine, DO, QL
Fenofibrate (except 50, 150mg
capsule & 40, 120mg tablet)
Fenofibric acid
Fenofibric acid, delayed
release, QL
Fenoprofen 600mg
Fentanyl lozenge, PA, QL
Fentanyl patch (12, 25, 50, 75,
100mcg), QL
Fexofenadine, QL
Fexofenadine/PSE 12hr, QL
Finasteride
Flecainide
Fluconazole
Flucytosine
Fludrocortisone
Flunisolide Nasal Spray, QL, ST
Fluocinolone acetonide
Fluocinonide
Fluorometholone
Fluorouracil (except 0.5%
cream)
Fluoxetine, DO, QL
Fluphenazine
Flurazepam
Flurbiprofen
Flurbiprofen sodium
Flutamide
Fluvastatin, ER, DO
Fluvoxamine, ER, DO, QL
Folic acid
Fondaparinux
Fosinopril, DO, QL
Fosinopril HCTZ
Furosemide
Gabapentin
Galantamine, SR
Ganciclovir IV
Gatifloxacin eye drops
Gavilyte-H and bisacodyl kit
Gemfibrozil
Gentamicin
Gianvi
Glatopa, PA
Glimepiride
Glipizide XL
Glipizide/metformin
Glyburide
Glyburide micronized
Glyburide/metformin
Glycolax
Granisetron, QL
Griseofulvin
Guaifenesin
Guaifenesin SR
Guaifenesin/dextrometh
Guaifenesin/hydrocodone
Guanabenz
Guanfacine, ER
Halobetasol
Haloperidol
Heparin
Homatropine
Hydralazine
Hydralazine/HCTZ
Hydrochlorothiazide
Hydrocodone w/homatropine
Hydrocodone/APAP, QL
Hydrocodone/chlorpheniramine
Hydrocortisone 2.5% cream,
ointment, lotion
Hydrocortisone enema
Hydrocortisone/iodoquinol/aloe
Hydrocortisone/pramoxine
Hydromorphone
Hydromorphone ER, QL
Hydroxychloroquine
Hydroxyurea
Hydroxyzine HCL
Hydroxyzine pamoate
Hyoscyamine
Ibandronate tablets, QL, ST
Ibuprofen
Imipramine
Imiquimod, QL
Indapamide
Indomethacin, SR
Ipratropium bromide neb soln/
nasal spray, QL
Irbesartan, DO, QL
Irbesartan/HCTZ, DO, QL
Iron combination capsule
Iron/B12/folic acid
Iron/intrinsic factor/B12
Isometh/caffeine/APAP
Isometh/dichlphen/APAP
Isoniazid
Isosorbide dinitrate
Isosorbide mononitrate
Isotretinoin, QL
Itraconazole, PA
Ivermectin
Jinteli
Ketoconazole
Ketoprofen, ER
Ketorolac, QL
Ketorolac tromethamine
Labetalol
Lactulose
Lamivudine 10mg/ml solution
Lamivudine 150, 300mg tablet
Lamivudine HBV 100mg
Lamivudine/zidovudine
Lamotrigine ODT
Lamotrigine, ER
Lansoprazole/amoxicillin/
clarithromycin pack, QL
Latanoprost
Layolis FE
Leflunomide
Letrozole, QL
Leucovorin
Leuprolide, PA
Levalbuterol neb soln., QL
Levetiracetam, ER
Levobunolol
Levocetirizine, QL
Levofloxacin, QL
Levonorgestrel & ethinyl
estradiol
Levonorgestrel (emergency OC)
Levora
Levorphanol tartrate
Levothyroxine
Levoxyl
Lidocaine
Lidocaine Patch
Lidocaine viscous
Linezolid, PA, QL
Liothyronine
Lisinopril, HCTZ
Lithium
Lomedia 24 FE
Loperamide
Lorazepam
Losartan, DO, QL
Losartan/HCTZ, DO, QL
Lovastatin, DO, QL
Low-ogestrel
Loxapine
Mebendazole
Meclizine
Meclofenamate
Medroxyprogesterone
Mefenamic acid
Mefloquine
Megestrol
Meloxicam, QL
Memantine
Meperidine
Meperidine w/promethazine
Mercaptopurine
Metaproterenol
Metaxalone
Metformin, ER
Meth/salicylate/atropine/hyos
benzoic
Methadone, QL
Methamphetamine
Methazolamide
Methenamine/hyosc-meth blue/
sod biphos-phenyl sal
Methimazole
Methocarbamol
Methotrexate tablets
Methoxsalen
Methyclothiazide
Methyldopa
Methyldopa/HCTZ
Methylergonovine
Methylphenidate, CD, ER, SR
Methylprednisolone
Methyltestosterone 10mg
capsule
Metoclopramide, ODT
Metolazone
Metoprolol, SR
Metoprolol/HCTZ
Metronidazole
Mexiletine
Miconazole nitrate
Microgestin
Midodrine
Minocycline
Minoxidil
Mirtazapine
Misoprostol
Modafinil, DO, PA, QL
Moderiba
Moexipril, HCTZ
Molindone
Mometasone ointment, cream
Montelukast, QL
Morphine ER, QL
Morphine sulfate
Moxifloxacin, QL
Multivitamins w/fluoride
Multivitamins w/folic acid
Mupirocin cream, oint
Mycophenolate acid
Mycophenolate mofetil
Nabumetone
Nadolol
Naltrexone hcl
Naphazoline
Naproxen
Naproxen CR, ER
Naproxen EC
Naproxen sodium, DS
Naratriptan, QL
Nateglinide
Necon
Neomycin
Neomycin/dexamethasone
Neomycin/polymixin/
hydrocortisone
Neomycin/polymyxin/bacitracin
Neomycin/polymyxin/
dexamethasone
Neomycin/polymyxin/
gramicidin
Neosol
Nevirapine, ER
Next Choice, QL
Niacin ER, QL
Nicardipine, QL
Nifedipine, QL
Nifedipine ER, DO, QL
Nimodipine, QL
Nisoldipine, DO, QL
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin mono
Nitroglycerin
Nitroglycerin ointment
Nitroglycerin patch
Nitroglycerin spray
Nitroglycerin SR
Nizatidine
Norethindrone
Norethindrone/ethinyl
estradiol/iron
Nortriptyline
Nystatin
Nystatin/triamcinolone
Ocella
Octreotide
Ofloxacin, QL
Olanzapine, ODT
Olanzapine/fluoxetine
Olopatadine nasal spray, QL
Omega-3 ethyl ester 1 gram
capsule, QL, ST^
Omeprazole, QL
Omeprazole/bicarb, QL
Ondansetron, QL
Orphenadrine
Orphenadrine cpd
Orphenadrine cpd Forte
Oxaprozin
Oxazepam
Oxcarbazepine
Oxybutynin
Oxycodone
Oxycodone/APAP, QL
Oxycodone/aspirin
Oxymorphone, ER, QL
Oxytocin
Paliperidone ER
Pantoprazole, QL
Paricalcitol caps
Paroxetine, SR, DO, QL
Penicillin V.K.
Pentamidine isethionate
Pentazocine nx
Pentazocine/apap
Pentoxifylline
Pergolide
Perindopril
Permethrin
Perphenazine
Phenazopyridine
Phenelzine
Phenobarbital
Phenoxybenzamine
Phenyleph hcl/hydrocod bit/cp
Phenyleph/chlorphen/carbeta
Phenyleph/chlorphen/
hydrocodone
Phenyleph-ephed-cpd w/
carbetapentane
Phenyleph-pyrilamine w/
hydrocodone
Phenylephrine
Phenylephrine/promethazine/
codeine
Phenytoin
Phospha 250
Pilocarpine
Pimozide
Pindolol
Pioglitazone, QL
Pioglitazone/glimepiride, QL
Pioglitazone/Metformin, QL
Piroxicam
Polyethylene glycol-electrolyte
solution
Polymyxin B/trimethoprim
Pot. & Sod. Citrates w/citric
acid
Potassium chloride
Potassium citrate
Potassium citrate-citric acid
Pramipexole
Pramipexole ER
Pramoxine/hc/chloroxylenol
Pravastatin, DO, QL
Prazosin
Prednisolone sodium prosphate
Prednisolone, ODT
Prednisone
Prenatal mulitvitamins and
minerals/iron/folic acid
Prenatal vitamin
Prenatal w/docusate, iron, folic
acid
Primidone
Probenecid
Probenecid/colchicine
Procainamide, SR
Prochlorperazine
Prochlorperazine supp 25mg
Progesterone caps
Promethazine
Promethazine/codeine
Promethazine/
dextromethorphan
Promethazine/phenylephrine
Propafenone, SR
Propantheline
Propoxyphene/APAP, QL
Propranolol, LA
Propranolol/HCTZ
Propylthiouracil
Pseudoephed/bromphen-DM
45-4-15
Pseudoephedrine hcl/chlor-mal
Pseudoephedrine/
carbinoxamine
Pseudoephedrine/guaifenesin
Pyrazinamide
Pyridostigmine ER
Quetiapine
Quinapril, HCTZ
Quinidine gluconate
Quinidine sulfate
Quinine sulfate, PA, QL
Rabeprazole, ST^
Raloxifene
Ramipril
Ranitidine
Repaglinide
Ribavirin
Rifabutin
Rifampin
Riluzole
Risedronate, QL
Risperidone, ODT
Rivastigmine capsule
Rivastigmine patch
Rizatriptan, ODT, QL
Ropinirole, ER
Salsalate
Selegiline
Selenium sulfide
Sertraline, DO, QL
Sevelamer carbonate
Sildenafil, PA, QL
Silver sulfadiazine
Simvastatin, DO, PA, QL
Sirolimus
Sodium citrate & citric acid
Sodium fluoride
Sodium polystyrene sulfonate
Sodium sulfacetamide/sulfur
Sotret, QL
Spironolactone
Spironolactone/HCTZ
Stannous fluoride
Stavudine
Sucralfate
Sulfacet sod w/sulfur
Sulfacetamide sodium solution
Sulfacetamide sodium/
prednisoloneophth sol.
Sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS
Sulfasalazine, EC
Sulfinpyrazone
Sulindac
Sumatriptan tabs, nasal spray
and inj., QL
Tacrolimus caps
Tacrolimus ointment, ST
Tamoxifen
Tamsulosin
Telmisartan, DO, QL
Telmisartan/amlodipine, DO, QL
Telmisartan/HCTZ, DO, QL
Temazepam
Temozolomide, PA, QL
Terazosin
Terbinafine
Terbutaline
Terconazole
Testosterone 1% Gel Packet
(Actavis, Par), PA, QL
Testosterone 1% Gel Pump
(Actavis), PA, QL
Tetrabenazine, PA
Theophylline
Theophylline SR
Theophylline syrup
Thioridazine
Thiothixene
Thyroid
Tiagabine
Ticlopidine
Timolol
Tinidazole
Tizanidine
Tobramycin (except Tobramycin
Pak)
Tobramycin/Dexamethasone
Susp.
Tolcapone
Tolmetin
Tolterodine, ER
Topiramate
Torsemide
Tramadol, ER 100, 200, 300mg,
QL
Tramadol/APAP, QL
Trandolapril
Trandolapril/verapamil ER
Tranylcypromine
Travoprost drops
Trazodone
Tretinoin, PA
Tretinoin micro gel, PA
Triamcinolone acetonide topical
Triamterene/HCTZ
Triazolam
Trifluoperazine
Trifluridine
Trihexyphenidyl
Trimethobenzamide
Trimethoprim
Trimipramine
Tri-nessa
Triple sulfa
Triple vitamins w/fluoride
Trivora
Tropicamide
Trospium, ER
Trypsin/balsam peru/castor oil
Urea
Ursodiol
Valacyclovir
Valganciclovir
Valproic acid
Valsartan, DO, QL
Valsartan/HCTZ, DO, QL
Vancomycin caps
Venlafaxine, QL
Verapamil, SR, DO, QL
Voriconazole, PA
Warfarin
Westhroid
Xulane
Yohimbine
Zafirlukast
Zaleplon, QL, ST
Zenatane, PA, QL
Zenzedi 5 and 10mg, PA, ST
Zeosa
Zidovudine
Ziprasidone
Zolmitriptan, ODT, QL
Zolpidem, ER, QL
Zonisamide
Tier 2
Acanya
Accu-chek Product Line, QL
Actonel with Calcium, QL
ActoPlus Met XR, QL
Advair Diskus, HFA, QL
Advicor, DO
Agenerase
Akne-Mycin
Alkeran
Alphagan P 0.1%
Altabax
Amitiza
Analpram HC lotion
Androgel 1.62%, PA, QL
Anoro Ellipta, QL
Armour Thyroid
Arnuity Ellipta, QL
Asacol
Asmanex, QL
Asmanex HFA, QL
Astepro, QL
Atripla
Atrovent HFA, QL
Axiron, PA, QL
AzaSite
Azilect
Azopt
Azor, DO, QL
Benicar, HCT, DO, QL
Beptoptic S
BiDil
Breo Ellipta, QL
Brilinta, QL
Bydureon, QL, ST
Byetta, QL, ST
Calciferol drops
Canasa
Capitrol
Carbatrol
CeeNU
Cellcept
Cialis 10 and 20mg, PA, QL
Ciprodex
Climara Pro
Clozaril
Combigan
CombiPatch
Combivent Respimat, QL
Complera
Coreg XR
Corlanor, PA, QL
Coumadin
Creon
Crestor, DO, QL
Crixivan
Cuprimine
Cytadren
Dapsone
Daraprim, PA, QL
Delzicol
Depakote, ER
Diastat, QL
Differin 0.1% lotion, ST
Dilantin
Divigel
Dulera, QL
Durezol, QL
Edurant
Effient, DO, QL
Elidel, ST
Eliquis, QL
Emcyt, PA
Emtriva
Entresto, PA, QL
Epipen, JR.
Epzicom
Estring
Ethmozine
Evamist
Exelon Solution
Fansidar
FazaClo ODT
Felbatol
Femtrace
Finacea
Flovent, HFA, QL
Fluoroplex, PA
Foradil, QL
Fortovase
Fosamax Plus D, QL
Furoxone
Fuzeon
Gabitril
Gantrisin
Geodon inj.
Gleevec, PA, QL
Glucagon
Glyset
Humalog
Humalog Kwikpen
Humibid Cap Sprinkle
Humulin N, R, 50/50, 70/30
Ilevro
Intal Inh.
Invirase
Iressa, PA, QL
Janumet, XR, QL, ST
Januvia, QL, ST
Jentadueto, QL, ST
Juvisync, QL, ST
Kaletra
Keppra, XR
Kuvan, PA
Kuzyme
Lamictal
Lanoxicaps
Lanoxin
Lantus
Leukeran
Levemir
Levothroid
Lexiva
Lialda
Linzess
Lo Loestrin FE, QL
Lotemax soln, oint
Lumigan 0.01%
Matulane
Medrol 2mg
Menest
Mephyton
Minastrin 24 FE
Mintezol
Moxeza
Myleran
Namenda XR
Nebupent
Neoral
Neosar
Nexavar, PA, QL
Nexium packets, QL
Nilandron, QL
Nitro-Bid
Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr
Norpace CR 100mg
Norvir
Novolin N, R, 70/30
Novolog
Nuvaring, QL
One Touch Product Line, QL
Onexton
Ortho Tri-Cyclen Lo, QL
OxyContin, QL
Pacerone
Pancrelipase
Pentasa
Perforomist, QL
Plexion
Pradaxa, QL
Pramosone 1% cream only,
oint, lotion
Premarin oral, vaginal cream
Premphase
Prempro
Priftin
Primaquine
Pristiq, DO, QL
ProAir HFA, QL
Proair Respiclick, QL
Procanbid
Prograf
Pulmicort Flexhaler, QL
QVAR, QL
Ranexa
Rapamune
Relpax, QL
Renvela†
Rescriptor
Restasis
Retrovir
Revlimid, PA, QL
Reyataz capsule
Ridaura
Rifamate
Rifater
Risperdal Consta
Sandimmune Oral
Savella, QL
Serevent Diskus, QL
Seroquel XR
Simbrinza
Spiriva, QL
Spiriva Respimat, QL
Sprycel, PA, QL
Stendra, PA, QL
Stiolto Respimat, QL
Strattera
Stribild
Suboxone SL Film, PA, QL
Sustiva
Sutent, PA, QL
Symbicort, QL
Symlin
Synthroid
Tamiflu, QL
Tarceva, PA, QL
Tasigna, PA, QL, ST
Tazorac, PA
Tegretol, XR
Teslac
Testim, PA, QL
Thalomid, PA, QL
Theo-24
Tilade
Tobradex oint.
Topamax
Tradjenta, QL, ST
Transderm-Scop
Travatan Z
Tribenzor
Truvada
TussiCaps
Twinject
Ultrase
Uniphyl
Vagifem
Veltin, ST
Ventolin HFA, QL
Viagra, PA, QL
Victoza, QL, ST
Videx soln.
Vigamox
Viracept
Viread
Voltaren gel
Vyvanse, PA
Welchol
Xarelto, QL
Yodoxin
Zarontin
Zenpep
Ziagen soln.
Zortress
Zylet
Zytiga, PA, QL
Tier 3
Abilify Maintena
Abilify tab and solution
Absorica, QL
Abstral, PA, QL
Accolate
Accupril
Accuretic
Aceon
Aciphex, QL, ST^
Aciphex Sprinkles, QL, ST^
Actemra, PA
Acthar HP, PA, QL
Acticlate, ST^
Actimmune, PA
Actiq, PA, QL
Activella, PA
Actonel, QL
ActoPlus Met, QL
Actos, QL
Acular, LS
Acuvail
Adapalene 0.1% lotion, ST
Adasuve
Adcirca, PA, QL
Adderall
Addyi, PA, QL
Adempas, PA, QL
Aerospan, QL
Afrezza, PA, QL
Aggrenox, QL
Akynzeo, QL
Alamast, QL, ST^
Aldara, PA, QL
Alferon-N
Allegra, D, QL, ST^
Alocril, QL, ST^
Alomide, QL, ST^
Alora
Alphagan P 0.15%
Alsuma, QL, ST
Altace
Altoprev, DO, ST
Alupent Inhaler
Alvesco, QL
Ambien, QL
Ambien CR, QL, ST
Amerge, QL, ST
Amoxicillin ER
Ampyra, PA, QL
Anadrol-50, PA
Androderm, PA, QL, ST
Androgel 1%, PA, QL
Android, PA
Antabuse
Antara
Anzemet, QL
Apidra, ST
Aplenzin, DO, QL
Apriso, ST
Aptensio XR, ST
Aptiom
Aquachloral Supprettes
Aranesp, PA
Arcapta, QL
Aricept
Arimidex, QL
Aristada ER
Arixtra
Aromasin, QL
Arthrotec, ST
Astagraf XL
Astelin, QL
Atacand, DO, QL
Atacand HCT, DO, QL
Aubagio, PA, QL, ST
Augmentin, XR, QL
Auvi-Q, PA
Avalide, DO, QL
Avandamet, QL, ST
Avandaryl, QL, ST
Avandia, QL, ST
Avapro, DO, QL
Avelox, QL
Avinza, QL, ST
Avodart, PA
Avonex, PA~
Axert, QL, ST
Baraclude
Beconase AQ, QL, ST^
Belbuca, PA, QL
Belsomra, QL, ST
Benlysta, PA
Benzaclin, ST
Bepreve, QL, ST^
Besivance
Betaseron, PA~
Bethkis
Betimol
Beyaz, QL
Biaxin XL
Binosto, QL
Blephamide
Boniva IV, QL, ST
Boniva tab, QL, ST
Brintellix, DO, QL, ST
Brisdelle
Bunavail, PA, QL
Bupap
Butrans, QL
Bystolic
Caduet, DO
Cambia, QL
Capex Shampoo
Capoten
Capozide
Cardene, SR, DO, QL
Cardizem CD, LA, DO, QL
Cardura, XL
Casodex
Catapres TTS
Caverject, PA, QL
Cayston
Cedax
Ceftin, QL
Celebrex, QL, ST
Cenestin
Cetrotide
Chemet
Cholbam, PA, QL
Cialis 2.5 and 5mg, PA, QL
Ciloxan
Cimzia, PA, QL
Cipro XR, QL
Clarinex, D, QL, ST^
Cleocin Vaginal Cream
Climara
Clobex
Clocortolone cream
Clozapine ODT (150, 200mg)
Coartem
Codeine sulfate solution
Colazal
Colchicine capsule, PA, QL
Colchicine tab, PA, QL
Colcrys, PA, QL
Colestid
Combivir
Comtan
Concerta, ST
Conzip ER
Copaxone 20mg, PA~
Copaxone 40mg, PA
Cordran
Coreg
Cortifoam
Cosentyx, PA, QL, ST
Cosopt, PF
Cotellic, PA, QL
Covera HS, QL
Cozaar, DO, QL
Cresemba, PA
Crinone
Cyclophosphamide caps
Cycloset
Cymbalta, DO, QL
Cytoxan
Daklinza, PA, QL
Daliresp, QL
Daytrana, QL, ST
DDAVP injection
Delatestryl
Denavir, PA^
Depen
Depo-Estradiol
Depo-Testosterone
Dermapak Plus Kit, QL, ST
Derma-Smoothe FS
Desvenlafaxine ER, DO, QL
Detrol, LA
Dexcom G4, ST
Dexilant, QL, ST^
Dexpak
Dibenzyline
Diclegis, PA, QL
Differin 0.1% cream, gel, PA
Differin 0.3% gel
Dificid
Dilaudid
Diovan, DO, QL
Diovan HCT, DO, QL
Dipentum, ST
Doryx, ST^
Dovonex
Doxycyline 40mg capsule
Duac
Duavee
Duetact, QL
Duexis, QL, ST^
Duopa, PA
Durlaza ER
Dutoprol
Dymista, QL
Dynacirc, CR, DO, QL
Ecoza Foam
Edarbi, DO, QL
Edarbyclor, QL
Edex, PA, QL
Edluar SL, ST
Effexor, XR, DO, QL
Elestat, QL, ST^
Eliphos, ST
Ella
Elmiron
Emadine, QL, ST^
Embeda, PA, QL
Emend, QL
Enablex, ST
Enbrel, PA, QL
Entocort EC
Entyvio, PA, QL, ST
Envarsus XR
Epaned
Epiduo
Epiduo Forte
Epivir
Epivir HBV tablets
Epogen, PA
Esbriet, PA, QL
Esclim
Esomeprazole magnesium
capsules, QL, ST^
Esomeprazole Strontium, QL,
ST^
Estrace vaginal cream
Estraderm
Estrasorb
Estrogel
Evekeo, PA, ST
Evista
Evotaz
Evoxac
Evzio, PA, QL
Exalgo, QL, ST
Exelderm
Exelon
Exelon Patch, ST
Exforge, DO, QL
Exforge HCT, DO, QL
Exjade
Extavia, ST
Fabior foam, PA, ST
Factive, QL
Fanapt
Farxiga, QL, ST
Farydak, PA, QL
Fem HRT
Femara, QL
Femring
Fenofibrate 50, 150mg capsule
& 40mg, 120mg tablet
Fenoglide
Fenoprofen 400mg
Fentanyl patch (37.5, 62.5,
87.5 mcg), QL, ST
Fentora, PA, QL
Ferric Citrate
Fetzima ER, DO, PA, QL
Fibricor
Fioricet
Fioricet with Codeine
Firazyr, PA
Flector, ST
Flomax
Floxin Otic
Fluorouracil 0.5% Cream
Fluoxetine 60mg, QL
FML Forte
FML S
Focalin
Focalin XR, ST
Follistim AQ~
Forfivo XL, QL
Fortamet
Forteo, PA, QL
Fortesta, PA, QL
Fosamax, QL
Fosrenol, ST
Fragmin
Frova, QL, ST
Fulyzaq, PA
Furadantin
Fycompa
Ganirelix
Gastrocrom
Gelnique, ST
Generess FE, QL
Genotropin, PA, QL
Genvoya
Geodon caps
Giazo
Gilenya, PA, QL, ST
Gilotrif, PA, QL
Gleostine, PA
Glumetza, ST
Glyxambi, QL, ST
Gonal-f, RFF
Gralise ER
Granix, PA
Grastek, PA, QL
Grifulvin V
Halflytely
Harvoni, PA, QL
Hectorol
Hemangeol
Hetlioz, PA, QL
Histex, SR
Horizant ER
Humatrope, PA, QL
Humira, PA, QL
Hybolin, PA
Hysingla ER, PA, QL, ST
Hyzaar, DO, QL
Ibrance, PA, QL
Ilaris, PA
Imbruvica, PA, QL
Imitrex, QL, ST
Incivek, PA
Incruse Ellipta, QL
Inderal XL
Indiomin MB
Infergen
Innohep
Intermezzo, QL, ST
Intron A, PA
Intuniv
Invega
Invega Sustenna
Invega Trinza
Invokamet, QL, ST
Invokana, QL, ST
Irenka, QL
Jadenu
Jalyn
Jardiance, QL, ST
Jublia
Juxtapid, DO, PA, QL
Kadian, QL, ST
Kalydeco, PA, QL
Kazano, QL, ST
Keralac
Ketek
Keveyis, PA, QL
Khedezla ER, DO, QL
Kineret, PA
Kitabis
Kombiglyze, QL, ST
Korlym, PA
K-Phos
Kristalose
Kytril, QL
Lamictal XR
Lamisil Spray
Lamisil Tablet
Lansoprazole, QL
Lastacaft, QL, ST^
Latuda
Lazanda, PA, QL
Lenvima, PA, QL
Lescol, XL, DO, QL, ST
Letairis, PA, QL
Leukine, PA
Levaquin, QL
Levitra, PA, QL
Lexapro, DO, QL
Lidoderm Patch
Lipitor, DO, QL, ST^
Lipofen
Liptruzet, QL, ST
Livalo, DO, QL, ST
Lonsurf, PA
Loprox gel
Loprox shampoo
Lorabid
Lorzone
Lotemax gel
Lotensin, HCT
Lotrel
Lovaza, QL, ST^
Lumigan 0.03%
Lunesta, QL, ST
Lupaneta, PA
Lupron Depot 3.75mg,
11.25mg, PA, QL
Lupron Depot 7.5, 22.5, 30, and
45mg, PA, QL
Lupron Depot-Ped, PA
Luxiq
Luzu Cream
Lynparza, PA, QL
Lyrica, PA, QL
Makena, PA
Malarone
Marinol
Mavik
Maxair, QL
Maxalt, MLT, QL
Maxaquin, QL
Maxidex
Memantine Titration Pack
Mepron
Mestinon timespan
Methergine
Methitest
MetroGel, ST
MetroLotion
Miacalcin Spray, QL
Micardis, HCT, DO, QL
Migranal, QL
Minivelle
Mirapex, ER
Mircera, PA
Mirvaso Gel, PA
Mitigare, PA, QL
Moban
Mobic, QL
Morgidox, DO, ST
Movantik
Multaq
Muse, PA
Myambutol
Mycobutin
Myfortic
Myrbetriq ER, ST
Mysoline
Naftifine
Naftin
Namenda
Namzaric
Nardil
Nasarel, QL
Nasonex, QL, ST^
Natazia, QL
Natesto, PA
Natpara, PA, QL
Neo-Synalar
Nesina, QL, ST
Neuac
Neulasta, PA, QL
Neumega
Neupogen, PA
Neupro, QL
Neurontin
Nexium capsule, QL, ST^
Niacor
Niaspan, QL, ST^
Ninlaro, PA, QL
Nitrolingual spray
Norditropin, PA, QL
Norinyl 1+50, QL
Noroxin, QL
Northera
Norvasc, DO, QL
Noxafil
Nucala, PA
Nucynta, ER, QL, ST
Nutropin, AQ, PA, QL
Nuvessa Vaginal gel
Nuvigil, PA, QL
Nymalize
Odomzo, PA, QL
OFEV, PA, QL
Olux E
Olysio, PA, QL
Omeclamox-Pak
Omnaris, QL, ST^
Omnicef
Omnitrope, PA, QL
Onfi
Onglyza, QL, ST
Onmel, PA
Onsolis, PA, QL
Opana
Opana ER, QL, ST
Opsumit, PA, QL
Optivar, QL, ST^
Oralair, PA, QL
Oraxyl
Orencia, PA, QL
Orenitram ER
Orkambi, PA, QL
Ortho Evra
Oseni, QL, ST
Otezla, PA, QL, ST
Otrexup, PA, ST
Ovace
Ovcon-50, QL
Ovidrel, PA
Oxandrin, PA
Oxaydo
Oxecta
Oxtellar XR
Oxycodone ER, QL
Oxytrol, ST
Pancreaze
Panretin
Paricalcitol vial
Parnate
Pataday, QL, ST^
Patanase, QL
Patanol, QL, ST^
Paxil CR, DO, QL
Pazeo, QL, ST^
Pegasys, PA, QL
Peg-Intron, PA
Penlac
Pennsaid, ST
Pertzye DR
Phoslo, ST
Picato, PA, QL
Plan B, QL
Plavix, QL
Plegridy, PA~
Poly-Histine Elixir
Poly-Pred
Potiga
Praluent, PA, QL
Pramosone 2.5%
Prandimet
Prandin
Pravigard
Precose
Pred Mild 0.12%
Pred-G
Prefest
Prenate Elite
Prestalia, QL
Prevacid, QL, ST^
Prevpac, QL
Prezcobix
Prilosec, QL, ST^
Primaxin, QL
Prinivil
Prinzide
Procrit, PA
Prolensa
Prolia, PA, QL
Prometrium
Prostin E2 Supp
Protonix, QL, ST^
Protopic, ST
Proventil HFA, QL
Provigil, DO, PA, QL
Prozac, Weekly, QL
Pulmicort Respules, QL
Pulmozyme
Purixan, PA
Qnasl, QL, ST^
Qualaquin, PA, QL
Quartette
Qudexy XR
Quillivant XR, ST
Ragwitek, PA, QL
Rasuvo, PA, ST
Rayos DR
Razadyne, ER
Rebif, ST
Rectiv
Relenza, QL
Remicade, PA
Renagel, ST
Repatha, PA, QL
Requip, XL
Rescula
Restoril
Retin-A Micro, PA
Revatio, PA, QL
Rexulti
Reyataz packet
Rhinocort Aqua, QL, ST^
Riax Foam
Rilutek
Risperdal, M
Ritalin LA, ST
Roxicet, QL
Rozerem, QL, ST
Ruconest
Rytary ER
Rythmol, SR
Ryzolt, QL
Safyral, QL
Saizen, PA, QL
Sanctura, XR, ST
Sancuso, QL
Sandostatin
Sandostatin LAR
Saphris
Sarafem
Savaysa, QL
Seasonale
Seasonique
Seebri Neohaler, QL
Seroquel
Serostim, PA, QL
Simcor, QL
Simponi, PA, QL
Simponi Aria, PA, QL~
Singulair, QL
Sirturo
Sitavig, PA^
Sivextro, PA, QL
Skelaxin
Solodyn, PA, ST^
Soma
Somatuline
Somavert
Sonata, QL, ST
Soolantra, PA
Soriatane CK
Sorilux foam
Sotylize
Sovaldi, PA, QL
Spectracef
Sporanox Solution, PA
Stadol, QL
Starlix
Staxyn, PA, QL
Stelara, PA, QL
Striant, PA, QL, ST
Striverdi Respimat, QL
Subsys, PA
Subutex, QL
Suclear
Sular, DO, QL
Sumavel Dosepro, QL, ST
Suprax, QL
Surfaxin
Sylatron
Sylvant, PA
Symbyax
Synagis, PA
Synalar
Synarel, PA
Synjardy, QL, ST
Tagrisso, PA, QL
Tanzeum, QL, ST
Tapazole
Tarka, QL
Tecfidera, PA, QL
Technivie, PA, QL
Tekamlo, DO, QL
Tekturna, HCT, DO, QL
Temodar, PA, QL
Tequin, QL
Testopel, PA
Testosterone 1% Gel Packet
(Perrigo, Upsher Smith), PA,
QL
Testosterone 1% Gel Pump
(Perrigo, Upsher Smith), PA,
QL
Testred, PA
Teveten, HCT, QL
Tev-Tropin, PA, QL
Thyrogen
Tiazac, DO, QL
Tivicay
Tivorbex, QL, ST^
Tobi
Tobi Podhaler
Tobradex susp.
Tobramycin PAK
Tobrex
Tolak
Topiramate ER
Toprol XL
Toradol, QL
Toujeo Solostar
Toviaz
Tracleer, PA, QL
Tramadol ER capsule, QL
Tresiba
Treximet, QL, ST
Tricor
Triglide
Trileptal
Trilipix, QL
Tri-Nasal
Triumeq
Trizivir
Trokendi XR
Trovan
Trulicity, QL, ST
Trusopt
Tudorza Pressair, QL
Tussionex ER
Twynsta, DO, QL
Tybost
Uceris
Uloric, ST
Ultram, ER, QL
Ultravate X
Ultresa
Uniretic
Univasc
Urocit-K
Uroxatral
Utibron Neohaler, QL
Valcyte
Valtrex
Varubi, QL
Vascepa, QL, ST^
Vaseretic
Vasotec
Vecamyl
Velphoro, PA, ST
Veltassa
Venlafaxine ER, QL
Ventavis, PA
Veramyst, QL, ST^
Verelan PM, DO, QL
Versacloz
Vesanoid
VESIcare
Vexa
Vexol
Vfend, PA
Viberzi, PA, QL
Victrelis, PA
Videx EC
Viekira Pak, PA, QL
Viibryd, QL, ST
Vimovo, QL, ST^
Vimpat
Viokace
Viramune, XR
Virasal
Vitekta
Vituz
Vivactil
Vivelle Dot
Vivlodex, QL
Vogelxo, PA, QL, ST
Voltaren Ophth
Vytone
Vytorin, QL, ST
Wellbutrin XL, DO, QL
Wellbutrin, SR, DO
Westhroid-P
Winstrol, PA
WP Thyroid
Xalatan
Xartemis XR, QL, ST
Xeljanz, PA, QL
Xeloda, PA
Xerac AC
Xgeva, PA, QL
Xifaxan, PA, QL
Xigduo XR, QL, ST
Xolair, PA
Xopenex HFA, QL
Xopenex Neb. Soln., QL
Xyrem, PA, QL, ST
Xyzal, QL, ST^
Yasmin
Yaz
Zarxio, PA
Zecuity, QL, ST
Zegerid, QL, ST^
Zemplar caps
Zenzedi 2.5, 7.5, 15, 20, and
30mg, PA, ST
Zerit
Zestoretic
Zestril
Zetia, QL, ST
Zetonna, QL, ST^
Ziagen tabs
Zioptan
Zithranol
Zithromax, QL
Zmax, QL
Zocor, DO, PA
Zofran, QL
Zohydro ER, PA, QL, ST
Zoloft, DO, QL
Zolpimist, QL, ST
Zomacton, PA, QL
Zomig, ZMT, QL, ST
Zontivity, PA
Zorbtive, PA, QL
Zorvolex, QL, ST^
Zovirax Cream, PA, QL^
Zovirax Ointment
Zubsolv, PA, QL
Zyclara, PA, QL
Zydelig, PA, QL
Zyflo
Zykadia, PA, QL
Zyprexa Relprevv
Zyprexa, Zydis
Zyvox, PA, QL
REFERENCIAS
Este símbolo † significa lo siguiente:
Un equivalente genérico de este medicamento se ha puesto a disposición recientemente o lo estará pronto. Una vez que el
medicamento genérico esté disponible y se cumplan los requisitos de notificación, este medicamento de marca pasará a ser un
medicamento de marca que pertenece al Nivel 3 o es posible que ya no esté cubierto por su plan de medicamentos recetados.
Revise empireblue.com para conocer los cambios en el estado del nivel.
Este símbolo ^ significa lo siguiente:
Este producto tiene alternativas clínicamente equivalentes incluidas en la lista de medicamentos. Como consecuencia, es posible
que este producto no esté cubierto por su beneficio de farmacia. Para obtener información detallada sobre la cobertura, consulte
su cuenta de farmacia en línea a través del sitio web de su plan de atención médica en anthem.com/ca.
Este símbolo ~ significa lo siguiente:
Primero debe probar este medicamento para tratar algunas afecciones.
PA = REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA. Autorización previa significa que ciertos medicamentos recetados deben primero estar
aprobados para tener cobertura, antes de que puedan ser surtidos.
QL = LÍMITES DE CANTIDAD (QUANTITY LIMITS). Ciertos medicamentos recetados tienen límites de cantidad, lo cual quiere decir que
solo puede obtener una cantidad específica del medicamento por vez, por receta o por mes. Esto suele ser por razones de seguridad.
ST = TERAPIA ESCALONADA OBLIGATORIA (STEP THERAPY REQUIRED). Deberá usar primero un medicamento antes de poder obtener
la autorización para usar otro.
ST∞ = ES POSIBLE QUE LA TERAPIA ESCALONADA SEA OBLIGATORIA (STEP THERAPY MAY BE REQUIRED). Posiblemente necesite usar
primero un medicamento, antes de poder obtener la autorización para usar otro.
DO = OPTIMIZACIÓN DE DOSIS OBLIGATORIA (DOSE OPTIMIZATION REQUIRED). Esto suele implicar el paso de un programa de dosis
dos veces al día a uno de una dosis única al día.
No todos los medicamentos y no todos los planes están sujetos a autorización previa o a límites de cantidad. Para obtener más
información sobre la autorización previa o los límites de cantidad, comuníquese con Servicios a los miembros al número de teléfono
que figura en su tarjeta de identificación.
8
Para obtener más información,
visite empireblue.com.
4 Si tiene preguntas adicionales sobre sus beneficios
para recetas, llame al número de Servicio a los
miembros que figura en su tarjeta de identificación
4 Las personas con problemas auditivos o del habla
(usuarios de TDD/TTY) deben llamar al
800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a
5:00 p. m., hora del Este
4 Para obtener la versión más actualizada de esta
lista de medicamentos recetados, visite
empireblue.com
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