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Estudio de casos
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Tratamiento manual
de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
M. Shacklock1
Traducción
M.ªO. Lucha López2
C. Giménez Donoso3
1
M. App. Sc., Dip. Physio. Director
de Neurodynamic Solutions (NDS).
2
Fisioterapeuta. Máster OMT,
Título de OMT-I. Profesor
Titular de Fisioterapia. Unidad
de Investigación en Fisioterapia.
Universidad de Zaragoza.
3
Fisioterapeuta. Máster OMT,
Título de OMT-I. Unidad
de Investigación en Fisioterapia.
Universidad de Zaragoza.
Correspondencia:
Michael Shacklock
M. App. Sc., Dip. Physio.
Director Neurodynamic Solutions
(NDS)
6th floor, 118 King William Street
Adelaide, Australia
E-mail:
[email protected]
Manual treatment of low
back pain and sciatica
with clinical neurodynamics
Fecha de recepción: 28/2/07
Aceptado para su publicación: 24/4/07
RESUMEN
ABSTRACT
Este artículo describe la aplicación del concepto de
neurodinámica clínica junto a terapia manual sobre
una paciente con dolor lumbar y síntomas radiculares.
Se analizan con detalle los mecanismos causales,
haciendo hincapié en el diagnóstico y en la
reevaluación constante que genera la progresión
en las diferentes técnicas de tratamiento.
La disfunción consistía en un espacio de cierre
reducido de la interfaz y una disfunción de la tensión
neural. Se trató con maniobras de apertura de la
interfaz para evitar la presión sobre la raíz nerviosa
y con las movilizaciones neurales. Las técnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos
a más altos según iba mejorando.
Se concluye que el enfoque puede ser efectivo y,
con progresiones específicas, razonamiento clínico y
selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos
causales, con énfasis en las categorías diagnósticas
y en las progresiones sistemáticas. Se pueden tratar
diferentes componentes de las disfunciones
This article describes the application of the concept
of clinical neurodynamics with manual therapy to a
patient with low back pain and radicular symptoms.
The causal mechanisms have been carefully analyzed
with emphasis on diagnostic categories and in the
continue reevaluation that creates the progressions in
the different treatment techniques.
The dysfunctions consisted of reduced closing interface
dysfunction and the neural tension dysfunction. It has
been treated with opening interface in order to avoid
the pressure on the nerve root and with neural
mobilizations. The techniques were gentle and
progressed slowly from lower to higher levels as the
improvement occurred.
It has been concluded that the approach can be
effective and, with specific progressions, clinical
reasoning and technique selection, the causal
mechanisms can be treated with emphasis on
diagnostic categories and systematic progressions.
Different component dysfunctions can be treated
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diferenciadamente y las técnicas de tratamiento pueden
adaptarse con eficacia a las necesidades personales del
paciente sin riesgo de provocación de síntomas.
distinctly and the treatment techniques can be adapted
effectively to the patient’s intimate needs without the risk
of provocation of symptoms.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Terapia manual; Neurodinámica; Dolor lumbar.
Manual therapy; Neurodynamic; Lumbar pain.
INTRODUCCIÓN
duda hay muchas posibilidades, algunas de las cuales se
presentan a continuación y se aplican a un caso auténtico de dolor lumbar y ciática, una de las formas más comunes y más difíciles de dolor musculoesquelético. Para
obtener la necesaria información de base previa se refiere al lector a Shacklock3,4.
Cuando se propuso por primera vez el concepto de
neurodinamia en la fisioterapia y en las disciplinas manuales1,2, la intención fue estimular la completa integración de los aspectos fisiológicos con los aspectos mecánicos de modo que el diagnóstico y el tratamiento se
pudiesen asociar más eficazmente con los mecanismos
causales en nuestros pacientes. Esto fue en comparación con los primeros modelos de tensión neural y movilización neural, los cuales producían buenos resultados
a veces, pero otras veces eran responsables de la provocación de síntomas debido a su incapacidad para proporcionar técnicas de tratamiento que fuesen lo suficientemente sensibles a otros mecanismos causales que en
aquel momento no se estaban identificando. Esto es particularmente relevante en los problemas musculoesqueléticos que tienen un componente neurodinámico porque, gracias a avances recientes, se pueden usar aspectos
de fisiología para seleccionar técnicas de tratamiento que
producen una menor provocación de síntomas, manteniendo todavía un efecto beneficioso. Además, en algunos casos, los efectos pueden ser más beneficiosos que
el estiramiento o la movilización directa del sistema nervioso. El sistema de neurodinamia clínica perfilado por
Shacklock1-4 proporciona nuevas soluciones neurodinámicas y muchas formas de variar la técnica de tratamiento en base a conseguir los objetivos anteriores. Esto
va desde alterar la secuencia neurodinámica de la movilización neural, al tratamiento de estructuras alrededor
del sistema nervioso (interfaz mecánica) o incluso los tejidos inervados por la estructura nerviosa relevante. Sin
CASO CLÍNICO. DOLOR LUMBAR Y CIÁTICA
Examen subjetivo
Mujer de mediana edad que acude a fisioterapia para
tratamiento de su dolor lumbar derecho y ciática. El dolor se localizaba en la línea media de la región lumbar inferior y se extendía hacia la región posterior de la nalga
derecha descendiendo por la cara posterolateral del muslo derecho, cara anterolateral de la pierna hasta el dorso
del pie y los dos primeros dedos. Además describía experimentar hormigueos intermitentes en el pie y en los
dedos en la misma localización que el dolor y presentaba una parestesia continua sobre el músculo tibial anterior. También aparecía rigidez intermitente en su espalda. Por lo demás, la paciente estaba sana, no tomando
medicación alguna y no había síntomas de compresión
cauda equina.
Estos síntomas habían estado presentes durante aproximadamente dos años y medio desde que dio a luz. El
dolor y los hormigueos no sólo habían estado presentes
durante este tiempo sino que habían ido empeorando
ininterrumpidamente hasta el momento de la evaluación. Específicamente, la severidad de los síntomas había aumentado y, aunque eran intermitentes, los síntoFisioterapia 2007;29(6):312-20
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mas permanecían cada vez más tiempo. El dolor aparecía al sentarse, al pasar de sentada a bipedestación y al
permanecer de pie durante largos períodos de tiempo en
el trabajo.
El dolor, la rigidez y los hormigueos empeoraban por
la mañana durante aproximadamente 30 min. La paciente sentía alivio tumbándose en prono con la cadera
afectada en abducción, con rotación externa y la rodilla
flexionada.
En la historia pasada, no había ningún trauma externo, pero podría haber aparecido algún trauma interno
debido al estrés y el esfuerzo del parto. Aunque los síntomas neurales habían estado presentes desde el parto, el
dolor lumbar había estado presente durante más de
25 años. No podía explicar cómo o por qué le había dolido la espalda durante todo ese tiempo y no recordaba
cómo apareció. Simplemente afirmaba “he tenido problemas de espalda desde que era adolescente”.
La exploración radiológica revelaba una espondilolistesis grado 2 y una pequeña protrusión discal en L4-5,
solamente un rudimentario disco en L5-S1 y una
L5 parcialmente sacralizada, espacio discal reducido en
L4-5 y L5-S1 y cambios degenerativos en las articulaciones posteriores de L5-S1.
La paciente trabajaba como recepcionista y necesitaba permanecer de pie en la mesa de recepción, y durante ciertos períodos al día estar sentada utilizando un ordenador, lo cual, como se ha mencionado, provocaba
sus síntomas. Era sorprendente que, ante tal duración de
los síntomas, no hubiera recibido ningún tratamiento
previo para este problema. Finalmente decidió buscar
tratamiento, por cuanto sus síntomas se habían vuelto
incapacitantes.
ción intrapélvica del nervio ciático5-7. Esta disfunción
podría ser producida por la espondilolistesis o por la
protrusión discal y los cambios degenerativos que sensibilizan o aplican presión sobre la raíz nerviosa. También podría existir una inestabilidad en el movimiento
del segmento.
Se encuentran presentes síntomas neurológicos en forma de hormigueos y parestesias. Esto podría ser de interés porque estos síntomas pueden reflejar patología y
fisiopatología en la raíz nerviosa de L5. Además, un proceso degenerativo ha existido probablemente durante
varios años y tiene el potencial de hacer que los progresos realizados sean lentos, si no se encuentran los mecanismos relevantes.
Análisis tras el examen subjetivo
Está claro que la paciente presenta una serie de patologías en los tejidos musculoesqueléticos de su columna
lumbar y, aunque no siempre producen síntomas, en
este caso deberían considerarse factores contribuyentes.
La posición de alivio (decúbito prono con la extremidad
inferior en flexión, abducción y rotación externa) es en
realidad una postura de descarga neural porque quita
tensión de las raíces nerviosas lumbosacras y de la porFisioterapia 2007;29(6):312-20
Planeando el examen físico
La primera de las preguntas clave cuando se planea el
examen físico es: ¿con que exahustividad debería examinarse a la paciente? Esto tiene en cuenta, entre otros
factores, la irritabilidad del problema, si hay algún tipo
de latencia en el comportamiento de los síntomas y si los
síntomas neurológicos son estables o empeoran con facilidad. Sin duda, cuanto más estable y menos irritable
es el problema, más exhaustiva puede ser la exploración. Sucede lo inverso en los casos de mayor irritabilidad e inestabilidad de los síntomas. En este caso, se eligió un nivel de exploración 2 porque, aunque se podían
provocar los síntomas de la paciente, todos ellos parecían encontrarse relativamente estables sin latencia. Se
pensó que una evaluación neurodinámica suave (hasta la
primera aparición de los síntomas [P1]) no provocaría
los síntomas neurológicos. Por lo tanto, se seleccionaron
unos test estándar (para mayor información en la planificación de la exploración física con este método, consultar en la bibliografía a Butler8,9 y Shacklock3. De hecho, los síntomas de la paciente tendían a empeorar tras
períodos de reposo (por ejemplo por la mañana y sentada) y mejoraban con el movimiento general, de modo
que era probable que tolerase la evaluación estándar razonablemente bien. Este es un caso en el que todavía se
efectúa una exploración física al nivel 2, aunque los síntomas neurológicos sean una parte de la sintomatología
de la paciente, cuando en otros casos sería más apropia-
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do examinar al nivel 1. El punto importante aquí es que
los síntomas neurológicos eran bastante estables y no variaban con facilidad.
La segunda cuestión clave en el planteamiento de la
exploración física está en relación a la posible categoría
diagnóstica ocupada por la paciente. En su caso, había
pistas definidas de implicación neurológica (hormigueos
y parestesias). Por tanto, desde un punto de vista neurodinámico, debe existir patofisiología en la raíz nerviosa (L5). Esta patofisiología puede ser en forma de isquemia y congestión venosa o puede ser un verdadero
daño axonal (para una descripción detallada de los mecanismos, ver Shacklock 2005). En este punto es demasiado pronto para conocer la extensión de la patofisiología porque la información sobre el estado neurológico
del paciente todavía no está disponible. Puede haber
también disfunción en la tensión neural que será testada
mediante test neurodinámicos en el nivel estándar (2).
Los test neurodinámicos de elección fueron por tanto
la elevación de la pierna extendida y el test de Slump.
Por supuesto se realizarían los test usuales para las estructuras musculoesqueléticas. Esto es importante porque hay una fuerte evidencia de disfunción proveniente
de la interfaz mecánica. Esta evidencia proviene de las
exploraciones radiológicas y de la historia de posible
daño lumbar durante el parto.
go del maleolo lateral derecho (ipsilateral) y el primer y
quinto dedos. El tacto ligero estaba reducido a lo largo
del tibial anterior. Los reflejos tendinosos eran normales,
así como los también test musculares para los miotomas
lumbosacros.
La exploración neurodinámica reveló lo siguiente:
Exploración física
Los resultados obtenidos en, la exploración física son
los siguientes:
– Flexión: 3/4 del rango, reproducía el dolor lumbar y
se incrementaba añadiendo flexión cervical en la posición de flexión, sugiriendo un componente neural.
– Extensión: normal.
– Inclinación lateral izquierda: ligeramente restringida
con molestia local lumbar al final del rango.
– Inclinación lateral derecha: 2/3 del rango y reproducía el dolor lumbar derecho extendiéndose hasta la nalga ipsilateral.
La exploración neurológica reveló cambios significativos. La sensibilidad vibratoria estaba reducida a lo lar-
– Test de Slump: el dolor lumbar derecho de la paciente se reprodujo con el test de Slump al final del rango
de extensión de rodilla (165°) y mostraba una resistencia
significativa, detectada manualmente, en comparación
con la izquierda. El dolor lumbar aumentaba más con
dorsiflexión y disminuía al relajar la flexión del cuello,
demostrando una respuesta anormal manifiesta (offensichtlich) (Shacklock3,4). La elevación de la pierna extendida fue normal. La flexión de rodilla izquierda en prono fue normal, pero la derecha reproducía el dolor
lumbar de la paciente. Los test de diferenciación del
componente neural durante esta maniobra desarrollados
por Shacklock3 demostraron una respuesta musculoesquelética, más que una respuesta neural (es decir, test
neurodinámico negativo). Esto apoya la idea de que al
menos parte del dolor lumbar de la paciente procede de
la interfaz mecánica.
– La palpación de la región lumbosacra reveló un escalón anterior a nivel de L5 y el segmento S1 era sensible en general sin ningún foco particular en el lado ipsilateral. En este punto era permisible valorar muchos
otros aspectos de la función espinal, tales como el control motor, enfoques de estabilidad, técnicas musculares
y la movilidad articular pasiva. Sin embargo, había numerosa información para justificar un enfoque desde la
neurodinámica clínica.
Planeando el tratamiento
Desde un punto de vista neurodinámico hay evidencia de dos disfunciones clave. La primera es la disfunción de cierre reducido3, en la cual los síntomas del
paciente se reprodujeron con una inclinación ipsilateral
(derecha) y el movimiento estaba restringido. La segunda es la disfunción de tensión neural3,4, la cual se demuestra con la presencia de un test de Slump anormal
desde los cabos craneal y caudal del sistema nervioso.
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Dirección
del flujo
sanguíneo
Arteria
Área de nervio con
tumefacción debido a
una acumulación de fluido
Objeto causante
de la compresión
Vena
(dilatada)
Dirección
del flujo
sanguíneo
Vena y nervio
comprimidos
Fig. 1. Retorno venoso alterado en la estructura neural.
Se ejerce un bajo grado de presión sobre las venas que permiten
el movimiento de sangre fuera de la estructura neural. La presión
puede no ser lo suficientemente fuerte como para presionar
directamente sobre los axones, pero puede ser suficiente como para
perjudicar el flujo venoso y producir una obstrucción, tumefacción
y una oxigenación reducida del tejido neural. Esto puede provocar
mecanosensibilidad y dolor. (Tomada de Shacklock, Oxford:
Elsevier; 2005. Con permiso.)
El tercer problema es una disfunción patofisiológica
relacionada con la raíz nerviosa de L5. Esto viene sugerido por la presencia de una reducción de la sensibilidad vibratoria y el tacto ligero. La disfunción se basa
probablemente en la nutrición alterada de la raíz nerviosa, apoyándose en los resultados de los siguientes estudios científicos sobre los mecanismos de ciertos tipos de
radiculopatía. Más que una presión directa ejercida sobre la raíz nerviosa, el plexo venoso que rodea la raíz
puede encontrarse comprimido lo suficiente como para
reducir el retorno venoso de la raíz nerviosa. Esto produce tumefacción, edema y en ocasiones lesión axonal10,11 (fig. 1). Una pregunta crítica en este momento es
si es posible cambiar la disfunción y qué técnicas pueden
emplearse para conseguirlo. Sin duda, una técnica que
quite presión de la raíz nerviosa puede ser beneficiosa,
de forma que se mejore el retorno venoso y proporcione un mecanismo de entrada de sangre fresca en la raíz
nerviosa para una mejor nutrición. El indicador de que
esto podría ser posible en esta paciente fue que algunos
de los síntomas neurológicos que eran intermitentes
y podrían estar relacionados con el flujo sanguíneo, eran
peores por la mañana. Para comprobar esta teoría, se
puede colocar a la paciente en una posición que mantenga el foramen intervertebral abierto y disminuya la
presión alrededor de la raíz nerviosa para ver si mejora el
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estado neurológico. Esto sería una “apertura estática”3 y
está diseñada para mejorar la circulación de la raíz nerviosa. Desde luego, se podría realizar otro tipo de tratamientos. Sin embargo, según la experiencia del autor,
es común encontrar mejoras en los signos de raíz nerviosa con las “aperturas” por lo que este fue el tratamiento
de elección para el primer día.
La siguiente pregunta respecto al tratamiento es a qué
nivel tratar a la paciente, por ejemplo, nivel 1, 2 o 3a,
3b, 3c o d3,4. El enfoque clave en esta fase era mejorar la
función neurológica de la raíz nerviosa de la paciente,
es decir, la fisiopatología, de tal forma que mejorase la
conducción, que a su vez, siendo optimistas, produciría
una mejora del dolor de la paciente. Por tanto, el primer
día, el tratamiento se dirigió a la fisiopatología del problema sin poner atención particular en la disfunción
mecánica específica (p. ej., espacio de cierre reducido).
La primera técnica de tratamiento fue, en consecuencia, la apertura estática para el foramen intervertebral y
la raíz de L5.
Tratamiento
1.ª sesión
Se colocó a la paciente en la posición de apertura estática durante aproximadamente un minuto3 y se monitorizaron los síntomas. Los hormigueos estaban presentes en el momento del tratamiento, por lo que se
emplearon como punto de revaloración. Permanecieron
invariables después de la primera aplicación. La reevaluación neurológica tampoco reveló ningún cambio en
las áreas de sensibilidad reducida, pero el test de Slump
había mejorado en cuanto a una ligera reducción de la
resistencia a la extensión de la rodilla. La mejora puede
interpretarse del siguiente modo: la función neurológica
permanecía invariable, lo que puede significar que la
conducción a través de la raíz nerviosa no respondía al
tratamiento. Sin embargo, puesto que un test mecánico
de la raíz nerviosa (test de Slump) había mejorado, el aspecto que valora este test también habría mejorado. Este
aspecto es la mecanosensibilidad, o la sensibilidad de la
raíz nerviosa a fuerzas mecánicas. La mecanosensibilidad
de la raíz nerviosa podría haber mejorado, lo cual respaldaba una repetición de la misma técnica de tratamiento.
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Por tanto, se repitió la apertura estática, pero esta vez, se
mantuvo durante 2 min. El resultado fue que, durante la
apertura, las parestesias de la paciente y el test de Slump
mejoraron aún más. De nuevo, no había mejora del estado neurológico. La apertura se repitió una tercera vez por
las mismas razones que anteriormente. Después de esta
última técnica, la sensibilidad vibratoria y táctil ligera habían mejorado ligeramente. También mejoraron el test
de Slump, la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha y la paciente se sentía más cómoda en reposo, con
menos dolor y una nueva libertad de movimientos en su
espalda. Los hormigueos habían desaparecido. Esto fue
una buena mejoría para la primera sesión, considerando
la duración del problema, la presencia de signos y síntomas neurológicos y las patologías presentes.
Se le ordenó a la paciente no repetir la apertura en casa
porque era necesario comprender la respuesta al tratamiento tras un período de 1-2 días antes de decidir qué
hacer en la siguiente sesión de tratamiento. No se le realizó ningún otro tratamiento ni se le mandó ningún
ejercicio ese primer día. El lector se dará cuenta de que
no se efectuaron varios test físicos en la revaloración de
la paciente después de cada técnica de tratamiento, por
ejemplo flexión pasiva de cuello en flexión lumbar y
movimientos de cierre activos (inclinación ipsilateral).
Esto se debe a que se extrajo la información necesaria
de las revaloraciones que se emplearon y no era necesario examinar físicamente todos los posibles componentes. Esto reduce el riesgo de provocación de síntomas
tras la sesión de tratamiento y de pensar erróneamente
que son causados por el tratamiento.
cutánea y los movimientos lumbares mejoraron aún
más, así como el mecanismo de cierre en inclinación lateral derecha.
Estaba claro que el tratamiento había producido unas
mejoras consistentes y mantenidas y era una buena
oportunidad para ayudar a la paciente a ser más independiente mediante la realización del tratamiento ella
misma en casa. Por lo tanto, se le instruyó en la realización de la apertura estática, y se supervisó que realizaba los movimientos con precisión. Se le enseñó a
realizar la apertura estática varias veces al día durante
aproximadamente 2 min cada vez. Si resultaba exitoso,
podía aumentar esta maniobra a 5 min cada vez.
2.ª sesión
La paciente volvió dos días después habiendo experimentado menos dolor a lo largo de su pierna y hormigueos con menos frecuencia, aunque todavía le molestaban. Sus actividades cotidianas fueron las mismas que
habitualmente, de modo que la mejora se atribuyó al
tratamiento. Valoró la mejora en un 10-20 %.
En la exploración física, se mantuvieron las mejoras de
la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha. Se repitió el mismo tratamiento de la primera visita y se anotaron las respuestas. El test de Slump, la sensibilidad
3.ª sesión
La paciente regresó varios días más tarde e informó
de que las mejoras habían continuado (ahora hasta un
30-50 %). El dolor a lo largo de su pierna y los hormigueos se habían vuelto incluso más intermitentes. De
hecho, se habían vuelto “ocasionales” en lugar de ser
“muy frecuentes”. Su dolor lumbar también había mejorado significativamente.
En la exploración física, todos los puntos de revaloración habían mejorado significativamente. La flexión
lumbar era de al menos 3/4 del rango, aunque la flexión cervical todavía producía una sensación de estiramiento en su columna lumbar y en la nalga derecha.
La sensibilidad cutánea aún se encontraba reducida a la
sensibilidad vibratoria pero el área se había reducido
considerablemente de tamaño. El test de Slump era casi
normal y, en esta fase, sólo mostraba una respuesta anormal encubierta (nicht offensichtlich)4. Al principio era
una respuesta manifiesta (offensichtlich) mientras que
ahora se había acercado más a la normalidad al no reproducir el dolor lumbar, y en cambio, provocaba tensión en la cara posterior del muslo y nalga del lado derecho. Este es un caso típico de una respuesta manifiesta
presente al inicio del problema y que, según mejora el
problema, los síntomas de la paciente son más difíciles
de producir pero todavía quedan signos físicos de anormalidad, produciendo una respuesta anormal encubierta. El diagnóstico de esta respuesta depende mucho de
las habilidades diagnósticas del terapeuta mediante las
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Fig. 2. Apertura dinámica como ejercicio. La paciente deja caer
sus piernas por el lado de la camilla de tratamiento. La gravedad
provoca la apertura (inclinación contralateral) y la paciente lleva
sus piernas activamente de vuelta a la zona neutra (horizontal). Las
piernas pueden descansar sobre la camilla entre cada movimiento.
(Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
cuales detecta cambios sutiles en los signos y síntomas
del paciente.
Puesto que se daba tal mejora en los problemas de la paciente, había menos anormalidades que tratar con las
aperturas estáticas. Hasta este momento, el énfasis había
estado en tratar la fisiopatología en la raíz nerviosa, es decir, la probable reducción del flujo sanguíneo. Las aperturas alivian presión de la raíz nerviosa y por tanto es probable que mejoren la circulación. Sin duda, este enfoque
produjo un buen efecto pero, aunque existía menos fisiopatología que tratar, la parte mecánica del problema permanecía. Así que esta vez se cambió el tratamiento, dirigiéndolo al aspecto mecánico del problema. Otra razón
para cambiar el tratamiento era que la mejoría del test de
Slump estaba comenzando a disminuir.
Por las razones anteriores, se realizó un tratamiento
con “apertura dinámica”3 el cual incluye movimiento
como parte del tratamiento. Ahora que la hipersensibilidad en la raíz nerviosa estaba disminuida y los movimientos de la columna habían mejorado, probablemente ambos, la raíz nerviosa y los segmentos espinales,
tolerarían el movimiento. Se realizó la apertura y se revaloraron los signos y síntomas. Apareció una pequeña
mejora en el test de Slump, la sensibilidad vibratoria cuFisioterapia 2007;29(6):312-20
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tánea y la flexión lumbar. Se aconsejó a la paciente continuar con estas aperturas dinámicas en casa (fig. 2).
Puesto que sólo había una pequeña mejora en el test de
Slump, se decidió realizar algunas técnicas neurodinámicas específicas. Dada que era la primera movilización
neural que se efectuaba en esta paciente, se seleccionó
una que no provocase una fuerza excesiva en el nervio.
Sin embargo, estaba dirigida a la disfunción de tensión
neural. Esto se hizo porque la respuesta al test de Slump
era encubierta en lugar de una anormal manifiesta y el
rango de extensión de rodilla había mejorado significativamente hasta el punto de que la restricción no era muy
grande. Por tanto, se aplicó la progresión 3 (posición
FUERA-mover DENTRO de tensión). Esto está justo
por debajo de un test estándar3. La técnica consistía en,
mientras la paciente está sentada al borde de la camilla de
tratamiento para realizar el test de Slump, la rodilla contralateral se coloca en extensión (posición FUERA para
reducir tensión en la raíz nerviosa ipsilateral3). Entonces
se movilizó, suave y pasivamente, la rodilla ipsilateral hacia extensión. Después de esto, el test de Slump mejoró
significativamente con aumento del rango de extensión
de rodilla y menos dolor y la paciente comentó que sentía su espalda más libre. La evaluación neurológica reveló mejoras en la sensibilidad cutánea, por lo cual se consideró segura y efectiva la realización de movilizaciones
neurales en ese momento. Se le mandaron estas movilizaciones como ejercicios para casa pero se le advirtió de
que si se producía un aumento de la sintomatología, no
debía repetirlo hasta la siguiente visita (fig. 3). Realizó
este ejercicio suavemente varias veces al día, con unas
10-20 repeticiones cada vez.
4.ª sesión
La paciente volvió dos días después comentando que
había tenido mayores ganancias en sus síntomas que antes. Ahora clasificaba su mejora desde el comienzo del
tratamiento en un 65 %.
Tratamientos posteriores y resultado final
Se aplicó el mismo tratamiento durante las tres semanas siguientes, una vez a la semana. Se incrementó el test
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A
B
Fig. 3. Ejercicios para casa para la progresión “posición FUERA-mover DENTRO”. A) Posición de comienzo: la rodilla contralateral
(izquierda) está extendida para reducir la tensión de la raíz nerviosa ipsilateral (derecha). B) Movilización-extensión activa de la rodilla
ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
de Slump hasta una progresión 4 (posición DENTRO de
tensión-mover HACIA tensión3) (fig. 4) y se le enseñó a
hacerlo en casa. La paciente recuperó una sensibilidad
normal en su pierna y no volvió a experimentar parestesia
ni dolor en la pierna ni en la espalda. Se volvió asintomática y sin ningún cambio en su estilo de vida. Dos meses más tarde, todavía se encontraba sin síntomas y no
recibía ningún tratamiento. Se le aconsejó continuar con
los ejercicios como mantenimiento y prevención.
La apertura dinámica que la paciente realizó al principio, progresó del siguiente modo: en bipedestación,
estabilizaba su pelvis activamente y realizaba una inclinación contralateral, pivotando alrededor de la cadera
contralateral (izquierda) de modo que se produce una
apertura del foramen intervertebral ipsilateral (derecho)
y un estiramiento de los tejidos blandos laterales (fig. 5).
Análisis final
Fig. 4. Ejercicio para casa para la progresión “posición DENTRO
de tensión-mover HACIA tensión”. La paciente comienza en la
posición de Slump con las rodillas flexionadas y el cuello en posición
neutra. El ejercicio consiste en flexión de cuello y extensión
ipsilateral de rodilla con opción de realizar dorsiflexión de tobillo.
(Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
Sin duda, se podrían haber ofrecido otros enfoques a
esta paciente, como el desarrollo de la estabilidad, ejercicios de control motor y movilizaciones locales, y podrían haber sido efectivos. Sin embargo, había tanta evidencia de una disfunción neurodinámica específica que
el enfoque con la neurodinámica clínica estaba fácil-
mente justificado. La disfunción consistía en un espacio de cierre reducido de la interfaz y una disfunción de
la tensión neural. La hipótesis sobre lo que ocurrió en
la paciente, en términos de mecanismos tras el resultaFisioterapia 2007;29(6):312-20
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FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo
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Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
M. Shacklock
M.ªO. Lucha López
C. Giménez Donoso
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espacio de cierre reducido mejoraba con el tratamiento,
al igual que la fisiología de la raíz nerviosa, no se continuó el tratamiento hacia las maniobras de cierre. La paciente, simplemente no necesitaba movimientos de cierre para unos buenos resultados.
En cuanto al tratamiento de los mecanismos de la raíz
nerviosa, las movilizaciones neurales parecían producir
buenos beneficios. Sin embargo, estas técnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos a más
altos según iba mejorando. Si el estiramiento neural se
hubiese aplicado antes en el tratamiento, se podrían haber provocado los síntomas de la paciente y se hubiesen
omitido las técnicas neurales, privando a la paciente de
una forma efectiva de tratamiento.
Fig. 5. Apertura
dinámica para
aumentar la
apertura del
foramen
intervertebral
ipsilateral. (Tomada
de Neurodynamic
Solutions [NDS],
con permiso.)
CONCLUSIÓN
do del tratamiento, es que el flujo sanguíneo de la raíz
nerviosa había mejorado y esto provocaba una reducción de la hipersensibilidad neural y de la conducción.
El tratamiento de la interfaz mecánica podría haber progresado dirigiéndose a disminuir el mecanismo de cierre
cerrando el foramen intervertebral alrededor de la raíz
nerviosa (inclinación ipsilateral), pero esto conlleva más
riesgo que la apertura debido a que la presión se ejercería sobre la raíz nerviosa. Puesto que la disfunción de
Junto al artículo anterior4, este artículo describe la aplicación de un nuevo concepto de neurodinamia clínica
con terapia manual sobre una paciente con dolor lumbar
y síntomas radiculares. El enfoque puede ser efectivo y,
con progresiones específicas, razonamiento clínico y selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos causales, con énfasis en las categorías diagnósticas y en las
progresiones sistemáticas. Se pueden tratar diferentes
componentes de las disfunciones diferenciadamente y las
técnicas de tratamiento pueden adaptarse con eficacia a
las necesidades personales del paciente sin riesgo de provocación de síntomas.
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