Adendo de cambio de información fondo voluntario.

ADENDO PARA CAMBIOS DE INFORMACIÓN AL CONTRATO DE AFILIACIÓN AL FONDO
VOLUNTARIO DE PENSIONES
No. Agencia ________________
Dólares A ( ) B ( ) Colones A ( ) B ( )
Folio______________________
Cuenta__________________________
Nosotros, Danis Castillo Castro, mayor, Casada, Administrador de Empresas, vecina de San José, Cantón Central, portadora de la
cédula de identidad número: uno-ocho-ocho-dos-siete-ocho-tres, en su carácter de Jefe de Gestión de cuentas individuales, con
facultad de Apoderado General sin límite de suma de BN VITAL OPERADORA DE PLANES DE PENSIONES COMPLEMENTARIAS, S.A., entidad
jurídica de esta plaza con cédula número tres-uno cero uno-dos tres cero nueve uno seis, personería inscrita en la Dirección de Personas
Jurídicas del Registro Público, Sección Mercantil, al tomo un mil ciento veintiocho, folio doscientos ocho, asiento trescientos treinta y
dos; y:
FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE
DATOS DEL AFILIADO
1er apellido______________________2do apellido _______________________Nombre_________________________
Ocupación u oficio: _____________________ Profesión ______________________ Artículo 15 (Administra fondos de terceros,
requiere autorización de la SUGEF): Si ( ) No ( ) Cliente es un PEP´S (Persona Expuesta Políticamente): Si ( ) No ( )
Tipo trabajador: Dependiente ( ) Independiente ( ) Nombre completo patrono: ____________________________________
Tipo de Identificación: Cédula ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Residencia ( ) Otro ( ) especifique___________________________
Número de identificación: __________________ Fecha nacimiento: __________________ Edad cumplida en años: _________
Lugar de nacimiento: ____________________ Nacionalidad: ____________________
Estado civil: Soltero/a ( )
Casado/a ( )
Divorciado/a ( )
Viudo/a ( )
Sexo: F ( ) M ( )
Unión Libre ( )
Dirección Según recibo de servicios: _____________________________________________________________________
Dirección exacta de Residencia Permanente:
Provincia__________________Cantón___________________Distrito_____________________Otras señas:
________________________________________________________________________________________________
Números telefónicos: Celular ___________________Casa ___________________Trabajo_______________________ Otro
______________ Fax:________________ E-mail:_________________________ Apartado Postal:____________
Enviar notificaciones y correspondencia a: Correo electrónico ( ) Dirección física ( ) Apartado postal ( ) Fax ( )
PERFIL FINANCIERO DEL CLIENTE
Aporte mínimo mensual_____________________
Forma de Pago:
Deducción Automática ( ) En esta opción es necesario revisar y actualizar el formulario 7F77
Tarjeta de crédito ( ) *Cuenta corriente/electrónica ( ) Planilla BNCR ( )
Convenio Colectivo ( ) No. ______
Planilla otra empresa ( ) Ventanilla ( ) Lugar o Agencia ____________ Internet Banking ( ) SINPE ( )
*En caso de cuentas electrónicas o corrientes se debe registrar en BN Conectividad.
SGC BN VITAL OPC
R: 11/05/16 V.16
7F45, Adendo para cambios de información al contrato de afiliación al fondo voluntario de pensiones.
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NIVEL ESTIMADO DE TRANSACCIONES O CAPACIDAD MÁXIMA DE INVERSIÓN.
( ) De ¢5.000,00 a ¢2.500.000,00 / de $50,00 a $5.000,00
( ) De ¢2.500.001,00 a ¢5.000.000,00 / de $5.001,00 a $10.000,00
( ) De ¢5.000.001,00 a ¢20.000.000,00 / de $10.001,00 a $50.000,00
( ) De ¢20.000.001,00 de ¢50.000.000,00 / de $50.001,00 a $100.000,00
( ) Mayores de ¢50.000.001,00 / mayores de $100.001,00 Especifique:_____________________________________________
ORIGEN DE LOS FONDOS (se debe detallar)
( ) Negocio Propio ( ) Ahorro
( ) Traslado de Fondos de otra entidad
( ) Pensión
( ) Herencia
( ) Otros
orígenes
Todos se deben detallar: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
BENEFICIARIOS
____Orden ________ % 1er apellido________________________ 2do apellido__________________________ Nombre _______________________
No. Cédula______________________________ Fecha de nacimiento ______________________ Lugar de nacimiento: ___________________________
Nacionalidad: _________________ Estado civil: Soltero/a ( )
Casado/a ( )
Divorciado/a ( )
Viudo/a ( )
Unión Libre ( )
Dirección exacta de Residencia Permanente: Provincia_______________________ Cantón_______________________ Distrito_____________________
Otras señas: __________________________________________________________________________________________________________________
Números telefónicos: Celular ______________Casa _______________Trabajo______________ __ Fax:_______________ E-mail:__________________
Parentesco: ( ) Cónyuge
( ) Hijo
( ) Hermano
( ) Madre
( ) Padre
( ) Abuelo/a
( ) Primo
( ) Otros
____Orden ________ % 1er apellido________________________ 2do apellido__________________________ Nombre _______________________
No. Cédula______________________________ Fecha de nacimiento ______________________ Lugar de nacimiento: ___________________________
Nacionalidad: _________________ Estado civil: Soltero/a ( )
Casado/a ( )
Divorciado/a ( )
Viudo/a ( )
Unión Libre ( )
Dirección exacta de Residencia Permanente: Provincia_______________________ Cantón_______________________ Distrito_____________________
Otras señas: __________________________________________________________________________________________________________________
Números telefónicos: Celular ______________Casa _______________Trabajo______________ __ Fax:_______________ E-mail:__________________
Parentesco: ( ) Cónyuge
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( ) Hijo
( ) Hermano
( ) Madre
( ) Padre
( ) Abuelo/a
( ) Primo
( ) Otros
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____Orden ________ % 1er apellido________________________ 2do apellido__________________________ Nombre _______________________
No. Cédula______________________________ Fecha de nacimiento ______________________ Lugar de nacimiento: ___________________________
Nacionalidad: _________________ Estado civil: Soltero/a ( )
Casado/a ( )
Divorciado/a ( )
Viudo/a ( )
Unión Libre ( )
Dirección exacta de Residencia Permanente: Provincia_______________________ Cantón_______________________ Distrito_____________________
Otras señas: __________________________________________________________________________________________________________________
Números telefónicos: Celular ______________Casa _______________Trabajo______________ __ Fax:_______________ E-mail:__________________
Parentesco: ( ) Cónyuge
( ) Hijo
( ) Hermano
( ) Madre
( ) Padre
( ) Abuelo/a
( ) Primo
( ) Otros
____Orden ________ % 1er apellido________________________ 2do apellido__________________________ Nombre _______________________
No. Cédula______________________________ Fecha de nacimiento ______________________ Lugar de nacimiento: ___________________________
Nacionalidad: _________________ Estado civil: Soltero/a ( )
Casado/a ( )
Divorciado/a ( )
Viudo/a ( )
Unión Libre ( )
Dirección exacta de Residencia Permanente: Provincia_______________________ Cantón_______________________ Distrito_____________________
Otras señas: __________________________________________________________________________________________________________________
Números telefónicos: Celular ______________Casa _______________Trabajo______________ __ Fax:_______________ E-mail:__________________
Parentesco: ( ) Cónyuge
( ) Hijo
( ) Hermano
( ) Madre
( ) Padre
( ) Abuelo/a
( ) Primo
( ) Otros
No designo beneficiarios ( )
CONTRATO PERTENECIENTE A UN MENOR
MANIFESTACIÓN A UTILIZAR CUANDO EL CONTRATO ES ABIERTO A NOMBRE DE UN MENOR DE EDAD
El (la) suscrito (a) expresa que ha firmado el presente contrato en ejercicio de la patria potestad
de______________________________________________, por lo que comprende que para todos los efectos legales este
“El Afiliado” y no él (ella). Asimismo indica expresamente que ha sido debidamente advertido (a) de que los fondos aportados
y sus rendimientos son propiedad del menor, motivo por el cual tiene limitada su disposición sobre los mismos, salvo que
ocurra a los procedimientos judiciales vigente en Costa Rica.
Acuso recibo conforme de modificación, realizado al Contrato de Afiliación al Régimen Voluntario de Pensiones suscrito por mi
persona con BN Vital OPC, el cual me ha sido explicado en todos sus extremos. El presente Adendo forma parte integral del
contrato original y para todos los efectos legales, serán tomados como una sola relación contractual. Cualquier modificación
posterior al presente Adendo deberá constar por escrito.
En este adendo se están modificando los siguientes registros:
( ) DATOS DEL AFILIADO
( ) PERFIL FINANCIERO DEL CLIENTE
( ) NIVEL ESTIMADO DE TRANSACCIONES O CAPACIDAD MÁXIMA DE INVERSIÓN
( ) ORIGEN DE LOS FONDOS
( ) BENEFICIARIOS
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Con esta modificación se está tramitando una solicitud de retiro Si ( ) No ( )
“Declaro bajo la fe de juramento, que este formulario ha sido completado por mi o en mi presencia, y la
información que he suministrado es fiel y verdadera, por tanto acepto que cualquier falsedad –por acción u
omisión- de mi parte anularía esta solicitud de afiliación al contrato del fondo de pensión y dará derecho a BN
Vital OPC de cancelar los productos o servicios que se fundamenten en él.”
“Entiendo y acepto que la información consignada en este formulario podrá ser compartida entre las entidades
que conforman el Conglomerado Banco Nacional de Costa Rica tanto en aras de cumplir con la Ley 8204 así como
para fines comerciales.”
Lugar y fecha de realizado: ___________________________Firma del Afiliado________________________________
“Declaro que leí y verifiqué la información del cliente indicada en este formulario, y manifiesto que entiendo su
actividad económica y la relación entre ésta, el origen de sus fondos y el nivel estimado de transacciones, los cuales
son proporcionales y consistentes con la información conocida y la documentación aportada por el cliente para el
cumplimiento de la Política Conozca su Cliente del Conglomerado Banco Nacional y la legislación vigente.”
Comentarios sobre la verificación de datos:
__________________________________________________________________________________________________
Verificado por: _____________________________
Hecho por: _____________________________Revisado por:______________________________
(Espacio exclusivo BN Vital OPC)
__________________________________
Firma Autorizado BN Vital OPC
(Espacio exclusivo BN Vital OPC-GCI)
SGC BN VITAL OPC
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