guía de atención médica para miembros
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GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PARA MIEMBROS SU GUÍA DE COBERTURA MÉDICA AmeriCorps NCCC FEMA Corps ÍNDICE Inscripción Credencial de identificación Pérdida o extravío de credenciales Contacto Sitio Web Portal seguro para miembros Coordinación de beneficios Copago Afecciones preexistentes Servicios cubiertos Servicios de emergencia Servicios de hospitalización Alojamiento y comidas Servicios profesionales Medicamentos recetados Atención obstétrica Servicios De Salud Mental Atención preventiva Atención quirúrgica Otros servicios cubiertos Terapia Oftalmología Exclusiones de beneficios Red de proveedores / Organización de Proveedores Preferidos Honorarios usuales, habituales y razonables Regla de exención de la milla 35 Autorización previa del hospital Programa de medicamentos de venta con receta Copago en farmacias Cómo completar una receta Cómo encontrar una farmacia participante Medicamentos genéricos Farmacia por correo Exclusiones del programa de recetas Presentación de reclamaciones Procedimientos de apelación y subrogación Apelación de una decisión de autorización previa Apelación de una decisión de reclamación Subrogación Glosario 2 2 2 3 3 4 5 6 6 7 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 11 11 12 15 15 15 16 17 17 17 17 18 18 19 20 21 21 21 22 23 BIENVENIDO Bienvenido a su Guía de Cobertura Médica La Corporación para el Servicio Nacional y Comunitario (Corporation for National and Community Service o CNCS, por sus siglas en inglés) se complace en darle la bienvenida como miembro de AmeriCorps NCCC o FEMA Corps. En calidad de tal, usted podrá acceder a un Plan limitado de beneficios de salud diseñado por la CNCS y administrado por Seven Corners, Inc. El beneficio de salud de AmeriCorps está disponible sin costo para todos los miembros de NCCC y FEMA Corps y comienza en forma automática al ingresar a una capacitación o prestar un servicio; su beneficio de salud se extingue automáticamente en la fecha en que finaliza su servicio. Esta guía describe en detalle los beneficios de salud a los que usted puede acceder mientras preste un servicio como miembro de NCCC o FEMA Corps. Explica, además, la forma de realización de los pagos de los gastos cubiertos de atención médica Es su responsabilidad leer y comprender los gastos médicos que están cubiertos y los que no lo están conforme a este plan. El beneficio de salud de AmeriCorps no es un seguro, sino más bien un paquete de beneficios de salud básicos para usted como individuo (cónyuges y personas a cargo no están cubiertos). El plan cubre la mayoría de los servicios médicos que no son de rutina, visitas limitadas de medicina preventiva, urgencias médicas, quirúrgicas y gastos de hospitalización, y ciertos costos de medicamentos de venta con receta. El plan no cubre afecciones preexistentes ni odontología de rutina. En calidad de administrador del beneficio de salud de AmeriCorps, Seven Corners se encuentra a su disposición para responder todas las preguntas que usted pueda tener con relación a sus beneficios y para procesar sus reclamaciones de atención médica. Nuestros mejores deseos para usted en el año de servicio que tiene por delante en AmeriCorps NCCC o FEMA Corps. 1 INSCRIPCIÓN El beneficio de salud de AmeriCorps está disponible sin costo para todos los miembros de NCCC y FEMA Corps y comienza en forma automática al ingresar a una capacitación o prestar un servicio; su beneficio de salud se extingue automáticamente en la fecha en que finaliza su servicio. Si usted vuelve a ingresar para prestarle un servicio a AmeriCorps dentro de los 180 días de la finalización del servicio previo, las enfermedades cubiertas durante el plazo de servicio anterior estarán cubiertas durante el nuevo plazo de servicio. Sin embargo, las enfermedades o lesiones que se presenten durante la interrupción de la prestación del servicio no estarán cubiertas y se considerarán afecciones preexistentes. CREDENCIAL DE IDENTIFICACIÓN Como miembro de AmeriCorps NCCC o FEMA Corps, usted recibirá una credencial de identificación que deberá presentarse con constancia de cobertura médica cuando usted requiera servicios de atención médica. Su credencial se emitirá dentro de las 24 horas de recepción de la información de elegibilidad de AmeriCorps o se le entregará en el Instituto de Capacitación de Corps (Corps Training Institute o CTI, por sus siglas en inglés). Debe llevarla con usted en todo momento en caso de que necesite recibir tratamiento de urgencia. Presente su credencial en el hospital, en el consultorio de médico o proveedor de salud al momento de ser atendido. El reverso de la credencial contiene información importante sobre procedimientos, la dirección utilizada para la presentación de reclamaciones e instrucciones de autorización previa del hospital. La credencial también puede utilizarse como tarjeta para medicamentos de venta con receta en todas las farmacias de la red Catamaran. Pérdida o extravío de credenciales: Puede imprimir una credencial provisoria ingresando a https://member.sevencorners.com, llamando a nuestros especialistas del Servicio de Atención al Cliente 1.866.699.4186 o enviando un mensaje de correo electrónico a [email protected]. 2 CONTACTO Servicio de Atención al Cliente Teléfon: 1.866.699.4186 Fax:1.888.493.2064 Dirección de correo electrónico para consultas: [email protected] Dirección de correo electrónico para presentaciones de formularios y presentaciones de reclamaciones de miembros y proveedores: [email protected] Dirección postal AmeriCorps Atención: Claims [Reclamaciones] PO Box 3430 Carmel, IN 46082-3430 Chat en línea Puede acceder al chat en línea con representantes en vivo en: www.sevencorners.com/americorps SITIO WEB Visite www.sevencorners.com/americorps para acceder a lo siguiente: • • • • Información sobre su plan de salud Descarga de formularios Preguntas frecuentes Consulta de farmacias y proveedores de la red de organización de proveedores preferidos (PPO, porsus siglas en inglés) • Vínculo para iniciar sesión en the Seven Corners Member Portal (Portal Miembro) • Chat en vivo 3 PORTAL SEGURO PARA MIEMBROS El Seven Corners Member Portal (Portal Miembro) es un sitio Web diseñado para permitirle un acceso seguro a su plan de beneficios de salud. El Portal Miembro usted podrá acceder a lo siguiente: • Información sobre reclamaciones - Lista de reclamaciones recibidos por Seven Corners, estado de las reclamaciones y pagos de reclamaciones. • Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) - Acceso en línea a su Explicación de beneficios y cualquier información solicitada que sea necesaria para procesar su reclamación. • Información sobre elegibilidad - Visualización de las fechas en que su cobertura está disponible conforme al plan de salud. • Impresión de credenciales de identificación - En caso de extravío de la credencial, puede imprimir una provisoria. • Correo electrónico seguro para comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente- Envío de mensajes de correo electrónico seguros en forma directa a un representante del Servicio de Atención al Cliente. • Descarga de formularios y vínculos Ubicación: https://member.sevencorners.com Al ingresar al portal de miembro, accederá a la pantalla general de inicio de sesión que se muestra a continuación. Si se trata de su primera visita, usted deberá hacer clic en el vínculo “Setup New Account” [“Crear nueva cuenta”]. Si ya ha visitado el sitio en otras oportunidades, ingrese simplemente su nombre de usuario y contraseña para acceder a su cuenta al portal de miembro. Para visualizar páginas que contengan información personal, se solicitará el ingreso del nombre de usuario y la contraseña. También pueden encontrarse un vínculo e instrucciones detalladas sobre el inicio de sesión en la sección “Member Portal” [“Portal Miembro”] debajo de la pestaña “Resources” [“Recursos”] en www.sevencorners.com/americorps. 4 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS La mayoría de los programas grupales de atención médica, incluido el beneficio de salud de AmeriCorps, incluyen una cláusula sobre coordinación de beneficios. Esta cláusula se utiliza cuando usted cumple con los requisitos de elegibilidad para el pago de reclamaciones bajo más de un programa grupal de salud. La coordinación de beneficios garantiza el pago de los gastos cubiertos por su plan, pero también asegura que los pagos combinados de todos los programas no superen el costo real de la atención médica que usted reciba. La coordinación de beneficios evita la duplicación de pagos y ayuda a controlar el costo de la cobertura médica. Cuando usted tenga cobertura médica de dos o más compañías de seguros, la coordinación de beneficios determinará cuál será el pagador primario y deberá pagar todas las reclamaciones hasta el límite de la póliza. La otra aseguradora se designará luego como pagador secundario y deberá pagar cualquier monto remanente cubierto por el plan. Es necesario completar el Cuestionario sobre Coordinación de Beneficios/Otra Cobertura Médica (COB, por sus siglas en inglés) antes del pago de cualquier reclamación de conformidad con el beneficio de salud de AmeriCorps. Esta información puede cargarse en línea iniciando sesión en su cuenta Portal Miembro. Podrá obtenerse una copia del formulario en línea en www.sevencorners.com/americorps, que también se le enviará en el paquete de bienvenida junto con su credencial. El beneficio de salud de AmeriCorps es un seguro secundario a cualquier otro seguro y sólo es primario respecto de beneficios de Medicare, Medicaid y beneficios militares. Si usted cuenta con la cobertura de más de un plan de salud, DEBE presentarle las dos credenciales a cada proveedor de salud que visite y explicarle cuál es el plan primario. Si usted tiene alguna otra cobertura médica adicional al beneficio de salud de AmeriCorps, utilice siempre los siguientes lineamientos para determinar cuándo las reclamaciones deben presentarse ante AmeriCorps como pagador primario: Tiene alguna otra cobertura de seguro médico? 1. Usted o su proveedor de salud debe presentar reclamaciones ante una compañía privada de seguros. 2. Usted o su proveedor de salud puede presentar los gastos restantes con la explicación de beneficios del seguro primario al plan de AmeriCorps utilizando la información sobre reclamaciones que figura en el reverso de su credencial. Recibe usted algún beneficio de Medicare, Medicaid, o beneficio militar? Debe utilizar primero el beneficio de salud de AmeriCorps antes de solicitar el reembolso de gastos a Medicare, Medicaid o beneficios militares. 1. Usted o su proveedor de salud debe presentar reclamaciones ante su beneficio de salud de AmeriCorps. 2. Usted o su proveedor de salud puede presentar los gastos restantes con la explicación de beneficios de AmeriCorps ante Medicare, Medicaid o sus beneficios militares. 5 COPAGO Copago por visitas a consultorios - Usted deberá abonar un copago de USD 5,00 por cada visita a un consultorio médico. Este cargo debe pagarse al momento de la visita y se deducirá del costo total de los servicios. Copago por el uso de la Sala de Emergencias (ER, por sus siglas en inglés) - No existe copago alguno para los miembros de AmeriCorps NCCC y FEMA Corps para visitas al Departamento de Emergencias. El uso de la Sala de Emergencias debe limitarse a emergencias médicas para estar cubierto por el beneficio de salud. Los servicios médicos que no sean de emergencia deben solicitarse en los centros médicos de urgencia y en los consultorios médicos de los proveedores de salud. Copago por hospitalización - No se cobrará copago alguno por servicios de hospitalización. AFECCIONES PREEXISTENTES AmeriCorps no ofrece beneficios por ningún diagnóstico considerado como afección preexistente. Se considera afección preexistente a cualquier afección o enfermedad por la cual el paciente haya recibido tratamiento médico, o que se haya diagnosticado en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o con anterioridad a dicha fecha. Si usted vuelve a ingresar para prestarle un servicio a AmeriCorps NCCC o FEMA Corps dentro de los 180 días de la finalización del servicio previo, las enfermedades cubiertas durante el plazo de servicio anterior estarán cubiertas durante el nuevo plazo de servicio. Para todos los miembros que hayan interrumpido sus tareas por razones médicas y que vuelvan a reinsertarse dentro de los 180 días, el plan de salud cubrirá la enfermedad que provocó la interrupción de sus tareas. El embarazo no está sujeto a la cláusula de afección preexistente. Si se realiza una reclamación relacionada con una supuesta enfermedad o afección preexistente, deberán presentarse historias clínicas y registros médicos para llegar a una determinación. 6 SERVICIOS CUBIERTOS Los costos cubiertos están sujetos a la exclusión de afecciones preexistentes según se detalla en la página 12. Servicios de emergencia ISi usted tiene una emergencia potencialmente mortal, llame al Servicio de Emergencias local o diríjase al hospital más cercano. No pierda tiempo buscando un proveedor de servicios de emergencia. Vaya directo a la Sala de Emergencias más cercana. Seven Corners define como atención de emergencia a cualquier necesidad de hospitalización, traumatismo (es decir, fracturas, accidentes), dolor agudo y espontáneo no controlable, visión borrosa, cefalea intensa, dolor en el pecho, falta de aire (disnea), fiebre alta inmanejable, heridas abiertas o cualquier situación potencialmente mortal. El plan cubre los servicios ambulatorios de emergencia para lesiones provocadas por accidentes, incluidos los automovilísticos, y las enfermedades de emergencia. El uso de la Sala de Emergencias debe limitarse a emergencias médicas para estar cubierto por el beneficio de salud. Los servicios médicos que no sean de emergencia deben solicitarse en los centros médicos de urgencia y en los consultorios médicos de los proveedores de salud. Servicios de hospitalización Si usted requiere hospitalización, el plan de salud se hará cargo de los gastos incurridos durante su estadía por los servicios enumerados a continuación que no estés relacionados con afecciones preexistentes. Si usted es hospitalizado antes de la fecha en que finalice su servicio y la hospitalización continúa pasada dicha fecha, los gastos médicos de la hospitalización no estarán cubiertos por este plan de salud. Los servicios de hospitalización incluyen gastos incurridos en concepto de intervenciones quirúrgicas, recuperación, trabajo de parto, terapia intensiva, unidad coronaria y salas de citoscopia. Puede utilizarse un máximo de 21 días al año de alojamiento y comidas para tratamientos de salud mental y alcoholismo o drogadicción en un hospital o centro hospitalario de desintoxicación habilitado. • Los servicios cubiertos están sujetos a la cláusula de afecciones preexistentes. • El tratamiento ambulatorio de alcoholismo o drogadicción no constituye un servicio cubierto. (Ver exclusiones en la página 12). • Se concede un máximo de 21 días de hospitalización por cada año de servicio prestado. Alojamiento y comidas El beneficio de salud de AmeriCorps ofrece atención médica hasta 21 días por cada año de servicio/beneficio y no más de 60 días por cada vida de servicio. Los servicios de hospitalización y comidas, atención general de enfermería, servicios de nutrición y dietarios prestados por el hospital están cubiertos para habitaciones semiprivadas o en planta. Si se requiere una habitación privada por razones médicas, el plan cubrirá los costos. 7 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios profesionales Los servicios profesionales incluyen servicios prestados por un médico para el tratamiento de una enfermedad en un hospital, consultorio médico o en forma domiciliaria. Los servicios de interconsulta están cubiertos si se requiere una segunda opinión quirúrgica a fin de confirmar un diagnóstico o tratamiento. Los proveedores de salud autorizados incluyen los siguientes: Doctores en medicina (MD, por sus siglas en inglés), Doctores en osteopatía (DO, por sus siglas en inglés), Doctores en Cirugía Dental (DDS o DMD, por sus siglas en inglés), Psicólogos (PhD, por sus siglas en inglés) y cualquier otro proveedor de salud con licencia en el estado donde se presten los servicios. También se incluyen los servicios especiales de enfermería prestados por enfermeras practicantes, enfermeras registradas, enfermeras con licencia en la práctica de la medicina y enfermeras con licencia vocacional, según lo indicado por el médico. Medicamentos recetados Los medicamentos recetados deben obtenerse en una farmacia participante. (Ver la página 18 para más información). Atención obstétrica AmeriCorps ofrece beneficios obstétricos y de maternidad para miembros mientras se encuentren en servicio activo. Los servicios obstétricos y de maternidad cubiertos incluyen la atención prenatal, los análisis clínicos/ ecografías de rutina (únicamente en casos de embarazo) de acuerdo con las normas asistenciales del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American Congress of Obstetricians and Gynecologists o ACOG, por sus siglas en inglés), el parto, la hospitalización y el tratamiento de la madre con relación a fin de incluir cualquier complicación que pueda afectar su salud. Se prestan servicios de neonatología que son parte de la atención de rutina del recién nacido durante la hospitalización de la madre mientras ella recibe atención obstétrica. Las complicaciones que afecten al recién nacido no están cubiertas. Los beneficios de salud no se extienden a personas a cargo de los miembros. Se pagarán beneficios respecto de todos los servicios cubiertos prestados por enfermeras-parteras certificadas que sean enfermeras registradas con licencia y que cuenten con un certificado de enfermera-partera expedido por el Colegio Americano de Enfermeras-Parteras (American College of Nurse Midwives) o que cumplan con otros requisitos requeridos por ley. Si una persona que es miembro quedara embarazada durante la prestación del servicio, podrá continuar con su función siempre que pueda seguir realizando tareas de tiempo completo. Si la persona desea continuar en servicio después de la fecha probable de parto, debe contar con un plazo de licencia disponible suficiente para recuperarse después del parto. Para obtener más información sobre licencias admisibles, comuníquese con el líder de equipo o con un especialista de apoyo para miembros. 8 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios De Salud Mental El plan de AmeriCorps provee servicios para gastos por salud mental, sujeto a la clausula de pre-existencia (ver servicios de hospitalización en la página 7). Cuidado Ambulatorio: Cuando el cuidado es rendido por un psiquiatra, un psicólogo clínico certificado o un profesional en trabajado social lo siguiente aplica: • Tres sesiones de terapia por año de beneficio son cubiertas para pacientes externos, estas sesiones no están sujetas a limitaciones en condiciones preexistentes. • Cualquier sesión adicional esta sujeta a la cláusula de Preexistencia. Atención preventiva El beneficio de salud de AmeriCorps cubre únicamente los siguientes servicios de atención preventiva/de rutina para miembros del sexo femenino: • Una visita ginecológica por cada año de servicio que incluye una colposcopía, una prueba de Papanicolaou y un examen mamario cuando se realicen al momento de la visita ginecológica anual. Los análisis clínicos de rutina no están cubiertos. • Tratamiento anticonceptivo. • Una mamografía para mujeres mayores de 40 años por cada año de servicio. Todas las demás mamografías de rutina no se incluyen como parte de estos servicios. • Una prueba de densidad mineral ósea (BMD, por sus siglas en inglés) para mujeres mayores de 65 años. Para hombres mayores de 50 años, el plan cubre un examen de próstata, incluido un análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) por cada año de servicio. Las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) están cubiertas para ambos sexos. Atención quirúrgica AmeriCorps cubre los gastos quirúrgicos ya sean hospitalarios o ambulatorios. Los gastos quirúrgicos incluyen la atención prequirúrgica y posquirúrgica habitual para el tratamiento de una enfermedad, lesión o dolencia, cortes o incisiones, y/o la sutura de heridas, el tratamiento de fracturas y huesos dislocados, y los procedimientos endoscópicos mediante los cuales se inserta una sonda para examinar órganos internos o para el tratamiento de huesos fracturados o dislocados. 9 SERVICIOS CUBIERTOS Otros servicios cubiertos Anestesia - La anestesia general, la anestesia raquídea y la anestesia epidural estarán cubiertas cuando sean administradas por un anestesista. Otros tipos de anestesia, incluida la sedación consciente, podrán ser administrados por el médico tratante, el odontólogo o una enfermera registrada según lo ordene la política del hospital o del centro médico. Ambulancia - El plan cubre el servicio de traslado en ambulancias profesionales hasta el hospital más cercano donde el miembro pueda recibir tratamiento o a otro hospital dentro de la zona si el tratamiento requerido no estuviera disponible en el hospital más cercano. El servicio de traslado en ambulancia desde el hospital hasta el domicilio del miembro también estará cubierto sólo si es necesario desde el punto de vista médico. Prótesis ortopédicas y oculares - El plan cubre los aparatos ortopédicos y las prótesis para el tratamiento de discapacidades que tengan lugar durante el servicio, y la reparación de dichos aparatos y su reemplazo cuando se requiera por razones médicas. Control de natalidad - El plan cubre los anticonceptivos orales, diafragmas, dispositivos intrauterinos (DIU) e inyecciones anticonceptivas cuando sean recetados por un médico. Sangre - El plan cubre la sangre, el plasma sanguíneo y los expansores del volumen plasmático cuando no sean donados o reemplazados. Odontológicos - El plan cubre los servicios odontológicos necesarios para la administración de algún tratamiento quirúrgico necesario para corregir las lesiones accidentales no provocadas por la masticación de la mandíbula, las mejillas, los labios, la lengua, el paladar y el piso de la cavidad bucal, así como también las radiografías, los dientes, y el hueso y los tejidos que soportan a los dientes, que tienen lugar cuando el miembro está cubierto conforme al presente contrato, incluidas las radiografías como resultado de lesiones corporales accidentales. Los servicios odontológicos de rutina no están cubiertos por el beneficio de salud de AmeriCorps. Servicios odontológicos de emergencia - El plan cubre los servicios odontológicos que deben prestarse de manera inmediata para el alivio del dolor y para la corrección de cualquier trastorno que provoque el dolor. Los servicios de emergencia cubiertos pueden incluir el tratamiento de flemones, los tratamientos de conducto, las extracciones y los empastes. Las limpiezas dentales, las coronas (incluidos los pernos y su colocación), las prótesis dentales, los empastes de rutina o la extracción de rutina de las muelas de juicio NO están cubiertos. Suministros para el tratamiento de diabetes - El plan cubre únicamente insulina, lancetas, hisopos con alcohol, glucómetros, agujas y jeringas descartables. Los insumos para las bombas de insulina no están cubiertos. Equipos - El plan cubre yesos, férulas, fajas, aparatos, muletas o apósitos quirúrgicos. Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) - El plan cubre la compra o el alquiler (el menor de ellos) de equipo médico duradero necesario para uso terapéutico, incluidos muletas, sillas de ruedas, camas de hospital y oxígeno y el alquiler de equipos para su administración. Nota: Se requiere la receta del médico para todo tipo de DME. Gastos de las instalaciones - El plan cubre los gastos asociados con las intervenciones quirúrgicas, la recuperación, el trabajo de parto y el parto, la terapia intensiva, la unidad coronaria y las salas de citoscopia. Audición - El plan cubre la reparación de audífonos cuando el dispositivo esté roto o se haya agotado su plazo de vida útil. Las audiometrías de rutina no están cubiertas. Hemodiálisis - El plan cubre los servicios prestados por centros de hemodiálisis independientes (salvo en el caso de insuficiencia renal crónica o enfermedad renal terminal). 10 SERVICIOS CUBIERTOS Vacunación - El plan cubre las vacunas recomendadas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Las vacunas contra la gripe están cubiertas. Las vacunas contra el Virus del Papiloma Humano o VPH (human papillomavirus) están cubiertas hasta los 26 años de edad. Todas las demás vacunas requeridas para viajes fuera de los Estados Unidos no están cubiertas. (Ver página 13) Análisis clínicos y radiografías - El plan cubre los servicios si son recomendados o prestados por un proveedor de salud con licencia a efectos diagnósticos debido a síntomas, enfermedades o lesiones. Las pruebas o análisis de rutina de afecciones preexistentes NO están cubiertos. Suministros para ostomía Atención de enfermería - El plan cubre la atención neonatal de rutina durante la hospitalización de la madre mientras ella recibe atención obstétrica. Dicha atención incluye, entre otros: servicios médicos, servicios hospitalarios, circuncisión, análisis clínicos para la detección de enfermedades, análisis para la determinación del grupo sanguíneo si es necesario, y serología de sangre del cordón umbilical (para la prueba serológica de detección de la STS o VDRL, por sus siglas en inglés). Radioterapia - El plan cubre radioterapia y quimioterapia, incluido el tratamiento de enfermedades mediante agentes antineoplásicos biológicos, químicos, rayos X, radio o isótopos radioactivos. Terapia Terapia ocupacional - El plan cubre los servicios cuando son prestados por médico o por un terapeuta ocupacional con licencia si el médico así lo hubiera recetado. Fototerapia - El plan cubre los servicios cuando son prestados por médico o por una enfermera especializada en fototerapia con licencia si el médico así lo hubiera recetado. Nota: No están cubiertos el bronceado/los salones de bronceado. Fisioterapia - El plan cubre los servicios cuando son prestados por médico o por un fisioterapeuta con licencia si el médico así lo hubiera recetado. Logopedia - El plan cubre los servicios cuando son prestados por médico o por un logopeda con licencia si el médico así lo hubiera recetado. Oftalmología El plan cubre únicamente los gastos de exámenes de la vista, reemplazo de anteojos o lentes de contacto extraviados o cuyo plazo de vida útil se haya agotado, sujeto al siguiente programa: • • • • Reemplazo/reparación de armazones y lentes (combinado) Examen de la vista para reemplazo de anteojos Reemplazo de lentes de contacto Examen de la vista para reemplazo de anteojos o lentes de contacto $50 $25 $50 $25 NOTA: Los beneficios de visión listados no incluyen el tratamiento de enfermedades de los ojos sujetas a condiciones preexistentes o a condiciones de exclusion. 11 EXCLUSIONES DE BENEFICIOS Aborto o esterilización quirúrgica, incluida la esterilización no quirúrgica Terapia de acupuntura Tratamiento contra el alcoholismo, la drogadicción y de desintoxicación - Para servicios que excedan los abarcados por la cobertura del hospital. Pruebas o inyecciones para alergias - Todos los servicios relacionados con el tratamiento de alergias, entre los que se incluyen pruebas y encuestas, inyecciones y tratamientos para alergias (a excepción del tratamiento de emergencia, incluida la medicación y hospitalización por asma o alguna reacción alérgica potencialmente mortal). Terapia de biorretroalimentación Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de quiropráctica, masajes o acupuntura Presentación de reclamaciones de pago después de 2 años de la fecha de prestación de los servicios. Anomalías congénitas Anticonceptivos - Gastos de anticonceptivos no recetados. Los anticonceptivos de venta con receta están cubiertos. Cirugía estética - Todos los servicios prestados con relación a cirugía estética, incluido el tratamiento con láser. Quedan exceptuadas las condiciones requeridas para la reparación de las lesiones accidentales mientras la membresía continúe. Asesoramiento - Asesoramiento o evaluación matrimonial, social, familiar o parental. Excepción: Ver los servicios de salud mental en la sección “Servicios cubiertos”. Servicios odontológicos - El plan no cubre servicios odontológicos de rutina, incluidas limpiezas y pruebas. Para obtener una lista de servicios odontológicos de emergencia cubiertos consulte la página 10. Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) - Compra o alquiler de equipos como aires acondicionados, humidificadores, purificadores o dispositivo similares. Procedimientos experimentales - Todo tratamiento o suministros de naturaleza experimental o de investigación, entre los que se incluyen cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, medicamentos, dispositivos o suministros que no sean reconocidos como práctica médica aceptada; y cualquier elemento similar que requiera la aprobación de una agencia federal o cualquier otra agencia gubernamental cuando dicha aprobación no se haya obtenido al momento de la prestación de servicios. Podología - Gastos incurridos con relación a problemas de pie plano, debilidad o distensiones, callos, callosidades o uñas de los dedos de los pies, calzado ortopédico y demás dispositivos de apoyo para los pies. Esto no se aplica a infecciones de las uñas de los dedos de los pies ni a yesos, férulas o aparatos para el tratamiento de lesiones. 12 EXCLUSIONES DE BENEFICIOS Pruebas genéticas - A excepción de las pruebas de embarazo conforme a los servicios cubiertos. Hemodiálisis - Para insuficiencia renal crónica y enfermedad renal terminal Atención domiciliaria - Salvo que un servicio de hospitalización cubierto sea menos costoso si se administra en forma domiciliaria. Nota: Se requiere necesidad médica. Cuidados paliativos Atención hospitalaria - Cuando esté principalmente destinada a efectos diagnósticos (a menos que la afección o el tipo de pruebas requieran hospitalización), atención convaleciente o asistencial (salvo en conjunto con hospitalización regular dentro de los siete días previos), atención institucional, reposo o rehabilitación. Asimismo, la hospitalización principalmente destinada a prestar servicios de fisioterapia o terapia ocupacional, a menos que la terapia no se haya podido proporcionar en forma ambulatoria y la complejidad de la afección del miembro haya requerido atención especializada adicional. Vacunación - Vacunas requeridas para viajes fuera de los Estados Unidos Atención obstétrica - Después del período de elegibilidad Atención neonatal - Complicaciones que afecten al recién nacido. Enfermería - Atención de enfermería privada o servicios prestados por enfermeras especiales y el pago de sus comidas. Tratamiento de obesidad o pérdida de peso Tratamiento de ortodoncia Ortopedia - Calzado y demás dispositivos de soporte para los pies. Exploraciones físicas - Atención brindada como parte de una exploración física anual o de rutina, incluidos los análisis clínicos de rutina. Excepción: Ver atención preventiva en la sección “Servicios cubiertos” en la página 9. Suministros o servicios anteriores a la concepción/fertilidad - A los efectos de la inducción del embarazo, como la fertilización “in vitro” (probeta), inseminación artificial o servicios experimentales. Afecciones preexistentes - No se pagarán beneficios para afecciones preexistentes. Una afección preexistente es cualquier afección o enfermedad por la cual el paciente haya recibido tratamiento médico, o que se haya diagnosticado en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o con anterioridad a dicha fecha. Elementos de bienestar personal - Cualquier elemento de bienestar personal (comprado o alquilado) como un teléfono, televisión, aire acondicionado, deshumidificador, purificador de aire, y servicios de peluquería o belleza. 13 EXCLUSIONES DE BENEFICIOS Servicios o suministros • Que no son necesarios desde el punto de vista médico para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad • Prestados o proporcionados por el cónyuge, padre/madre, hermano/a o hijo/a de un miembro • En los que no se habría incurrido si el paciente no hubiera tenido esta cobertura • Elegibles para el pago conforme a los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo • Relacionados con una discapacidad por servicio militar u otra afección provocada por la guerra • Prestados o proporcionados en un centro de cuidados prolongados • Para alojamiento y comida en una institución distinta de un hospital • Cuando los beneficios se encuentren disponibles en virtud de un contrato de protección contra lesiones personales • Seguro de vehículos a motor sin atribución de culpa • Cualquier plan de seguro de salud grupal privado • Como resultado de subrogación de terceros responsables. Transformaciones sexuales, impotencia sexual o tratamiento de insuficiencia Cuidados prolongados/enfermería especializada - (A menos que un servicio cubierto sea menos costoso si es administrado como enfermería especializada o cuidados prolongados). Cirugía - Servicios que no resulten necesarios desde el punto de vista médico. Enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM) - Servicios médicos u odontológicos o suministros para el tratamiento de la enfermedad de la ATM. Trasplantes, tejidos y órganos sólidos - Servicios o suministros para o relacionados con cualquier trasplante quirúrgico de tejido u órgano sólido y cualquier complicación como resultado de tales procedimientos, entre los que se incluyen, corazón, pulmón, riñón, páncreas, córnea, hígado, médula ósea (autotrasplantes o alotrasplantes para cualquier diagnóstico), injerto de piel e injertos óseos. Los inmunosupresores no están cubiertos cuando se asocian con cualquier procedimiento de trasplante de tejido u órgano sólido. Transporte - Que no sea el servicio cubierto de transporte en ambulancia. Oftalmología - Servicios o suministros para el tratamiento médico o quirúrgico de la miopía (visión corta) o la hipermetropía (visión larga), entre lo que se incluye la queratotomía radial y las demás formas de queratoplastia refractiva, incluida la cirugía láser. Servicios de exámenes de la vista, anteojos o lentes de contacto. Excepción; reparación o reemplazo provocado por un incidente relacionado con el servicio únicamente hasta el reembolso máximo conforme a la sección “Servicios cubiertos” en la página 11. 14 RED DE PROVEEDORES/ ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS Su plan de salud utiliza un beneficio de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Una PPO es una red de médicos, hospitales y clínicas que han firmado un acuerdo con AmeriCorps para aceptar tarifas con descuento para servicios que les ofrecen a los miembros de AmeriCorps. Las reclamaciones de servicios prestados por una PPO deben enviarse directamente por correo a Seven Corners a la dirección consignada en el reverso de la credencial de identificación. Si usted accede a los servicios a través de algún médico u hospital de la Red de proveedores de salud, sus beneficios se pagarán a la tarifa contractual negociada con el proveedor siempre que se trate de un beneficio cubierto conforme a este plan. Además, si usted utiliza un proveedor de la Red de proveedores de salud, el proveedor no podrá facturarle ningún beneficio cubierto, salvo el copago de USD 5,00 para visitas a consultorios, Sala de Emergencias, atención de urgencia u hospitalizaciones. La red de PPO para el beneficio de salud de AmeriCorps se denomina “First Health”. El logotipo de la Red Médica First Health se encuentra en el anverso de su credencial de beneficios. Debe presentar esta credencial y cualquier otra credencial de seguro y beneficios a su proveedor de salud. Visite el sitio Web en www.sevencorners.com/americorps para encontrar un proveedor de salud. Para obtener asistencia adicional, comuníquese con Seven Corners al 1.866.699.4186. . Al comunicarse con un proveedor de la Red First Health es importante decirle lo siguiente: “Mi cobertura médica utiliza la Red First Health”. Honorarios usuales, habituales y razonables Si usted no recibe atención de un proveedor de la Red de proveedores de salud, y si se trata de un beneficio cubierto por el plan, los beneficios se pagarán en función de los honorarios usuales, habituales y razonables (UCR, por sus siglas en inglés) del parea donde se prestó el servicio. Si el proveedor factura un monto que supere los UCR, usted será responsable del pago de cualquier gasto que exceda los UCR, dado que los proveedores no preferidos no están sujetos a tarifas contractuales negociadas. Esto significa que usted será responsable de todos los costos no pagados por el plan de salud y los proveedores podrán requerir el pago al momento de prestarle el servicio. Es importante utiliza un proveedor de la red médica para evitar incurrir en gastos. Los miembros de AmeriCorps NCCC/FEMA en estado de emergencia están exentos de este requisito, pero se los alienta a utilizar la red. Usted puede buscar proveedores de la red en el directorio de proveedores que figura en nuestro sitio Web en www. sevencorners.com/americorps o llamar sin costo al Servicio de Atención al Cliente al 1.866.699.4186 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor. Regla de exención de la milla 35 Se alienta a los miembros a utilizar la red de PPO cuando sea posible; sin embargo, si su domicilio o ubicación SPIKE (proyectos fuera del campus regional de AmeriCorps NCCC o FEMA Corps) estuviera a más de 35 millas del proveedor de PPO más cercano, usted está exento de utiliza la red de PPO. Puede consultar a cualquier proveedor de su elección; Sin embargo, deberá primero contactarse con Seven Corners para obtener asistencia. 15 AUTORIZACIÓN PREVIA DEL HOSPITAL Si el médico recomienda su hospitalización, el beneficio de salud de AmeriCorps requiere autorización previa. El beneficio de salud sólo requiere autorización previa para hospitalización, incluso en centros de desintoxicación. “Hospitalización” se refiere al ingreso para pasar la noche en el hospital. • Presente todas las credenciales de seguro y beneficios en el hospital. Por lo general, el centro médico solicitará autorización previa para su hospitalización; sin embargo, es su responsabilidad verificar que esto se realice para evitar una sanción por falta de autorización previa de USD 300. • Si usted cuenta con más de un plan de salud o beneficios, explíquele a sus proveedores cuál es el plan primario y cuál el secundario. Para consultas sobre la coordinación de beneficios, remítase a la página 5. • Usted o su médico deben notificar a Seven Corners llamando al 1-866-699-4186 1 día antes de cualquier hospitalización programada, o dentro de los 2 días hábiles en caso de hospitalizaciones de emergencia. • Una enfermera registrada controlará su hospitalización y consultará al médico certificado por la Junta Médica según sea necesario. Para hospitalizaciones prolongadas, se solicitará la presentación de historias clínicas y actualizaciones continuas de una enfermera registrada del hospital. • El hospital será notificado respecto del plazo máximo de 21 días de hospitalización por cada año de servicio. • Si hay un hospital de la red en la zona cercana a su domicilio, usted debe utilizar los servicios de este hospital para evitar el posible riesgo de que se le facturen gastos que excedan los honorarios usuales y habituales. La autorización previa es una forma de documentar la necesidad médica, y no constituye garantía alguna de pago o aprobación de cobertura. La cobertura brindad por el beneficio de salud de AmeriCorps se determina sobre la base de los términos y condiciones establecidos en esta guía. Los participantes del plan son responsables de conocer los servicios cubiertos y no cubiertos por el mismo. El beneficio de salud de AmeriCorps no cubre afecciones preexistentes. 16 PROGRAMA DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA El beneficio de salud de AmeriCorps ofrece un programa de medicamentos de venta con receta que puede utilizarse en combinación con los beneficios de atención médica. Catamaran es el administrador del plan de medicamentos de venta con receta. Mediante su comunidad de red nacional, cadenas de farmacias y la opción de farmacia por correo, usted cuenta con la mayor variedad de opciones para satisfacer sus necesidades de compra de medicamentos con receta. Copago en farmacias • Copago de USD 0 para medicamentos genéricos • Copago de USD 5 para medicamentos de marca con equivalente genéricos • Copago de USD 0 para medicamentos de marca sin equivalentes genéricos Cómo completar una receta Su credencial de identificación de atención médica contiene toda la información que su farmacéutico necesita. Presente simplemente la credencial para que le completen las recetas en cualquiera de las farmacias de la red cercana a su domicilio. La farmacia transmitirá luego un pedido electrónico de ese medicamento y en pocos minutos obtendrá la aprobación para completar la receta. Puede obtener hasta un suministro mensual de la medicación recetada en cualquier farmacia de venta minorista de la red y un suministro de hasta 3 meses a través del Servicio de correo directo de Catamaran. Su plan de salud establece que todos los medicamentos de mantenimiento o tomados en forma continua deben adquirirse a través del Servicio de correo directo de Catamaran. Usted puede obtener la solicitud en línea en www.sevencorners.com/americorps, hacer clic en “Forms” [Formularios], y luego hacer clic en el formulario “Prescription Direct Mail Service” [Servicio de correo directo de recetas]. También puede acceder a la solicitud en línea en www.catamaranrx.com. Cómo encontrar una farmacia participante La red de Catamaran incluye más de 70.000 farmacias a nivel nacional. Para encontrar la farmacia más cercana a su domicilio, viste el sitio Web de Catamaran en www.catamaranrx.com o llame a Servicios para miembros al 1.800.531.6351. En el caso improbable de que la farmacia más cercana a su domicilio ya no integre la red, pídale a su farmacéutico que solicite un acuerdo de participación llamando al Departamento de Servicios de la Red de Catamaran al 1.800.531.6351. Por cada receta inicial o renovación de la receta obtenidas en una farmacia de la red, usted obtendrá hasta un suministro mensual de la medicación. 17 PROGRAMA DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Medicamentos genéricos Son los medicamentos genéricos tan eficaces como los medicamentos de marca? Casi siempre, la respuesta es “sí”. No todos los medicamentos ofrecen alternativas genéricas, pero muchos de los medicamentos recetados con mayor frecuencia sí. Usted puede contribuir a reducir los costos, y el costo que AmeriCorps paga anualmente por medicamentos, utilizando medicamentos genéricos en la medida de lo posible Cuando usted necesite una nueva receta, consulte al médico si es posible reemplazar un medicamento genérico por uno de marca. También puede consultar al farmacéutico. En muchos de los casos, ellos pueden reemplazar un medicamento genérico por otro de marca sin que se requiera autorización adicional. En otros casos, el farmacéutico necesita la autorización del médico. Farmacia por correo La farmacia por correo constituye una forma conveniente de entrega directa de la medicación en el domicilio o la oficina del miembro. El servicio de correo de Catamaran debería ser la primera opción para las personas que toman medicación de mantenimiento, es decir, medicamentos administrados en forma continua, como por ejemplo para el asma, las enfermedades cardíacas o cardiovasculares, la diabetes e incluso los anticonceptivos orales. Y con el servicio de correo usted está autorizado a recibir suministros de 90 días de sus medicamentos por cada receta. Para comenzar a utilizar el servicio de correo usted necesitará una receta del médico para cada medicamento. Pídale al médico que le autorice un suministro de 90 días y cuatro renovaciones de la receta. Asegúrese de obtener también otra receta inicial para presentar en la farmacia local si necesita utilizar la medicación de inmediato o no cuenta con suministros al renovar cada receta. Para obtener el formulario de pedido por correo de Catamaran, visite el sitio Web www.sevencorners.com/americorps, llame sin costo al Servicio de Atención al Cliente de AmeriCorps al 1.866.699.4186 o suscríbase directamente utilizando el formulario de suscripción en línea fácil, que es fácil de completar y se encuentra disponible en www.catamaranrx.com. 18 PROGRAMA DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Exclusiones del programa de recetas • Cualquier medicamento de venta libre que pueda comprarse sin receta • Dispositivos o accesorios terapéuticos u otras sustancias no médicas, independientemente del uso que se pretenda darles • Anticonceptivos de venta libre y suministros relacionados con el control de natalidad, los anticonceptivos inyectables e implantables, a excepción de las pastillas anticonceptivas y los diafragmas que están cubiertos • Medicamentos utilizados para dejar de fumar • Anorexígenos y medicamentos contra la obesidad • Cualquier medicamento de uso cosmético, entre los que se incluyen el Rogaine • Cualquier dosis de medicamentos dispensada que exceda los límites de suministro y renovación • Cualquier receta o renovación de receta dispensada más de un año después de la receta original • Recetas completadas antes de la fecha de entrada en vigencia o después de la fecha de finalización de la cobertura del miembro • Medicamentos etiquetados como “Precaución-Limitado por las leyes federales de los Estados Unidos para uso con fines de investigación”, fármacos experimentales o en investigación, o que estén relacionado con servicios o suministros experimentales o en investigación, incluidos medicamentos que requieran la aprobación de una agencia federal o cualquier otra agencia gubernamental cuando dicha aprobación no se haya obtenido al momento de recetarlos • Servicios o suministros relacionados, entre los que se incluyen, la administración de altas dosis de quimioterapia, radioterapia, o cualquier otra forma de terapia, o los agentes inmunosupresores, no están cubiertos cuando estén asociados con cualquier procedimiento de trasplante de tejidos u órganos sólidos • Agentes de inmunización • Suero biológico • Sangre, plasma sanguíneo o expansores del volumen plasmático no recibidos. • Medicamentos para tratar la esclerosis múltiple (EM) - entre los que se incluyen Betaferon, Avonex, Copaxone, Tysabri, Rebif, Extavia • Medicamentos para la fertilidad • Preparados de fluoruro • Fármacos relacionados con el VIH/SIDA • Jeringas/agujas que no sean para insulina • Vitaminas, derivados de la vitamina A • Hormonas de crecimiento humano • Todos los fármacos relacionados con la disfunción eréctil (DE) 19 PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES Todas las reclamaciones se presentarán automáticamente si usted utiliza los servicios de cualquier proveedor de la red de PPO. No será responsable de los gastos (a excepción del copago) que excedan los honorarios usuales, habituales y razonables. Todos los servicios cubiertos se pagan de acuerdo con la tarifa negociada. No se espera el pago por adelantado. Si usted le paga a un proveedor que no pertenezca a la red de PPO, complete el formulario de reclamación y adjunte todas las facturas originales detalladas requeridas para fundamentar su reclamación. Los formularios de reclamación están disponibles para descarga en nuestro sitio Web: www.sevencorners.com/americorps. Las facturas originales detalladas deben presentarse para verificar la información que necesitamos para procesar su reclamación, Los cheques cancelados no son aceptables como constancia de la reclamación. No es necesario que las facturas estén marcadas como pagadas antes de que usted pueda reclamar sus beneficios. Las facturas originales no le serán devueltas. Guarde una fotocopia de todas las facturas y recibos para registro personal. Las reclamaciones deben presentarse para reembolso antes de transcurridos dos años desde la fecha de prestación de los servicios. Las facturas que usted presente deben incluir la siguiente información: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nombre, apellido, dirección y estado profesional de la persona u organización que presta el servicio Número de ID fiscal del proveedor Nombre del paciente al que se le presta el servicio Fecha del servicio Descripción de cada servicio Diagnóstico Cargo por cada servicio Para gastos de psicoterapia elegibles, incluya la duración de cada sesión y el tipo de sesión (por ejemplo, grupal o individual) Firme el formulario de reclamación completo y envíelo por correo a la dirección consignada en el reverso de su credencial de identificación (Nota: las reclamaciones por servicios odontológicos de emergencia deben enviarse directamente a la dirección consignada en el reverso de la credencial de identificación.) Para las solicitudes de reembolso de recetas de la farmacia se debe completar el formulario de reclamación de farmacia que se encuentra en el reverso de esta guía. Ver el formulario de farmacia para conocer la información requerida y la dirección postal. 20 PROCEDIMIENTOS DE APELACIÓN Y SUBROGACIÓN Apelación de una decisión de autorización previa Si usted o su médico no estuviera de acuerdo con la decisión de autorización previa, tendrá derecho a apelar. El proceso de apelación está disponible para pedidos de estadía prolongada o futuros ingresos o procedimientos. La apelación puede ser iniciada por usted, por el médico tratante o el personal de revisión de utilización de las instalaciones donde se presta el servicio. La apelación puede iniciarse por vía telefónica, por fax o por cualquier otro medio de comunicación rápida. Debe tener lugar antes del servicio o el ingreso y, en el caso de una estadía prolongada, antes de que el paciente reciba el alta del establecimiento. La decisión será comunicada por vía telefónica al médico tratante y el departamento de revisión de utilización del establecimiento dentro de las 24 horas de recepción de toda la información necesaria. Apelación de una decisión de reclamación Las decisiones relacionadas con la elegibilidad de beneficios se toman generalmente dentro de las dos o tres semanas posteriores a la recepción de una reclamación. En situaciones especiales, puede requerirse una prórroga para hacer determinaciones sobre beneficios respecto de su reclamación. Si una decisión respecto de la determinación de beneficios se atrasa más de 90 días, se le enviará una notificación explicándole la razón del atraso. Si cualquier reclamación, en todo o en parte, fuera denegada, usted recibirá una explicación de la denegación. Usted puede solicitar una explicación adicional o aportar información adicional para que sea considerada respecto de su reclamación. Apelación de su reclamación – Usted o su representante autorizado puede apelar una denegación de beneficios por cualquier reclamación, en todo o en parte, mediante el envío de la apelación y cualquier información adicional relacionada con la reclamación y comentarios por escrito a: AmeriCorps Atención: Claims [Reclamaciones] P.O Box 3430 Carmel, IN 46082-3430 Or Por fax a 1.888.493.2064 21 PROCEDIMIENTOS DE APELACIÓN Y SUBROGACIÓN Subrogación Si el miembro sufre una lesión o se enferma como resultado de un acto u omisión de un tercero, y si los beneficios se pagan conforme a este plan debido a dicha lesión o enfermedad, entonces en la medida en que el miembro cobre por la misma lesión o enfermedad de un tercero, su aseguradora, o la póliza de protección contra conductos no asegurado, AmeriCorps tendrá derecho a recibir un reembolso de todos los beneficios pagados respecto de dicho cobro. AmeriCorps podrá presentar un derecho de retención en la acción de un miembro contra un tercero y ejercer dicho derecho de retención sobre cualquier cobro que el miembro reciba, ya sea una liquidación, sentencia o cualquier otra medida, e independientemente de la forma de designación de dichos fondos. AmeriCorps tendrá derecho al cobro del monto total de los beneficios pagados de conformidad con este programa por la lesión o la enfermedad, y dicho monto se deducirá primero de cualquier cobro realizado por el miembro. AmeriCorps no será responsable de los honorarios de los abogados del miembro ni de otras costas. Cuando así se le se solicite, el miembro deberá completar los formularios requeridos y entregarlos a AmeriCorps. El miembro debe cooperar plenamente con AmeriCorps para ejercer el derecho de cobro. El miembro será personalmente responsable del reembolso a AmeriCorps respecto de cualquier cobro obtenido de un tercero. Si AmeriCorps se viera obligada a interponer una acción legal contra el miembro por incumplimiento de repago a AmeriCorps, el miembro será personalmente responsable por todas las costas, incluidos los honorarios razonables de los abogados. 22 GLOSARIO Afección preexistente - Cualquier afección o enfermedad por la cual el paciente haya recibido tratamiento médico, o que se haya diagnosticado en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o con anterioridad a dicha fecha. Año de beneficio - El plazo de un año comienza en la fecha de inicio en que usted accede al programa de AmeriCorps NCCC o FEMA Corps. Usted acumula beneficios de hospitalización con alojamiento y comida durante este plazo de tiempo. Apelación - Cuando se ha denegado una reclamación, un miembro tiene derecho a apelar la decisión. El miembro debe presentar una justificación detallada, fundamentada por la documentación pertinente para revisión. Atención de urgencia - La atención de urgencia es una categoría de clínica sin cita previa centrada en la prestación de servicios en establecimientos médicos dedicados fuera de la sala de emergencias tradicional para el tratamiento de lesiones y enfermedades graves y crónicas. Certificado de cobertura - Una carta que acredita su cobertura previa. Este documento es proporcionado por Seven Corners, a solicitud de quien corresponda. Copago - El monto que el miembro debe pagar por cada visita a un consultorio médico. Credencial de identificación - Credencial emitida por el beneficio de salud de AmeriCorps donde constan el nombre y apellido del miembro, que identifica la membresía por número y que puede contener información sobre la cobertura. Exclusiones - Todo servicio o suministro relacionado con una afección preexistente o cualquier otro beneficio no cubierto por el plan. Experimental - Cualquier tratamiento, procedimiento, establecimiento, equipo, medicamento, dispositivo o suministro que: 1. No esté aceptado como tratamiento médico estándar para la enfermedad tratada; o 2. Requiera la aprobación de una agencia federal o cualquier otra agencia gubernamental cuando dicha aprobación no se haya obtenido al momento de la prestación de servicios. Explicación sobre beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) - Declaración que muestra cómo su compañía de seguros procesó una reclamación médica. La EOB describe la proporción de la reclamación que se pagó al proveedor de salud y la proporción, si existiera, de la cual es responsable el miembro. Formulario de reclamación de un miembro - Solicitud por escrito de pago de servicios médicos después de haber sido recibidos y pagados por el miembro. Los formularios de reclamaciones están disponibles en www.sevencorners.com/ americorps y deben presentarse con recibos y demás documentos relevantes. Gastos cubiertos – Gastos por servicios o suministros médicos permitidos por el beneficio de salud de AmeriCorps. Honorarios usuales, habituales y razonables (UCR, por sus siglas en inglés) - Asignación mensurada y determinada mediante la comparación de los honorarios reales del proveedor y los honorarios cobrados habitualmente por servicios y suministros similares a individuos con enfermedades similares. Cuando los gastos cubiertos se basan en la asignación de UCR, el beneficio de salud de AmeriCorps pagará la asignación de UCR o los gastos facturados, el que sea menor de los dos. Medicare - Programa de atención médica para personas mayores y discapacitados establecido por el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social de 1965, y sus reformas. 23 GLOSARIO Necesidad médica o necesario/a desde el punto de vista médico - Servicios o suministros, prestados o proporcionados por el centro médico de un proveedor o por un proveedor individual, requeridos para el tratamiento de una enfermedad, lesión, afección o insuficiencia y que: 1. 2. 3. 4. 5. Concuerdan con su diagnóstico o síntomas; Constituyen el tratamiento adecuado conforme a los estándar generalmente aceptados de práctica médica; No son prestados o proporcionados únicamente para su beneficio o el beneficio del proveedor; No son experimentales o no comprobados; y No son excesivos respecto de su alcance, duración o intensidad para brindar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. Todo servicio o suministro prestado o proporcionado en el centro médico de un proveedor no se considerará necesario desde el punto de vista médico si sus síntomas o afección indican que sería seguro prestar el servicio o proporcionar el suministro en un entorno menos integral. Paciente ambulatorio – Persona que recibe servicios y tratamiento de un proveedor, y que no paga gastos de alojamiento y comida por dichos servicios. Paciente hospitalizado - Persona que es paciente residente y que utiliza y paga los servicios de alojamiento y comida del hospital. Proveedores autorizados de servicios - Cuando usted está enfermo o lesionado, su cobertura lo ayuda a pagar los gastos del hospital y los honorarios del médico, así como también los honorarios apropiados de otros profesionales de salud autorizados. Estos proveedores incluyen, entre otros: Hospitales – cualquier hospital autorizado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención, incluidos los hospitales del Departamento de Defensa y los Hospitales de la Administración de veteranos. Médicos – cualquier proveedor de salud con licencia en el estado donde se prestaron los servicios Incluyen: Doctores en medicina (MD, por sus siglas en inglés), Doctores en osteopatía (DO, por sus siglas en inglés), Doctores en Cirugía Dental (DDS o DMD, por sus siglas en inglés), Podólogos (POD, por sus siglas en inglés) y Psicólogos (PhD, por sus siglas en inglés) Enfermeras-parteras certificadas – Debe tratarse de una enfermera registrada y certificada como enfermerapartera por el Colegio Americano de Enfermeras-Parteras (American College of Nurse Midwives). Otros proveedores de salud – Enfermeras anestesistas, enfermeras profesionales, psiquiatras, trabajadores sociales, terapeutas respiratorios, logopedas, terapeutas ocupacionales, oftalmólogos, optometristas, enfermeras privadas asistentes del médico, asistentes técnico-quirúrgicos, fisioterapeutas registrados. Todos los proveedores mencionados anteriormente deben contar con licencia o estar certificados dentro de la jurisdicción donde se prestaron los servicios 24 GLOSARIO Proveedores preferidos - Proveedores de servicios seleccionados o elegidos para ser parte de una red de proveedores preferidos a fin de trabajar con una aseguradora para contribuir a controlar los costos incurridos por los pacientes. Reclamación de un proveedor - Formulario de reclamación de seguro médico profesional uniforme en los Estados Unidos designado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) utilizado por todos los proveedores de salud, en papel o en formato electrónico, presentado a una aseguradora o programa de beneficios de salud para solicitar un pago. Sala de Emergencias - El departamento de un hospital que brinda tratamiento inmediato en caso de enfermedades graves o traumatismos agudos. Servicios cubiertos – Servicios o suministros médicos respecto de los cuales se pagarán beneficios cuando sean prestados o proporcionados por un proveedor que actúe dentro del alcance de su licencia. Para ser considerado un servicio cubierto, se debe incurrir en gastos durante la vigencia de la cobertura conforme al beneficio de salud de AmeriCorps. SPIKE - Asignación a proyectos fuera del campus regional de AmeriCorps NCCC o FEMA Corps. 25 Programa de Beneficios de Salud de AmeriCorps PO Box 3430 • Carmel, IN 46082-3430 Tel: 866.699.4186 • Fax: 888.493.2064 www.sevencorners.com/americorps
