anomalia de las contracciones uterinas

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REV1STA CLJN I CA ESPAFIOL A
tamiento enérgico de la fibrilación, inyección intravenosa de quinidina o de estrofanto, acompañadas o
no de teofilina, eufilina, etc., según ya h emos habl.ldo en páginas anteriores.
Recientemente en la clínica hemos tenido un caso
de parasistolia que al iniciarse fué acompañada de
síndrome grave de Stockes-Adams que en el curso
de algunos meses se reproduce. E ste caso clínico será
objeto de publicación aparte, en donde se verá por
qué mecanismo este enfermo sufrió el síndrome, y
desde aquí reclamamos la prioridad d e esta afirmación , pues hasta el momento actual, que sepamos, n o
ha habido ninguna publicación en este sentido . La
parasistolia con determinada interferencia puede producir el síndrome de St ockes-Adams.
El diagnóstico clínico diferencial en t re el síndrome de Stockes-Adams por bloqueo y fibrilación , se
hace teniendo en cuenta que en el primer caso h a habido con anterioridad trastornos del ritmo p or bloqueo incompleto, bien por lesiones orgánicas del co razón, o por otra causa funcional cualquiera. En
sujetos con endocarditis evo lu ti va, miocarditis, lesiones coronarias, etc. , se puede producir bloqueo incompleto que le conduzcan al síndrom e de StockesAdams o un rápido bloqueo completo po r lesión
anatómica del fascículo de His sin ningún otro fenómen o, o bien acompañados de fibrilación de la
aurícula o el ventrículo . Es esto más frecuente en
la trombosis coronaria grave, en donde después del
accidente agudo el síndrome de Stockes-Adams conduce, por regla general. a la muerte. L os caracteres
del pulso no permiten la confusión.
Existen casos de fuerte bradicardia sinusal que
sin constituir arritmia, deben ser tratados adecuadamente; prescindiendo de la bradicardia constitucio nal y de la de los convalecientes, que no deben tratarse, sí la producida por tumores que ejercen fenómenos de compresión en el origen o trayecto del
vago, porque abandonadas pueden igualmente conducir al síndrome de Stockes-Adams. Hay que paralizar las terminaciones del vago o estimular el simpático. STEPP, KUEHNAU y SCHROEDER 64 describen fuerte bradicardia por la carencia de vitamina B 1
debida a la influencia que el estado carencial ejerce
sobre el miocardio y por la acción de éste sobre el
seno. PARADE 6s, en un trabajo experimental, pro.duce, por esta misma carencia, igual bradicardia,
aunque no la cree específica de la vitamina B 1 , sino
de la carencia total producida en el animal por la
inapetencia.
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M'"'"· -
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO
DE LAS ANOMAUAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
J. M. POBLACIÓN DEL CASTILLO
Médico d el Servicio
Clínica de Obstetricia y Ginecología d e la Facultad de Medicina
de Madrid. Director: Prof. Dr. MACAU
La relativa frecuencia con que un parto, cuando
todo hacía suponer un curso normal, se transforma
en cualquiera de sus períodos en un parto ､ｩｳｴ￳ｾＮ｣ｯ＠
con los consiguientes perjuicios para madre e hiJO•
y que esto sea a consecuencia de una anomalía de
las contracciones uterinas, bien por exceso o por
defecto, ha movido a infinidad de tocólogos a estudiar de una manera muy detenida su mecanismo de
producción y posteriormente su tratamiento con el
fin de mejorar el pronóstico de estos partos anor·
males, salvando, si es posible, ambas vidas ya que
este es el fin que debe perseguir todo médico que se
dedique a la práctica obstétrica.
El querer exponer, de la manera más clara posible, el estado actual del tratamiento de esta pato·
logía de la contracción, es lo que nos mueve hoY a
escribir este trabajo.
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REVISTA CL!NICA ESPA1YOLA
450
un intervalo de una hora, son aconsejadas por DORR,
de la Clínica de Seitz. Puede llegarse incluso a dosis
aun más altas, de 1,50 y hasta de 2 gramos. En
algunos casos en que existe una sensibilidad a la
medicación con quinina, pueden aparecer aquellos
síntomas que. indican la intolerancia a esta medicación (trastornos visuales, auditivos e incluso mareos). Como parece demostrado que la quinina sensibiliza al útero, autores como GUGGISBERG• se
muestran partidarios de una medicación combinada
de la quinina con el extracto del lóbulo posterior
de la hipófisis. Con este fin, diferentes casas farmacéuticas han lanzado preparados , en cuya composición se encuentran ambos medicamentos. El pituchinol es un ejemplo de lo que acabo de decir. Puede
emplearse en los casos en que sólo es necesario ｡｣ｾﾭ
lerar el parto, en inyecciones intramusculares, y en
dosis de 0,3 + 0,3 + 0,4, espaciadas de hora en
hora. Para los casos de inercia primaria, DORR acon0,4, o bien empezar primero
seja dosis de 0,3
con la administración de quinina por vía oral, o. 2 5
dos veces, con el intervalo conveniente y después
una inyección de Pituchinol de 0,3, y, si fuese necesario, repetir otra vez la misma dosis más tarde. Según la experiencia de este autor, basada en los resultados obtenidos con el material de la Clínica de
&itz, basta en general la primera inyección para
que aparezcan dolores regulares, cada tres o cuatro
minutos, y con una duración de 30 a 6o segundos.
El empleo del extracto posterior de la hipófisis
en el período de dilatación ha hecho que la quinina
quede un poco relegada. Las dosis de pituitrina que
suelen emplearse son pequeñas en la mayoría de Jos
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afnTit4 ｜ｩｾｕＧｴ＠
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Ｑ＠ 'U71á ｾ［ｦｩｲＮ｟ｵｊｫｮ＠
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conveniente no ha visto aparecer espasmos ni otros
contratiempos desagradables, Las inyecciones de esta
h.ormona están valoradas en unidades V oetglin U.
V. Al principio se recomienda empezar por pequeñas cantidades, ya que suelen ser sufilcientes en la
generalidad de los casos discretos de inercia 1 U. V.
ó 2, 3 ó 4 U. V. Cuando el efecto sea insuficiente,
pueden inyectarse dosis todavía más elevadas, sin
olvidar el peligro de provocar una contracción persistente del útero, con sus desagradables consecuencias sobre el feto.
El estudio cuidadoso de la aiCción del extracto
del lóbulo posterior de la hipófisis ha puesto claramente en evidencia que esta hormona, además de su
acción occitócica, posee una acción hipertensora y
otra antidiurética. Estos descubrimientos han llevado a la conclusión de que, en realidad, en esta hormona existen tres substancias, representadas en dos
fracciones, que son la a hipofamina y la ｾ＠ hipofamina (hipophamin de los autores alemanes). La
hormona occitócica es la a hipofamina y en cambio, las hormonas que producen el alza en la presión
arterial, y actúan sobre la eliminación urinaria son
de la fracción de la ｾ＠ hipofamina. Innumerables han
sido los preparados de hipófisis lanzados por las
diferentes casas, y hoy, después de los trabajos antes
mencionados acerca de la constitución de la hormona
hipofisaria. deben tenerse muy en cuenta los extractos totales y los que pudiéramos llamar parciales.
Entre los primeros tenemos la Hipofisina, Hipophen,
Phisormon , Pituglandol, Pituigan, Pituitrina. Y
+
..
:
1.• noviembre 19; J
entre Jos segundos, o sean aquellos que sólo contien en la hormona occitócica, se encuentran el Orasthin y el Myo-Pituigan. Estos últimos se encuen.
tran aconsejados en aquellos casos en que existiendo
un trastorno del aparato circulatorio, no sea conveniente el provocar el alza de la tensión sanguínea
o en los procesos eclámpticos, por las mismas ｴ｡ｵｾ＠
sas. GLAUBACH y M OLITOR defienden el concepto
de que la proporción entre las dos fracciones del
extracto total de hipófisis se mantiene constante,
Durante el período expulsivo el medicamento
ideal es la hormona del lóbulo posterior de la hipófisis. La admit?-istración de Jos diversos específicos
puede hacerse, no solamente por vía intramuscular
como sucedía en el período dilatante, sino ｴ｡ｭ｢ｩ￩ｾ＠
por vía endovenosa; pero para el empleo de esta vía
es necesario su justificación mediante ciertas condiciones. Pongamos un ejemplo: en aquellos casos en
que la cabeza se encuentra ya muy baja y la rotación se ha efectuado con toda normalidad , y es ne
cesaría una terminación rápida del parto, la inyección intravenosa de hormona hipofisaria se encuentn
muy indicada, ya que con esta manera de proceder
se evitan muchas aplicaciones bajas de fórceps. Insistimos en que las dosis deben ser pequeñas, pero
si fuese necesario, pueden aumentarse prudentemente
(A. JORES). Sin embargo, KAHR subraya el hecho
de que él nunca ha creído oportuno el empleo de
dosis superiores a 5 U, V. La gran ventaja de la
hormona hipofisaria es que no se corre con ella d
peligro de acumulatión, lo que nos permite, pasado
cierto tiempo, reiterar su empleo.
Verdaderamente práctica, aunque no muy aclarada..._ '\Jl..'i. f..n.;.m.a.c¡_ dJ>_ 1/'.tJu.r_, t/'_'\Jllt.a. b. r.nmhmacjón d,
los compuestos hipofisarios con el extracto de timo,
como aconseja TEMESVARY. GUGGISBERG dice que
parece demostrado que esta unión da un cierto ritmo
fisiológico a las contracciones. Algunos tocólogos
hablan de una supuesta mayor actividad de este pezparado frente a los extractos hipofisarios. Sin embargo, las conclusiones a que han llegado los americanos parecen demostrar que esto no es así, En tal
sentido, GREENHILL, que ha observado con todo
detenimiento estos problemas, empleando primera·
mente en sus experiencias útero aislado, y más tarde
haciendo un estudio clínico, asegura que no existe
diferencia, ni en su acción, ni en su intensidad, entre
la Thymophysin y un extracto del lóbulo posterior
de la hipófisis. HOFBAUER se manifiesta en la misma
forma, y añade que él no ha observado ninguna
ventaja en el empleo del uno sobre el otro.
En aquellos casos en que la inerda se ha ｰｲｯ､ｾﾭ
cido a consecuencia del agotamiento, conviene administrar a la parturiente alguna alimentación. Por
ello nos parece muy oportuno el método seguido en
la Clínica de SElTZ, de inyectar por vena una ｳｾｬｵﾷ＠
ción de suero glucosado. Cuando existen vóm1tos
que no sean debidos a intoxicaciones, inyectan 25°
centímetros cúbiros de suero fisiológico, y más ｾ｡ｲﾷ＠
de otros 250 c. c. de suero glucosado. Esta ｭ ･､ｬｾﾭ
ción tiene la enorme ventaja d e que rehace el ･ｱｵｾｨﾭ
brio calcio-potasio-cloro. Puede añadirse a estas m·
yecciones de suero un tónico cardíaco. como el car·
diazol, con la ventaja de que además de actuar so?,rc
la circulación de la madre, actúa sobre la circulacwn
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TOMO 1
ANOMALJAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
449
NúliERO 5
Es conveniente, antes de ocuparnos del trata. nto recordar, aunque sea de una manera breve,
rme
'se encuentran e1as1'fica das estas anoma 1'tas,
,
com 0
.
tendiendo a su patogema.
a A nuestro juicio, la clasificación que hacen alguautores, entre los que se encuentra M. LUIS
nos
·
d entro
PÉREZ
incluyendo estos esta d os pato1'ogtcos
de un ｾｲｵｰｯ＠
que abarca Ｎｾｯ､｡ｳ＠
ellos, y que ､･ｾｯｩﾭ
nan "distocia de fuerza , es de un valor practiCo
grande. Este grupo de distocia de í uerza lo subdividen en otros dos, que son, "distocia de contracción", y "distocia de retracción". La distocia de
contracción se refiere a aquellos estados en los que!
existe una insuficiencia de ésta, bien sea en el número, o mejor aún en la frecuencia, o en la energía
de la contracción, o en ambas cosas a la vez, como
es lo más frecuente. El grado más avanzado de esta
distocia de contracción lo constituye la inercia ute1ina. Varios pueden ser los factores que la originen,
y ya los mencionaremos más adelante.
Cuando este trastorno aparece al comienzo del
parto, se habla entonces de "inercia primitiva"; por
el contrario, cuando sobreviene después de una cierta
actividad contráctil normal o casi normal, recibe (:1
nombre de "inercia secundaria" .
La inercia primitiva puede ser debida bien a un
insuficiente desarrollo de la fibra muscular uterina,
como ocurre en casos de hipoplasia, o a una atrofia del músculo. como puede suceder en las primíparas añejas. También la ocasionaría un déficit de la
excitación, o un déficit de la excitabilidad. Lógico
es pensar que procesos de cualquier índole, que afecten a la integridad de la fibra muscular o al sistema
de inervación, puedan también motivarla.
La inercia secundaria traduce el cansando del útero y sobreviene, según hemos dicho más arriba, después de un período de actividad. Es lo que DEMELIN ha denominado "hiposistolia". Este término no
puede ser más acertado, pues expresa axiomáticamente su origen. Las causas originarias de esta alteración son las siguientes: estrech ez moderada de la
ｾＡｶｩｳＬ＠
en cuyo caso, el obstáculo que representa,
tt.ene que ser vencido a expensas de una mayor activtdad contráctil ; asimismo en los casos de estenosis
ｾ￡ｳ＠
grandes, que hacen imposible el parto por las
vtas naturales, esta imposibilidad de avance del feto
es originaria, con gran frecuencia, de una exageración
de ｬｾｳ＠
contracciones, hasta que sobreviene el cansanciO, en este caso lo más conveniente, o la rotura
uterina; por el mismo motivo los tumores pélvicos
de localización previa, y que reddcen el canal del
parto pueden causarla también. Por último deben
ｾ･ｮ｣ｩｯ｡ｲｳ＠
aquellas variedades de posiciones posteｮＱｯｾ･ｳＬ＠
que, con enorme frecuencia, hacen fatigar
a utero.
ｾｯｳ＠
peligros que estas inercias ocasionan, en re1
laciOn con la mayor duración del parto, recaen sobre
ha fadre Y el feto. Mientras se encuentre íntegra la
0
sa de las aguas, el peligro de infección no es de
temer
· ·
los riesgos para el feto son nulos.
e . y astmtsmo
uando la bolsa ha sido rota entonces cambia el
pronóstico·
.
d e 'ascenso d e germenes.
,
, • surge e1 pe1tgro
0
el t ｣ｾＱ｡ｮ､ｯｳ＠
ahora de los med ios de que dispone
ｲ･ｭｾｯ＠
ogo ｾ｡ｲ＠
combatir estos trastornos, hablaen prtmer lugar de los llamados m étodos
mecánicos. Como tales podemos considerar la rotura artificial de la bolsa de las aguas, que se realizará siguiendo exactamente las reglas del arte obstétrico. Cuando la inercia aparece al principio dd
período dilatante, autores de la experiencia de KAHR,
aconsejan no tener en cama a estas mujeres, sino
permitirlas el estar levantadas y vestidas, y realizar
alguna actividad, medidas simples que en algunos
casos, consiguen que reaparezcan los dolores. Según
es bien sabido, cuando se encuentra indicada la rotura, únicamente saldrán las aguas anteriores, y entonces la parte presentada, sobre todo si es la cabeza,
al ajustarse al segmento uterino inferior, actuará
como excitante de las contracciones. Asimismo tenemos la colocación de balones, que actuando como
cuerpos extraños excitan igualmente los ganglios
cervicales. Como contraindicación de este método
está en primer lugar el que estos balones no pueden
mantenerse in situ más que algunas horas, ya que
pueden favorecer la aparición de una infección.
GUENTHER recomienda el empleo del metreurinter
administrando quinina al mismo tiempo, y se muestra partidario de este método por haber observado
resultados muy halagüeños. La colocación en el
vientre de una bolsa de agua caliente o de un termóforo es también recomendada por algunos, entre
los que se encuentran DORR y KAHR. El tiempo de
aplicación que ellos emplean es de unos I 5 minutos
de duración, pudiendo repetirse aquélla 3 ó 4 veces.
El amasamiento del útero despie rta contracciones en
la inmensa mayoría de los casos.
El tratamiento ｭ･､ｾ｡ｮｴｯｳ＠
ha sido y es objeto de constantes trabajos, todos ellos encaminados
a un conocimiento lo más exacto posible, con d
fin de sacar el mayor partido terapéutico. Conocidas
son de todos las substancias que actúan contrayendo
la fibra muscular uterina. El extracto del lóbulo
posterior de la hipófisis, la quinina, y el cornezuelo
de centeno son las que han demostrado una mayor
eficacia.
Se ha dicho, de una forma algo esquemática, que
según el período del parto en que apareciesen estos
trastornos de la contractilidad, así estaría más o
menos indicado uno u otro de estos medicamentos;
sin embargo, esto no puede mantenerse hoy por hoy
con gran exactitud; pero no es obstáculo paq
que tenga un valor práctico considerable.
Respondiendo a este objeto de esquematizar la
medicación occitócica según el período del parto, se
ha p reconizado durante el período dilatante el emp leo de la quinina, durante el expulsivo la hormona
del lóbulo posterior de la hipófisis, y por último,
terminado el período del alumbramiento, el cornezuelo de centeno. Pasemos a ocuparnos de cada uno
de ellos.
La quinina, en el período de dilatación, rinde
indudable utilidad. Las dosis a que se emplea suelen
ser pequeñas. En este sentido la mayoría de los
autores, suele administrar dosis de o, r, repetidas
cuatro o cinco veces, y en un lapso de tiempo de
dos horas. KAHR dice en su excelente libro de Terapéutica Obstétrica que, en muchos casos, las contracciones que proporciona esta dosificación son bastante útiles. Dosis más elevadas de o, 2 5 repetidas
dos veces, o sea un total de o,so de quinina, y con
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TOMO l
NóalltRO 5
ANOMALJAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
En bastantes casos de inercia secundaria, basta
feta1.
.
·
1
simplemente proporcwnar ｾｭ＠
cterto reposo a a ma'z lo que puede consegutrse con e1 emp1eo de los
tn
'
b'ten en m
. yeccton,
.,
, recta 1
o por vta
spasmolíticos,
:n forma de supositorios, En el comercio existen
'nfinidad de estos preparados.
1
En aquellos casos en que el parto resulta ｳｵ｢ｪｾﾭ
tivamente muy doloroso, es conveniente el uso de la
morfina (puede inyectarse hasta un centigramo) .
Durante el alumbramiento pueden encontrarse
anomalías de la contracción. Todavía conserva aquí
la pituitrina un valor grande. Cuando aun no ha
sido expulsada la placenta, la cantidad que debe
inyectarse no debe pasar de 5 U. V. En cambio,
cuando ya ha sido expulsada, puede aumentarse la
dosis hasta 8 y ro U. V. La inyección intravenosa
no debe emplearse más que en aquellos casos en que,
existiendo una copiosa hemorragia, se encuentre en
peligro la vida de la parturiente. Lo más acertado
en estos casos es, después de la inyección, administrar
un preparado de cornezuelo de centeno.
Tras la expulsión placentaria, el medicamento
mejor para estimular las contracciones, es el cornezuelo de centeno. Los últimos trabajos llevados a
cabo con el fin de poner en claro el mecanismo de
acción de esta substancia han puesto de relieve que
son dos las substancias que tienen efectos occitócicos: las del grupo de la ergotamina y las de la
ergobasina. Durante bastante tiempo era admitido
por todos que esta acción era debida únicamente a
la ergotamina, cuyo representante es el Gynergeno.
Pues bien, trabajos realizados por MOIR y otros han
probado que la ergotamina tiene un efecto occitócico
más duradero que la ergobasina; en cambio, ésta
tiene la ventaja de que actúa con mayor rapidez.
Lo ideal será, por lo tanto, el emplear asociados
ambos grupos, ya que así obtendremos además del
efecto más rápido, el efecto más duradero. Con tal
fin se ha preparado un medicamento que contiene
ambos, que es el llamado Neo-Gynergeno.
Mencionaremos, aunque sea ligeramente, que durante el período del alumbramiento existen diversos
P.rocedimientos mecánicos. de indudable utilidad
stempre que su empleo se haga de una forma justificada. Entre éstos podemos contar con el masaje
suave. del útero, el golpeteo del mismo con una superficte roma (una cuchara por ejemplo) e incluso
la compresión enérgica del útero, tal como se ejocuta
en .la conocida maniobra de CREDÉ. Conviene no
olvtdar, por lo que se refiere a esta última , que puede ｨＮｾ｢･ｲ＠
casos en que por la atonía uterina, la compreston enérgica del músculo uterino puede llegar
a acarrear la rotura del mismo.
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nos hemos ocupado de aquellos estal os dtstoctcos originados por una insuficiencia en
Ｑ ｾｳ＠ .contracciones, pero también existen estados patodogtcos caracterizados por una producción excesivl
e ellas. La etiología de este grupo de distocias de
contraccton
·' por exceso, puede corresponder a diferentes
facto
.
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res, a1gunos de los cuales han stdo
ya
･ｾ＠ ,a os antes al ocuparnos de las causas de produc100 de la inercia uterina . Cuando existe un obs-
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táculo al parto, el útero reacciona con una mayor
actividad, hasta que llega al límite de su resistencia,
apareciendo entonces la inercia, o sea el estado de
fatiga del músculo. La estenosis pelviana, el tumor
previo, o la excitabilidad exagerada, que a consecuencia de la enorme actividad a que es sometido el
útero le hacen fatigarse pronto, son un claro ejemplo de esto que acabamos de decir. Igualmente las
dosis excesivas de algunos occitócicos, como por
ejemplo el extracto del lóbulo posterior de la hipófisis, pueden motivar la aparición de una distocia de
este tipo, Esto nos indica la necesidad de ser prudentes en el empleo de este medicamento, única manera de evitar la aparición de estos estados.
La extensión que pueden alcanzar dentro del útero estos estados hipersistólicos (DEMELIN) es variable, pudiendo quedar localizados a un pequeño segmento uterino, o ser englobado todo el músculo.
Como tipo de los espasmos parciales tenemos aquellos que se localizan en el conducto cervical, o en
su orificio externo o interno. En el istmo pueden
asentar también estas contracciones exageradas.
El tratamiento tiene como objetivo hacer cesar
esta actividad anormal del útero. Para ello nos podemos valer del empleo de los espasmolíticos, pudiendo hacerse uso de ellos en inyecciones subcutáneas o en supositorios, e incluso por vía oral. Sin
embargo, este último medio no suele emplearse casi
nunca, Hay casos en los que está indicado el empleo
de la morfina. Puede decirse, que es el mismo tratamiento que el de los partos dolorosos, sobre el que
ya nos hemos ocupado. En aquellos casos en que a
pesar de este tratamiento no hayamos logrado nada
puede hacerse una narcosis general, bien sea clorofórmica o etérea.
Los peligros que originan estos espasmos uterinos,
pueden ser fetales y maternos. Puede llegar a producirse la muerte del feto por asfixia o por la enérgica
compresión a que es sometido el cráneo fetal, que
puede motivar lesiones craneales. Respecto a la madre pueden producirse todas aquellas secuelas que
deja el parto anormalmente rápido, principalmente
lesiones de la vía blanda del mismo.
Por último. vamos a ocuparnos de la "distocia de
retracción". Reciben este nombre aquellos estados
en los cuales el músculo uterino se encuentra retraído, a consecuencia de un acortamiento de sus
fibras, quedando reducida , por lo tanto, la capacidad uterina.
El tratamiento suele estar subordinado en la mayoría de los casos, a si vive o no el feto. En general
hay que proceder a la evacuación rápida del contenido uterino, La cesárea, en condiciones aséptilcas,
convenientes, suele ser el m étodo de elección . Cuando
la retracción es limitada, puede intentarse, después
de una anestesia profunda, la dilatación manual.
procediendo después a la extracción fetal. Cuando
esto no sea posible recurriremos a la embriotomía
ｾｩ＠ el feto está muerto. Por último, en los casos infectados. pero con feto vivo. podrá recurrirse a un
método especial de cesárea abdominal (método extraperitoneal o cesárea de Porro) .
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