Síndrome De Münchausen: Otro Rostro Del Maltrato

"Síndrome De Münchausen: Otro Rostro Del Maltrato"
(*) Trabajo Presentado En La Iv Jornadas Abiertas De Psicoanálisis Y Comunidad: “complejidades Y Problemáticas En Las
Intervenciones Sobre Excesos, Catástrofes Y Duelos”. Fundación San Javier. 25 De Octubre Del 2008
Stella Maris Gulian
Hace tres años estando en el Hospital Elizalde con un grupo de pasantes de la Universidad,
invitamos a participar en el espacio a uno de los profesionales del Servicio de Salud Mental
que trabajaban en interconsulta (1). La idea era que nos comentara el tipo de trabajo por el
que eran convocados desde los diferentes ámbitos del hospital, llamados siempre en situación
de urgencia. ¿Urgencia del paciente o urgencia del médico confrontado a su no saber?
Aquello iba a ser un único encuentro, pero el caso que nos presentó terminó interrogándonos
a todos los allí presentes y una y otra vez compartimos con él los debates del cuerpo médico
del hospital.
Se trataba de una bebita de 4 meses que había sido derivada por el Hospital Santojani al que
había ingresado con diagnóstico de bronquiolitis. Durante su permanencia en dicha guardia,
había presentado un episodio de apnea que cedió con estimulación manual. Tuvo una
evolución favorable, pero a los 2 días presenta dos episodios más de apnea con 5 minutos de
diferencia entre sí, que se repitieron en sala de recuperación y requirieron intubación y
respirador. En los controles de enfermería consta que ese mismo día por la mañana, la madre
le retiró el oxígeno a la niña sin indicación médica.
Con la derivación del Hospital Santojani ingresa a la guardia del Elizalde con
diagnóstico de “Muerte súbita frustrada (2)”. La beba tenía una historia de internaciones por
ese motivo desde los 15 días de vida. A los 2 meses la niña había sido asistida en el Hospital
Gandolfo por un cuadro de llanto constante, rechazo de alimento y sudoración excesiva.
Estando internada tuvo episodios de apnea con cambio de coloración de la cara. Egresa del
hospital dejándose constancia de un cuadro de "reflujo gastroesofágico" indicándose el
tratamiento adecuado y se la entrena a la madre en un curso de reanimación cardiopulmonar.
Llegó a Casa Cuna intubada y acompañada por la madre desde el Santojani donde había
sufrido tres paros respiratorios, quedando en guardia junto con su madre para cuidarla. Luego
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de unos minutos en que habían quedado a solas le avisa a la enfermera que su bebita estaba
azul, cianótica, con otro paro respiratorio. Dos días después presenta otro episodio de apnea.
Seguidamente se desencadena una convulsión generalizada por la que se deriva a la unidad
de terapia intensiva. Se le realizan los estudios, pero los resultados dan negativos. Se
constató a posteriori en la sala de terapia intensiva un episodio de desaturación (3) que
coincidió con el momento en que la niña se encontraba en los brazos de la madre y ésta la
abrazaba intensamente.
Ese abrazo intenso llamó nuestra atención. El profesional lo describía como un intento de
meterla dentro de su pecho, un fuertísimo abrazo que ahogaba. También nos llamaba la
atención los tres hospitales que en sus escasos 4 meses había sido atendida y hospitalizada,
además cada uno de ellos estaban en puntos muy distantes entre sí. ¿Por qué la madre iba
siempre a un otro hospital y no concurría a consultar al mismo profesional?
Los exámenes complementarios que se le realizaban daban resultados que no justificaban los
episodios de apnea. ¿Podía esta madre que se mostraba tan solicita y preocupada por la
salud de su hija ser la causante de semejante ahogo?
El profesional de interconsulta es solicitado por los médicos de terapia intensiva ya que dicen
estar frente a una mamá muy conflictiva tanto con el personal médico como con el para
médico: desbordada, que no aceptaba las consignas, que ingresaba más de dos veces por día
a la sala de terapia intensiva, que generaba irritabilidad en todos los profesionales.
El Lic. Cilifresi decide alojar la queja de la madre y también escuchar a los médicos. Presenta
a esta mamá como maníaca y querellante. No sabe si creer o no creer lo que dice. Se queja
que los enfermeros fuman, que los médicos la acusan de no ser buena madre, etc. Pero se
pregunta acertadamente ¿cuál es la implicancia de esta mamá en esta historia?
Llega el fin de semana y la nena empeora. La madre permaneció a su lado 20 minutos, luego
de lo cual la beba vuelve a estar cianótica. Los médicos empiezan a dudar de su actuar: los
enfermeros dicen que la observaron recostada y pegoteada a su hija como ahogándola y una
médica que la vio dándole un beso en el cuello sofocándola, luego de lo cual presentó apnea
otra vez.
Entonces se enteran que la madre tuvo un hijo anterior fallecido por muerte súbita en el
Hospital Militar. No pueden dar mucha precisión de lo ocurrido, por lo que le piden traigan un
informe. Pero pasan los días y el informe no llega. Entonces el hospital lo solicita por medio de
un telegrama dirigido directamente al Hospital Militar.
El niño tuvo dos internaciones: la primera a los 45 días de vida, por bronquiolitis y
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apneas. Pero todos los estudios realizados fueron normales. La segunda un mes después, por
un cuadro de vómitos y diarrea, con dos episodios de apneas ese mismo día, el último de
mayor duración. Posteriormente, registró un nuevo episodio de apnea prolongada que requirió
asistencia respiratoria mecánica, donde se le aspira gran cantidad de leche del tubo
endotraqueal. Continúa conectado al respirador 5 días.
Pocos días después, presentó paro cardiorrespiratorio con nueva aspiración de leche por tubo
endotraqueal; como consecuencia, sufre un cuadro de encefalopatía que lo lleva a la muerte.
Empiezan a pensar en derivarla a Violencia con sospecha de estar frente a un cuadro de
Münchausen. Mientras tanto el profesional de interconsulta continúa trabajando con la madre
e intentando prepararla para la derivación a Violencia. Los médicos no lo esperan y la envían
con un simple papel a la unidad que tiene en su puerta un cartel que dice Violencia familiar.
Dr. Garrote, Jefe. La madre se enfurece. Ud. prometió cuidarme y no lo hizo- le dirá a Cilifresi.
En Violencia me acusan, me retan, me dicen que no soy buena madre. Me quieren sacar a mi
hija. ¿De qué me culpan? ¿Cómo voy a dañar a mi hija?¡¡Me tratan de loca!! La madre
termina medicada con Alplax porque dicen quería prenderle fuego al hospital ese fin de
semana.
El profesional de interconsulta habla con los médicos de Terapia Intensiva por el mal manejo
de la derivación, pero éstos dicen que Brisa -así se llamaba la beba- ya "no les pertenece",
que ahora esta en sala. Le piden que tome distancia de esta madre para que los de Violencia
puedan trabajar.
El grupo familiar conviviente con la niña está constituido por la madre de 29 años y el
padre de 39 años. La madre proviene de una familia abandónica por lo que estuvo
institucionalizada por años hasta llegar a un hogar de puertas abiertas. Luego tuvo su primer
hijo.
“Sabíamos que en el hospital donde el bebé había sido internado la primera vez, la madre
había sido entrenada en resucitación, para que pudiera salvarlo llegado el caso. Le
preguntamos a la enfermera en qué posición había encontrado a la madre: inclinada sobre la
cabeza del bebé, su actitud no era precisamente la de la resucitación” (4).
La madre mostró una actitud desafiante, querellante y poco colaboradora, sin poder
acercarse a la descripción clara de los acontecimientos que desembocaban en la
sintomatología referida; además, negó toda posibilidad de estar involucrada en los episodios
vividos por su hija. Atribuía a los profesionales que asistían a la beba los malos tratos que le
daban criticando su función materna. Solicitaba el alta de su hija. Sin embargo, se pudo inferir
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el temor de que la niña no continuara a su cuidado.
Ante la posibilidad de que los episodios fueran provocados por la madre y en ausencia de
familiares confiables, se requirieron los servicios de una cuidadora hospitalaria las 24 horas
del día. Tenía como finalidad supervisar de manera permanente todo procedimiento
protagonizado por ella que pudiera poner en riesgo la salud de su hija. A partir de su
incorporación, la paciente no volvió a repetir el cuadro clínico descripto. Pero las cuidadoras
dan cuenta de lo difícil que les resultaba esta mamá ya que todo el tiempo interfería, discutía
con ellas, no aceptaba los límites que le pedían, insistía una y otra vez en acercarse a la nena
y abrazarla solo ella.
Como consecuencia del alto riesgo apreciado se solicita la intervención al juzgado de turno y
se sugiere poner a la niña a resguardo de amas externas, con régimen de visitas para la
madre y supervisadas por personal entrenado. Se pide garantizar tratamiento psiquiátrico para
la madre y evaluación psicológica al padre y eventual tratamiento, a fin de revisar y reflexionar
sobre su función paterna.
¿Qué es el Síndrome de Münchausen? Fue descripto por primera vez por el Dr.
Richard Asher en el año 1951 referido a adultos. Son pacientes que "presentan historias
clínicas espectaculares, llenas de mentiras e invenciones, en un presumible intento de
conseguir seguridad hospitalaria y atención médica". Para ello se autoinducen sus
enfermedades o lesiones. Presentan abusos de consultas hospitalarias a raíz de falsos y
significativos padecimientos, que por sus características promueven estudios en ocasiones
cruentos y tratamientos médicos innecesarios. Son pacientes que "aparentaban burlar" las
destrezas diagnósticas del médico, según define el Dr. Richard Asher.
El término fue acuñado en referencia al Barón Von Münchausen, siglo XVIII- que fue
un mercenario militar conocido como el "barón de las mentiras" ya que relataba anécdotas
sobre cacerías, viajes y batallas, donde decía había realizado asombrosas hazañas como
cabalgar sobre una bala de cañón, viajar a la Luna o salir de una ciénaga tirando de su propia
coleta.
Una variedad patológica que se sostiene en el ámbito médico como "muy poco frecuente" es
el denominado Síndrome de Münchausen por proximidad o poder, una de las formas del
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abuso o maltrato infantil. Tendríamos que pensar si es tan poco frecuente o poco frecuente es
que se los detecte justamente por la misma sintomatología y la huída rápida frente a la
sospecha médica.
Fue descrito por primera vez por el Dr. Roy Meadow en 1977. En estos casos es uno de los
padres -en general la madre- la que simula o causa enfermedad en un hijo, basándose en la
relación de poder que ejerce sobre el niño.
El Dr. Meadow describe el caso de dos madres que causaron los síntomas que dijeron
padecían sus niños. Uno de los niños tenía una historia de afecciones respiratorias que se
prolongó mucho tiempo, pasando de asfixia recurrente a la orina sangrienta y el otro tenía una
historia de hipernatremia (exceso de sodio en la sangre).
El primer niño cuyos síntomas sólo ocurrieron en la presencia de su madre, mejoró durante el
tratamiento psiquiátrico de la madre por su conducta abusiva. Los síntomas del segundo niño
sólo ocurrieron en la casa y él niño murió como resultado de hipernatremia severa. Unos años
después el médico informó que la madre admitió a su psiquiatra que ella mató a su hijo con
envenenamiento de sal.
¿Cómo llegan al hospital? Señalan los médicos que sus madres llegan demandando atención
especializada para su hijo, requiriendo múltiples y complejos estudios, para descubrir la índole
de la enfermedad que aqueja al niño y de la cual ella afirma que debe responder a alguna
enfermedad, sea esta conocida o no.
Los estudios que se le realizan siempre dan resultados normales, pero una nueva
complicación suele aparecer, lo que motiva nuevos estudios y así al infinito. Pero lo curioso es
que los cambios en la salud del niño suceden en presencia de la madre. Los médicos nunca
pueden estar completamente seguros de que “no hay enfermedad”, por lo cual la
problemática ética en estos casos, se instala en el mismo seno del saber profesional.
La madre se muestra colaboradora con el personal hospitalario: es afectuosa, se presenta con
gran esmero y cuidado por el niño, mostrando una verdadera preocupación por la salud de su
hijo, sin embargo no hay angustia. Comúnmente se la ve como devota con una abnegación
poco común, lo que hace poco probable que el personal médico sospeche el diagnóstico real
(5).
Cuando comienza la sospecha que el niño es víctima de este extraño vínculo con la madre,
que ella induce o crea los síntomas en su hijo, la posición de la madre cambia radicalmente.
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Ya no desean que el niño sea atendido, plantean que los médicos carecen de pericia para
saber que le pasa y de aquella extraña devoción, amor y cuidado que solía manifestar por su
hijo, se pasa a una desconfianza paranoide, donde ante la derivación al servicio de psiquiatría
o psicopatología, utiliza la misma como excusa para emprender la huída e ir a consultar en
otro lugar, transformándose esto en una interminable carrera hospitalaria sin posibilidad de
que adviertan su implicación en la patología del niño.
Este tipo de vínculo patológico entre la madre y el niño, reviste un riesgo de vida para el hijo.
Una dependencia absoluta respecto del Otro, quien se vuelve el amo exclusivo del mismo. Es
una apropiación del cuerpo del hijo y su ofrenda al cuerpo médico para que lo investigue y
descubra nuevas patología. ¿Un modo de cuestionar el saber médico? ¿Una pregunta dirigida
al saber de la medicina? ¿Una ofrenda a los dioses por amor?
Resulta significativa en estas historias clínicas la ausencia de un padre que intervenga
cortando dicho vínculo. Habría que pensar si la recurrencia en los diferentes centros
hospitalarios no es un modo extraño de apelar a dicha función, o mejor dicho poner en duda si
dicha función puede o no operar.
Aquello que en lo manifiesto se presenta como un discurso amoroso y de protección por la
salud del niño, devela un deseo de muerte, cuyo objeto recae en el hijo y que eventualmente
éste puede con el tiempo apropiárselo como un deseo propio, recayendo en la repetición del
mismo recorrido de atenciones médicas y hospitalarias que constituyeron su historia personal.
Esta compleja forma de maltrato infantil va más allá de una simple necesidad de atención o de
encontrar amparo. Además del vinculo altamente patológico de la madre hacia su hijo, los
especialistas hablan de una relación perversa y patológica de la madre con el médico o
personal que atiende a su hijo, existiendo una dependencia y muchas veces una fascinación
por las explicaciones técnicas, las nuevas opciones terapéuticas o diagnosticas. De hecho en
casi la mitad de los casos la madre tiene vinculación con la medicina o con el entorno
hospitalario.
¿Cuales son los síntomas?
Los niños normalmente se presentan con una serie de dolencias que provienen de órganos
diferentes. Los más comunes son: dolor abdominal, vómito, diarrea, la pérdida de peso,
cólicos, apnea, infecciones, fiebres, sangrando, envenenamiento y letargo (6).
Los síntomas del niño no se ajustan a ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan
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entre sí, pero dichos síntomas mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar.
La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente.
Puede haber evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el suero, en las
heces o en la orina.
Se observa un comportamiento excesivamente atento y voluntarioso de la madre o el padre, lo
cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.
Insistencia en que se le realicen más exámenes, investigaciones, intervenciones al niño.
En ocasiones se observan patrones de cuadros clínicos demasiado típicos, como de un libro
de texto.
En todos los casos hay antecedentes de múltiples atenciones e ingresos en muchos
hospitales con altas de los hospitales a petición o antes de lo recomendado.
No adherencia a los consejos médicos
Las madres se niegan a que los hijos se separen de su lado o que alguien distinto los cuide.
El abuso se premedita, es calculado y sin provocación. La madre normalmente se muestra
calmada ante la confusión que denotan los profesionales ante la enfermedad misteriosa que
su niño está experimentando. Ella tiende a seguir más el diagnóstico y los tratamientos
prescritos por el médico, sin tener en cuenta el dolor que ellos pueden infligir en su niño y casi
siempre resiste las órdenes de alta hospitalaria y los resultados diagnósticos negativos.
El abuso del niño normalmente empieza temprano en la vida, entre los 3 a 4 años de
edad. Cuando los niños son más grandes, suelen aceptar pasivamente la situación de ser un
niño enfermo, callan el abuso del progenitor, confirman sus historias por miedo a
contradecirlas o persuadidos por ellas. Algunos de estos niños creen que ellos están muy
enfermos, con un desorden misterioso que los doctores no pueden deducir. En otros casos, el
niño es consciente que la explicación de la madre es improbable, pero no habla por miedo a la
venganza de la madre o que nadie les creerá.
El principal problema, sin embargo, es la tardanza del médico tratante en la detección del
síndrome, al presentarse la madre de una forma muy solícita al tratar con su hijo, con la
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dificultad agregada de los diversos hospitales por los que transita, haciendo muy difícil el
seguimiento y detección.
Hay casos reportados con más de 200 ingresos en diferentes instituciones. Entre los "avales"
frecuentes de estos pacientes se recoge el antecedente previo de haberse discutido su caso
en sesiones de staff meeting, realización de procederes de diagnóstico y tratamiento
novedosos, certificaciones, resúmenes de historias clínicas, alusión a otros criterios médicos
de los que no poseen constancia, así como dominio pormenorizado de sus síntomas,
hallazgos y opiniones profesionales. En ocasiones se exponen a novísimos procederes, aún a
aquellos cuya seguridad no ha sido suficientemente demostrada todavía.
¿Cómo poder leer la posición subjetiva que subyace sin caer entrampados en una posición
detectivesca? ¿Cómo avanzar en la novela familiar? ¿Se tratará para la madre de convencer
al otro que su hijo esta enfermo o será un modo de sostener su propia creencia que si lo es?
¿Habrá una certeza cuasi delirante? Creo que no en todos los casos. Habrá que avanzar en el
uno a uno de la clínica para encontrar las respuestas a estos interrogantes.
También es cierto que los niños maltratados guardan el pacto con el adulto, un goce indecible
del que participan con el pacto de silencio. Pero la clínica nos dice que han dicho de su
padecer en algunos casos y se enfrentaron a la no creencia del otro adulto responsable. Lo
cierto es que todo lleva a la suspensión de una verdad que impotentiza al profesional en
calidad de agente de corte, pero no solo al profesional, sino a todo tercero que se inmiscuya
en dicha relación.
Goce devorador, exceso de proximidad, pasión de exclusividad amorosa que detenta la
madre. Arrebato del cuerpo del hijo. Un amor desmesurado que reclama exclusividad "hasta
que la muerte los separe" (7)
Brisa -nombre que porta y habla del débil aire que corre y trae frescura- fue abrazada
amorosamente por esa madre hasta casi provocarle el ahogo borrando su nombre. Un año
después fue vista en el hospital al que concurrió para control de quien se suponía era su hija.
Buscó al licenciado de interconsulta, se acercó a saludarlo y a mostrarle lo hermosa que
estaba la niña. Pero luego el profesional se enterará que ella no era Brisa sino una sobrina
hija de su hermana. Brisa había sido dada en adopción. El otro bebé que luego tuvo –ya que
estaba embarazada durante la internación de Brisa- también fue dado en adopción. La madre
pasa a vivir a un hogar sin sus hijos y allí otro bebé muere por muerte súbita. Los médicos aún
hoy se preguntan las razones de dicho deceso.
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NOTAS:
(1) Me refiero al Lic. Miguel Cilifresi quien gentilmente me ayudó con la historia clínica de este
paciente y con el que tuve un enriquecedor dialogo, producto del cual es este trabajo.
(2) Se diagnostica de este modo a los paros respiratorios en lactantes, que podrían deberse
tanto a una inmadurez neurológica como a otras causas. Luego nos enteraremos que las
pausas respiratorias eran consecuencia de una sofocación deliberadamente provocada por la
madre.
(3) Se llama desaturación a los episodios de apnea que pude derivar en muerte súbita.
(4) Síndrome de Münchausen por poder y manifestaciones de supuesto evento de aparente
amenaza a la vida. Dr. Norberto Garrote, Dr. Javier Indart de Arza, Lic. Ana Puentes, Lic.
Mercedes Smith, Dra. Patricia del Bagge y Dra. Mónica Pérez Coulembier. Unidad de
Violencia Familiar. Hospital General de Niños "Dr. Pedro de Elizalde", Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
(5) Pagina 12. Los casos de madres que provocan graves enfermedades a sus hijos. 31 de
Julio del 2005
(6) Entrevista realizada a los profesionales del Hospital Garraham en febrero del 2006 y
publicada en Clarín.
(7) Bajo sospecha. Maltrato infantil: Síndrome de Münchausen. Mónica Fudín. Rev.
Psicoanálisis y el Hospital, Año 7 Nº 14, 1998.
Bibliografía consultada:
Síndrome de Münchausen por poder y manifestaciones de supuesto evento de aparente
amenaza a la vida. Dr. Noberto Garrote, Dr. Javier Indart de Arza, Lic. Ana Puentes, Lic.
Mercedes Smith, Dra. Patricia del Bagge y Dra. Mónica Pérez Coulembier. Unidad de
Violencia Familiar. Hospital General de Niños "Dr. Pedro de Elizalde", Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
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Pagina 12. Los casos de madres que provocan graves enfermedades a sus hijos. 31 de Julio
del 2005.
Amores que matan. Síndrome de Münchausen. 7 de marzo del 2008. Clarín.
Revista chilena de pediatría.70 n.3 Santiago mayo 1999 Síndrome de Münchausen-por-poder:
Un diagnóstico a considerar. Dras. Ana Margarita Maida; María Elisa Molina; Ximena Carrasco
El Síndrome de Münchausen en Chile. La mano que mece la cuna. 28 de diciembre del 2003.
Síndrome de Münchausen. Horacio Castillo
Síndrome de Münchausen por poder. Estudio de caso Instituto Superior de Ciencias Medicas
de la Habana. Trabajo Final. Diplomado Maltrato Infantil. Autoras: Dra. Álvarez Valdés; Dra.
Morales; Dra. Valdespino Díaz. 2006
Amor torcido. Hospital Garraham. Febrero del 2006.
Vínculos que generan violencia en configuración de parejas y familias. Equipo de pareja y
familia del Centro de Salud Mental N° 3. Lic. Abadi, Beovide, Quattrone.
La renuncia: Síndrome de Münchausen. Lic. Elena Wainryb, Jornada 1997 Centro de Salud
Mental N°3 Dr. Ameghino.
Bajo sospecha. Maltrato infantil: Síndrome de Münchausen. Mónica Fudín. Rev. Psicoanálisis
y el Hospital, Año 7 Nº 14, 1998.
Síndrome de Münchausen. Un reto para el clínico. Revista cubana de medicina 2000 Nº 39.
hospital Clínico quirúrgico Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.
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