MODULO No. 08 INTOXICACIONES

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MODULO No. 8
URGENCIAS I
I PARTE
INTOXICACIONES
Elaborado por:
JULIETH MERCEDES MUÑOZ S
Enfermera Fundación Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS)
Especialista Cardiorespiratorio U. Nacional
Coordinadora Servicio de Urgencias Clínica San Pedro Claver
Docente Post - Grado Urgencias – F.U.C.S.
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE ENFERMERIA
CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA
BOGOTA D.C.
2002
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ________________________________________________________ 3
PRE – TEST ____________________________________________________________ 5
1.
OBJETIVOS _______________________________________________________ 8
1.1. OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 8
1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES ______________________________ 8
2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUDO _______ 10
2.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 10
2.2. DEFINICION ___________________________________________________________ 10
2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL BASICO Y
AVANZADO _______________________________________________________________ 11
2.4. MEDIDAS DE SOPORTE ________________________________________________ 12
2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS ___________________________ 17
2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO _____________________________ 18
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO __________________________ 21
4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CON
INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO _____________ 25
4.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 25
5. CASOS CLINICOS ___________________________________________________ 31
5.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 31
5.2. SITUACIÓN 1: _________________________________________________________ 31
5.3. SITUACIÓN 2: _________________________________________________________ 32
ANEXOS ______________________________________________________________ 34
Anexo 1 - Carbón Activado: ____________________________________________ 34
Anexo 2 - metahemoglobinemia:________________________________________ 36
Anexo 3. tabla de antídotos específicos: ________________________________ 37
BIBLIOGRAFÍA ________________________________________________________ 40
3
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1.
Carbón Activado
Anexo 2.
Metahemoglobinemia
Anexo 3.
Tabla de antídotos específicos
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INTRODUCCIÓN
Para la elaboración de este modulo se ha reunido una completa revisión
bibliográfica tanto de Colombia como de países con epidemiología por
intoxicaciones similares a las nuestras, de igual forma las guías, modelos y
protocolos reconocidos y la experiencia clínica del autor.
Presenta múltiples cuadros, flujogramas y gráficos, que relacionan variados
conceptos con el fin de facilitar el manejo de la información, teniendo en cuenta
que en el servicio de urgencias se deben manejar conceptos claros y precisos que
guíen el actuar del personal facilitando el análisis y la interpretación de los
sucesos, dando pronta respuesta a las alteraciones del paciente y la prevención
de complicaciones.
De esta forma se obtuvo un modulo con 5 unidades y anexos que complementan
el contenido para facilitar el aprendizaje, trato los temas generales y específicos
teniendo como premisa la casuística de las intoxicaciones en Bogotá.
Lo anterior con el fin de llevar a los enfermeros de la secretaria de Salud la
información que les permita unificar conceptos e identificar prioridades en la
atención del paciente con intoxicación aguda en urgencias, conformando lidere
calificados en el manejo correcto del paciente intoxicado.
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PRE – TEST
1. La primera causa de intoxicación en adultos en Bogotá es:
a.
b.
c.
d.
e.
Accidental
Intento de Suicidio
Delictiva
Ocupacional
Desconocida
2. La primera causa de intoxicación en niños es:
a.
b.
c.
d.
e.
Delictiva
Suicida
Ocupacional
Accidental
Se desconoce
3. Entre las medidas generales en el manejo de todo
paciente intoxicado se
encuentran:
a.
b.
c.
d.
e.
Administración de Flumacenilo vía venosa
Lavado gástrico
Administración de carbón activado
Mantener las funciones vitales
Ninguna de las anteriores
4. Son cuidados de enfermería en el manejo de intoxicación por organofosforados:
a.
b.
c.
d.
e.
Monitoreo de la Frecuencia cardiaca
Monitoreo de las Secreciones
Monitoreo del estado neurológico
Monitoreo de signos colinergicos
Todas las anteriores
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5. La intoxicación por organofosforados es de notificación al ministerio de salud.
a.
b.
c.
d.
e.
De acuerdo al estado de toxicidad
De acuerdo a la gravedad del paciente
ayb
Solo si es hospital de la Secretaria de Salud
En todos los casos es obligatoria.
6. De la burundanga se puede afirmar:
a.
b.
c.
d.
e.
Se combina con gas paralizante
Contiene benzodiacepinas y fenotiazinas
Se combina con alcohol, dulces o gaseosas
Es hipnogeno.
Todas las anteriores
7. Son cuidados de enfermería en el paciente con intoxicación por burundanga
excepto:
a.
b.
c.
d.
Medios físicos antitermicos en caso de hipertermia
Verificar el grado de acidificación de la orina
Evaluar el efecto neurológico de la administración de Fisostigmine
Administrar fisostigmine rápidamente para lograr el efecto terapéutico
deseado.
e. Evaluar la respuesta al Flumacenilo con el fin de proponer dosis repetidas
8. El paso de sonda nasogástrica y lavado gástrico en intoxicación por cáusticos:
a.
b.
c.
d.
e.
Contraindicado absolutamente
Se puede hacer después de 12 horas de la ingesta
Es relativo es las 2 primeras horas
Esta indicado en todo momento
Depende del estado de conciencia del paciente
9. En intoxicación por metanol se cubren los ojos del paciente para:
a.
b.
c.
d.
e.
Evitar que la luz produzca metabolitos del tóxico en la retina.
Evitar la fotosensibilidad del paciente
Disminuir los temores del paciente a la ceguera
Permitir el reposo ocular
Todas las anteriores
10. Son principios básicos del manejo del paciente con intoxicación aguda
a. Identificar el tóxico y facilitar la excreción del mismo
b. Disminuir la absorción y utilizar antídotos específicos
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c. Actuar de acuerdo a las complicaciones del paciente
d. a y b
e. a y c
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1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Identificar las principales causas de intoxicaciones en nuestro medio.
1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES
Variados productos, frecuentemente incluidos en la canasta familiar constituyen el
principal riesgo de intoxicación en los menores, situación prevenible con medidas
de salubridad tendientes a educar a padres y adultos al cuidado de los niños,
puede esta constituir una tarea liderada por las enfermeras en constante
comunicación con la comunidad.
Las causas de intoxicación en los adultos son diversas, dependen de múltiples
factores relacionados con el medio ambiente, situación geográfica, actividad
ocupacional, exposición a situaciones de inseguridad y variables propias del
estado mental y emocional del individuo.
Es así como se reportan intoxicaciones con fines delictivos; burundanga o
escopolamina, intoxicaciones con fines suicidas; comúnmente por medicamentos,
psicofármacos, venenos de uso en el hogar, las accidentales, mas frecuentes en
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los niños; sustancias y medicamentos de uso en el hogar y por exposición laboral
a herbicidas y otros.
Las guías basadas en la evidencia
del Instituto de Seguros Sociales (ISS) –
ASCOFAME presentan el reporte de la casuística de intoxicaciones comunes
tomado de tres instituciones del país, debido a la falta de registros nacionales, los
cuales se resumen en el siguiente gráfico:
INSTITUCIÓN
CLÍNICA
PRIMERA CAUSA SEGUNDA CAUSA TERCERA CAUSA
SAN DELICTIVA
MEDICAMENTOS
PEDRO CLAVER
HOSPITAL
MEDICAMENTOS
UNIVERSITARIO
ADULTOS
DEL VALLE
NIÑOS
PESTICIDAS,
DELICTIVA
Y HERBICIDAS
CLÍNICA RAFAEL MEDICAMENTOS
RODENTICIDAS
DELICTIVAS
OCUPACIONAL
URIBE URIBE
Son frecuentes las intoxicaciones con benzodiacepinas, fenotiazidas y alcaloides
del tipo escopolamina, potenciadas por el alcohol con fines delictivos, y con fines
suicidas y las intoxicaciones por sobredosis de medicamentos hipnóticos
sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas, antidepresivos triciclicos, ácidos y álcalis.
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2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUDO
2.1. OBJETIVO
Identificar las acciones básicas de la atención del paciente con intoxicación aguda
en urgencias.
Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.
2.2. DEFINICION
Para cada clase de intoxicación existen guías o protocolos de manejo especifico
según el agente, pero debemos recordar que se debe tratar al paciente y no al
tóxico, en primer lugar el cuidado del paciente intoxicado estará dirigido a
preservar sus funciones vitales, como en todo paciente que consulta al servicio de
urgencias:
Vía aérea permeable y prevención de la bronco aspiración, especialmente si hay
alteraciones de conciencia, nauseas y vomito.
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Respiración, ventilación adecuada y aporte de oxigeno según necesidad.
Circulación adecuada, control del estado de shock, alteraciones del ritmo cardiaco.
Valoración y control de las alteraciones neurológicas
2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL BASICO Y
AVANZADO
La gravedad de la intoxicación depende de múltiples factores tales como la edad,
la intención de la víctima, la cantidad del tóxico, la toxicidad especifica, el tiempo
transcurrido y lesiones concomitantes; TCE y traumatismos en general.
A continuación presento el flujograma de principios básicos en el manejo del
paciente intoxicado en urgencias:
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FLUJOGRAMA INTOXICACION AGUDA EN URGENCIAS
INGESTA TOXICO
INCONCIENTE
A- B- C
CONCIENTE
MEDIDAS DE SOPORTE
BRONCOESPASMO - HIPOXIA
SHOCK - BRADIARRITMIAS
PRINCIPIOS BASICOS
INTOXICACIONES
RCP BASICO
RCP AVANZADO
PRINCIPIOS BASICOS
INTOXICACIONES
IDENTIFICACION
DEL TOXICO
MENEJO ESPECIFICO
INTOXICACIONES
APOYO A LOS
SISTEMAS
ORGANICOS
AFECTADOS
2.4. MEDIDAS DE SOPORTE BLOQUEO
DE LA
ABSORCION DEL
TOXICO
AUMENTO
DE LA
ESCRECION DEL
TOXICO
EMPLEO DE
ANTIDOTOS
ANTAGONISTAS
ESPECIFICOS
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Se encuentran los procedimientos habituales de reanimación cardiopulmonar, con
el objetivo de proteger y mantener la vida
Tratamiento del bronco espasmo
Manejo de la hipoxia
Alteraciones neurológicas y convulsiones
Tratar la sintomatología del paciente:
Protección de la vía aérea; con cánulas orotraqueales, intubación, asistencia
ventilatoria en pacientes comatosos con alteración de la vía aérea y la
ventilación.
Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,
perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.
Tenga en cuenta que las alteraciones en el estado de conciencia en esta situación
pueden estar directamente relacionados con el efecto tóxico, pero igualmente
estar asociado a otras patologías tales como trauma craneoencefálico,
enfermedad cerebro vascular y síndromes mentales orgánicos asociados.
Como
consecuencia
de
las
alteraciones
de
conciencia
se
encuentra
complicaciones de importante implicación vital para el paciente como es el
deterioro progresivo del estado de conciencia, y alto riesgo de broncoaspiración.
Aporte de líquidos endovenosos básico así: 8 a 15 ml/Kg en la primera hora de
SSN o DSS 5%. Y para mantenimiento 4 a 8 ml/Kg para 24 horas.
Según la gravedad del cuadro clínico del paciente estas medidas pueden ser
previas o simultaneas a las consideraciones diagnosticas.
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Realizar pruebas especificas para él diagnostico toxicológico, además de todas
aquellas que permitan identificar alteraciones orgánicas tales como gases
sanguíneos, cuadro hemático, pruebas de función hepática, pruebas de
coagulación.
Bloqueo de la absorción del tóxico:
Depende de la vía de ingreso del tóxico la
más frecuente es oral, la medida inicial de mayor efectividad
para la
descontaminacion gástrica es el lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, el
periodo de tiempo para éste, esta entre 4 y 6 horas post ingesta, y hasta 24 horas,
para obtener mejores resultados, sin embargo es una medida útil a pesar del
tiempo transcurrido por la frecuente recirculación entre la sangre y el tracto
intestinal.
La recomendación actual es considerar lavado gástrico periódico y el uso de
carbón activado seriado. En preparación con agua en proporción de 1:4. Se indica
repetir la dosis en intoxicación por fármacos con circulación enterohepatica (
teofilina, barbitúricos, hidrato cloral, colchicina, digital, hidrocarburos, isoniacida,
salicilatos, antidepresivos triciclicos, fenotiazinas).
Tenga en cuenta que estos procedimientos están a cargo del grupo de enfermería,
recuerde las precauciones y contraindicaciones para el lavado gástrico, colocación
de sonda nasogástrica, comprobación de la posición correcta de la sonda,
selección adecuada del tamaño de la sonda, monitoreo y evaluación continua del
procedimiento.
Algunos aspectos específicos a tener en cuenta
procedimiento son:
para la realización de este
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En ingestión por álcalis o ácidos fuertes existe el riesgo de perforación con el paso
de la sonda. Lo cual aumenta después de la primera hora.
Esta contraindicado en la intoxicación con hidrocarburos.
Recuerde que el exceso de líquidos durante el lavado gástrico tiende a aumentar
la absorción de los tóxicos por acelerar el vaciamiento gástrico, por tanto el lavado
se debe realizar con
200 cc de suero fisiológico a temperatura ambiente,
permitiendo su drenaje y repitiendo hasta obtener por lo menos 2000 cc de
drenaje limpio.
Recolectar muestra
del contenido del primer lavado con fines diagnósticos y
legales.
El carbón activado es la única sustancia que se aconseja adicionar al lavado
cuando este es limpio, no se debe permitir su drenaje, sino cerrar la sonda tras su
administración. La dosis es de 5 mg a 1000 mg /Kg de peso (Véase unidad 3)
No existe evidencia en el uso de otros aditamentos o sustancias en el lavado
gástrico.
Como precaución importante siempre ausculte los ruidos correspondientes a
entrada de aire atreves de la sonda nasogástrica, para comprobar su ubicación
adecuada.
Inducir la emesis es otra recomendación aun que no se hace frecuentemente en la
practica clínica, se indica para eliminar los venenos deglutidos, mediante la
administración de jarabe de ipeca, en adultos la dosis es de 30ml en 200 cc de
agua, se repite si no hay efecto de emesis en 30 min. , con el paciente en
trendelenburg y decúbito lateral izquierdo, tenga en cuenta:
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Observación y monitoreo continuo del paciente y evaluación del objetivo
terapéutico.
Protección de la vía aérea, y asistencia al paciente durante la emesis.
Vía Cutánea: Se dirige especialmente al paciente con intoxicación por cáusticos,
corrosivos y sustancias volátiles. La enfermera de urgencias deberá colocar
especial atención a los procedimientos de descontaminacion cutánea en el menor
tiempo posible tales como:
Despojar ropas del paciente
Baño general con abundante agua y jabón este ultimo puede agravar las lesiones
cutáneas existentes por causas químicas.
Extremar el baño general, manos, uñas, y cuero cabelludo.
Proteger el personal encargado del baño, con el fin de evitar el contacto con las
sustancias químicas tóxicas.
Identificación del tóxico: Es necesario para poder adecuar medidas especificas y
evitar complicaciones, así como para el uso de antídotos y antagonistas. Orienta él
diagnostico; la historia detallada de sucesos ocurridos y la relación con el cuadro
clínico.
A todo paciente con sospecha de intoxicación se le debe tomar al ingreso
muestras de orina y sangre en tubo seco y con anticoagulante. No utilice
sustancias químicas en la desinfección del área de la cual obtendrá las muestra
toxicológicas.
Los métodos de diagnostico en laboratorio clínico mediante el análisis del nivel del
tóxico en sangre y orina facilitan el tratamiento y son de alta confiabilidad, pero no
se debe retrasar el manejo inicial y especifico según la clínica del paciente en
espera de los resultados confirmatorios.
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2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
La administración de estos es limitada pues solo existe un pequeño porcentaje de
fármacos y productos tóxicos con antídotos específicos conocidos, contribuye a
decidir el manejo las consultas a instituciones toxicologicas reconocidas:
Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,
perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.
Antídotos: Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por
distintos mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos
con el tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.
No son necesarios en la mayoría de las intoxicaciones, el prototipo de antídoto
altamente especifico y efectivo es la nalaxona; capaz de desplazar los opioides de
sus sitios receptores en el SNC, Alcohol etílico en la intoxicación por metanol,
acetil cisteina en la sobredosis por acetaminofen, flumazenil en intoxicación por
benzodiacepinas.
De tal forma que
igual que el carbón activado, actualmente la nalaxona y
flumazenil constituyen medicamentos esenciales en los servicios de urgencias
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2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO
Diuresis:
Esta constituye una medida actualmente cuestionada por sus
implicaciones y efecto dudoso con algunos tóxicos comunes, salvo los casos
específicos de tóxicos conocidos con vía de eliminación por la orina, en los cuales
se tiene en cuenta
que el pH urinario facilite su eliminación, para lo cual se
recomiendan las trampas de iones, acompañadas de diuresis forzada para lo cual
se requiere control estricto de líquidos eliminados con fin de no sobrepasar la
diuresis del doble del valor fisiológico normal.
En este aspecto el papel de la enfermera es determinante en el control del
objetivo terapéutico y sus variaciones,
con un registro hora a hora de los
medicamentos administrados y la diuresis del paciente. El paso de sonda vesical
permite un mejor control de la diuresis y manejo de la retención urinaria..
El uso de la diuresis forzada tiene como objetivo terapéutico acelerar la
eliminación del fármaco, para lo cual el tóxico debe contar con las siguientes
características:
Que se excrete por orina como tal o sus metabólicos
Que tenga bajo volumen de distribución menor a 1 L/Kg
Que tenga baja unión a proteínas plasmáticas
Que tenga un pK que permita modificar su pH, para alcalinización de la orina. ** o
acidificación de la misma.
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TRAMPA IONICA ALCALINA
ADULTO
NIÑOS
Controle
objetivos
terapéuticos
mediante
TRAMPA IONICA ACIDA
Bicarbonato de sodio 20 a Vitamina C 4 mg / Kg de peso
4 mEq/L de solución
dividida en 3 dosis
1 a 3 mEq/Kg peso c/ 8
RH
los Gases arteriales: pH, HCO3, y mecanismos compensadores
metabólicos y respiratorios presentes en la gasimetría
arterial. , Niveles de calcio, niveles de potasio, electrolitos y
líquidos. Evolución Clínica del paciente.
**trampa de iones, alcalinización de la orina es eficiente en caso de intoxicación
por ácido acetil salicílico, fenobarbital y algunos plaguicidas. Acidificación de la
orina podría ser útil en intoxicación por anfetaminas, alcaloides, acetaminofen, y
benzodiacepinas pero puede causar rabdiomiolisis.
Catarsis: Se utiliza para evacuar del estomago y tubo digestivo los venenos no
extraídos mediante emesis o lavado gástrico, para esto se indican los siguientes
fármacos:
Sulfato de magnesio 3 0g 250 mg / Kg de peso
Sulfato de Sodio 3 0g o 250 mg/Kg de peso
Sorbitol o manitol 50 ml por vía oral o sonda nasogástrica, diluido en agua 30 a 60
minutos posterior al carbón activado.
Contraindicado en:
Ileo paralítico
Diarrea
Trauma abdomen
Obstrucción intestinal
Alteraciones electroliticas, ICC, IRC
Intoxicación por corrosivos.
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Se deben considerar la terapéutica mediante exanguinotransfusión, hemodiálisis y
hemoperfusión, cuando se han utilizado las medidas terapéuticas tradicionales sin
respuesta del paciente:
PROCEDIMIENTO OBJETIVO
INDICACION
EXANGUINO
Actualmente no recomendada Toxicidad por fósforo blanco
TRANSFUSION
salvo en fósforo blanco
DIALISIS
Remover toxinas tóxicas y
Intoxicación por metanol con
restaurar la función renal en
acidosis refractaria al
caso de intoxicaciones
tratamiento, etilenglicol, litio,
severas
anfetaminas, calcio,
quinidina, estricnina,
tiocinatos.
HEMOPERFUSION
Eliminar sustancias o
Sobre dosis de barbitúricos,
fármacos ligadas a las
teofilina, antidepresivos
proteínas, de baja
triciclicos, paraquat,
disolubilidad, y deficiente
tetracloruro de carbono y
distribución de los líquidos
DDT
corporales
21
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO
Partiendo de los conocimientos y experiencia del profesional de enfermería el
lector identificara las alteraciones mas frecuentes en el paciente intoxicado.
El examen físico y la revisión por sistemas aportan información que permite
aclarar él diagnostico, algunos de los síntomas y signos relacionados con agentes
tóxicos específicos y comunes en intoxicación aguda en el medio se presentan a
continuación: Esta tabla constituye una guía de hallazgos.
RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES Y ESPECIFICOS
RELACIONADOS CON LA CLASE DE TOXICO
SIGNOS Y SINTOMAS
TOXICO RELACIONADO
GENERALES
ALIENTO:
Olor a ajo: arsénico y fósforo
Olor a almendras amargas: cianuro
DEBILIDAD O LETARGO
Metales pesados: plomo, arsénico, mercurio.
Organoclorados,
Organofosforados
HIPERTERMIA
Acido
bórico,
la
atropa
belladona,
Atropina,
antihistamínicos, simpaticomimeticos, fenotiazinas.
HIPOTERMIA
Depresores
del
SNC,
alcohol,
barbitúricos,
fenotiazinas.
HIPOTENSION
Depresores del SNC, anticolinergicos, diuréticos,
betabloqueadores, ácidos fuertes y álcalis.
22
HIPERTENSIÓN
Simpaticomimeticos, nicotina y plomo
TAQUICARDIA
Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos
BRADICARDIA
Digitales,
betabloqueadores,
organofosforados
y
carbamatos, inhibidores de la colinesterasa.
PIEL Y FANERAS:
Caída del cabello
Talio, selenio, arsénico
Diaforesis
Organofosforados, muscarina, nicotina
Sequedad
Anticolinergicos
Enrojecimiento
Atropina,
antihistamínicos,
cianuro,
carboxihemoglobina
Palidez
Plomo, fluoruro, clorato
Ictericia
Fósforo, acetaminofen, órganoclorados, fenotiazinas
Edema
Andrógenos, estrógenos, anabólicos,
OJOS
Visión borrosa
Atropina, cocaína, alcohol metilico
Visión de color
Digital, alcohol metilico
Visión Doble
Alcohol, barbitúricos
Midriasis
Atropina, escopolamina, cocaína, Benzodiacepinas,
Miosis
Insecticidas organofosforados y carbamatos, morfina
y sus derivados.
OIDOS
Tinitus
Sordera
Salicilatos, indometacina
o
trastorno
del Salicilatos, aminoglucosidos, neomicina
equilibrio
SNC
Cefalea
Atropina, escopolamina, organofosforados, nitritos,
hidralacina.
Vértigo y mareo
Sobre dosis depresores SNC
23
Fasciculaciones, temblores, Insecticidas, anfetaminas, estimulantes del SNC,
espasmos, convulsiones
fenotiazinas,
antihistamínicos,
barbitúricos,
talio,
arsénico, queroseno.
Somnolencia, coma
Antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivantes,
alcoholes,
barbitúricos,
benzodiacepinas,
hipoglicemiantes, opioides, salicilatos, insecticidas,
monóxido de carbono.
Confusión
Alcohol, Atropina, depresores del SNC
Ataxia
Depresores
del
SNC,
antihistamínicos,
organofosforados.
Delirio y alucinaciones
Alcohol,
anticolinergicos,
antihistamínicos,
anfetaminas, LSD
Parestesias
Metales pesados
Debilidad muscular
Arsénico, botulismo, DDT, insecticidas.
Temblor y rigidez muscular
Fenotiazinas
CARDIORRESPIRATORIO
Cianosis-
Paraquat,, anilina, y la cianosis relacionada a
metahemoglobinemia
obstrucción de la vía aérea y alteraciones de la
ventilación.
Dificultad respiratoria
organofosforados, salicilatos, monóxido de carbono,
alcohol, opioides.
Edema de pulmón
Vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo,
cloruro
de
metilo,
morfina,
inhibidores
de
la
colinesterasa
Taquicardia
Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos,
Bradicardia
Digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de la
colinesterasa, organofosforados, carbamatos.
DIGESTIVO
Vomito y diarrea
Acidos, álcalis, jabones, ácido bórico, insecticidas,
fósforo, talio.
24
Hematemesis
Antiinflamatorios
no
esteroides,
hierro, salicilatos, corrosivos.
1
1
GUIA DE PRACTIVA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA ISS - ASCOFAME Intoxicaciones
anticoagulantes,
25
4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CON
INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO
4.1. OBJETIVO
Identificar las medidas terapéuticas y acciones especificas de enfermería en
intoxicación aguda en urgencias según el tipo de agente tóxico.
A continuación se relaciona en un cuadro las situaciones especificas de acuerdo al
agente tóxico: definición, tipo de sustancias, tratamiento. Revíselo y utilícelo como
guía en la practica diaria.
CUADRO DE CARACTERISTICAS INTOXICACION POR CAUSTICOS
AGENTE
TOXICO
DEFINICIÓN
CARACTERISTI
CAS
CAUSTICOS: Sustancias
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Acidos:
Álcalis:
Quemantes,
Acidos:
Acido acético
Acido
ABC de la
reanimación
o corrosivos
Necrosis por
Necrosis por
No sonda gástrica
destructores
coagulación
licuefacción,
No lavado gástrico
del tejido vivo
Corrosión
reblandecimiento es la indicación
Irritación
y penetración
general, pero se
profunda, dolor,
aconseja en
clorhídrico
Acido formica
TRATAMIENTO
GENERAL EN
URGENCIAS
Perforación
vomito y diarrea, algunas guías
26
Acido fosfórico
de esófago y
con contenido
previas. En este
Cloro.
estomago
sanguinolento,
caso de ácidos el
perforación
lavado con
esofágica,
hidróxido de
Álcalis:
Area de
contacto
aluminio diluido
Hidróxido de
pardo o
1:10.000, en un
sodio
negro.
volumen de 30 cc
Hidróxido de
de la solución c/4
potasio
Sensación de
hr.
Fósforo sódico
quemadura y
En caso de Álcalis,
Carbonato de
dolor, vomito
lavado con ácido
litio
y diarrea,
débil vinagre
Silicato de
edema de la
1:10.000, 30cc C/ 4
sodio
glotis, fiebre,
hr valoración
exhaustiva y solo en
las primeras 2 a 4
horas.
Morfina para
manejo del dolor
No-vía oral
Endoscopia
diagnostica en las
primeras 24 hr.
Prednisolona
2mg/Kg dia por 10
idas
Tomar muestra
toxicologicas y
laboratorios
complementarios
27
AGENTE
TOXICO
BURUNDANGA
Gases
paralizantes:
éter o
cloroformo,
inicialmente,
luego
escopolamina
DEFINICIÓN
SIGNOS Y SINTOMAS
CARACTERISTIC
AS
TRATAMIENTO GENERAL EN
URGENCIAS
Hipnogeno
Es antagonista de los
ABC de la reanimación.
capaz de
esteres de la colina o
Alta sospecha por historia
control una
parasimpaticomimeticas,
del paciente de
víctima con
en el sistema nervioso
Tomar muestra toxicológicas
Fin ilícito.
central y periférico, lo
y laboratorios
Alcaloide que
que produce un cuadro
complementarios
penetra la
anticolinergico.
Medios físicos antitermicos.
barrera
Principios básicos en
hemato
Se absorbe rápidamente vía intoxicaciones. Acidificación
Fenotiazinas
encefálica
G. I.
en dulces,
Y placentaria,
gaseosas o
se excreta por
Manifiesto:
alcohol.
orina y fluidos
Sequedad, sed, pupilas
como leche
dilatadas reacción a la luz
materna, se
lenta, vasodilatación,
metaboliza en
hipertermia, retención
el hígado
urinaria, arritmias cardiacas.
Benzodiacepinas
del pH urinario.
En caso de coma y delirio y /
o alteración de la estado de
Conciencia :
Fisostigmine de 0.5 mg vía
venosa o Neostigmine 0.5
mg vía IM c/ 8 horas
No administrar fisostigmine
Automatismo, perdida de
memoria,
Desorientación hasta la
agitación y agresividad, en
dosis altas convulsiones,
coma y muerte,
rápido
por
efectos
colaterales indeseables,
Flumacenilo
0.3
mg
IV
repetir a los 60 seg. si no
hay respuesta de 0.5 mg,
dosis máxima 3 mg
28
AGENTE
DEFINICIÓN
TOXICO
CARACTERÍSTI
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRATAMIENTO GENERAL
EN URGENCIAS
CAS
ALCOHOL
METILICO
Dosis tóxica oral Ceguera por lesión de las
entre 60 y 200 ml células ganglionares de la
retina y el nervio óptico.
Alcohol DE uso Se metaboliza a
industrial
formaldehído
y Acidosis metabólica severa
ácido formica,
por el ácido formica.
Precipita
proteínas,
irreparable
las Alteraciones neurológicas
daño variables, nauseas, vomito
y visión borrosa,
Biotransformación hiperventilación, cianosis,
hepática,
dilatación de la pupila,
Insuficiencia respiratoria.
Eliminación
urinaria
y Cifras
de
metanol
enterohepatica
superiores a 20 ml indican
intoxicación severa
El uso de vendaje ocular
contra
restar
la
biotransformación por parte
de la energía lumínica en la
retina..
ABC de la reanimación
Toma
de
muestras
toxicologicas
y
complementarias.
Lavado gástrico y carbón
activado.
Principios
básicos
en
intoxicaciones
Alcohol etílico bloquea el
metabolismo del metanol:
Vía oral:
Whisky o vodka 0.5cc Kg de
peso cada 4 horas.
Etanol
parenteral:
1mg/kg
diluido en DAD 5% y continuar
con 125mg/Kg/Hr por 72 horas.
(ama 2ml y 5ml al 97%)
gasimetría arterial grado de
acidosis. Manejo de la acidosis.
Niveles mayores a 50 mg / 100
ml indican hemodiálisis.
Vendaje Ocular.
Acido Folico 50 mg c/4hr
29
HERBICIDAS
Paraquat
Gramoxone
Gramafin
Gramoci
Bipiridilos
Utilizadas en el
control
de
malezas
Clasificado por
la OMS en la
categoría II, pero
por sus efectos
en el hombre es
altamente tóxico.
Dolor abdominal, nauseas, ABC
de
la
vomito, y diarrea, lesión de reanimación.
la mucosa por cáustico con
ruptura del esófago.
Soporte básico
sistémico según
Alteración renal aguda con la
anuria en las primeras 24 a sintomatología.
96 horas.
Hematuria y proteinuria, Principios
creatinina y ácido urico básicos
en
Se absorbe a elevados.
intoxicaciones.
traves de la piel
Retirar la ropa y
produciendo
Diseña, edema pulmonar, lavar con agua
toxicidad
fibrosis tardía.
y jabón.
sistemática.
Monitoreo
de
Vía
oral
es
líquidos
y
corrosivo.
electrolitos.
Se
distribuye
fácilmente con
Emesis
en
predilección por
ingesta oral.
los
pulmones
Lavado gástrico
(metaboliza)
y
y
carbón
riñones
activado.
(elimina), tiene
alto volumen de
Alta
distribución,
morbimortalidad
atraviesa
la
.
barrera
placentaria.
Frecuentement
e Secuelas
30
INSECTICIDAS
CARBAMATO
Y
ORGANOFOSF
ORADOS.
Productos
agrícolas
insecticidas.
Aliento con olor a ajo
e
Altamente
Tóxicos
Frecuentemente
Paratión
ingeridos por vía
dérmica,
Malation
respiratoria
SON
DE digestiva,
NOTIFICACIÓN conjuntiva.
OBLIGATORIA
A MIN. SALUD. El primer efecto
bioquímico
asociado es la
inhibición de la
acetilcolinestera
sa.
Biotransformació
n
hepática,
eliminación renal
e intestinal, y el
aire exhalado.
Miosis
Crisis Colinergica; Cólicos,
diarrea,
exceso
de
secreciones,
broncoespasmo, bradicardia.
Fasciculaciones
Debilidad, confusión y coma
ABC
de
la
reanimación
Manejo
sintomático
Atropina
en
bradicardia
y
aumento
de
secreciones:
bolos
vía
venosa de 2 a 4
mg c / 20 a
15min.
Luego cada 30
min. hasta por
24 horas.
Principios
Básicos
en
intoxicaciones
teniendo
en
cuenta la vía de
absorción.
Toma
de
muestras
toxicología
y
complementaria
s.
Monitoreo
de
las
funciones
vitales,
ECG,
saturación
de
oxigeno,
manejo
de
secreciones.
Monitoree del
estado mental y
neurológico
Detección
precoz
y
evolución
de
signos de crisis
colinergica.
31
5. CASOS CLINICOS
5.1. OBJETIVO
Aplicar el proceso de enfermería a situaciones hipotéticas aplicando los
conocimientos adquiridos.
A
CONTINUACION
ENCONTRARA
DOS
SITUACIONES
CLINICAS
FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, DESARROLLE PARA ELLAS
LOS
PROCESOS
DE
ENFERMERÍA
CORRESPONDIENTES
PARA
SOCIALIZACIÓN CON EL DOCENTE, TENGA EN CUENTA LOS ASPECTOS
TEÓRICOS VISTOS.
La falta de datos es premeditada, esta es una situación común en urgencias: poca
información y situaciones criticas en extremo.
5.2. SITUACIÓN 1:
Nombre: NN
Sexo: Femenino
32
Edad 35 años
Natural: Playa Rica, Tolima
Procedente: diem
Ocupación: Cultivos y finca
Estado civil: U.L.
G2- P1- Ao
Gestación actual 30 semanas
Motivo de consulta: Tembladera en las piernas y desespero
Enfermedad Actual: Paciente de 35 años, y 30 semanas de gestación, quien
aproximadamente hace 3 horas inicia cuadro de dolor abdominal, nauseas,
vomito, fasciculaciones, se encontraba fumigando en recinto cerrado.
Al ingreso: paciente agitada, frecuencia cardiaca 48 x’, tensión arterial de 100 / 60,
FR = 22 x’. Sialorrea abundante, tos y expectoración.
5.3. SITUACIÓN 2:
Nombre NN
Sexo Masculino
Edad 23 años
Natural y procedente de Bogotá
Ocupación mensajero
Estado civil Casado
Fecha 23 de diciembre
Motivo de consulta: Traído por la policía por encontrarse inconsciente en vía
publica.
Enfermedad actual: Paciente encontrado en vía publica, inconsciente, palidez
mucocutánea, múltiples excoriaciones en las extremidades, cara y cabeza. Esposa
33
informa no haber llegado a casa el día anterior. Fue visto por ultima vez saliendo
del trabajo hace dos días.
Al ingreso Inconsciente, T. A. 130 / 80, FC 105 X’, Fr = 16, signos de
deshidratación mucosas secas. 5 minutos del ingreso, presenta convulsión tónico
clonica generalizada, sin antecedentes previos.
34
ANEXOS
Anexo 1 - Carbón Activado:
Polvo negro muy fino, inodoro, insípido, libre de granos, preparado de material
como serrín, turba, residuos celulosicos y cascaras de coco por procesos de
carbonización que intentan darle un alto poder de absorción; es insoluble en los
solventes conocidos.
El poder absortivo depende del área de superficie disponible y la calidad del
preparado, puede ser de 1000 metros cuadrados / gramo.
La dosis recomendada en el manejo de intoxicaciones es de 15 a 30 gramos en
niños pequeños y 50 a 100 gramos en mayores de 12 años y adultos.
Mecanismos de acción como efecto de las dosis repetidas cada 4 horas son:
Interrupción de la circulación entero hepática.
Adsorción de drogas secretadas desde el estómago a la luz intestinal
Adsorción continuada de la droga administrada por vía oral en el tubo gastro
intestinal.
Se recomienda la dosis en niños de 5 a 10 gramos c/ 4 a 8 horas y en adultos 20 a
60 gramos 4 a 12 horas.
Esta indicado en una amplia variedad de drogas incluyendo aspirina, barbitúricos,
antidepresivos triciclicos.
35
Se contraindica su uso concomitante con jarabe de ipeca por que disminuye su
efecto.
La presencia de alimentos en el estomago disminuye la eficacia del carbón
activado para absorber tóxicos.
36
Anexo 2 - metahemoglobinemia:
Se presenta en un numero importante de intoxicaciones, ocurre cuando la
concentración de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes aumenta
por encima de su valor normal, es una hemoglobina en la cual hay un aumento de
aniones en el hierro ferroso convirtiéndolo en estado férrico, en el cual no puede
transportar oxigeno.
De acuerdo al grado de metahemoglobina será el grado de hipoxia, va desde la
fatiga, diseña de esfuerzo, hasta coma, estupor y muerte.
Es frecuente por intoxicación con nitritos, depresores del sistema nervioso central,
se agrava en presencia de alcohol y en insuficiencia hepática y renal.
Cuadro de relación del porcentaje de metahemoglobinemia y sintomatología
0-3%
Nivel normal
3-10%
Sin síntomas clínicos
10-15%
Nada
o
ligera
coloración
cutánea
grisácea.
Coloración chocolate marrón de la sangre
15-20% Cianosis azul-grisácea generalizada, usualmente asintomática
20-45% Cefalea, fatiga, mareos, intolerancia a los ejercicios, síncope.
45-55% Aumento en la depresión del SNC
55-65
Coma, convulsiones, falla cardíaca, arritmias, acidosis metabólica.
>65%
Alta incidencia de mortalidad
37
Anexo 3. tabla de antídotos específicos:
Agente tóxico
Antídoto Especifico
M.A.1: El antídoto se acopla con el tóxico, haciéndolo inerte
Arsénico, Mercurio
Plomo
Dimercaprol (BAL); DMSA (succimero)
Dimercaprol: sal disódica cálcica de EDTA; DMSA
(succimero); penicilamina
Hierro
Deferoxamina
Cobre
Penicilamina;
EDTA
Heparina Protamina
Toxina botulímica y otras
Antitoxina botulímica y otras antitoxinas toxinas
Glucósidos digitálicos
Resinas que fijan los esteroides, anticuerpos FAB
COFA
Pralidoxina
Cianuro
Edetato dicobáltico; metahemoglobina (inducida con
nitritos)
M.A.2 : El antídoto acelera la conversión metabólica del tóxico a un producto atóxico
Cianuro
Tiosulfato
M.A. 3: El antídoto bloquea el mecanismo de formación de metabolitos tóxicos
Acetaminofen
N –acetilcisteina
Varios alcoholes
Etanol. Fomepizole
M.A.4: El antídoto acelera selectivamente la excreción del tóxico
Bromuro
Cloruro
M.A.5 : El antídoto compite con el tóxico por los receptores l
Monóxido de Carbono
Oxigeno
Curare (tubocuranina)
Neostigmina
Warfarina
Vitamina K
Opiodes
Naxolona
Benzodiacepinas
flumazenil
M.A.6 : El antídoto bloquea los receptores responsables del efecto tóxico
COFA
Atropina
Atropina
Eserina
38
M.A.7: El Antídoto restaura la función normal por reparación o evitando el efecto del
tóxico
Agentes
que
metahemoglobinemia
Glucósidos digitálicos
producen
Cloruro de metiltionino (Azul de metileno)
Sales de Potasio; agentes bloqueadores-adrenérgicos;
DPH
39
Anexo 4: Términos relacionados
Antídoto:
Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por distintos
mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos con el
tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.
40
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