Vol. 28 No. 4 (75) www.anmdecolombia.org Diciembre

Vol. 28 No. 4 (75)
www.anmdecolombia.org
Diciembre
- 2006
MEDICINA
Órgano
Academia
Nacional
Informativo
de la
de Medicina
de Colombia
-Fundada en julio de 1873Vol. 28 Número 4 (75)
Diciembre de 2006
www.anmdecolombia.org
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Junta Directiva
2006-2008
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Editorial
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Bogotá, Diciembre 2006
T
Libertad y Orden
Ministerio de Edu¡o¡ión Nmionol
Repúblico de Colombio
Las actividades de la Academia Nacional de Medicina
son apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional
Colombia, 2006
.
4:·.~
~
-
,
INDICE
Editorial
Colegaje: Hermandad, cofradía o encubrímíento
Académico Dr. Efraim Ortero Ruiz
Articulos Cientificos
Encefalopatías subagudas esponglformes
Académico Dr Gabriel Toro
.
transmísíbles
Los trastornos del pensamíento y las enfermedades
Académico Dr. Alfonso Sánchez Medina
.
psícocomátícas
Bíoétíca médíca o sanltaría
Académico Dr. Fernando Sánchez Torres
138
161
180
Reseñas Bibliográficas
Presentacíón del Libro. Epílepsía. Aspectos clínícos y psícosocíales
Académico Dr. Carlos Medina Malo
Comentaría: Académico Dr. Diego Andrés Rosselli Cock.
Presentacíón del Libro. Tragícomedía médíca ..
Académica Dra. MartaLucia Tamayo Fernández
Comentaría: Académico Dr. Juan Mendoza-Vega
133
184
186
..............
187
.
Presentacíón del Libro. Identídad sexual
Académico Dr. Guillermo Sánchez Medina
Comentaría: Académico Dr. Jaime Eduardo Bernal Villegas
Obituarios
Académíco Dr. Vladímíro Álvarez Hernández, Capítulo de Naríijo .
Por el Académico Dr. Jaime Erazo López
Académíco Dr. Julío Alfredo Lozano Guíllén
Resolución de Duelo, Capitulo del Tolima
189
190
192
194
195
Indicaciones a los Autores
196
Miembros de la Academia Nacional de Medicina
197
Capitulos de la Academia Nacional de Medicina
198
Academias Regionales
199
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/
Editorial
Colegaje: Hermandad, Cofradia
o Encubrimiento
Academico
Efraim Otero-Ruiz'
("La ternura administrada con firmeza, la condescendencia con autoridad,
es uno de los deberes primordiales del ejercicio médico".
Sir Thomas Percival, 1803)
P
or provenir el desafiante título de esta Conferencia de un selecto grupo de colegas de Cali
he resuelto aceptar esta invitación y medírmele
a la difícil tarea de desenredar ante ustedes, a quienes
admiro y aprecio, estos tres términos, ya de por si sarcásticos y que, al solo enunciarse, podrían ser tomados por los zafíos como un insulto o una provocación.
Pero estamos en 2006 y ya los médicos colombianos
parecemos estar inmunes a todos los calificativos con
que se trata de disminuírnos o desprofesionalizarnos.
Por acción de las burocracias económicas que rigen
hoy en Colombia y el mundo ya no somos médicos sino
"proveedores o dispensadores de salud" y no tenemos
pacientes sino "clientes o usuarios". Por eso resulta
inocuo el que se nos trate de agrupar como hermanos,
cofrades o encubridores, bien sea en grupos, asociaciones o tendencias individuales o, como en el Alcalde
de Zalamea, "todos a una, Señor". La pregunta, disimulada en la encuesta del título, se sígue basando
en el interrogante del siglo de oro: ¿Quién mató al
Comendador? Y la tarea, inmerecidamente colocada
en la fuenteovejúnica boca de este servidor de ustedes,
es tratar de responder: ¿Por qué lo hacemos?
Por eso agradezco que se me haya desígnado
para hablar hoy sin tener otro mérito que una larga vida
profesional dedicada a la reflexión, ya sea historiando
o escribiendo sobre diversos temas, dirigiendo revistas
o publicaciones o estudiando derecho penal junto a
étíca médica y bioética para poder dirimir los complejos
casos que nos llegan al Tríbunal Nacional como último recurso de apelación. Ya que además, en mis 10
años como Presidente de la Sociedad Colombiana de
Historia de la Medicina, he tenido buenos filones para
entresacar ejemplos y ver si un día podrían aplicarse
a la orientación o al comportamiento de las nuevas
generaciones. Creo que con ello puedo contribuir con
mi grano de arena a los objetivos de este Seminario.
Para efectos de las hermandades o cofradías,
tendríamos que dividir la historia médica del mundo
en varias etapas:
a. Una, que va de los chinos, los asirios y los egipcios,
los griegos y los romanos hasta la Edad Media, en
que los médicos, o eran sacerdotes y formaban
gremios opulentos destinados a cuidar y a pronosticar las aflicciones de las seudo-divinidades
reinantes y sus cortes, o eran esclavos al servicio
de los más pudientes, arriesgando la mutilación o
la ejecución por sus desaciertos. Como protección
contra éstas nacen quizás los primeros intentos
de cofradización o de hermandad que, por puro
blindaje ante la agresión, llevan como componente
intrínseco cierto encubrimiento. En Asiria y Babilonia (1) el ejercicio de la medicina fue confiado a
una casta de profesionales, según algunos sellos
de médicos que se han conservado. El cirujano,
generalmente un esclavo, era considerado como
perteneciente a una casta inferior a la del médico
y dependiente de él. Todos sabemos que el código
Magistrado del Tribunal Nacional de Etica Médica. Conferencia pronunciada en el Simposio de Etica Médica y Bioética, Centro Médico
Imbanaco, Cali, Septiembre 1°, 2006.
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de Hammurabi, escrito en cuneiforme hace 4000
años, establece el primer y más severo código
deontológico
(hoy se llamaría de sanciones a
la "mala práctica"), que hace pagar los errores
del médico con severos castigos. Pero ya desde
entonces establece la diferencia de clases en el
mísmo gremio, no solo por jerarquía! sino también)
en términos salariales.
Los tratadistas se atreven a sugerir que no infrecuentemente se encubrirían entre si los esclavos
verdaderos de los libertos, y los médicos con
sus esclavos-cirujanos
para escapar así de las
sanciones o variar sus emolumentos.(2)
Las
primeras pruebas atinentes al sinuoso título de
esta conferencia se revelan, pues, en las tablillas
cuneiformes de Nínive y Babilonia, hace 40 siglos.
Por el papiro de Edwin Smith de los egipcios
-cuyos orígenes se remontan al 3000 antes de
Cristo- se sabe también que "en una época tan
remota existían ya escuelas de médicos prácticos versados en la cirugía, independientes de las
castas sacerdotales y ciertamente no ignorantes
de conocimientos anatómicos". Ese hecho de los
médicos-esclavos
se repite también a lo largo
de la medicina griega, incluyendo los sanadores
de los templos de Esculapio y los empíricos de
Alejandría (4), aunque los más brillantes de ellos
logran hacerse libertos y descollar con luz propia.
Todos formaban implícita o explícitamente
las
primeras hermandades o cofradías a través de
escuelas que transmitían el conocimiento y hacían
que profesores y alumnos se respetaran entre sí,
como reza a todas luces el juramento hipocrático.
Desafortunadamente esa esclavitud se mantiene
hasta las postrimerías del imperio romano en el
que, curiosamente, los médicos griegos, de donde
salieron las ideas, eran los esclavos de los romanos, dueños de la economía. Será que el parecido
con los tiempos actuales es mera casualidad?
Ya en las postrimerías del imperio romano vuelven a surgir en forma oficial las asociaciones,
para distinguir a los verdaderos médicos de los
charlatanes. En el siglo 11 d.C. (3), se toman los
primeros pasos para la licenciatura, cuando los
considerables privilegios concedidos a los médicos
tienen que restringirse a un grupo limitado de los
mismos, los cuales deberían solicitarlos haciendo que se les aprobaran sus credenciales: las
leyes se harán más estrictas durante el reinado
b
de Septimio Severo (215 a 222 d.C.) en que los
médicos, mediante el pago de un emolumento,
debían presentar un examen ante el Collegium
Archiatri que los certificaba como archiatri o va/de
docti, expidiendo sus licencias.(4)
En los siglos que van desde las invasiones de los
bárbaros hasta la alta Edad Media el conocimiento
médico se refugia en los árabes -que también
forman sus propias asociaciones científico-religiosas- y, en el mundo occidental, en los conventos
cristianos, todos ellos guardando muchos de los
vestigios de las medicinas célsica y galénica. Sólo
los monjes podían dispensar esos cuidados, la
mayor parte empíricos, que se administraban por
caridad o para ayudar al paciente a alcanzar una
buena muerte y asegurar el cielo. Pero, como los
mismos monjes debían utilizar los barberos, para
que les afeitaran sus tonsuras y les practicasen
sus sangrías (obligatorias con el ayuno en muchas
de esas comunidades) y así lo hacía el pueblo
en general, se va formando una agrupación de
barberos-sangradores que, por obrar con las manos, se irán a llamar cerusiae o cirujanos. Entre el
1000 yel 1200 vuelve a surgir la casta de médicos
privilegiados por los principes feudales, vestídos
con opulentos ropajes, que se sentían indignos de
practicar una sangria o abrir un absceso; por eso
los barberos-cirujanos
se irán agrupando como
gremios o sindicatos (gui/ds, se dice en inglés) muy
unidos que, primero en Inglaterra y luego en otros
países de Europa son reconocidos y amparados
por la Ley. Ello lleva también a la primera legíslación sobre práctica médica promulgada por el rey
normando Roger y ampliada después en el Sacro
Imperio por Federico 11 de Hohenstaufen, leyes que
regulan la práctica médica en gran detalle.
Un fenómeno importante sucede entre el ~200 Y
el 1400, en la Edad Media, y es el surgimiento
de las primeras escuelas médicas constituídas
como tales, la primera de las cuales es la de
Salerno, en Italia. Después seguirán las de París,
Bolonia, Montpellier y otras que se disputan ese
pionerismo. Las regulaciones de Federico 11 ya se
refieren a que el examen para la licenciatura debe
ser presentado ante "los maestros salernitanos" e
imponen leyes contra el indebido ejercicio o "mala
. práctica" de la medicina. Los médicos y los barberos a su vez se defienden a través de sus uniones,
sindicatos o cofradías, que los ayudan a demandar
Así, "si un médico hace a alguien una grave herida con el cuchillo de bronce de las operaciones y lo mata, o bien abre con el mismo
cuchillo un absceso y destruye el ojo. se le amputarán las manos. Si opera con el cuchillo de operaciones al esclavo de un hombre libre
y lo mata, deberá compensar un esclavo con otro. Si destruye el oJo del esclavo, pagará la mitad del precio"
Ej. "Si un médico cura un hueso roto o bien una víscera enferma, recibirá cinco siclos de plata Si se trata de un esclavo liberto, éste
pagará tres siclos de plata: pero si es un esclavo. el patrón de éste dará al médico dos siclos de plata"
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c.
en caso de que se incumplan sus honorarios. En
esos siglos se inicia la interacción entre la Ley y
la Medicina, que yace justamente en el meollo de
lo que hoy tratamos.
Según Castiglione (1) "en Italia, a fines del 1400,
encontramos ya una clase médica bien organizada
con leyes que en todas partes regulan el ejercicio
de la medicina, conminando con graves penas a
los que no hayan sostenido primero un examen
ante los cónsules del mismo arte". Son vigentes
ya algunas normas deontológicas precisas. Así, al
médico "se le prohibía hacer por sí solo un pronóstico grave y hasta reservado sobre la enfermedad
de un cliente sin previa consulta obligatoria con
otro colega y, finalmente, se infligía una multa de
cuarenta so/di al médico que hablase mal de otro".
(O tempora, o mores, como dirían los antiguos').
La otra etapa va desde el Renacimiento hasta
bien entrado el siglo XX y es consecuencia de la
evolución progresiva del conocimiento médico,
que Laín Entralgo (5) ha dividido en tres grandes
eras: la anatomoclínica,
-del Renacimiento
al
1700-~ la fisiopatológica, del siglo XVIII a la mitad
del XIX: y la etíopatológica, que va desde la era
bacteriológica hasta nuestros días. Pero fuera de
la distinción entre médicos y cirujanos, que como
hemos visto se remonta a la misma Edad Media,
puede decirse que hasta bien entrado el siglo XX
todo médíco era generalísta, es decír, debía saber de todo y proceder conforme. De ello emana
nuestro título de "médico y cirujano" que, para
muchos, es obsoleto y debiera abolirse. Aunque ya
para la fundación de Johns Hopkins en Baltimore,
a finales del XIX, se comienza a distinguir entre
grandes cirujanos y grandes clínicos o internistas,
y comienzan a definirse las grandes especialidades (gineco-obstetricia,
anestesia, urologia,
neurocirugía, bacteriología) aunque las primeras
agrupaciones de ciencias médicas y quirúrgicas
como tales corresponderán
a las Academias,
sobre todo en Europa yen lberoamérica. De ahí
que las nuestras (la Nacional, la de Medellín, la
de Cartagena) lleven todas más de 100 años
de fundadas. Ellas agruparán inicialmente a los
mejores depositarios del conocimiento médico
en ciertas áreas los cuales, poco a poco, se irán
denominando "especialistas", al tiempo que surgen
las primeras publicaciones periódicas médicas,
nacionales o internacionales,
algunas de las
cuales se irán orientando hacia áreas específícas
del saber. Luego vendrán las sociedades (hoy
llamadas asociaciones) científicas, siendo las de
Cirugía y Radiología quizás las únicas fundadas
en la primera mitad del siglo XX, pues todas las
demás datan del medio siglo en adelante. Son tántas y tan diversas que en conjunto llegan a formar
hoy otra asociación, la de sociedades científicas.
En los tiempos -ya remotos- del libre ejercicio de
la medicina, la Federación Médica Colombiana y las
sociedades se constituyeron en "filtros" voluntarios en
que, una vez aceptado por sus méritos profesionales,
el especialista se mantenía en contacto con sus pares
e intercambiaba trabajos y conocimientos. Ellas, a su
vez, de cierta manera "certificaban" al especialista y
ayudaban a mantener su calidad no sólo profesional
sino ética y deontológica. Cuando se implantó la reforma flexneriana de la educación médica (originada,
sin lugar a duda, en esta bella ciudad de Cali y su
prestigiosa universidad) se creó, a finales de los cincuentas, la Asociación Cqlombiana de Facultades de
Medicina (ASCOFAME) que se arrogó, como parecía
natural en ese momento, la certificación de los especialistas provenientes del exterior o formados en las 8
o 10 universidades con que contaba el país en aquel
entonces. Sin embargo, esa atribución le fue negada
por memorable resolución del Consejo de Estado y
como respuesta a esa especie de limbo jurídico en que
muchos de aquellos quedaron (o quedamos) volvió a
verse un resurgimiento de la Federación y las sociedades en las tres décadas siguientes, de los sesentas
a los ochentas, cuyo reflejo persiste todavía. Era que,
para muchos, una certificación oficial algo apresurada
podría convertirse en una especie de "patente de corso"
con la que se cubrírían muchos seudo-especialistas.
Pero las sociedades, la mayoria de ellas de altisima
calidad científíca, no tenían efecto legal o protector
alguno; por eso, en las mismas décadas, surgíó y tomó
fuerza la asociación médica sindical (ASMEDAS) que
se constituyó en defensor y representante gremial de
los médicos generales o especialistas que a ella se
acogieron. Era, mutatis mutandi, una situación análoga
a la de los médicos de la Italia del 400, ¡excepto que
aqui sí se permitía hablar mal de los colegas!
Pero, hablando con toda seriedad, indudablemente la reforma más importante de comienzos de
esa década fue la creación, aprobación parlamentaria
y promulgación de la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica
Médica, una de las primeras en Latinoamérica, surgida
gracias a la labor tesonera de la Academia Nacional
de Medicina y la Federación Médica Colombiana,
obrando de consuno. Hombres de la talla de Camilo
Casas, César Augusto Pantoja, Gonzalo Esguerra (hoy
desaparecidos)) lo mismo que Juan Di Doménico y
Hernando Groot (que afortunadamente aún nos acompañan) se reunieron varios años a pensar y estructurar
esa Ley, cuando apenas comenzaban a conocerse
en el mundo los trabajos de Van Rensselaer Potter,
Pellegrino y Varga-entre otros-, que pusieron al mundo
a pensar en términos de bioética. Los dos conceptos
habían surgido -como surgió tímidamente el consentimiento informado- de las infracciones, generalmente
perversas, en que cayeron médicos norteamericanos
y europeos, quienes luego por años cerraron sus ojos
a las barbaridades cometidas por los médicos nazis
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y que llevaron tardiamente a los juicios memorables
de Nurenberg y al código de las Naciones Unidas (6).
Hacia esa misma media centuria nuestros maestros
jesuitas se preocupaban por darnos las bases en una
cátedra que se llamaba Cultura Religiosa y Deontología
Médica, respectivamente en el primero y el sexto años
de carrera; pero lo que primaba, como lo he dicho en
otro de mis comentarios (8), era el "ejemplo de vida" de
nuestros profesores, hoy ausente de la pantalla virtual o
de los "garajes" de muchas mal llamadas universidades
o facultades de medicina!
Nuestra Ley (y después su decreto reglamentario
No. 3380 del mismo año) estableció firmemente las
bases éticas y morales del ejercicio de la profesión
y dispuso que todas las capitales departamentales
tuviesen un Tribunal seccional de Etica Médica (desafortunadamente
no todas han podido hacerlo por
escasez de fondos), cuyas decisiones son apelables
ante un Tribunal Nacional, establecido en Bogotá, y
en últimas ante el Ministerio de Salud (hoy de Protección Social), que designa los Magistrados nacionales.
Los de los Tribunales secciona les son elegidos por el
Nacional a partir de listas enviadas por los respectivos
colegios médicos. Pero, así como ha aumentado el
número de Facultades de Medicina (de 19 a 56, en los
25 años desde que se creó la Ley), así han aumentado
las infracciones a la ética. Todos los Tribunales están
formados por médicos de la más alta calidad humana
y moral, que dedican gran parte de su tiempo al oficio
quizás de mayor responsabilidad y de menor remuneración del país. Veamos unos ejemplos: El Tribunal
de Etica Médíca de Bogotá recopiló y analizó, hasta
diciembre de 2002, mil y una quejas (podría decirse
que representaron mil y una noches, en el sentido antierótico de las mismas, para sus Magistrados) de las
cuales una tercera parte se hicieron directamente; los
otros dos tercios se originaron en la Superintendencia
Nacional de Salud, seguida en su orden por el Tribunal
de Cundinamarca, por el mismo Tribunal Nacional (reenviadas), o tuvieron su origen en diversas entidades
jurídicas o de salud como la Secretaria Distrital de
Salud, la Defensoría del Pueblo, la Fiscalía o la Procuraduría General de la Nación. 3.6% de los médicos
fueron sancionados. La proporción de quejas directas
ante los Tribunales (probablemente algo mayor hoy en
día) refleja la conciencia que existe entre el público de
la existencia de los mismos; ~unque refleja también
(creo yo, y lo creo de modo estrictamente personal y
sin que ello represente la opinión del Tribunal Nacional
o de ningún otro), la habilidad de ciertos abogados que
-como los avisos que aparecen en la TV norteamerícana- están al acecho para estimular a los pacientes a
demandar, por los malos desenlaces y especialmente
por las defunciones, que aparecen como el 30% de las
causas de demandas). Podrá haber casos de leniencia,
lo admito, pero algunos reflejan también el ensañamiento de colegas o grupos de colegas contra otros de
136
sus congéneres por razones personales o profesionales; o por ir tras las piltrafas que hoy dejan las EPS o
las prepagadas para ser repartidas competitiva mente
entre el exceso de médicos que producen las 56 facultades hoy existentes. i En tres años los egresados
héln aumentado de 2500 a 3500 por añal
Algo similar puede observarse en los cuadros o
tablas del informe del Tribunal de Risaralda y Quindio,
difundido entre los demás tribunales pero nó publicado,
de 472 procesos estudiados desde su fundación, en
1995, hasta finales del 2003 y en que aparecen sancionados 54 (8.7%). Yen el informe, aún inédito pero
presentado ante esta Academia, de un magistrado que
analiza 50 casos de malos resultados obstétricos en
Cundinamarca, en que fue sancionado el 30%. Pues
la gineco-obstetricia ocupa el primer lugar entre las
causas de las demandas en Bogotá y el segundo en el
eje cafetero, sucediendo solo al número de demandas
contra médicos generales (lo cual refleja, sin duda,
la prevalencia general de especialistas en la capital).
FEPASDE (2000-2002) se ha ocupado también (10) de
la responsabilidad médico-legal de los intensivistas y
anestesiólogos. Una muy importante debe achacarse a
las Facultades de Medicina, que envian a sus jóvenes
médicos (internos, rurales o "ruralitos") impreparados,
sin supervisión ni educación continuada, para ser
delegados por otros a asumir responsabilidades que
no les corresponden o a responder por deficiencias
atribuíbles al deterioro de los Hospitales o del sistema
general de salud. Porque hoy está de moda la costumbre, extendida desde el alto Gobierno hasta los
medios de comunicación, de endilgar todo lo malo a
los médicos y atribuirnos la "corrupción"que más bien
debiera achacarse a los políticos. Por eso quise comenzar esta charla citando a Fuenteovejuna y al Alcalde
de Zalamea; y Dios me perdone decir (como rezaba la
advertencia de las antiguas películas) que "cl}alquier
parecido con cosas o entidades, vivas o muertas, es
mera coincidencia".
Ante las anteriores estadisticas y reflexiones,
pregunto yo, puede hablarse de encubrimiento? O es
que los autores de la pregunta desconocen los estudios
de la OPS que muestran que Colombia aún mantiene
uno de los más altos estándares deontológicos y éticos del continente? O será que se olvidan, a unísono
con los demandantes, de algo incrustado en nuestra
legislación yen la de todos los países civilizados, que
establece que la práctica médica es de medios, y no
de resultados.
Pero hay algo más: desde hace tres décadas se
viene hablando con insistencia de los derechos de
los pacientes, pero en ninguna parte se habla de las
obligaciones de ellos mismos con su salud y menos
de los derechos de los médicos (14). Se acabó con
la medicina paternalista, es cierto, pero se les sigue
exigiendo a los médicos el famoso "apostolado" que
hoy día nó significa otra cosa que horarios atropellados
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e incumplibles, falta de educación continuada, malas
remuneraciones y amenazas laborales y legales. Las
tutelas se elevan por millares contra las empresas de
salud y contra los médicos; pero, ¿cuántas emanan de
éstos contra un sistema de salud que los ignora, los
desprofesionaliza y los hace cada vez más desprotegidos de elementos y lugares de trabajo?
Otra cosa aducida con frecuencia es el ocultamiento (o encubrimiento) -que se daría entre colegas o
miembros de especialidades- del supuesto error médico. y se cita el enjundioso volumen (" To err is human")
publicado al respecto en 2000 por la Academia de
Medicina de los Estados Unidos (Institute of Medicine)
(11). Pero en esto de errores, quién de nosotros podría
-como en el Evangelio- tirar la primera piedra? Errores
culposos o por negligencia han sido y deben ser juzgados por los Tribunales. Otros, no tan culposos, son
innoblemente sacados por los lectores de Internet o de
la prensa amarilla y hasta como chismes de los mismos
trabajadores en salud para azuzar las demandas. Pero
habrá, pregunto yo, quién pueda fijar con seguridad el
limite entre el error accidental y el error culposo? Los
sesudos y muy recientes trabajos de José Félix Patiño
muestran que, de acuerdo con las modernas teorias de
caos y complejidad los resultados buenos o malos-aún
de los mejores cirujanos del mundo- y el comportamiento del mismo cáncer representan un fenómeno
aleatorio en un organismo complejo adaptativo de
no equilibrio (subrayado del mismo Patiño) (12, 13).
Y su interpretación debe ser matemática, a la luz de
los fractales y las ecuaciones de Mandelbrot. Cuántas personas hay entre los médicos del mundo, aún
entre los más altos jueces, capaces de resolver esos
errores matemáticamente? Yo mismo he propuesto en
alguno de mis escritos, siguiendo a los colegas norteamericanos, que un alto Tribunal representado por las
Academias Nacionales y regionales de Medicina y los
Institutos de Bioética debería encargarse de dirimir los
casos de error médico a la luz de la moderna bioética
y, por supuesto, de las endiabladas teorías del caos y
la complejidad.
Espero que los elementos de esta conferencia
sirvan para complementar los importantes estudios
sobre ética, bioética y comportamiento
profesional
presentados en esta edición de la Revista.
Revísta
MEDICINA
Referencias:
Castiglione.
Arturo:
Historia
(Barcelona-Buenos
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de la Medicina.
Lara Peinado, F Código de Hammurabi
ducción y comentarios)
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Tribunal de Etica Médica de Risaralda y Quindío desde su
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Dr. Efraim Otero-Ruiz,
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Presidente (E.) del Tribunal Nacional
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Patiño, JF.: Oncología, caos y sistemas adaptativos compleJOs. Rev. Colombiana
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Building a safer health system.
Press, Washington
Bishop
de Cancerologia
AC
Personal
sician responsibility-West
Virgina
J.Med
G.,Brodkey
355756-759
4 (75) - Diciembre
6-1 (16-19),2002
responsibility
Medicaid
and phy-
Plan. N.Eng.
(Aug.24) 2006
2006
137
Artículo Científico
Encefalopatías subagudas espongiformes
transmisibles (ESET)
La Teoría Prión - Enfermedades Priónicas
Referencia especial a la vigilancia de la nueva variante de la
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (VCJ)1
Académico Dr. Gabriel Toro González*
Dr. Osear Eduardo Paeheeo García**
Dr. Uriel Esteban Sierra Zuleta***
Dr. Maurieio Beltrán Durán****
Dr. Arturo Diaz Gómez*****
Dr. Edgar Alberto Parra Saad*******
Edgar Bonilla Sandoval********
H
asta 1954 la neuropatologia sólo utilizaba la
denominación encefalopatía espongiforme para
el scrapie o prúrigo lumbar de las ovejas y las
cabras y para la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob de
aparíción esporádica (CJE). El scrapie es una enfermedad fatal que afecta selectivamente el sistema nervioso
de ovejas y cabras identificada en Escocia desde 1732
y que ya tras doscientos setenta y tres años se hél podido demostrar en prácticamente toda Europa y fuera
de ella en África (Etiopia), en el continente australiano
en Australia y Nueva Zelandia; en América los países
afectados son Canadá, Estados Unidos y Brasil. Su
transmisibilidad oveja-oveja se hace evidente a partir
de 1936 (1) Y Chandler logra transmitirla al ratón en
1961 utilizando inóculo preparado con cerebro de oveja
enferma (2,3). No se ha comprobado transmisión de
scrapie al ser humano. En relación con la aparición
en 2001 de la llamada variedad atípica de scrapie
atribuida a la cepa Nor 98 (por su temprana presencia
en Noruega) podemos decir que la Agencia de Laboratorios Veterinarios en Weybridge - Inglaterra que es el
laboratorio europeo de referencia para Encefalopatias
Subagudas Espongiformes Transmisibles (ESET) y
responsable también de coordinar la investigación de
casos atípicos de prúrigo lumbar, informó a finales de
2004 que en los últimos tres años ha podido confirmar
83 casos de esta variedad estudíando 110.000 cerebros
de ovejas en el Reino Unido. Lo tranquilizante es que
Como todos los protocolos incluidos en el programa Sivigila, éste est3 sUjeto a revisiones periódicas.
Articulo recibido para publicación en Octubre de 2005
Neuropatólogo, Investigador Emérito del INS - Profesor Emérito y Honorario de la Universidad Nacional - Bogot3.
Médico Epidemiólogo, Coordinador Grupo de Vigilancia y Control de Enfermedades Transmisibles INS- Bogot3.
MVZ - Patólogo, Responsable Nacional de la Prevención y Vigilancia de la Encefalopatia Esponglforme Bovina (EEB). Instituto Colombiano Agropecuario (ICA)- 80g0t3.
Bacteriólogo - Epidemiólogo, Coordinador Red Nacional de Bancos de Sangre - INS- Bogot3
Médico Veterinario, Magister en Salud Pública - Profesional especializado Grupo Salud Ambiental, Dirección General de Salud Pública,
Ministerio de la Protección Social. Bogotá.
****** Médico Patólogo, Coordinador Grupo Patologia INS- Bogot3
******* Quimico Farmacéutico de la Universidad Nacional Profesional UniversitariO de la Subdirección de Medicamentos y Productos Biológicos -INVIMA- Bogotá
138
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los expertos que realizaron este estudio concluyeron en
su reunión del 30 de marzo de 2004 que este hallazgo
no debe considerarse homologable con la presencia de
Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) en ovejas
(Promed-mail).
Como está aceptado que el scrapie ha sido el
punto de partida en la cadena de transmisión de las
más impactantes ESET al comprobarse la transmisión
oveja- bovino humano, es comprensible que siga vigente el interés por enriquecer el conocimiento sobre el
verdadero origen y patogenia del prúrigo lumbar (4).
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob de presentación esporádica (CJE) descrita por estos autores entre
1920 y 1921 (5,,6) esperó media centuria (hasta 1974)
para demostrar su potencial transmisibilidad humanohumano y para, por sus semejanzas con scrapie y
con el Kuru, convertirse conjuntamente con estas dos
entidades en objeto de un modelo de investigación a
partir de la fecha señalada antes (1954); investigación
ejemplarizante cuyo itinerario y valiosos hallazgos fueron difundidos en la más voluminosa bibliografía que
se haya dedicado a proceso neuropatológico alguno
(7-21) y'que entre otras cosas demostró por primera
vez para las ESET transmisión oral humano-humano
propiciada por el canibalismo practicado por las etnias
afectadas y ello se comprobó más allá de la duda pues
abandonados estos hábitos el kuru ha desaparecido.
La transmisión iatrogénica de la ECJ fue causada
primero por un injerto de córnea (16) Y después por
injerto de duramadre, por extractos de glándula hipófisis (21) Y por implantación cerebral de electrodos
contaminados.
Conceptos expresados por Mc Farlane Burnet
desde 1939 hicieron que el veterinario islandés B
Sigurdsson propusiera para las ESET el nombre Enfermedades virales lentas (7), lo cual fue bien aceptado
por el grupo que ya iniciaba en la Nueva Guinea sus
investigaciones sobre Kuru, cuya etiología consideraban era "un virus no convencional", propuesta que
tras tres décadas (1954-1984) de intensa búsqueda
ellos mismos tuvieron que descartar basados en sus
propias experiencias, las cuales, a la comprensión del
comportamiento clínico y del sustrato neuropatológico
agregaban siete caracteristicas del agente transmisible
que hacían poco menos que imposible seguir defendiendo su naturaleza viral.
Esas propiedades biológicas del agente transmisible que a partir de 1984 se denominará Prión son las
siguientes: 1. Periodo de incubación muy prolongado,
meses, años, décadas, 2. No ocasionar respuesta
inflamatoria, 3. Curso crónico progresivo sin pausa, 4.
Invisible al microscopio electrónico, 5. No generar respuesta antigénica, 6. Carecer de cuerpos de inclusión,
7. No contener ácido nUcléico (ARN, ADN).
Entre los múltiples argumentos opuestos a la etiología viral el que resultó clave para despejar el camino
a seguir fue expresado en 1970 por J.S. Griffith y R.
Latarget cuando plantearon la posibilidad de que el
agente etiológico de las ESET pudiera tener naturaleza
esencialmente protéica.
Teoría Príón - Proteínas príónícas
Los estudios de las ESET condujeron al descubrimiento de una proteína de 27 a 30 kD a la que se
denominó proteína priónica [PrP]. La forma normal de
esta proteína se encuentra codificada por un gen ubicado en el cromosoma 20. El producto logrado es una
proteína celular [PrPc] p[oteasa sensible de 33 a 35 kD
acumulada especialmente en la membrana neuronal
y en las sinapsis. Es posible distinguir entonces dos
formas de la PrP, una presente en organismos sanos y
otra presente en organismos afectados, esta última se
asimila a la llamada proteína priónica scrapie [PrPsc]
o proteína priónica proteinasa K resistente (Pr Pres),
insoluble en detergentes no denaturantes. De la PrPc
ya hay fragmentos incluidos en el PDB (Protein Data
Bank).
La proteína priónica celular [PrPc] es una proteína
proteasa sensible constituida por una sola cadena peptídica; presenta una estructura compacta con 4 hélices
alfa (H 1 a H4) anclada a la superficie de las neuronas
por la glicoproteína 1. Consta de 253 aminoácidos en
el hombre y es constante en diversas especies incluyendo humanos, ovejas, ratones, hamster y bovinos.
En los tejidos de los pacientes con ESET hay una
conformación anormal parecida al scrapie designada
como proteína priónica [PrPsc], cuya concentración
se incrementa progresivamente con la evolución de la
enfermedad llegando a acumularse en forma de placas
amiloides extracelulares (conglomerados de priones)
después de polimerisarse (22,23).
Conversíón
de [PrPc] en [PrPsc]
Se acepta que las moléculas mutantes no provienen de la transcripción génica tan pronto son sintetizadas porque se esperaría que las personas que
poseen mutación génica desarrollaran la enfermedad
en la infancia; se sospecha que la mutación de la
proteína resulta de la susceptibilidad de plegarse de
alfa hélice a la hoja beta plegada. Según la teoría de
Stanley Prusiner por la sustitución de un aminoácido
por otro en los bordes de las hélices la estructura
protéica se desestabiliza aumentando la posibilidad
de que se cambie su conformación plegándose sobre
si misma. (24-25).
Para justificar la conversión de [PrPc] en [PrPsc]
se han propuesto diversas hipótesis. Según la teoría
pura del prión de Prusiner habría una interacción directa entre una molécula de [PrPc] y una de [PrPsc];
la [PrPsc] induciría la conversión de [PrPc] en una
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segunda molécula de [PrPsc], copia idéntica de la
primera, así [PrPsc]+[PrPc]=
nueva [PrPsc](efecto
dominó multiplicador).
También se ha propuesto que la modificación
estructural podría ser el resultado de un proceso de
polimerización
en cadena, iniciado por la [PrPsc]
inoculada que actuaría como cristal iniciador Otros
Investigadores apoyan la intervención de proteinas
chaperonas, las cuales modificarían el plegamiento de
[PrPc] o de su precursor; la [PrPsc] incluso podria ser la
chaperona de [PrPc]. El punto fundamental para resolver seria impedir que la [PrPc] haga su transformación
a [PrPsc], logro que aun parece lejano. (26-28).
Las enfermedades que a partir de 1984 se denominan priónicas aparecen antes de esas fechas en los
textos como Encefalopatias espongiformes, Enfermedades virales lentas, Demencias transmisibles y Amiloidosis del sistema nervioso y las entidades que hasta
a~)ora se adscriben a esta etiología las señalamos en
los cuadros 1 y 2 incluyendo la patogenia que tiene
mayor aceptación; pero de todas ellas nos limitaremos
en esta ocasión a tratar la variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (vCJ) y antes a una mención breve
y panorámica de su antecesora la EEB, resumiendo lo
dispuesto hasta el momento para prevenir su ingreso
a nuestro pais.
CUADRO 1. Enfermedades humanas de etiologia priónica y su patogenia
ENFERMEDAD
PATOGENIA
Kuru
Infección a través de rituales de canibalismo
Enf. de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica
Infección por agentes contaminados: electrodos, hormona de
crecimiento, córnea, duramadre.
Enf. de Creutzfeldt-Jakob nueva variante
Infección por priones bovinos
Enf. de Creutzfeldt-Jakob familiar
Mutación del gen PrP (E200K)
Enf. De Creutzfeldt-Jakob esporádica
Mutación somática o conversión espontánea PrPc a PrPsc
Enf. de Gerstmann Straussler-Scheinker
Mutación gen PrP (codón 102, 105, 145,117)
Insomnio familiar
Mutación gen PrP (D178N, M129)
Insomnio fatal esporádico
Mutación somática o conversión espontánea PrPc a PrPsc
CUADRO 2: Enfermedades causadas por priones en animales y su patogenia
ENFERMEDAD
HUÉSPED
Scrapie
(tembladera del cordero)
PATOGENIA
.
Infección en ovejas genéticamente susceptibies
Ovejas
Encefalopatia Espongiforme Bovina ("VaGanado vacuno
cas locas")
Infección con carne o comida contaminada por
priones de oveja.
Encefalopatía transmisible del visón
Visón
Infección por priones de vacuno u ovejas
Enfermedad caquectizante
Ciervo, venado, alce
Desconocido
Encefalopatia espongiforme felina
Gatos
Infección con carne de vaca contaminada
Encefalopatia de ungulados exóticos
Gran kudu nyala, oryx
Infección con carne o comida contaminada
por priones
.
Encefalopatía espongiforme bovina (EEB) Prevención y vigilancia
La Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB), es
una enfermedad neurológica, degenerativa y mortal
de los bovinos. Se diagnosticó por primera vez en
140
Inglaterra en 1986 y desde entonces hasta la fecha
se han registrado más de 187.000 casos en el mundo,
incluyendo su diseminación a prácticamente toda Europa, los 10 casos de Japón, 1 caso de Israel, los tres
casos de Canadá y el caso de los Estados Unidos en el
continente americano. La EEB no sólo se ha constituido
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en una enfermedad de altísimo impacto social y político
por los riesgos que representa para la sanidad animal
y para la salud públíca, síno que tambíén ha tenido un
significativo impacto económico para los países afectados especialmente en el comercio internacional de
animales y sus productos derivados. La OlE (Organización Mundial de Sanidad Animal) y la OMS (Organización Mundial de la Salud) han exhortado a los países
a establecer las medidas sanitarias necesarias para
prevenir que esta enfermedad ingrese a sus territorios,
ya definir su situación en relación con las Encefalopatías Subagudas Espongiformes Transmisibles (ESET)
a través de una evaluación de riesgos y del estable"'
cimiento de un sistema de vigilancia y seguimiento
continuo especifico por siete años. La evaluación del
estatus de un país o región libre respecto a la EEB, se
requiere como requisito previo para las exportaciones
de ganado bovino o de sus productos a terceros países,
dado que esta enfermedad que el bovino adquiere a
través del consumo de alimentos contaminados con
el prion o partícula infecciosa de oveja con scrapie, es
a su vez ~I origen de una variante de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) en humanos según quedó
demostrado y aceptado desde 1999 (29-35).
Colombia está situada en la zona ecuatorial, sus
sistemas de explotación bovina alojados en 36.7 millones de hectáreas de pastos, manejan alrededor de 23
millones de cabezas, de las cuales el 57% se destinan
a la producción de carne, el 3% para leche y el 40%
para producir carne y leche o sea doble propósito; los
sistemas de producción son en su mayoría de tipo extensivo, con posibilidades de pastoreo durante todo el
año y alimentación natural abundante y de bajo costo;
la suplementación con alimentos balanceados es muy
poca y se restringe a ganaderías de selección o alta
producción lechera. La industria ganadera oferta ganado vivo en sus diversas fases para actividades ligadas
con el sacrificio, producción de carne de bovino para el
consumo humano, materías prímas derivadas de la ganadería para la industria manufacturera (cueros, pieles,
despojos comestibles, grasa y sebos) y procesamiento
industrial de la carne en productos cárnicos.
El Instituto Colombiano Agropecuario ICAdesde el
año 2001 establecíó un programa de prevencíón de la
EEB, de carácter nacional y con reglamentación específica que busca aplicar todas las medidas y estrategias
recomendadas por la OlE, en el Código Zoosanitario
Internacional (CZI), en procura de ser calificados dentro
del status de líbre o provísíonalmente libre de EEB.
El programa Nacional de prevención de la EEB se
encuentra reglamentado por la Resolución ICA 03153
de 2001 y fija como objetivo, mantener un sistema de
vigilancia epidemiológica y seguimiento continuo para
la EEB, evaluar los riesgos endógenos y exógenos y
establece un sistema nacional de capacitación y divulgación sobre los diferente aspectos relativos a la EEB y
su prevención; así mismo, establece como obligatoria
la notificación inmediata de la existencia de cualquier
caso sospechoso por presentar sintomas compatibles
con EEB, su atención inmediata y diagnóstico, así
como la vigilancia activa a nivel de plantas de sacrificio
y la búsqueda, ubicación y seguimiento permanente
de todos los bovinos, ovinos y caprinos importados
a Colombia de paises que en la actualidad registran
EEB. Según el Código Zoosanitario Internacional CZIOlE, Colombia se considera un país provisionalmente
libre de EEB pero debe seguir realizando las acciones
de búsqueda y prevención por cuatro años más para
obtener esta calificación.
Desde 1982, el país cuenta con un sistema de
vigilancia epidemiológica de enfermedades endémicas
y exóticas que vigila los síndromes neurológicos en
animales domésticos. Desde 1998 hasta el año 2004,
como actividad de la vigilancia epidemiológica pasiva
de la EEB, se han evaluado por histopatología 1001
casos de cuadro neurológico bovino (encéfalos incluyendo tallo encefálico), para diagnóstico diferencial de
EEB, no evidenciando cambios morfológicos compatibles con esta enfermedad. En el año 2002 se inició la vigilancia activa en plantas de sacrificio, colectando 1604
tallos encefálicos de bovinos mayores de 24 meses de
los 32 departamentos del país; el total de muestras se
procesaron por histopatología, el 35% (566) fueron
analizadas por la técnica de ELlSA y el 12% (182) por
inmunoperoxidasa, resultando el1 00% de las muestras
analizadas negativas. Para los siguientes seís años la
OlE determinó como mínimo trabajar 360 muestras
las cuales se han cumplido para los años 2003 y 2004
respectivamente; en cuanto a inmunoperoxidasa
se
viene trabajando al azar 90 muestras por año; hasta
la fecha todas han marcado negatívas.
El pais cuenta con 35 plantas productoras de
harinas de origen animal registradas, que a partir de
2001 vienen siendo monitoreadas mediante visitas de
control en las que se supervisan los procedimientos de
proceso, en cuanto a las condíciones de temperatura,
presión y tiempo que garanticen el cumplimiento de
estándares de la OlE, y adicionalmente el cumplimiento
del rotulado de los productos con la leyenda Prohibido
su uso en la alimentación de rumiantes, cuando se
trate de proteínas de origen mamífero. Igualmente, se
han identificado 65 plantas productoras de alímentos
suplementarios para bovinos, estas plantas elaboran
385 productos o formulaciones por fase y sistema de
producción con volúmenes cercanos a las 500.000
toneladas, los cuales se encuentran registrados ante
el ICA, asegurando autoabastecimíento
y haciendo
innecesaria su importación.
En cuanto al establecimiento de las medidas de
gestión de los riesgos exógenos, es decír la importación de bovinos de países que registraron EEB en
animales nativos entre 1986 y el 2004, hay registro
de importación de 2.918 bovinos distribuidos así; de
Francia 9 entre 1987 y 1993, de Alemanía 1.117 entre
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141
1987 Y 1998, de Bélgica 32 en 1987, de Australia 65
en 1989, de España 956 desde 1994 hasta 1999; y de
Canadá 679 entre 1996 y 2002.
Especialmente desde el 2002 ellCA ha mantenido
una evaluación y seguimiento del significado de estas
importaciones teniendo en cuenta el país de procedencia la fecha del traslado de animales y su propósito,
carne, leche o lidia y ha podido concluir que el riesgo
generado hasta el momento puede considerarse
prácticamente inexistente; sobre este particular puede
el lector pedir a esta entidad asesoría para resolver
cualquier duda o confusión para lo cual el ICA desde
2002 utiliza una guía de evaluación y un manual para
toma y envio de muestras para diagnóstico histopatológico (36,37).
1992-1996 - Comienza la era de la vCJ
No sobra recordar que las mismas semejanzas
que ofrecen entre si el scrapie, la CJE y el Kuru, existen entre estas y la EEB y no es apenas en su cuadro
clinico que en las ESET en general tiene como marco
de referencia la ataxia y el temblor, en la EEB el animal
presenta excitabilidad, cambios de comportamiento,
agresividad, hiperestesia, que ha valido el calificativo
"vacas locas"". No, la semejanza alcanza una identidad
de su sustrato histopatológico y por ejemplo el cambio
espongiforme es indistinguible tanto al microscopio
de luz como electrónico si se mira el cerebro de una
"vaca loca", el de un paciente con Kuru, con Creutzfeldt-Jakob esporádico, con vCJ o el de un primate con
ECJ experimental (38-41).
La anterior circunstancia, que ha llevado a unificar
la tecnología para el diagnóstico, resulta afortunada
para nuestro compromiso de Prevención y Vigilancia
porque está bien aceptada la relación causa-efecto
EEB-vCJ y porque está vigente el Convenio de Cooperación Técnica INS-ICA, Contrato CN.099-2002.
Pero además del INS, el ICA yen primer lugar el
Ministerio de la Protección Social, deben compartir esta
Vigilancia dando alcance a la prevención de la vCJ, el INVIMA (en cabeza de su Subdirección de medicamentos
y productos biológicos) y los bancos de sangre (también
del ámbito dellNVIMAy liderados porel grupo de Red de
Bancos de Sangre del Instituto Nacional de Salud), tarea
que ya vienen desarrollando. El tNVIMAen cumplimiento
del Artículo 39 del Decreto 3554 de 2004 además incluye
normas que reglamentan la preparación y manejo en
general de los medicamentos homeopáticos.
La conformación de este grupo multidisciplinario
para Vigilancia de la vCJ resulta enteramente acorde
con el riesgo latente de exposición potencial a través
del comercio internacional de los siguientes materiales
considerados especificos de riesgo (MER): ganado
vivo, carne y harina de hueso, alimentos que contengan carne, tejidos humanos y bovinos usados en
142
biológicos, drogas y cosméticos que incluyan MER,
sangre y derivados sanguineos. Los tejidos de más
alto riesgo para contraer vCJ a partir de EEB son encéfalo, médula espinal, ojos (retina), ganglios trigeminal
y paraespinales, médula ósea (harina de hueso) ileo
terminal (OMS-OIE).
Si bien la transmisión de la vCJ a través de transfusión de sangre y de hemoderivados sigue en discusión
y requiere mayor documentación, ya contamos con
la valiosa experiencia de L1ewelyn y colaboradores;
su primer caso es un donante de sangre que no presentaba ningún antecedente de riesgo al momento
de donar en 1996, murió de vCJ en el año 2000 y el
seguimiento realizado demostró que a un receptor
de dicha sangre le fue diagnosticada vCJ en el año
2003, enfermedad de la cual falleció (42). El segundo
caso fue comunicado en Julio de 2004, este paciente
habia recibido una transfusión sanguinea en 1999
de un donante que desarrolló posteriormente vCJ, el
paciente murió por causas no relacionadas a la vCJ
pero la patología post mortem reveló la presencia de
la proteina anormal-infecciosa o prion (43).
Estas y otras evidencias respaldan sin duda la
norma actual que invita a mantener prendida la alarma
y prohibe la transfusión desde cualquier fuente que
implique riesgo. No existe evidencia de transmisión de
la vCJ a través de la leche materna.
Nueva variante de la enfermedad
Jakob (vCJ)
de Creutzfeld-
El 6 de abril de 1996 la revista Lancet nos trajo la
preocupante noticia de que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tiene una nueva variante (44) que tres años
más tarde (1999) ha permitido concluir que su causa es
el consumo de derivados de animal afectado p'or EEB.
Esta entidad, que en breve lapso afectó los primeros
once jóvenes ingleses muy ligados al ordeño en diversos hatos, totaliza hasta abril 1 de 2005 en el Reino
Unido 155 casos, en Francia 6 (4 hombres, 2 mujeres)
comprobados y 2 en estudio, en Irlanda 1, 1 en Italia
y según los informes más recientes (ProMED) están
siendo analizados un paciente en Canadá, uno en USA
y otro en Japón. Se ha notado discreto predominio en el
sexo masculino y hasta hoy no existe tratamiento (4550). En América Latina y específícamente en nuestro
pais no se ha presentado la vCJ y tampoco hay registro
de casos de EEB como ya se anotó. (50). Sin embargo estamos a tiempo y es imperiosa la necesidad de
establecer para el pais estrategias de vigilancia en el
marco del sistema nacional de Vigilancia de eventos
de interés en Salud Pública -SIVIGILAatendiendo
normas del Reglamento Sanitario Internacional. Para
ordenar estas acciones el gobierno nacional a través
de su Ministerio de la Protección Social preparó y
sancionó el Decreto No. 2350 del 26 de julio de 2004
Revista MEDICINA - Vol 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
que incluye la creación de un Comité Técnico Cientifico
integrado por representantes de: 1. Dirección General
de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social,
2. Instituto Nacional de Salud, 3. Instituto Nacional de
Vigilancia de Alimentos y Medicamentos -INVIMA-, 4.
Instituto Colombiano Agropecuario- ICA, 5. Academia
Nacional de Medicina.
Con el mismo propósito de poner en marcha la
vigilancia de la vCJ y con base en su cuadro clínico y
en los hallazgos de laboratorio (51-64) esquematizado
en el Cuadro 3, siguiendo instrucciones del Ministerio
de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud
prepara la Guía para la Prevención, Vigilancia y Control
Criterios diagnósticos
1.
de la vCJ, la cual después de analizada y ponderada
en reunión del Comité de Vigilancia Epidemiológica
-COVE- en enero 24 de 2005 ingresa al Protocolo
SIVIGILA. (65). Este protocolo puesto a consideración
del cuerpo médico nacional pretende dos aspectos
fundamentales: a) Cortar la cadena de transmisión
bovino-humano, b) Disponer lo necesario para identificar oportunamente y dar el manejo más adecuado
al eventual caso de vCJ que se llegue a presentar. No
se descarta la eventualidad de que un caso humano
de vCJ anteceda la comprobación del primer animal
con EEB.
CUADRO 3.
para vCJ. Modificado de Will RG, 2000
A. Desorden neuropsiquiátrico progresivo
B. Duración de la enfermedad < a 6 meses
C. Los estudios descartan otros diagnósticos
D. N.ohay historia de exposición iatrogénica a CJE
11. A. Síntomas psiquiátricos tempranos
B. Síntomas sensoriales dolorosos persistentes
C. Ataxia
D. Mioclonías - corea - distonía
E. Demencia
111. A. EEG no característico de ECJ.
B. Aumento de señal en pulvinar bilateral en RM.
C. Histopatología: abundantes placas en el cerebro similares a las observadas en kuru y en las otras variedades
de ECJ
De esta guía y en atención a su utilidad práctica
reproducimos aqui la definición operativa del caso, que
es como sigue, 1. Caso probable: Todo paciente con
edad promedia de 28 años (20 a 40 años) que presente
un cuadro neuropsiquiátrico progresivo cuyos síntomas
iniciales son depresión, ansiedad, apatia, aislamiento, ilusiones, a los que asocia dolores persistentes o
parestesias y más tardiamente ataxia, movimientos
involuntarios, mioclonus, corea o distonía, demencia y
mutismo aquinético debe considerarse caso probable
de vCJ máxime si ha vivido 6 meses o más a partir de
1980 en el Reino Unido o a partir de 1990 en cualquiera
de los paises que ya han demostrado la presencia de
EEB.
2. Caso confirmado:
La definición de caso confirmado exige que al caso probable se sume el estudio
neuropatológico que demuestre: a)Abundantes placas
PrP fibrilares (descritas originalmente en Kuru) frecuentemente rodeadas de un halo espongiforme, b)
Numerosas pequeñas placas PrP formando ramilletes
en corteza cerebelosa no acompañadas de cambio
espongiforme, c) Depósitos amorfos de PrP rodeando
neuronas en corteza del cerebro y cerebelo.
Observaciones
finales
Queda claro que haciendo parte de SIVIGILA la
vCJ se ciñe al flujograma que utiliza esta red.
Las recomendaciones para prevenir contagio humano-humano no sólo para vCJ sino para las ESET
en general a través de tejidos o de instrumental de
uso cotidiano vienen comunicándose a la comunidad
científica casi siempre en el New England Journal Med.
y con el liderazgo de D.C. Gajdusek y Paul Brown (66).
Estas normas cuya utilización se inició hace tres décadas han tenido muy amplia difusión sobre todo a partir
de 1982 cuando comenzaron a aplicarse integralmente
para el manejo del VIH-SIDA.
Para un manejo óptimo de la vCJ la OMS ha hecho una selección de expertos y centros de referencia
que incluimos como Anexo 1. El anexo 2 es el texto
del Decreto 2350 de 2004 y el anexo 3 es la Guia de
Vigilancia para la vCJ.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
143
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59.
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44.
57.
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43.
Macleod
sease
venakova
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Sensory
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41.
M, Stewart
Creutzfeldt-Jakob
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new variant Creutzfeldt-Jakob
of the new variant
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pathology
scrapie
Encephalopathy
52.
361-381.
DC. Ultrastructural
Spongiform
40.
scrapie and Creutzfeldt-Jakob
disease.
Creutzfeldt-Jakob
disea-
145
ANEXO 1
Centros de referencia (Selección de la OMS) para
un manejo óptimo de la vCJ)
Para evaluación clínica y algunas pruebas
diagnósticas:
Professor Robert G. Will, National CJD Disease
Surveillance Unit, Western General Hospital, Crewe
Road, Edinburgh, EH4 2XU, United Kingdom
Dr.Richard Knight, National CJD Surveillance Unit,
Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh,
EH4 2XU, United Kingdom.
Professor John Collinge, MRC Prion Unit, The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen
Square, GB-London WCIN 3BG, United Kingdom
Professor Colin Masters, Department of Pathology, University of Melbourne, Parkville, Victoria 3010
Australia.
Para evaluación de imágenes - RNM
Dr. Donald Collie, Department of Neuroradiology,
D.C.N., Western General Hospital, Crewe Road, South
Edinburgh EH4 2XU, United Kingdom
Patología y Western blot
Professor James Ironside, National CJD Surveillance Unit, University of Edinburgh, Western General
Hospital Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, United
Kingdom.
Professor Herbert Budka, Institute of Neurology,
University ofVienna, AKH 4J, POB 48, A-1 097 Vienna,
Austria.
Professor Nicolas Kopp, Neuropathologie, Hospital
Neurologique, 59 Boul Pinel, 69003 Lyon, France.
Professor Pierluigi Gambetti, Institute of Pathology,
Case Western Reserve University School of Medicine,
10900 Euclid Ave., Cleveland, OH 44106, USA.
Detección de Proteína neuronal 14-3-3
Dr. Alison JE Green, National CJD Surveillance
Unit, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, United Kingdom.
Dr.lnga Zerr, Prionforschungsgruppe,
Neurologische Klinik und Poliklinik, POB 3742, Robert-KochStrs.40, 370 75 Gottingen,Germany.
MINISTERIO DE LA PROTECCiÓN SOCIAL
DECRETO 2350 DE 2004
(julio 26)
Por el cual se establecen medidas de salud pública para la prevención y vigilancia, de las enfermedades
causadas por priones, prioritariamente de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ)
EL PRESIDENTE
DE LA REPÚBLICA
DE COLOMBIA
en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el numeral 11 del articulo 189 de la
Constitución Política y de las Leyes 9a de 1979, Ley 715 de 2001 y el articulo 245 de la Ley 100 de 1993,
CONSIDERANDO:
Que las enfermedades de etiologia priónica en
general y la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en particular constituyen un riesgo latente
para la salud pública del cual nuestro país no puede
considerarse excluido;
Que la variante de la enfermedad de CreutzfeldtJakob (vCJ), es una condición neurodegenerativa, se
clasifica dentro del grupo de las llamadas Encefalopatías Subagudas Espongiformes Transmisibles (ESET),
146
progresiva, causal de demencia y fatal en un lapso de 6
a 24 meses. Esta enfermedad fue descrita por primera
vez en marzo de 1996, en el Reino Unido en personas
jóvenes con edad promedio de 28 años y cuya causa
se atribuye al consumo de alimentos contaminados con
Materiales Específicos de Riesgo (MER) provenientes
de animales enfermos de Encefalopatia Espongiforme
Bovina (EEB), comúnmente conocida como "Enfermedad de las vacas locas";
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
Que por analogía con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica, prelimínarmente se consideran
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) dentro
de las formas de infeccíón las siguíentes:
a) Por contaminación en procedimientos quirúrgicos
en encéfalo;
b) Transplante de córnea y de duramadre;
c) Tratamientos con hormona humana del crecimiento;
d) Implantación encefálica de electrodos contaminados. Hasta la fecha no se ha descartado científicamente el riesgo de transmisión a través de la
transfusión de sangre, componentes sanguíneos,
ni con el empleo de derivados plasmáticos;
Que la Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB)
y la Creutzfeldt-Jakob (vCJ) se atribuyen a una proteina
modificada con capacidad de autorreplicarse, también
denominada proteína prión (PrP-Proteina infecciosa),
la cual es altamente estable, resistente a congelación,
secado, calentamiento, temperaturas normales de cocción, e in<:luso resistente a los métodos convencionales
de pasteurización y esterilización;
Que las vacunas humanas preparadas con materias primas de origen bovino, ovino y caprino procedentes de los paises donde se hayan registrado casos
autóctonos de Encefalopatia Espongiforme Bovina
(EEB), tienen el riesgo de estar contaminadas con la
proteína prión infectante (PrP);
Que la Consulta Técnica de la Organización Mundial
de la Salud-OMS / Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación-FAO / Organización
Mundial de Sanidad Animal-OlE sobre la Encefalopatía
Espongiforme Bovina (EEB): salud pública, sanidad
anímal y comercio, realizada en París del 11 al 14 de
junio de 2001, concluyó que la exposición de los seres
humanos a la EEB depende de factores internos tales
como: El riesgo geográfico de infección del ganado
bovino por el agente de la Encefalopatía Espongiforme
Bovina (EEB), hábítos de consumo de productos derivados de bovinos y de factores externos como la exposición
de los seres humanos al agente de la Encefalopatia
Espongiforme Bovina (EEB) a consecuencia de la importación de animales infectados o productos de origen
anímal contaminados; o de viajes a zonas geográficas
en las que la Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB)
está presente en el ganado bovino en donde no se han
aplícado medidas de control adecuadas;
Que con el fin de proteger la salud humana, la Organización Mundial de la Salud-OMS ha recomendado:
a) Nínguna parte o producto de cualquier animal que
haya mostrado signos de la Encefalopatía Subaguda Espongiforme Transmisible, ESET, deberá
entrar en la cadena alimenticia humana;
b) Los países no deben permitir que tejidos considerados como Materiales Específicos de Riesgo,
(MER), que puedan contener el agente de la En-
c)
cefalopatía Espongiforme Bovina (EEB), ingresen
a la cadena alimenticia;
La industria farmacéutica y cosmética deberán
evitar el uso de materiales provenientes de bovinos y de otras especies animales en la cual la
Encefalopatia Subaguda Espongiforme Transmisible, ESET, ocurra naturalmente. Si esto fuere
absolutamente necesario, los materiales deberán
ser obtenidos de países en los cuales se tenga en
funcionamiento un sistema de vigilancia para la
Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) y no
se hayan regístrado casos autóctonos;
Que el Instituto Colombiano Agropecuario, ICA,
expidió las normas pertinentes para proteger la salud
animal;
Que es obligación del Estado proteger la salud
humana de enfermedades zoonóticas y establecer
las estrategias para su prevención, vigilancia, control
y seguimiento;
Que en mérito de lo expuesto,
DECRETA:
Artículo 1 El objeto del presente decreto es
establecer las medidas de salud pública necesarias
para la prevención y vigilancía de la variante de la
enfermedad de CreutzfeldtJakob (vCJ) para proteger
la salud humana.
Artículo 2 La presente disposición aplica a todas
las materias primas, insumos, materiales, productos,
subproductos y derivados de origen bovino, ovino,
caprino o humano para uso o consumo humano importados de países donde se hayan registrado casos autóctonos de Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB)
según registro vigente de la Organización Mundial de
Sanidad Animal-OlE que se transformen, utilicen, comercialicen o distribuyan en el terrítorio nacional.
Artículo 3 Para efectos del presente decreto se
establecen las siguientes definicíones:
Carnes extraídas mecánicamente: Es la remoción de los tejidos musculares adheridos a los huesos,
posterior al retiro de la gran masa muscular.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ): Es una
enfermedad que se considera trasmitida por la Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB), que se presenta
en jóvenes entre edades promedío de 28 años cuya
evolución es de 6 a 24 meses y es un proceso eminentemente neurosiquiátrico progresivo. Los sintomas
iniciales son: Depresión, ansiedad, apatía, aislamiento
e ilusiones, todo ello acompañado por dolores persistentes o por parestesias. En su fase tardía aparece
ataxia, movimientos involuntarios, mioclonus, corea o
distonia, demencia y mutismo aquinético.
Material Específico de Riesgo, MER: Son aquellos
órganos o tejidos que por su infectividad comprobada,
0
•
0
•
0
•
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
147
son considerados fuente de transmisión del prión.
Productos farmacéuticos
semielaborados:
Sustancia o mezcla de sustancias que requieren posteriores procesos de producción a fin de convertirse
en producto a granel.
Productos farmacéuticos elaborados a granel:
Material procesado que se encuentra en su forma
farmacéutica definitiva y sólo requiere ser envasado
para convertirse en producto terminado.
Artículo 4°. Dentro de los Materiales de Riesgo
Especifico, MER, se encuentran los siguientes: cabeza
incluyendo encéfalo, ojos, columna verteb ral, médula
espinal, ganglio y nervio trigémino, ganglios raquideos,
amígdalas, ileon, bazo de origen bovino, ovino o caprino de cualquier edad, provenientes de los países
que registren casos autóctonos de la Encefalopatia
Espongiforme Bovina (EEB).
Parágrafo. De acuerdo con la evidencia cientifica
disponible sobre Materiales Especificas de Riesgo
(MER), el Ministerio de la Protección Social actualizará las listas de materias primas, insumas y productos
para consumo o uso en humanos de origen bovino,
ovino, caprino o humano importados, que deberán ser
sometidas a vigilancia y control por parte de las autoridades sanitarias correspondientes, teniendo en cuenta
para ello, los conceptos emitidos por los organismos
científicos asesores en esta materia.
Artículo 5°. Prohibir la importación para el consumo humano de Materiales Específicos de Riesgo, MER,
cames extraídas mecánicamente de origen bovino, ovino,
caprino,así como de alimentos,sus materiasprimase insumas
que loscontengan,provenientesde los paísesdonde se hayan
registradocasos autóctonosde la EncefalopatíaEspongiforme
Bovina (EEB).
Parágrafo. La lista oficial de casos autóctonos
registrados de la Encefalopatía Espongiforme Bovina
(EEB) y los países correspondientes es la suministrada
por la Organización Mundial de Sanidad Animal-OlE.
Artículo 6°. Prohibir la importación de tejidos, órganos, fluidos corporales y sus derivados de origen humano a emplearse en procedimientos médico-quirúrgicos
en encéfalo, transplante de córnea y de duramadre,
procedentes de paises en los cuales se hayan registrado
casos autóctonos de la Encefalopatía Espongiforme
Bovina (EEB), según registro vigente de la Organización
Mundial de Sanidad Animal-OlE, o con casos autóctonos
de la variante de Creutzfeldt-Jakob registrados por la
Organización Mundial de la Salud, OMS.
Parágrafo. Ningún paciente afectado con la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(vCJ)
comprobada puede ser donante.
Artículo
Prohibir la importación de dispositivos
médicos de origen bovino, ovino o caprino, a utilizarse
en procedimientos quirúrgicos en humanos en cuya
composición se encuentren Materiales Especificas
de Riesgo, MER, o que hayan estado expuestos a
contaminación con estos, provenientes de países en
r.
148
los cuales se hayan registrado casos autóctonos de
Encefalopatía Espongiforme Bovina, EEB, según registro vigente de la Organización Mundial de Sanidad
Animal-OlE.
Artículo 8°. Prohibir el uso de órganos, tejidos
o fluidos corporales y sus derivados, que presenten
riesgo para la transmisión de la Creutzfeldt-Jakob
(vCJ), procedentes de donantes que hayan recibido
tratamiento con hormona de crecimiento o ganad otropina, trasplante de córnea y de duramadre de origen
humano.
Artículo 9°. Prohibir la importación para uso
humano de materias primas, materiales, productos
semielaborados o terminados de bovino, ovino o caprino en cuya composición se encuentren Materiales
Específicos de Riesgo, MER, para la elaboración de
cosméticos, medicamentos y dispositivos médicos,
incluidos vacunas y otros productos biológicos provenientes de países en los cuales se hayan registrado
casos autóctonos de Encefalopatía
Espongiforme
Bovina, EEB, según registro vigente de la OlE.
Artículo 10. Incluir en la encuesta de selección
de donantes de sangre y de cualquier otro tejido, los
siguientes criterios de exclusión:
(a) Haber recibido transfusión de sangre o transplante
de órganos o tejidos en países con notificación de
casos autóctonos de Encefalopatía Espongiforme
Bovina, EEB;
(b) Haber recibido hormona humana del crecimiento;
(c) Habérsele practicado cirugía cefálica;
(d) Padecer o tener algún familiar que hubiera padecido la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica;
(e) Haber vivido en los países del Reino Unido a partir de 1980 o en otro país de los notificados con
casos autóctonos de Encefalopatía Espongiforme
Bovina, EEB, a partir del año 1990.
Artículo 11. A partir de la fecha de publicación
de la presente disposición todas las materias primas,
insumas, productos para consumo o uso en humanos
de origen bovino, ovino, caprino o humano importados
de países no reportados por la Organización Mundial de
Sanidad Animal-OlE, en cuya composición se encuentren Materiales Específicos de Riesgos, MER, amparados o no con registro sanitario, requieren para cada
importación, el visto bueno sanitario previo, expedido
por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos
y Alimentos, Invima, o quien haga sus veces de acuerdo con
la legislaciónvigente y previa presentación de la certificación
de que los productosobjeto del presentedecreto provienende
fuentes libres de Encefalopatías Subagudas Espongiformes
Transmisibles(ESET).
Parágrafo. A partir de la vigencia del presente
decreto, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, no podrá otorgar registro
sanitario a productos que en su composición se en-
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
cuentren Materiales Específicos de Riesgos, MER,
procedentes de países en donde se haya registrado
casos autóctonos de encefalopatías.
Artículo 12. Los importadores, fabricantes y titulares de registros sanitarios que tengan productos
objeto de la presente disposición deberán contar con la
información relacionada con el tipo y origen de las materias primas e insumos utilizadas. Dicha información
deberá ser suministrada, en el caso de ser requerido,
a la autoridad sanitaria competente.
Artículo 13. Para la vigilancia en salud pública y
control epidemiológico de las Enfermedades Neurodegenerativas en Humanos, cuya etiologia priónioa
haya sido comprobada, el Ministerio de la Protección
Social, incluirá el evento en la notificación obligatoria
de enfermedades, establecerá y actualizará los protocolos de vigilancia y control de conformidad con la
evidencia científica
Artículo 14. Para efectos de ejercer la vigilancia en
salud pública y control epidemiológico, en el evento de ser
necesario la autoridad sanitaria competente podrá tomar
muestra~ para análisis, de dicha toma se levantará un
acta firmada por las partes que intervengan en ella
Artículo 15. Créase el Comité Técnico Científico
de enfermedades de etiología priónica y prioritariamente de la variante de la enfermedad Creutzfeldt-Jakob
(vCJ), con el objeto de asesorar al Ministerio de la Protección Social en el análisis situacional del problema a
nivel mundial y nacional y sus repercusiones a nivel nacional, recomendar las medidas de vigilancia en salud
pública y control sanitario que se deban implementar
y hacer el seguimiento y evaluación a las medidas de
emergencia sanitaria que se adopten.
El Comité estará integrado por delegados de:
1. El Ministerio de la Protección Social a través de
la Dirección General de Salud Pública o la dependencia que haga sus veces.
2. El Instituto Nacional de Salud, INS.
3. El Instituto Nacional de Vigilancia de Alimentos y
Medicamentos, Invima.
4. El Instituto Colombiano Agropecuario, ICA.
5. La Academia Nacional de Medicina como invitada.
Parágrafo. A las sesiones del Comité se podrán
invitar dos especialistas en los temas a tratar.
Artículo 16. Actuará como Secretario Técnico del
Consejo el Ministerio de la Protección Social a través de
la Dirección General de Salud Pública o la dependencia
que haga sus veces.
Artículo 17. Para efecto de lo establecido en el
presente decreto, el Invima en coordinación con las
Direcciones Departamentales o Distritales de Salud, de
acuerdo con sus competencias ejercerán las acciones
de inspección, vigilancia y control sanitario y aplicará
las medidas de prevención y correctivas necesarias
para dar cumplimiento a las disposiciones del presente decreto, asi como tomar las medidas sanitarias de
seguridad, adelantar los procedimientos y aplicar las
sanciones que se deriven de su incumplimiento.
Parágrafo. Para efectos de la vigilancia, del cumplimiento de las normas y de la imposición de medidas
sanitarias y sanciones de que trata este decreto, las
autoridades sanitarias competentes, en cada caso,
serán consideradas como de policia, de conformidad
con lo establecido en el Decreto-ley 1355 de 1970.
Artículo 18. Para el ejercicio de las funciones de
inspección, vigilancia y control la autoridad sanitaria
competente levantará un acta de cada visita efectuada
de la cual se dejará copia en el establecimiento.
Artículo 19. La aplicación de las medidas sanitarias de seguridad se efectuará por las autoridades competentes de oficio o a solicitud de cualquier persona.
Una vez conocido el hecho o recibida la información o la solicitud según el caso, la autoridad sanitaria
competente procederá a evaluar la situación de manera
inmediata y establecerá si existe o no la necesidad
de aplicar una medida sanitaria de seguridad, como
consecuencia de la violación de los preceptos contenidos en este decreto u otras normas sanitarias o de
los riesgos que la misma pueda ocasionar a la salud
individual o colectiva.
Establecida la necesidad de aplicar una medida
sanitaria de seguridad, la autoridad sanitaria competente, teniendo en cuenta el tipo de servicio, el hecho que
origina la violación de las disposiciones de este decreto
y demás normas sanitarias o de la incidencia sobre la
salud individual o colectiva, impondrá la medida sanitaria de seguridad a que haya lugar, de acuerdo con la
gravedad de la falta, de conformidad con lo establecido
en el articulo 576 de la Ley 9a de 1979.
Artículo 20. Para efecto de aplicar una medida
sanitaria de seguridad, deberá levantarse un acta por
triplicado que suscribirá el funcionario público que la
practica y las personas que intervengan en la diligencia,
en la cual deberá indicarse como minimo: La dirección
o ubicación donde se practica, los nombres de los
funcionarios que participan, las circunstancias que
hayan originado la medida, la clase de medida que se
imponga, asi como el señalamiento de las disposiciones
sanitarias presuntamente violadas. Copia de la misma
se entregará a la persona que atienda la díligencia.
Si la persona que se encuentra en el lugar en el
que se practica la diligencia se niega a firmar el acta,
asi se hará constar en la misma.
Parágrafo. Aplicada una medida sanitaria de
seguridad, se deberá proceder de manera inmediata
a iniciar el proceso sancionatorio correspondiente,
dentro del cual deberá obrar el acta en la que conste
la aplicación de la medida.
Artículo 21. El procedimiento sancionatorio se iniciará de oficio o a solicitud del funcionario público, por
denuncia o que ja debidamente fundamentada presentada por cualquier persona o como consecuencia de haber
sido adoptada una medida sanitaria de seguridad.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
149
Conocido el hecho o recibida la denuncia o el
aviso, la autoridad sanitaria competente ordenará la
correspondiente investigación para verificar los hechos
u omisiones constitutivas de infracción a las disposiciones sanitarias.
La autoridad sanitaria competente, podrá realizar
todas aquellas diligencias que se consideren conducentes, tales como visitas, inspecciones sanitarias, toma de
muestras, exámenes de laboratorio, pruebas de campo,
quimicas, prácticas de dictámenes periciales y en general
todas aquellas que se consideren necesarias para establecer los hechos o circunstancias objeto de la investigación. El término para la práctica de esta diligencia no
podrá exceder de dos (2) meses contados a partir de la
fecha de iniciación de la correspondiente investigación.
El denunciante podrá intervenir en el curso del
procedimiento cuando el funcionario competente designado para adelantar la respectiva investigación lo
considere pertinente con el objeto de ampliar la información o aportar pruebas.
Artículo 22. Cuando la autoridad sanitaria competente establezca con base en las diligencias practicadas
que el hecho investigado no existió, que el presunto infractor no lo cometió, que las normas técnico-sanitarias
no lo consideran como sanción o que el procedimiento
sancionatorio no podia iniciarse o proseguirse, dictará
un acto administrativo que asi lo declare y ordenará
archivar el procedimiento sanitario contra el presunto
infractor. Este acto deberá notificarse personalmente al
investigado o a su apoderado. En su defecto, la notificación se efectuará por edicto, de conformidad con lo
dispuesto por el Código Contencioso Administrativo.
Artículo 23. Si de las diligencias practicadas se
concluye que existe mérito para adelantar la investigación, se procederá a notificar personalmente al presunto infractor de los cargos que se formulan y se pondrá
a su disposición el expediente con el propósito de que
solicite a su costa copia del mismo; si no pudiere hacerse la notificación personal, la notificación se hará
de conformidad con los artículos 44 y 45 del Código
Contencioso Administrativo.
Parágrafo. Dentro de los diez (10) días siguientes
a la notificación, el presunto infractor, directamente o
por medio de apoderado, deberá presentar sus descargos en forma escrita, solicitará la práctica de pruebas
y aportará las que tenga en su poder.
Artículo 24. La autoridad' sanitaria competente
decretará la práctica de pruebas que considere conducentes señalando para estos efectos un término de
quince (15) dias hábiles que podrá prorrogarse por
un período igual, sí en el término inicial no se hubiere
podido practicar las decretadas.
Parágrafo 1°. Las autoridades e instituciones
distíntas de las del Sistema de Seguridad Social que
tengan pruebas en relación con conductas, hechos u
omisiones que esté investigando una autoridad sanitaria, deben ponerlas a disposición de la autoridad
150
correspondiente, de oficio o a solicitud de esta, para
que formen parte de la investigación. La autoridad
sanitaria podrá comisionar a otras autoridades para
que practiquen u obtengan las pruebas ordenadas que
resulten procedentes para los fines respectivos.
Parágrafo 2°. Vencido el término de que trata el
presente articulo y dentro de los diez (10) días hábiles posteriores al mismo, la autoridad competente
procederá a valorar las pruebas con base en la sana
crítica y a calificar la falta e imponer la sanción si a ello
hubiere lugar.
Artículo 25. Se consideran circunstancias agravantes de una infracción sanitaria las siguientes:
1. Reincidir en la comisión de la falta.
2. Realizar el hecho con pleno conocimiento de sus
efectos dañosos o presionando indebidamente a
subalternos o colaboradores.
3. Rehuir la responsabilidad o atribuirsela sin razones
a otro u otros.
4. Infringir varias disposiciones
sanitarias con la
misma conducta.
5. Incurrir en la infracción y/o sus modalidades, con
premeditación.
Artículo 26. Se consideran circunstancias atenuantes de la infracción sanitaria las siguientes:
1. El no haber sido sancionado anteriormente o no haber sido objeto de medida sanitaria de seguridad.
2. Procurar, por iniciativa propia, resarcir el daño o
compensar el perjuicio causado, antes de la iniciación del procedimiento sancionatorio.
3. Informar la falta voluntariamente
antes de que
produzca daño a la salud individual o colectiva.
Artículo 27. Si se encontrare que no se ha incurrido en violación de las disposiciones sanitarias se
expedirá el acto administrativo correspondiente por
medio del cual se declare exonerado de responsabilidad al presunto infractor y se ordenará archivar el
expediente.
Artículo 28. Cuando se haya demostrado la violación de las disposiciones sanitarias, teniendo en cuenta
la gravedad del hecho y mediante resolución motivada,
la autoridad sanitaria impondrá alguna o algunas de las
siguientes sanciones, de conformidad con el artículo
577 de la Ley 9a de 1979:
a) " Amonestación: Consistente en la llamada de
atención que hace por escrito la autoridad sanitaria
cuya finalidad es hacer ver las consecuencias del
hecho, de la actividad o de la omisión, la cual se
aplicará a quien viole cualquiera de las disposiciones sanitarias sin que dicha violación implique
riesgo para la salud o la vida de las personas la
amonestación.
En el escrito de amonestación se precisará el plazo
que se da al infractor para el cumplimiento de las
disposiciones sanitarias violadas, si es el caso;
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
b)
Multas: Las cuales se aplicarán de acuerdo con
la naturaleza y calificación de la falta, hasta por
una suma equivalente a diez mil (10.000) salarios
mínimos legales diarios vigentes al momento de
dictarse la respectiva resolución
Las multas deberán cancelarse en la entidad que
las hubiere impuesto, dentro de los cinco (5) días
hábíles síguientes a la ejecutoria de la providencia
que las impone.
El no pago en los términos y cuantías señaladas
dará lugar al cobro por jurisdicción coactiva;
c) Decomiso de productos:
Cuando se incurra en
la violación de las disposiciones señaladas en 18
presente norma, la autoridad sanitaria ordenará el
decomiso de los productos de que trata el presente
decreto mediante su incautación definitiva.
Los bienes decomisados podrán ser desnaturalizados o desactivados, según el caso, por ellnvima o
la autoridad sanitaria competente en el mismo sitio
y entregados a la institución objeto de la sanción,
quien se encargará de incinerarlos bajo la supervisión de la autoridad sanitaria, de conformidad
con ló establecido en la reglamentación vigente
De la diligencia se levantará acta por triplicado,
1 a cual suscribirán los funcionarios o personas
que intervengan en la misma. Copia del acta se
entregará a la persona a cuyo cuidado se hubieren
encontrado los bienes decomisados;
d) Suspensión
o cancelación
del registro sanitario: Cuando la autoridad sanitaria competente
compruebe que se ha expedido un registro sanitario contraviniendo las disposiciones del presente
decreto ordenará la suspensión o cancelación del
registro sanitario;
e) Cierre temporal o definitivo: En los eventos en que
mediante amonestación, multa o decomiso, no haya
sido posible obtener el cumplimiento de las disposiciones infringidas se impondrá sanción de cierre
temporal o definitivo, total o parcial, poniendo fin a
las tareas que en ellos se desarrollan, este podrá
ordenarse para todo el establecimiento, o solo para
una parte o un proceso que se desarrolle en él.
El cierre es temporal si se impone por un período
previamente determinado por la autoridad sanitaria
competente, el cual no podrá ser superior a seis (6)
meses, y es definitivo cuando no se fije un limite en
el tiempo.
Artículo 29. La sanción o sanciones impuestas
mediante resolución motivada deberán notificarse
personalmente al afectado o a su representante legal
o a su apoderado, dentro del término de los cinco (5)
días hábiles posteriores a su expedición. Contra el acto
administrativo en mención proceden los recursos de
ley conforme a lo dispuesto en el Código Contencioso
Administrativo.
Artículo 30. Si no pudiere hacerse la notificación
en forma personal se deberá surtir mediante edicto,
conforme a lo dispuesto en el Código Contencioso
Administrativo.
Artículo 31. Cuando una sanción se imponga por
un período determinado, este empezará a contarse a
partir de la fecha de ejecutoria del acto administrativo
que la imponga, y se computará, para efectos de la
misma, el tiempo transcurrido bajo una medida de
seguridad.
Artículo 32. En los casos en los cuales fuere
procedente la autoridad sanitaria procederá a desnaturalizar o desactivar los insumas o productos de
que trata el presente conforme a lo establecido en el
Decreto 2676 de 2000 o a las normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Artículo 33. Cuando como resultado de una
investigación adelantada por una autoridad sanitaria,
se encontrare que la sanción es de competencia de
otra autoridad, deberán remitirse a ella las diligencias
adelantadas para lo que sea pertinente. Cuando se
deban practicar pruebas fuera de la jurisdicción de la
Dirección Territorial respectiva o de la entidad que haga
sus veces, que se encuentre adelantando un procedimiento sancionatorio, el director de la misma podrá
comisionar al de otra dirección para su práctica, caso
en el cual señalará los términos apropiados.
Artículo 34. En caso de arribo a cualquier puerto
del país de los productos mencionados en el presente
decreto la autoridad sanitaria competente no autorizará,
su ingreso y procederá a ordenar su devolución al país
de origen. En el caso de no lograrse su devolución, estos
deberán ser destruidos por la autoridad sanitaria competente de acuerdo con las condiciones técnicas establecidas, recursos disponibles y reglamentos vigentes.
Artículo 35. Los costos generados por la aplicación de las medidas mencionadas en el artículo anterior
serán asumidos por el importador o responsable del
registro.
Artículo 36. Las sanciones sanitarias señaladas
en el presente decreto se aplicarán sin perjuicio de las
demás acciones previstas en las normas que regulan
cada uno de los productos e insumas de que trata la
presente norma.
Artículo 37. El presente decreto rige a partir de
la fecha de su publicación y deroga las normas que le
sean contrarias.
Publíquese y cúmplase.
Dado en Bogotá, D. C., a 26 de julio de 2004.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
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151
Protocolo de vigilancia para Creutzfeldt-Jakob
1.
Importancia del evento para la salud pública
1.1 Caracterización
epidemiológica
El punto de partida de una relación causa-efecto
entre la encefalopatía espongiforme bovina (EEB) Y la
variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ)
fue su aceptación por parte del Comité Consultivo del
Departamento de Salud del Reino Unido para Encefalopatía Subaguda Espongiforme Transmisible (ESET),
el cual el18 de enero de 1999 manifestó textualmente:
"Many scientist, as well as the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC) believe that the
most likely explanation for this disease (vCJ) is that is
has been caused by eating parts of cattle infected with
BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy" ("Muchos
científicos lo mismo que el Comité para la Vigilancia
de la Encefalopatía Espongiforme creemos que la explicación más probable para esta enfermedad (vCJ) es
que es causada por comer partes del ganado infectado
con EEB"). El Comité llegó a esta conclusión después
del análisis y seguimiento del caso de un grupo de
pacientes, todos jóvenes y muy ligados al ordeño en
diversos hatos ingleses, originalmente publicado en la
revista Lancet en abril de 1996 y de los que se sumaron
entre esa fecha y 1999. El otro hito que contribuyó a
esta caracterización epidemiológica es que entre 1999
y 2004 hemos aprendido que el prión de la EEB y el
de la vCJ son idénticos.
Para medir este panorama es válido citar que en
sólo 19 años a partir de 1986 el antecedente inmediato
de la vCJ, o sea la EEB, ya ha causado la muerte de
cerca de 200.000 bovinos en el Reino Unido. Las dificultades iniciales para comprender que se trataba de una
zoonosis y el prolongado período de incubación de la
EEB que se estima entre 2 y 8 años o más permitieron
que cerca de un millón de bovinos que potencialmente
estaban incubando la enfermedad pasaran al consumo
humano y que las exportaciones de ganado desde
Inglaterra hacia muchos países continuaran.
Como desde el año 2002 el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural y el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) han preparado y están utilizando su guía
para la evaluación de la situaóón de la encefalopatía
espongiforme bovina (EEB) y su instructivo para toma y
envío de muestras para el diagnóstico histopatológico,
(atendiendo lo ordenado por la Resolución ICA 03153
de 2001 para prevención de la EEB), resulta suficiente
entonces para los requerimientos de la salud pública
incluir un protocolo complementario dirigido específicamente al manejo integral de la vCJ acorde con el marco
de referencia para el tratamiento que el Ministerio de
la Protección Social y en lo que le compete al INS
tradicionalmente han dispuesto para otras zoonosis,
152
(vCJ)
con las adiciones, claro está, que las enfermedades
de etiología priónica exigen. Estas acciones resultan
favorecidas por la afortunada circunstancia de estar
vigente un convenio de cooperación técnica INS-ICA
(Contrato No. CN 099-2002) para nuestras zoonosis
más impactantes.
Esta suma de hechos permite razonablemente
concluir que un programa de prevención, vigilancia y
control de la vCJ requiere dos aspectos fundamentales:
a) cortar la cadena de transmisión bovino-humano, b)
disponer lo necesario para identificar oportunamente y
dar el manejo más adecuado al eventual caso de vCJ
que se llegare a presentar.
1.1.1 Definición
La variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(vCJ) es una entidad neurodegenerativa progresiva y
fatal que evoluciona entre 6 y 24 meses, su período
de evolución no se ha definido con exactitud, y que se
presenta en jóvenes con edad promedio de 28 años.
Su perfil clínico es eminentemente neuropsiquiátrico
e incluye depresión, ansiedad, apatía, aislamiento
e ilusiones, acompañadas de dolores persistentes
o parestesias y tardíamente de ataxia, movimientos
involuntarios, mioclonus, corea o distonía y finalmente
demencia y mutismo aquinético. El EEG no muestra
los brotes pseudorrítmicos (periódicos) de la CJ esporádica. La proteína neuronal 14-3-3 en liquido cefalorraquídeo es negativa (mientras en el CJ esporádico
está presente con sensibilidad de 94% y especificidad
de 84%). La resonancia nuclear magnética muestra
casi en todos los casos hiperintensidad en el pulvinar
(parte posterior del tálamo óptico). Hay compromiso
del sistema linforreticular y se demuestra la présencia
de la proteína priónica proteinasa K resistente (PrPres)
en biopsia de amígdala utilizando Western Blot. En la
mutación comprobada metionina/metiona
interviene
el codón 129.
Este complejo clinico, paraclínico y sus cambios
neuropatológicos la ubica en el grupo de las encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET)
y el conocimiento actual de su etiología la clasifica
como enfermedad priónica adquirida por consumir
alimentos contaminados con materiales específicos de
riesgo (MER) provenientes de animales enfermos de
encefalopatía espongiforme bovina (EEB), comúnmente conocida como "enfermedad de las vacas locas".
1.1.2 Evolución y estado actual del problema
A partir de su descripción original cuando ya la
casuistica totalizaba once jóvenes ingleses muy ligados
al ordeño en diversos hatos del Reino Unido y apenas
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llegando a su primera década la vCJ ya sumaba en
octubre de 2004, 131 casos en Inglaterra y 8 en Francia pero las expectativas son muy preocupantes si se
tiene en cuenta que su inmediato antecesor, la EEB
aparecida en el Reino Unido en 1986 ha sido devastadora para el hato inglés (hasta octubre de 2004 se
acercaba a 200.000 casos) y se ha extendido a toda
Europa y fuera de ella a Japón (10 casos), Israel (1
caso), Canadá (en Alberta, 11J de 3 casos en mayo de
2003) y en Estados Unidos (estado de Washington, 1er
caso en diciembre 2003)
El estado actual de la EEB indica declinación en
el Reino Unido pero aumento en países como España,
Francia y Portugal.
1.1.3 Objetivos de la vigilancia de la vCJ
El objetivo primordial de esta vigilancia es evitar
que en nuestro pais se presenten casos de vCJ y para
lograrlo se debe tener en todo momento actualizada
y disponible la información epidemiológica que facilite la toma oportuna de decisiones encaminadas a
interrum'pir su ya conocida cadena de transmisión o
si fuere el caso la identifícación a la mayor brevedad
y manejo adecuado de los pacientes que se lleguen
a presentar.
1.1.4 Descripción de la vCJ
De acuerdo con la definición aqui plasmada la
vCJ hace parte de las enfermedades transmisibles
cuyo manejo debe acogerse a las normas vigentes y
ya tradicionales para enfermedades zoonóticas.
1.1.4.1 Agente: el prión EEB - veJ
El agente priónico transmisible de las ESET es no
convencional, vale decir no ceñido al comportamiento
biológico previamente conocido y aceptado teniendo en
cuenta que carece de ADN y ARN Y por ello resistente
a la inactivación por procedimientos que modifican
los ácidos nucieicos pero sensible a los métodos disponibles para degradar proteínas Este agente tiene
períodos de incubación muy prolongados, no ocasiona respuesta inmunológica ni inflamatoria, no tiene
estructuras que por microscopia electrónica simulen
partículas virales o de otro germen y ofrece extrema
resistencia a la radiación ultravioleta, los rayos X y el
formaldehido.
Se conoce la naturaleza proteica de los priones, y
la primera de esas proteínas descubierta se denominó
PrP. En su forma normal esta proteína, que todos poseemos, se acumula especialmente en la membrana
neuronal yen las sinapsis, tiene entre 33 y 35 KD, se
denomina proteina priónica celular (PrPc), es sensible
a la proteasa y está codificada por un gen ubicado en el
cromosoma 20 Un plegamiento anormal de las hélices
alfa de la PrPc la transforma en proteína priónica patológica o PrPsc o proteína priónica scrapie, en alusión
al prión de la oveja enferma de scrapie que según todo
parece indicar fue el origen de la EEB. La PrPsc cuya
concentración se incrementa con la evolución de la
enfermedad es resistente a la proteinasa K (de donde
también su denominación PrPres) y se sabe que su
estructura es igual en la EEB y en la vCJ.
1.1.4.2 Transmisibilidad
Está aceptado que la forma de adquirir la vCJ es
por via oral consumien,do materiales específicos de
riesgo (MER) que como su nombre indica son aquellos
órganos o tejidos que por su infectividad comprobada
se consideran fuente de transmisión del prión.
De acuerdo con la Oficina Internacional de Epizootias (OlE) y con la Organización Mundial de la Salud
(OMS) los MER mejor comprobados hasta el momento
son encéfalo, ojos, médula espinal, ganglio y nervio
trigémino, ganglios raquideos, amigdalas, ileon, bazo,
hueso (cráneo y columna vertebral principalmente) de
origen bovino, ovino o caprino de cualquier edad provenientes de los paises que registren casos autóctonos de
la EEB. Si bien, como medida prudente esta recomendación incluye ovejas y cabras todavía no se ha demostrado
que el prión del scrapie sin pasar por el bovino produzca
la vCJ, y hace falta mayor información sobre si la vCJ
puede ser causada por transfusión sanguinea.
1.14.3 Periodo de incubación
Para la EEB se acepta un período de incubación
entre 2 y 8 años o aun mayor y no hay consenso sobre
cuánto dura ese período para la vCJ pero sí se tienen
fundadas sospechas de que supera los 5 años.
1.4.4.4 Periodo de transmisibilidad
Se considera posible la transmisibilidad bovino-humano desde la fase presintomática de la EEB. En cuanto a transmisión humano-humano lo único comprobado
es transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
esporádica a través de implantación de electrodos
contaminados, de injerto de córnea y de duramadre
y por extractos de glándula hipófisis; para vCJ no se
tiene este conocimiento, pero por homologación se
recomienda evitar estas eventualidades y también la
transfusión sanguínea.
Susceptibilidad e inmunidad
Se cree que dadas las condiciones de transmisibilidad cualquier persona es susceptible de contraer la
vCJ. Hasta ahora todo indica que las ESET, y la vCJ es
una de ellas, no producen respuesta inmunológica.
1. 1.4.5
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
153
2.
Configuración
del caso e información
2.1 Definición operativa del caso
2.1.1 Caso probable
Todo paciente con edad promedio de 28 años
(entre 20 y 40 años) que presente un cuadro neuropsiquiátrico progresivo cuyos sintomas iniciales sean
depresión, ansiedad, apatia, aislamiento. ilusiones, a
los que asocia dolores persistentes o parestesias y más
tardíamente ataxia, movimientos involuntarios, mioclonus, corea o distonía, demencia y mutismo aquinético
debe considerarse caso probable de vCJ, máxime si
ha vivido 6 meses o más a partir de 1980 en el Reino
Unido o a partir de 1990 en cualquiera de los paises
que ya han detectado la presencia de EEB.
2.1.2 Caso confirmado
La definición de caso confirmado exige que al
caso probable se sume el estudio neuropatológico
que demuestre:
a. Abundantes placas PrP fibrilares (descritas originalmente en Kuru) frecuentemente rodeadas de
un halo espongiforme.
b. Numerosas pequeñas placas PrP formando ramilletes en la corteza cerebral y cerebelosa no
acompañadas de cambio espongiforme
c. Depósitos amorfos de PrP rodeando neuronas en
la corteza del cerebro y cerebelo.
Nota: Las placas pueden verse con la tinción de
hematoxilina eosina (HE) y con el ácido periódico de
Shiff (PAS) pero los depósitos amorfos se identifican
mejor utilizando inmunocitoquímica.
Un análisis integral de cada caso no debe sugerir otra alternativa
diagnóstica y es indispensable siempre descartar las
otras variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
y la llamada demencia talámica.
3.
Procesos operativos de la vigilancia
3.1 Flujo de la información
Las unidades primarias generadoras de datos
(UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas
vigentes, son las responsables de captar y notificar con
periodicidad semanal o inmediata, en los formatos yestructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo
a las definiciones de caso contenidas en el protocolo
Son responsabilidades primarias de estas unidades:
Difundir y aplicar los protocolos nacionales de
vigilancia en salud pública.
Identificar y clasificar el caso probable o confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en
el protocolo
154
Recolectar las variables mínimas en relación con
el caso.
Transferir los datos básicos al municipio en los
plazos y formatos definidos y en ausencia de
eventos, realizar la notificación negativa en los
mismos plazos y formatos.
Solicitar de ser el caso las pruebas requeridas para
el diagnóstico
Analizar la información c1inica y epidemiológica
obtenida en su interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo
tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo
referido a la prevención primaria.
Participar en la adaptación de las propuestas de
control y prevención planteadas para los eventos
que así lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención.
Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos
y las estrategias de control y prevención de su
competencia
Informar a la población usuaria sobre la situación de
los eventos y las medidas individuales de control y
prevención, en los casos en que sea necesario.
Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo
con sus posibilidades, podrá informar al municipio/
localidad o a las unidades primarias generadoras de
datos, la ocurrencia de casos sospechosos de alguno
de los eventos incluidos.
Las unidades notificadoras municipales, una vez
consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad semanal o inmediata, en los formatos y estructura
establecidos, la información de sus unidades primarias
generadoras de datos a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente, para que estas a
su vez adelanten el análisis respectivo y de~rrollen
las acciones complementarias requeridas.
La notificación de los departamentos y distritos a
la nación (Instituto Nacional de Salud) se hará teniendo
en cuenta los siguientes criterios:
La notificación de la ocurrencia de casos de todos los eventos incluidos, deberá ser semanal
y contener la información mínima requerida, de
acuerdo con el instrumento diseñado para tal fin,
conservando su denominación y estructura.
Algunos eventos exigen notificación de casos sospechosos o probables con periodicidad inmediata,
ya que es pertinente activar de forma precoz la
intervención complementaria de la nación.
Los datos deben estar contenidos en archivos
planos delimitados por comas, con la estructura y
características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema
de información para la notificación de eventos de
interés en salud pública del Instituto Nacional de
Salud - Ministerio de Protección Social.
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Ni las direcciones departamentales, distritales o
municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro
organismo de administración, dirección, vigilancia
y control podrá modificar, reducir o adicionar los
datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud
de los campos, tipo de dato, valores que puede
adoptar el dato y orden de los mismos Lo anterior
sin perjuicio de que en las bases de datos propias
las UPGD y los entes territoriales puedan tener
información adicional para su propio uso.
De acuerdo con lo anterior, la información deberá
fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad
territorial y la red de laboratorios del país.
FLUJOGRAMA DE NOTIFICACiÓN SEMANAL, SIVIGILA
S,liuel ¡CJMS!
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MunlClpeliel
(UNM)
de (jeitos IUPGDj o unld,ldes
informadoras
I\rnlJlto 10Cdl
3.2 Notificación
3.2.2 Notificación Semanal
3.2.1 Notificación inmediata e individual
Los casos probables y confirmados de vCJ deben
reportarse semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos minimos establecidos en el subsistema
de información para la vigilancia de los eventos de
interés en salud pública.
Todos los casos probables de Creutzfeldt-Jakob
vCJ deben notificarse de manera inmediata e individual
a la nación.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
155
3.2.3 Ajustes por periodos epidemiológicos
Los ajustes a la información de casos probables de
vCJ y la clasificación final de los casos se debe realizar a
más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso, de conformidad a
los mecanismos definidos por el sistema.
3.3 Competencias
plazos establecidos en el Sistema.
Solicitar las pruebas de laboratorio requeridas para
el diagnóstico del caso.
3.4.2 Análisis e interpretación
Analizar la información clínica y epidemiológica
obtenida en la interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo
tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo
referente a la prevención primaria.
de la comunidad
3.3.1. Información y configuración
de caso
3.43
Informar a la autoridad sanitaria municipal o local
la ocurrencia de eventos en su comunidad
Poner a disposición de la autoridad sanitaria los
datos que se tengan sobre la ocurrencia de eventos bajo vigilancia.
3.3.2. Análisis e interpretación
de la información
3.4.4 En la divulgación
Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos
y las estrategias de control y prevención de su
competencia
Informar a la población usuaria sobre la situación de
los eventos y las medidas individuales de control y
prevención, en los casos en que sea necesario
3.3.3 Orientación de la acción
3.5 Competencias
351
Diseñar conjuntamente con las autoridades sanitarias, los mecanismos de información de la
población usuaria sobre la situación de los eventos
y las estrategias de control y prevención de su
competencia.
Informar a la población usuaria sobre la situación de
los eventos y las medidas individuales de control y
prevención, en los casos en que sea necesario
35.2
3.4.1 Información y configuración
de caso
Identificar el caso probable.
Recolectar las variables mínimas en relación con
el caso.
Transferir los datos básicos al municipio en los
156
de los municipios
Información y configuración
de caso
Realizar la investigación de caso.
Realizar la investigación de campo.
Realizar la investigación de brote
Realizar la búsqueda de contactos.
Configurar los casos de acuerdo con los hallazgos
de las investigaciones.
Notificar al departamento los casos probables y
confirmados registrados para cada evento
Notificar al laboratorio departamental de salud pública la ocurrencia de casos y enviar las muestras
de contactos cuando éstas sean requeridas.
Actualizar los datos y transferir las novedades al
departamento de forma oportuna.
3.3.4 En la divulgación
3.4 Competencias de las unidades primarias
generadoras de datos (UPGD) (IPS)
Orientación de la acción
Participar en la adaptación de las propuestas de
control y prevención planteadas para los eventos
que así lo requieran, de acuerdo con las posibilidades de las instituciones de intervención.
Participar en el análisis de los determinantes involucrados en la ocurrencia de los eventos, brotes o
conglomerados de casos en la comunidad, junto con
la autoridad sanitaria del orden municipal o local.
Promover la participación de la comunidad mediante la asistencia oportuna a las intervenciones
y controles de los eventos de interés.
Identificar propuestas de intervención de utilidad
para la prevención o el control de los eventos
Participar en la adopción de las propuestas de
control y prevención a las condiciones de vida de
la comunidad.
de la información
Análisis e interpretación
de la información
Analizar los casos, brotes o conglomerados frente
al evento que así lo ameriten.
Analizar los factores determinantes en la ocurrencia de los eventos problemáticos en este ámbito
territorial.
Analizar los eventos incluidos en relación con
su comportamiento en el tiempo y en el espacio
y frente a variables de persona, para que asi se
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
puedan identificar las poblaciones de mayor riesgo
de ocurrencia de los eventos.
Movilizar a la comunidad, las organizaciones de
salud y otras de interés, para el análisis de las situaciones presentes y de las soluciones posibles.
Caracterizar la dinámica de transmisión de los
eventos en el territorio y los factores que los condicionan.
3.6 Competencias
pública
Remitir las muestras del caso y las tomadas en las
investigaciones de campo, que sean requeridas
para definir los escenarios epidemiológicos de la
enfermedad en el municipio.
Informar los resultados al municipio remisor y al
departamento.
362
Análisis e interpretación de la información
(conjuntamente con la oficina de salud pública
departamental)
Complementar al municipio en el proceso de
análisis cuando por limitaciones en la capacidad
resolutiva sea requerido.
Analizar la ocurrencia de cada evento en la entidad
territorial y su comportamiento en relación con
el tiempo, el espacio, las variables de persona y
otras condiciones de interés, teniendo presente la
diversidad regional.
Identificar los diversos escenarios epidemiológicos
existentes en el territorio.
Identificar zonas de alto riesgo de ocurrencia de
la enfermedad y su impacto en la población.
Caracterizar la dinámica de la transmisión de los
eventos en el departamento y definir los factores
que condicionan el fenómeno.
3.5.4 En la divulgación
Diseñar los mecanismos de divulgación a la comunidad en general y de riesgo sobre la situación de
cada evento en la población, asi como las medidas
comunitarias que permiten su prevención y control,
de acuerdo con las caracteristicas culturales de
los grupos.
Diseñar los mecanismos de divulgación a la red
prestadora de servicios de salud, sobre la situación
de cada evento en la población usuaria de la entidad territorial, así como las medidas institucionales
que deben implementarse para su prevención y
control.
Diseñar los mecanismos de divulgación dirigidos
a la administración municipal/ distrital sobre la
situación de cada evento en la población, así
como las medidas intersectoriales que permiten
su prevención y control.
Informar a la comunidad, las instituciones prestadoras de servicios de salud y la red de laboratorios
la situación de cada evento en la población, así
como las medidas de control y prevención a implementar.
Informar a la administración local la situación de
cada evento en la población, las medidas de control y prevención y las acciones intersectoriales
que deben ser desarrolladas.
de salud
3.61. Información y configuración de caso
(conjuntamente con la oficina de salud pública
departamental)
3.5.3 Orientación de la acción
Participar en la definición de las estrategias de
salud pública necesarias para la intervención
preventiva o de control de los eventos que lo
requieran, de acuerdo con las características del
ámbito municipal/ local.
Facilitar la definición de necesidades de complementariedad por parte del departamento y la
nación, para el desarrollo de las estrategias de
intervención, cuando sea necesario.
Participar en la adaptación de las estrategias
dep9rtamentales de acción ante la situación del
municipio o la localidad.
Orientar la acción intersectorial requerida para el
control de los eventos de morbilidad de interés.
Orientar la toma de decisiones en el plan de atención básica del municipio y el plan sectorial de
salud.
de los laboratorios
3.63
Orientación de la acción (conjuntamente con la
oficina de salud pública departamental)
Participar en la definición de las estrategias de
salud pública que permitan en el orden departamental el control y la prevención de los eventos
incluidos.
Orientar la movilización de las autoridades sanitarias del orden municipal para la vinculación a las
estrategias departamentales definidas.
Facilitar la definición de las necesidades de complementariedad por parte de la nación para el
desarrollo de las estrategias de intervención.
Orientar la formulación del plan de atención básica
departamental y del plan sectorial de salud.
3.6.4 En la divulgación (conjuntamente con el
equipo de salud pública departamental)
Diseñar los mecanismos de difusión rápida de
las alertas a los municipios y/o localidades, así como
de la situación epidemiológica de los eventos cuando
sea requerido
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
157
Alertar a los municipios o localidades sobre los
eventos y su control cuando sea pertinente.
Diseñar los mecanismos de difusión periódica de
la situación epidemiológica de los eventos en el
ámbito departamental.
Informar periódicamente la situación epidemiológica de los eventos que asi lo requieran, así
como las propuestas departamentales de acción
a la población en general, los municipios, las
autoridades departamentales o distritales y otras
organizaciones de interés.
3.7
establecidos para el Sistema por el Ministerio de
la Protección Social.
Analizar la información obtenida a través de la vigilancia, correspondiente a la población afiliada.
Suministrar la información solicitada por la autoridad pertinente en los procesos de investigación
de casos de eventuales brotes o muertes.
Utilizar la información del Sistema de Vigilancia
en Salud Pública, para la toma de decisiones.
3.7.3 Orientación de la acción
Competencias de las aseguradoras de los
regimenes contributivo, subsidiado y
especiales
Orientar las adaptaciones de los servicios de salud
necesarias para la prevención de la ocurrencia de
eventos o el control de los mismos.
Orientar acciones de prevención que requieren
ser implementadas para reducir la ocurrencia de
la enfermedad.
Orientar mecanismos de protección para cubrir a
la población de alto riesgo de enfermar y morir por
causas evitables.
Garantizar la realización de los exámenes de laboratorio para el diagnóstico de los eventos de interés
en salud pública, en su población afiliada.
3.7.1 Información y configuración de caso
Apoyar a la Dirección Municipal de Salud en los
procesos de investigación de caso y de campo
cuando sea requerida su participación.
Garantizar que su red de prestadores de servicios
de salud participe en la identificación de casos y en
la transferencia de datos sobre eventos sujetos a
vigilancia en este componente, de acuerdo con los
plazos y condiciones establecidas en el Sistema.
Garantizar la realización de los exámenes diagnósticos del caso.
Garantizar la realización de acciones individuales
tendientes a confirmar los eventos sujetos a vigilancia en salud pública y asegurar las intervenciones individuales y familiares del caso.
Adoptar los protocolos del Sistema de vigilancia
en salud pública en cada uno de los módulos del
sistema.
Recolectar, procesar y notificar a las entidades
pertinentes la información requerida sobre los
eventos sujetos a vigilancia, de acuerdo con las
normas y procedimientos definidas por el Ministerio de la Protección Social para el módulo de
transmisibles.
3.7.2 Análisis e interpretación de la información
Monitorear el comportamiento de los eventos
sujetos a vigilancia entre su población afiliada.
Identificar y caracterizar Ids factores que determinan la transmisión de la enfermedad entre la
población afiliada.
Identificar y caracterizar grupos de población de
alto riesgo entre los afiliados.
Delimitar la influencia de las caracteristicas de los
servicios de salud en la ocurrencia de la enfermedad o sus complicaciones.
Estructurar y mantener actualizadas las bases de
datos sobre los eventos en salud sujetos a vigilancia de acuerdo con los estándares de información
158
3.7.4 En la divulgación
Permitir el acceso a los resultados de la vigilancia
generados en la institución, a los usuarios del
sistema.
Divulgar a la población afiliada la información
resultado de la vigilancia en salud pública.
3.8 Competencias del departamento y distrito
3.8.1 Información y configuración de caso, análisis
e interpretación de la información y orientación
de la acción
Ver competencias
blica.
38.2
del laboratorio de Salud PÚ-
En la divulgación
Diseñar los mecanismos de difusión rápida de las
alertas a los municipios y/o localidades, así como
de la situación epidemiológica de los eventos
cuando sea requerido.
Alertar a los municipios o localidades sobre los
eventos y su control cuando sea pertinente.
Diseñar los mecanismos de difusión periódica de
la situación epidemiológica de los eventos en el
ámbito departamental.
Informar periódicamente la situación epidemiológica de los eventos que así lo requieran, además
las propuestas departamentales de acción, a la
población en general, los municipios, las autori-
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
dades departamentales
nizaciones de interés
3.9
Orientar la formulación de propuestas internacionales de control y prevención de los eventos que
lo ameriten.
Reorientar las acciones de vigilancia dentro de las
diferentes estrategias contenidas en el Sivigila.
Favorecer la acción intersectorial en el ámbito
nacional e internacional.
o distritales y otras orga-
Competencias de la nación: Instituto Nacional
de Salud y Ministerio de Protección Social
3.9.1 Información y configuración
de caso
Informar a los departamentos, distritos, municipios
y las instancias requeridas las alertas correspondientes de acuerdo a los eventos que así lo
ameriten.
Apoyar la investigación de caso, de campo, brotes
o conglomerados que superen la capacidad resolutiva de los municipios y los departamentos.
Informar a los programas respectivos la ocurrencia
de los eventos de su interés.
Procesar las muestras que por su función de referencia le sean remitidas.
Informar a los departamentos remisores el resultado de las muestras tomadas.
Info~mar al Grupo de Vigilancia del Ministerio de
la Protección Social el resultado de las pruebas
de laboratorio desarrolladas.
3.9.2 Análisis e interpretación
de la información
Complementar al departamento en el proceso de
análisis cuando por limitaciones en la capacidad
resolutiva sea requerido.
Analizar el comportamiento de los eventos en todo
el territorio nacional, estableciendo su variabilidad
por regiones y los factores que determinan la ocurrencia en el país.
Integrar en el análisis de las problemáticas de
salud de la población la información construida a
partir de los diferentes componentes del Sivigila
y de otras fuentes de información de carácter
sectorial o suprasectorial disponibles.
Analizar la situación de todos los eventos incluidos
en función de la situación del contexto internacional, en especial el de la región de las Américas.
Analizar la situación de los eventos en relación con
las políticas nacionales de salud consolidadas en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3.9.3 Orientación de la acción
Orientar a los departamentos y distritos sobre las
acciones de control requeridas de acuerdo con
las características de los escenarios epidemiológicos.
Participar en el diseño de las estrategias nacionales de control de los eventos que por sus condiciones ameriten intervención directa de la nación.
Orientar la formulación de las politicas nacionales
en materia de salud.
39.4. En la divulgación
Diseñar los mecanismos de dífusión rápida de las
alertas a los departamentos y distritos en el ámbito
nacional o internaGional cuando la situación lo
requiera.
Alertar a los departamentos y distritos sobre los
eventos y su control cuando sea pertinente, además a los países fronterizos en los casos en que
estén involucrados.
Diseñar los mecanismos de difusión periódica de
la situación epidemiológica de los eventos en el
ámbito nacional.
Informar a la población en general y de forma
periódica la situación epidemiológica de los eventos que asi lo requieran, además las propuestas
departamentales de acción.
Informar oportunamente a la administración nacional del sector salud sobre la situación epidemiológica de los eventos incluidos.
Informar oportunamente
a la red controladora
-Supersalud- sobre la situación epidemiológica
de los eventos y el desarrollo de los procesos de
vigilancia para su intervención.
La notificación del municipio al departamento
será semanal para todos los eventos estudiados e
incluyendo datos básicos de cada uno, y además se
hará de forma inmediata cuando se trate de un caso
probable de vCJ.
4.
Orientación
de la acción
4.1 Conducta para manejar al paciente en las
diferentes instancias
La alerta debe contemplar la posibilidad de encontrar en cualquier país, incluido el nuestro, un caso
confirmado con vCJ sin haberse demostrado la presencia de EEB. Entonces la prímera acción se orientará a
identificar la fuente de contagío: permanencia previa y
prolongada en países afectados por EEB y comercio
ilegal de materíales específicos de riesgo (MER).
Desde 1976 cuando todavía no estaba bien cimentada la teoría prión sí había en cambio suficiente
evidencia de su transmisibilidad y por eso progresivamente se fueron implementando normas que periódicamente el Dr. Paul Brown y otros publicaban en el
New England Journal of Medicine. En 1982, cuando
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
159
se comenzó a emplear universalmente la palabra prión
para designar estos agentes, apareció también el VIHsida y desde entonces dichas afecciones comparten
las conductas de manejo no sólo en la clinica y en el
quirófano sino también para los estudios postmórtem.
Citemos como ejemplo solamente el empleo de tapabocas, de doble guante y el uso de hipoclorito de Na al
2% a 5% y mejor aún del hidróxido de Na solución 1N
para desinfección de salas y de instrumental.
Los materiales de mayor riesgo comprobado
(MER) deben recibir la mayor atención y en caso de
autopsia deben ser incinerados. La biopsia de estos
tejidos preferiblemente no debe procesarse por congelación.
5.
Recomendaciones adicionales para el laboratorio
5.1 Toma y manejo de las muestras
Como se anotó antes, como existe un convenio
vigente INS-ICA y el ICA dispone desde 2002 de una
guía para toma y envío de muestras para EEB, se
unificarán y compartirán métodos y técnicas para el
160
manejo de la vCJ en lo relacionado con estudios como
inmunoperoxidasa, elisa y evaluación de imágenes de
histopatolog ía.
6.
Evaluación de resultados
Cada una de las instituciones participantes evaluará sus resultados de manera ininterrumpida, y
trimestralmente, o antes si algún hecho lo amerita,
uno o varios representantes de esas instituciones se
reunirán para compartir y evaluar conjuntamente los resultados que serán decantados y sometidos al análisis
y calificación por parte del Comité Técnico Científico
para enfermedades de etiología priónica, el cual según
Decreto 2350 de la Presidencia de la República estará
integrado por delegados de:
1. Ministerio de la Protección Social a través de la
Dirección General de Salud Pública o la dependencia que haga sus veces.
2. El Instituto Nacional de Salud - INS
3. El Instituto Nacional de Vigilancia de Alimentos y
Medicamentos - Invima
4. El Instituto Colombiano Agropecuario - ICA
5. La Academia Nacional de Medicina como invitada.
Revista MEDICINA - Vol 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
Los trastornos del pensamiento
y las enfermedades psicosomáticas
Académico Dr. Alfonso Sánchez Medina
"Existen enfermedades que no pueden tratarse sino a través de la mente"
Platón, en "Carmides"
Resumen
partir de un enfoque médico-psicoanalitico
se
plantean las principales teorias psicosomáticas
relacionadas con el proceso del pensar.
El aspecto clinico se ilustra mediante seis historiales de pacientes con trastornos psicosomáticos
tratados mediante un enfoque psicoanalítico.
Al llevar a cabo una integración entre las teorías de
otros autores con las propias, se busca dilucidar algunos de los mecanismos psicológicos que intervienen en
el proceso por medio del cual un sentimiento reprimido
tiende a convertirse en un trastorno psicosomático
Se concluye que un afecto depresivo reprimido
es el frecuente generador de estas afecciones. Esta
represión tiene que ver con una falla en la relación de la
madre con el hijo durante los primeros años, que impide
el desarrollo adecuado del proceso para elaborar los
pensamientos-palabras,
deficiencia que requiere ser
corregida por la acción psicoterapéutica. El enriquecimiento del diálogo médico-paciente, es esencial para
enfrentar adecuadamente estos trastornos.
Palabras claves: medicina psicosomática, psicoanálisis, simbolización, pensamiento, lenguaje, depresión, alexitimia, relación madre-bebé.
A
Introducción
La vigencia e importancia progresiva de la medicina psicosomática en el campo general de la medicina,
se ha evidenciado en el aumento de las sociedades y
publicaciones cientificas dedicadas al tema, asi como
en el hecho que los estudios epidemiológicos al respecto (1) (2) indican que tanto la depresión como las
enfermedades psicosomáticas constituyen uno de los
problemas sanitarios mas importantes y que el mayor
índice de incapacidad a nivel mundial lo ocasionan los
trastornos depresivos, de acuerdo a Joynt (3). Esta
trascendencia condujo a que el "Board of Medical Specialties" de los EE.UU., aprobara en el año 2003 una
nueva subespecialidad de la psiquiatría que denominó
"Medicina Psicosomática" (4).
La patologia, estrechamente ligada a la enfermedad
psicosomática, es un hecho que no solo ocupa uno de
los primeros puestos epidemiológicos en nivel mundial,
sino que sus costos económicos son bastante altos. La
Asociación Psiquiátrica Americana encontró que en 1998
los pacientes afectados de esa patología en EE. UU.
alcanzaron la cifra de 17 millones y los costos que generaron fueron calculados en 43 billones de dólares (5).
El propósito de este trabajo es plantear desde el
punto de vista médico-psicoanalítico algunos aspectos
de la relación existente entre el desarrollo y funcionamiento de la capacidad de pensar y la génesis de la
enfermedad psicosomática. A raíz de mi experíencia en
pacientes con diversas alteraciones clasifica bies como
enfermedades psicosomáticas, he observado la íntima
relación que existe entre el funcionamiento del pensar
y la aparición del trastorno orgánico. Esta experiencia
la he corroborado en diversas publicaciones y se han
propuesto varias hipótesis sobre el por qué de esta
interrelación.
El presente es un nuevo aporte personal al estudio
de los trastornos del pensamiento y en general sobre
la función del pensar, interés que había sido motivo de
una anterior publicación (6), en el que me referí a un
tipo particular de trastorno, el pensamiento perverso.
Mediante una breve reseña bibliográfica cronológica desde Freud en 1895 hasta Dickens et al. En
2004, haré una correlación entre estas teorías con
algunos casos clínicos personales y unos comentarios
integratorios de índole teórico-clínico para finalmente
sugerir algunas conclusiones.
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
161
La integración de conceptos médicos y psicoanaliticos es una tarea compleja debido a que las observaciones puramente médicas se basan en experiencias
objetivamente observables, en cambio lo psicoanalitico
se fundamenta en la experiencia clinica con pacientes
tratados mediante psicoanálisis o psicoterapia, hecho
dificil de cuantificar en forma taxativa Asi como se
puede evaluar cada vez con mayor precisión una
tomografia, valorar un sentimiento como la angustia,
es una ardua tarea por el grado de subjetividad que
conlleva esta operación.
En el presente trabajo me referiré únicamente a los
trastornos somáticos en cuya génesis se encuentra un
componente psiquico. En la actualidad la clasificación de
los desórdenes psiquiátricos llamada DSM IV R, agrupa
estas entidades como "Trastornos somatomorfos", sin
embargo el término "psicosomático" ha sido usado en
forma preferente en la literatura científica del siglo XX
como en lo que va corrido del siglo XXI. Otra palabra
frecuentemente usada es "somatización" que significa
convertir en somático un conflicto psicológico.
En síntesis, el propósito de este escrito es llevar a
cabo una integración entre los conceptos vigentes de
la medicina con algunas contribuciones psicoanalíticas,
entre ellas, algunas personales, con el objeto de dar
un aporte a la mejor comprensión de los trastornos
psicosomáticos.
Evolución conceptual
Por ser poco conocidas las contribuciones de Erasistrato a la medicina (7) (8), me parece de especial
interés mencionarlo puesto fue uno de los pioneros que
en la antigüedad relacionó la enfermedad somática con
un trastorno mental. En efecto, este médico alejandrino
quien vivió entre los años 310 y 250 aC. y practicó la
medicina en Antioquía y Alejandría, fue un estudioso
de la anatomía y uno de los padres de la fisiologia. Al
ser consultado por el Príncipe Antioco de Alejandría
a causa de sufrir severa caquexia originada por una
anorexia acompañada de intenso ensimismamiento,
encontró que la causa de estos trastornos era el enamoramiento frustrado del Príncipe hacia Estratonice,
su madrastra. Este episodio está bellamente ilustrado
en un óleo del pintor B. West, que se encuentra en el
Museo de Arte de Birmingham, Alabama (figura 1).
El término "psicosomático" fue usado por primera
vez por Johann Christian Heinroth en 1818 al discutir
las causas del insomnio asi como el concepto de "medicina psicosomática" fue acuñado por Félix Deutsh en
1922 al plantear sus hipótesis sobre el origen de estas
enfermedades (9).
El concepto "psicosomático" tiene su principal raíz
en la filosofía, específicamente en la de Descartes,
cuando desarrolló sus razonamientos sobre la dicoto-
162
Figura 1. Erasitrato y Antioco (Benjamin West)
mia mente-cuerpo y a su vez sentó las bases para una
mejor comprensión filosófica de las funciones del pensamiento (10) Alexander (11), uno de los iniciadores
del estudio de la medicina psicosomática en el siglo
XX señaló que este término ayudaba a la integración
de la dualidad dejada por el pensamiento cartesiano
Chiossa (12) afirmó que este concepto se debería aplicar a cualquier tipo de enfermedad, puesto que toda
patologia humana encierra componentes psíquicos y
orgánicos simultáneamente.
Todo concepto que abarque el cuerpo y la mente
necesariamente pertenece al terreno de lo que en las
ultimas décadas se ha llamado (13) "pensamiento complejO", es decir, es la búsqueda que da para explicar
los diversos fenómenos naturales mediante el enfoque
múltiple de diferentes ciencias, desde la física y la química a las matemáticas y la filosofía. Esta exploración
científica en el terreno de lo psicosomático seguramente se está dando con el desarrollo de las ciencias, pero
en este trabajo me limitaré unicamente a la integración
de lo propiamente médico con lo psicoanalítico.
Sería muy extenso hacer un recuento jlistórico
de la evolución del concepto mente-cuerpo dentro del
ámbito médico Un detallado estudio al respecto se
puede encontrar en la obra de Zilboorg sobre la Historia de la Psicología Médica (14) Sin embargo vale
la pena mencionar que a lo largo de la historia de la
medicina se produjeron múltiples aportes que allanaron
el camino para que a finales del siglo XIX, ya de una
manera científica, las investigaciones de Freud (15)
sobre la histeria, llevaron a descubrir la existencia
de la relación entre el síntoma histérico y un conflicto
psicológico En ese mismo año, Freud en su célebre
"Proyecto" (16) propuso una novedosa teoría sobre el
origen del pensamiento basada en las concepciones
neurológicas de la época. Una de esa contribuciones
fue postular que si existe un conflicto psicológico que
no se puede resolver mediante el pensamíento, necesariamente se desencadenará, o bien un síntoma
psicológico como por ejemplo una fobia, o uno orgánico
como el histérico (conversivo). De esta manera abrió
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
el camino psicológico para investigar la génesis de
la enfermedad psicosomática Años mas tarde (17)
produjo su concepción sobre el origen psicológico del
pensamiento, que constituyó un aporte substancial a
la comprensión de la relación mente-cuerpo A continuación resumiré esta teoría.
Al investigar la pérdida de la realidad en los trastornos psicóticos, plantea "Los dos principios del funcionamiento mental: el del 'placer' y el de 'realidad". A
causa de estos principios (o leyes) la mente tiende a
funcionar hacia dos direcciones. O bien a descargar la
necesidad pulsional en forma inmediata (principio del
placer) o bien a postergar la descarga según las posibilidades que le ofrece la realidad (principio de realidad)
Esta postergación es posible gracias a la aparición del
pensamiento, es decir, el individuo puede aplazar la satisfacción de su necesidad instintual siempre y cuando
se genere un pensamiento que le permita elaborar su
realidad y la conveniencia o no de dicha descarga En
este sentido dice: "La descarga motora, que durante
el régimen del principio del placer habia servido para
descargé!r los incrementos de los estimulos del aparato
psíquico, y habia cumplido esta misión por medio de
inervaciones transmitidas al interior del cuerpo (mimica,
expresión de los afectos), quedó cargada ahora de una
nueva función, siendo empleada para la modificación
adecuada de la realidad y transformándose en acción.
El aplazamiento, necesario ahora, de la descarga motora (de la acción) fue encomendado al proceso del
pensamiento surgido de la mera representación. Esta
nueva instancia quedó adornada con cualidades que
permitieron al aparato anímico soportar el incremento
de la tensión de los estímulos durante el aplazamiento
de la descarga" (Op. cit. p. 1639).
Posteriormente, basado en las concepciones psicoanalíticas de ese entonces y en los aportes fisiológicos
de Can non (homeostasis) y Selye (síndrome general
de adaptación) Alexander (op cit.), da una nueva contribución al desarrollo de la medicina psicosomática en
la primera mortal del sigloXX. Sus planteamientos se
dirigen a explicar la enfermedad psicosomática como
resultado de la represión patológica de los afectos:
por ejemplo, señala que en el origen psicológico de
la "hipertensión esencial" subyacen sentimientos agresivos reprimidos, asi como "una secreción aguda del
estómago puede ser una respuesta regresiva a un sentimiento de peligro o una crisis de asma está en relación
con un impulso inconsciente reprimido solicitando la
protección materna" (p. 55). Sus investigaciones se
extendieron a mostrar la importancia del factor psicógeno en diversas afecciones tales como trastornos
del aparato digestivo, cardiovascular, endocrino, piel,
osteomuscular y genital. Estos aportes constituyeron
la primera sistematización psicopatológica de algunas
enfermedades consideradas hasta ese momento como
de origen físico o idiopático.
Besancon (18), quien hace una recuento histórico
de las contribuciones a la medicina psicosomática a
lo largo del siglo XX, menciona especialmente las de
Dumbar en cuanto a la existencia de personalidades
específícas para la génesis de una u otra enfermedad
y resalta los aportes de Friedman quien describió las
personalidades Tipo A y B según favorecieran o no
el desarrollo de afecciones cardiovasculares. Garma
(19) y Chiossa (20) explicaron la importancia de la
simbología en las enfermedades psicosomáticas, es
decir, cómo el órgano afectado tiene su lenguaje propio
para expresar determinadas emociones. Por su parte
Ruesch (21) encontró qlJe las deficiencias comunicativas de los individuos con su medio, predisponían a
este tipo de enfermedades
Los postulados de Freud sobre la génesis del
pensamiento, tuvieron en la segunda parte del siglo
XX el aporte substancial de Bion (22) quien después
de investigaciones tanto con pacientes psicóticos como
no psicóticos, planteó su teoría sobre el origen del
pensamiento y para ello describió un complejo proceso
mental que conduce a la producción del pensamíento.
Este concepto parte del modelo psicosomático primitivo, la relación madre bebé, en la que se funden las
necesidades primordiales orgánicas con las afectivas
y se fundamenta en las dos alternativas mencionadas
por Freud Si el impulso, como por ejemplo el hambre
(necesidad de alimento-amor), se descarga mediante
el comer, la energía que conlleva ese impulso es
gratificada y deviene un estado de reposo Si por el
contrario la necesidad no es satisfecha, porque el
bebé no encuentra comida (el pecho de la madre o
su subtituto), existen dos posibilidades: o tolera la
frustración que conlleva el hambre o no lo hace Para
tolerarla, debe haber tenido buenas experiencias alimenticias-amorosas, que hayan favorecido el inicio
del proceso de simbolización (creación de imágenes
sensoriales), que a su vez le permitan al bebé refugiarse en fantasías prímitivas mientras dura la tensión
que le genera el hambre. Si de todas formas el hambre
subsiste, la tensión se incrementará hasta el punto de
no tolerarla y buscará la descarga tensional por la vía
motora, es decir, expresarla mediante un órgano como
por ejemplo, el llanto, el pataleo o cualquier signo de
angustia revelador de un proceso psicobiológico. Si
estas experiencias negativas predominan, se genera
una intolerancia progresiva a la frustración con la consiguiente imposibilidad de producir pensamientos y por
tanto a que se desencadenen diversas manifestaciones sintomáticas bien sea en el área psíquica o en la
orgánica (figura 2).
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163
En este proceso
de simbolización
la madre (o su subtituto)
es fundamental.
Percepción sensorial
del objeto
madre a su vez no es capaz de tolerar las angustias
del niño y devolvérselas
con comprensión
amorosa,
sino mas bien con intolerancia,
rabia o desinterés,
el
niño no podrá superar su angustia y se reforzará
la
tendencia
a descargarla
mediante
síntomas.
Pero si
la madre actúa con comprensión
y tolerancia
y le de-
Imágenes
Simbolos (verbales
y preverbales)
Pensamientos
Artísticos
Fantasias
Sueños
el papel de
Cuando la
Juegos
Infantiles
Palabras
Figura 2. Proceso de simbolización
vuelve la angustia con actitudes y palabras (símbolos
preverbales
y verbales) amorosas,
que tiendan a que
el bebé comprenda
sus temores,
el proceso inconsciente de simbolización
del niño se acrecienta
y por
lo tanto su capacidad
de generar pensamientos.
Bion
llama esta capacidad
materna "función alpha" que a su
vez va a permitir desarrollar
esa función en el infante,
crucial para tolerar futuras frustraciones
y manejarlas
mediante el pensamiento.
En otras palabras, a menor
función alpha mayor será la tendencia
a transformar
la angustia
en diversas
manifestaciones
patológicas
(figura 3).
Conciencia rudimentaria del niño
Necesidades psicológicas, alimento, calor,
protección, amor
Comunicación a la madre, llanto, pataleo. gritos
(descarga motora)
Madre equilibrada
Madre no equilibrada
Adecuada f.a
Insuficiente f.a
Comprende y satisface necesidades
Incomprensión y no satisfacción
adecauda
Alimento - palabras - actividades
Falla básica
Superación y comprensión del niño
de sus temores
Desprotege o sobre protege
Incremento de la fa del niño
Incomprensión del niño de sus temores
Pensamientos
Angustia - depresión
F.a del niño sin desarrollar
Crisis pataletas - berrinches - llanto angustioso
Descarga motora a través de lo somático
Patologia
Figura 3. Desarrollo de la function Alpha (fa) y del pensamiento
164
Revista MEDICINA
- Vol 28 No 4 (75) - Diciembre
2006
Este proceso de la interrelación madre-bebé ha
sido prolijamente estudiado desde el punto de vista
pediátrico en un trabajo de Hernández-Saenz (23).
Como no es objeto de este escrito profundizar sobre el desarrollo de las diversas teorias psicoanalíticas
relacionadas con los trastornos del pensamiento, cito
una publicación de Luzes (24) en donde resume y comenta las diversas investigaciones realizadas en este
sentido. Una de sus conclusiones es "en el campo del
pensamiento, entre los psicoanalistas, Freud y Bion,
han aportado las formulaciones más consistentes" (p.
821) posición que comparto y constituye una de las
bases teóricas del presente trabajo.
En las décadas del 60 y el 70 del siglo XX surgieron dos contribuciones fundamentales emanadas
de investigaciones sobre pacientes con desordenes
psicosomáticos. Por una parte las de los psicoanalistas
de la llamada "Escuela de Paris", Marty y De M'Usart
(25), postularon lo que llamaron "pensamiento operatorio", es decir un trastorno del pensamiento, típico de
pacientes que padecían ese tipo de enfermedades.
Esta contribución sentó las bases teórico-clínicas para
que un grupo de psicosomatólogos encabezados por
Sifneos (26) describieran un síndrome que denominaron "alexitimia", que permitió abrir nuevos derroteros
para el estudio de las enfermedades psicosomáticas
Pasaré a explicar estas dos contribuciones.
La teoría inicial sobre el pensamiento operatorio,
posteriormente fue enriquecida por Marty y De Bray (27),
parte del punto de vista que en los pacientes aquejados
de trastornos psicóticos o neuróticos, se observan en
menor proporción manifestaciones psicosomáticas. En
cambio, aquellos que padecen afecciones psicosomáticas sufren con menor frecuencia psicosis o neurosis.
Como la psicosis y la neurosis presentan una alteración
del pensamiento específica de cada una, se observó que
en las personalidades con afecciones psicosomáticas se
apreciaba una forma diferente de pensamiento. Al investigar la personalidad de pacientes con somatizaciones
encontraron un tipo de defensa en que el pensamiento
está bloqueado para expresar emociones y más bien
se tiende a manifestarlas a través de los organos. El
pensamiento operatorio, mas que un pensamiento sería
un no-pensamiento, en el sentido de Bion.
Estos mismos autores mencionan (op. cit.) un estado depresivo latente en los pacientes aquejados de
enfermedades psicosomáticas, que llamaron "depresión esencial" (p.180). En el curso de esta depresión
puede aparecer el pensamiento operatorio, proceso
que posteriormente llamaron "vía operatoria". Esta
defensa psicológica está caracterizada por una desorganización del Yo en que se presentan serios bloqueos
e inhibiciones que conllevan "un congelamiento de los
afectos" (p.181) así como a una intensa represión de
los conflictos inconscientes subyacentes, que quedan
relegados a la imposibilidad de ser expresados mediante la verbalización. De esta manera la via de expresión
de los conflictos se torna somática (operatoria) y por
lo tanto conflictiva y tiende a derivarse hacia la enfermedad orgánica. "El riesgo de graves so matizaciones
es permanente y aumenta cuando la 'vía operatoria'
permanece por un tiempo prolongado. La mejoría de
esta 'vía' requiere abordaje psicoterapéutico, aunque
todavia no hayan aparecido manífestaciones somáticas" (p. 182).
El otro aporte es el del "síndrome alexitímico" o
"alexitimia" postulado por Sífneos (op. cit) que es una
característica de los pacientes contrastarnos psicosomáticos. La palabra alexitimia se origina en el griego
significa: a=sin, lexis=palebra, timos=corazón o afecto.
Lolas y Von Rad (28) descríben este concepto como "la
incapacidad de expresar sentimientos de una manera
verbal, empleando un lenguaje con falta de resonancia afectiva y con incapacidad de usar metáforas de
indole afectiva. Estas personas pueden decir que están
'nerviosas', 'enojadas', o 'felices', pero ser incapaces
de describir estas experiencias de su mundo interno.
Tienden a carecer de fantasías porque le es muy difícil
crearlas sino mas bien usar prolijas descripciones de
si mismos y su medio. Su vida es pragmática. También
presentan una inhabilidad para captar a los otros como
personas diferentes, es decir percibir su individualidad,
como por ejemplo, tienden a vivir al terapeuta como una
versión de sí mismos" (p. 190-1). La incapacidad de
usar metáforas, es decir, usar palabras en sentido figurado, revela una imposibilidad para despojar el afecto
que conlleva habitualmente una palabra para cargarla
con afecto diferente. Parker et al. (29) añaden que a
estas personas se les dificulta captar las expresiones
emocionales faciales de los otros.
A consecuencia de esta inhabilidad los individuos
transforman sus conflictos afectivos en una disfunción
somática sin que se produzcan mayores defensas de
índole neurótico. Los trabajos de Sifneos estuvieron
precedidos por uno de Mc Lean en 1949, citado por
Nemiah (30), quien ya afirmaba que los pacientes
con desórdenes psicosomáticos tenían una aparente
inhabilidad intelectual para verbalizar los sentimientos
y usaban una forma de lenguaje de órgano.
Para evaluar la alexitimía surgieron diversos instrumentos, principalmente la "Toronto Alexithymia Scale20: TAS-20" (31) y la "Levels of Emocional Awareness
Scale" (LEAS) (32). A manera de ejemplo cito el estudio
de Lane et al. (33) quienes llevaron a cabo una investigación mediante la aplicación de estas escalas para
investigar la capacidad de reconocer estímulos emocionales en 380 sujetos excluyendo únicamente los que
tenía antecedentes psiquiátricos. Se halló alexitimia en
51 individuos (13.42%). Los resultados sugirieron que
la alexitimia no solamente presenta una incapacidad
para verbalizar los estados emocionales propios, sino
también a un empeoramiento en el reconocimiento de
estímulos emocionales tanto verbales como no verbales que provengan de las otras personas y que el
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165
rasgo distintivo de ella o sea la dificultad en poner en
palabras las emociones, puede ser un agente revelador
de la existencia de una incapacidad generalizada para
procesar la información emocional.
Kooiman (34) hizo una minuciosa revisión de la
literatura tendiente a dar una valoración epistemológica
de este síndrome y su conclusión principal fue que la
alexitimia es un importante concepto c1inico para investigar los síntomas físicos inexplicables. Taylor (35)
realizó un estudio tendiente a revisar los desarrollos
recientes en la teoría de la alexitimia y su relevancia en
la medicina psicosomática. Encontró evidencia empirica de relacionar la alexitimia con diversos trastornos
somáticos y afirmó que este sindrome es de gran utilidad para explorar el papel que juega la personalidad
y las emociones en la patogénesis de ciertas enfermedades somáticas. Kankier et al. (36) concluyeron que
la alexitimia se encuentra principalmente en pacientes
aquejados de desórdenes somatomorfos en comparación a lo hallado en pacientes psiquiátricos
La estrecha relación entre alexitimia y depresión ha
sido investigada últimamente. Gunzelmann et al. (37)
examinaron una población de 566 personas mayores
de 60 años y las compararon con 1481 individuos menores de esa edad, con el objeto de detectar alexitimia
en ambos grupos así como determinar la presencia de
enfermedades psicosomáticas. Encontraron alexitimia
en el 15.2% de la población mayor y en el 18% de la
población más joven. En ambos grupos alexitímicos
se observó mayor presencia de afecciones psicosomáticas y depresivas. Estos hallazgos confirmaron la
existencia de una conexión entre alexitimia y depresión.
Muller et al. (38), teniendo en cuenta que existe similitud
entre algunas de las manifestaciones depresivas y la
alexitimia, investigaron 199 pacientes que presentaban desórdenes psicosomáticos comparándolos con
174 sujetos normales. Se encontraron manifestaciones de depresión y alexitimia en los pacientes con
somatizaciones, en cambio en los sujetos de control
fueron consistentemente negativos a esos hallazgos.
Honkalammpi et al. (39), estudiaron la concomitancia
de la alexitimia con el Desorden Depresivo Mayor en
pacientes ambulatorios, comparándolos con sujetos de
control. Los resultados mostraron que le severidad de
la depresión estaba en directa proporción con la de la
alexitimia. Los estudios de Wise et al. (40) y de Haviland
e1. al. (41) también señalan la estrecha conexión entre
ambas entidades.
A su vez, la relación entre depresión y enfermedad psicosomática ha sido señalada en diferentes
investigaciones.
A manera de ejemplo me referiré
únicamente a una de las entidades más estudiadas,
las enfermedades
cardiovasculares
(ECV) y las
vicisitudes psicobiológicas en estas entidades. Con
tal motivo, haré una síntesis de los resultados de un
estudio de Joynt et al. (op. cit) sobre los mecanismos
de interacción entre la depresión y la ECV, quienes
166
parten del hecho que estas dos entidades son las mas
prevalentes y causas mas frecuentes de discapacidad
a nivel mundial. Encontraron que los pacientes con
depresión tienden a desarrollar con mas frecuencia la
ECV y poseen una posibilidad de mortalidad mayor,
después de sufrir un evento cardiaco. Los factores de
riesgo clásicos como hipercolesterolemia, tabaquismo,
hipertensión, diabetes y obesidad, se encuentran incrementados en los pacientes deprimidos. Añaden que
la depresión genera, entre otras cosas, hiperactividad
en la activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenallo
cual produce una elevación del cortisol que promueve
el desarrollo de ateroescleorsis e hipertensión arterial
y acelera el daño de las células del endotelio vascular.
Las alteraciones del ritmo cardíaco, que constituyen
el 50% de las causas de muerte súbita, son más
frecuentes en los pacientes deprimidos. También se
apreció en estos individuos incremento de niveles de
moléculas inflamatorias que influye en la enfermedad
coronaria Finalmente observan que estos pacientes
tienden a la hipercoagulabilidad
por aumento de los
niveles de fibrinógeno.
Resultados similares fueron descritos por Williams
et al. (42) en el que concluyen que existe un alto índice
de mortalidad en pacientes que después de un infarto
cardiaco han sufrido depresión o diversas enfermedades mentales.
En otro trabajo sobre la ECV se evaluó el papel
que juega el soporte social en el pronóstico de estos
pacientes. En efecto, Dickens et al. (43) estudiaron
en 1034 pacientes con ECV la consecuencia de tener
o no un confidente cercano para el pronóstico de la
enfermedad. Concluyeron que la carencia de esta
persona antes de presentarse el infarto del miocardio
está asociada con resultados adversos en la evolución
de la enfermedad
Las anteriores investigaciones ponen en evidencia
que el factor depresivo está presente en la ECV y que
el evolución y pronóstico de la enfermedad es directamente proporcional al trastorno depresivo.
El desarrollo de la enfermedad psicosomática implica entonces la presencia de una depresión no solo
como factor causante sino también como resultado de
la misma enfermedad, formándose un círculo vicioso
psicobiopatológico. La alexitimia es una expresión sintomática de este proceso puesto que al no poderse
expresar los sentimientos depresivos lo harán a través
de la somatización.
El posible origen orgánico de la alexitimia han
comenzado a ser estudiadas desde el punto de vista
neurológico. Larsen et al. (44) al investigar la correlación entre este síndrome con una lesión cerebral,
encontraron que en la disfunción del cuerpo calloso
se observan fallas cognitivas similares a las de la
alexitimia y añaden que las deficiencias en el lóbulo
frontal y el hemisferio derecho tienden a empeorar la
alexitimia.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
En cuanto al papel que juega la alexitimia en diversas enfermedades, mencionaré algunos de los trabajos
mas recientes. Las relaciones con afecciones del tracto
digestivo (45), (46), (47), (48), (49), trastornos de la piel
(50), (51), (52), dolor psicógeno (53), (54), (55), (56),
trasplantes (57), infertilidad (58), neurológicas (59),
SIDA (60), artritis reumatoidea (61), afecciones coronarias (62), (63), diabetes (64), asma bronquial (65),
(66), hipertensión esencial (67), tortícolis espasmódica
(69) y psiconeuroinmunología
(69).
Con relación a esta última, Solomon et al (70)
investigaron el papel que juegan la depresión y el estrés en el sistema inmunológico. Tanto estos trabajos
como otros posteriores (71) condujeron a la evidencia
de una falla en la función linfocitaria, específicamente
en la producción de las células T y NK asi como a la
disminución de los niveles de anticuerpos IgG y IgM
en pacientes deprimidos, especifica mente en procesos
de duelos mal elaborados
Siendo la alexitimia un trastorno en el proceso de
elaboración del lenguaje, es conveniente hacer un paréntesis ~ara aclarar algunos conceptos fundamentales
de la lingüística, teniendo en cuenta que en el presente
trabajo me he referido no solo al desarrollo del pensamiento sino al del lenguaje mediante sus diversas
expresiones preverbales y verbales. Ducrot y Todorov
(72) definen el lenguaje como "la representación del
pensamiento" y añaden que "la organización de las
palabras separadas permite representar al pensamiento" (p.187). Estos lingüistas señalan que "los estudios
genéticos de Piaget e Imherder demostraron hace ya
mucho tiempo que la formación del pensamiento está
unida a la adquisición de la función simbólica (o semiótica) en general y no a la adquisición del lenguaje
como tal. Además Oléron reveló el desarrollo de un
pensamiento simbólico en los sordomudos sin desvío
cronológico considerable con relación a los niños
normales. Esto no significa de modo alguno que la
función semiótica se desarrollo independientemente
del lenguaje" (p 189). De Saussure (73) dividió el
uso del lenguaje en dos tipos: el uso social o lengua,
que es independiente del individuo y el uso individual
del lenguaje que denomina "palabra"
Esta última
comprende la parte motriz del lenguaje y la fonación,
ambos de origen psicofísico. Desde el punto de vista
lingüístico, el lenguaje es el resultado del desarrollo del
pensamiento previa constitución de símbolos, es decir,
una vez constituido el pensamiento este tiende a expresarse mediante el lenguaje bien sea verbal (palabras)
o preverbal (llanto, risa, suspiro, sonrojo, pataleo, etc.)
concepción que coincide con la psicoanalítica.
Volviendo a nuevos planteamientos de Bion (74)
relacionados con el pensamiento, describe la evolución
mental inconsciente en la cual se observan diversos
niveles de desarrollo. Para tal objetivo propuso un
instrumento de valoración aplicable en los procesos
psicoanalíticos, que llamó "La Tabla" donde muestra los
niveles de desarrollo del pensamiento a través del uso
de dos coordenadas, una vertical o "genética" y otra
horizontal o "esquemática". En la genética especifica
un proceso evolutivo normal desde lo que llama las matrices del pensamiento o elementos alpha, para pasar
luego a los pensamientos oniricos y las fantasías, hasta
llega a los conceptos, el sistema deductivo científico
y el cálculo algebraico, este último como exponente
máximo de desarrollo del pensamiento. En la coordenada esquemática la evolución se produce merced
a la atención y la memoria para llegar fínalmente a la
acción (expresión preverbal o verbal del pensamiento).
La combinación de estos niveles muestra los diversos
grados de desarrollo del proceso que conducen al
pensamiento. Si este proceso es anormal, por ejemplo,
a causa de una enfermedad mental, se generan los
elementos llamados "beta" que no son útiles sino para
ser evacuados mediante la acción, es decir, mediante la
descarga somática o el síntoma patológico (figura 4).
Hipótesis
Definítorias
Psi
Notación
Atención
Indagación
Acción
1
2
3
4
5
6
A Elementos beta
A1
A2
B Elementos Alpha
B1
B2
B3
B4
B5
B6
... Bn
C Pensamientos oníricos,
sueños, mitos, fantasías
C1
C2
C3
C4
C5
C6
... Cn
O Pre- concepción
01
02
03
04
05
06
... Dn
E Concepción
F Concepto
G Sistema
deductivo científico
E1
F1
E2
F2
E3
F3
E4
F4
E5
F5
E6
F6
... En
... Fn
...n
A6
G2
H Cálculo algebraico
Figura 4. La Tablade Bion
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167
El desarrollo de las teorías psicoanalíticas sobre la
génesis de las somatizaciones se ha visto enriquecido
últimamente por los estudios de Mc Dougall (75), quien
continuó la línea de pensamiento de Marty, De M'Uzan
y Debray, reafírma que la defensa psicosomática es empleada por el individuo en substitución de la psicótica
En este sentido dice "Basándome en mi experiencia
clínica, diría que esta capacidad de eyectar fuera de
la psique percepciones, pensamientos, fantasias y
otros acontecimientos de carácter psicológico, puede
producir en el adulto, una regresión hacia respuestas
somáticas en lugar de una respuesta psicótica" (p. 120).
En cuanto a la función de la palabra en el desarrollo de
la enfermedad somática añade "Se abre entonces la
puerta a una dísfunción psicosomática como respuesta
a la señal primitiva proveniente de aquella parte de
la psique que no posee las palabras para delimitar y
contener fantasías aterradoras. Las palabras, como
ya hemos apuntado, en múltiples ocasiones, son los
diques más eficaces para contener la energia ligada a
las pulsiones y a las fantasías que estas han creado con
relación a los objetos de la primera infancia" (p. 118).
Hasta aquí me he referido a algunas concepciones psicológicas sobre el origen de la enfermedad
psicosomática, sin embargo, sin olvidar la existencia
de un posible factor genético. Este tema ha sido poco
estudiado aunque ya existen investigaciones iniciales
(76) sobre algunas entidades específicas, tales como
la artritis reumatoídea, los trastornos cardiovasculares
y la úlcera péptica, sin conclusiones definitivas. Por su
parte Plomin y Koeppen-Schomerus (77) al referirse a la
causa de la dificultad de llevar a cabo estudios genéticos
en las enfermedades psicosomáticas señalan que: "Ha
sido en extremo dífícil identificar genes específicos que
contribuyan a la herencia de los rasgos de personalidad,
probablemente porque hay varios genes involucrados,
lo que dificulta identificarlos aisladamente" (p. 204).
Material clínico
A manera de ilustración describiré brevemente
seis pacientes que llegaron a mi consulta a raíz de que
sufrían diferentes tipos de somatizaciones. Los tres primeros tratados mediante psicoterapia psicoanalitica
y los últimos con psicoanálisis propiamente dicho.
Este último método fue escogido principalmente por
la severidad y duración de la sintomatología global. La
descripción tendrá por objetivo principal resaltar algunos aspectos relacionados con el papel que jugaron las
vicisitudes del pensamiento como medio de expresión
de los sentimientos en individuos, quines en razón
de su patología mental, desarrollaron enfermedades
psicosomáticas.
La psicoterapia psicoanalítica pretende mediante
una técnica específica que el paciente pueda hacer
conscientes los principales conflictos que han generado
las patologías mediante el descubrir las defensas
desencadenadas por situaciones traumáticas y al hacerlo, se puedan verbalizar y expresar los sentimientos
reprimidos mediante una catarsis emocional. Esta terapia, por su técnica y duración, no pretende resolver
una conflictiva global de la personalidad como sí es el
objetivo del psicoanálisis, el cual mediante un proceso
transferencial-contratransferencial
generalmente más
prolongado, busca un enfrentamiento a fondo de los
conflictos primitivos, reviviéndolos y resolviéndolos en
la relación con el analista (figura 5).
Caso A (sintomatologia
múltiple)
Bióloga de 25 años, casada, sin hijos, desde un comienzo revela una personalidad obsesiva acompañada
de un relato sin mayor resonancia afectiva. Consulta
porque desde hace cerca de un año comen4ó a pre-
Psicoterapia analítica
Psicoanálisis
Prolongada
Breve o medianamente prolongada
Catarsis afectiva
Plena
Parcial
Conflictos - afectos
Reviviscencia transferencial
Duración del proceso
Recuerdo y elaboración
"
Instrumentos técnicos
Contención e lnterpretacion
Contención e interpretación de principales
defensas patológicas
Estímulo de defensas sanas
Desarrollo del proceso
Elaboración y resolución transferencial
Conscientización y elaboración
Capacidad de pensar
Incremento progresivo de la F.a
Incremento parcial de la f.a.1
Descarga somática
Disminuye o desaparece
Disminución o desaparición proporcional a la
elaboración de los conflictos
--~---
- --_._--
-
-
- --
----
Figura 5, ProcesoTerapéutico,ObjetiVO:elaborar conflictos reprimidos.
168
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sentar múltiple sintomatología somática: episodios de
mareo severos, astenia marcada, náuseas, crisis de diarrea profusa, cefaleas intensas generalizadas, pérdida
progresiva del apetito y de peso Todo esto le llevaba
a ausentarse periódicamente de sus labores y por esta
causa era posible que le cancelaran el contrato de trabajo. Consultó a médicos generales, gastroenterólogo,
endocrinólogo, otorrinolaringólogo, internista y neurólogo asi como a un "médico bioenergético" y recurrió varias
veces a los Departamentos de Urgencias en instituciones hospitalarias. En los exámenes tanto fisicos como
de laboratorio, incluyendo resonancia magnética del
sistema nervioso central, no se encontró ninguna alteración. Le formularon drogas sintomáticas, sin mayores
resultados benéficos. Todos estos abordajes médicos,
como se supondrá, tuvieron un alto costo económico. Finalmente y en vista del fracaso diagnóstico y terapéutico,
uno de esos médicos se dio cuenta de la existencia de
alguna problemática psicológica y le aconsejó consultar.
Fue evaluada por un psiquiatra quien sospechó que su
diversa problemática orgánica eran somatizaciones de
conflicto~ psicológicos y consideró que ameritaba un
tratamiento psicoterapéutico.
Inició psicoterapia psicoanalítica y al poco tiempo
surgió lo que se pudo considerar como el núcleo de su
problemática emocional. Relató que habia tenido dos
abortos provocados, uno hace dos años y otro unos
meses antes de comenzar la sintomatología somática.
Estos hechos, a los cuales conscientemente no les dio
mayor importancia, progresivamente mostraron que
estaban íntimamente relacionados con una depresión
latente acompañada de intensos sentimientos de culpa
que desencadenaban necesidad de auto castigo mediante las somatizaciones. Asi mismo se encontraron
severos conflictos en la relación con el padre, quien era
vivido como una figura perseguidora y cruelmente superyoica, con quien se identificaba a través de incrementar
los sentimientos de culpa relacionados con los abortos y
la consiguiente necesidad de autocastigo. Esta problemática incidió en un empobrecimiento progresivo de la
vida sexual conyugal hasta el punto que hizo peligrar la
estabilidad matrimonial. Durante la terapia pudo hacer
consciente, verbalizar y elaborar la depresión inconsciente ocasionada por el duelo de los hijos perdidos y
la culpa por sus sentimientos filicidas asi como también
superar la identificación patológica con la figura paterna.
Al cabo de algunos meses la sintomatologia tanto física
como psicológica comenzó a desaparecer y la terapia
se dio por terminada con evidente mejoria.
Caso B (colon irritable)
Ingeniero de 41 años, separado, que consulta
por episodios de angustia intensa, con sentimientos
de desesperación y deseos de quitarse la vida. Esta
situación se ha acompañado de crisis de ingestión de
bebidas alcohólicas hasta el punto de haber llegado
varias veces a intoxicaciones severas, una de ellas con
tratamiento hospitalario. Relata que desde hace varios
años ha venido siendo tratado para episodios diarreicos severos que han sido diagnosticados como colon
irritable, que se exacerban cuando está angustiado
pero no sin mejoría a pesar de diversos tratamientos
farmacológicos.
Durante el proceso psicoterapéutico se encontró
un manejo muy conflictivo de sus relaciones de pareja.
A los 23 años, después de que su novia, de quien estaba enamorado le abandonó por múltiples infidelidades
de él, presentó una crisis ansiosa similar a la actual.
Posteriormente se reconciliaron, casaron y tuvieron 3
hijos. Durante los siguientes 15 años de matrimonio, las
infidelidades se repitieron constantemente con situaciones cada vez más problemáticas, hasta que decidieron
separarse Aunque acepta que la esposa tiene toda la
razón, su compulsividad hacia la búsqueda de mujeres
(generalmente muy desvalorizadas) es algo imperioso,
sin que con ninguna de ellas haya desarrollado un lazo
afectivo importante. Al cabo de un tiempo encuentra
otra mujer a quien valora, especialmente por su medio
social e intelectual y se enamora nuevamente. En
esta relación vuelve a repetir el ciclo que se produjo
con la esposa, pues una vez se estabiliza la relación,
aparecen las infidelidades que le llevan a una nueva
ruptura con el consiguiente descalabro afectivo y el
desencadenamiento de la actual crisis.
A pesar que en la entrevista inicial se aprecian
algunas expresiones depresivas, predomina la frialdad
en su relato y el uso del pensamiento concreto, con
pocas posibilidades de elaborar hipótesis sobre las
causas de sus dificultades.
El explorar la génesis de la problemática psicológica, recordó el antecedente de la muerte del padre
cuando era adolescente, con quien guardaba una
relación muy idealizada sin que el respectivo duelo
se hubiera podido elaborar, pues lo vivió con frialdad
afectiva. Después de la muerte paterna inició una vida
llena de situaciones conflictivas, altamente peligrosas,
cercanas a la delincuencia, que se interpretaron como
conductas masoquistas en que buscaba situaciones de
peligro como expresión del duelo no elaborado y la consiguiente necesidad de autocastigo. Simultáneamente
abandona la casa paterna y por tanto se separa de la
madre y hermanos e inicia una serie de relaciones de
pareja evidentemente maltratantes.
Desde el comienzo de la terapia se apreció la
simultaneidad
entre las crisis diarréicas y los episodios de angustia. Durante el proceso terapéutico
fue evidente principalmente un c1onflicto edípico no
resuelto a raiz de la muerte del padre, que era vivido
inconscientemente
como un parricidio con intensos
sentimientos de culpa y por ello necesitó separarse
de la familia e iniciar conductas masoquistas con tendencia a establecer relaciones de pareja maltratantes.
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169
Trató de superar esta situación mediante la relación
con una novia idealizada (figura materna) con quien
se casó pero no pudo mantener una relación estable,
pues no se sentia digno de una mujer a quien pudiera
valorar y que a su vez lo valorara.
Al cabo de unos meses de tratamiento, la sintomatologia depresiva desapareció, habiéndose presentado altibajos, a raiz que intentó volver con la novia,
pero ésta le dijo que hasta que no se estabilizara no
aceptaría reanudar la relación. Las manifestaciones
intestinales fueron cediendo pero ocasionalmente se
repetían los episodios diarréicos. El paciente suspendió
el tratamiento por tener que radicarse en una ciudad
distante debido a razones laborales.
Caso C (artritis reumatoidea)
Mujer de 30 años, hija única, de profesión secretaria, casada sin hijos. Llegó a mi consulta enviada por
un internista a causa de una depresión aparentemente
desencadenada por una artritis reumatoidea severa,
depresión que estaba repercutiendo en forma muy
negativa en su desempeño laboral. La artritis había
sido tratada con múltiples fármacos, con un pronóstico
bastante reservado dada la severidad y la evolución
progresiva. En el momento de la consulta está pasando por una crisis artritica que prácticamente la tienen
inmovilizada y el cuadro mental que se encuentra es
de una depresión aparentemente reactiva a sus sentimientos de invalidez. Aunque hace dos años contrajo
matrimonio, sigue viviendo con sus padres, lo que le
produce frecuentes enfrentamientos con el esposo La
vida sexual es bastante pobre y se ha refugiado cuando
su artritis se lo permíte en una hiperactividad laboral
con caracteristicas obsesivas. Este relato lo hace con
indiferencia y achaca toda su problemática psicológica
a la enfermedad orgánica.
La dinámica inconsciente que se elucidó en la
psicoterapia, giró principalmente alrededor de la necesidad de sobre protección por parte de los padres con
quienes ha tenido una conducta pueril y dependiente,
hecho fomentado por no tener hermanos. Después del
matrimonio la artritis fue empeorando hasta el punto de
llegar a la situación invalidante actual. Este empeoramiento era una forma de aferrarse a los padres puesto
que el independizarse de ellos'le generaba sentimientos de abandono que no toleraba. Los conflictos con
los padres y esposo tambien desencadenaban agudización de la artrítis. Así mismo la posibilidad de quedar
embarazada le producía intensa angustia puesto que
si asumía el rol de madre tenía que renunciar a su
papel de hija sobreprotegida. Un detalle significativo
del proceso terapéutico fue el que a medida que este
progresó, puso expresar su tristeza durante las sesiones mediante el llanto, es decir, en lugar de que las
articulaciones "lloraran" pudo realmente llorar
170
La resolución paulatina de estos conflictos redundó
en la desaparición progresiva del ánimo depresivo y
los episodios artríticos disminuyeron en intensidad y
frecuencia. Continuó el tratamiento farmacológico que
le permitió tener controlada la enfermedad articular y
posibilitarle una vida aceptable. La terapia duró algo
mas de un año, tiempo en el cual se logró moderada
mejoría especialmente en relación con su vida afectiva,
puesto que las relaciones conyugales mejoraron substancialmente, decidieron vivir en forma independiente
y aceptó la posibilidad de quedar embarazada.
Caso D (dermatitis atópica)
Se trataba de una joven de 18 años quien me
consultó hace varios años por una afección dérmica
que había sido diagnosticada en aquella época como
una "neurodermatitis" y que posteriormente fue calificada como "dermatitis atópica". Relata que desde los 6
meses de edad comenzó a presentar lesiones de tipo
eczematoso en cara, cuello y miembros tantos superiores como inferiores especialmente en los pliegues.
Desde esa época los episodios se han presentado en
forma intermitente y nunca desaparecieron por mas de
3 meses Fue tratada por dermatólogos con diversos
medicamentos y desde hacía 3 años recibía corticoesteroides en altas dosis, durante las crisis. En vista
del fracaso terapéutico, uno de los médicos tratantes,
al sospechar problemas psicológicos, la remitió a
un psiquiatra quien le practicó una "cura de sueño".
Durante este tratamiento, en algunos días la afección
desapareció por completo, pero pocas semanas después volvió a aparecer. El psiquiatra le recomendó un
psicoanálisis pues fue muy sugestiva la psicogénesis
dada esa rápida y fugaz mejoría, no lograda hasta ese
entonces por ningún otro método terapéutico.
En la entrevista inicial pude apreciar una joven
tímida pero agradable, que presentaba una afección
dérmica en el lado derecho de la cara con enrojecimiento y exudación que le afectaba su aspecto estético y
usaba una bufanda para taparse el "brote". Los padres
trabajaban en una industria familiar y era la mayor de 5
hermanos. En la entrevista se pudo apreciar que existía
un paralelismo entre la aparición de las lesiones dérmicas y los episodios conflictivos familiares. También
se observó un velado ánimo depresivo aparentemente
ocasionado por la afección dérmica que justificaba el
impedimento para una vida social propia de su edad.
Ella y sus padres estaban muy interesados en el tratamiento psicoanalítico y dados los resultados terapéuticos negativos, decidieron suspender toda medicación
e iniciar el psicoanálisis.
Acontinuación haré un breve recuento del proceso
psicoanalitico. Durante los primeros meses se hizo
evidente que las lesiones dérmicas tenían una clara
relación con los viajes que los padres hacían por ra-
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
zones laborales, es decir, cuando se marchaban fuera
de la ciudad ella iniciaba un nuevo "brote" y cuando regresaban la afección iba desapareciendo. Poco a poco
este tipo de reacción se empezó a observar también
con las interrupciones del psicoanálisis, especialmente
en los fines de semana prolongados (puentes) y las
vacaciones, la afección se manifestaba durante esas
épocas y mejoraba cuando se reanudaba el análisis.
De esta manera empezó a expresar las ansiedades
de abandono mediante la relación transferencial en
que el analista era experimentado como una figura
abandonadora. También pude apreciar otro factor desencadenante consistente en que cuando le invitaban a
una reunión bailable, unos días antes se presentaban
el "brote" y decidía no asistir a la fiesta por esa causa
Pasada la reunión la afección dérmica desparecia.
Hasta ese entonces había rehuido tener cualquier tipo
de relación de pareja
Progresivamente fue haciendo consciente que su
enfermedad estaba estrechamente relacionada con
sentimientos depresivos latentes que se generaban
ante cuajquier amenaza de pérdida de las figuras paternas y que ahora también vivía con el analista Al
cabo de un tiempo relató un antecedente que fue útil
para comprender uno de los posibles orígenes de su
enfermedad: a los 6 meses de edad la madre quedó
embarazada de una segunda hija y destetó a la paciente bruscamente. Pocos días después apareció por
primera vez la afección en la piel.
Algo que contribuyó durante el análisis para comprender más su conflictiva, fue la situación traumática
que vivió a raíz de la separación de los padres, hecho
que en su momento manejó con intelectualizaciones
y sin mayor resonancia afectiva. En esta época del
análisis la dermatitis se expresó con mayor intensidad
y permitió a su vez expresar transferencialmente las
ansiedades edípicas.
El proceso psicoanalítico se centró en que la paciente pudiera revivir y verbal izar en la relación analitica
sus temores de pérdida que eran expresados mediante
la dermatitis con un componente sadomasoquista
evidente. Ante la proximidad de sentirse abandonada
reaccionaba con la dermatitis puesto que por medio de
la enfermedad podía someter a su entorno y al mismo
tiempo castigarlos haciendo que toda la familia girara
alrededor de ella, situación que trasladó a la relación
con el analista a quien también quería obligar, por
ejemplo, con solicitudes para que la sesión analítica
se llevara a cabo en su hogar pues no quería salir de
su casa con la cara "brotada".
Otro componente psicopatológico que incidía en
su enfermedad fueron las ansiedades frente a su sexualidad y específicamente en aspectos exhibicionistasvoyeuristas. En este sentido pudo hacer consciente
que la dermatitis también era un medio de llamar la
atención; simultáneamente coexistían placer inconsciente y desagrado consciente de ser mirada. En este
sentido también surgieron deseos de mirar desnudos
que eran vividos con mucha culpa.
La piel se constituyó en un órgano que "lloraba"
y precisamente el destete súbito y prematuro acompañado de un cambio de actitud de la madre ante el
nuevo embarazo, repercutió en la piel, debido a que
este órgano era el principal punto de contacto afectivo
entre la madre y la niña
En sintesis cuando fue tomando consciencia de
sus conflictos emocionales, en decir cuando los pudo
pensar y por tanto verbalizar, comenzó a manejarlo en
forma mas adecuada y los episodios dérmicos fueron
disminuyendo hasta el punto que a partir del último
año de análisis no se volvieron a presentar Continuó
exitosamente los estudios universitarios y comenzó a
tener relaciones de pareja.
Esta paciente se analizó cerca de tres años al cabo
de los cuales suspendió el tratamiento pues era evidente la mejoría. Ouince años después fue a visitarme y
me comentó que su dermatitis había desaparecido por
completo desde esa época, se había casado y tenía
tres niños, con una buena relación conyugal.
Caso E (sintomatologia múltiple)
Economista de 50 años, casado con dos hijos,
remitido por un psiquiatra a causa de varias quejas
somáticas que comenzaron alrededor de los 20 años
de edad. Este especialista lo había tratado durante varios años con antidepresivos sin que la sintomatología
somática sufriera variación alguna. Relata que desde
Joven sufre episodios de cefaleas intensas que le incapacitan totalmente y que han sido investigados a lo largo
de todos esos años sin encontrarse ninguna justificación
orgánica. Cuando comenzó los estudios universitarios
apareció al leer, una sensación de presión y dolor en la
región ocular bilateral molestia que se fue agravando
hasta el punto que lo "incapacitó" totalmente para la
lectura. Tuvo que recurrir a los amigos para estudiar y
que ellos le leyeran durante toda la carrera. Fue evaluado por varios oftalmólogos, quienes no encontraron
ninguna causa que justificara esos síntomas que aún
persisten. Los últimos exámenes neurológícos hechos
antes de venir a mi consulta, incluyendo tomografía y
resonancia magnética, reafirmaron la conclusión de
normalidad desde el punto de vista orgánico. Le habían
suministrado diversos medicamentos sintomáticos que
solo le aliviaban temporalmente. Sufría en forma episódica de mareos que le impedían levantarse por las
mañanas y tenía que mover la cabeza muy lentamente
para no caerse. Fue valorado por un otorrinolaringólogo
para un posible vértigo, sin encontrarle ninguna causa
justificativa. También comentó que desde hacia cerca
de 15 años sufría molestias gástricas que habían sido
diagnosticadas mediante endoscopia como gastritis
crónica. El psiquiatra remitente, quien le diagnosticó un
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171
trastorno somatomorfo, le recomendó un psicoanálisis
en vista de los antecedentes descritos.
Inicia el tratamiento haciendo un recuento de su
vida, en donde los recuerdos de la infancia son muy
dolorosos y advierte que estos relatos los puede hacer
por primera vez en su vida pues no ha tenido confianza
con nadie para hablarlos. Nació en el campo dentro
de una situación de pobreza extrema, "en una choza
donde vivíamos todos hacinados, mis padres y mis
hermanos y escasamente teníamos algún alimento
unos días y otros no". El recuerdo más traumático se
refiere a la relación con el padre, quien es descrito
como un hombre cruel tanto con la esposa como con
sus hijos, pero especialmente con el paciente, quien
era el hijo mayor. Mas que miedo el padre producia
terror y su única defensa era escapar y esconderse en
el monte durante varios días para que no le castigara
brutalmente. La madre era una figura pasiva y sumisa
que no se atrevía a defenderlos y también los castigaba
físicamente.
Cuando tenía 9 años escapó definitivamente de
la casa con el deseo de buscar quien le ayudara a
estudiar pues el padre le decía que eso no servía para
nada. Desde entonces se propuso su meta, que resultó
indeclinable: seguir sus estudios de primaria y bachillerato como fuera hasta lograr graduarse. Este objetivo
lo sintió como un desafío a sus padres y a la postre lo
obtuvo mediante grandes esfuerzos. Se sintió entonces orgulloso frente a su familia que continuó una vida
campesina, pero gracias a su ejemplo, varios de sus
hermanos también buscaron seguir estudios. Continuó
la carrera universitaria financiándosela él mismo, se
graduó de economista e inició una carrera profesional
exitosa que le produjo buenos ingresos económicos
hasta llegar a una situación muy solvente
El relato precedente estuvo acompañado de sentimientos encontrados. Por una parte, de gran resentimiento y rabia con el padre, hasta el punto que en una
ocasión, ya adolescente, amenazó con matarle. El otro
sentimiento era de carácter narcisista, ufanándose de
cómo había superado a su familia y al mismo tiempo
sintiendo cada vez más vergüenza de ellos hasta el
punto de buscar formas para cambiarse de identidad.
También existían resentimientos hacia la madre por su
pasividad y sometimiento frente al padre, pero sobretodo por ser muy alejada y poco cariñosa con los hijos.
Es significativo que lleva a cabo todos estos relatos
hablando de sus cosas "tristes" pero sin el respaldo
afectivo correspondiente. La madre murió cuando él
tenia cerca de 10 años y el padre 20 años después, sin
que en esos duelos se hubieran presentado mayores
expresiones de tristeza.
Por otra parte sus relaciones de pareja fueron ocasionales y muy superficiales, vivía a las mujeres objetos
que utilizaba sexualmente sin haber podido entablar
una relación estable y comprometida afectivamente
hasta que a los 50 años decide casarse buscando en
172
la esposa ante todo una figura materna protectora. A
estos conflictos se añade el relato de una relación cuasi
incestuosa con su madrastra puesto que durante varios
años tuvo frecuentes aproximaciones sexuales, sin que
llegaran a consumar una relación sexual completa.
A través del proceso analítico fue tomando consciencia de que detrás de esa gran rabia que le guardaba
al padre, existía también una admiración hacia él, pues
había podido superar las dificultades económicas de
la infancia hasta llegar a adquirir una propiedad rural
considerable. Al darse cuenta de esto comenzó a
valorizarlo y aceptar que este había tenido méritos no
reconocidos hasta ese entonces y que la agresividad
era fruto tanto de la ignorancia como de la condición
económica precaria familiar. Al llegar hasta este punto
del análisis pudo expresar sentimientos de profunda
tristeza, sentimientos que se fueron acrecentando y le
condujo a buscar a sus hermanos con quienes estaba
distanciado desde la muerte del padre. También pudo
comprender que la actitud sacrificada de la madre,
era la única manera que se le posibilitaba para darle
cariño a los hijos.
Otro síntoma físico llamativo fue la gran sensibilidad al frío. Consultó a un endocrinólogo quien no le
encontró ninguna alteración. Se pudo descubrir que
esta molestia se presentaba en las ocasiones en que
experimentaban intensos sentimientos de soledad,
como por ejemplo, en los fines de semana en que se
interrumpía el análisis. Esto fue especialmente relevante cuando estaba comenzando a hacer consciente una
depresión latente vinculada con la muerte del padre.
Eran momentos en que requería "calor humano". La
relación transferencial le permitió revivir su hostilidad
hacia la figura paterna así como buscar en el analista
una figura masculina idealizada que le permitiera tener
en su fantasía un padre cariñoso.
Paralelamente a este proceso, la cefalea comenzó
a disminuir progresivamente hasta el punto que desapareció por completo. El síntoma "ocular" relacionado
con su imposibilidad de leer también comenzó a ceder,
aunque no completamente. El resto de sintomatología
orgánica no volvió a presentarse. Al cabo de 2 años
de análisis el paciente viajo al exterior y por esa razón
suspendió el tratamiento.
La psicodinamia relacionada con la cefalea se
puede resumir en que el paciente al reprimir y por tanto
volver inconsciente su agresividad hacia los padres,
especialmente hacia el padre, se sintió culpable de sus
deseos de destruirlos y en su fantasía, una forma de
llevar a cabo estos deseos, era superarlos mediante el
progreso intelectual y económico y vanagloriarse ante
ellos de los logros. Entonces se castigaba mediante
el síntoma doloroso que le impedía estudiar por sus
propios medios, buscando "hermanos substitutos" en
sus compañeros de estudio para que le leyeran y así
justificar inconscientemente mediante la sintomatología fraterna, la búsqueda de compañía. Todo esto
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
estaba enmarcado en una depresión inconsciente que
le llevó a utilizar en forma narcisista a las personas,
especialmente a las mujeres, sin comprometerse afectivamente, pues temía entregar su afecto y sufrir una
frustración como sucedió con sus padres. El resto de
sintomatología somática también tenía raíces en sentimientos depresivos inconscientes
Caso F (asma-frigidez)
Abogada de 35 años, casada, sin hijos. Consulta
por conflictos conyugales crecientes y para aclarar por
qué rechaza totalmente la posibilidad de ser madre.
Relata que es la hija mayor de una familia con 3 hijos.
Hubo una gran diferencia de edad entre ella y sus
hermanos, lo que llevó a los padres y los hermanos
a tener una actitud exageradamente sobre protectora
hacia ella, como si fuera la hija de todos. En la casa
se hacía lo que ella quería, pero a pesar de esta sobreprotección el padre fue muy severo y autoritario, en
cambio)a madre era pasiva frente al padre y ocasionalmente explotaba con crisis agresivas hacia los hijos.
El rendimiento escolar fue excelente y obtuvo su título
universitario muy joven. Empezó a trabajar en una importante empresa en donde tuvo una carrera exitosa.
En el área afectiva decidió casarse con un hombre 15
años mayor que ella, quien pertenecía a una familia
extranjera muy diferente a la de ella Esta decisión la
tomó aparentemente por afecto, aunque la razón principal era que esta persona le daba seguridad económica.
Lleva 13 años de matrimonio y con el beneplácito del
esposo rechaza toda posibilidad de tener un hijo. Asi
mismo relata que su vida sexual conyugal es bastante insatisfactoria porque rara vez ha podido llegar al
orgasmo. Cuenta que en la infancia tuvo episodios
asmáticos que desaparecieron en la adolescencia, sin
que recuerde mayores detalles al respecto
A los pocos meses de iniciarse el psicoanálisis
se iniciaron episodios de intensa agresividad hacia el
analista cuando éste no le daba gusto en solicitudes
de diversa índole. Esto fue interpretado transferencialmente como un deseo de revivir la figura paterna
complaciente y al mismo tiempo rígida. A su vez fue
apareciendo una erotización de la transferencia de
franco significado edípico. Después de un proceso
elaborativo de estas situaciones afectivas apareció
una nueva forma de transferencia que consistió en
vivir al analista como una figura materna Esto fue
especialmente evidente cuando surgieron episodios
asmáticos cada vez con más intensidad los fines de
semana y en especial antes de las vacaciones de
análisis. Recordó que estas crisis no las había tenido
desde la infancia. Era muy explícito que en el último
día de la semana de análisis, a los pocos minutos de
comenzar la sesión, se iniciaba una crisis asmática
moderada y a medida que la sesión transcurría y al
interpretársele sus ansiedades de abandono, es decir,
su temor de alejarse del analista-madre, la crisis iba
cediendo hasta el punto que al terminar la sesión ya
había desaparecido completamente. Estos episodios
se presentaron durante el primer año del análisis hasta
que desaparecieron.
Se logró hacer consciente que su rechazo a la
maternidad estaba íntimamente relacionado con una
depresión latente originada en negarse a asumir una
identidad como madre lo que le implicaría renunciar
a su papel de niña sobreprotegida, papel que había
defendido intensamente, no sólo con los padres sino
con hermanos y esposo. Con este último se expresó
al casarse con alguien que le representaba una figura
paterna protectora lo que también incidía en su frialdad
sexual, pues al vivir al esposo como un padre, las ansiedades edípicas no le permitían tener una satisfacción
sexual. Esto fue especialmente evidente cuando conoció a un hombre menor que el esposo con quien tuvo
relaciones sexuales satisfactorias y surgieron deseos
de tener un hijo con esta nueva pareja. El análisis duró
cerca de tres años y se suspendió a raíz de dificultades
profesionales para asistir a las sesiones.
Un resumen de los casos expuesto se encuentra
en la figura 6.
DISCUSiÓN
Centro mi discusión en tres aspectos principales
que son el objetivo de este trabajo. En primer lugar
me referiré a los trastornos en el desarrollo de la simbolización y por ende del proceso de pensar. Luego
comentaré el papel que juega la depresión en la patología psicosomática. Finalmente describiré en forma
resumida la psicodinamia del proceso terapéutico, es
decir, cómo obra la terapia en la resolución del síntoma
psicosomático
Como señalé, el proceso de simbolización se inicia desde el nacimiento en las primeras experiencias
del bebé con el mundo externo, especialmente con la
madre. Este proceso puede alterarse por carencias
fundamentales en las relaciones primitivas del bebé
consistentes en deficiencias en el proceso de formación
del Yo, cuya influencia se extiende a toda la estructura
psicobiológica del individuo, abarcando distintos grados
tanto de su psiquis como su cuerpo. Los pacientes
viven (inconscientemente) estas carencias como la
ausencia de algo fundamental que debe ser reparado. Este hecho fue descrito inicialmente por Balint
(78) quien lo denominó "falla básica". De acuerdo a
las teorías de Bion ya descritas, estas carencias se
refieren principalmente a la presencia de una madre
con insuficiente función alpha, incapaz de metabolizar
las ansiedades del niño. Pero no solamente el proceso
de simbolización se puede alterar por estas carencias
primitivas, también situaciones traumáticas posterio-
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173
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Motivo de
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Exámenes
paraclínicos
previos
Síntoma
psíquico
principal
Años
evol.
Trauma
infantil
Trauma
recíente
Depres.
Latente
Tipo de
terapia
Meses
de
terapia
Psicoterapia
analítica
6
25
F
Caso
Sintomatologia
somatica
múltiples
Depresión
leve
B 41
M
Sep.
Cólon irritable
Crisis de
angustía
5
Psicoterapía
analítica
8
C
30
F
Caso
Artritis
depresión
Depresión
moderada
10
Psicoterapia
analítica
13
D
18
F
Sol.
Dermatitis
16
Psícoanalisís
36
E
50
M
Caso
Sintomatología
somatico
múltiple=
40
Psicoanalísís
24
G 35
F
Caso
Angustía
asma
frigidez
32
Psícoanalísis
30
A
Episodios
leves de
angustía
Figura
6. Sintesis
res pueden influir. En este sentido existen estudios
recientes como los de Honkalampi et al. (79) y Paivio
y MC.Culloch (SO), quienes investigaron el efecto de
las experiencias de maltrato infantil, como desencadenantes de alexitimia. En los materiales clínicos
descritos existió un común denominador en cuando
a la imposibilidad de los pacientes para manifestar
sentimientos reprimidos (alexitimia) y más bien buscar
como medio de expresión la enfermedad orgánica (via
operatoria). Tanto en los pacientes de psicoterapia
como los de psicoanálisis fue evidente que existia un
sentimiento depresivo reprimido y que en momentos
de exacerbación de esos sentimientos, como por
ejemplo el abandono de figuras paternas, la afección
aparecía con más intensidad. Las terapias, tanto las
de nível psicoterapéutico como la psicoanalítica permitieron verbal izar los sentimientos reprimidos, pero
con la diferencia que en los casos de psicoterapia esta
represión era menos intensa y de menor duración que
en los pacientes tratados por medio de psicoanálisis
en quienes los conflictos eran más severos.
La función del terapeuta es favorecer la expresión
de los sentimientos de los pacientes mediante dos
instrumentos terapeuticos básicos: la actitud receptivacontenedora (preverbal) y la interpretación (verbal) de
los conflictos inconscientes y por consiguiente de los
afectos reprimidos. Estos instrumentos se generan en
174
Grados
de
mejoría
de los casos clínicos
la mente del analista al poder comprender la problemática inconsciente del paciente. Su actitud receptiva
y la interpretación hacen que el paciente adquiera una
posibilidad de simbolizar y manejar mediante el pensamiento el conflicto y este no tenga que descargarlo
a través de la enfermedad somática. En términos de
Bion, la función alpha del analista favorece el desarrollo
en el paciente.
Las principales causas de la imposibilidad para
verbalizar los sentimientos en los diversos pacientes
descritos eran diferentes. En forma sintética las
enumeraré. En los casos de psicoterapia se trataba
principalmente de conflictos situacionales, tales como
los abortos en el caso A, las fallas en la relación de
pareja en el B y el temor a la maternidad en el caso
C. Obviamente en estos pacientes existía un terreno
previo psicopatológico que favoreció la aparición de la
enfermedad. En cambio en los de psicoanálisis fueron
evidentes los traumas infantiles como el destete y el
abandono de la madre en el caso D, el padre cruel y la
madre pasiva en el E y la intensa sobreprotección de
los padres en el F. Tanto unos como otros confirman
lo expuesto en los estudios mencionados, en cuanto
a los factores generadores de alexitimia.
Otro aspecto crucial es la presencia común de
depresión de todos los casos descritos. Como señalé, varios autores han relacionado la depresión con
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la alexitimia y la enfermedad psicosomática. Basta
recordar que Marty y De Bray (op. cit.) se refirieron
tempranamente a la depresión esencial en estos pacientes, pero no desarrollaron este concepto. En este
sentido es importante distinguir la depresión latente de
la manifiesta. En la primera, la depresión permanece
inconsciente y por tanto el paciente no se da cuenta de
ella, en cambio en la segunda el individuo tiene sentimientos depresivos conscientes y por tanto se le facilita
expresarlos. En mi experiencia he podido confirmar
que en todos los casos de trastornos psicosomáticos
se encuentre una depresión latente y en ocasiones,
parcialmente manifiesta, sin ser la principal queja que
les lleva a consultar. Esto es evidente en los duelos
mal elaborados en donde la motivación de consulta es
la enfermedad orgánica. A manera de anécdota vale la
pena recordar la creencia popular de las "muertes por
pena moral". Hoy podemos entender que esas muertes
se deben, entre otras cosas, a una falla en el sistema
inmunológico ocasionada por un duelo mal elaborado,
como lo observaron Saloman et. al. (op ciL)
Aunque existe una estrecha relación entre alexitimia y depresión, esto no quiere decir que la alexitimia
constituya un signo patognómico de toda enfermedad
psicosomática, en cambio, la depresión si es un estado
afectivo presente en la mayoria de los casos.
Paso ahora a referirme a la eficacia de la psicoterapia y el psicoanálisis en este tipo de enfermedades
Parto de un estudio reciente relacionado con la efectividad de estas terapias en los trastornos de personalidad,
muy afines desde el punto de vista psicodinámico a la
patologia psicosomática. Se trata de un meta-análisis
llevado a cabo por Leichsenring y Leibing (81) quienes
estudiaron los trabajos publicados al respecto desde
1974 a 2001 con el fin de comparar la efectividad de
la psicoterapia psicoanalítica con la cognitiva, especialmente en los trastornos depresivos. Su principal conclusión fue "existe la evidencia que tanto la terapia
psicodinámica como la cognitiva son efectivas para
el tratamiento de los trastornos de personalidad" (p.
1231). Especificamente se refieren una mejoría en el
50% de pacientes tratados con psicoterapia analítica
durante 1.3 años y 75% en los tratados durante 2.2
años, en promedio.
Meta-análisis como el descrito, relacionados con la
eficacia de la psicoterapia en los trastornos psicosomáticos o somatomorfos en conjunto, no se han publicado
últimamente pero si se encuentran estudios relacionados con entidades específicas. En este sentido cabe
anotar que existe un instrumento evaluativo para las
terapias de los trastornos somatomorfos diseñado y
evaluado por Rief y Hiller (82) llamado Screening for
Somatoform Symptoms-7 (SOMS-7). Fue puesto a
prueba en 325 pacientes con un alto nivel de consistencia (alpha=0.92), y por tanto es aconsejable su uso
en investigaciones al respecto.
A continuación me referiré a dos de los estudios
mas recientes referentes a la eficacia terapéutica de
la psicoterapia relacionados con el material clínico
descrito Shapiro (83) investigó a pacientes con dolor
crónico tratados con psicoterapia y psicoanálisis. Las
conclusiones a que llegó concuerdan con las del presente trabajo. Afirma que existe una clara disociación
en la relación mente-cuerpo como defensa primaria
asi como el empleo de un lenguaje de órgano por la
imposibilidad de verbalizar los conflictos emocionales.
La superación de esta disociación y el posibilitar la
expresión de los sentimientos mediante el lenguaje
conduce a la desaparición de la sintomatologia.
Howlett (84) llevó a.cabo un trabajo sobre la dermatitis atópica y su conclusión fue que la disfunción
familiar está íntimamente relacionada con la afección
dérmica, produciéndose un circulo vicioso entre las
dos situaciones, así como trastornos en el desarrollo
emocional durante la niñez tienen evidente impacto en
el origen de la patología dérmica. Similares resultados
obtuvieron Fritzche et al. (85) al investigar 86 pacientes
dermatológicos de los cuales el 51 % requirieron psicoterapia.
En cuanto a conceptos básicos que orientan las
psicoterapias de tipo psicoanalítico en los trastornos
psicosomáticos,
Knap (86) señala que existen tres
modelos relevantes. El homeostático derivado de las
teorías de Can non y usado por Alexander, se relaciona
con la teoría referente al bloqueo de la expresión de
los afectos en estos pacientes, vale decir, en la terapia
hay que favorecer la expresión de los sentimientos
reprimidos
El segundo hace énfasis en la función
simbólica de las diversas afecciones para aclarar el
significado inconsciente de la sintomatología, en otras
palabras, traducir al consciente el lenguaje simbólico
que está empleando el órgano o función afectada. El
último modelo consiste en elucidar los origenes de las
fallas en el desarrollo psicológico del paciente, especialmente en lo relacionado con los procesos afectivos
perturbados.
Estos tres modelos tienen un común denominador
que es el favorecer el desarrollo del pensamiento a
través del lenguaje. Y es en este sentido que deseo
enfocar la discusión central de este trabajo: el papel
que juega el "proceso de pensar" y por consiguiente
del lenguaje, en el desarrollo de la enfermedad psicosomática.
Este enfoque se basa en el eje conceptual descrito
(Freud, Alexander, Bion, Marty y De M'Uzan, Sifneos,
Garma, Chiossa y Mc Dougall). Estos autores señalan,
desde diversos enfoques, que la descarga afectiva
de impulsos reprimidos que no se ha podido hacer
mediante el pensamiento-lenguaje,
necesariamente
tendrá que buscar otra vía para ser evacuada, constituyéndose los órganos y sus funciones, como una de
las alternativas para esta descarga,
Freud y Bion al explicar la metapsicología de la
generación del pensamiento y sus vicisitudes, senta-
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
175
ron las bases psicoanalíticas para la comprensión del
funcionamiento mental y su relación con el orígen de
la enfermedad psicosomática, puesto que aclararon
desde un vértice clínico, cómo un sentimiento reprimido necesariamente tiende a expresarse de alguna
forma, una de ellas, mediante el síntoma orgánico.
Esta explicación surgió desde las primeras pacientes
histéricas que trató Freud, en que el síntoma histérico
simbolizaba un conflicto psicológico inconsciente, que
al hacerse consciente, desaparecía. La diferencia entre
los síntomas histéricos conversivos y los psicosomáticos, consiste en que la vía preferida de la histeria es
el sistema nerviosos periférico (parálisis, cegueras,
anestesias, etc.) sín que exista ninguna lesión orgánica.
En cambio en lo psicosomático la vía preferida es el
sistema nervioso autónomo, en que se presentan fallas
funcionales con o sin daño orgánico y la simbolización
en estos casos es difícil de evidenciar. Solamente el
desarrollo psicológico individual, y quizás el genético,
podrán aclarar el por qué un individuo desarrolla un
síntoma conversivo o uno psicosomático.
La patología histérica que era muy frecuente al
finalizar el siglo XIX y en los comienzos del XX, ha
tendido a desaparecer progresivamente. Una de las
posibles razones es que dicha patologia se origina
principalmente en conflictos sexuales reprimidos. Al
cambiar la cultura sexual a partir de la segunda mitad del siglo XX en el sentido de existir una menor
represión de lo sexual, la sintomatología histérica ha
disminuido. En cambio la patologia psicosomática,
como lo señalé al comenzar el trabajo, es uno de los
problemas de salud mas frecuentes en la población
mundial actual. Surge la hipótesis si este aumento de
las somatizaciones está ligado, entre otras cosas, a
un detrimento en la relación madre-bebé debido a los
nuevos roles (especialmente laborales) que la mujer
ha comenzado a desempeñar en la cultura moderna,
si se tiene en cuenta que el desarrollo de la capacidad
de pensar está estrechamente relacionado con una
buena relación de la madre con el hijo.
A manera de síntesis final señalaré algunos conceptos centrales del trabajo. El eje histórico-conceptual
que he desarrollado ha querido resaltar una interrelación entre las diferentes escuelas de investigación
mencionadas: la represión de los afectos, la expresión
de estos a través de la "vía operatoria", la imposibilidad
de verbal izarlos observada en ra alexitimia yellenguaje
simbólico de los órganos. Todas ellas tienen algo en
común: las alternativas inconscientes para la expresión
de los afectos y su repercusión en el cuerpo.
Considero que en lo señalado por Bion sobre la
alternativa de descarga de los impulsos, bien sea mediante la acción o mediante el pensamiento, es la clave
para entender la función del pensamiento en la génesis
de la patología psicosomática. Si conflictos afectivos,
como los ejemplificados en los seis casos mencionados, no se pueden expresar bien sea mediante el
176
lenguaje verbal o preverbal, tenderán a evacuarse por
el otro polo natural de expresión, la vía orgánica. La
función del lenguaje en la terapia se vuelve primordial,
puesto que pretende que el paciente pueda hacer
consciente sus conflictos mediante la interpretación
del terapeuta, para así verbal izarlos y por tanto ir
disminuyendo la necesidad de descarga mediante la
vía orgánica. En pocas palabras, la función alpha del
analista va a posibilitar desarrollar la del paciente yasí
facilitar el enriquecimiento de su propia capacidad de
pensar y consecuentemente disminuir la necesidad de
expresarlos mediante la via orgánica. Hay que advertir
que la conscientización y verbalización de conflictos
emocionales reprimidos no necesariamente hacen
desaparecer la patología psicosomática en todos los
casos porque este proceso puede tener limitaciones
particulares en cada paciente, sin embargo, es el medio
mas apropiado para tratar de superarla.
La función analítica estará posibilitada gracias a la
personalidad adecuada del terapeuta ya la formación
idónea que haya recibido no sólo en el campo teórico
sino en el personal, mediante su propío psicoanálisis.
Otro aspecto para recalcar es el papel que juega
la depresión inconsciente en pacientes psicosomáticos.
Tal como se observó en el material clínico descrito,
todos los pacientes experimentaban en mayor o menor grado un sentimiento depresivo que en algunos
casos pudo llegar a ser consciente, pero en todos se
desconocían las causas. Este ha sido el común denominador que he encontrado en mi experiencia clínica
con este tipo de pacientes, que me lleva a la hipótesis,
en el sentido que en toda somatización el sentimiento
reprimido primordial es la depresión aunque puedan
existir otros secundarios tales como la rabia, la envidia,
los celos, etc. Es decir, detrás de toda enfermedad
psicosomática hay que sospechar la existencia de una
depresión, en especial, en los duelos mal elaborados
con manifestaciones somáticas.
El mecanismo bioquímico existente entre emoción
y trastorno psicosomático es desconocido hasta el
momento, sin embargo existen estudios iniciales que
vinculan el metabolismo de los péptidos del sistema
Iímbico con cambios emocionales, pero será una tarea
"muy difícil establecer esa relación" como lo señala
Sánchez-Medina (87, p. 42).
Finalmente cabe la pregunta: ¿por qué escoger
una psicoterapia psicoanalítica o un psicoanálisis
como vía de elección terapéutica, teniendo en cuenta
que la primera puede ser más breve y menos intensiva? La decisión puede tener varios determinantes,
pero lo más relevante es el grado de patología mental
conexo a la somatización. Así mismo se debe valorar
si la enfermedad psicosomática es de larga duración
o si se ha desencadenado recientemente a raíz de un
hecho situacional. Si el grado de patología mental es
alto o la somatización se ha cronificado, el tratamiento
de elección debe ser el psicoanálisis, auque de todas
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
formas una psicoterapia psicoanalítica puede ser benéfíca a cualquier paciente.
El detectar a tiempo y tratar convenientemente
toda enfermedad psicosomática no sólo es importante
desde el punto de vista psicopatológico sino también
del económico pues los costos (88) (89) son muy altos,
en especial por el sinnúmero de exámenes paraclinicos, incapacidades y terapias a que son sometidos los
pacientes, antes de ser diagnosticados convenientemente, como sucedió en los casos que reseñé.
Es importante recordar que en cualquier relación
médico-paciente se establece un proceso inconsciente
transferencial-contratransferencial
que influye en el
manejo que el médico dé a sus pacientes. Si el médico
no encuentra causa orgánica a la sintomatología de
su paciente, puede reaccionar, entre otras cosas con
desinterés, molestia o inseguridad, sentimientos que
son factibles de generar actitudes inconscientes de
rechazo con la consecuente dificultad para entablar a
un diálogo esclarecedor de la problemática psicológica
de quien lo consulta.
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CONCLUSIONES
A través del presente trabajo he planteado una
visión global de la enfermedad psicosomática desde
el punto de vista psicoanalítico, específicamente en lo
relacionado con el proceso de pensar. A continuación
destaco los principales puntos pertinentes:
1. Los trastornos en la expresión de los afectos
y en el desarrollo del pensamiento predisponen a la
enfermedad psicosomática.
2. Esta enfermedad sirve como vía de expresión
de conflictos emocionales que se han reprimido.
3. La posibilidad de elaborar y superar estos
conflictos mediante la psicoterapia o el psicoanálisis
depende del nivel de desarrollo del pensamiento que
se logre con cada paciente.
4. Una depresión expresa o latente generalmente
subyace en toda somatización.
5. El enriquecer la relación médico-paciente a
través del diálogo que conduzca hacer consciente
posibles conflictos emocionales, es un punto de partida fundamental para enfrentar cualquier enfermedad
psicosomática.
6. Sería de gran valor investigar la hipótesis epidemiológica en el sentido si la enfermedad psicosomática
ha aumentado a causa del deterioro cultural progresivo
de la relación madre-bebé.
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Revista
MEDICINA
- Vol
28 No
4 (75) - Diciembre
2006
179
Bioética médica o sanitaria
Académico
n el campo de las ciencias médicas, la Bioética
trajo consigo una serie de conceptos y principios
de indudable trascendencia, tanta que se estableció una ruptura con muchas de las normas y costumbres que hasta entonces habían prevalecido. Para
poder juzgar y entender la magnitud y alcances de esa
revolución es necesario conocer dónde y cuándo se
originó, como también precisar los efectos producidos
en el ejercicio de las disciplinas sanitarias.
En 1991, el profesor David Rothman, de la Universidad de Columbia, describió a la Bioética como "un
movimiento", para significar que se trató de un remezón
impartido a un cuerpo inerte 1. Sin duda, ese remezón
impartido lo recibió la ética médica tradicional o hipocrática, que se habia mantenido estancada durante
veinticinco siglos. En su libro "Strangers at the bedside",
Rothman relata un hecho insólito, que a su juicio inició
el movimiento que vendria a conmocionar a la ética
hipocrática: en la década de los años 60, en la ciudad
de Seattle (Estado de Washington), fue dado al servicio
público un programa de hemodiálisis para pacientes
con insuficiencia renal crónica, gracias al invento de
la cánula y el "shunt" arteriovenoso, introducidos por
Belding Scribner en 1961. Ante la inusitada demanda
del servicio -que superaba en mucho la posibilidad de
complacerla-, y la inmensa responsabilidad que para
los médicos significaba asignar prioridades, se encontró pertinente pedir la colaboración de un pequeño y
anónimo grupo de personas no médicas, para que
fueran ellas quienes revisaran las historias clinicas de
los pacientes inscritos y señalaran cuáles serian los
llamados a recibir los beneficios de esa nueva tecnología salvadora. Con esta intromisión pedida, los mismos
médicos delegaban en particulares una decisión que
E
Dr. Fernando Sánchez Torres
hasta entonces habia sido exclusivo patrimonio suyo y
se abrían las compuertas para dar paso a la modalidad
de ejercicio gerenciado, programado y fiscalizado por
extraños. Tal hecho trascendió a la prensa y el magazine "Life" del New York Times lo recogió en su edición del
9 de noviembre de 1962 con el titulo de "Ellos deciden
quiénes viven y quiénes mueren";;.
En concepto de Albert Jonson, profesor de Historia
de la Medicina y de Ética en la Escuela de Medicina de
la Universidad de Washington, tal evento puede considerarse como un mojón importante en los orígenes
de la Bioética Médica. Aún más, para él, ese fue el día
de su nacimiento'.
Si nos atenemos a lo afirmado por Rothman y
por Jonsen, la Bioética Médica propiamente dicha
nació casi una década antes de que Potter pusiera en
circulación el término "Bioética" con su libro "Bioethics,
bridge to the future", que, como bien se sabe, apareció
en 1971.
Además del anterior, hay otros dos hechos que
Jonsen también considera hitos históricos en ~I origen
y desarrollo de la Bioética Médica. El primero de ellos
es el trasplante cardiaco llevado a cabo por Christian
Barnard en 1967, que dio inicio al estudio de las implicaciones filosóficas, éticas, religiosas y científicas de los
trasplantes en seres humanos4 El segundo es el artículo "Ética e investigación clínica" aparecido en el New
England Journal of Medicine (31 de marzo de 1976),
escrito por Henry Beecher, profesor de Anestesia en
la Escuela de Medicina de Harvard, donde denunció la
falta de ética de 22 estudios de investigación médica
aparecidos en importantes revistas, poniendo con ello
de presente la necesidad de establecer instancias que
vigilaran a los investigadores biomédicos.
Médico. Presidente del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos.
Rothman D. Strangers at the bedside: A history of how law and bloethics transformed medical decision making. New York, Basic,
1991.
Jonsen A.R. "The birth of Bioethics", Special Supplement, Hasting Center Report 23, N° 6. S1, 1993.
Ibid., p. 53.
Bernard, C.N. "Report of a heart transplant'", S. Afr. Med. J, 41 1257-1967.
180
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
Conviene, también, tomar nota acerca de otros
acontecimientos que sirvieron para ambientar mejor el
remezón que se avecinaba. Promediando el siglo veinte, el escritor y humanista francés Georges Duhamel
llamó la atención sobre la pretensión de los tribunales
de justicia de intervenir en los asuntos del enfermo y
del médico, y se preguntaba por qué el cuerpo médico
no asumía una actitud de protesta". Es probable que
Duhamel ignorara que desde 1905 en los Estados
Unidos de Norteamérica -con el sonado caso Pratt
versus Daviso- venía abriéndose paso la figura del
"consentimiento informado", que encontró perfecto acomodo en la nueva ética médica, gracias al consagrado
principio de autonomía, y dio inicio a la judicialización
del ejercício profesional. Adicionalmente, en 1954 el
teólogo Joseph Fletcher había analizado en su libro
"Morals and Medicine" algunos conflictos de carácter
ético, como el aborto y la eutanasia, asignándole al
paciente derechos negados hasta entoncesl.
Como hechos prácticos, que incidieron también en
el desarrollo de la Bioética Médica, debo adicionar los
siguiente;:;: el descubrimiento y empleo de la pildora
anticonceptiva en los inicios de los sesenta"; lo sucedido a la joven Karen Ann Quinlan en 1975, cuyo caso
llegó a decisión de la Suprema Corte de New Jersey,
para que fallara sobre el manejo ético-médico de los
pacientes en "estado vegetativo" y, en general, en los
estados terminales; finalmente, el nacimiento de Louise
Brown en 1978, producto de la fertilización extracorpórea9, y que fue interpretado por los sectores religiosos
como una intromisión abusiva de los científicos en el
proceso de la reproducción humana. Explicable que se
ahondara la preocupación de los teólogos católicos,
a tal punto que se originara en Ciudad del Vaticano
un documento contentivo de los puntos de vista de la
Congregación para la Defensa de la Doctrina de la Fe
sobre la intervención o manipulación de la vida del ser
humano en sus fases iniciales. En dicho documento se
advierte que "ningún biólogo o médico puede pretender razonablemente decidir el origen y destino de los
hombres, en nombre de su competencia científica"lO
Sin duda, esta admonición se compaginaba con el propósito de fondo de la Bioética: hermanar las ciencias
y las humanidades.
11)
11
12
n
11
1',
Es innegable que, en virtud de la interdisciplinaridad que desde un principio caracterizó a la Bioética,
la Iglesia católica asumió un papel preponderante en
el desarrollo y orientación de la nueva discíplina moral,
tal como había ocurrido con la ética médica hipocrática.
Por eso, Christian Byk, asesor legal del ministro de
Justicia de Francia, pudo afirmar que los pioneros de
la Bioética formaban un pequeño grupo de "teólogos
moralistas que durante los debates del Concilio Vaticano 11, antes y después, desearon implantar una ética
de la acción que tomara en cuenta los problemas que
percibían en sus lugares de trabajo, es decir, en los
hospitales y alrededor d~ la activídad médica que desarrollaban. Con o sin razón, diremos que, provocando
una ruptura epistemológica, comprueban que la moral
tal como les había sido enseñada era insufíciente para
dar respuesta a los acontecimientos nuevos"11. En una
frase corta el filósofo Stephen Toulmin lo resumió: "La
medicina salvó la vida de la ética"12.
No obstante que al médico oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter se le asigna la paternidad
de la Bioética, su influencia sobre el remezón ético en
el campo sanitario fue, en verdad, muy secundario.
Pienso que tuvo mucho que ver, sí, en la interdisciplinariedad de la nueva ética médica, pues en su libro ya
mencionado expresa que "debemos desarrollar la
ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con una
nueva clase de ética: la bioética. Esa nueva ética puede ser llamada ética interdisciplinaria, es decir, que
incluya tanto las ciencias como las humanidades"13
Potter, en su segundo libro, "Global Bioethics"14, afirma
que la Bioética es una suma de esfuerzos. Más tarde,
refiriéndose en particular a la Ética Médica dice que
ésta, a diferencia de la Bioética, no está encargada
de construir puentes para llegar a una Bioética Global
"que considere el bienestar humano en el contexto del
respeto por la naturaleza"15. Para él la Ética Médica es
una especialidad involucrada, claro está, en el porvenir
de la humanidad pero sin la responsabilidad y trascendencia que tiene la Bioética. Estoy seguro de que Potter
nunca imaginó -pero sí lo vivió- que su Bioética fuera a
medicalizarse en la forma como lo hizo, a tal punto que
relegó a un segundo plano a la Bioética Ecológica. Por
su condición de médico advirtió -como era lógico- el
Duhamel G. La defensa de la persona humana. Ediciones Stadium de Cutura, Buenos Aires, pp. 14-15, 1949.
Katyz J. El médico y el paciente: su mundo silencioso, Fondo de Cultura Económica, México p. 119, 1989.
Op. cil., Beacon Press, Boston, 1954.
Rock J. Control de natalidad. Editorial Se ix Barral, S.A., Barcelona, p. 163, 1964.
Edwards RF. y Steptoe P "Birth after implantation of a human embryo, p. 163. 1964.
Instrucciones sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación. Tipografia Poliglota Vaticana, p. 9, 1987
"Realidad y sentido de la bioética en el plano mundial". Boletin del Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe, N°
13, P 4, junio 1997.
"The birth of Bioethics" Special Supplement, Hasting Center Report, 23, N 6, S 4, 1993
Potter, V.R Bioethics, brigde to the future, Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, New Yersey, p. 4, 1971.
Op. cil. Michigan Sta te University Press, Michigan, 1988.
Potter. VR "Bioética Puente, Bioética Global y Bloética Profunda".Cuadernos del Programa Regional de Bioética, N° 7, p. 21, 1998.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
181
papel tan importante que le correspondia desempeñar
a la Medicina en ese anhelo y compromiso suyos de
velar por la supervivencia de la humanidad. "Ha llegado -dijo- el momento de reconocer que no podemos
ocuparnos de las opciones médicas sin considerar la
ciencia ecológica y los vastos problemas de la sociedad sobre una escala global". Y más adelante: "Un
ejemplo de un tema de bioética global son las opciones
médicas relacionadas con la fertilidad humana frente a
las necesidades ecológicas para limitar el crecimiento
exponencial de la población humana"1G.Conociendo de
cerca el pensamiento de Potter, lo más sustancioso de
su Bioética es lo ecológico, no lo médico. Siendo asi,
¿quiénes y cuándo le insuflaron vida y personalidad a
la Bioética Médica o Sanitaria?
En 1976 el filósofo norteamericano Tom L. Beauchamp, miembro de la Comisión Nacional para la
Protección de Sujetos Humanos designada por el
Congreso de los Estados Unidos, propuso la adopción
de principios filosóficos en ese campo. Esa propuesta
quedó consignada en el llamado "Informe Belmont"17 y
tuvo una enorme injerencia en el desarrollo de la Bioética, como él mismo lo reconoció años despuéslH
Los principios incluidos en el Informe Belmont
-respeto a la persona, beneficencia y justicia- vinieron
a constituirse en los arbotantes sobre los que reposa
la estructura filosófica y moral de la Bioética Médica, y
de alguna manera también la Bioética Ecológica. Compañero de Beauchamp en la mencionada Comisión
fue el teólogo católico James Childress, también norteamericano, por supuesto. Dado que esos principios son
de cuño pragmático, utilitarista, hace pensar que los
inspiradores de Beauchamp y Childress fueron el inglés
G.E. Moore con su trascendente obra "Principia Ethica",
el escocés William David Ross con "The good and the
right", y los norteamericanos William Frankena con su
Ethics y John Rawls con su "Teoría de la Justicia". Recuérdese que Ross fue quien estableció la teoría de los
deberes prima facie, dentro de los cuales incluyó el de
beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia. Su
propuesta amplió el espectro de los principios éticos o
morales y dio curso a la tesis de que la moral no podia
girar alrededor de un principio universal, sino que debia
ajustarse a las circunstancias (ética circunstancialista),
siendo responsabilidad del individuo, haciendo uso de
su autonomía, decidirse por aquel que a su juicio tuviera
en un momento dado mayor validez.
Como producto del Informe Belmont, yaprovechando la rica experiencia de haber participado en sus dis-
17
In
1"
211
cusiones, Beauchamp y Childress se unieron para escribir
un libro, que vendría a convertirse en la Biblia de la nueva
ética médica, o "Ética Biomédica", como la llaman ellos.
En efecto, en el prefacio de "Principies of Biomedical
Ethics" se lee: "Entendemos como « ética biomédica»
un tipo de ética aplicada, es decir, la aplicación de teorías
éticas generales, principios y reglas a problemas de la
práctica terapéutica, a la distribución de los cuidados
sanitarios y a la investigación médica y biológica"19
Cumplido el recorrido anterior, podemos aceptar
con el filósofo Daniel Calla han que la Bioética es una
planta nativa de los Estados Unidos de Norteamérica20,
y por añadidura ~digo YO-, la nueva ética sanitaria también lo es. Es fácil entender que el radio de acción de
la Bioética Médica es mucho más amplio que el de la
ética tradicional. En efecto, ésta, en procura de favorecer al enfermo, comprometía únicamente al cultor de la
disciplina, es decir, al médico. Se movía en un círculo
cerrado, impermeable a otras actividades. La Bioética,
al involucrar a la humanidad, rompió ese cerco para
darle cabida a disciplinas distintas a las que tienen que
ver con la biología, como son la filosofía, las leyes y
la política. La ética médica era una ética profesional
~alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que
la bioética es una ética general, una moral de mayor
alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones. La
ética médica tradicional, de unipersonal (el enfermo),
se trocó en comunitaria, en social, comprometiendo a
otros actores, como el Estado y a todos aquellos vinculados a las actividades de salud, o sanitarias.
Si comparamos, con criterio práctico, la ética médica tradicional, es decir la heredada de la escuela
hipocrática, con la neoética médica belmontina (si se
me permite el neologismo, por aquello del 'Informe
Belmont") podemos establecer que con la adopción
de ésta, el médico perdió el status privilegia~o que
mantuvo durante tantos siglos. En efecto, el semidiós
de otros tiempos se convirtió en un sujeto de carne y
huesos, obligado a rendir cuentas de sus actos profesionales, no solo ante el paciente, sino en especial
ante los tribunales creados por la sociedad. La falta de
responsabilidad jurídica que caracterizó a la ética hipocrática quedó subsanada con la neoética pragmática.
Por su parte, el paciente resultó favorecido al dejar de
ser un sujeto pasivo durante la relación con el profesional de salud, pudiendo así reclamar su condición de
ser autónomo y deliberante. Ahora esa relación no está
sustentada en un contrato tácito, de supuesta buena fe
Potter v.R. Global Bioethics ..
The Belmant Repart. Ethical Principies and Guidelmes far the Protectian af Human Subjets af Research. April 18, 1979.
Beauchamp. TL. "The principies appraach", en Special Supllement, Hasting Center Repart, 23, N° 6, p. S9, 1993
Op. cit., Secand Ed., Oxford University Press, Inc., p IX, 1983
Callahan D. "Why America acepted Bioethics", en The blrth af Biaethics, Special supllement, Hasting Center Repart 23, N° 6, S8,
1993.
182
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
y confianza, sino amparada por disposiciones legales,
lo cual, sin duda, obliga al profesional a actuar ceñido a
ellas, con miras a garantizar la bondad de su ejercicio.
Si antes, la sabiduría suprema -o identificación del
bien- preconizada por Sócrates, fundador de la ética,
era para el médico un asunto de conciencia, hoy -no
obstante la cacareada autonomía- es un mandato
impuesto por la democratización, la socialización y la
judicialización de la profesión.
Llegados a esta altura de mi exposición, bien podemos adelantar un análisis comparativo entre la ética
médica de ayer y la ética médica de hoy, considerando
que -en mi concepto- han sido ocho los ítems que
sufrieron cambios. Veámoslos:
ÉTICA MÉDICA
De ayer
1. Valoralista.
La vida como valor absoluto.
2. Naturalista, metafísica.
Los'fenómenos naturales (salud-enfermedad)
dependiendo de leyes metafísicas.
3. Romántica
La filantropía como fundamento de la relación
médico-paciente.
4. Individualista
El hombre, como núcleo social, objeto de la
profesión.
5. Paternalista
El médico, como padre solícito; el paciente,
como hijo sumiso.
6. Alegalista o ajurídica
Sin responsabilidad legal, con impunidad
jurídica.
7. Juramentada
Ejercida bajo juramento.
8. Gremializada
Patrimonio de los médicos.
De hoy
1. Principialista.
La autonomía como principio absoluto.
2. Científica, técnica.
Los fenómenos naturales dependiendo de
fuerzas exactas, comprobables.
3. Pragmática
Sujeta al criterio y control de otros
Los costos/ beneficios como fundamento
de la relación médico-cliente.
4. Comunitaria
La comunidad, como fin, objeto de la profesión.
5. Autonomista
El cliente, como sujeto autónomo; el médico,
como instrumento suyo.
6.
7.
8.
Legalista, judicializada
Con responsabilidad legal.
Contractualizada
Ejercida mediante contrato.
lntermediatizada
Vistos los cambios que sufrió la Ética Médica
hipocrática, tenemos que aceptar que, en verdad, la
Bioética fue un movimiento que transformó a aquella
y, como consecuencia, le imprimió un nuevo rumbo
al ejercicio de las disciplinas de salud o sanitarias.
Teniendo en cuenta que ha sido costumbre inveterada hacer un juramento ,¡mtes de recibir la investidura
profesional, los nuevos médicos lo hacen en términos
hipocráticos, los cuales, en virtud de la nueva ética,
se hallan desfasados, es decir, son anacrónicos. Tal
evidencia -pienso yo- hace recomendable remozar
los términos, no ya de un juramento, sino de una promesa frente a la sociedad, que es la que va a recibir
los servicios profesionales y, por lo tanto, a exigir el
cumplimiento de los principios éticos comprometidos.
Esa nueva promesa podría ser del siguiente tenor:
PROMESA O DECÁLOGO
DEL MÉDICO
1.
2.
3.
Protegeré la vida de mi paciente
Cuidaré solícitamente su salud
Respetaré su autonomía en tanto haga uso de ella
con entera competencia mental. Cuando carezca de
ésta, respetaré la autonomia de aquellos en quienes
legalmente recaiga la delegación de la suya.
4. Le suministraré de manera clara y veraz la información Ipertinente a su estado de salud, la suficiente
como para permitirle tomar una determinación
recta y autónoma en defensa de sus mejores intereses.
5. Guardaré en secreto aquello que en la relación
médico-paciente él me hubiere referido con carácter confidencial, en tanto no vaya en contra del
bienestar de otro.
6. Contribuiré a que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al cuidado de la salud se utilicen de
manera correcta y se distribuyan equitativamente.
7. Ejerceré mi profesión de manera solidaria y humanitaria, propiciando siempre el bienestar de la persona y la comunidad. Del daño les preservaré.
8. Propenderé a que lo que se me retribuya por ejercer mi profesión sea equitativo. Desdeñaré el afán
de lucro.
9. Actuaré siempre de acuerdo a mis capacidades y
conocimientos.
10. Procuraré mantenerme actualizado en las cuestiones propias de mi profesión.
SOLEMNE Y LIBREMENTE, BAJO MI PALABRA DE HONOR, PROMETO CUMPLIR LO ANTES
DICHO.
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183
Reseñas Bibliográficas
Presentación del Libro
"Epilepsia. Aspectos clínicos y psicosociales"
Dr. Carlos Medina Malo
l país, desde el punto de vísta neurológico ha
cambíado. La neurología en los años 60 estaba
vetada, porque las enfermedades neurológicas
se manejaban con mucho temor y hasta ese momento
solo nacía el concepto de tratamiento a una gran cantidad de entidades.
Desde 1963 el suscrito vió que el paciente con
epilepsia debería cambiar su condición, en cuanto a
diagnóstico y pronóstico: El paciente neurológico debería tener una oportunidad completamente diferente.
Profundizó sobre epilepsia con un objetivo, brindar
al profesional de la salud que maneja estos pacientes
la posibilidad de encontrar en forma rápida, concisa y
efectiva la información que requiere en determinado
momento.
Esta obra, por su organización metodológica, facilita al lector la comprensión del cuadro clínico y está
actualizado con las medicaciones de última generación,
sus niveles séricos, interacciones, indicaciones y contraindicaciones.
Su orientación biopsicosocial, a diferencia de otros
libros sobre epilepsia, es de utilidad no sólo para los
médicos sino para todos los profesionales de la salud
que en algún momento tienen que ver con estos pacientes porque explica con claridad los efectos de las crisis
en el ámbito personal y terapéutico.
El mensaje que este libro pretende llevar, a través
de la propia experiencia y del valioso aporte de un
selecto grupo de colaboradores, es que la epilepsia es
el síntoma de una alteración, que se puede controlar
y que el paciente bien manejado puede llegar a tener
una buena calidad de vida.
Estudiando capitulo por capítulo se puede llegar a
entender y a aprender no solo los aspectos biológicos
sino los psicosociales, pudiendo aplicar nuestros conocimientos y sentimientos a ese paciente y a esa
familia que por diferentes circunstancias se ha visto
abocada a un cuadro clínico cargado de connotaciones
sobrenaturales.
En la Bogotá de los 50 era muy frecuente encontrar
en la calle pacientes con epilepsia que presentaban
E
184
crisis y convulsionaban ante la angustia de los transeúntes. En esa época no se disponía de los recursos farmacológicos que tenemos hoy en día, así que cuando llegó
la fenitoína se comenzó a recetar indiscriminadamente
ya fuera sola o en combinación con fenobarbital; como
resultado los pacientes no presentaron la respuesta
adecuada, aunque sí los efectos secundarios.
En la década del 60 nació en Colombia la Neurología Clínica como una especialidad y se principiaron a
hacer estudios con carbamazepina, misoline, fenitoína
y fenobarbital. Los estudiantes de medicina teníamos
que ir a visitar a muchos pacientes en sus casas,
porque permanecían en cama, para tratarlos con las
únicas alternativas médicas de que disponíamos y muchos de ellos morían en estatus.
En esa época los resultados eran inciertos porque
no había una clara diferencia entre epilepsias primarias
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
y epilepsias secundarias. Por ello al inicio del manejo
de la carbamazepina aprendimos que los pacientes
que tenian cuadros primarios empeoraban cuando se
les medicaba con ella.
En los años 70 comenzaron a funcionar los servicios de Neurologia Clinica en el pais.
En el año 1974 iniciamos estudios en Neuropediatría y profundización en epilepsia en el hospital de
Nueva York con los doctores H. Peterson, G. Saloman,
H Kutt y F Plum. Allí se estaban realizando estudios
farmacocinéticos para poder entender los diferentes
tipos de pacientes y clasificarlos según su metabolismo.
Aprendimos a manejar los pacientes de acuerdo cotl
la edad, su estado nutricional, endocrinológico y su
género, especialmente en la adolescencia.
En 1976 se abrió en Bogotá el servicio de Neuropediatria de la Universidad Militar Central y con linea de
profundización en la clínica de epilepsia. Se realizaron
gran cantidad de investigaciones y se publicaron los
resultados de los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos, relacionados con todas y cada una de las
medicaci.ones de ese entonces, para conocer la dosificación requerida en nuestros pacientes cuya idiosincrasia los hace diferentes de otras latitudes.
En 1979, y con el apoyo de las directivas de la Sociedad Neurológica de Colombia, nació la Liga Central
contra la Epilepsia (L1CCE) como respuesta a la necesidad de una institución especializada en el diagnóstico,
manejo y seguimiento de los pacientes y se convirtió
en una fortaleza para los estudios y práctica de todos
los residentes y especialistas de neurologia que para
esa época salían del Hospital Militar Central.
En 1981 la Clasificación de Kioto nos aclaró,
mediante los estudios telemétricos, el cuadro c1inico
que hasta ese momento solo estaba constituido por el
gran mal, el pequeño mal y la epilepsia psicomotora.
En 1985, la clasificación de los sindromes en
Hamburgo y su revisión etiológica en Nueva Delhi en
1989 contribuyeron a aclarar el cuadro que se estaba
manejando.
Simultáneamente la descripción de la epilepsia
mioclónica juvenil por el Dr. D. Janz y los estudios genéticos del Dr. Delgado Escueta nos alertaron y caimos
en cuenta por primera vez que una buena cantidad de
estos pacientes estaban siendo tratados como epilepsias mixtas por presentar ausencias, mioclonias, crisis
tonicoclónicas y hasta focales que en vez de mejorar
se empeoraban con el tratamiento. Afortunadamente
en esa misma década se habia iniciado la posibilidad
de manejar los pacientes aquejados de epilepsias primarias con ácido valproico, lo cual constituyó un hito
que parte el tratamiento de la epilepsia en dos: antes
y después de la aparición del valproico.
En L1CCE tuvimos la aportunidad en 1990 de adquirir el equipo de video telemetría y gracias a ella logramos
aprender una muy buena cantidad de semiologia. Por
primera vez el médico tuvo la oportunidad de ver y es-
tudiar a su paciente a través de las grabaciones que se
le hacían. Se enriqueció nuestra videoteca y los cursos
de educación continuada, que se venían organizando
desde hacia 10 años, se ilustraron con casos c1inicos
apoyados por los videos. Asi, la clasificación de crisis,
síndromes, estudios farmacocinéticos, ubicación de los
casos c1inicos y manejo psicosocial del paciente hicieron
que en la década del 90, denominada la década del cerebro, fuera más fácil entender el concepto de epilepsia
que hasta la fecha era confuso. A este hecho contribuyó
el apoyo de la Universidad Nacional de Colombia con su
servicio de Neuropediatría y las lineas de profundización
de los estudiantes de la. Facultad de Medicina desde
los primeros semestres, sumado a la profundización
en los aspectos funcionales a nivel de Neurodesarrollo,
Terapia Fisica, Ocupacional, FonoaL::ología, Psicologia, Educación Especial y Trabajo Social que le dan al
manejo del paciente unas características especiales en
su educación, ubicación e individualidad.
En la década del 2000 nace el segundo servicio de
Neuropediatría de la ciudad apoyado por la Universidad
Nacional. Esta alianza Universidad-L1CCE nos permite
profundizar en todos y cada uno de los aspectos biológicos, y hacer énfasis en el aspecto psicosocial que es
lo que queremos transmitir en nuestras páginas.
El mensaje que este libro pretende llevar a los
médicos y demás personas encargadas del paciente
con epilepsia es que hay que aprender a manejar la
epilepsia antes de que la epilepsia nos maneje; que no
solo se trata de buscar el control de las crisis, sino que
el aspecto psicosocial del paciente es básico porque si
bien es cierto que aproximadamente un 80% de estos
pacientes son "fáciles" de manejar, el 90% de ellos tiene
problemas psicosociales que no se mejoran solo con
el tratamiento farmacológico; que es necesario que
el médico sienta y viva la clínica de su paciente; que
trate de ocupar su lugar no solo como paciente sino
como familia; que no permita en ningún momento que
esta persona se vaya de la consulta sin entender en
palabras simples qué es lo que le pasa; que no utilice
un lenguaje complejo y prepotente, claro para él, pero
que la familia y el paciente no comprenden.
Ojalá que a través de este libro y estudiando capitulo por capitulo, puedan llegar a entender y a aprender
no solo los aspectos biológicos sino los psicosociales,
que podamos aplicar nuestros conocimientos y sentimientos a ese paciente y a esa familia que por diferentes circunstancias se ha visto abocada a un cuadro
c1inico cargado de connotaciones sobrenaturales. Que
la epilepsia no es más que un vocablo (epi posesión
-Iepsia espiritu), que solo representa un sintoma y que
el hecho de convulsionar puede convertirse en un don
para que sea estudiado a conciencia Es increible que
todavia en nuestro medio los pacientes con crisis focales sin convulsiones sean victimas de la ignorancia
semiológica de quien lo trata y con mucha frecuencia
se le maneja como paciente psicosomático.
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
185
No olvidemos que todos los pacientes presentan
una gran cantidad de fortalezas y que su debilidad es
la posibilidad de hacer ataques, hecho que se convierte para ellos en una amenaza permanente. Por lo
tanto, la oportunidad que tenemos en este momento
de la historia médica es aprovechar todos los estudios
clinicos y paraclínicos a nuestro alcance, además de
medicaciones mucho más especificas que las que se
utilizaron en el pasado para mejorar la calidad de vida
de nuestro paciente.
Queremos motivar a los profesionales a que profundicen y se comprometan en forma permanente a
ayudar a estas personas en forma oportuna y acertada
en el momento preciso en que la necesiten.
Personalmente quiero invitarlos a que no desamparen al paciente una vez que salga de la consulta.
La neurologia, especialmente en epilepsia, es una
especialidad de 24 horas para que el paciente y su
familia puedan recibir ayuda oportuna para manejar
cualquier situación puntual Hoy por hoy son muy
fáciles las comunicaciones y esta tecnología debe
convertirse en una herramienta de trabajo para ayudar
tanto a nuestro paciente, como al colega que maneja
la urgencia.
Comentario del Académico Diego Andrés
Rosselli Cock
e epilepsia se han escrito muchos libros Hipócrates la llamó la enfermedad sagrada a la que
le dedicó un libro el cual ha sido uno de los
grandes libros en la historia de la cultura occidental
En el siglo XIX encontramos a Jackson que adelantándose a su tiempo presintió los origenes eléctricos de la
enfermedad mucho antes de que existiera el electroencefalograma, antes de que se hablara del potencial
de acción, del origen electroiónico de la comunicación
neuronal, mucho antes de que los ingenieros y las
redes neuronales nos vinieran a hablar de algoritmos
heuristicos de descargas aleatorias.
También fue trascendental en la historia de la
medicina el libro de Penfield y Jasper, que explorando
pacientes con epilepsia vinieron a trazar el mapa de
la localización cerebral de las funciones.
Hay dos razones por las que el libro del Dr. Medina era necesario: 1) Es nuestra experiencia y está
en español, es escrito por médicos colombianos; 2) lo
más importante, que se resalta desde el mismo titulo.
nos muestra que las enfermedades no son solamente
O
186
una preocupación epidemiológica y fisiopatológica; que
el paciente con epilepsia la única preocupación que
tiene no es la dosis en mgrs y los niveles séricos, es
un ente social que tiene una problemática muy diversa
ya veces se nos escapa por estar concentrados en los
aspectos biológicos. Es excelente porque muestra el
equipo que reunió el Dr. Medina, a los integrantes de
la Liga contra la Epilepsia, que se ve reflejada en ese
aspecto biopsicosocial de la persona con epilepsia.
Una de las características del Dr. Medina es su
liderazgo para trabajar en grupo, que está reflejado en
este libro La palabra, que resume sus pupilos, es la
dedicación a su neurología infantil y a sus pacientes,
que refleja muy claramente lo que sus alumnos lo
estimamos.
El libro que Usted está presentando como requisito
para ingreso supera con creces lo que normalmente
se ve, siendo trabajos excelentes. Para mí es un gran
orgullo figurar en los anales de la Academia como
comentarista del Profesor Carlos Medina Malo el día
de su ingreso.
Revista MEDICINA - Vol 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
Presentación del Libro
"Tragicomedia Médica"
Académica Dra. MartaLucia Tamayo Fernández
Cuenta una historia con un toque ameno, para
enseñarlo,
mostrarlo
y discutirlo
con los estudiantes
de mediCina antes de que salgan del internado
para
que tengan una idea de lo que les espera por fuera.
La Ora Martalucia
expresa
sus agradecimientos
a
la Academia
Nacional
de Medicina
y al Instituto de
Gellétlca
Humana no sólo por apoyar la obra sino por
permitirle terler una herramienta
con la que se cumple
el sueño de contar una historia por lo duro que es el
qolpe al salir al mundo real (1973)
Alqunos aspectos han cambiado mucho, de pronto
otros distorSionados
por el tiempo. pero era un compr0l11lS0 de la protagonista
mostrar lo que era un rural y
lo que es la pr¿lctlca de la mediCina y de alguna manera
JejéH un legado a los estudlarltes.
no sólo la enseñanza
académica
Los personajes han Sido cambiados.
nombres. fechas y lugares, como una novela de fiCCión que,
cualqUier parecrdo con la realidad no es pura COinCidenCia La realidad en Colombia supera los esquemas
Que risa. todos lloraban',
es una frase suelta de
JuliO Cortázar. que hace muchos años me enseñó que
la vida debia de ser tomada con tranquilidad,
con seste libro es un recuento de lo que puede el internado, en una ciudad cualquiera en Colombia,
E
renidad y. sobre todo, con humor. Desde que descubri
eso, he tratado que mi profesión y mi vida estén llenas
de ese humor que permitan sobrevivir
a todo. Fue lo
denominado
Villamiseria,
por darle un titulo de
lo que pudo significar
una práctica
médica, cuando
la medicina en el país casi que trabaja de la caridad
pública y se asemeja
mucho a lo que es la miseria
humana,
en recursos
y muchos
aspectos.
La Ora
Tamayo recuerda
su año de internado,
cuando sale
de la facultad convencido
de que todo es fantástico
y
fácil y la realidad es muy distinta.
Es un libro fácil de leer, el lenguaje es coloquial
único que me permitió sobrevivir
a un año muy duro,
a un año de golpes contra la realidad
En el libro, en la Presentación,
no se si es una disculpa o una justificación,
como se pueda entender lo que
alli está escrito, en donde sostengo que esta debería ser
una filosofia que no sea exclusiva para el médico sino
para que pueda ser entendido
inclusive por personas
que no estén dentro de la medicina pero que de alguna
manera le interese lo que puede ser la experiencia
del
estudio de la medicina.
Ha sido financiado
por la Academia
Nacional de
Medicina y cofinanciado
por el Instituto de Genética
Humana de la Universidad
Javeriana.
seguir viviendo, para permanecer,
para dejar huella.
Un libro como este, además de mostrar una reali-
Revista MEDICINA
que sea para todo el mundo, en donde todos tendriamos
que cambiar, un cambio paradójico con esta frase "sólo
lo que cambia permanece",
cambiar es importante para
dad a la gente que está fuera de la medicina, criticando
a la medicina,
al médico siempre, siempre objeto de
análisis y de estudio, es importante
saber lo que hay
allá adentro; lo que quiero es representar
la enseñanza
de la medicina como también su ejercicio.
- Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre
2006
187
Aunque la mayoría no lo cree el médico nunca pasa indiferente a lo que ve y cuando el médico sale de la
facultad con todos sus sueños y sus ilusiones tampoco
pasa indiferente a nada, porque no es posible permanecer indiferente al atropello social, a la injusticia, a la
violencia diaria que se ve en un hospital cuando se atiende todo tipo de problemas, cuando uno ve la realidad
social y clara del país, la desprotección, el irrespeto por
los derechos humanos de la gente que está enfrentado
a la pobreza, a la deshonestidad, a la miseria.
Menciona lo que es la salida de la casa, de la facultad, y encontrarse con tantas cosas; mirar hacia atrás
me entristece en algunos aspectos pero no puedo evitar
hacerlo, son las ilusiones de los comienzos que cuando
pasan los años y pasa el tiempo uno no debe perder la
ilusión, madurar no significa matar los años y matar las
ilusiones, todo eso es parte de lo que es la medicina
en Colombia. Buscando títulos, llegué a la conclusión,
después de pensar mucho, de que realmente estamos
es viviendo una tragicomedia lo que es parte importante
de ese inícío, de ese llegar a un sítio nuevo en donde,
ingenuidad divino tesoro, es con lo que salimos. En
las facultades vemos el mundo desde lejos, como si
estuviéramos ahí, sin estar dentro de ese mundo, yo
no toco eso. Vemos que la medicina es una carrera
pública en donde vemos la realidad social
Llegamos a una ciudad pequeña, mediana, como
la queramos situar, en donde uno la encuentra como la
entrada principal de un hospital, como todos los hospitales de combate de Colombia. Encontramos la situación
socíal en condiciones que no eran las mejores. Un salario pequeño. Trabajar 36 horas diarias. Eso no era
para lo que nos habíamos preparado. Estas circunstancias motivaron un paro, en donde fui aprendiendo lo
peligroso que es juntar la medicina con la política en
este país y en muchos otros de América Latina.
Narro la salida y la llegada, la permanencia en
"El Gallinero" (le poulailler) como también la primera
fiesta en un hospital, año de internado que califico
como parecido al servicio militar obligatorio, todas
las situaciones ocurridas, y aclara que la medicina es
más deshumanizada con el propio médico de lo que
el médico pueda serlo con la gente.
Después de 27 años, digo, todo se ve muy distante
hoy, en que con el tiempo se suavizan los recuerdos, se
adormece el descontento, se calman las cosas y hasta
se deforman realidades. Pero en fin, así es la vida,
porque pase lo que pase la función debe continuar y
al final, uno siempre se convence de que todo valió la
pena, por doloroso que haya sido. Valió la pena estudiar
medicina, valió la pena ir de internado a Villa-Miseria,
valió la pena conocer los éxitos para aprender de ellos,
valió la pena reconocer los errores para aprender
también de eso, valió la pena sufrir lo que sufrimos,
valió la pena disfrutar lo que disfrutamos .... Sin duda,
too valió la pena porque todo eso fue una escuela, un
aprendizaje, una enseñanza. Ahora bien, decir si fue
188
Justo o injusto que nos hubiera tocado hacerlo de esa
manera, eso ya es otro punto aparte que no quiero
tratar (O como dijo El Quijote, es un asunto "de cuyo
nombre no quiero acordarme")
La cuestión es que muy poca gente conoce las
intimidades de la medicina Por eso, para muchos es
fácil hablar mal de los médicos y de su famosa "falta
de humanismo". Todos inevitablemente creen que esa
profesión es el camino más fácil, corto, rápido y seguro
a la riqueza. ¿Acaso se olvidan de que el médico debe
renunciar a tantas cosas en la vida para pensar primero
en otros? ¿Acaso no saben que resulta casi injusto
con uno mismo sacrificarse de esa manera? Pero los
médicos han estado, están y estarán ahí siempre,
porque aún hay gente que antepone el bienestar de
los demás al suyo propio. Como en todo, se pueden
encontrar médicos honrados y otros deshonestos, pero
eso no significa que la profesión esté "llevada del diablo" como algunos profanos creen. Al contrario, cada
vez conosco más y más médicos buenos que honran
la profesión y la ética.
Siempre me ha llamado la atención que todos,
insistentemente,
le pidan al médico compasión y
generosidad
Eso está bien, debe darlo y a eso se
compromete cuando hace el "Juramento Hipocrático".
Pero no está bien que se le pida que regale su trabajo,
que lo ferié o que lo venda por centavos Algunos más
osados siempre esperan que no cobre las consultas.
La gente nunca se pregunta, a cuántos médicos les
regalan el mercado, a cuántos les regalan el carro
gratis en el taller, a cuántos no le cobran la clínica o
los medicamentos. Gracias a Dios terminé estudiando
genética y me dediqué a la investigación. De esa forma,
rápidamente comprendí algo que las recientes investigaciones científicas mundiales han logrado demostrar,
algo que para algunos sigue siendo un misterio más
incomprendido que la Santisima Trinidad: "Los médicos
no son cuerpos gloriosos". Sí, descubrí eso. ¿Debemos
ser castigados por ello?
Reconozco que la medicina a veces puede equivocarse. Pero a pesar de todo, aún hay muchos médicos
en el mundo luchando por hacer las cosas bien y poner su granito de arena en este mundo desordenado,
que solo piensa en destruirse y herirse. Ese año de
internado me llevó por las vivencias más inusitadas e
increíbles y me mostró algunas deshonestidades, pero
también me enseñó la ternura, la honradez y el sentir
del buen médico. Eso, para comenzar, ya me dio una
visión diferente del mundo.
Por otra parte, ahora que miro hacia mi pasado de
médica interna, aprovecho para voltear a mirar hacia
la juventud escolar y universitaria actual La juventud
hoy tiene una tarea muy específica, estudiar. Entonces
¿por qué carajas no estudian, si el estudio es la base
de su formación integral? Pero también es cierto que
los jóvenes tienen hoy unas características muy diferentes a las que tuvimos los jóvenes de ayer. En cierta
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
forma tuvimos muchas carencias que simplemente nos
enseñaron a apreciar las cosas buenas que se nos
daban. ¿Acaso los padres o los profesores estamos
dándole demasiadas cosas a hijos o estudiantes, como
para que eso se convierta en una obligación y no un
beneficio, o como para que eso pierda el valor de ser
dado? Me aterra ver tantos jóvenes que simplemente
exigen y exigen, sin contemplar siquiera la posibilidad
de dar algo a cambio. Se acostumbraron a recibir sin
tener que dar nada, a tener derechos sin que existieran
deberes yeso, es un grave error para la sociedad del
mañana. ¿Acaso estaremos criando una sociedad de
neuróticos o desadaptados que nunca aprendieron ni
aprenderán a manejar las frustraciones?
Para terminar, quiero aclarar que jamás pretendí
mostrar una medicina equivocada o absurda No quiero
ser injusta con ella, ni con el médico, porque eso sería
ser injusta conmigo misma. Sólo sentí que alguien tenia
que decirlo. Jamás me he arrepentido de ser médica,
de haber escogido esta carrera que seguí, ni haberme
dedicado al oficio que desempeño. Ya pesar de todo lo
malo qu~ haya podido pasarme, siempre hubo y habrá
cosas buenas que justifican seguir en el camino. Y si
alguien se acerca a preguntarme si estudia medicina,
le volveré a decir que si eso es lo que realmente quiere,
lo haga sin dudarlo. Si ha está estudiando medicina y
piensa en retirarse, también le haré saber que el deses-
pero no es para tanto, que no vale la pena dejarla a
no ser que se tengan poderosas razones para ello. Sí
al terminar la carrera le pasa la idea de abandonar el
ejercicio de la profesión, trataré de hacerle comprender
que la frustración podría no estar en la carrera sino en
uno mismo y por lo tanto, no se solucionará con el retíro
prematuro. Siempre he pensado que ser médico es tener una visión especialmente hermosa de la vida yeso
es algo que no se consigue con ninguna otra profesión.
Así pues, ¿por qué privarnos de ese placer?
En verdad, no puede decirse que ser médico sea
un privilegio. Sólo que aún existen Quijotes, enamorados de las ilusiones de Hipócrates, a los que tristemente la gente no los ve ni los reconoce; quienes por
fortuna no hacen las cosas esperando ser reconocidos
ni premiados. No es un privilegio pero sí es un placer,
e insisto en ello. El placer de ser médico, de vivir la
medicina y de ver el mundo diferente. Eso solo, ya de
por si, vale la pena. Creo que sólo el médico que se
entrega de todo corazón a su profesión, comprende
tan bien la vieja frase de Cortázar: "Qué risa, todos
lloraban" y sigue siendo ¡Todo Corazónl
Espero que estas vivencias y experiencias no se
mal-interpreten,
pues me harían sentir como aquel
comunista que una vez escribió un libro contra el
gobierno y dijo: "Dios mío, la revolución no viene y el
lunes vence mi alquiler".
Comentario
Académico Dr. Juan Mendoza-Vega
os grandes pensadores han dicho, en frases
diversas pero con la misma esencia, conócete
a ti mismo; hermoso consejo, muy difícil, entre
otras cosas porque la mirada del ser humano hacia
las personas a quienes ama es una mirada muy poco
imparcial, es una mirada teñida siempre de intereses
y de ideas siempre benévolas con esa persona y al
final, siempre, a la persona que más se ama es a uno
mismo. Por consiguiente, mirarse a uno mismo es algo
muy difícil, pero mirarse con el ánimo de relatarle a los
demás cómo se ve uno, es lo más difícil y, hacer eso,
hacer autobiografía, con gusto literario, hacer autobiografía, además con humor, es algo muy poco frecuente
pero, cuando se logra es excepcional.
Creo que la Dra. Martalucía lo ha logrado, su
manera de señalar y castigar aquello que es digno de
crítica, con humor negro, para que la persona o entidad no se sienta tanto, para que acepte esa crítica.
Su excelente presentación nos da la clara idea de esa
situación. Su trabajo es totalmente original.
El desempeño de la profesión de médico, en sus
inicios, suele darse en un hospital en donde muchas
L
veces han médicos que nunca han tenido vocación por
la docencia ni han recibido la menor preparación. Si las
facultades de medicina pensaran en este aspecto, en
ese trabajo que le permite al hospital funcionar en el
quehacer diario otra sería la perspectivadocente. El hacer seminarios permite que, en esos coloquios, tengan
la oportunidad de reflexionar y no les toque mirar a "Villa
Miseria" y, que después no se llegue a unas perisocíal
muy desgraciadas; que después de someterse a todas
esas vejaciones ha logrado un status cultural ya que la
Dra. Tamayo ha producido libros muy serios en los que
uno se divierte poco pero aprende mucho libros técnicos
obligados. Ya ha dejado la huella de una docente que
logra que sus estudiantes entiendan lo que ella explica,
sin pretender volverlos especialistas de la misma rama.
La huella, ahora importante, es aquella que permite que
la formación del médico sea exigente, que transcurra
en un ambiente estricto, que el médico joven no sienta
que va a estar de vacaciones en alguna parte, porque
no es ciertamente una tragicomedia médica, es una
revisión muy profunda, es una revisión a su bíografía
médica personal y a su bibliografía médica.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
189
Presentación del Libro:
Identidad Sexual
Académico
a presentación
partes:
L
la he dividido
en varias
¿Cómo nació este libro? Surgió gracias a la
invitación del Presidente del Instituto Colombiano de
Estudios Bioéticos, Académico Fernando Sánchez
Torres quien me solicitó participara en el Foro sobre
Sexualidad. En esa ocasión me encargó de plantear el
tema de la homosexualidad y preferi plantearlo como
Identidad sexual ya raiz de esa producción surgió este
libro que no fue de una labor de dos años y medio sino
que en él incluí estudios hechos con anterioridad sobre
el tema. Una vez reflexioné, pensé, repensé. ordené
escritos, corregi, consulté, para ponerme al dia en
toda lo que respecta a la identidad sexual. construi
esta obra
Esta presentación despierta una curiosidad con
una variedad de temas, desde la historia y la mitologia
hasta la ley colombiana sobre el matrimonio de los
homosexuales y de la adopción por homosexuales de
niños abandonados. Es un libro que se puede leer en
capítulos saltados.
Dedico esta obra a todos los pacientes que acudieron a mi por algún dolor e inconformidad por más
de medio siglo. A mis colegas Académicos a los cuales
les debo mucho porque me han apoyado en todas mis
inquietudes con una producción de más de un libro
por año desde mi ingreso a la Corporación debida al
apoyo, reconocimiento y estímulo que me ha brindado la Academia y en especial mis agradecimientos al
prologuista de la obra, el Académico Jaime Eduardo
Bernal Villegas, a mi esposa, hijos y nietos que me
han mantenido ilusionado por la vida.
Comprende:
índice
Prólogo
Prefacio
1. Introducción
11. Los Mítos y la Sexualidad
190
Dr. Guillermo Sánchez Medina
111.Consideraciones Generales. Psiquicas y Somáticas, Teoria psicoanalítica de los Instintos y sus
destinos. La pulsión, el Inconciente y el conciente. Las
edades, los cromosomas)
IV. Ideas Básicas de la Identidad
V. Sexualidad y Cerebro Emocional. Tá!amo e
hipótalamo, cromosomas, hormonas y transmisión de
estímulos
VI. Relación Soma-Psiquis
VII. Lo sexual y lo genital, en el Hombre y en la
Mujer.
VIII. La Infertilidad
Psicógena en Mujeres y
Hombres, Otras patologías con repercusiones psicosexuales
IX. La Feminidad, La Masculinidad, Aspectos Biopsico-sociales y Antropológicos
Revista MEDICINA - Vol 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
X. Condición, Orientación y Preferencia Sexual
XI. La Homosexualidad, Masculina y Femenina
XII. Aspectos Anatómicos, Genéticos y Biológicos
en la Homosexualidad
XIII. Sexualidad y Creatividad
XlV. Problemática Demográfica
xv. Aspectos Legales y Religiosos con respecto a
la Sexualidad
XVI. Experiencia Profesional
XVII. Síntesis y Conclusiones
Bibliografia
Nada es taxativo, nada es definido, nada en nuestra ciencia actual es blanco y negro, todo es en grises
yen colores.
Hago mención a tres modelos fundamentales
psicoanaliticos con los cuales entendemos diferentes
funciones psíquicas para poder abordar el fenómeno
de la "Identidad sexual" en la cual participan diferentes
mecanismos psiquicos, entre ellos la sublimación. En
el primer modelo se encuentra lo energético y cómo
éste se relaciona con la física cuántica y la biologia
molecular. A la vez hace referencia a los conceptos de
"necesidad" y "deseo" y funcionan como base para la
realización de los afectos, sentimientos y emociones,
las percepciones y el pensamiento, todo lo cual repercute en la conducta de la persona o del individuo, de
ahí surge la pirámide de comprensión como manera
de conceptual izar y esquematizar para entender desde
un punto de vista global cómo obra la genética y la
biologia, con sus diferentes impulsos energéticos no
solamente en ese campo sino en las neurociencias, la
química, la psicologia, la sociología, la historia, la educación, la política y la religión, todas ellas para construir
la identidad sexual hetero, homo o bisexual.
La forma agresiva del sujeto, así como la fuerza vs.
Debilidad, la omnipotencia vs Desvalimiento, los movimientos y velocidades con que ocurren las fases del
desarrollo así como otras cualidades físicas y sociales
determinan el tiempo de la conformación de la identidad
sexual y también de su patologia o de la hetero, homo
o bi transexual natural, femenina o masculina
Existen diferentes fenómenos y procesos para
producir el desarrollo de la identidad y de la sexualidad; los fenómenos bien conocidos son los biológicos,
fisicoquímicos, que tienen una repercusión Psicológica
en los diferentes procesos de identidad sexual, en las
diferentes clases de sexualidad y en las diferentes
edades.
Identidad: Una definición traída de las matemáticas, es la igualdad que se verifica siempre sea
cualquiera el valor de las variables que su expresión
contiene; es una definición clásica matemática La que
propongo: Es la conciencia que tiene una persona
de ser ella misma y diferente de los demás que es la
mismidad.
La sexualidad: Perteneciente al sexo, al género masculino, femenino y comprende los caracteres
primarios y secundarios con sus órganos, funcíones y
diferencias. Lo sexual se refiere también a la íntención
de procurar un placer psíquico -incluido todo lo mental,
todo lo espiritual, el amor- y somático participando todo
el cuerpo, especialmente los genitales. Tiende a conseguir unión a través de la realización del acto sexual ya
la procreación de la especie y se rige por el instinto.
La energía instintiva: En psicoanálisis se identifica como líbido que se reparte en una forma multidir"ensional y se expresa desde la necesidad hasta
la satisfacción. Se acumula, localizar, proyecta, evoluciona, cambia o se transforma en forma dinámica,
mecánica y económica en la estructura que llamamos
en psicoanálisis "ello" o "instinto", "yo" y "super yo".
Identidad sexual: Conciencía de sí mismo, de su
propio sexo. Tenemos la heterosexual, la homosexual y
la bisexual. La estudia la biología, la genética, la neurología, la fisiología, la química con todas las hormonas,
la psicología, la sociología, la historia, la educacíón, la
política con las leyes, la ética y la religión y a su vez
todas se interrelacionan unas con otras para el estudio
de la identidad y la conducta sexual.
Ejes en que funciona el hombre: histórico, social,
económico, educativo, que se interrelacionan también
para inter-funcionar unos con otros con las ideologías,
las políticas y las ideas religiosas a través del tiempo,
produciendo una cultura. Esta última, los principios y
la moral desembocan en la ley.
El instinto como una estructura de la personalidad
con los dos instintos, de vida y muerte, los dos sexos,
femenino y masculino, en un proto-yo la primera estancia
del ser en la relación padre y madre en donde se estructura el sí mismo; luego el yo y la superestructura; a estas
estructuras se suma el yo o conciencia moral en relación
con la realidad. El proto-yo y la realidad cohesiona al Ser
Humano para producir la mismidad, la estructura más
profunda, lo que integra al ser humano.
El psicoanálisis incluye, además de los anteriores,
las etapas oral, anal, fálica, latencia y genital, triangular
edípica, el concepto de posiciones y alrededor están
una serie de mecanismos de defensa, especialmente
en la identificación para pensar y conocer su inconciente, pasar al conciente y del proceso primario al proceso
secundario que es racional.
Condiciones de la sexualidad: genéticas, anatómicas, fisiológicas, psicológicas y sociales.
Sexo: cromosómico, XX y XY, gonadal, hormonal
femenino y masculino, estructura anatómica reproductiva y la autoidentificacíón
sexual, todo lo cual
da la condición de sexo depende de donde esté y la
autoidentificacíón sexual en distinta forma de acuerdo
a la vivencia.
Género: tiene caracteres posiblemente inmutables, biológicos y psicológícos, el hombre dotado para
fecundar y la mujer dotada para ser fecundada. La
elección objetal de género normal es el resultado de
los mecanismos psicodinámicos que el hijo, padre y
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
191
madre, con la madre desde el útero y el varón se va
a identificar con el padre y la mujer con la madre pero
va a buscar cada uno el opuesto
Esta obra requiere de un estudio de los fenómenos
mentales y por lo tanto de la profundización en los
dinamismos psíquicos conocidos por el psicoanálisis.
además, de lo que en la historia de la humanidad ha
quedado plasmado en la mitología: algunos textos
están dirigidos más a especialistas, corro a los psicoanalistas y/o a los genetistas, pues son ellos los
que podrán comprender mejor la maraña psiquica y
molecular compleja.
Espero que esta obra pueda ser útil para muchos filósofos, antropólogos, sexólogos, psicólogos,
neuropsiquiatras, psicoanalistas, religiosos, médicos,
estudiantes, educadores, legisladores, investigadores,
sexólogos, sociólogos y a todas aquellas personas que
deseen respuestas sobre la identidad sexual y de sus
múltiples relaciones con las diferentes ciencias que
determinan las acciones humanas. Muchos puntos son
elaborados en extensión y profundidad, algunos no,
y aún más deberian ser considerados en forma más
sistemática con disecciones transversales y sagitales,
macro y micropuntuales. Dejo para otros esa labor.
En algún momento el lector podrá sentir y encontrar un campo apasionante, y otras que está en la aridez cientifica de la fisica, de la química, de la biología
e inmunología y genética: sin embargo sugiero al estudiante dejarse ir en los textos especializados y luego
encontrarse con conceptos humanísticos o filosóficos,
los cuales permiten comprender al ser humano en la
dimensión compleja y multidisciplinaria
El pretende atraer la atención del auditorio sobre
un centro, la sexualidad cuya perspectiva bio-psicosocial comprende los cromosomas XX de la mujer
y XY del hombre en su conjunción heterosexual y la
homosexual. Cada lector de esta obra será un partícipe y poseedor de cierto grado de credibilidad, duda e
incertidumbre en este pensamiento. Si bien todo puede
ser llevado a la razón esto tiene su sin razón que no
comprendemos porque no todo está definido.
Comentario
Académico Dr. Jaime Eduardo Bernal Villegas
Está tratada tan profunda la materia en el libro
que lo único que podría es ponerle un poquito de sal
y pimienta en el contexto evolutivo y mostrar cómo el
tema resulta no solo importante sino coyuntural a la
historia evolutiva de la especie.
La comparación entre diversas especies, tan en
boga hoy en día con la genómica comparativa, no nos
ofrece aún comparación sensata sobre las razones
para la reproducción sexual y mucho menos sobre
las muy diversas y complejas formas de cortejo y
apareamiento que se encuentran en la naturaleza, ni
sobre las razones para la exclusiva existencia de dos
tipos de gametos en la mayoría de los eucariotas, ni
para la presencia de hermafroditismo en casi todas las
flores. Y menos aún, para explicar la razón por la cual
son casi siempre los machos los que compiten por las
hembras y no al revés.
La mayoría de las plantas son hermafroditas, cada
flor es bisexual en sí misma, con algunas excepciones
notables, el roble, por ejemplo, es hermafrodita pero
produce flores macho y flores hembra y otra serie de
plantas que utilizan estrategias reproductivas de este
tipo. La longevidad de las plantas es la mayor del planeta; hay plantas milenarias que superar con creces a
cualquier otro de los reinos de la naturaleza.
192
El 90% de las especies de pájaros son monógamas y siempre se creyó que ésta era de tipo sexual o
sea que escogian su pareja y se iban con ella hasta la
muerte. Hoy en día se sabe, por estudios genéticos,
que es más social muy parecida a la monogamia del
Hamo sapiens sapiens, que en muchos casos incluso
es serial, monogamia por una sola estación reproductiva y cambia de pareja en la siguiente estación.
Los anfibios tienen sexos separados y son determinados por los cromosomas sexuales y sin embargo
se puede cambiar el género de acuerdo a la temperatura, incubación de los huevos.
El principio básico de la sexualidad es la capacidad de combinación de genomas, es la producción
de diversidad.
Desde el punto de vista genético existe un atractivo interesante del conflicto entre sexos. Hasta hace
poco tiempo pensábamos que la mitad de los genes
transmitidos por los padres y la mitad que transmiten las
madres los hijos eran genes de igualdad de oportunidades, que jugaban el mismo papel, hoy en día sabemos
que no, que desde las gónadas de los padres, uno de
ellos está impreso para apagarse desde el momento
de la fecundación hasta el resto de la vida, los que
recuerdan siempre quién era el progenitor que se los
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
entregó. En experimentos con ratones a los que se les
saca genes se ha visto que cuando se suprimen los
genes paternos por ejemplo, se reduce el área de la
placenta, pero cuando se suprimen los genes maternos
aumenta el área de la placenta o sea los genes paternos buscan una mejor adaptación y nutrición del feto
con lo cual garantiza el padre una mayor probabilidad
de transmisión de sus genes a las siguientes generaciones, en cambio, la madre busca preservar recursos
maternos para futuros eventos reproductivos.
La determinación sexual en todas las especies
se da por cromosomas y en todos los mamíferos los
machos son XY. En las mariposas las XY son las
hembras. Los cromosomas XY evolucionaron de un
autosoma en los últimos 300 millones de años El X
tiene la capacidad como todos los demás cromosomas
de recombinarse con su otro X. Hace 40 años se describió que las mujeres que tienen dos cromosomas XX
inactivan uno de ellos en cada una de sus células para
que no hubiera una doble dosis de información genética
contenida en X y siempre se pensó que se inactivaba
todo el cromosoma y hoy se sabe que no todos los genes se inactivan, las mujeres tienen de 15 a 25 % más
genes activos del cromosoma X que el hombre lo cual
hace pensar que hay mayor diversidad genética en las
mujeres que en los hombres, el Y en cambio no tiene
con quien recombinarse, pero algunos genes del Y se
ha visto que recombinan con segmentos del mismo
Y, con secuencías palíndrómícas, la decadencía del Y
continúa. Hay muchas razones para la inseguridad.
Vana pues fue mi idea de poder adobar con datos
biológicos la mirada de Guillermo a la problemática de
la identidad sexual, a pesar de que no se me escapa el
hecho de ser esta una tendencia en algunos movimientos que creen que a la generación de tolerancia social
puede esperarse por la simple existencia de conductas
homosexuales en alguna otra especie. Volví entonces
sobre la relación entre los genes y la mente humana;
en su más amplia expresión: la relación entre genoma
y cultura; al fin de cuentas somos la única especie en el
planeta que trasmite a su descendencia dos herencías:
los genes y el acervo de conocimientos que hoy nos
permite, por primera vez en la historia humana, intervenir con ellos en nuestra propia estructura biológica.
¿Será el comportamiento humano el resultado de la
expresión de nuestros genes?, ¿Podemos esperar
que los avances en genómica permitan modelar nuestro comportamiento y hacernos más altruistas o más
inteligentes? ¿Se podrá esperar que en el futuro un
homosexual pueda hacerse heterosexual mediante
unos pocos cambios en sus genes?
La genética del comportamiento la inició Galton,
incluso antes de que se acuñara el término genética;
y desde entonces ha tenido el más tortuoso recorrido.
Y hoy, cuando ya entramos en la era post-genómica,
es más claro que el comportamiento humano es la
resultante de la compleja interacción entre el genoma
y el ambiente, tan estrecha relación que Lewontín ha
llegado a sugerir que ese mutuo interjuego de ambos
factores es tan estrecho que casi podria decirse que
el ambiente entra a formar parte del genoma. Definir
entonces cuál de los dos es más determinante, depende exclusivamente de la orilla en que se pare el
observador.
El autor del libro "Identidad Sexual" maneja con
propiedad tan diversos temas; el libro es muy valioso
a especialistas de muy distintas ramas que se tocan
con la problemática de la sexualidad y su lectura sígue igualmente ilustradora para educadores y todos
aquellos que ayudan a los jóvenes a forjar su propia
imagen y a definir su rol sexual. Finalmente, en el más
amplio sentido antropológico filosófico, la sexualidad
no es un accidente; acontecemos como hombres o
como mujeres; parafraseando a Julián Marias, la vida
humana es de hecho, de manera estable y permanente,
una realidad sexuada, condición que es determinante
capital y una de las formas radicales de instalación de
la estructura empírica del ser humano.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
193
Obituario
Academico Dr. Vladimiro Álvarez Hernández
Capítulo de Nariño
Académico
(Palabras del Dr. Jaime Eraso López ante el féretro del
Académico Dr. Vladimiro Alvarez, en La Iglesia de San
Andrés de Pasto el19 de octubre de 2006).
Mi amistad con el Dr. VLADIMIRO ÉLVAREZ, orgullo de mi existencia, se remonta a la década de los años
60 cuando luego de hacer su especialización en Tisiología y Cirugía del Tórax en Bogotá, siendo oriundo de
Libano, Tolima, es vinculado al Hospital civil por el Dr.
Luis Adalberto Eraso, para atender el pabellón antituberculoso, viniendo acompañado de su esposa entrañable,
la señora Erika Tremel de Álvarez, y de su hijo Ricardo
Álvarez, médico también, como su padre.
En alguna forma tengo un pequeño aporte para
evitar su partida de nuestra capital, en ese entonces,
por lo que le doy gracias a Dios. Sucedió cuando me
desempeñaba como Jefe del Servicio de Salud de Nariño
(hoy Instituto Departamental de Salud) y corria el año
70, cuando una mañana llego a mi despacho y me dijo
estas palabras: "Dr. Jaime, así me trato siempre, vengo a
despedirme después de permanecer 3 años en el Hospital Civil porque me voy definitivamente de Pasto, puesto
tengo otras perspectivas en Bogotá que posiblemente
son mejores". Yo le respondí: "Usted no se puede ir de
aquí. Pasto y Nariño lo necesitan. Usted es un Cirujano
Neumólogo excelente, único en nuestro medio y está
sirviendo a la comunidad como Dios manda, déjeme
vincularlo al Servicio de Salud". Y así lo hice sin demora,
justificando ante Bogota sus imprescindibles servicios.
Solo así logré desistirle de este propósito. Procedía así,
luego de haberle valorado como todos los médicos de
la época, durante unos 3 años, su calidad humana y
profesional en su consultorio, e'n el Hospital Civil, en el
Pabellón Antituberculoso y en encuentro de tres amigos
que se hicieron frecuentes, al calor que deja la ambrosía,
en compañia de Eduardo Zarama Luna, el Gerente que
fue de la Compañía Colombiana de Tabaco, quien le
profesó un inmenso aprecio, el cual era recíproco.
El Dr. Vladimiro con una inteligente voluntad y una
probidad diamantina edificó su admirable existencia,
siendo recio y probo, dulcificando su bondad y su bello
corazón de hombre bueno. Como uno de esos fuertes
hidalgos castellanos que desde Cervantes hasta Azorín
194
Dr. Jaime Erazo López
ilustran la crónica del solar español, Vladimiro entendió la
razón de ser médico como la persecución de un ideal.
Un clásico escritor médico, Félix Martí Ibáñez,
hacía referencia a los cinco deberes éticos que deben
guiar la vida del médico acorde con su conciencia moral: deberes hacia vuestros maestros, hacia la sociedad
hacia vuestros pacientes, hacia vuestros colegas y
hacia vosotros mismos.
Tales preceptos cumplió con creces nuestro querido
amigo, dedicado como el que más, a hacer bien su trabajo,
con responsabilidad incancelable, con la misma constancia y la misma inteligencia de siempre. Con este enorme
bagaje intelectual y moral, fue para nosotros, los miembros
del Capitulo de Nariño de la Academia Nacional de Medicina, un altísimo honor ser sus compañeros, habiéndolo
elegido Presidente en alguna ocasión, que desempeñó
por corto tiempo, por razones de su precaria salud.
En él, entre las ideas de la mente y los movimientos de la conciencia, habia una fuerte asociación, es
decir del criterio filosófico y del moral, del pensamiento
y de la ética; en él, estas no eran fórmulas que se escriben simplemente para anunciarlas como acontece de
ordinario. El Dr Vladimiro fue un hombre de conciencia,
austero, de una agresiva e implacable pureza. Siempre
agradecido, siempre sonriente, siempre alegre, sobre
todo cuando nos deleitaba con sus famosos cuentos.
Aún cuando después del primer infarto del miocardio,
que padeció hace veinte años, se volvió diferente, lo
invadió la serenidad y su acercamiento a Dios.
Señores Médicos jóvenes, aquí tienen un ejemplo
de lo que significa el ejercicio noble de nuestra profesión.
El fue además un incomparable miembro de familia,
supo hacer de su hogar un asilo de todas sus ternuras,
de todas sus bondades. Con cuanto dolor acompañamos
a Erika, a Ricardo y demás familiares. El fue siempre el
compañero nobilisimo de todos sus momentos.
Sincera y honda pesadumbre nos invade ahora
cuando se ha eclipsado una de las conciencias que
hacían la guardia sagrada de la ética, espontáneamente, sin proponérselo, simplemente como pasó por la
vida, haciendo el bien a sus semejantes. Que Dios en
su infinita bondad premie a este justo.
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre 2006
Resolución de Duelo
Académico Dr. Julio Alfredo Lozano Guillén
Capítulo del Tolima
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
CAPíTULO DEL TOLlMA
yo en sus dolencias, tienen incalculabe deuda de
gratitud.
RESUELVE
RESOLUCiÓN
Diciembre 8 de 2006
CONSIDERANDO
QUB ha fallecido en Ibagué el Académico Dr. Julio
Alfredo Lozano Guillen Miembro Correspondiente
de la Academia.
Que le prestó a la misma todo su excelente y denodado concurso con notable desprendimiento y
reconocida eficacia.
Que tanto en la labor académica como en los actos de
su vida en general, demostró con creces su admirable
deseo de servir, de dar siempre; nunca de recibir.
Que en su vida familiar, actuó siempre como un
amante esposo, un padre ejemplar, pleno de
virtudes personales que dejó a sus hijos como
herencia venerable.
Que sirvió con dedicación y honorabilidad la presidencia del Colegio Médico del Tolima, al frente
de la cual luchó con sumo interés en su deseo de
lograr la anhelada misión médica.
Que en el curso de su admirable periplo profesional
desempeñó con lujo de conferencia el cargo de Director del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué.
Que fundó y mantuvo con esfuerzo la clínica "Los
Remansos", en compañía de amigos y colegas psiquiatras que hoy extrañan con pesar su ausencia
definitiva.
Que será recuerdo imperecedero y motivo de orgullo para quienes recibimos e su altruismo y su
generosidad el alto honor de su amistad.
Que su insuperable calidad humana se vio siempre adornada con cualidades admirables como su
humildad, su rectitud y su dignidad.
Que fue ca-fundador del Capítulo del Tolima e la
Academia Nacional de Medicina, que pierde con
su ausencia uno de sus pilares fundamentales.
Que el cuerpo médico del Tolima y el cúmulo de
innumerables pacientes que recibieron de él, apo-
Primero. Lamentar profundamente la desaparición
apresurada pero inevitable del Académico Dr. Julio
Alfredo Lozano Guillén.
Segundo. Enaltecer su extraordinario decurso profesional, marcado siempre por inalterable voluntad
de servicio al prójimo.
Tercero. Presentar su nombre al cuerpo médico
ya la sociedad colombiana, como símbolo de fiel
entrega a los principios profesionales de dignidad
y eficacia en el ejercicio de la medicina.
Cuarto. Presentar a su esposa, doña Orbilia Lopera de Lozano, ya sus hijos TuliaAlejandra, Beatriz
Elena y Julio Andrés, su más sentida manifestación
de pesar.
Quinto. Hacer entrega de esta Resolución a los
familiares antes mencionados.
Dada en Ibagué a los ocho días del mes de diciembre de dos mil seis.
Éki~~~-.\t . ]\
LUIs Eduardo
v~ocha
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Tesorero
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'
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I
;ifW;~dú«Ji/
Femand¿ Esp¡í\o~a Tovar
Vicepresidente
JeSlJS María Lozano Rondón
Vocal
Revista MEDICINA - Vol. 28 No 4 (75) - Diciembre 2006
195
Indicaciones a los Autores
1.
2
3.
4
5.
6.
7.
8.
9.
10
196
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interés para los médicos, originados en diversas disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial
Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a la
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Los trabajos deben ser entregados a la revista, sede de
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con tinta negra ya doble espacio, guardando un margen
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Cada componente del trabajo debe iniciarse en una
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Página del titulo, resumen y palabras claves; texto; resumen en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos,
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su titulo y notas) y leyendas para las figuras.
En la primera página se incluye el titulo, corto y que
refleje el contenido del articulo, el nombre del autor y
sus colaboradores con los respectivos titulas académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen
El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciar
los propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones.
A continuación del resumen deben suministrarse entre
3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán para
elaborar el indice anual de materias.
El texto debe incluir introducción, material y métodos,
resultados y discusión: las abreviaturas deben explicarse y su uso, limitarse.
El resumen en inglés (summary), debe contener los
mismos puntos del resumen original.
La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de
aparición de las citas en el texto y se escribe a doble
espacio.
a.
En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre
del autor y sus colaboradores (si son más de cinco
puede escribirse, después de los tres primeros, el al.
o «y col.»); titulo completo del articulo; nombre de
la revista abreviado según estilo dellndex Medicus;
año de publicación; volumen; páginas inicial y
final
b.
En caso de libros: Apf(llidos e iniciales de todos
los autores; titulo del libro; edición; ciudad; casa
editora; año, páginas inicial y final.
c.
En caso de capitulas de libros: Apellidos e iniciales
de los autores del capitulo; titulo del capitulo; autores o editores del libro; título del libro; edición;
ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.
d.
En todo caso debe procurarse que la bibliografía
incluya el mayor número posible de citas de autores colombianos, tanto si sus publicaciones han
aparecido en el extranjero como si están en las
páginas de revistas nacionales La omisión de este
requisito puede causar el rechazo del articulo.
Revista MEDICINA
11.
Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben
llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de
aparición.
a
El titulo correspondiente
debe estar en la parte
superior de la hOJay las notas en la parte inferior.
Los símbolos para unidades deben aparecer en el
encabezamiento de las columnas.
b.
Las fotografias, dibUJOSy esquemas se denominan
figuras, se enumeran según el orden de aparición y
sus leyendas se escriben en hOjas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografias se debe
indicar la coloración y el aumento utilizados.
e
Si son fotografias deben tener nitidez y contraste
suficientes para lograr una buena reproducción. Las
fotografias en color se envian en transparencias de
35 mm En el marco se escribe el número de orden
y la fecha en borde superior derecho que indique
la posición correcta
d.
Si son gráficas o dibUJOSdeben ser elaborados en
cartulina blanca o papel vegetal con tinta china,
identificados con su número de orden en la parte
inferior
e
Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y
debe darse crédito a la publicación original. Si se
utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser
identificables; en caso contrario, debe obtenerse
el permiso escrito para utilizarlas.
f.
El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar
el número de figuras y tablas.
12 El Comité Editorial seleccionará como principal de cada
número aquel trabajo que merezca destacarse por su
calidad y su importancia.
13 Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes
ocurridos en un campo especifico de la medicina.
14. Presentación de casos son los trabajos destinados a
describir uno o más casos que el autor considere de
interés especial; debe constar de resumen, descripción
detallada del caso y discusión. Su extensión no debe
ser mayor de 12 páginas a doble espacio y se acepta un
máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglés debe
colocarse al final.
15. Las cartas al editor son comentarios sobre algún material
previamente publicado por la revista, u opiniones personales que se consideren de interés inmediato para la
especialidad; en este caso la comunicación debe llevar
un titulo. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginas
a doble espacio y no se acepta más de una ilustración
16. La revista publica también trabajOSsobre Historia de la Medicina, otros temas culturales y piezas literarias, a juicio de
la Comisión Editorial. Deben presentarse con las mismas
caracteristicas de presentación impresa, en disquete y de
ilustraciones que se dan para los trabajos científicos.
17. La revista no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.
18. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:
Medic (Ac Col).
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2006
Miembros de la Academia Nacional
de Medicina de Colombia
Lista de Académicos por orden de Antigüedad
Miembros Honorarios
residentes en Bogotá
Alejandro Jiménez Arango
Antonio Ordóñez Plaja
Alfonso Jaramillo Salazar
Juan Di Doménico
Manuel Elkin Patarroyo
Pablo Gómez Martínez
Mario Ca macho Pinto
Alfonso Vargas Rubiano
Egon Lichtenberger
Jorge García Gómez
Fernando Tamayo Ogliastri
Humberto Rosselli Quijano
Andrés Rosselli Quijano
Alberto Albornoz-Plata
María 1. Forero de Saade
Gabriel Riveros Dueñas
J. Hernando Ordóñez
Hernando Gr.oot Liévano
Carlos Plata Mújica
Augusto Galán Sarmiento
Mario Sánchez Medina
Alonso Gómez Duque
Miembros Honorarios
residentes fuera de Bogotá
Gabriel Velásquez Palau
Alfonso Ocampo Londoño
José María Salazar Buchelli
Charles M. Poser
Jacques Ruffie
Charles Merieux
David Baltimore
Walter Gilbert
Roger Guillermin
Gobind Khorana
Bruce Merrifield
Eduardo Arciniegas
Rodolfo L1inás Riascos
Bernard Lown
Yuri Belenkov
Evgueni Chazov
Edmond José Yunis
Antonio Fernández de M.
James C. Stanley
Enrique Moreno González
Luis N. Ferreira
Carlos A. León Saltos
Francisco Kerdel Vegas
Pelayo Correa
Eduardo Gaitán Marulanda
Robert H. Gifford
Alvaro Morales Gómez
Juan Ramón De La Fuente
Enrique Wolpert
Víctor A. Politano
Nubia Muñoz
Sherwin B. Nuland
Saulo Klahr
Miembros de Número
residentes en Bogotá
Jorge Cavelier Gaviria
Valentín Malagón Castro
Adolfo De Francisco Zea
Gilberto Rueda Pérez
Alberto Vejarano Laverde
José Félix Patiño Restrepo*
Álvaro Rodríguez González
Jorge Segura Vargas
Ernesto Bustamante Zuleta
Sigfrido Demner Tepper
Alberto Escallón Azcuénaga
Hernando Forero Caballero
Juan Mendoza-Vega
José Mora Rubio
Enrique Núñez Olarte*
Efraím Otero-Ruiz*
Jaime Quintero Esguerra
Ricardo Rueda González
Gabriel Toro González
Roberto Vergara Támara
Rafael De Zubiría Gómez*
Fernando Sánchez Torres
Tito Tulio Roa Roa
Galo L1inás Celedón
Gustavo Malagón Londoño
Álvaro Caro Mendoza
Guillermo López Escobar
Carlos De Vivero Amador
Alfredo Jácome-Roca
Alberto Hernández Sáenz
Jaime Escobar Triana
Carlos Rey León
Roberto De Zubiría C.
Roberto Jaramillo Uricoechea
Gonzalo López Escobar
Zoilo Cuéllar-Montoya
Guillermo Sánchez Medina
Jorge E. Maldonado A.
Germán Peña Quiñones
Hugo A. Sotomayor Tribín
Gustavo Cristo Saldivia
Alberto Amarís Mora
Alfonso Latiff Conde
Herman Esguerra Villamizar
Francisco J. Henao Pérez
Ernesto Andrade Pérez
Álvaro Rodríguez Gama
Gabriel Carrasquilla G.
Álvaro Moncayo Medina
Antonio Iglesias Gamarra
Ricardo Salazar López
Jaime Wiesner Durán
José D. Cardona Arias
Martha Lucía Tamayo Fernández
Miembros de Número
residentes fuera de Bogotá
Fernando Torres Restrepo*
Jaime Gómez González
Roberto Serpa Flórez
Alberto Duarte Contreras
Guillermo López Escobar
Isaías Arenas Buenahora
Gustavo Pradilla Ardila
Germán Gamarra Her-nández
Humberto Ari,stizábal Giraldo
Luis Rafael Caraballo Gracía
Jaime Eraso López
Luis Eduardo Vargas Rocha
Jaime Fandiño Franky
Miembros
Correspondientes
residentes en Bogotá
Fernando Gómez Rivas
Carlos F. Corredor P.
Roberto Liévano Perdomo
José María Silva Gómez
Arturo Morillo Quiñones
Eusebio José Cadena Puyana
Luis Miguel Camacho Samper
Salomón Hakim Dow
Vicente González
Francisco Javier Leal Q.
Bernardo Tirado-Plata
Enrique Constantín Jiménez
Ángela González
Jorge Ernesto Cantini Ardila
Germán Durán Avendaño
Jaime Alvarado Bestene
Eduardo De Zubiría C.
Hernando Matiz Camacho
Hernando Abaúnza Orjuela
Jaime Campos Garrido
Eduardo Alvarez Peña losa
Jaime Eduardo Bernal V.
Diego Andrés Rosselli Cock
César Alberto Jáuregui R.
Antonio Carlos Jaramillo 1.
Ricardo Rueda Sáenz
Ramón Abel Castaño Yepes
Miguel Orticochea
Eduardo Londoño Schimmer
Eduardo Arenas Archila
Eduardo Jaramillo Carling
Francisco Núñez León
Augusto Peñaranda Sanjuán
Carlos Roberto Silva M.
Gustavo Restrepo Uribe
Mario Bernal Ramírez
Gustavo A. Quintero H.
Luis Eduardo Cavelier C.
Francisco A. Carmona M.
Felipe Coiffman Zaicanschy
Manuel Guillermo Uribe Granja
Camilo Uribe Granja
José Antonio Lacouture Dangond
Alberto Vanegas Saavedra
Carlos Medina Malo
German Riaño Gamboa
Diego Soto Jiménez
Alfonso Sánchez Medina
Zoilo Cuéllar Sáenz
Ricardo Galán Morera
Miembros Correspondientes
residentes fuera de Bogotá
Hugo Calderón Villar
David Bersh Escobar
Antonio D'Alessandro
Gustavo Román Campos
Gilberto Ángel Mejía
Andrés De Francisco Serpa
Jorge Pardo Ruiz
Álvaro Dueñas Lehmann
Magdalena Serpa de Cavelier
Miembros Correspondientes
Extranjeros
Rafael Camerini Dávalos
George M. Halpern
Juan José Gagliardino
José María Paganini
Jorge Yunis
Santiago Pavlosky
Daniel Jácome-Roca
Alejandro Villalobos F.
Francisco José Mardones
José Botella L1usiá
Hipólito Durán Sacristán
Adolfo Firpo Betancourt
Joaquín Salcedo Aldrete
Julio Ceitlin
Rolando Calderón Velasco
Norman 1.Maldonado
Jorge Cervantes
Pablo A. Pulido M.
Marvin José López
Roger Guerra-García Cueva
Patricio López Jaramillo
Mario Paredes Suárez
Enrique M. Beveraggi
Eduardo Barboza
Miembros Asociados
Eugenia Guzmán Cervantes
Felipe Guhl
Álvaro Muñoz
Margaret Ordóñez de Danies
Ana Cecilia Arboleda Angulo
Carlos Eduardo Jurado M.
María Mercedes Durán de V.
Beatriz Suárez de Sarmiento
Alberto Gómez Gutiérrez
Sonia Echeverri de Pimiento
Edmond Chediak Atia
Jorge Reynolds Pombo
Elmer Escobar Cifuentes
Tienen por Ley 02/79 derecho al titulo de Miembro Honorario.
Revista
MEDICINA
- Vol. 28 No. 4 (75) - Diciembre
2006
197
Capítulos de la Academia Nacional de Medicina
Capítulo del Atlántico
Presidente:
Acad, Carlos A. Barrera G.
Eduardo Acosta Bendek
Gabriel Acosta Bendek
Guillermo Acosta Ossio
Rafael Bermúdez Bolaños
José Ignacio Casas S.
Jaime Castro Blanco
Luis José Escaf Jaraba
Humberto Espinosa Taboada
Carlos Hernández Cassis
Carlos A. López Pinto
Fuad Muvdi Chahin
Nayib Narváez Utria
Fuad José Rumié Fakíni
Daniel Valiente Cabeza
Fernando Vásquez Ojeda
Mario Zurek Mesa
Julio Posada Moreno
Teobaldo Coronado Hurtado
Juan Pablo L1inás
Ana María Segura Rasero
Rubén Daría Camargo Rubio
Jorge Daza Barriga
Jesús Pérez García
Dr. Álvaro Villanueva Calderón
Dr. Armando De Hart García
Capítulo de Santander
Presidente:
Gustavo Pradilla
Roberto Serpa Flórez
Carlos Cortés Caballero
Germán Duarte Hernández
Jaime Forero Gómez
Hernando García Gómez
Gerardo González Vesga
Gustavo Pradilla Ardila
Elio Orduz Cubillos
Edmond Saabi S.
Luis Ernesto Téllez Mosquera
Myriam Serrano Arenas
Arnulfo Rodríguez Cornejo
Mauricio Duarte Vergara
Jorge L. Peña Martínez
Fernando Espinosa Tovar
Josué Gómez Arbeláez
Hernando González Murcia
Eduardo Kairuz Kairuz
Jesús Maria Lozano Rondón
Jorge Enrique Lozano B.
Julio Alfredo Lozano G.
Ramiro Lozano Neira
José Gregorio Mesa Azuero
~ustavo Montealegre Lynet
Alvaro Niño Espinosa
Hernando Olaya Avila
Anastasia Pinilla Carvajal
José Vicente Rengifo M.
Jairo Sánchez Torres
Pablo Isaza Nieto
Capítulo del Huila
Presidente:
Luis Alberto Amaya Vargas
Antonio Acevedo Angel
Héctor Alonso Suárez
Julio César Alvarez Q.
Edgar Arboleda Correa
Jaime F. Azuero Borrero
Nelson Alberto Castro T.
Antonio María Cortés Segura
Ricardo Cortés Gómez
Oscar Luis Fernández
Dorian Gutiérrez Liftch
Germán Liévano Rodríguez
Hernando Liévano P.
Ricardo Liévano Perdomo
Camilo Perdomo Perdomo
Hernando Piedrahíta
Luis Augusto Puentes M.
Miguel Javier Rivera
Raúl Dario Rodríguez A.
Fravio Vargas Tovar
Jaime Humberto Trujillo B.
Capítulo
de Norte de Santander
Presidente:
Germán Alvarez Entrena
Mario Izquierdo Sandoval
Luis Fernando Luzardo M.
Mario Mejia Díaz
Manuel José Palau Castaño
Oscar Antonio Parada P.
Carlos 1.Peñaranda Gómez
José Manuel Pinzón Rojas
Juan Agustín Ramirez C.
Pablo Emilio Ramirez C.
Fidoly Rangel Rozo
Rafael Dario Rolón Duarte
Edgar Salgar Villamizar
Fernando Silva Carradine
Jorge Uribe Calderón
Hernando Villamizar Flórez
Marco Oliverio Fonseca González
Freddy Vergel Torrents
Carlos castro Hernández
Capítulo de Risaralda
Presidente:
Fabio Salazar
Capítulo del Quindío
Jorge Luis Aldana
Armando Arciniegas R.
Alvaro Ardila Otero
Héctor Arteaga Pacheco
Edgar Beltrán Salazar
Jaime Botero Mejía
Juliana Buitrago Jaramillo
María Cristina Cardona de M.
Humberto Dunoyer E.
Alberto Franco Vélez
Alvaro Gómez Iza
Carlos Alberto Isaza
Alfonso Jaramillo
Luis Alberto Marín Gómez
José Antonio Márquez
Ricardo Mejía Isaza
Juan Carlos Mesa E.
Alberto Orduz Suárez
Carlos A. Orrego Gómez
Alvaro Ossa Henao
Rodrigo Posada Trujillo
Eduardo Ramírez Vallejo
Luis Fernando Restrepo A.
Fabio Salazar Jaramillo
Julio E. Sánchez Arbeláez
Eh;umir Téllez Martínez
Emmanuel Tirado-Plata
Alberto Villarreal Arjona
Abel Vi llegas Botero
Jorge Arbeláez Jiménez
Yesid Arciniegas Arango
Teófilo Bajaire Villa
Roberto Bonnet Salazar
Carlos Eduardo Cepeda G.
Eduardo De León Caicedo
Jbaquín Abello Peñaranda
José Antonio Assaf Elcure
Musa Brahim Sus
Carlos Castro Lobo
José Eustorgio Colmenares
Alvaro Contreras Ochoa
Gregario Coronel Becerra
Julio Coronel Becerra
Alberto Duarte Contreras
Germán Durán Avendaño
Rafael Fandiño Prada
Ciro Jurado Guerrero
IIse Hartman de Yáñez
198
Revista MEDICINA - Vol. 28 No. 4 (75) - Dicíembre 2006
Capítulo del Tolima
Presidente:
Luis Eduardo Vargas Rocha
Jairne Eraso López
Luis Adalberto Eraso Muñoz
Gonzalo Ricardo Guzmán M.
Jorge Eduardo Hidalgo A.
Ulpiano de Jesús Hinestrosa
Luis Eduardo Martinez S.
Jesús Alfonso Rebolledo M.
Gerardo Luna Salazar
Luis Carlos Moncayo N.
Néstor Eduardo Moncayo
Alvaro Fernando Sanzón G.
Eduardo Trujillo Eraso
Fabio David Urbano Buchelli
Rafael Villota Villota
César G. Arroyo Eraso
Hernán Eraso Rojas
Miguel Santacruz Guerrero
Leonardo Malta Rodríguez
Bernardo Ocampo Martínez
José María Corella Hurtado
Luis Carlos Moncayo S.
Jaime Alberto Gavilanes Caicedo
Capítulo de Nariño
Presidente:
Ricardo Armando Zarama
Wladimiro Alvarez H.
Gustavo Camargo Vega
Andrés Díaz del Castillo G.
Presidente:
Roberto Estefan Chehab
Adonirán Correal Barrios
Alexander Humberto Colorado Q.
Ángela Liliana Londoño Franco
Arley Gómez López
Aura Sofía Arbeláez Giralda
David Alberto Ossa Pizano
Diego Gutiérrez Mejia
Edgar Manuel Carvajal Rojas
Edgar Sabogal Ospina
Gregario Sánchez Vallejo
Guillermo Emesto José'Ramírez C.
Gustavo Román Rodríguez
Hernán Jaramillo Botero
Jaime Sánchez Vallejo
Jairo Alberto Malagón Ortiz
Jairo Humberto Sanabria Vásquez
John Carlos Castaño Osario
Jorge Enrique Gómez Marín
Juan Carlos Vélez Sáenz
Juan Farid Sánchez López
Luis Eduardo Gómez Sabogal
Marco Alfonso Nieto García
Néstor Ricardo Batía Silva
Omar Botero Patiño
Óscar Alberto Colonia Gutiérrez
Óscar A. Bonilla Sepúlveda
Patricia Landazuri
Rafael Eduardo López Mogollón
Rafael Fernando Parra Cardona
Roberto Estefan Chehab
Silvia Isaza Restrepo
Sol Patricia Castañeda Rubio
Academias Regionales
ACADEMIA DE MEDICINA
DE MEDELLlN
Presidente:
Paulo Robles V.
Miembros Honorarios
Juan C Aguilar A.
Rodrigo Angel Mejia
Luís Germán Arbeláez M.
Gustavo Calle Uribe
Luis Alberto Correa Cadavid
Jorge Delgado Giraldo
Oscar Duque Hernández
Gustavo Isaza MeJia
Guillermo Latorre Restrepo
Antonio Lopera Montaño
José Hernán López Toro
Lucía Márquez de Gómez
Alberto Mesa Vallejo
Darío Me,;a Upegui
Iván Molina Vélez
Samuel Muñoz Duque
Alfredo Naranjo Villegas
Gonzalo Pérez Montoya
Hernán Pérez Restrepo
Arturo Pineda Giraldo
Hernando Posada González
Antonio Ramirez González
Angela Restrepo Moreno
Iván Restrepo Gómez
Alberto Robledo Clavijo
Mario Robledo Villegas
Pedro Turo Celis
Ignacio Vélez Escobar
Jaime Botero Uribe
Gonzalo Pérez Montoya
Efraim Upegui Acevedo
Miembros de Número
Santiago E. Acebedo A.
Carlos Arturo Aguirre M
Tiberio Alvarez Echeverri
Humberto Aristizábal G
Victor Bedoya Muñoz
Alberto Betancourt Arango
Germán Campuzano Amaya
Alvaro Cardona S
J. Mario Castrillón Montoya
Ramón Córdoba Palacio
Giovanni García Martínez
Fernando Gartner Posada
César A Giraldo Giraldo
Francisco Javier Jaramillo O.
Iván Jiménez Guzmán
Carlos Lerma Agudelo
Humberto Martinez Urre
Mario Melguizo Bermúdez
Dario Monroy Acosta
Alejandro Morales Vélez
Luis Carlos Ochoa Ochoa
Vilma Piedrahíta de Mejia
Marco A. Ramirez Zuleta
Gonzalo Restrepo Arango
Marcos Restrepo Isaza
Luis C Rodriguez Alvarez
Hugo TruJillo Soto
Carlos Santiago Uribe Uribe
J Iván Vargas Gómez
Jorge Vasco Posada
Juan Pedro Velásquez P
Ramiro Vélez Ochoa
Hernando Vélez ROjas
Pablo Robles Vergara
Alejandro Vélez Hoyos
Carlos Alberto Uribe Uribe
ACADEMIA DE MEDICINA
DE CARTAGENA
Presidente:
Guillermo Valencia Abdala
Miembros Honorarios
Elias R Macia Santoya
Roberto Ambrad Dominguez
Carlos Barrios Angulo
Hernando Castellón Garcia
Francisco Haydar Ordage
Luis Yarzagaray
Miembros de Número
Antonio Ambrad Dominguez
Roberto Ambrad Dominguez
Jaime Barrios Amaya
Manuela Berrocal Revueltas
Benjamín Blanco Martinez
Juan Burgos Arteaga
Boris Calvo Del Rio
Luis Cara bailo Gracia
Carlos Cruz Echavarría
Edilberto De la Espriella F.
Míguel Faciolínce
Jaime Fandiño Franki
Miguel Ghisays Ganem
Aquiles González Di Filipo
Roberto Guerrero Figueroa
Heli Hernández Ayazo
Francisco Herrera Sáenz
Revista
MEDICINA
Apolinar Hoyos Fortich
Emilio Juan Bechara
Alfredo Macia Santoya
Uriel Mathieu Fortich
Mario Mendoza Orozco
Alvaro Monterrosa Castro
Dario Morón Diaz
Adolfo Pareja Jiménez
Pedro Pérez Rosales
Claudio Pérez Santana
Anibal Perna Maceo
Alvaro Ramos Olier
Ramíro Tenorio Tuirán
Raúl Vargas Moreno
Alberto Zabaleta Lombana
Miembros
Correspondientes
Jaime Ambrad Bechara
Edwln Maza Anaya
Ricardo Segovia Brid
Antonio Soto Yances
Hernando Taboada Támara
Juan Zapata Olivella
ACADEMIA DE MEDICINA
DE CALDAS
Presidente:
Cecilia Correa
Miembros Fundadores
de Número
Aquíleo Asmar Orozco
Ernesto Gutlérrez Arango
Jesús Montes Sáenz
Gonzalo Rios Naranjo
Gerardo Saffon Buitrago
Jaime Vil legas Velásquez
Miembros de Número
Oscar Acebedo Ferrer
Hernando Alzate López
Antonio Duque Quintero
Jaime Raúl Duque Quintero
Gerardo Echeverry Garcia
Enrique Giraldo Botero
Jahir Giraldo González
Iván Giraldo Londoño
Heriberto Gómez Sierra
Evelio Gómez Mejía
Javier Guzmán Mejia
Zamarino Jaramillo Gallego
Oscar Jaramillo Robledo
- Vol. 28 No. 4 (75) - Díciembre
2006
Aurelio López Burbano
Guillermo López Guarnizo
Hernán López Ramirez
Jaime Márquez Arango
Rafael Marulanda Villegas
Dario Mejia Gutiérrez
Orlando Mejia Rivera
Gabriel Ocampo Londoño
Mario Orozco Hoyos
Jorge Raad Aljure
Jorge Vargas Gonima
Samuel Villegas Estrada
Horacio Villegas Villegas
Miembros
Correspondientes
Gabriel Arce Londoño
Angela María Botero Botero
Eduardo Buitrago García
José Miguel Cárdenas Muñoz
Gilberto Echeverry Mejia
Octavio García Isaza
Dario Gómez Gómez
Aldemar Gómez Aguirre
Francisco González López
Octavio Henao Castaño
Gustavo Isaza Mejía
Armando Llano Sierra
Felipe Marulanda Mejia
Eduardo Mejia Rojas
Gastón Méndez T
Dora Inés Molina de S.
Bernardo Ocampo Trujillo
Colombia Quintero de P
Oswaldo Restrepo García
Heinrich Seidel Villegas
Ramiro Sierra Pérez
Manuel Vanegas Gallo
Jairo Vi llegas MeJía
ACADEMIA DE MEDICINA
DEL VALLE DEL CAUCA
Presidente:
Antonio José Montoya
Carlos Alberto Acevedo
Servio Tulio Erazo
Óscar Gutiérrez
Ney Guzmán
Saulo Muñoz
Marco A. Reyes
Vladimir Zaninovic
199