COMPARACIÓN DE LA VARIABILIDAD DEL INTERVALO DE

Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Artículo Original
DOI: 10.5031/v3i1.RIA10195
COMPARACIÓN DE LA VARIABILIDAD DEL
INTERVALO DE CICLO DE LAS TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES POR RE-ENTRADA NODAL Y
LAS QUE SON PRODUCIDAS POR RE-ENTRADA A
TRAVÉS DE FASCÍCULOS ACCESORIOS
Title in English: ASSESSMENT OF DIFFERENCES IN CYCLE LENGHT VARIABILITY
WHEN COMPARING AV NODAL REENTRANT TACHYCARDIA WITH
SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS MEDIATED BY ACCESSORY
PATHWAYS
Abdel J. Fuenmayor A*; María Julia Eslava
Sección de Electrofisiología y Arritmias. Instituto de Investigaciones Cardiovasculares
Resumen
Antecedentes: No se conoce si existen
diferencias entre la variabilidad del intervalo
de
ciclo
de
las
taquicardias
supraventriculares por reentrada nodal AV
(TSVRN) y las que son mediadas por
fascículos accesorios (TSVRF). Hicimos esta
investigación bajo el supuesto de que la
TSVRF, por tener un circuito más grande,
pudiera tener mayor variabilidad en su
intervalo de ciclo que la TSVRN. Métodos y
resultados: Se analizaron los trazados de
pacientes en quienes, en el estudio
electrofisiológico, se logró inducir una TSV
que reuniera los requisitos de diagnóstico
para TSVRN o TSVRF. En los registros de
alta velocidad de las taquicardias se midió el
intervalo R-R de 20 ciclos sucesivos
contados a partir del 5º
ciclo de haberse iniciado la TSV. Se
analizaron los promedios, la desviación típica
y la diferencia entre el máximo y el mínimo
de los valores obtenidos.
El intervalo de ciclo de las TSVRN fue
significativamente mayor (366.4 ± 53.7 vs
309.1 ± 47.8 mseg; p = 0.0004) que el de las
TSVRF.
No
se
encontró
diferencia
significativa en cuanto a la variabilidad del
intervalo R-R (máximo – mínimo = 31,3 ±
20,4 vs 20,4 ± 14,4 mseg; p = 0.11).
Conclusión: A pesar de la diferencia en el
tamaño de los circuitos y los tipos de
miocardio involucrados, no se encontraron
diferencias significativas entre la variabilidad
del intervalo de ciclo de las TSVRN y las
TSVRF. Las TSVRN de estos pacientes
tuvieron mayor intervalo de ciclo. En este
grupo de pacientes, el intervalo de ciclo de
las TSVRN fue significativamente mayor que
el de las TSVRF. La variabilidad de las
TSVRN y TSVRF de estos pacientes resultó
pequeña.
Palabras clave: Variabilidad. Intervalo de
ciclo.
Taquicardia
supraventricular.
Reentrada. Nodal AV. Fascículo accesorio.
Dr. Abdel M. Fuenmayor P. Universidad
de Los Andes. Mérida. Venezuela.
*Urbanización Los Cortijos, calle 3,
N° 42, La Pedregosa Norte, Mérida,
5101, Venezuela.
Teléfono +58 414 3742647.
Email: [email protected]
Abstract
Background: It is not known whether
supraventricular tachycardia (SVT) cycle
length variability differs between SVT
mediated by atrioventricular bypass tracts
(SVTB) and A-V nodal reentrant tachycardia
(SVTN). Our hypothesis was that SVTB have
more variability because they have larger
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alternancia en la longitud de ciclo y con
intervalos de ciclo menores de 400 mseg (4).
A pesar de la importancia de conocer si
existen diferencias en la variabilidad del
intervalo de ciclo de las TSV y de las
implicaciones terapéuticas en cuanto a
tratamiento
farmacológico,
uso
de
dispositivos
antitaquicardia,
diagnóstico
diferencial (5), etc., no encontramos
referencias en cuanto a si hay diferencias en
la variabilidad del intervalo de ciclo de las
TSV cuando se comparan TSVRN con
TSVRF. La respuesta a este interrogante es
el objetivo de este trabajo y nuestra hipótesis
fue que las TSVRF pueden tener mayor
variabilidad del intervalo de ciclo.
reentrant circuits. Methods and Results: We
analyzed the electrophysiological recordings
of patients in whom SVTB and SVTN were
induced. High speed recordings were
measured. After the first 5 cycles, 20
consecutive beats of the SVT were
measured. The arithmetic mean, standard
deviation and rank were calculated. SVTN
exhibited longer cycle length (366.4 ± 53.7 vs
309.1 ± 47.8 ms; p = 0.0004). The cycle
length variability did not differ between the
two types of tachycardia (rank 31,3 ± 20,4 vs
20,4 ± 14,4 ms; p = 0.11). Conclusion: In
spite of the difference between the reentrant
circuits of SVTN and SVTB, there are no
significant differences in the tachycardia
cycle length variability. In this group of
patients, AV nodal reentrant tachycardia
exhibit longer cycle length than SVTs
mediated by atrioventricular bypass tract.
Both types of SVTs have low cycle length
variability.
Material y métodos
Población en Estudio:
Se seleccionaron trazos electrofisiológicos
de
pacientes
sometidos
a
estudio
electrofisiológico por TSVRN o TSVRF
ordodrómica. Se desecharon los registros
cuya calidad técnica no permitía las medidas.
Introducción
Muchas
taquicardias
supraventriculares
(TSV) se producen por el mecanismo de reentrada, entre ellas, la TSV por re-entrada
nodal (TSVRN) y las TSV que son mediadas
por fascículos accesorios (TSVRF) como las
que se producen en el síndrome de WolffParkinson-White (1). En la TSVRN, los
impulsos giran alrededor del ostium del seno
coronario (1), en consecuencia, el circuito de
re-entrada es relativamente pequeño. Las
TSVRF tienen que activar las aurículas y
parte de los ventrículos para completar la reentrada, por lo tanto, implican circuitos más
largos
que
incorporan
tejidos
histológicamente más heterogéneos que los
encontrados en la TSVRN (1). Se ha descrito
que durante las TSV se producen
variaciones de la amplitud del QRS que se
han atribuido a los cambios de volumen que
ocurren en las cámaras cardíacas durante la
arritmia (2) y a propiedades funcionales
relacionadas con el sistema de conducción
distal o del miocardio (3). La incidencia de
esta variación en la amplitud del QRS es
considerablemente alta en asociación con
Definiciones:
Criterios para definir que una TSV ocurría
por reentrada:
1. Cuando la arritmia se hubiese provocado
con estimulación programada y terminado
por sobre-estimulación.
2. Que se demostrase un intervalo
prolongado desde el extraestímulo al primer
latido de la taquicardia.
3. Que la arritmia fuese susceptible de
encarrilamiento.
4. Que la arritmia desapareciera luego de la
ablación del elemento del circuito que era
responsable de la re-entrada.
TSVRN: Una taquicardia se calificó como
producida por re-entrada nodal común por la
presencia de:
1- salto nodal en la curva de conducción A-V
obtenida durante la estimulación auricular
programada.
2.- Activación retrógrada céntrica más precoz
en el catéter de registro del His con intervalo
V-A menor o igual a 70 mseg.
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3.- La imposibilidad de adelantar la
activación auricular con un estímulo
prematuro ventricular aplicado en un
momento en que el His está refractario.
medio de análisis de varianza, de ? 2, y
TSVRF: Se diagnosticó que una taquicardia
era producida por fascículo accesorio cuando
1.- La activación auricular retrógrada fue
excéntrica. 2.- El intervalo V-A fue mayor de
70 mseg. 3.- Cuando la activación auricular
logró adelantarse con un estímulo prematuro
ventricular aplicado en un momento en que
el His está refractario.
Resultados
Se seleccionaron 50 trazados de buena
calidad técnica, 20 pacientes tuvieron el
diagnóstico de TSVRN y 30 tuvieron el
diagnóstico de TSVRF. En todos los
pacientes se corroboró el diagnóstico por
medio de la ablación de la vía nodal lenta o
del fascículo accesorio. No se presentaron
complicaciones en los procedimientos.
pruebas de T. Se asignaron intervalos de
confianza del 95% y un valor alfa de p menor
0.05.
Medidas de los Intervalos de ciclo de las
taquicardias: El registro electrofisiológico se
realizó con un polígrafo digital a una
velocidad de barrido de 100 mm/seg. En
cada taquicardia inducida, con compás
electrónico, se midieron 20 intervalos de
ciclos cardiacos
consecutivos del EKG
contados a partir del 5to ciclo del inicio de la
taquicardia y se almacenaron en una hoja de
cálculo. Se calculó el promedio, la diferencia
entre el máximo y el mínimo valor medidos,
y la desviación típica de los 20 ciclos.
El promedio del intervalo de ciclo de las TSV
producidas por re-entrada nodal fue de
366,42 ± 53,75 mseg y de 309,19 ± 47,89
mseg para las producidas por fascículo
accesorio (p = 0.0004). Las desviaciones
típicas de los intervalos de ciclo de las
TSVRN y TSVRF no mostraron diferencias
significativas (ver Tabla 1).
El rango
(calculado por la diferencia entre el máximo y
el mínimo R-R) de los intervalos de ciclo
tampoco mostró diferencia significativa (ver
Tabla 1). El intervalo de ciclo de las TSVRN
fue significativamente mayor que el de las
TSVRF (Ver Tabla 1 y Figura 1).
Análisis Estadístico: Con el supuesto de que
el promedio del intervalo de ciclo fuera 350
mseg, la desviación típica de 10 y la
posibilidad de detectar una diferencia de 10
mseg con un poder de 95%, se calculó una
muestra mínima de 16 observaciones por
grupo. Los resultados se expresaron como
valores promedio ± la desviación típica. La
distribución de los datos a modo de
distribución normal se corroboró con el test
de
Kolmogorov
–
Smirnov.
Las
comparaciones estadísticas se realizaron por
En los pacientes con re-entrada por fascículo
accesorio
se
encontraron
diferentes
ubicaciones anatómicas del fascículo: 2
anteriores derechos, 2 parahisianos, 8
laterales izquierdos, 1 posterior derecho, 9
posteriores izquierdos y 8 posteroseptales. El
análisis de la variabilidad del intervalo de
ciclo cardiaco según la ubicación anatómica
del fascículo tampoco arrojó diferencias en
cuanto al intervalo de ciclo o su variabilidad.
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Tabla 1
Valores Promedio de Intervalo R-R, su Desviación Típica y la Diferencia entre los Valores
Máximo y Mínimo Según el Tipo de Taquicardia de Todos los Pacientes
TSVRN
TSVRF
p
R-R
366.4 ± 53.7
309.1 ± 47.8
0.0004
Desv T
9.2 ± 8.1
5.9 ± 4.5
0.104
Máx – Mín
31.3 ± 27.4
20.4 ± 14.4
0.113
TSVRN = Taquicardia supraventricular por reentrada nodal. TSVRF = Taquicardias mediadas
por fascículo accesorio. R-R = Intervalo R-R en milisegundos. Desv T = Desviación típica del
intervalo R-R. Max-min = Diferencia entre el valor máximo y el mínimo del R-R durante la
taquicardia. p = valor de p en la comparación estadística por prueba de T.
Figura 1
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Discusión
Los resultados muestran que las taquicardias
supraventriculares
regulares
más
comúnmente observadas, es decir, la
TSVRN y la TSVRF exhiben poca
variabilidad (20 a 30 mseg) y dicha
variabilidad no difiere entre ellas. Nuestra
hipótesis
planteaba
encontrar
mayor
variabilidad en las TSVRF por cuanto el
circuito anatómico de éstas es de mayor
tamaño e involucra tejidos más heterogéneos
que los implicados en la TSVRN (6,7). Los
resultados
demuestran
que
esta
heterogeneidad no se manifiesta en una
mayor variabilidad del intervalo de ciclo y
que, comparando circuitos de diverso
tamaño (re-entrada nodal A-V y fascículos
accesorios de diferentes localizaciones) no
se encuentran diferencias significativas y,
además, se encuentran intervalos de ciclo
muy constantes.
Vertongen y col. (7) demostraron variabilidad
del intervalo de ciclo dentro de una misma
taquicardia, en pacientes con TSV por reentrada nodal a expensas del intervalo AH.
En el presente estudio, no se individualizó la
medición de cada intervalo del circuito,
elemento que se convierte en una debilidad
del estudio, sin embargo, para los efectos
clínicos y electrocardiográficos, la medida del
intervalo A-H sólo es posible en el EEF.
La importancia de la medición de esta
variable, radica en que la constancia del
intervalo de ciclo y su poca variabilidad es un
elemento diagnóstico importante a la hora de
diferenciar las TSV de reentrada de las
arritmias
automáticas.
Estas
últimas,
muestran fenómeno de “calentamiento”, es
decir, acortamiento sucesivo del intervalo de
ciclo. También debe mencionarse que la
variación en el intervalo de ciclo es un índice
para hacer el diagnóstico de arritmias
migratorias (taquicardia auricular multifocal) y
fibrilación auricular (1) y el hallazgo del
presente estudio corrobora la escasa
variabilidad en las TSV por reentrada a
diferencia de la de las arritmias migratorias y
la fibrilación auricular.
De igual manera, resulta importante el
conocimiento derivado de estos resultados
por sus repercusiones en cuanto al análisis y
diferenciación
de
las
taquicardias
supraventriculares y ventriculares, en
especial, en aquellos pacientes que son
portadores de marcapasos cardíacos y
desfibriladores automáticos implantables (811). De hecho, uno de los parámetros
programables en estos dispositivos, es la
variabilidad de la taquicardia y el
conocimiento de dicha variabilidad es
fundamental para efectuar la programación
que permita diagnósticos y/o tratamientos
adecuados (12,13).
Conclusiones
A pesar de la diferencia en el tamaño de los
circuitos, no se encontró diferencia en la
variabilidad del intervalo de ciclo de las
TSVRN vs. las TSVRF.
Las TSVRN de este grupo de pacientes
tuvieron mayor intervalo de ciclo.
Las TSVRN y las TSVRF exhiben poca
variabilidad (20 a 30 mseg).
Agradecimientos: A la profesora Françoise
Meyer por su revisión del manuscrito.
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