formulario de reclamo por discriminación en materia de

FORMULARIO DE RECLAMO POR DISCRIMINACIÓN EN MATERIA DE VIVIENDA
Fecha:
Nº Investigación:
Número de Caso:
Su nombre:
Su dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Use la tecla TAB para avanzar de un espacio en blanco a otro. También puede usar la tecla SHIFT
y la tecla TAB juntos para retroceder. NO use la tecla ENTER.
Número de eléfono
durante el día:
Número de teléfono
por la noche:
Hora para
llamarle:
(Introdúzcalo siguiendo el formato 999-999-9999, incluyendo los guiones)
¿A quién más podemos llamar si no podemos comunicarnos con usted? (Introduzca el número de
teléfono siguiendo el formato 999-999-9999, incluyendo los guiones. Por ejemplo: 214-999-1234)
1 Nombre del contacto:
Número de teléfono durante el día:
Mejor hora para llamar:
Número de teléfono por la noche:
2 Nombre del contacto:
Número de teléfono durante el día:
Mejor hora para llamar:
Número de teléfono por la noche:
Introduzca la información del reclamo.
1. ¿Qué le sucedió? ¿De qué manera se ejerció discriminación contra usted? Por ejemplo: ¿Se le negó
una oportunidad de alquilar o comprar vivienda? ¿Le negaron un préstamo? ¿Le dijeron que la vivienda
no estaba disponible cuando en realidad sí lo estaba? ¿Le trataron de manera diferente que a otras
personas que buscaban la misma vivienda? Describa brevemente lo ocurrido.
¿Por qué cree que se está ejerciendo discriminación contra usted?
Es una violación de la ley negarle sus derechos en materia de vivienda por cualquiera de los factores
siguientes:
Raza, color, religión, sexo, nacionalidad, condición de familia (familias con niños menores de 18 años de
edad), discapacidades u orientación sexual.
Por ejemplo, ¿le negaron una vivienda a causa de su raza? ¿Le negaron un préstamo hipotecario a
causa de su religión, o rechazaron su solicitud en un apartamento porque tiene niños? ¿Fue acosado
por ayudar a alguien a obtener sus derechos de equidad en materia de vivienda? Explique brevemente
por qué piensa que sus derechos de equidad de vivienda fueron violados por causa de cualquiera de los
factores indicados arriba.
2. ¿Quién considera usted que ejerció discriminación contra usted? ¿Fue un casero (arrendador), un
propietario, un banco, un agente inmobiliario, un corredor, una empresa o una organización?
Nombre:
NOTA: LA OFICINA DE EQUIDAD DE VIVIENDA PROPORCIONARÁ UNA COPIA DE ESTE
RECLAMO A LA PERSONA U ORGANIZACIÓN LA CUAL SE PRESENTA EL RECLAMO.
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FORMULARIO DE RECLAMO POR DISCRIMINACIÓN EN MATERIA DE VIVIENDA
Fecha:
Nº Investigación:
Número de Caso:
Dirección:
3. ¿Dónde ocurrió el presunto acto de discriminación? Escriba los detalles de la dirección. Por ejemplo:
¿Fue en una unidad para alquilar? ¿En una vivienda unifamiliar? ¿En una vivienda del gobierno o
vivienda con asistencia del gobierno? ¿En una vivienda móvil? ¿Ocurrió en un banco u otra institución de
crédito?
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuándo ocurrió el último acto de discriminación?
Introduzca la fecha:
(mm/dd/aaaa)
¿La presunta discriminación es continua o persiste sin fin?
(Seleccione Sí o No)
Declaro so pena de perjurio que he leído este reclamo (incluyendo cualquier anexo) y que el mismo es
cierto y correcto.
Firma
Fecha
NOTA: LA OFICINA DE EQUIDAD DE VIVIENDA PROPORCIONARÁ UNA COPIA DE ESTE
RECLAMO A LA PERSONA U ORGANIZACIÓN LA CUAL SE PRESENTA EL RECLAMO.
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