Evaluación psicosocial

DIVISIÓN DE SALUD PÚBLICA
Programa de Servicios Comunitarios contra el VIH
Evaluación psicosocial
"Confidencial: Este formulario debe guardarse en una red segura
a la que solo tenga acceso el personal de Ryan White."
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Inicial del gerente del caso:
Fecha:
Evaluación inicial
Reevaluación anual
Fecha de la evaluación inicial:
¿Preguntó sobre el seguro?
¿Preguntó sobre el proveedor médico?
Según datos de la primera evaluación: Ingresos en $
Nº de seguro social:
/
/
/
/
Vivienda o alojamiento
Vivienda permanente (describir):
No tiene vivienda permanente (describir):
Institución
Desconocida
Inestable
Comentarios:
Necesidades básicas (marcar si las necesita)
Ropa
Alimentos
Servicios públicos
Sí
No Si contestó “Sí”, ¿cuáles?
¿Tiene acceso a programas de comida?
¿Dispone de cuidado de niños seguro?
Sí
No
Otros artículos del hogar (artículos de higiene personal, artículos de limpieza, artículos para mascotas, etc.):
Otras necesidades básicas:
Presupuesto
Ingresos (según datos de la primera evaluación)
Monto
Gastos
Salario
Renta o hipoteca
Salario del cónyuge
Teléfono
Discapacidad (a corto o largo plazo)
Servicios públicos
SSI (ingreso de seguridad complementario) o SSDI
Comida
(ingreso de seguridad social por discapacidad)
TANF (asistencia temporaria para familias necesitadas)
Gastos del hogar no relacionados con la comida
o asistencia general
Pensión o jubilación para veteranos
Pagos del automóvil
Beneficios de desempleo
Primas de seguros
Manutención de niños
Manutención de cónyuge o de niños
Ahorros e inversiones
Cuidado de niños
Ingresos por rentas
Gastos médicos no cubiertos por el seguro
Apoyo familiar
Deudas
Otro:
Otro:
Total mensual
Total mensual
¿Recibe beneficios de comida (SNAP)?
No
Sí, monto por mes:
Monto
Transporte
No disponible (describir):
Disponible (describir):
Tiene acceso y fondos para el transporte (combustible, pase de autobús, etc.):
Necesita ayuda para organizar el transporte (transporte especial para discapacitados, voluntarios, etc.):
Obstáculos para acceder al transporte:
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Spanish OHA 8401 (10/14)
Apoyo social
Cónyuge o pareja actual:
¿La pareja conoce la condición del cliente en cuanto al VIH?
¿Qué otros sistemas de apoyo tiene a su disposición el cliente?
Familia, cerca
Familia, lejos
Iglesia
Grupos de apoyo
Amigos, cerca
Amigos, lejos
Clubes
Otro:
Comentarios:
Sí
No
Educación
¿Hasta qué grado de la escuela tiene completo?
No escolarizado
Solo del jardín al 8º grado
GED (desarrollo educativo general)
Sí
No Si contestó “Sí”, nombre:
¿Asiste actualmente a la escuela?
¿Tiene problemas para leer?
Sí
No
Sí
No
¿Tiene problemas para escribir?
En la escuela, ¿asistió a clases de educación especial?
Sí
No Si contestó “Sí”, ¿de qué tipo?
Comentarios:
Secundaria
Universidad
Diploma
Postgrado
Empleo
Tiene empleo (nombre y ubicación):
No tiene empleo (pasar a la siguiente pregunta)
¿Cuánto hace que no tiene empleo?
¿Es usted capaz de trabajar?
A tiempo completo
A tiempo parcial
¿Puede realizar el tipo de trabajo que solía hacer?
Sí
No
Si contestó “Sí”, ¿qué tipo de trabajo?
Si contestó “No”, ¿qué tipo de trabajo piensa que puede hacer en el corto plazo?
¿Qué es lo que le impide tener un empleo en la actualidad?
Obstáculos (marcar todos los que correspondan)
Problemas de salud
Temor a perder los beneficios
Problemas para solicitar empleo
Transporte
Necesita cuidado de niños
Educación
Otro:
Explicar
Preguntar al cliente: ¿Cuán interesado está usted en conseguir un empleo?
No interesado
0
1
2
3
4
5
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Plan para resolverlo
6
7
Inicial del gerente del caso:
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No (pasar a la sección siguiente)
8
Muy interesado
9
10
Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)
Plan: ¿Derivar al cliente a los servicios de empleo?
Sí
No
Derivado a:
Servicios de rehabilitación vocacional de Oregón.
WorkSource o One Stop.
Empleo con apoyo.
Centros para la vida independiente.
Ticket to Work: si el cliente recibe SSI o SSDI.
Red de Incentivos de Trabajo (Work Incentives Network o WIN): si el cliente recibe SSI o SSDI.
Otro:
Comentarios:
Evaluación de salud mental
¿Ha sufrido algo de lo siguiente durante el año pasado?
Depresión
Ansiedad
Problemas de alimentación
Olvidos
Delirios
Problemas del sueño
Insomnio
Confusión
Sentimiento de aislamiento
Ya sea en el pasado o en la actualidad:
¿Ha recibido algún diagnóstico de salud mental?
¿Le han recetado medicamentos por una
enfermedad mental?
Trastorno por estrés postraumático
Retraimiento
Pensamientos o acciones tendientes a dañar a
otros o a autolesionarse*
(*evaluación de tendencia a autolesionarse)
Sí
No
Actualmente
Si contestó “Sí” o “Actualmente”, describir:
Sí
No
Actualmente
Si contestó “Sí”, ¿qué enfermedad?
Si ya no toma los medicamentos, ¿por qué los dejó?
Si actualmente toma los medicamentos, ¿cuáles son?
¿Ha sido internado por una enfermedad mental?
En la actualidad (los últimos 3 meses), ¿ha
consultado a un proveedor de salud mental?
Sí
Sí
No
No
Si contestó “Sí”, describir:
Si contestó “Sí”, describir:
Preguntar al cliente: En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha sufrido por algún problema de salud mental? (marcar uno)
Nada
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Preguntar al cliente: ¿Cuán interesado está usted en ver a un terapeuta o asistir a grupos de apoyo? (marcar uno)
No interesado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Plan: ¿Derivar al cliente a una evaluación de salud mental?
El cliente fue derivado al siguiente proveedor:
Comentarios:
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Sí
Mucho
10
Muy interesado
9
10
No
Inicial del gerente del caso:
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9
Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)
*Evaluación de tendencia a autolesionarse
Si el cliente ha tenido pensamientos suicidas y SI la agencia posee una política sobre suicidios por escrito, preguntar:
¿Alguna vez el cliente intentó... (marcar uno)
autolesionarse?
lesionar a otros?
¿El cliente tiene actualmente pensamientos de... (marcar uno)
autolesionarse?
lesionar a otros?
¿El cliente tiene un plan específico?
¿El cliente tiene los medios para llevar a cabo su plan?
Comentarios:
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Seguridad doméstica
En Oregón existe una ley que requiere que denunciemos los casos de abuso o abandono de niños o ancianos. Esto se llama
“obligación de denunciar”. Si usted es menor de 18 años de edad o mayor de 65 años de edad, y según lo que usted responda a
las siguientes cuatro preguntas, es posible que debamos denunciar su situación al momento del incidente, así como también
informar si tiene alguna discapacidad.
¿Ha tenido alguna relación en la que ha recibido lesiones físicas o amenazas?
Comentarios:
Sí
No
Actualmente
¿Siente que alguien lo controla o que está en peligro?
Comentarios:
Sí
No
Actualmente
¿Lo han obligado a tener relaciones sexuales?
Comentarios:
Sí
No
Actualmente
¿Alguien se ha negado a usar protección al tener relaciones sexuales con usted?
Sí
No
Comentarios:
Si contestó “Sí” a alguna pregunta, ¿de qué manera esta situación ha afectado sus relaciones actuales?
Actualmente
Plan: ¿Se aplica aquí la “obligación de denunciar”? (seguir el protocolo de la agencia)
¿El cliente fue derivado a servicios por abuso o abandono?
El cliente fue derivado a la siguiente agencia o servicio:
Comentarios:
Cuestiones legales o penales
¿Tiene usted alguno de los siguientes?
Fideicomiso
Testamento
Poder por tiempo indefinido
Si tiene un poder, nombre del apoderado:
Sí
¿Es usted tutor o curador de alguien?
Antecedentes penales:
Arrestos
Condenas
Sí
Sí
No
No
Órdenes del médico
Poder para atención médica
Tutela o curatela de sí mismo u otros dependientes
Teléfono:
No Si contestó “Sí”, ¿de quién?
Órdenes de restricción
Libertad condicional o bajo palabra
Cárcel
Describir:
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Inicial del gerente del caso:
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Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)
¿Desea un
tratamiento?
X= Sí
¿Estuvo en
tratamiento?
X = Sí
¿Otras
personas lo
consideran un
problema?
X= Sí
¿Es un
problema para
el cliente?
X = Sí
Última vez que
consumió
Duración
Frecuencia
Cantidad
Consumo
P = Pasado
A = Actual
N = Ninguno
Sustancia
Consumo, abuso
o adicción
Antecedentes y evaluación sobre consumo de sustancias o adicciones
Juegos de apuestas
Alcohol
Marihuana
Marihuana medicinal con carné
Opiáceos
Tabaco
Metanfetaminas
Cocaína
Alucinógenos
Medicamentos recetados
Consumo de tabaco
Preguntar:
¿Actualmente consume tabaco?
Evaluar:
En una escala del 1 al 10, ¿cuán preocupado está usted acerca de su consumo de tabaco?
En una escala del 1 al 10, ¿cuán listo está usted para dejar el tabaco?
Ayudar:
Sí
No
Si contestó “Sí”, tipo:
¿Cuánto?
Derivación a Quitline.
Derivación a una terapia de reemplazo de la nicotina (solo para clientes de CAREAssist).
Derivación a un proveedor médico.
No está listo para dejar el tabaco. Fecha de seguimiento: / /
¿Alguna vez tuvo problemas legales debido al alcohol o las drogas?
¿Alguna vez condujo vehículos bajo la influencia de sustancias?
¿Alguna vez se desvaneció?
¿Alguna vez fue a la sala de emergencias o se internó por un problema de alcohol o drogas?
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
El año pasado
El año pasado
El año pasado
El año pasado
Comentarios:
Preguntar al cliente: ¿Cuán interesado está usted en ver a un terapeuta de adicciones o asistir a grupos de apoyo? (marcar uno)
No interesado
Muy interesado
0
1
2
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4
5
6
7
8
9
10
Plan: ¿Derivar al cliente a un tratamiento por abuso de sustancias?
El cliente fue derivado al siguiente proveedor:
Comentarios:
Sí
No
Evaluación de riesgos
¿Usted se inyecta drogas con agujas?
¿Usted comparte las agujas?
Sí
Sí
No
No
Sólo por motivos médicos
¿Tiene actualmente una relación amorosa?
Sí
No
Si contestó “Sí”, ¿hace cuánto?
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Inicial del gerente del caso:
Página 5 de 7
Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)
Otro sexo
Mismo sexo
Ambos sexos
Encuentros anónimos
Tipo de pareja:
Tipo de sexo:
Vaginal
Oral
Anal
0
1
2-3
4-10
10+
Cantidad de parejas sexuales durante los últimos 12 meses:
¿Alguna de sus parejas tuvo relaciones sexuales con otra persona mientras todavía tenía relaciones con usted?
Sí
No
¿Usted informa su condición según el VIH a sus parejas sexuales o a las personas con las que comparte las agujas?
Sí
No
¿A alguna de sus parejas sexuales le dijeron que tenía una enfermedad de transmisión sexual?
Sí
No
No sé
No sé
Si contestó “Sí”, ¿qué enfermedad?
¿Alguna vez le dijeron a usted que tenía una infección de transmisión sexual, con excepción del VIH?
Sí
No
No sé
Si contestó “Sí”, ¿qué enfermedad?
Preguntar al cliente: ¿Con qué frecuencia usted y/o su pareja llevan a cabo estas estrategias? (marcar uno)
Nunca
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Siempre
10
9
Muchas
10
¿Qué sabe usted acerca de la transmisión del VIH?
¿Qué puede hacer usted para reducir el riesgo de transmisión?
Preguntar al cliente: ¿Qué probabilidades existen de que usted sea capaz de reducir los riesgos? (marcar uno)
Ninguna
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Preguntar al cliente: ¿Le gustaría saber más acerca de cómo reducir los riesgos de transmisión del VIH?
Sí
No
Comentarios:
Evaluación del Programa de Autogestión Positiva (Positive Self-Management Program o PSMP)
¿El cliente informó haber experimentado alguna de las siguientes situaciones durante el año pasado? (marcar todas
las que correspondan)
Dificultades para integrar los medicamentos a la vida diaria y tomarlos en forma continua.
Frustración, miedo, fatiga, dolor, depresión y aislamiento.
Problemas para mantener un programa de ejercicios apropiado, con el fin de mejorar la fuerza, la flexibilidad y la resistencia.
Problemas para comunicarse efectivamente con la familia, los amigos y los profesionales de la salud.
Problemas en cuanto a la divulgación de su situación.
Preocupaciones en torno a la alimentación.
Dificultades para evaluar los síntomas.
Dudas con respecto al documento de instrucciones anticipadas sobre atención médica.
Capacidad de comprender tratamientos nuevos o alternativos.
Si marcó alguna de las situaciones anteriores, preguntar al cliente: ¿Le interesaría recibir más información acerca de un curso gratuito
Sí
No
para personas que viven con VIH o SIDA, denominado “Programa de Autogestión Positiva”?
Preguntar al cliente: En una escala del 0 al 10 (en la que 0 = “No interesado” y 10 = “Muy interesado”), ¿cuán interesado está usted en
recibir más información acerca del Programa de Autogestión Positiva?
No interesado
Muy interesado
0
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5
6
7
8
9
10
Nombre del cliente:
Cliente Nº
Inicial del gerente del caso:
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Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)
Plan:
¿Derivar al cliente al PSMP (541-602-8444)?
Sí
¿Puede un líder del PSMP comunicarse con el cliente?
No
Sí
No
Comentarios:
Firma y credenciales:
Nombre del cliente:
Fecha:
Cliente Nº
Inicial del gerente del caso:
Página 7 de 7
/
/
Fecha:
/ /
Spanish OHA 8401 (10/14)