Drogas en la insuficiencia renal extrema

Drog as en la ins uficiencia
renal extrema
D ra . G a briela O tta ti
INCIDENCIA ANUAL DE DIÁLISIS
1981-2011
200
180
166 153
pacientes pmp
160
140
120
100
80
76
60
40
55 56
32
62
54
84
90
99
108
114
121
128
135 133 139
121 124
136 132
145 146
174
138 143 152
76
61
42
20
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
año
PREVALENCIA ANUAL DE DIÁLISIS
1981-2011
1000
900
800
639 639 643
700
pacientes pmp
575
761 746 750 744
595
534
600
500
390 401
400
296
300
200
100
664
717 717 729
698 714 710
38
68
104
134
168
189
216
430
469
322
255
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
año
PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE
TRATAMIENTO
1993-2011
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
MOTALIDAD/MIL PAC-AÑO
30
700
600
20
500
400
10
300
200
100
0
0
AÑOS
MORTALIDAD
TRASPLANTE
PREVALENCIA
PACIENTES POR MILLON DE POBLACION
PREVALENCIA EN DIÁLISIS, INCIDENCIA DE TRASPLANTE
RENAL Y MORTALIDAD EN DIÁLISIS
1981-2011
800
• Objetivos :
• Conocer cambios manejo drogas en la uremia
• Diálisis y su modificación
• Grupos específicos de drogas
I
• I ntroduc c ió n:
• La eliminación de la mayoría de las drogas y sus
metabolitos depende parcial o completamente de la
excreción renal.
• La acción farmacológica se relaciona con la
concentración de droga libre alcanzada en los
receptores en los tejidos.
• Para evitar acumulación de la droga y toxicidad se
deben tener algunas precauciones en los pacientes con
falla renal.
• Además los pacientes en diálisis reciben mas de ocho
medicamentos promedio.
• C o ns idera c iones fa rm a c o lóg ic a s y
fa rm a c o dina m ic a s en la urem ia
• B io dis po nibilida d
• Es la fracción de la droga administrada que alcanza la
circulación sistémica.
• Depende de la liberación de la droga desde su forma de
administración y de la llegada de la misma a la
circulación sistémica.
• La biodisponibilidad se mide por el nivel plasmático pico
luego de la administración de una dosis del fármaco.
• A bs o rc ió n vía ora l:
• Manifestaciones GI uremia ( nauseas, vómitos, diarrea,
edema pared intestinal), pueden contribuir a la mal
absorción de la droga.
• El pH gástrico esta alterado en los pacientes urémicos,
siendo mas básico, drogas que requieren de un pH
acido para su absorción como el hierro, antidepresivos o
antihistamínicos pueden ver alterada su absorción.
• A su vez las antiácidos formas precipitados con ciertas
drogas como la digoxina, fluorquinolonas.
• D is tribuc ió n:
• El volumen de distribución es la cantidad de droga que
hay en el cuerpo dividida la concentración plasmática,
una vez alcanzado el equilibrio.
• La uremia altera el volumen de distribución de varias
drogas a través de diversos mecanismos.
• Las drogas que se unen a proteínas aumentan Vd en la
uremia por la retención de sustancias endógenas. Las
drogas que se unen poco a proteínas no cambian el Vd
en la uremia.
• La acidosis sistémica de la uremia aumenta la
penetración de algunas drogas al sistema nervioso
central.
• U nió n a pro teína s :
• La unión a proteínas ayuda
a determinar como una
droga se distribuye en el
organismo.
• La droga libre es la
responsable de la acción
terapéutica y de la
toxicidad.
• Actúa como el reservorio
de la droga, las variaciones
en la albuminemia también
tendrá repercusiones , ya
• M eta bo lis m o :
• Es la conversión de la droga a otra forma química y
ocurre fundamentalmente en el hígado.
• Resulta en un compuesto mas soluble en agua.
• Los metabolitos poseen acción farmacológica tanto o
mas que la droga original.
• En La insuficiencia renal estos metabolitos se acumulan.
• E lim ina c ió n:
• La mayoría de las drogas se eliminan por cinética de
primer orden, dependiendo de la concentración de droga
y el tiempo.
• La eliminación de la droga se expresa en vida media que
es el tiempo en el cual queda el 50% de la droga.
• Para la mayoría de las drogas el clearance es la
combinación de la transformación metabólica y la
excreción renal.
• E x c rec ió n:
• La mayoría de las drogas son excretadas por los
riñones, previa transformación metabólica.
• La excreción no es posible en la uremia, la excreción de
la droga solo depende de la remoción en diálisis.
• Drogas que se eliminaban por filtración glomerular son
total o parcialmente dializables.
• Las que se eliminan por secreción tubular pueden o no
ser dializables.
• E lim ina c ió n de drog a s en la ins ufic ienc ia
rena l
• A jus te de dos is :
• Todas las drogas que se eliminan primariamente por el
riñón o tienen metabolitos activos que se eliminan por el
riñón.
• D o s is c a rg a :
• Se administra cuando se desean niveles terapéuticos
rápidamente.
• D o s is de m a ntenim iento :
• Dos formas de hacerlo por intervalo o por dosis,
dependiendo de las propiedades del fármaco.
•
• D rog a s y diá lis is :
• La mayoría de la remoción de drogas durante la diálisis
están hechas con diálisis convencional.
• Las drogas se consideran como solutos con solubilidad
variable en agua y se aplican los principios que afectan
a la remoción en diálisis.
• P ro pieda des de la s drog a s que a fec ta n que
s ea n dia liza da s .
• P es o m olec ula r
• PM >1000 D depende mas de la convección que de la
difusión.
• U nió n a pro teína s
• Cuanto mayor unión a proteínas menor diálisis.
• V o lum en de dis tribuc ió n
• A mayor Vd menor extracción por diálisis.
• P ro pieda des de lo s dia liza do res que a fec ta n a
la c onc entra c ió n de la s drog a s .
• DIA LIZ A DOR
• Membrana-tamaño poro
• Superficie
• Carga de la membrana
• DIA LIZ A DO
• Flujo
• Concentración solutos
• temperatura
• TE C N IC A DE DIA LIS IS
• Convección vs. difusión
• G rupo s es pec ífic o s de dro g a s :
• Riñones excretan drogas solubles en agua, con escasa
unión a proteínas, pequeño volumen de distribución,
como:
• G a ba pentina
• L evetira c eta m
• T opira m a to
• En la insuficiencia renal se acumularan y necesitan
ajuste de dosis
H em o diá lis is : Las drogas solubles en agua, con escasa
unión a proteínas plasmáticas, pequeño volumen de
distribución serán fácilmente dializables.
E nto nc es :
Gabapentina, vigabatrina, topiramato, fenobarbital y
levetiracetam requieren de suplemento post diálisis.
• D rog a s c o n eleva da unión a pro teína s :
• Carbamazepina y valproato no requieren ajuste post
diálisis.
• En diálisis peritoneal estos efectos son mas difíciles de
predecir y por lo tanto se sugiere el seguimiento con
dosificación de la droga libre.
• C efa lea s , neura lg ia s y do lo r neuropa tic o :
• A m itriptilina no requiere ajuste
• E rg o ta m inic o s estan contrindicados aumento riesgo
protrombotico, fibrosis retroperitoneal.
• T ripta no s se dializan, darlo post HD
• A nti pa rk ins o nia no s
• No requieren ajuste de dosis
• D em enc ia
• S eleg ilina no a jus te
• D o nepec ilo no a jus te
• M ia s tenia
• P irido s tig m ina se reduce la dosis a 20% habitual
• E n la enferm eda d rena l c rónic a ta m bién
pueden ha ber c o nvuls iones .
•
•
•
•
•
•
Encefalopatía urémica
Sindrome de desequilibrio osmótico
Disionias ( hiponatremia, hipo Ca, HipoMg)
Acidosis severa
HTA maligna
ACV isquemico-hemorragico
Muchas Gracias