Crisis en anestesia

Situaciones críticas en quirófano
CRISIS EN ANESTESIA
Ana Ferrer
Servicio de Anestesiología y Reanimación. HUSE
CRISIS EN ANESTESIA
origen MULTICAUSAL
Surgery
Situaciones críticas en anestesia
Relacionadas con la ANESTESIA
Relacionadas con la CIRUGÍA
•A. GENERAL-> Manejo vía aérea/ Ventilación
• Obstrucción vía aérea
• Laringoespasmo
• Aspiración pulmonar
• Broncoespasmo
• Intubación selectiva
• Extubación accidental
• Paciente no intubable / no ventilable
• Neumotórax
• HEMORRAGIA MASIVA
• Lesión vascular
•A. REGIONAL-> Bloqueos centrales
• Bradicardia/Hipotensión severa
• Bloqueo espinal total
•Fármacos
• Depresión respiratoria
• Intoxicación AL
• Reacciones adversas
• Reacción anafiláctica
• Error etiquetaje
•EMBOLISMO PULMONAR/ CEREBRAL
• Aire/CO2
• Material protésico, grasa, trombo
•NEUMOTÓRAX
Relacionadas con el CIRCUITO
ANESTÉSICO / MONITORIZACIÓN
•Malfuncionamiento Ventilador
•Desconexión tubuladuras
•Fallo fuente oxígeno
•Malfuncionamiento Alarmas
Las crisis en anestesia….
•
•
•
•
•
•
Situaciones complejas de riesgo vital
Suelen aparecer sin previo aviso
Múltiples causas posibles
Requieren solución inmediata
Capacidad limitada de procesar la información
Difícil mantener la calma
Llevar a cabo secuencias pre-determinadas nos ayuda a manejar la
situación
Vía aérea
Primera prioridad del anestesiólogo
Principales complicaciones del inadecuado manejo de la
vía aérea:
•Traumatismo VA
•HIPOXEMIA
– Daño cerebral o miocárdico
– Muerte
Prevalencia de VAD en cirugía
programada
• 5% …………….. difícil de ventilar
• 1,8-3% …………………. difícil de intubar
• 0,05-0,13% ………… imposible de intubar
(0,3% obstetricia)
Imprescindible estar PREPARADOS!!
Manejo de la VAD
1993:
la
A.S.A
(American
Society
of
Anesthesiologists) publicó su 1ª guía clínica para
el manejo de la VAD -> disminuir la frecuencia de
complicaciones
4 algoritmos
VAD conocida o sospechada /VAD no conocida
Paciente ventilable/ no ventilable
Abordaje VAD
1. Preparación del paciente y
material
2. Tener ideado y preparado un
plan B alternativo si las
cosas se complican
VA dificil conocida o sospechada
VA difícil no conocida
!!!
HIPOXEMIA en el paciente intubado
Lung: obstrucción bronquial, neumotórax
Internal tubing: intubación selectiva, obstrucción
del TET, salida TET
Fight: el paciente “lucha” contra el ventilador
External tubing: acodamiento del TET, el paciente
muerde el TET, desconexión del ventilador
TET: tubo endotraqueal
LIFE
Hemorragia masiva
•
•
Transfusión masiva -> ≥ 1 volemia (4-6 litros) en 24 h
Mortalidad 30-70%, proporcional Nº hemoderivados transfundidos
Cirugía PROGRAMADA
– Control quirúrgico de la hemorragia
– Evitar la COAGULOPATÍA
• Evitar exceso líquidos (Hemodilución)
• Evitar Hipotermia
• Evitar Acidosis
– Guiar la reanimación: PH, EB, lactato, SvO2
– Si coagulopatía -> PFC, plaquetas, fibrinógeno
-> Banco sangre -> Activar protocolo transfusión masiva
Situaciones urgentes
Escenarios: Politraumatizado, hemorragia
obstétrica, hemorragia GI…
• Minimizar el tiempo entre lesión y control hemorragia
• Hipotensión permisiva (Pas 80-100 mg), excepto TCE, hasta control
foco hemorrágico
• Tratar la COAGULOPATÍA
–
–
–
–
–
Cirugía control de daños (si importante afectación fisiológica)
Llamar Banco sangre- > Activar protocolo transfusión masiva
Uso precoz hemoderivados: CH, PFC, plaquetas, fibrinógeno, antifibrinolíticos
Evitar exceso cristaloides
Evitar hipotermia
Anafilaxia
• 1/ 5000-20000 anestesias (M 3-10%)
• Afecta múltiples órganos y sistemas. Mecanismos retroalimentación
• Fármacos:
–
–
–
–
Bloqueantes neuromusculares (50-70%)
Látex (12-17%)
Antibióticos (15%)
AINES, anestésicos locales….
• Clínica
– Inicio inmediato tras la administración iv del agente (látex más tardío)
– 2 posibilidades
• Afectación varios sistemas: cardiovascular / cutáneo / respiratorio
• Afectación 1 sólo sistema: colapso cardiovascular / broncoespasmo severo / paro
cardiaco
Anafilaxia perioperatoria
ALERTA/ Preparados
•Chequear alergias
• Sospecha alergia látex -> protocolo “ quirófano libre de látex”
• No iniciar la inducción anestésica sin acceso venoso apropiado
• Evitar, si posible, la administración simultánea > 1 fármaco
Colapso cardiocirculatorio o broncoespasmo súbito > EMERGENCIA
– Alto índice de SOSPECHA
– Interrumpir la administración del fármaco y/o sustancia sospechosa
– Solicitar AYUDA
– Inicio TEMPRANO Maniobras de Reanimación
• ADRENALINA
// Oxígeno 100%// Infusión rápida cristaloides // Trendelemburg
– Si reacción grave -> Vigilancia Unidad Críticos 24 h
Posteriormente…
• Estudio hipersensibilidad inmediato > anestesiólogo
• Estudio alergias tardío (4-6 semanas) -> alergólogo
• Informe final y recomendaciones
Y si no sabemos
lo que está
pasando ??
MANEJO DE LAS CRISIS EN ANESTESIA
SCARE
SCAN
CHECK
ALERT/ READY
EMERGENCY
 Pacientes ventilados COVER ABCD
 Pacientes en respiración espontánea AB COVER CD
Seguido en cada supuesto – A SWITCH CHECK– Solicitar ayuda precozmente
– Repartir tareas
– Coordinar de forma calmada las actividades
http://www.apsf.net.au/crisis_management/Crisis
Algoritmo manejo crisis en anestesia
COVER ABCD A SWIFT CHECK
C
Circulación + Capnografía + Color (saturación)
O
Oxigeno (fuente + analizador)
V
Ventilación (pacientes intubados -> incluye chequeo del
tubo y filtro) + Vaporizador (incluye analizador)
E
Tubo Endotraqueal + Circuito Espiratorio (respirador)
R
Revisar monitores y equipamiento
A
B
C
D
Vía aérea (mascarilla facial o ML)
Respiración (ventilación espontánea)
Circulación
Drogas (administradas y las no administradas)
A
Aware = despertar, embolo Aire, Aire pulmón, Alergia
SWIFT CHECK chequear paciente, cirujano y resto de
personal, procedimiento y respuestas
http://www.apsf.com.au/crisis_management/crisis_management_manual.htm
ALERTA/ PREPARADOS Solicitar ayuda/ carros específicos
C O V E R A B C D A SWIFT CHECK
C
Circulacion: Si posibilidad de parada cardiaca inminente, delegar la tarea “circulación” y solicitar el carro de paradas
Color: Si se sospecha fallo del pulsioxímetro, recolocarlo o cambiarlo y/o realizar gasometría arterial. Considerar colocar
una vía arterial
O
Oxígeno: Si no podemos confirmar una saturación adecuada, administrar oxígeno 100%.
Analizador de Oxígeno: Confirmar que el gas de la rama inspiratoria del circuito respiratorio es oxígeno 100%
V
Ventilación: delegar la tarea “vía aérea y respiración”. Ventilar con bolsa autohinchable
Vaporizadores: cerrar el vaporizador si existe compromiso cardiorrespiratorio. Revisar la lectura del analizador de
gases
E
Tubo Endotraqueal (o mascarilla laríngea): delegar la tarea “equipamiento”. Si existen dudas, preparar para retirar y
cambiar el TT o la ML
Rama Espiratoria: preparar y chequear la correcta función de un sistema de ventilación y una fuente de oxígeno
alternativo
R
Revisar monitores: Re-chequear, correlacionar y grabar todos los registros y tendencias. Solicitar monitores
adicionales según necesidades
Revisar equipamiento: Retirar y reemplazar el equipamiento defectuoso. Traer equipamiento de emergencia adicional
según necesidades
ALERTA/ PREPARADOS
A
Airway: Alinear cabeza y cuello, elevar suavemente la barbilla. Preparar para laringoscopia, si
sospechamos obstrucción de vía aérea seguir el algoritmo de actuación
B
Breathing: Exponer el tórax y el abdomen. Repetir SCAN y CHECK mientras comparamos
ambos hemitorax. Considerar posibles causas
C
Circulation: Chequear el acceso venoso. Asegurar accesos (venosos y arteriales) adicionales,
según sea necesario. Prepara para transfundir si fuera necesario
D
Drugs: Delegar la tarea “drogas”. Chequear todas las drogas e infusiones así como los
aparatos de infusión. Preparar, revisar y etiquetar las drogas que pudieramos necesitar
AAAA:
Decidir si las posibles causas del problema pueden ser despertar intraoperatorio,
embolismo aéreo (o de otro origen), neumotórax, anafilaxia y actuar de acuerdo a los algoritmos
específicos
SWIFT CHECK: Realizar otra valoración de la situación general, del paciente, de las actividades
del cirujano y del resto del personal en contacto con el paciente así como de los posibles efectos de la
intervención y/o de las drogas e infusiones administradas
Anestesia REGIONAL
En el estadio A (despierto): si el paciente está
sedado o consciente hablar con el paciente y
preguntarle cómo se encuentra
En el estadio A SWIFT CHECK: valorar la
calidad y extensión del bloqueo y correlacionar la
extensión estimada del bloqueo simpático con
cualquier alteración cardiovascular
EMERGENCIA
COVER
ABCD
A
SWIFT CHECK
C
•Circulación: Si el pulso ó ETCO2 desaparecen, buscar pulso central e iniciar masaje cardiaco
•Color: Si existe compromiso cardiaco, circulatorio o respiratorio, administrar O2 100% independientemente de la SpO2
O
•Oxígeno: Administrar oxígeno 100% a alto flujo si necesario
•Analizador de Oxígeno: Confirmar que el gas en el circuito respiratorio es oxígeno 100%
V
•Ventilación: Ventilar manualmente con bolsa autohinchable. Intentar conseguir adecuados movimientos respiratorios,
presión de vía aérea y ETCO2. Continuar el algoritmo de la respiración
•Vaporizadores: Cerrar todos los vaporizadores, al menos que exista certeza de que el problema no esté relacionado o
exista hipertensión o despertar intraoperatorio
E
•Tubo Endotraqueal (o mascarilla laringea): retirar y cambiar el TT o la ML si dudas a cerca de su posición o integridad
•Rama Espiratoria: Retirar respirador, las tubuladuras, filtro y conexiones al menos que estemos seguros de que el
problema no esté relacionado
R
•Revisar monitores: Examinar frecuentemente. Delegar la tarea “revisar tendencias” y guardar anotaciones, asegurar la
integridad del sensor
•Revisar equipamiento: Comprobar y retirar todo el equipamiento no esencial en contacto con el paciente (retractores,
diatermia etc)
EMERGENCIA
A
•Vía Aérea: Seguir el algoritmo indicado (laringoespasmo, obstrucción de la vía aérea, aspiración). Considerar intubar al
paciente
B
•Respiración: Seguir el algoritmo adecuado (broncoespasmo edema pulmonar, SDRA, ventilacion, desaturación).
Considerar ventilar al paciente
C
•Circulación: Seguir el algoritmo indicado (taquicardia, bradicardia, hipotensión, hipertensión, isquemia miocárdica o
parada cardiaca)
D
•Drogas: ¿Ha habido algún error?
•Asegurarnos de que todas las drogas están etiquetadas y guardar registro de dosis y tiempos
A
AAAA: Seguir los algoritmos específicos según esté indicado:
•Despertar intraoperatorio
•Embolismo aéreo (o de otro origen)
•Neumotórax
•Anafilaxia
SWIFT CHECK: Actuar en consecuencia
Coordinación: Asegurar que los ayudantes tienen repartidas las tareas: A, B, C1 (masaje cardiaco), C2 (acceso venoso y
búsqueda de pulso), D y E.
Tan pronto como sea posible asegurar que COVER, algoritmo de PCR y otros algoritmos relevantes son seguidos
Parada cardiaca
•
Pedir ayuda
•
Distribuir tareas
–
–
–
–
•
Coordinación RCP +/- vía aérea ->
anestesiólogo responsable
Masaje cardiaco + desfibrilador -> cirujanos
vs enfermera circulante
Drogas -> enfermera circulante
Material extra -> auxiliar
Seguir algoritmos PCR
– Masaje cardiaco inmediato
– Desfibrilación precoz (si procede)
– Identificar/ Corregir causa
desencadenante (4 T/ 4 H)
Cómo mejorar nuestra gestión de
las crisis en anestesia
GUÍAS/ PROTOCOLOS
• Manejo Vía Aérea Difícil
– Algoritmo VAD
– Carro VAD
• Hemorragia Masiva
– Protocolo transfusión masiva
DOCENCIA
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Curso Manejo VAD
Curso RCP
Curso RCP Trauma
Cursos de simulación
situaciones críticas
• Reacción anafiláctica
– Protocolo Alergias (Látex)
• Parada Cardiaca
– Algoritmo RCP
SIEMPRE pedir AYUDA!!
Conclusiones
1.
Las crisis en anestesia son infrecuentes pero potencialmente graves
2.
Su origen es MULTICAUSAL
3.
La evaluación sistemática de las posibles causas mediante
algoritmos permite un rápido diagnóstico de la situación
4.
Un adecuado entrenamiento y la aplicación de Guías de
actuación permiten un adecuado manejo de estas situaciones
evitando consecuencias catastróficas
1.
Un concienzudo chequeo del equipamiento anestésico y de la
monitorización del paciente previamente a cualquier acto anestésico
resulta primordial
2.
Durante el acto anestésico el anestesiólogo debe mantenerse
vigilante y en ALERTA constante para poder responder de forma
rápida y eficaz ante una eventual crisis