factores de riesgo para infección de he

UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
“FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
DE CESAREA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL NACIONAL DE
CHIMALTENANGO, GUATEMALA, OCTUBRE 2012”
DELIA MARÍA DE LA LUZ CASTELLANOS MENÉNDEZ
GUATEMALA, AGOSTO 2013
UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
“FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
DE CESAREA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL NACIONAL DE
CHIMALTENANGO, GUATEMALA, OCTUBRE 2012”
TESIS DE GRADUACION PRESENTADA
POR:
DELIA MARÍA DE LA LUZ CASTELLANOS MENÉNDEZ
PREVIO A OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE
LICENCIADA EN CIENCIAS MÉDICAS
Y TÍTULO PROFESIONAL DE
MÉDICA Y CIRUJANA
GUATEMALA, AGOSTO 2013
AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL
QUE PRACTICO EL EXAMEN DE LA TESIS
DECANO DE LA FACULTAD: DR. RAFAEL ESPADA
VICEDECANA DE LA FACULTAD: DRA. EDNA PATRICIA SALAZAR
TRIBUNAL EXAMINADOR:
PRESIDENTE: DR. DAVID ENRIQUE CARDONA MORALES
SECRETARIO: DR. SERGIO ROLANDO MARROQUIN CASTILLO
VOCAL; DR. PORFIRIO CESAR SANTIZO SALAZAR
III
IV
REGLAMENTO DE TESIS
ARTICULO 8 O.: RESPONSABILIDAD
Solamente el autor es responsable de los conceptos expresados en el trabajo de
tesis. Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para la Universidad
V
ÍNDICE
Introducción
..................................................................................................... IX
CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL
1.1. Antecedentes .................................................................................................... 01
1.2. Justificación ...................................................................................................... 02
1.3. Definición y delimitación del problema ............................................................ 04
1.3.1. Definición del problema ................................................................................ 04
1.3.2. Delimitación del problema ............................................................................. 04
1.3.3. Ámbito geográfico ......................................................................................... 05
1.3.4. Ámbito institucional ....................................................................................... 06
1.3.4. Ámbito personal............................................................................................. 06
1.3.5. Ámbito temporal ............................................................................................ 07
1.3.6. Ámbito temático ............................................................................................. 07
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. Operación cesárea ........................................................................................... 08
2.1.1. Historia........................................................................................................... 08
2.1.2. Tipos de cesárea ........................................................................................... 11
2.1.3. Indicaciones de la cesárea............................................................................ 12
2.1.3.1. Indicaciones absolutas ............................................................................... 13
2.1.3.2. Indicaciones relativa ................................................................................... 18
2.1.4. Uso de antibióticos profilácticos en la cesárea............................................. 18
2.1.5. Incisiones quirúrgicas abdominales de la cesárea ....................................... 18
2.2. Infección del sitio quirúrgico ............................................................................. 23
2.3. Factores de riesgo ............................................................................................ 26
VI
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de estudio ................................................................................................. 32
3.2. Objetivos del estudio ....................................................................................... 32
3.2.1. Objetivo general ............................................................................................ 32
3.2.2. Objetivos específicos .................................................................................... 32
3.3. Variables ........................................................................................................... 33
3.3.1. Dependiente .................................................................................................. 33
3.3.2. Independientes .............................................................................................. 33
3.4. Operación de variables .................................................................................... 34
3.5. Población ......................................................................................................... 37
3.6. Tipo de muestra ................................................................................................ 37
3.7. La muestra ........................................................................................................ 37
3.8. Criterios de inclusión ........................................................................................ 38
3.9. Criterios de exclusión ....................................................................................... 38
3.10. Manejo bioético .............................................................................................. 38
3.11. Técnica de recolección de datos ................................................................... 38
3.12. Instrumento recolección de datos .................................................................. 38
3.13. Estadística ...................................................................................................... 38
CAPÍTULO IV: MARCO OPERATIVO
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
4.1. Análisis descriptivo ........................................................................................... 39
4.2. Conclusiones .................................................................................................... 54
4.3. Recomendación................................................................................................ 55
VII
V. RESUMEN
5.1. Objetivo............................................................................................................. 56
5.2. Metodología ...................................................................................................... 56
5.3. Resultado.......................................................................................................... 56
5.4. Conclusiones .................................................................................................... 56
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6. 1. Referencias bibliográficas ............................................................................... 58
VII. ANEXOS
7.1. Instrumento para la recolección de datos ........................................................ 64
VIII
INTRODUCCIÓN
“El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante de infección
materna puerperal”
(41).
sido considerable
durante las últimas tres décadas. Recientemente, durante una
El incremento en la frecuencia de cesáreas en el mundo ha
investigación de la OMS realizada en diferentes regiones, se encontró una tasa
general de cesáreas del 35% en América Latina y el Caribe; asimismo, datos de la
Estadística Mundial de Salud del 2006, muestran amplias variaciones en la tasa de
cesáreas entre países, las que oscilan desde un 2% en Haití, 8% en Belice a un 36%
en Brasil y 37% en Chile. La OMS estimó como óptimo una tasa de cesárea entre 15 y
20%.
Luego de una cesárea la complicación más común es la infección, con una incidencia
que fluctúa entre 19.7% y 51%, en donde el riesgo de infección es de 5 a 10 veces
mayor que posterior a un parto vaginal (28).
Lo anteriormente expuesto, fundamenta los datos aportados por la Revisión Cochrane
del año 2002
(41)
en cuanto a la importancia de las infecciones de herida operatoria
post-cesárea, dentro de las estadísticas de la infección materna puerperal.
La infección de herida post-cesárea es una complicación del puerperio, la cual
generalmente se diagnostica por el aumento de temperatura corporal entre el cuarto y
sexto día posoperatorio, acompañado de signos inflamatorios locales y secreción; en
muchos casos, esto es precedido por infección uterina y fiebre persistente desde el
segundo día posoperatorio. Es una complicación seria y una causa importante de
morbilidad posparto, lo cual genera
una
estancia hospitalaria más prolongada y
mayores gastos de atención.
Algunos factores de riesgo descritos asociados a la presentación de infecciones postcesárea incluyen, ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO),control prenatal,
la anemia, diabetes, uso de corticoesteroides, estatus socioeconómico, número de
tactos vaginales durante el trabajo de parto, duración del trabajo de parto en horas,
cesáreas de emergencia, habilidad del cirujano entre otras.
Este trabajo de investigación constituye un estudio documental descriptivo que tiene
como objetivo identificar los factores de riesgo para infección poscesárea presentes
en las pacientes atendidas en el Departamento de Ginecobstetricia del Hospital
Nacional de Chimaltenango durante el mes de octubre del año 2012.
IX
Está conformado por varios capítulos: en el capítulo I se expone el marco conceptual
de la investigación, el problema y se discuten los antecedentes del uso de operación
tipo cesárea segmentaria transperitoneal, para la resolución quirúrgica de eventos
obstétricos, las principales características de la muestra por estudiar y la justificación
para la realización del estudio.
En el capítulo II se presenta el marco teórico, que enfatiza la técnica quirúrgica de la
cesárea segmentaria transperitoneal, sus antecedentes y los factores de riesgo
importantes, que pueden presentar las pacientes al momento de la atención médicoquirúrgica y su impacto en la presentación de infección de herida quirúrgica
poscesárea; asimismo, se procede a sustentar teóricamente los conceptos en función
de las variables de la investigación.
El capítulo III contiene el marco metodológico, que parte de la identificación de la
población objetivo, constituida por mujeres en edad fértil que acudieron al
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango
durante el mes de octubre del 2012, a las que les fue realizado el procedimiento de
cesárea.
Para obtener la
información se diseñó el instrumento correspondiente, se solicitó
autorización al Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de
Chimaltenango y se coordinó el horario de trabajo con el personal de Registro y
Archivo de dicha institución para tener acceso a los expedientes médicos.
En el capítulo IV se presentan los resultados obtenidos luego de tabular y analizar la
información obtenida por medio del instrumento recolector. En este capítulo también
se incluyen las conclusiones y recomendaciones del estudio.
En el capítulo V se desarrolla el resumen correspondiente.
En el capítulo VI se presentan las referencias bibliográficas.
Por último, en el capítulo VII, se incluyen los anexos siguientes:

Instrumento para la recolección de datos de campo.

Aporte de la investigación
X
CAPÍTULO I: MARCO CONEPTUAL
1.1. ANTECEDENTES
Entre los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea se
encuentra la resolución quirúrgica de eventos obstétricos
(6)
, no cabe duda de que el
incremento en su indicación, refleja la intención de ofrecer un mejor futuro a la madre y
el recién nacido, sustituyendo maniobras vaginales riesgosas; lo cual ha tenido un
impacto indudable en la disminución de la mortalidad materno fetal en el último siglo;
sin embargo,
al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, esta técnica no se
encuentra exenta de riesgo de infección, el cual varía de acuerdo a las condiciones en
las que se realiza el procedimiento y diversos factores inherentes a la madre y a
intervenciones médico asistenciales, durante el periodo previo al procedimiento
quirúrgico.
Entre las indicaciones más frecuentes para resolver un embarazo por medio de
cesárea ya sea por causas maternas, fetales o mixtas se encuentran: desproporción
cefalopélvica, embarazo múltiple, VIH/SIDA, placenta previa, preeclampsia y
eclampsia, sufrimiento fetal agudo, cesárea anterior entre otras. A medida que las
posibilidades diagnósticas tempranas aumentan en el mundo de la medicina actual, se
ha podido observar en el país, en los últimos años, que el número de operaciones
cesáreas ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector
público y particularmente del sector privado, lo cual aumenta de manera paralela los
riesgos de infección que este procedimiento conlleva.
El porcentaje anual de infecciones poscesárea registrado en diversas instituciones
varía de acuerdo a múltiples factores, tales como la técnica utilizada, la población del
estudio y los criterios establecidos para la definición del problema; por lo tanto, la
vigilancia y la detección de las infecciones de origen nosocomial en la especialidad de
ginecobstetricia, no escapan a los problemas y deficiencias que existen en otro tipo de
especialidades; “En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO
Global Surveyon Maternal and Perinatal Health), que se realizó entre 2004 y 2005 en
24 regiones de ocho países de América Latina y que obtuvo datos de todas las
mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la
mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33%.En hospitales privados se
observaron tasas de hasta el 51%” (1). En Guatemala, según las Estadísticas
Sanitarias Mundiales reportadas en el año 2009 por la Organización Mundial de la
Salud, un 11.4% de los nacimientos reportados fueron por cesárea en el periodo de los
1
años 2000 a 2008(30). En América Latina en países como Chile, Argentina, Brasil,
Paraguay y México rebasa el 50%. Esto contradice la opinión de la Organización
Mundial de la Salud en el sentido de que; en ninguna región del mundo se justifica una
incidencia de cesárea mayor del 10- 15 % (40).
En un estudio publicado en la Revista Panamericana de Infectología en el año 2008
(4)
se concluyó que: en promedio, el exceso de días de estancia hospitalaria de las
pacientes con infección de sitio quirúrgico
pacientes sin infección, se prolongó por
poscesárea, en comparación con las
tres días en las pacientes con cesárea.
Asimismo, en dicho estudio, luego de analizar la totalidad de costos directos como:
días
de
estancia
hospitalaria,
el
mayor
consumo
de
antimicrobianos,
las
reintervenciones quirúrgicas, curaciones, visitas profesionales y necesidad de
aislamiento, se concluyó que la prolongación de la estadía hospitalaria y el tratamiento
de la infección poscesárea
ocasionó un sobrecosto del 85%
(4)
sobre el costo
promedio estimado para un procedimiento de cesárea sin complicaciones.
En el Departamento de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Nacional de
Chimaltenango, gran parte de la población atendida no acude a control prenatal; el
número de urgencias de pacientes que consultan por primera vez es alto y la mayoría
no acude a las consultas de seguimiento postparto. Por ello, cabe suponer que la
frecuencia de infecciones nosocomiales difiere con lo informado por otras instituciones
hospitalarias de ginecobstetricia del sector Salud.
Tomando en cuenta todo lo anterior y el hecho de que la infección es un riesgo
constante durante un procedimiento quirúrgico, la contaminación bacteriana de la
herida es virtualmente inevitable secundaria a la ruptura de las barreras de superficie
tisular, con la subsecuente exposición a microrganismos, tanto exógenos como
endógenos; surge la interrogante acerca de ¿Cuál es el perfil clínico en cuanto a
factores de riesgo para infección de las pacientes puérperas por cesárea, que fueron
atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de
Chimaltenango?, el cual será presentado en este estudio.
1.2. JUSTIFICACIÓN
En ginecología y obstetricia, los procesos infecciosos, representan algunas de las
complicaciones más importantes, particularmente cuando se adquieren durante el
manejo hospitalario de las pacientes. El riesgo más importante para infección posparto
2
es el nacimiento por cesárea (44), lo cual es causa de infección del sitio quirúrgico en un
4 a 8 % (50).
La cesárea es un procedimiento que ha evolucionado en el transcurso del tiempo. Al
inicio representaba un elevado riesgo materno, que podía agravar e incluso causar la
muerte materna, pero con el advenimiento de los antibióticos ha sido el hecho más
decisivo para que la cesárea se imponga en la práctica obstétrica moderna, así como
las transfusiones, medidas de asepsia y antisepsia; el perfeccionamiento de las
técnicas quirúrgicas y los métodos anestésicos, lo que ha causado que la práctica sea
más frecuente.
Las complicaciones infecciosas representan hasta el 90% de las complicaciones
poscesárea, debido a la manipulación intrauterina, colocación de suturas en el
miometrio y necrosis de las líneas de sutura. Puede traer consigo, sepsis de la herida
quirúrgica, endometritis, sepsis de vías urinarias, sepsis respiratoria, entre otras
causadas por diferentes gérmenes. Algunos de los factores predisponentes son:
obesidad, anemia, desnutrición y la manipulación excesiva en el seguimiento del
trabajo de parto.
Aunque se han logrado importantes avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas,
en el manejo de la hemostasia y remplazo sanguíneo y en los cuidados
postoperatorios, el riesgo de complicaciones maternas luego de cesárea es aun más
alto que el del parto vaginal.
La incidencia de infección de las incisiones abdominales posteriores a la cesárea varía
del 2% al 16%, con un promedio del alrededor del 6%. Cuando se administra
antibioticoterapia profiláctica, la incidencia es del 2% o menos 21).
La infección de la pared abdominal, tiene su origen en la contaminación de la flora
cutánea o en la diseminación de gérmenes, contenidos en la cavidad amniótica en el
momento de la cesárea. Los microrganismos más frecuentemente aislados son
estafilococo aureus y estreptococo de grupo A; menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared (la mionecrosis por clostridium es
una grave complicación que compromete la vida de la paciente por hemólisis, fallo
renal y paro cardiaco).
La infección de la herida no es la única complicación vinculada a la incisión quirúrgica;
la dehiscencia de esta puede provocar hemorragia posparto o ruptura uterina. Se ha
observado el desarrollo de fascitis necrotizante poscesárea. Al respecto, los reportes
3
de la literatura señalan que esta se debe a la presencia simultánea de diversos
microrganismos, lo que aumenta la severidad de la infección.
Se ha estimado que la incidencia de fascitis necrotizante es de 1.8 casos por cada
1000 cesáreas (9).
Se considera que es necesario y de suma importancia, contar con la información que
establezca la magnitud y características del problema en el Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango, debido a que, al
disponer de ella, se facilitará a la institución la implementación de guías clínicas que
permitan detectar los factores de riesgo en cada paciente y así se puedan implementar
medidas específicas que permitan disminuir los índices de morbilidad, así como
disminuir el tiempo de recuperación postoperatoria y los costos que esta represente
para la institución.
La información será obtenida por medio de la revisión de papeletas de mujeres en
edad reproductiva puérperas por cesárea, en el Departamento de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango durante el mes de octubre del
año 2012. Este trabajo de investigación será circunscrito a las condiciones clínicas
propias de las paciente y a aquellos eventos dentro de la institución que puedan
documentarse en la papeleta y ser evaluados retrospectivamente, se excluyen
aquellos factores que no puedan ser adecuadamente evaluados debido a
la
imposibilidad de presencia en cada uno de los procedimientos realizados durante la
investigación, tales como el lavado adecuado de manos por parte del cirujano, uso
adecuado de vestuario quirúrgico y la técnica adecuada de asepsia y antisepsia
durante el procedimiento quirúrgico.
1.3 DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
1.3.1 Definición del problema:
¿Cuáles son los factores de riesgo para infección poscesárea presentes en las
pacientes atendidas en el departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Nacional de Chimaltenango?
1.3.2 Delimitación del problema:
El presente estudio se delimitará a las pacientes a quienes se les realizó una
operación cesárea durante el mes de octubre del 2012, en el Hospital Nacional de
Chimaltenango.
4
1.3.3 Ámbito geográfico:
El departamento de Chimaltenango se encuentra situado en la región central de
Guatemala. Limita al norte con los departamentos de El Quiché y Baja Verapaz; al
este con Guatemala y Sacatepéquez; al sur con Escuintla y Suchitepéquez, y al oeste
con Sololá. La cabecera departamental es Chimaltenango, está a una distancia de
aproximada de 54 kilómetros de la ciudad capital de Guatemala. Del total de su
población 78.6% es indígena y 60.5% se encuentra en pobreza (INE, Censo 2002 y
ENCOVI 2006, respectivamente).
Chimaltenango está situado sobre la Sierra Madre que conforma el altiplano central, la
cual pasa hacia el norte del departamento, cuyos ramales forman elevadas montañas
y cerros prominentes, lo que le da una conformación orográfica muy especial con
profundos barrancos, hermosos valles y grandes llanuras fértiles.
En su territorio se encuentra el volcán de Fuego, que alcanza una altura de 3.763
msnm, que también abarca parte de los departamentos de Sacatepéquez y Escuintla.
También se encuentra el volcán de Acatenango que tiene dos picos: uno de 3.975
msnm y el otro de 3.880. Su terreno es bastante irregular, pues las alturas de sus
cabeceras departamentales varían entre los 2.310 msnm en Santa Apolonia y los 926
en Pochuta.
El clima de Guatemala presenta temperaturas que varían considerablemente, con la
altitud. Por encima de los 1000 m, los días son templados y las noches frescas. La
temperatura media anual es de alrededor de 20°C. El clima de las llanuras costeras es
más tropical, con una temperatura media anual de 28°C.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social reportó en el año 2008: que la
cabecera departamental de Chimaltenango cuenta con un hospital departamental, un
centro de salud tipo B, dos puestos de salud, catorce centros comunitarios, una
prestadora de servicios, cuatro unidades notificadoras, un médico ambulatorio,
sesenta comadronas adiestradas CAT, veintidós clínicas médicas particulares, nueve
hospitales y
sanatorios privados, treintainueve farmacias; además de trece
comunidades con vigilancia de salud, trece comunidades con médico ambulatorio.
Según la memoria de estadísticas vitales y vigilancia epidemiológicas, correspondiente
al año 2008, los indicadores de salud en el municipio reportan un total de nacimientos
en el año 2007 de 1,992, y para el 2008 el total de nacimientos fue de 1,171, con una
tasa de natalidad 11.15, y una tasa de fecundidad del 80.84. Estos datos colocan al
municipio de Chimaltenango como aquel con menor número de nacimientos
5
reportados en relación con su población, así como el de menor tasa de natalidad, la
cual a nivel departamental es de 18.16. De acuerdo con la Encuesta Nacional de
Salud Materno Infantil (ENSMI) 2008-2009, la tasa de fecundidad en el departamento
es de 3.6 hijos por mujer, aunque para ellas el número ideal de hijos es de 3.4 (ambos
datos iguales al promedio nacional). La mayoría de partos son atendidos en casa o
casa de comadrona (59%). El uso de métodos modernos de planificación familiar es
de 32% y la necesidad insatisfecha es de 25.3%. Al compararlo con el promedio
nacional, 44% y 20.8%, se observa que el acceso a métodos de planificación familiar,
no satisface las necesidades de las mujeres.
El crecimiento vegetativo es de 0.73, el cual está por debajo de la media
departamental, que es de 1.43, lo que evidencia problemas que pueden estar
relacionados con poco acceso a servicios básicos, así como un alto nivel de muertes
violentas. La tasa de mortalidad general reportada de Chimaltenango es de 3.81, es
decir que por cada 1,000 habitantes se registran cerca de tres muertes anualmente.
A pesar de que más del 78.5% de los partos son atendidos por personal médico, la
tasa de mortalidad materna para el 2009 fue de 0, percibiéndose un avance en este
tema, dado que en el año 2008 sí se registraron cinco muertes maternas, el desafío
es mantener en cero el número de muertes maternas.
De los 1,800 partos registrados, 276 fueron partos en mujeres menores de 20 años,
1,354 fueron partos en mujeres de 20 a 35 años y 170 en mujeres mayores de 35
años, sin embargo se puede observar que 1,155 mujeres tuvieron su control prenatal.
1.3.4 Ámbito institucional:
El Hospital Nacional de Chimaltenango fue inaugurado en la década de 1980, está
ubicado en la calzada Alameda zona 1, Chimaltenango, a un costado del Estadio
Municipal. Cuenta con servicios médico asistenciales, en los departamentos de:
Emergencia, Medicina Interna, Traumatología y Ortopedia, Cirugía, Ginecología y
Obstetricia y Consulta Externa. En el año 2009 se inauguró un ala nueva de
ginecología y obstetricia con servicios de maternidad, sala de labor y parto,
ginecología y dos quirófanos para cesáreas.
1.3.5 Ámbito personal:
Revisión de expedientes médicos de mujeres en edad reproductiva, puérperas por
cesárea.
6
1.3.6 Ámbito temporal:
Octubre 2012
1.3.7 Ámbito temático:
Factores de riesgo para infección post-cesárea.
7
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Operación cesárea
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de
obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el
hipogastrio que permita acceder al útero. Inicialmente la mortalidad asociada al
procedimiento fue de casi el 100%.
El advenimiento de la era antibiótica y la evolución de las técnicas y materiales
quirúrgicos, han hecho de este procedimiento obstétrico, una de las cirugías más
realizadas alrededor del mundo. Su implementación ha permitido mejorar el pronóstico
de patologías, que antes representaban una causa importante de morbimortalidad
materna y perinatal, tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre, el
bajo peso al nacer y la preeclampsia, entre otras entidades obstétricas
(38)
.
La proporción de cesáreas ha aumentado sustancialmente en los últimos años, en los
diferentes centros hospitalarios por factores como la postergación de la maternidad
(aumento de primigestas añosas), el uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal,
alto riesgo médico-legal y factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la
preferencia social, el tipo de hospital y el uso de seguros.
A pesar de la alta frecuencia con la que se practica, la cesárea no es un procedimiento
inocuo. Se calcula que su morbilidad es veinte veces superior si se la compara con las
cifras propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de gran importancia la indicación
adecuada de tal procedimiento, que como es de esperarse, tiene implicaciones tanto
para la madre como para el recién nacido.
2.1.1. Historia
La historia de la operación cesárea ya se vislumbra desde textos legales ancestrales;
sus raíces son tan lejanas que han llegado envueltas en la mitología y en la leyenda,
unidas a grandes personajes de la historia y sobre ella, por el gran contenido ético de
su práctica en la mujer muerta, influyeron como en ninguna otra técnica quirúrgica las
regulaciones jurídicas y religiosas durante siglos.
Una tabla cuneiforme acerca de la adopción de un pequeño niño por el rey Hammurabi
de Babilonia(1795-1750 a.C.), la Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por
NumaPompilius (716-673a.C.), y el Mishna, la colección de las antiguas leyes judías (II
8
a.C. al VI d.C.). De todas maneras ninguno de estos documentos explica en detalle la
técnica quirúrgica aplicada.
En la mitología griega, varios semidioses, por diferentes razones, nacieron de
“extracciones abdominales” con madres vivas o muertas (Asclepio/Esculapio;
Dionisio/Baco). Algunos textos sugieren que la denominación proviene de Julio César,
aunque el término deriva del latín y significa “para cortar”.
Alrededor del año 1500 a.C. aparecen los que se podría llamar la “obstetricia antigua
con las primeras prácticas sensatas, especialmente higiénicas realizadas por egipcios
y judíos (primeras exploraciones genitales y operaciones obstétricas). Estos pueblos
adquieren algunos
conocimientos
sobre
las
presentaciones
fetales, realizan
exploraciones genitales y operaciones obstétricas como la
versión interna,
embriotomías inclusive la cesárea después de la muerte de la embarazada. Los
romanos en 715 a.C. practicaban la cesárea posmórtem.
Es sabido que la Lex Regia de Numa Pompilio que reinó en Roma desde 715 a 673
a.C. obligaba a extraer el feto a toda mujer embarazada muerta o durante el parto sin
lo cual no podía dársele sepultura.
En la edad media se encuentran pocas disposiciones según las cuales, al morir una
embarazada debía abrírsele en todo caso el vientre para bautizar al niño, una de ellas
está contenida en el estatuto de Canterbury de 1236 que dice “Si muere una mujer
durante el parto y se cree que el niño vive debe ser incidido el vientre y se debe abrir
su boca” consideración que se mantuvo en estricto cumplimiento durante muchos
siglos.
En 1745 en Palermo Francisco EmanuelloCangiamila escribe el Tratado
Embriología Sacra Ovvero del Uffizio de´ Sacerdoti, Medici e Superiori, Circa I´ Eterna
Salute de´ BambinaRaccchiusiNellUtero, en cuatro tomos que fue traducido al latín,
francés y español donde se refiere a la operación cesárea en mujer viva o muerta y
sus recomendaciones estaban destinadas a que los cirujanos y parteras tuvieran, más
posibilidades de obtener fetos vivos.
A partir del siglo XIV los médicos se venían preocupando de mejorar la técnica
quirúrgica de la cesárea y así, el famoso cirujano francés Guy de Chauliac (12901368) fue el primero en dar indicaciones acerca de la posición y sentido de la incisión y
recomendó la parte izquierda con el propósito de no herir el hígado y en la centuria
siguiente Pietro d' Argellata, profesor de la Universidad de Bolonia, Italia, propuso la
9
incisión en la línea alba y la practicó por sí mismo. Pero no fue hasta el siglo XIX que
se concedió mayor atención a las bases científicas de la operación cesárea, en la
mujer muerta, formulándose la pregunta de cuánto tiempo podía vivir el niño después
de la muerte de la madre, a la que se dio respuesta con los más disímiles criterios, en
su mayoría absurdos, lo que explica por qué tal práctica arrojaba hace algo más de
ciento cincuenta años, una mortalidad infantil de 90% a 99% y que estas cifras no
cambiaran hasta que se reconoció que la operación cesárea debía realizarse
inmediatamente después de la muerte de la madre y que se aprendiera a conservar la
vida del recién nacido, por lo general asfíctico, con ayuda de acertadas medidas.
El primer informe de la ejecución de una cesárea en una mujer viva fue publicado en
París en 1581 por FrancoisRousset, que en su libro Nuevo tratado de la histerectomía
o parto cesariano, afirma que el castrador de animales Alespachin realizó la cesárea
en su esposa en la localidad de Siegenhausen en 1500 (Page y col. 1976). Rousset
avalaba sus opiniones con una extensa casuística, sin embargo nunca ejecutó una
cesárea ni mucho menos asistió a esta operación como observador, por lo que
asombra tremendamente que la obra de un teórico haya adquirido tal importancia, en
su época, pese a grandes errores como el de no suturar el útero, con el argumento de
que la fuerza de retracción era tan grande que una sutura solo causaría trastornos,
esta falsa observación que fue aceptada como verdad indiscutible y perduró por más
de tres siglos para ser abandonada definitivamente. Pero la primera cesárea histórica
de que se tiene noticias exactas, fue practicada por Tautmann, el 21 de abril de 1610;
la madre murió 25 días después de la operación.
Los médicos franceses AndreLevret (1730 – 1780) y Francois – AngeDeleurye
contribuyen al desarrollo de la técnica de operación cesárea, el primero con la incisión
lateral que lleva su nombre y el segundo con la incisión en la línea alba. El 1796 el
cirujano francés Lebas de Moulleron en contra la opinión de su tiempo se atreve a
practicar la sutura del útero con tres hilos. Otto Küsner (1849 – 1931) opina de la
operación cesárea como un desastroso fracaso, tomando en cuenta que la causa de la
gran mortalidad de la operación cesárea residía en la hemorragia y sobretodo en la
peritonitis que partía casi exclusivamente del útero.
En el siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando
el útero. En el año 1882, Max Sanger, publica una monografía describiendo la técnica
perfeccionada, determinando como esencial la sutura del útero con hilos de plata de
escasa reacción. La mortalidad materna disminuye hasta 2%, en función de esto. En el
10
año 1906, Frank, describe la técnica extraperitoneal (unión de ambos bordes del
peritoneo parietal y visceral contados antes de la incisión uterina). Posteriormente
Kroenig, tuvo la idea de hacer la incisión corporal longitudinal en la parte inferior del
cuerpo del útero, prolongándola por el segmento inferior.
En 1926, MonroKerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino,
conocida y utilizada actualmente como “incisión segmentaria arciforme a lo
MonroKerr”. Las nuevas técnicas descriptas son el método “MisgavLadach” y el
“Laniado”.
2.1.2 TIPOS DE CESÁREA
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
• Primera: es la que se realiza por primera vez.
• Iterativa: es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más
cesáreas.
• Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
B. Según indicaciones
• Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o
fetal en etapa crítica.
• Electiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por
alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
C. Según técnica quirúrgica
• Corporal o clásica
• Segmento corporal (tipo Beck)
• Segmento arciforme (tipo Kerr)
Corporal o clásica:
La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes
son: cáncer cérvico-uterinoinvasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversa
condorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos
importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea
posmórtem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la
cesárea se realizará una histerectomía.
11
Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un
nuevo embarazo.
Segmento corporal: (Beck)
La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus
principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal
transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior
del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.
Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una
incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos
hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de
cicatrizuterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en
embarazos subsecuentes, así como pocas adherencias posoperatorias.
2.1.3. Indicaciones de la cesárea
Buena parte del éxito de la cesárea depende de una indicación adecuada. Por otro
lado, las implicaciones médico-legales obligan a justificar plenamente los riesgos que
la ejecución de tal procedimiento representa para la madre y el feto. Las indicaciones
de la operación cesárea hacen referencia a las circunstancias clínicas en las cuales el
pronóstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento quirúrgico.
Tiene indicaciones precisas, cuando la evolución del trabajo de parto, las condiciones
obstétricas o las condiciones fetales, pueden poner en riesgo inminente o probable de
muerte o morbilidad significativa a alguno de los componentes del binomio. Estas
indicaciones pueden ser de carácter absoluto cuando no existe la posibilidad de
realizar el parto por vía vaginal o de carácter relativo cuando se considera la mejor
opción para la resolución del embarazo, en ambos casos, la decisión se toma con
base en indicaciones maternas, fetales u ovulares.
Una vez decidida la cesárea, deberá explicarse a la paciente la necesidad del
procedimiento, y se procede a obtener el correspondiente consentimiento informado,
previa información de los riesgos y beneficios. En casos de la cesárea electiva, esta
12
debe programarse cuando la paciente complete las 39 semanas de gestación o haya
evidencia de madurez pulmonar.
2.1.3.1 Indicaciones absolutas
a. Maternas: dos o más cesáreas anteriores, ruptura uterina, cáncer de cuello uterino,
tumor previo en el canal del parto, desproporción céfalo pélvica, HIV/SIDA,
papilomatosis en el canal vaginal.
b. Fetales: sufrimiento fetal agudo, embarazo múltiple, presentación podálica, situación
transversa.
c. Ovulares: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
procidencia de cordón irreductible.
La protocolización de las indicaciones de cesáreas basadas en la evidencia, incluye la
distocia, sufrimiento fetal, cicatriz uterina previa, presentación de nalgas, embarazo
múltiple, enfermedad materna y macrosomía.
- Distocia: del griego dustokia, que significa mal parto, parto anormal o difícil. Se
define como la desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal. EA
Friedman estudió en 1950, la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
Describió la utilidad de los cuatro parámetros de progresión del trabajo de parto. Las
curvas sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como
las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal. (Figuras A y
B).
Figura A. Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara).
Fuente: Normal labor and delivery en Rakel
Textbook of Family Practice, 6th ed.
13
2002.
Figura B. Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).
Fuente: Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Las causas de distocia pueden agruparse en tres grupos principales, denominados las
3 P.
1. Potencia: anormalidades de las fuerzas expulsivas.
•
•
Contractibilidad uterina inadecuada
–
Múltiples marcapasos uterinos
–
Malformaciones uterinas
–
Infección uterina
Falta de fuerza para pujar (2ª. etapa).
–
Agotamiento materno.
–
Discapacidad materna.
–
Bloqueo epidural sensorial y motor.
2. Producto (el pasajero): anormalidades del producto.
14
•
•
Posición anormal de la cabeza fetal
–
Presentación occipitoposterior
–
Detención transversa profunda
–
Anormalidades de deflexión
–
Más comunes en pelvis no ginecoides
–
Asinclitismo
Anormalidades fetales
–
Hidrocefalia
–
Masas cervicales y sacras
–
Hidropesía fetal
3. Pelvis: anormalidades del canal de parto
•
Desproporción cefalopélvica
–
Frecuencia 1 en 250 partos.
–
Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía,
hidrocefalia, etc.).
–
•
El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis
–
Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.
–
Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.
–
Deformaciones pélvicas.
- Sufrimiento fetal: es una perturbación metabólica compleja, debida a una
disminución de los intercambios fetomaternos, de una evolución relativamente rápida,
que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede provocar alteraciones
tisulares irreparables y de consecuencia grave como la muerte fetal.
El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. Puede presentarse antes o después del
inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno15
fetales con compromiso de la perfusión placentaria, como: infecciones, trastornos
hipertensivos, isoinmunización Rh, diabetes con daño vascular, anemia severa, que se
traducen generalmenteen un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios.
Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de
bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorará el
momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación.
- Sufrimiento fetal agudo
El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y
puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con
problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en
un feto con sufrimiento fetal crónico, que tiene un episodio agudo durante el trabajo de
parto.
El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, se sustenta
fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo
acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre
capilar obtenida del cuero cabelludo fetal.
La sola presencia de meconio no es una indicación para la terminación inmediata del
embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicación de cesárea cuando se
acompaña de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y cuando ocurren cambios
en su coloración y densidad.
La frecuencia cardíaca fetal puede ser evaluada a través de varios métodos:
auscultación clínica con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro
electrónico con un cardiotocógrafo.
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultará la
frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de una contracción
uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5minutos
durante el período expulsivo.
Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:
Basal (normal): 120-160 latidos / min.
Bradicardia: - leve: entre 110-119 latidos / min.
-moderada: entre 100-109 latidos/min.
16
-severa: por debajo de 100 latidos/min.
Taquicardia: -leve: entre 160 -169 latidos / min.
-moderada: 170-179 latidos / min.
-severa: mayor de 180 latidos/min.
Existen cuatro grupos de causas de sufrimiento fetal agudo: maternas, placentarias,
funiculares y fetales.
La presencia de meconio en el líquido amniótico puede indicar un episodio de
sufrimiento fetal actual o ya superado por el feto, no específico. La liberación de
meconio se debe al efecto de la hipoxia, cuando la saturación de oxígeno en la sangre
de la vena umbilical es inferior al 30%, lo cual produce aumento de peristaltismo,
dilatación del esfínter anal y liberación de meconio.
- Macrosomia fetal: se indica cesárea con peso fetal estimado superior a 5000 g en
mujeres no diabéticas y con peso estimado superior a 4500 g en diabéticas
17
(3)
.
2.1.3.2 Indicaciones relativas
a. Maternas: estrechez pélvica, diabetes, preeclampsia y eclampsia, inducción del
parto fallida, cardiopatías.
b. Fetales: distocias de presentación, falta de progresión y rotación, enfermedad
hemolítica, malformaciones fetales.
c. Ovulares: procidencia reductible de cordón, ruptura prematura demembranas
ovulares.
2.1.4. Uso de antibiótico profiláctico en cesáreas
La cesárea es una cirugía limpia-contaminada, en la que se ha demostrado claramente
el beneficio de aplicar antibiótico profiláctico para la mujer, aunque persisten dudas en
cuanto a las consecuencias sobre el recién nacido. El uso de antibiótico profiláctico
reduce en casi un 60% la infección del sitio operatorio.
El momento adecuado para aplicar el antibiótico profiláctico es antes de la incisión de
la piel. Un metaanálisis encontró que el antibiótico colocado antes de la cirugía,
produjo una reducción del riesgo de la morbilidad infecciosa total, comparado con la
aplicación al momento del pinzamiento del cordón umbilical
(42)
.
2.1.5. Incisiones quirúrgicas abdominales en la cesárea
A lo largo del desarrollo de la técnica quirúrgica, que se utilizará en el procedimiento
de la cesárea, se han realizado diferentes abordajes en piel, que han presentado cada
uno ventajas y desventajas de acuerdo al cuadro clínico del evento obstétrico que se
resolverá. A continuación se discuten las más importantes:
a. Vertical
a.1. Mediana infraumbilical: incisión de 10 centímetros de longitud, hasta
2
centímetros arriba de la sínfisis del pubis. (Figura 1). Esta incisión proporciona un
acceso rápido a la cavidad abdominal así como la posibilidad de extensión de la
incisión de forma paraumbilical con su consecuente acceso a abdomen superior; se
asocia a mayor riesgo de dehiscencia de herida operatoria, desarrollo de hernia
incisional, pobre resultado cosmético.
b. Transversas
Cesárea segmentaria transversa transperitoneal es la técnica utilizada en la mayoría
de las situaciones obstétricas y también la más usada alrededor del mundo. De
18
relativa simplicidad, permite un rápido acceso a la cavidad uterina y por ello es el
método de elección. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la formación
del segmento uterino.
Figura 1. Tipos de incisión en piel para el procedimiento de cesárea
Fuente: www.haodf.com
Para realizar este procedimiento se realiza una laparotomía. En la actualidad se
prefiere la incisión tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la piel y el tejido celular
subcutáneo por medio de una incisión transversa suprapúbica, dos dedos por encima
del pubis hasta la fascia muscular. Ésta se incide también en forma transversal
exponiendo los músculos rectos abdominales, que se separan en la línea media para
ingresar al espacio preperitoneal, usualmente con tejido graso. Se prosigue la
disección roma hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con cuidado para
ingresar a la cavidad abdominal, evitando lesionar las asas intestinales subyacentes y
en la parte inferior la vejiga.
También se puede acceder al útero mediante una incisión mediana infraumbilical, en
ella la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia se inciden longitudinalmente para
ingresar al espacio preperitoneal y abrir el peritoneo como en la técnica anterior. La
incisión de Pfannenstiel ofrece ventajas estéticas sobre la incisión mediana
infraumbilical, pero en algunas ocasiones ofrece un campo quirúrgico más restringido.
19
Las incisiones transversas como la Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel Cohen
(figura 1), permiten un mejor resultado cosmético, menor riesgo de dehiscencia de
herida operatoria o desarrollo de hernia incisional y una mejor visualización de la
cavidad pélvica; se asocian a mayor tiempo quirúrgico, más pérdidas sanguíneas y
pocas posibilidades para la extensión de la incisión.
b.1. Incisión Pfannenstiel: la incisión de Pfannenstiel verdadera se describe como una
incisión transversal algo curva (con la concavidad hacia arriba) y puede emplearse a
cualquier altura que resulta adecuada para el cirujano. Suele medir entre 10 y 15 cm
de longitud y se extiende a través de la piel y el tejido adiposo subcutáneo hasta la
altura de la aponeurosis del recto. Esta última se incide en sentido transversal a cada
lado de la línea alba, que se corta por separado, uniendo las dos incisiones laterales
pero dejando la aponeurosis del recto indemne en la línea media. (Figura 2).
Dos dedos por arriba de la sínfisis del pubis. Con una curvatura anatómica del pliegue
y de una longitud de +- 15cm, continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos. Se realiza un ojal en la línea media y se
incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas
con dientes. Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de
Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si
fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.
Figura 2. Incisión Pfannesntiel
Fuente: www. nlm.nih.gov
20
b.2. Incisión Maylard: es una verdadera incisión transversal con sección de los
músculos, en la cual se inciden todos los planos de la pared abdominal inferior.
En sentido transversal. Ernest Maylard describió esta incisión por primera vez en
1907.
Incisión inicial a tres cm de la sínfisis totalmente transversal recta. Los músculos rectos
abdominales son divididos. (Figura 3).
Figura 3. Incisión abdominal transversal de tipo
Maylard. Fuente: www. nlm.nih.gov
Para mejorar el acceso y la exposición de la cavidad abdominal y pélvica con
incisiones transversas, se ha sugerido que la incisión de Pfannenstiel se complemente
con la incisión de Maylard, en la cual los músculos rectos abdominales son incididos
transversalmente. Este abordaje puede causar sección de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico cuando se extiende mucho en forma lateral. Asimismo, se puede
practicar la desinserción de los músculos rectos abdominales en el borde superior del
pubis (incisión de Cherney).
Al ingresar en la cavidad abdominal, se identifica el segmento uterino y se repara el
peritoneo del receso vesicouterino que se incide transversalmente. En el punto medio
del segmento se hace una incisión transversa superficial y cuidadosa con bisturí, y con
una pinza de Kelly se incide el útero para llegar a la cavidad amniótica; luego,
21
digitalmente, o con tijeras, se amplía la incisión del segmento en sentido transversal
(incisión tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm, con el objetivo de permitir la
extracción del feto. La disección y ampliación roma digital de la incisión produce menor
pérdida sanguínea, hemorragia posparto severa y necesidad de transfusión posparto,
comparada con la incisión cortante con tijeras
(25, 36, 48,14)
.
b.3. Incisión de tipo Cherney: los músculos rectos son defleccionados desde la base
en el pubis con doble ligadura. Se secciona la piel y la aponeurosis en forma
transversal igual que en la incisión de Pfannenstiel, pero Cherney propuso liberar los
músculos rectos de su inserción tendinosa en la sínfisis púbica. Luego se rebaten los
rectos hacia arriba para mejorar la exposición. (Figura 4).
La incisión transversal de Cherney es alrededor de 25% más larga que la incisión en la
línea media, desde el ombligo hasta la sínfisis.
Figura 4. Incisión abdominal transversal
de tipo Cherney. Fuente: www.glowm.com
b.4. Incisión Joel Cohen:

La incisión es a 3 centímetros de la sínfisis.

Incisión recta.

El tejido subcutáneo y la vaina de los rectos anteriores se abren unos pocos
centímetros solamente en la línea media.

Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea media y luego se
separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección
roma.
22
Stark utilizó esta incisión para el parto por cesárea, junto con un cierre en un solo
plano del útero exteriorizado y sin cerrar el peritoneo. Stark y Col en1995, en el
Hospital de Misgav-Ladach, Jerusalén describieron esta técnica de cesárea: incisión
de Joel-cohen y no cierre de peritoneo.
2.2. Infección del sitio quirúrgico
La infección de la pared abdominal complica aproximadamente al 2-3% de todas las
cesáreas. Los microorganismos responsables de la mayoría de los casos suelen ser
los mismos que los aislados del líquido amniótico durante la cesárea, identificándose
microorganismos aerobios y anaerobios en el 63%, anaerobios en el 30% y aerobios
en el 7%, destacando la naturaleza polimicrobiana de las infecciones del tracto genital.
Por lo general, las infecciones de la herida quirúrgica no se hacen clínicamente
aparentes hasta el cuarto día posoperatorio. El diagnóstico clínico es fácil y basado en
la exploración física: el examen de la herida mostrará eritema, induración, aumento de
sensibilidad y, en ocasiones, salida de material purulento. Es aconsejable hacer
cultivos de la secreción, que en la mayoría de los casos serán positivos.
Si aparece antes –en las primeras 48 horas tras la intervención–, en lo que se ha
denominado “forma de inicio precoz”, hay que pensar en una infección por
estreptococos betahemolíticos (A o B) o por el clostridiumperfringens. Estos casos de
inicio temprano suelen ser más virulentos, con una clínica marcada de extensa celulitis
y fiebre alta. En la infección por el estreptococo del grupo A se suele producir una
celulitis difusa con afectación importante del estado general. En la infección por
Clostridium la celulitis se asocia a una descarga acuosa junto con una coloración
marrón de la piel y crepitación.
Lo más frecuente es la presentación más tardía con fiebre vespertina o febrícula,
drenaje serosanguinolento y eritema leve. A veces se han presentado cambios sutiles
antes de los cuatro días, pero han pasado inadvertidos. Otras veces la fiebre ha sido
achacada a endometritis, y se ha iniciado ya un tratamiento antibiótico. Un dato
importante es que la infección de la herida quirúrgica es la causa más frecuente de
fracaso del tratamiento antibiótico en mujeres que reciben tratamiento por una
endometritis puerperal. Si no se trata, la secreción se torna purulenta, la herida se
indura, aumenta el eritema y el dolor. Al final puede hacerse marrón o purulenta y
23
puede ser maloliente. La temperatura se hace más alta, no llegando en ningún
momento la paciente a estar apirética.
El diagnóstico lo suele dar la clínica, fundamentalmente ante la presencia de secreción
purulenta. La toma de exudado de los márgenes para tinción de gram y cultivos
identifica los gérmenes implicados. La ecografía de la pared abdominal puede ayudar
a poner de manifiesto la presencia de la colección purulenta y ayuda a evaluar la
extensión de la infección, sobre todo en lo que se refiere a la integridad o no de la
aponeurosis.
La infección del sitio quirúrgico es definida de forma operacional como la presencia de
secreción purulenta a través la incisión en la piel o de espacio de órganos, aún en
ausencia de confirmación microbiológica.
Las consecuencias de una infección de herida operatoria son:
• Aumento de los días de hospitalización del paciente.
• Disminución del recurso humano en el hospital.
• Aumento de los costos de atención del paciente.
• Aumento de agentes patógenos multirresistentes.
• Mayor incidencia de morbimortalidad en pacientes posquirúrgicos.
La herida operatoria infectada, continúa como un problema tanto para el paciente
como para el cirujano y para el hospital debido a los riesgos y costos que implica.
La infección de herida operatoria, puede ocurrir después de cualquier operación.
Depende de múltiples factores relacionados: con el huésped (extremos de la vida,
diabetes sacarina: tasa de infección 10.7%, obesidad: tasa 13.5%, desnutrición,
tabaquismo, inmunosupresión, infecciones en sitios remotos, lesiones malignas, el
riesgo tisular de una herida es de vital importancia para la cicatrización debido
principalmente al suministro de oxígeno y la presencia de neutrófilos, según un estudio
reciente realizado en Washington, se comprobó que el brindarle más oxígeno al
paciente durante y después de la cirugías, reducía el riesgo de infección de herida en
un 50%.
24
Factores relacionados con el ambiente (duración de la hospitalización, contaminación
por el aire); destreza del cirujano (duración de la operación); lavado correcto de
manos, procedimientos de urgencia, perforación en los guantes, operaciones
abdominales (sitio del abdomen); tipo de procedimiento quirúrgico, calidad de
hemostasia durante la cirugía, cierre primario defectuoso, mucho tiempo preoperatorio
dentro del hospital (la flora bacteriana normal sufre cambios sustanciales después de
una semana), mal manejo de las heridas en el posoperatorio y múltiples causas más,
que pueden ser factores contribuyentes
(34)
.
El tratamiento básico es la incisión y el drenaje, mediante un estilete o pinza adecuada
a través de la propia herida, cediendo la fiebre en pocas horas. Hay que abrir la herida,
desbridar, escindir los tejidos necróticos. En abscesos grandes es aconsejable la
irrigación dos veces al día y a presión mediante una jeringa, dejando tiras de gasa
para evitar el cierre precoz del ostium de drenaje. Aunque en ocasiones la curación
puede conseguirse solo con estas medidas locales, es aconsejable, si no se logra
mejoría clínica, iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro, porque hay
posibilidad de una infección más amplia, como la fascitis necrotizante.
Los criterios diagnósticos según CDC, (Center Diseases Control) siguientes criterios
pueden clasificarse en tres grupos, dependiendo de la profundidad que alcanza la
infección:
1) Infección del sitio quirúrgico superficial: se produce durante los siguientes 30 días
posteriores a la cirugía, y afecta solo la piel y el tejido celular subcutáneo en el lugar
de la incisión. (Figura 5)
además debe acompañarse alguno de los siguientes
hallazgos:

Drenaje purulento de la incisión superficial.

Aislamiento de un microorganismo en el cultivo del líquido
o de un tejido
procedente de la incisión superficial, a partir de una muestra obtenida de una
forma séptica.

Al menos uno de los siguientes síntomas o signos de infección: dolor o
hipersensibilidad al tacto o a la presión, Inflamación (calor, tumefacción o
eritema).
25
2) Infección del sitio quirúrgico profunda: debe cumplir los siguientes criterios:
Se produce en los 30 días posteriores si no se coloca ningún implante, o dentro del
primer año si se coloca alguno y que la infección esté relacionada con el
procedimiento quirúrgico además la infección afecta los tejidos blandos profundos de
la incisión fascia y paredes musculares. (Figura 5).
3) Infección del sitio quirúrgico de órgano o espacio: comprende una parte de la
anatomía abierta o manipulada durante la operación, que no tiene relación con la
incisión. (Figura 5).
Figura 5. Infección del sitio quirúrgico y sus localizaciones
Fuente: Proyecto estatal de Prevención del ISQ 2003. www.cve.saude.sp.gov.br
2.3. Factores de riesgo
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable en una
persona, asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar
especialmente expuesta a desarrollar un proceso infeccioso de herida operatoria de
cesárea.
A pesar de que los factores de riesgo asociados a infección de herida operatoria o
endometritis, son similares globalmente con algunas variaciones regionales, estos
factores pueden variar incluso de un centro hospitalario a otro; por lo que, para poder
controlar y manejar adecuadamente los riesgos es necesario conocer cada uno de
ellos.
26
Existen factores que determinan la incidencia de la infección de las heridas
quirúrgicas los relacionados al paciente endógenos: edad, enfermedad preexistente,
diabetes, obesidad, sitio anatómico, lesiones malignas, infecciones a distancia,
desnutrición. Factores exógenos incluyen procedimientos de urgencia, duración de la
operación, duración de la hospitalización preoperatoria, instrumentos quirúrgicos,
cuidados del cirujano por ejemplo al realizar técnica de antisepsia en la piel del
paciente, o al realizar lavado de las manos etc. Así como el resto del personal.
Los factores de riesgo más comúnmente descritos que se relacionan con un aumento
de posibilidad a que se presenten infecciones poscesárea son:
a. Edad materna: se define edad como el tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta el momento del estudio. El
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
establece en su Programa de Salud Reproductiva la edad reproductiva de la mujer en
adolescentes de 10 años a menores de 20 años y en adultas de 20 años a menores
de 50 años. Varios estudios han descrito el rango etario de 24 a 30 años como el más
susceptible a complicaciones como infección de herida operatoria por cesárea (37).
La edad materna avanzada se asocia con mayor frecuencia a patología gestacional y
mayor incidencia de inducciones médicas del parto y tasa de cesáreas, especialmente
en nulíparas. Todo ello repercute en la morbimortalidad materna y fetal, el cual es un
grupo poblacional de riesgo obstétrico, que requiere una atención prenatal adecuada y
trasciende el ámbito de la planificación sanitaria, dado el porcentaje de gestantes de
edad avanzada en nuestro medio.
b. Control prenatal: es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y
periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que
puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. El Ministerio de Salud
Pública, recomienda al menos cuatro visitas de control prenatal, idealmente en las
semanas 12, 26, 32 y 38 de gestación.
El control prenatal permite prevenir cesáreas innecesarias y tratar adecuadamente, y a
tiempo, problemas grandes del embarazo, como la preeclampsia, la diabetes
gestacional, las infecciones urinarias asintomáticas, el parto prematuro, sangrados,
etc., y problemas en el recién nacido.
c. Atención por comadrona: en Guatemala el papel de las comadronas como
proveedoras de cuidados durante la gestación y parto en áreas rurales, continúa
27
siendo importante, sin embargo, la manipulación a la que exponen a las mujeres
durante el trabajo de parto, muchas veces aumenta el riesgo de infección.
d.
Comorbilidades
asociadas:
algunas
patologías
crónicas
como
diabetes,
inmunosupresión, anemia, etc., tienen un efecto directo sobre el sistema inmunológico
y la capacidad de cicatrización de las pacientes, por lo que son elementos importantes
al evaluar el riesgo de infección posquirúrgico.
Anemia es la disminución de la masa de hemoglobina durante el período grávido
puerperal. Se considera anemia una Hb<11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5
gr % en el segundo trimestre. El embarazo es una condición que predispone a que se
manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (1830%) y el incremento del volumen plasmático (50%), con el agravante de que puede
coexistir una pérdida aguda de sangre, por una patología obstétrica o médica
concomitante.
El 80% de las pacientes tiene anemia poscesárea, y la pérdida es inferior a 2g/dl. La
multiparidad, cesárea previa, edad gestacional menor a 30 semanas y cesárea urgente
se asocia con mayores tasas de anemia, sin diferencias significativas en cuanto a
antecedentes como preeclampsia previa o tipo de anestesia empleada.
Los embarazos complicados por diabetes presentan un riesgo incrementado de una
serie de resultados adversos. Varios de estos resultados afectan directamente al
proceso del trabajo de parto y al parto, y están ligados a la edad materna, la duración
de la enfermedad y el control glucémico durante el embarazo. Brevemente, estos
resultados incluyen el sobrecrecimiento fetal, el parto dificultoso, el parto prematuro (a
menudo, indicado por complicaciones médicas sobrevenidas), hipertensión, muerte
intraútero, hipoglucemia neonatal y admisión en la unidad de cuidados intensivos
neonatales.
Las mujeres con diabetes franca se encuentran en una situación de riesgo
incrementado de desarrollar preeclampsia, y son las pacientes con nefropatía
diabética las que presentan el mayor grado de riesgo. Las tasas de cesárea en las
mujeres con diabetes, tanto pregestacional como gestacional, se encuentran
uniformemente incrementadas.
e. Ruptura de membranas ovulares: se define como la solución de continuidad de la
membrana corioamniótica en embarazos mayores de 20 semanas o por lo menos 2
hrs. antes del inicio del trabajo de parto. Aumenta las probabilidades de contaminación
28
fetal y corioamnioitis la cual es un factor de riesgo posterior para infección de herida
operatoria si se realiza cesárea.
El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida
espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con espejo
vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de liquido amnióticocomo:
la compresión del fondo uterino con una mano, mientras que con la otra se rechaza
ligeramente la presentación(maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje
(maniobra de Valsalva); en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el
diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de
gabinete.
Los exámenes del laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido
amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH,
cristalografía, identificación de células naranjas, y si es factible, fosfatilglicerol,
alfafetoproteína, y fibronectina fetal.
Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de líquido
amniótico y amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de
genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas
a través de su tinción.
En embarazos de término se presenta en 11% de las pacientes
(20)
. El 80% de estas
inician espontáneamente el trabajo de parto dentro de las 24 horas de ocurrida la
rotura. La RPM tiene una incidencia global de 5% y se presenta en 30% de los
nacimientos prematuros (27). Es de 3% luego de las 32 semanas, de 28% entre las 28 y
31 semanas y de 31% antes de la semana 28
(46)
.
La conducta obstétrica en estos casos depende de:
• Tiempo de evolución de la ruptura.
• Sospecha o certeza de infección.
• Edad gestacional y madurez fetal.
• Condiciones obstétricas.
Cuando no existe evidencia de infección, se realizará un manejo conservador de la
paciente, que deberá incluir: estrecha vigilancia clínica, limitando la práctica de tactos
vaginales, y la realización de exámenes de laboratorio y gabinete para la detección
oportuna de signos y síntomas de infección amniótica, y en casos específicos, se
requerirá de antibioticoterapia profiláctica y esquema de maduración pulmonar. En
29
general, la atención de la embarazada en estos casos, requiere que la unidad médica
cuente con servicios especializados para la atención del neonato. En aquellos casos
en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y32, se valorará el uso de
útero inhibidores.
f. Duración de procedimiento quirúrgico: Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el
final de un procedimiento quirúrgico medido en minutos. Se ha reportado que el riesgo
de infección del sitio quirúrgico aumenta después de 60 minutos de procedimiento
quirúrgico desde la primera incisión hasta el cierre de herida operatoria.
Para el diagnóstico de infección de herida operatoria, el cuadro clínico es
consecuencia de los signos y síntomas locales o generales; los síntomas locales son
los signos cardinales de la inflamación: calor, dolor, rubor y edema. Los agentes que
causan la fiebre son los pirógenos endógenos o exógenos como por ejemplo las
bacterias.
g. Uso de antibióticos profilácticos: La profilaxis antibiótica en la cesárea ha
demostrado disminuir las complicaciones infecciosas posoperatorias más frecuentes:
endometritis e infección de la herida quirúrgica. Si bien se han propuesto protocolos
para la quimioprofilaxis, en la práctica clínica es frecuente observar diversidad de
criterios en la selección del antibiótico, dosis, oportunidad de la administración y
duración del tratamiento. El trabajo de parto mayor de 6 horas y la rotura de las
membranas ovulares hasta las 24 horas se consideran entre elementos de riesgo más
importantes a tener en cuenta en el empleo profiláctico de antimicrobianos.
h. Inmunosupresión: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus
que infecta linfocitosT del sistema inmunitario, causando una reducción progresiva de
su número y con el tiempo síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
El aumento de la prevalencia de las embarazadas VIH positivas que exponen asus
hijos a esta infección se debe a dos factores:
• Aumento constante de la incidencia de infección por el VIH en las mujeres.
• Mayor esperanza de vida de las mujeres infectadas, como resultado del tratamiento.
Hay varios factores asociados con el riesgo de transmisión vertical. Estos factores
pueden dividirse en aquellos asociados con transmisión materna, obstétrica o
posnatal.
• Materna
30
- SIDA materno avanzado,
-recuentos de CD4 prenatales maternos menores de 200 células/mm3 y
-altas cargas víricas en plasma materno
• Riesgo obstétrico
-parto vaginal
-duración de la rotura de membranas
-corioamnionitis y
-parto pretérmino.
• Posnatal
-lactancia materna (Está asociada a una duplicación de la tasa detransmisión del VIH).
31
CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudio
Descriptivo
3.2 Objetivos del estudio
3.2.1 Objetivo general
Determinar
los factores de riesgo de infección de herida operatoria
poscesárea,
presentes en las pacientes atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Nacional de Chimaltenango.
3.2.2 Objetivos específicos
3.2.2.1. Establecer el lugar de procedencia de las pacientes a quienes se les realizó
cesárea en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de
Chimaltenango.
3.2.2.2. Determinar la edad materna
3.2.2.3. Determinar el porcentaje de pacientes con antecedente de morbilidad
asociada como: VIH/SIDA, diabetes, enfermedades del
colágeno, infecciones a
distancia, inmunosupresión por uso de esteroides, hipertensión inducida por el
embarazo y anemia.
3.2.2.4. Determinar el porcentaje de pacientes que fueron atendidas por comadronas
previo a asistir al Hospital Nacional de Chimaltenango.
3.2.2.5. Determinar el número de consultas de control prenatal a las que acudieron las
pacientes durante el embarazo.
3.2.2.6. Determinar el tiempo de trabajo de parto de las pacientes previo a la cesárea.
3.2.2.7. Determinar el tiempo transcurrido a partir de la ruptura de membranas
ovulares hasta el procedimiento de cesárea.
3.2.2.8. Identificar a las pacientes con presencia de líquido amniótico fétido.
3.2.2.9. Determinar el porcentaje de pacientes con antecedente de cirugías
abdominales previas.
32
3.2.2.10. Determinar el porcentaje de pacientes en las que se utilizó antibiótico
7profiláctico.
3.2.2.11. Determinar el porcentaje de cesáreas programadas
y el porcentaje de
cesáreas de emergencia.
3.2.2.12. Determinar el tiempo quirúrgico de cesárea de cada paciente.
3.2.2.13. Determinar el porcentaje de incisiones tipo transversa y
mediana
infraumbilical.
3.2.2.14. Identificar el entrenamiento médico del cirujano que realizó la cesárea.
3.3 Variables
3.3.1 Dependiente:
Factor de riesgo
3.3.2 Independientes:
Edad materna
Control prenatal
Número de controles prenatales
VIH/SIDA
Diabetes
Anemia
Infecciones a distancia
Uso de esteroides
Enfermedades del colágeno
Hipertensión arterial inducida por el embarazo
Tiempo de trabajo de parto
Ruptura de membranas ovulares
Tiempo transcurrido de ruptura de membranas ovulares
33
Líquido amniótico fétido
Manipulación por comadrona
Entrenamiento médico
Procedimiento quirúrgico programado o de emergencia
Tiempo de cirugía
Cirugías abdominales previas de la paciente
Uso de antibióticos profiláctico
Tipo de incisión en piel
3.4 Operativización de variables
CUADRO DE OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR
Factor de riesgo
Probabilidad de
padecer, desarrollar o
estar potencialmente
expuesto a un
proceso mórbido.
Cualquier característica
o circunstancia
detectable, en una
persona asociada con
un aumento en la
probabilidad de
padecer, desarrollar o
estar especialmente
expuesta a desarrollar
un proceso infeccioso
de herida operatoria de
cesárea. A través de
factores de riesgo
evaluados por medio
del instrumento para la
recolección de datos.
Ordinal
Tiempo de trabajo de
parto, tiempo
transcurrido de
ruptura de
membranas ovulares,
edad materna,
numero de controles
prenatales,
manipulación por
comadrona, líquido
amniótico fétido,
entrenamiento
médico, tiempo de
cirugía, etc.
Hipertensión
Inducida por el
embarazo
Se considera
hipertensión inducida
por el embarazo a
una elevación de la
TA sistólica de unos
30 mmhg y de la TA
diastólica de 15
mmhg de los valores
basales.
Tiempo transcurrido
desde la ruptura de
membranas
confirmada por salida
de líquido amniótico,
hasta el momento de
Información obtenida
en el instrumento de
recolección de datos.
Nominal
Preeclampisa leve,
moderada o severa,
eclampsia.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos
Ordinal
Más de 12 horas
desde la ruptura de
membranas hasta la
intervención
quirúrgica clasificado
en los siguientes
Tiempo
transcurrido de
ruptura de
membranas
ovulares
34
la cirugía.
Liquido
amniótico fétido
Tiempo de
trabajo de parto
Edad materna
Diabetes
Entrenamiento
médico
Tiempo de
duración de la
cirugía
Presencia de líquido
amniótico con
características tales
como: caliente,
purulento o de olor
fétido.
Conjunto de
fenómenos
fisiológicos
necesarios para la
salida de un feto
viable a través de los
genitales de la
madre, evaluable en
borramiento y
dilatación del cuello
uterino medido en
horas.
Periodo de vida
transcurrido desde el
nacimiento medido en
años.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos
Nominal
Información obtenida
en el instrumento de
recolección de datos.
Ordinal
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Intervalo
Diagnóstico de
diabetes registrado
en el expediente
clínico.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Periodo o tiempo de
preparación para el
desempeño
profesional
identificado en año de
residencia o
especialidad.
Tiempo transcurrido
desde el inicio hasta
el final de un
procedimiento
quirúrgico, medido en
minutos.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de
datos.
Ordinal
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de
datos.
Ordinal
35
Nominal
grupos:
≤ 3 horas
≤ 6 horas
≤ 12 horas
> 12 horas
Descripción del
líquido amniótico
encontrado como
caliente, con olor
fétido o de aspecto
purulento.
más de 13 horas
desde el inicio de las
contracciones
regulares hasta la
intervención
quirúrgica.
Edad materna 10 –
19
20- 29
30- 39
40- 49
Evidencia registrada
en expediente clínico
de diabetes, ya sea
con descripción de
tratamiento actual o
no.
R1, RII,RIII, jefe de
servicio
Más de 60 minutos
de procedimiento
quirúrgico, desde la
primera incisión hasta
el cierre de herida
operatoria.
Clasificado en los
siguientes grupos:
≤ 60 minutos
≤ 90 minutos
≤120 minutos
>120 minutos
Anemia
Concentración baja
de hemoglobina en
sangre
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Ordinal
Valor de hemoglobina
preoperatoria ≤11.
VIH/SIDA
Confirmación de
infección materna con
VIH/SIDA, por medio
de prueba rápida
realizada al ingreso o
durante el control
prenatal.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos
Nominal
Prueba rápida de
VIH/SIDA positiva o
negativa.
Infecciones a
distancia
Infección localizada
en un sitio distinto al
sitio quirúrgico,
registrada en la
papeleta por
hallazgos clínicos o
por prueba rápida de
de VDRL realizada al
ingreso o durante el
control prenatal.
Número de visitas de
control prenatal, a
cualquier institución
asistencial, ya sea
puesto de salud,
centro de salud,
cantonal, hospital
regional u hospital
nacional.
Atención de una
comadrona y previo a
acudir al hospital con
evaluación física por
medio de tactos
vaginales o
maniobras para
manipular
presentación fetal.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Nominal
Cualquier infección a
distancia descrita en
el expediente clínico
o prueba rápida de
VDRL reactiva.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Ordinal
Al menos 4 visitas de
control prenatal
Idealmente en las
semanas 12, 26, 32 y
38 de gestación.
Clasificado en los
siguientes grupos:
≤ 1, ≤3 , ≥ 4.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de
datos.
Nominal
Toda paciente que al
momento de iniciar
con trabajo de parto,
recibe atención de
una
comadrona y previo a
acudir al hospital.
Toda cirugía
abdominal previa
descrita en la
papeleta.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Nominal
Cirugías abdominales
descritas en la
papeleta.
Control prenatal
Atención por
comadrona
Cirugías
abdominales
previas
36
Antibióticos
profilácticos
prevención de
complicaciones
infecciosas usando
terapia
antimicrobiana.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos
Nominal
Uso de antibióticos
profilácticos
registrado en la
papeleta.
Indicación de
cirugía
Forma en que es
programado el
procedimiento
quirúrgico en el libro
de registro de la sala
de operaciones.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Nominal
Electiva, emergencia
Tipo de incisión
en piel
Tipo de incisión en la
piel, descrita en el
récord operatorio.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Nominal
Mediana
infraumbilical,
Transversa
Inmunosupresión
Situación que reduce
la activación o la
eficacia del sistema
inmunológico.
Información obtenida
en el instrumento para
la recolección de datos.
Nominal
Uso de esteroides,
enfermedades del
colágeno.
3.5 Población
Revisión de expedientes médicos de pacientes en edad reproductiva (10 a 49 años),
que acuden al Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de
Chimaltenango, a las que les fue realizada operación cesárea.
3.6 Tipo de muestra
No probabilística
3.7 La muestra:
Debido al tipo de estudio no se trabajó con una muestra.
Se trabajó con los
expedientes médicos de las pacientes poscesárea que cumplan con los criterios de
inclusión.
37
3.8. Criterios de inclusión:
Todo expediente médico de pacientes a las que se les practique operación cesárea,
que cuenta con información completa y confiable en la historia clínica.
3.9. Criterios de exclusión:
Todo expediente médico de pacientes a las que se les practique operación cesárea,
que presenta información incompleta en la historia clínica.
3.10. Manejo bioético:
Dictamen de aprobación de Jefe de Departamento de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Nacional de Chimaltenango,
así como autorización de autoridades
correspondientes, para la revisión de papeletas de mujeres en edad reproductiva
puérperas por cesárea.
3.11. Técnica de recolección de datos:
Se acudirá diariamente al Departamento de Estadística
del Hospital Nacional de
Chimaltenango, para revisión de las papeletas de las pacientes en edad reproductiva,
puérperas por cesárea para revisar antecedentes, récords operatorios, récords de
evaluaciones clínicas y los datos importantes en los expedientes, se llenará una ficha
de factores de riesgo, para su descripción y análisis posterior.
3.12. Instrumento de recolección de datos:
Ficha de factores de riesgo (adjunto). Se utilizará un instrumento de recolección de
datos, en los cuales se revisará el expediente, para buscar criterios de inclusión y
exclusión y la medición de las variables del estudio.
3.13. Estadística:
Descriptiva
38
CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
4.1 Análisis descriptivo
La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Nacional de Chimaltenango en
el departamento de Chimaltenango.
En el mes de octubre del año 2012 se realizaron 157 cesáreas en el Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango, en mujeres en edad
fértil, procedentes de distintas poblaciones del departamento de Chimaltenango, de
los cuales, ciento treinta y seis (136) papeletas cumplían con los criterios de inclusión
del estudio y se utilizaron para recolectar la información requerida por el instrumento
elaborado.
A continuación se presenta la tabla 4.1.1 y gráfica correspondiente, en ella se muestra
la participación porcentual de mujeres de cada población en el estudio.
Tabla 4.1.1
Pacientes que acudieron en octubre del 2012 al
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Nacional de Chimaltenango y se les realizó cesárea por
municipio, del departamento de Chimaltenango
MUNICIPIO
Núm.
PORCENTAJE
PACIENTES
CHIMALTENANGO
34
25.00%
PATZÚN
19
13.97%
SAN ANDRÉS ITZAPA
7
05.15%
SANTA APOLONIA
2
01.47%
SAN MARTÍN JILOTEPEQUE
20
14.71%
TECPÁN
10
07.35%
ZARAGOZA
10
07.35%
PATZICÍA
10
07.35%
SAN JUAN COMALAPA
4
02.94%
EL TEJAR
5
03.68%
SAN JOSÉ POAQUIL
10
07.35%
SAN PEDRO YEPOCAPA
4
02.94%
PARRAMOS
1
00.74%
Total
136
100.00%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
39
Gráfica 4.1.1
Número de expedientes evaluados por
municipio del departamento de
Chimaltenango
2.94% 0.74%
CHIMALTENANGO
PATZÚN
7.35%
3.68%
SAN ANDRÉS ITZAPA
2.94%
25.00%
SANTA APOLONIA
SAN MARTÍN JILOTEPEQUE
7.35%
TECPÁN
ZARAGOZA
PATZICÍA
7.35%
13.97%
SAN JUAN COMALAPA
EL TEJAR
7.35%
SAN JOSÉ POAQUIL
SAN PEDRO YEPOCAPA
14.71%
5.15%
PARRAMOS
1.47%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Tabla 4.1.2
Distribución de pacientes que acudieron en octubre del
2012 al Departamento de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Nacional de Chimaltenango y se les realizó
cesárea por edades de las papeletas evaluadas
EDAD
Núm. pacientes Porcentaje
10 A 19
31
22.79%
20 A 29
68
50.00%
30 A 39
28
20.59%
40 A 49
9
6.62%
TOTAL
136
100.00%
Fuente: instrumento de recolección de datos
40
Gráfica 4.1.2
Distribucion de pacientes que acudieron en octubre del
2012 al Departamento de Ginecologia y Obstetricia del
Hospital Nacional de Chimaltenango y se les realizó
cesárea por edades de las papeletas evaluadas
6.62%
22.79%
20.59%
10 A 19
20 A 29
30 A 39
50.00%
40 A 49
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Análisis 4.1.2:
De los 136 casos incluidos en el estudio, el grupo etario predominante fue el de 20 a
29 años, con 68 pacientes que representan el 50 % de la muestra estudiada, este
grupo también es el que representa mayor riesgo para complicaciones como la
infección del sitio quirúrgico poscesárea según estudios consultados. El segundo
grupo etario presente, es el de 10 a 19 años con 32 (22.79%) seguido del grupo de 30
a 49 años y por último el de 40 a 49 años. Las edades de 10 a 29 años comprenden
el periodo de mayor fertilidad en la vida reproductiva de la mujer por lo que su
representación importante en la muestra es esperada.
41
Tabla 4.1.3.
Pacientes con morbilidades asociadas que acudieron en octubre del 2012 al
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango a
quienes se les realizó cesárea
MORBILIDAD ASOCIADA
SÍ
NO
PORCENTAJE
VIH/SIDA
2
134
1.5%
DIABETES
1
135
0.7%
ANEMIA
30
104
22%
USO ESTEROIDES
7
129
5.1%
INFECCIÓN A DISTANCIA
18
118
13.2%
HTA CRÓNICA
3
133
2.2%
HIE
26
110
19.1%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.3.
Pacientes con antecedente de morbilidad asociada a
las que se les realizó cesárea en el mes de octubre
del 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango
HIE
110
26
΄
HTA CRONICA
133
3
΄ A DISTANCIA
INFECCION
118
18
USO ESTEROIDES
129
7
ANEMIA
30
SI΄
DIABETES
1
135
VIH/SIDA
2
134
0
NO
104
50
100
150
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Análisis 4.1.3:
En el Hospital Nacional de Chimaltenango, las morbilidades asociadas presentes en
las pacientes en las que se realizó cesárea durante octubre 2012 están representadas
por 3 grupos principales: la anemia en
un 22%, la hipertensión Inducida por el
embarazo con
19% y las infecciones a distancia en un 13%, otras patologías
presentes
el
son
síndrome
de
inmunodeficiena
adquirida/VIH,
la
diabetes,
enfermedades del colágeno. Todos los anteriores tienen un efecto importante sobre el
42
sistema inmunológico, así como en la calidad y tiempo de cicatrización de los tejidos
con lo que se aumenta el riesgo de posibles infecciones.
Tabla 4.1.4
Porcentaje de pacientes que refirieron manipulación
por comadrona, previo a acudir al Hospital Nacional
de Chimaltenango en donde se les realizó cesárea
durante octubre 2012
SÍ
NO
41
95
30%
70%
Fuente: instrumento para la recolecciónde de datos
Gráfica 4.1.4.
Porcentaje de pacientes que refirieron manipulación por
comadrona previo a acudir a HNC en donde se les realizó
cesárea durante octubre de 2012
30%
SÍ
NO
70%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
43
Análisis4.1.4:
Un 30% de las pacientes atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Nacional de Chimaltenango durante octubre 2012, y a quienes se les
practicó cesárea, tenía antecedente de manipulación previa por comadrona, antes de
llegar al centro hospitalario; esta práctica, a pesar de no ser una patología, se
considera dentro de los factores de riesgo en los casos revisados, debido a que
incrementan el riesgo de infección del sitio quirúrgico, propios de la paciente gestante.
Tabla 4.1.5
Número de consultas de control prenatal en las pacientes a las que se les
realizó cesárea en octubre 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango
CONSULTAS CONTROL
1
≤3
≤4
≥5
PRENATAL
SÍ
NO
8
23
12
43
86 (63%)
50 (37%)
9%
27%
14%
50%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.5.
Numero de visitas de control prenatal a las que acudieron
las pacientes a quienes se les realizó cesárea en el HNC
durante octubre 2012
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
50%
27%
9%
1
14%
≤3
≤4
Fuente: instrumento para la recolección de datos
44
≥5
Análisis4.1.5:
De los 136 casos de la muestra, el 63% llevó consultas de control prenatal y de ellos
solo el 50% tuvo el número mínimo de consultas que recomienda el Ministerio de
Salud Pública, para el adecuado manejo de la gestación. El 37% de pacientes que no
tuvieron control prenatal representan un factor de riesgo, debido a que previo a acudir
a la realización de cesárea no tuvieron un manejo adecuado ni detección oportuna de
morbilidades asociados.
Tabla 4.1.6
Número de horas de trabajo de parto en las pacientes a las que
se les realizó cesárea en octubre 2012 en el Hospital Nacional
de Chimaltenango
TRABAJO DE PARTO
SÍ
NO
≤6
≤12
≥13
106
30
49
42
15
78%
22%
46%
40%
14%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.6.
Numero de horas de trabajo de parto que presentaron las
pacientes a quienes se les realizo cesárea en el HNC durante
octubre de 2012
≥13
14%
≤12
40%
≤6
46%
0
10
20
30
Fuente: instrumento para la recolección de datos
45
40
50
60
Análisis 4.1.6:
El 78% de la pacientes a las que se le realizó cesárea, presentaron trabajo de parto
previo al procedimiento, de estas 49 pacientes (46%) tuvieron 6 horas o menos de
trabajo de parto, y solamente 15 pacientes (14%) tuvieron trabajo de parto por más de
12 horas. Un mayor tiempo de trabajo de parto previo a la cesárea, aumenta los
riesgos de infección por múltiples factores, entre los cuales se encuentran: tactos
vaginales numerosos durante la evolución
del mismo y posiblemente ruptura de
membranas, que rompe la barrera natural ovular, lo cual incrementa el riesgo de
sepsis neonatal y corioamnioitis.
Tabla 4.1.7
Número de horas desde la ruptura de membranas hasta la cesárea en las
pacientes a las que se atendió en el Hospital Nacional de Chimaltenango en
octubre del 2012
RUPTURA DE
MEMBRANAS
SÍ
NO
≤3
≤6
≤12
>12
30
106
10
8
6
6
22%
78%
33%
27%
20%
20%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.7.
Tiempo en horas desde el inicio de ruptura de membranas
ovulares hasta realización de cesárea en Hospital Nacional de
Chimaltenango durante octubre 2012
33%
27%
10
20%
20%
5
0
≤3
≤6
≤12
>12
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Análisis 4.1.7:
Un 22% (30) de las pacientes estudiadas, presentó ruptura de membranas ovulares
previo a la realización de la cesárea, 60% de ellas tuvo un tiempo de ruptura hasta de
46
6 horas y el 40% restante presentó un tiempo mayor de 6 horas, incluso hasta más de
12 horas. Se ha descrito que luego de las 6 horas de ruptura, el riesgo de infección va
en aumento, por lo que se puede considerar que estas pacientes presentaban un
riesgo importante, que debía abordarse con medidas profilácticas como lo sería el uso
de antibióticos preoperatorios.
Tabla 4.1.8
Porcentaje de pacientes a quienes se les realizó cesárea en octubre
del 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango que presentaron
líquido amniótico fétido
LÍQUIDO AMNIÓTICO FÉTIDO
SÍ
3
2%
NO
133
98%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.8.
Porcentaje de pacientes a quienes se les realizó cesárea en
octubre de 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango
que presentaron líquido amniótico fétido
NO
133
98%
2%
3
SI
0
20
40
60
80
100
120
140
Fuente: instrumento de recolección de datos
Análisis 4.1.8:
Durante el mes de octubre del 2012, 3 pacientes (2%) a quienes se les realizó
cesárea, presentaron líquido amniótico fétido, la presencia poscesárea de fetidez es
un signo tardío de corioamnioitis y un factor de riesgo para infección de la herida.
47
Tabla 4.1.9
Pacientes con antecedente de cirugías abdominales
previas a quienes se les realizó cesárea en octubre
de 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango
SÍ
NO
33
103
24%
76%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.9.
Porcentaje de pacientes con antecedente de cirugías abdominales
previas a quienes se les realizó cesárea en el HNC durante octubre
2012
150
76%
100
24%
50
0
SÍ
NO
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Análisis 4.1.9:
De la muestra estudiada, solo el 24% de pacientes (33 casos) tenían antecedente de
cirugías abdominales previas a la cesárea realizada, esto podría representar un factor
de riesgo, debido a la posible formación de adherencias y dificultad para el acceso
quirúrgico que aumente los riesgos de infección.
48
Tabla 4.1.10
Pacientes a las que se les administró antibióticos
profilácticos, previo a la cesárea en octubre de 2012
en el Hospital Nacional de Chimaltenango
SÍ
NO
20
116
15%
86%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.10.
Porcentaje de pacientes a las que se les administró
antibiótico previo a realización de cesárea en HNC
durante octubre 2012
20, 15%
SÍ
NO
116, 85%
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Análisis 4.1.10:
Se utilizó antibiótico profiláctico en 20 casos (15%), en lo que se realizó cesárea,
según los resultados anteriormente descritos 30 pacientes (22%) presentaron ruptura
de membranas ovulares.
49
Tabla 4.1.11
Porcentaje de cesáreas programadas
realizadas en octubre 2012 en el Hospital
Nacional de Chimaltenango
SÍ
NO
58
78
43%
57%
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Gráfica 4.1.11.
Cesáreas programadas que se
realizaron en octubre 2012
43%
SÍ
NO
Fuente: instrumento de recolección de datos
Análisis 4.1.11:
De las cesáreas realizadas durante octubre del 2012 solo el 43% fueron electivas,
mientras que en la mayoría de los casos (57%), las cesáreas fueron ya sea intraparto
por desproporción cefalopélvica, fallo en la progresión o por indicaciones de
emergencia como el sufrimiento fetal agudo o la ruptura uterina.
50
Tabla 4.1.12
Tiempo quirúrgico de cesáreas realizadas en octubre 2012 en el
Hospital Nacional de Chimaltenango
≤30
≤60
≤90
≤120
>120
0
117
16
3
0
0%
86%
12%
2%
0%
Fuente: instrumento de recolección de datos
Gráfica 4.1.12.
Tiempo quirúrgico de cesáreas realizadas en octubre 2012
117
120
100
80
60
40
16
20
0
3
0
≤120
>120
0
≤30
≤60
≤90
Fuente: instrumento de recolección de datos
Análisis 4.1.12:
Según numerosos estudios, más de 60 minutos desde la incisión inicial y el cierre la
misma aumenta considerablemente el riesgo de infección y dehiscencia de herida
operatoria. En octubre del 2012 en el Hospital Nacional de Chimaltenango, de las 136
cesáreas utilizadas en la muestra, 117 de ellas (86%) se realizaron en un tiempo
quirúrgico menor o igual a 60 minutos, 16 (12%) tuvieron un tiempo menor o igual a
noventa minutos y 3 cesáreas (2%) un tipo menor o igual a 120 minutos.
51
Tabla 4.1.13
porcentaje de incisiones tipo pfannenstiel y mediana infraumbilical
utilizados en las cesáreas realizados en octubre 2012 en el Hospital
Nacional de Chimaltenango
Mediana Infraumbilical
Pfannenstiel
73%
27%
99
37
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.13
Porcentaje de incisiones tipo Pfannenstiel y mediana
infraumbilical utilizados en cesáreas durante octubre
2012
37, 27%
MiU
P
99, 73%
Fuente: instrumento de recolección de datos
Análisis 4.1.13:
En las 136 cesáreas estudiadas realizadas durante el mes de octubre 2012, se utilizó
la incisión mediana infraumbilical en 99 casos (73%), mientras que la incisión tipo
Pfannenstiel fue utilizada solamente en 37 casos (27%) de la muestra.
52
Tabla 4.1.14
Entrenamiento médico de los cirujanos que
realizaron las cesáreas durante octubre 2012 en el
Hospital Nacional de Chimaltenango
R1
R2
R3
JEFE
1
72
36
27
Fuente: instrumento para la recolección de datos
Gráfica 4.1.14
Entrenamiento médico de los cirujanos que realizaron las cesáreas
durante octubre 2012
1, 1%
27, 20%
R1
R2
72, 53%
36, 26%
R3
JEFE
Fuente: instrumento de recolección de datos
Análisis 4.1.14:
La mayor parte de las cesáreas durante el mes de octubre 2012 fueron realizadas por
médicos jefes/especialistas con un 53%
(72 casos), seguida por los médicos
residentes de tercer año con 26% (36 casos), los residentes de segundo año con 20%
(27 casos) y por último los residentes de primer año solo representaron el 1% de la
muestra (1 caso).
53
4.2. CONCLUSIONES
4.2.1. El mayor porcentaje de pacientes procedía de la cabecera de Chimaltenango
con un 25%, seguido de San Martin Jilotepeque y Patzún ambos con un 14%. El
grupo etario más representativo es el de 20 a 29 años con un 50% de la muestra
estudiada, seguido del grupo etario más joven con pacientes de 10 a 19 que
representa un 23%.
4.2.2. Las morbilidades asociadas más frecuentemente encontradas fueron: la anemia
en un 22%, la hipertensión inducida por el embarazo con un 19% y las infecciones a
distancia en un 13%. El 30% de la población refirió haber recibido atención con
comadrona previo a su llegada al centro hospitalario. Un 63% de las pacientes llevó
consultas de control prenatal y de ellas solo el 50% tuvo el número mínimo de
consultas que recomienda el Ministerio de Salud Pública para el adecuado control y
manejo de la gestación.
4.2.3. El 78% de las pacientes a las que se le realizó cesárea, presentaron trabajo de
parto previo al procedimiento y 14% de estos casos tuvo trabajo de parto por más de
12 horas.
4.2.4. Un 22% de las pacientes presentó ruptura de membranas ovulares previo a la
realización de la cesárea, el 40% por un tiempo mayor de 6 horas, 2% presentó líquido
amniótico fétido. Se utilizó antibiótico profiláctico en 15% de los casos.
4.2.5. El 57% de las cesáreas fueron por intraparto por desproporción cefalopélvica,
fallo en la progresión o por indicaciones de emergencia, como el sufrimiento fetal
agudo o la ruptura uterina. Un 86%
de las cesáreas se realizaron en un tiempo
quirúrgico menor o igual a 60 minutos. Se utilizó la incisión mediana infraumbilical en
un 73% de los casos y fueron realizadas en un 53% por médicos jefes/especialistas.
54
4.3. RECOMENDACIONES
4.3.1. Se recomienda mejorar la cobertura de control prenatal, anticoncepción y salud
reproductiva en las pacientes, para fortalecer la detección de factores de riesgo
obstétricos y minimizar el número de embarazos en adolescentes y sus
complicaciones.
4.3.2. Desarrollar un protocolo de uso de antibióticos profilácticos en pacientes
obstétricas para unificar criterios de acción y reducir los factores de riesgo observados
en la población estudiada.
4.3.3. Seguir investigando sobre el tema, para extender las conclusiones sobre un
grupo poblacional mayor, y así lograr mayores aportes a la institución en cuanto a los
factores de riesgo.
4.3.4. Continuar el monitoreo extenso de los posibles factores de riesgo como parte
de la docencia del posgrado de Ginecología y Obstetricia, dentro del hospital y
fomentar la vigilancia por parte de los médicos en formación.
4.3.5. realizar el diagnostico de obesidad al momento del ingreso con los parámetros
ya conocidos, para identificar el factor de riesgo.
4.3.6. Mejorar la elaboración y redacción de expedientes médicos para lograr
documentar claramente los factores de riesgo que presentan las pacientes.
55
V. RESUMEN
Objetivo: determinar
los factores de riesgo de infección de herida operatoria,
poscesárea, presentes en las pacientes atendidas en el Departamento de Ginecología
y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango durante el mes de octubre 2012.
Metodología: la presente investigación se llevó a cabo en el Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango, departamento de
Chimaltenango.
La cobertura fue de ciento treinta y seis (136) mujeres en edad reproductiva a quienes
se les realizo cesárea durante octubre 2012.
Después de analizar los datos obtenidos durante el estudio, estos se presentan en un
análisis descriptivo.
Resultados: durante el estudio, se identificó que la muestra estudiada presenta
múltiples factores de riesgo descritos: infecciones a distancia, anemia, hipertensión
inducida por el embarazo, manipulación por comadrona, falta de control prenatal,
ruptura de membranas ovulares, trabajo de parto previo a la cesárea, líquido amniótico
meconial y fétido, cesárea de emergencia, cirugías abdominales previas y uso
predominante de incisión mediana infraumbilical.
El tiempo quirúrgico de la cesárea, la experiencia del cirujano y el uso de antibióticos
profilácticos no presentaron valores significativos,
para considerarse factores de
riesgo en esta población.
Conclusión: el perfil clínico de las pacientes atendidas durante octubre de 2012, en el
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Chimaltenango,
en cuanto a factores de riesgo, para infección de herida operatoria de cesárea no
difiere de la bibliografía descrita en cuanto está conformado principalmente por el
grupo etario de mayor fertilidad durante la época reproductiva (10 a 29 años), debido a
que el estudio se realizó en el área rural, un gran porcentaje de pacientes (37 %) aún
no practican el control prenatal durante su gestación, lo cual en muchos casos dificulta
la detección temprana y manejo de muchos de los factores de riesgo, que se
presentan, esto va de la mano con el papel importante que las comadronas aún
representan en las áreas rurales del país, como la figura de atención durante la
gestación y el parto, un 30% de la población estudiada acude en primera estancia a
una comadrona para evaluación y atención obstétrica.
56
Un 78% de las pacientes que integraron la muestra, presentaron trabajo de parto
previo a la realización de la cesárea, lo cual va relacionado con un aumento en la tasa
de tactos vaginales, realizados previos al procedimiento quirúrgico, con lo que
aumenta el riesgo de infección, de las pacientes que presentaron ruptura de
membranas ovulares, asociada a riesgo importante de infección, debido a la pérdida
de la barrera natural del ambiente intrauterino, más del 40% presentó tiempo de
ruptura prolongado; se observó durante el estudio que sí se utilizaron antibióticos
profilácticos.
En un 15% de las pacientes de la muestra; la anemia es uno de los indicadores más
comunes en el país, lo cual refleja el estado nutricional de la población, en la muestra
estudiada se encontró que un 22% de las pacientes atendidas presentaron valores de
hemoglobina previo a la cesárea menores o iguales a 11 g/dl. La incisión más utilizada
fue la mediana infraumbilical (73%), este tipo de incisión fue la más frecuentemente y
se asocia a dehiscencia de herida e infección del sitio quirúrgico.
El tiempo quirúrgico en la mayor parte de los casos (86%) fue menor o igual a 60
minutos, y las cesáreas fueron realizadas por médicos especialistas y residentes del
último año en un 79% de los casos, por lo que no representan un factor de riesgo
significativo para la infección de la herida operatoria.
57
VI.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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63
VII. ANEXOS
Anexo 1: instrumento de recolección de datos
FICHA DE FACTORES CLÍNICOS INDIVIDUALES DE
RIESGO DE INFECCIÓN POSCESÁREA EN EL
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL NACIONAL DE CHIMALTENANGO, OCTUBRE
2012
Investigadora: Delia Castellanos
Asesor: Dr. Porfirio Santizo
Núm. REGISTRO: ________________
INGRESO:____________
EDAD: _______PROCEDENCIA:_____________________________________
FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS
SÍ
NO
VIH / SIDA
DIABETES
ANEMIA
USO DE ESTEROIDES
INFECCIÓN A DISTANCIA
ENFERMEDAD DE LA COLÁGENA
HTA
HIE
A) FACTORES NO LIGADOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
VISITAS DE CONTROL PRENATAL
SÍ
NO
≤1
≤3
≤4
TRABAJO DE PARTO EN HORAS
SÍ
NO
≤6
≤12
≥13
MANIPULACIÓN POR COMADRONA (TV)
SÍ
NO
MEMBRANAS OVULARES ROTAS EN
SÍ
NO
≤3
≤6
≤12
LÍQUIDO AMNIÓTICO FÉTIDO
SÍ
NO
MECONIO
SÍ
NO
HORAS
64
>5
>12
B) FACTORES LIGADOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
CIRUGÍAS ABDOMINALES PREVIAS
SÍ
NO
USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
SÍ
NO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PROGRAMADO
SÍ
NO
TIEMPO QUIRÚRGICO EN MINUTOS
≤60
≤90
≤120
>120
ENTRENAMIENTO DEL CIRUJANO
RI
RII
RIII
JEFE
INCISIÓN EN PIEL
MEDIANA INFRAUMBILICAL
65
PFANNENSTIEL