tesis LISSETH BURGOS MORA - Repositorio Universidad de
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: COMORBILIDADES Y SECUELAS QUE A OCASIONADO LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 en pacientes de 40 a 65 años en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Junio a Diciembre de 2014. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO. NOMBRE DE LA ESTUDIANTE: LISSETH BURGOS MORA NOMBRE DEL TUTOR: DR. JIMMY AMPUERO PILAY AÑO LECTIVO: 2014- 2015 GUAYAQUIL-ECUADOR CONTENIDO CERTIFICADO TRIBUNAL DE TESIS......................................................................... I CERTIFICADO DE TUTOR.......................................................................................... II DEDICATORIA............................................................................................................. III AGRADECIMIENTO.................................................................................................... IV FICHAS DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT.................................................................. V RESUMEN..................................................................................................................... VI ABSTRACT.................................................................................................................. VII INTRODUCCIÓN CAPITULO 1: EL PROBLEMA 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................2 1.2 JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................3 1.3DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA....................................................................3 1.4FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.........................................................................4 1.5 OBJETIVOS................................................................................................................4 1.5.1 OBJETIVOS GENERALES….................................................................................4 1.5. OBJETIVOS ESPECIFICOS.....................................................................................4 CAPITULO 2: MARCO TEÓRICO.................................................................................4 2.1 CONCEPTOS..............................................................................................................5 2.2 EPIDEMIOLOGIA.....................................................................................................5 2.3CLASIFICACION DE LA DM2……………………………………………………6 2.4 ETIOLOGIA DE LA DM2…………………………………………………………..8 2.5PATOGENIA DE LA DM2………………………………………………………….8 2.6HISTORIA NATURAL DE LA DM2……………………………………………….8 2.7TRATAMIENTO DE LA DM2……………………...……………………………..10 2.8COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS 2 2.8.1Complicaciones Agudas Hipoglicemia…………………………..……………………………………………….17 Cetoacidosis Diabética………..………………………………………………………18 Estado Hiperosmolar No Cetósico …………….……………………………………...18 2.8.2. Complicaciones crónicas MICROANGIOPÁTICAS Retinopatía Diabética ………………………………….…………………………...19 Neuropatía Diabética …………………………………….…………………………20. Nefropatía Diabética ……………………………………………………………….21. MACROANGIOPÁTICAS Pie diabético……………………………………………………………..…………....22 Enfermedad Cardiovascular…………………………………………….…..………..24 Insuficiencia cardiaca congestiva…………………………………….……..………..25 2.9 CONJETURA .....................................................................................................25 CAPITULO 3: MATERIALES Y METODOS 3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO..................................... 26 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA.................................................................................. 26 3.2.1 UNIVERSO................................................................................................... ...26 3.2.2 MUESTRA..................................................................................................... ...26 3.3 VIABILIDAD........................................................................................................... 26 3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION..................................................... 26 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION........................................................................... 26 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION........................................................................... 26 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION.......27 Variable independiente…………...…………………………………………….27 Variable dependiente…………………………...………………………………………27 3.6 TIPO DE INVESTIGACION...................................................................................27 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES...................................................................27 3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS........................................................................28 3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS......................................................................28 3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA.......28 CAPITULO 4: RESULTADOS Y DISCUSION 4.1 RESULTADOS........................................................................................................29. 4.2 DISCUSION............................................................................................................48 CAPITULO 5: CONCLUSIONES...............................................................................49 CAPITULO 6: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS.......................................50. BIBLIOGRAFIA...........................................................................................................51 ANEXOS.......................................................................................................................54 GLOSARIO DE ABREVIATURAS............................................................................55 INDICE DE TABLAS Tabla No.1 Frecuencia de sexo ………………………………………………………………………………………. 29 Tabla No.2 Frecuencia de procedencia ……………………………..………………………………………… …30 Tabla No.3 Frecuencia de edad………………………………………….………………………………………… …31 Tabla No.4 Frecuencia de tiempo de evolución de la enfermedad en años…………………. .. 32 Tabla No.5 Frecuencia de IMC…………………………………………………………………………………….……33 Tabla No.6 Frecuencia de hemoglobina glicosilada …………………………………………………….34 Tabla No.7 Frecuencia de glucosa en ayunas ………………………………………………….……………….35 Tabla No.8 frecuencia de glucosa post prandial……….…………………………………..…………………36 Tabla No.9 frecuencia Perfil lipídico………………………………..………………………………………….…..37 Tabla No.10 Frecuencia valores de colesterol HDL………………..………………………………………..38 Tabla No.11 Frecuencia Colesterol LDL…………….……………………………………………………………….…39 Tabla No.12 Frecuencia Triglicéridos……………………………………………………………………………………..40 Tabla No.13 Frecuencia Circunferencia Cintura………………………………………………………………….….41 Tabla No.14 Frecuencia de Hipertensión Arterial…………………………………………………………….….…42 Tabla No.15 Frecuencia de Pie Diabético……………………………………………………………………….………43 Tabla No.16 Frecuencia de Nefropatía Diabética…………………………………………………………………..44 Tabla No.17 Frecuencia de Neuropatía Diabética………………………………………………………………….45 Tabla No.18 Retinopatía Diabética………………………………………………………………………………………..46 Tabla No.19 Enfermedades Cardiovasculares……………………………………………………………………….47 INDICE DE GRÁFICOS Grafico No.1 Frecuencia de sexo ..…………………………………………………………………………………. 29 GraficoNo.2 Frecuencia de procedencia …………………………..………………………………………… …30 Grafico No.3 Frecuencia de edad…………………………..………….………………………………………… …31 Grafico No.4 Frecuencia de tiempo de evolución de la enfermedad en años………………. .. 32 Grafico No.5 Frecuencia de IMC………………………………………………………………………………….……33 Grafico No.6 Frecuencia de hemoglobina glicosilada…………………………..………………………….34 Grafico No.7 Frecuencia de glucosa en ayunas ……………………………………………….……………….35 Grafico No.8 frecuencia de glucosa post prandial…….…………………………………..…………………36 Grafico No.9 frecuencia Perfil lipídico……………………………..………………………………………….…..37 Grafico No.10 Frecuencia valores de colesterol HDL……………..………………………………………..38 Grafico No.11 Frecuencia Colesterol LDL………….……………………………………………………………….…39 Grafico No.12 Frecuencia Triglicéridos…………………………………………………………………………………..40 Grafico No.13 Frecuencia Circunferencia Cintura……………………………………………………………….….41 Grafico No.14 Frecuencia de Hipertensión Arterial………..……………………………………………….….…42 Grafico No.15 Frecuencia de Nefropatía Diabética………………………………………………………………..44 Grafico No.16 Frecuencia de Neuropatía Diabética……………………………………………………………….45 GraficoNo.17 Retinopatía Diabética……………………………………………………………………………………...46 Grafico No.18 Enfermedades Cardiovasculares…………………………………………………………………….47 I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Lisseth Burgos Mora , ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico ____________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL __________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL _________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL ____________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA II CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. LISSETH NOEMI BURGOS MORA CON C.I. # 0927702860. CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES COMORBILIDADES Y SECUELAS QUE A OCASIONADO LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 en pacientes de 40 a 65 años en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Junio a Diciembre de 2014. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: _____________________ Dr. JIMMY AMPUERO PILAY III DEDICATORIA Dios: Que me dio la fuerza y salud para aportar algo positivo a mis semejantes. Padres: Que con su apoyo incondicional, contribuyeron a la culminaci6n de esta etapa de la carrera, a quienes todos los días con palabras de aliento me han dado mucha fuerza para seguir en este diario caminar que ha sido sido estos 7 años de estudio. Que con sus oraciones y su apoyo incondicional siempre han estado conmigo. Mi lema en este diario caminar: No temas porque yo estoy contigo, no desmayes porque yo soy tu Dios que te esfuerzo, siempre te ayudare, siempre te sustentare con la diestra de mi justicia. Isaías 41:10 IV AGRADECIMIENTO Al Dr JIMMY AMPUERO PILAY por sus enseñanzas y apoyo como tutor. Al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital ABEL GILBERT PONTON por su colaboración para este proyecto de titulación REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMORBILIDADES Y SECUELAS QUE A OCASIONADO LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 en pacientes de 40 a 65 años en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Junio a Diciembre de 2014. AUTOR/ ES: REVISORES: Lisseth Noemí Burgos Mora INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna PALABRAS CLAVE: Diabetes, comorbilidad más frecuente, prevalencia, estancia hospitalaria RESUMEN: La Diabetes Mellitus 2 es una enfermedad metabólica caracterizada por Insulinoresistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. La diabetes mellitus II es una enfermedad crónica considerada actualmente como un problema de Salud Pública debido a su alta prevalencia. El desarrollo de comorbilidades que trae el padecer la DM2 acelera la progresión de la enfermedad aumentando el riesgo de incapacidad y muerte. El presente estudio fue de tipo descriptivo, se analizo todos los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización del hospital Guayaquil entre Junio- Diciembre 2014. Un universo de 115 pacientes pero con muestra de 100 pacientes ya que tuvieron todos los datos completos de las historias clínicas. Las complicaciones fueron : pie diabético 70 ; insuficiencia renal crónica 20%; neuropatía diabética 27%; retinpatia diabetica 23 %; arritmias cardiacas 15% . Nº DE REGISTRO Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Medicas Lisseth Burgos Mora Teléfono: E-mail: E-mail: [email protected] VI RESUMEN Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad crónica considerada actualmente como un problema de Salud Pública debido a su alta prevalencia. El desarrollo de comorbilidades que trae el padecer la DM2 acelera la progresión de la enfermedad aumentando el riesgo de incapacidad y muerte. Objetivos: determinar las comorbilidades de la DM2, el índice de estancia hospitalaria y de mortalidad en los pacientes hospitalizados en el Hospital Abel Gilbert Ponton desde junio a diciembre 2014. Materiales y métodos : Estudios retrospectivo y descriptivo en el que se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes ingresados o fallecidos con diagnóstico de DM2 o comorbilidades de la misma en el Hospital Abel Gilbert Ponton. Resultados: La Diabetes Mellitus es la enfermedad más frecuente en el sexo masculino en un 75.% en relación al sexo masculino 25%. Conclusión: Todos los pacientes con diagnóstico de DM2 presentan al menos una complicación que motiva su hospitalización. La complicación más frecuente es el pie diabético y la más letal la nefropatía diabética. Palabras claves: Diabetes, comorbilidad más frecuente, prevalencia, estancia hospitalaria VII ABSTRACT Introduction: Diabetes mellitus is a chronic disease currently considered a public health problem due to its high prevalence. The development of comorbidities that brings developing DM2 accelerates the progression of the disease increasing the risk of disability and death. Objectives: To determine the comorbidities of DM2, the rate of hospitalization and death in patients hospitalized in the Hospital Abel Gilbert Ponton from June to December 2014. Materials and methods: retrospective and descriptive study in which the medical records of all patients admitted or deceased diagnosed with DM2 or comorbidities of it in the Abel Gilbert Pontón Hospital were analyzed. Results: Diabetes Mellitus is the most common in males in 75% compared to 25% male disease. Conclusion: All patients diagnosed with DM2 have at least one complication that motivates hospitalization. The most common complication is diabetic foot and diabetic nephropathy deadliest. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus 2 es una enfermedad metabólica caracterizada por Insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Una resistencia a la insulina se traduce en una producción excesiva en el hígado de glucosa y en una mala utilización de esta glucosa en el tejido muscular y adiposo, como consecuencia de una peor sensibilidad a la insulina en las células de estos tejidos diana. De otro lado, existe un retraso y un déficit de secreción de insulina en respuesta al estímulo de la glucosa aportada por los alimentos. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica considerada actualmente como un problema de Salud Pública. Esta enfermedad produce un impacto socioeconómico importante en el país, cuya valoración aún no ha sido adecuadamente realizada, pero se traduce en una gran demanda de los servicios ambulatorios, hospitalización prolongada, ausentismo laboral, discapacidad y mortalidad producto de las complicaciones agudas y crónicas. No se conocen con exactitud los mecanismos primarios bioquímicos y moleculares que inician la resistencia a la insulina, o inducen el déficit de secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas (déficit beta secretor). Además, todavía no es posible distinguir cuál de los dos defectos es el inicial en el desarrollo de la DM2, y aunque parece que en la evolución natural de la enfermedad la resistencia a la insulina precede en bastantes años al déficit beta secretor, la mayoría de las investigaciones parecen indicar que la alteración que precipita la fase clínica de la DM2 es la pérdida progresiva de la secreción de insulina. Los niveles elevados de glucosa en sangre, ejercen un efecto glucotóxico sobre las células beta pero también lo ejercen sobre las células de los tejidos periféricos, y ésta glucotoxicidad a nivel celular participa a la vez en el deterioro de la secreción y de la sensibilidad a la insulina. La hiperglicemia crónica produce daño multiorgánico, especialmente oftalmológico, cardiovascular y nefrológico. La diabetes mellitus tipo 2, es una enfermedad poco sintomática, en alrededor del 50% de los casos el diagnóstico se realiza como un hallazgo de exámenes de laboratorio solicitados por otra causa. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES 1.-Síndrome diabético agudo (poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso) más glicemia 200 mg/dl a cualquier hora del día 2.-Glicemia en ayunas 126 mg/dl (8 horas ayuno). 3.-Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas post prueba de tolerancia a la glucosa. El diagnóstico de Diabetes Mellitus debe confirmarse con un segundo examen alterado en un día diferente ESTADOS DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O PRE DIABETES: a) Glicemia alterada en ayunas: Glicemia > 100 y < 126 mg. / dl. b) Glicemia a las 2 horas post carga de 75 grs. de glucosa: > 140 mg./dl.y< 200 mg. / dl. Su frecuencia aumenta con la edad, es no transmisible, de alto impacto social por su alta prevalencia , genera discapacidad , alta mortalidad y se asocia con obesidad y sedentarismo. Por tal motivo, se plantea el presente estudio con el propósito de identificar la frecuencia de las comorbilidades y secuelas de la DM2 , el tiempo de hospitalización y mortalidad de los pacientes que fueron ingresados en el Hospital Abel Gilbert desde Junio a Diciembre 2014. CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: La importancia del desarrollo de comorbilidades y secuelas en los pacientes con diagnóstico de DM2. La supervivencia de los pacientes que padecen esta enfermedad y cuando esta se complica cuando no saben que la padecen, de la cual se estima que el 50% de los pacientes desconocen tenerla. El paciente, el hecho de tener insulinoresistencia y alteraciones metabólicas de larga evolución ocasionará en el mismo lesión en órganos blanco, sean estos ojos, riñón, nervios, etc. Se han realizado estudios en distintas localidades, en los cuales se ha demostrado que el médico, sea este general o internista pospone o no considera necesario el examen de fondo de ojo dentro de la valoración integral del paciente diabético siendo en las guías de manejo del mismo un examen que debe ser realizado al momento del diagnóstico de la enfermedad y periódicamente como control; igual situación sucede con la valoración de la función renal, en la cual el médico se conforma con valores aislados de urea y creatinina sin realizarse pruebas de proteinuiria y depuración de creatinina en 24h. Existen factores personales que permiten el desarrollo de la enfermedad como edad mayor, menor actividad física y más aún la obesidad, estimulan la expresión de la DM en sujetos con propensión genética. El nivel y el tiempo de duración de la obesidad, el cociente cintura-cadera, los malos hábitos alimenticios y la menor actividad física permiten prolongar y perennizar la DM, y es lo que conlleva a valores de hiperglicemia crónicos que son en síntesis los que permiten el desarrollo de las complicaciones crónicas de la DM, entre las que se encuentra la patología retiniana y renal. Mundialmente tenemos estadísticas acerca de la prevalencia de cada una de las complicaciones crónicas de la DM, pero ¿conocemos dichos valores en nuestra población?, ó, al menos en nuestro centro hospitalario?, Será significativamente mayor la prevalencia de retinopatía y nefropatía en los pacientes diabéticos tipo 2 con un tiempo de evolución mayor a 10 años, que en los pacientes con evolución menor a 10 años?, Es relevante estadísticamente la relación entre DM y otras variables como el control periódico del paciente, los malos hábitos alimenticios, las comorbilidades? Son tan altos los valores de prevalencia de estas complicaciones en nuestros pacientes en relación a la literatura mundial? Son tantas las interrogantes que podemos hacernos en relación a esta apasionante pero terrible enfermedad, en la que día a día el médico busca aprender más de la misma para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, la posibilidad de comenzar a integrar planes de detección temprana que permitan un diagnóstico precoz en estadios iniciales, motivan el presente estudio. De esta forma los pacientes podrían controlar sus trastornos metabólicos causados por la diabetes mellitus, y no permitir su avance ni el deterioro de tejidos vitales para su desarrollo individual. A través de este trabajo de titulación y aplicando análisis retrospectivo y descriptivo se busca identificar y demostrar la frecuencia y evolución de las complicaciones y secuelas de la DM2, obtener conclusiones y hacer recomendaciones. 1.2 JUSTIFICACIÓN El presente estudio se realizará en pacientes que padezcan diabetes mellitus tipo 2, de cualquier tiempo de evolución, de ambos sexos, que acuden a los servicios de Hospitalización del Hospital Abel Gilbert Ponton durante el periodo Junio -Diciembre 2014. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta. Podemos decir que es conveniente realizar estudios acerca de la Diabetes Mellitus 2 debido a que servirá como estímulo a futuras investigaciones de Retinopatía, Nefropatía y otras comorbilidades y secuelas de DM2 , evidenciándose su alta prevalencia y su gran importancia de conocer las estadísticas de las mismas, como ejemplo se puede citar la complicación macrovascular de pié diabético que ocasiona mutilaciones de las extremidades de nuestro paciente, disminuyendo su calidad de vida. La relevancia social del estudio radica en que nos permitirá conocer a fondo estos daños causados por la hiperglicemia, así como la prevalencia que existe de dichas alteraciones a nivel retiniano y renal. Esta evaluación tiene una importancia fundamental porque nos permitirá dejar análisis estadísticos bajo los cuales se podrán hacer seguimientos respecto a la aplicación de nuevas formas terapéuticas y el enfoque de esta enfermedad. La implicación práctica del estudio será la aplicación de protocolos y guías para la valoración integral periódica del paciente diabético; la implicación teórica de este estudio será el enriquecimiento de nuestra estadística local como Unidad hospitalaria docente. Por tal motivo, se plantea el presente estudio con el propósito de identificar en que sexo es más frecuente la diabetes mellitus , cuales son los factores predisponentes y las complicaciones que conlleven a la diabetes mellitus 2 en los pacientes que fueron ingresados en el Hospital Guayaquil , para implementar medidas preventivas que contribuyan a disminuir el desarrollo de comorbilidades y por tanto la mortalidad y los costos económicos y sociales de esta enfermedad, mejorando la calidad vida de la población afectada por diabetes. 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA diciembre del 2014. prolongada y un elevado índice de mortalidad debido a que no existe control adecuado cuando padecen la Diabetes. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA En que sexo es más frecuente la DM2? Cuáles son los factores predisponentes más comunes que conllevan a una diabetes mellitus 2? Cuál de las comorbilidades de la DM2 fue la más frecuente en los pacientes hospitalizados en el Hospital Abel Gilbert desde junio a diciembre 2014? 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVOS GENERALES 1.5.2 1.5.3 Determinar el tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes con diabetes mellitus 2 en hospital Abel Gilbert Ponton desde junio a diciembre 2014 mediante la revisión estadística de historias clínicas para establecer medidas preventivas y evitar los factores predisponentes que conllevan a la DM2. OBJETIVO ESPECÍFICO Determinar en qué sexo es más frecuente la DM2 Conocer cuáles son los factores predisponentes mas comunes a padecer diabetes mellitus 2. Identificar cuál complicación de la Diabetes Mellitus 2 ha sido la más frecuente en el hospital Abel Gilbert desde junio a diciembre 2014 HIPOTESIS Mediante la elaboración de un adecuado programa de prevención primaria lograremos que disminuyan los principales factores predisponentes que conllevan a las personas a padecer Diabetes Mellitus 2 . CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es posiblemente la pandemia más importante que el mundo tendrá que enfrentar en este siglo, por el incremento de la frecuencia, las discapacidades, las muertes y los costos de tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones. Es un problema de salud creciente y costoso, donde están involucrados factores genéticos, ambientales y sociales. La alta prevalencia actual de DM, en especial de DM2, se verá incrementada en los próximos años de 194 millones en el 2015 a 333 millones en el año 2025, sobretodo en el Sudeste Asiático y en América Latina y el Caribe. (harrison principios de medicina interna 17a edicion, 2014) (1) En México, en la ciudad de Guanajuato se desarrolló un estudio en 100 individuos diabéticos tipo 2, en los que se encontró una prevalencia de retinopatía diabética del 35,38%, En un estudio sobre Microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 aquí en Cuenca Ecuador con 46 personas demostró que “La prevalencia de microalbuminuria fue de 34.7%, porcentaje elevado con respeto a la referencia que oscila alrededor del 20 al 40% en la Diabetes tipo 2. Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la microalbuminuria y su progresión, como son la duración de la diabetes, la falta de control de la glicemia, la hipertensión arterial, una mala alimentación y el tabaquismo. Con el control de dichos factores se vería reducido el riesgo de avance de la enfermedad. Se observó que a medida que aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad aumenta la proporción de pacientes diabéticos con microalbuminuria, acompañados por un progresivo aumento de la presión arterial. La Federación Internacional de la Diabetes (IDF), en su quinta edición publica “Que en el año 2012 más de 371 millones de personas en el mundo adquirieron diabetes, la prevalencia de personas con esta enfermedad ha aumentado en todos los países y 4,8 millones de personas murieron a causa de la diabetes. (diabetes mellitus , 2013) (2) Según las últimas cifras reportadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC 2011, la diabetes mellitus consta como la tercera causa de mortalidad con 4.455 casos anuales que equivale al 7.15%, y siendo está más frecuente en la población femenina con 2.460 casos. Los casos notificados de diabetes son más elevados en la Región Costa seguidas de la Región Insular, la Región Sierra y en el Oriente con una incidencia mayor en las mujeres. Es importante tener en cuenta que la mala nutrición, el sedentarismo, estrés, consumo de tabaco y alcohol constituyen factores de riesgo modificables para contraer la enfermedad, pero también existen factores no modificables como la herencia, edad, sexo y etnia. Patricio Salazar, endocrinólogo del hospital del IESS Teodoro Maldonado Carbo (Guayaquil), sostiene que “la diabetes mellitus tipo 2 es una de las principales causas de mortalidad en Ecuador”. El autocuidado es el pilar fundamental en esta enfermedad, por lo que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador está trabajando arduamente para la prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2, implementado en cada servicio de salud pública la organización de Clubs para personas diabéticas, en donde los profesionales de salud trabajan en equipo, al fin de reducir la morbimortalidad de las personas con esta patología. La/os profesionales de enfermería desempeñan un rol importante en la práctica del autocuidado realizando funciones de prevención, promoción y control del proceso salud – enfermedad de las personas. (Diabetes, un mal silencioso que invade todo el cuerpo, 2011) (3) 2.1 CONCEPTO La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La Diabetes mellitus tipo 2 es caracterizada por resistencia insulínica que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. 2.2 EPIDEMIOLOGIA: La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. En el mundo occidental se estima una prevalencia de Diabetes tipo 1 conocida de entre el 1-3% de la población; estimándose que los casos de Diabetes sin diagnosticar supone un 2-4% de la población, mientras que la de la Diabetes Tipo 2 se estima en un 2-6%. La prevalencia de Diabetes aumenta significativamente al aumentar la edad de la población; así se estima que alcanza el 10-15% en la población mayor de 65 años, y el 20% si se considera sólo a los mayoresde 80 años. La OMS señala en el Informe de la Salud en el mundo de 1997 que el número de personas afectadas por la diabetes, estimadas actualmente en unos 135 millones, se habrá duplicado para el año 2025. Si se cumplen las previsiones, este aumento será del 40% en los países desarrollados y de casi el 170% en los que está en vías de desarrollo. Entre las causas que originan este aumento, la OMS apunta como principales el envejecimiento paulatino de la población, las malas costumbres en los hábitos alimenticios y la vida sedentaria por la falta del ejercicio físico adecuado. (peperina, 2015) (4) La Diabetes constituye una de las principales causas de muerte en la mayoría de los países desarrollados. En España, supone la tercera causa de muertes entre las mujeres, y la séptima entre los hombres; constituyendo la principal causa de muerte –entre los pacientes diabéticos– el infarto de miocardio, que supone del 50-60% de las defunciones entre los sujetos que padecen Diabetes tipo 2. Entre las personas con Diabetes tipo 1, la principal causa de muerte es la insuficiencia renal derivada de la nefropatía diabética. En Ecuador, desde hace más de un década la Diabetes Mellitus consta entre las primeras diez causas de mortalidad, ocupando el primer lugar en el último reporte presentado hace dos años por el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos). (diabetes, 2014) (5) 2.3CLASIFICACION DE LA DIABETES: Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y Gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de Diabetes se clasifican en 4 grupos: 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Diabetes Gestacional 4. Otros tipos de Diabetes Mellitus DIABETES MELLITUS TIPO 1 Afecta entre el 5% al 10% de la población diabética total Se presenta mayormente en individuos jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células _ de los Islotes de Langerhans del páncreas mediado por las células T. Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad, con pico de mayor incidencia entre los 12 y 15 años y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la población total, aunque la prevalencia más alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en América del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad genética entre poblaciones. DIABETES MELLITUS 2 Generalmente aparece en la edad adulta, es el tipo más frecuente constituyendo aproximadamente un 90% de pacientes diabéticos. Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la insulina a la propia célula están dañados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad. Diabetes Mellitus Gestacional La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión arterial, infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro y cesárea) y daños graves al bebé (muerte fetal o macrosomía, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual, esto se debe a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona. Normalmente esta situación desaparece después del parto, aunque estas mujeres tienen una mayor predisposición a desarrollar Diabetes en edades más tardías. (Clasificacion y Diagnostico de La Diabetes , 2015) (6) Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes Mellitus acontecen entre el 2 - 5% de todos los casos diagnosticados: Tipo 3A: defecto genético en las células beta como del tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), LADA (Diabetes Autoimmune Latente del Adulto) Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente. Tipo 3C: enfermedades del páncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos. Factores que pueden desencadenar la DM2 Edad mayores de 40 años Sobrepeso – Obesidad. Familiares Primer y Segundo grado (Padres, Abuelos, hijos) Hipertensión Arterial. Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl. HDL < 40 mg/dl. Intolerancia a la glucosa (Pre-Diabetes) Perímetro Abdominal > 102 cm (90 cm) en hombres y >88 cm (80 cm.) en mujeres. Sedentarismo. Tabaquismo 2.4 ETIOLOGIA DE LA DM2 La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas beta. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, ésta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta. La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas. Esto es más común en los ancianos. Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad. 2.5 PATOGENIA DE LA DM2 La DM tipo 2 se caracteriza por: Resistencia a la insulina (Obesidad visceral) Hiperglicemia Fallo de las células ß (depósito de amiloide ) Incremento de la producción hepática de glucosa Diabetes Mellitus (hiperglicemia en ayunas > 126 mg/dl.) La IL-6 y la PCR se encuentran elevadas en la DM tipo 2 2.6 HISTORIA NATURAL Comienza 10-20 años antes de su aparición clínica Largo periodo pre- clínico con Resistencia a la Insulina Páncreas aumento de la secreción de insulina produce hiperinsulinemia Segundos 10 años: se mantiene Resistencia a la Insulina, capacidad secretoria de célula b disminuye Glicemias se elevan llegando a Intolerancia a la Glucosa (IG) Última década: glucotoxicidad perpetúa, daño del aparato insular, niveles glicémicos aumenta, determina la Diabetes clínica. PARÁMETROS DE CONTROL METABÓLICO AL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 _ Cada 3 -4 meses: glicemia de ayunas, proteinuria y HbA1c _ Cada 6 meses: Agregar perfil .lipídico, creatinina y microalbuminuria. _ Anualmente: Control Ginecológico en Mujeres y en Hombres por Urología; Oftalmología; Odontología; RX de Tórax; EKG; ECO de Abdomen. PARÁMETROS DE CONTROL CLÍNICO (PEREZ UNANUA, ALONSO SACRISTAN, & ROIZ FERNANDEZ) (7) Hemoglobina Glicosilada Este examen sencillo ofrece un resultado muy valioso en cuanto al control del paciente con diabetes. Su principio básico es el siguiente: la hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos de la sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxígeno, el cual lo toma a nivel pulmonar y por esta vía la lleva al resto del cuerpo, pulmones hacia todas las células del organismo. Pero esta afinidad no es precisamente nada más con el oxígeno. La glucosa se une también a ella sin la acción de insulina. La misma fisiopatología de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrará en niveles muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para poderla llevar a las células (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los glóbulos rojos y se une con moléculas de hemoglobina, glucosilándola. En sentido de proporción, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glicosilada. Aunque la hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c. La vida media de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120 días. Por lo que esta medición nos expresa el nivel de azúcar en promedio de 2 a 3 meses atrás, por lo que es un parámetro aceptable para saber el control de un paciente. Por este motivo se recomienda solicitar dicho examen, cuatro veces al año. (Hemoglobina glicosilada A1c vs. glucemia) (8) 2.7 TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMOLÓGICO _ Educación. _ Cambios en el Estilo Vida: _ Dieta (Nutrición) _ Ejercicio (Actividad Física) _ Control del Alcohol _ Control del Tabaco EDUCACIÓN _ Fundamental para el éxito del tratamiento y lograr un buen control metabólico. _ Proceso continuo para prevenir complicaciones y mantener o mejorar la calidad de vida. _ Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad y asegurar la adherencia al tratamiento. _ Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo- efectividad, costobeneficio. _ Objetivos: _ Informar al paciente y a su grupo familiar sobre la enfermedad, importancia del control de la glicemia, plan de alimentación ,complicaciones agudas y crónicas, tratamiento con drogas orales o insulina. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Dietaterapia _ Primera y más eficaz medida terapéutica. (> 50 %). _ Debe ser personalizada, fraccionada y adaptada al paciente según: -Sexo _ Edad _ Situación biológica _ Hábitos _ Debe respetar horarios, fraccionar en 4 comidas y 1 o 2 colaciones. _ H. de Carbono: 55 a 60 % de las calorías totales _ Preferencia polisacáridos (leguminosas, verduras) por su alto contenido en fibra. _ Proteínas:18 a 20 % de las calorías totales _ 0,75 - 1g/kg peso /día. _ Si hay caída de Filtración glomerular: 0.6 g/Kg peso/día. _ Lípidos: 25 – 30 % de las calorías totales. EJERCICIO Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genera gasto calórico. Los Objetivos: _ A corto plazo cambiar el hábito sedentario. _ A mediano plazo, recomienda un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio incluyendo 3 a 5 de calentamiento y enfriamiento. _ A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, diario y una hora al día. _ Los ejercicios recomendados son la natación, caminar, trotar, aeróbicos, etc. (Rev. méd. Chile vol.140 no.10 Santiago Oct. 2012) (9) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Mellitus) (10) (Tratamiento farmacológico de la Diabetes El tratamiento no farmacológico no alcanzado las metas en tres meses, se inicia dicho tratamiento considerando. Características del fármaco. Características clínicas de la persona. Resultados de los experimentos clínicos controlados. HIPOGLICEMIANTES ORALES A. Insulino secretores (Secretagogos): _ Sulfonilureas y Metilglinidas B. Insulino sensibilizadores: _ Biguanidas : · Metformina. _ Tiazoldinedionas (TZD): · Rosiglitazona · Pioglitazona. C. Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos: _ Inhibidores Alfa glucosidasas intestinales: Acarbosa – miglitol. A.SECRETAGOGOS DE LA INSULINA SULFONILUREAS MECANISMO DE ACCION: _ Estimula directamente a las células Beta del páncreas para que incrementen la secreción de Insulina. SULFONILUREAS SEGUNDA GENERACIÓN: GLIBENCLAMIDA B.INSULINO SENSIBILIZADORES BIGUANIDAS MECANISMO DE ACCION: _ Disminuye la producción hepática de glucosa. _ Disminuye la absorción intestinal de glucosa. _ Aumenta la sensibilidad a la insulina en las células periféricas y aumenta la captación celular de glucosa. METFORMINA THIAZOLIDINEDIONAS MECANISMO DE ACCION: Disminuye la resistencia a la insulina aumentando la captación celular de glucosa adicionalmente disminuye la producción hepática de glucosa. Rosiglitazona Pioglitazona C. INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE MONOSACÁRIDOS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOCIDASA MECANISMO DE ACCIÓN Ejerce su efecto primeramente en el tracto gastrointestinal por inhibición competitiva de las enzimas denominadas alfa glucosidasas, por lo tanto la velocidad de absorción de la glucosa sea más lenta y sus niveles plasmáticos de glucosa disminuyen, con menor estimulación en la secreción de Insulina. INCRETINAS - Hormonas intestinales que son liberadas a la circulación luego de la ingesta de alimentos. - La liberación de las Incretinas es rápida, y se observa niveles elevados de dichas hormonas apenas de 15 minutos después de la ingestión delos alimentos. Tras su liberación, las Incretinas se degradan rápidamente y desaparecen. - Potencian la secreción de insulina en las células beta del páncreas en respuesta a los niveles elevados de glucosa sanguínea que se presenta después de la ingestión de alimentos. - Inhibe la liberación del glucagón en las células alfa del páncreas en condiciones de hiperglucemia. -El efecto de las Incretinas significa que la ingestión de glucosa estimula la liberación de incretinas del intestino, y éstas a su vez estimulan la secreción de insulina más allá de la producida por la glucosa absorbida. -Hay dos incretinas principales: Péptido 1 análogo de glucagón (GLP-1) se libera de las células L, localizadas en el íleon y el colón, vida media 2.3 minutos y el Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) se liberan en las células K, localizadas en el duodeno, vida media 5 minutos. En Diabetes Mellitus tipo 2 la respuesta a estas sustancias podría estar alterada. - Ambas sustancias son inactivadas por la enzima dipeptidil peptidasa 4(DPP-4). -DPP -4 es una enzima tanto de circulación libre como fija a la membrana, expresada ampliamente, que esta presente en las células de la mayoría de los tejidos, incluyendo el tubo gastro-intestinal, el hígado, los riñones, los linfocitos y las células endoteliales. -Esta rápida degradación por la DPP-4 es la que limita los efectos de GPL-1 y GIP sobre la homeostasia de la glucosa. -GPL- 1: Favorece la proliferación y la supervivencia de las células beta en estirpes de células de islotes y modelos en roedores. -Inhibe el Vaciamiento Gástrico e Induce una sensación de saciedad. INSULINOTERAPÍA: En la Diabetes Mellitus tipo 2 requerirá el uso de Insulina. 1. Incoporar: Insulinización temprana cuando no se alcanzan los objetivos de Hb A1c < 7%. 2. Hiperglicemia Severa. 3. Complicaciones Agudas y Crónicas. 4. Enfermedades concomitantes: Desde un simple resfrío hasta un IAM. 5. Uso de Medicamentos que alteran la glucosa: Inmunosupresores. 6. Cirugía. 7. Fallo de las células beta en forma definitiva. 8. Pérdida Peso. OBJETIVOS: _ Disminuir la glucosa, prevenir o disminuir la progresión de las complicaciones crónicas. _ Es factible y seguro mantener los niveles de glucosa muy cerca de lo normal por largos períodos de tiempo. Logra glicemias más estables; es importante que el paciente lleve un registro diario de sus glicemias. _ Intensificar de la terapia insulínica: Insulina basal con análogos de larga duración + Insulina prandial con análogos de acción ultra rápida. Mecanismo de acción: Algoritmo de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes mellitus 2 cambios en el estilo de vida+ metformina glucosidasa o incretinas. añadir sulfonilurias o inhibidores de alfa insulina intensiva añadir tercer farmaco oral o insulina basal + antidiabeticos orales 2.8 COMPLICACIONES: COMPLICACIONES AGUDAS: _ Cetoacidosis Diabética _ Estado Hiperosmolar No Cetósico. _ Hipoglicemia. COMPLICACIONES CRONICAS: _ Microangiopáticas: _ Retinopatía Diabética. _ Nefropatía Diabética_ Neuropatía Diabética. Macroangiopáticas: _ Cardiopatía Coronaria. _ Enfermedad Vascular Periférica. 2.8.1.COMPLICACIONES AGUDAS HIPOGLUCEMIA Constituye la complicación más frecuentemente asociada al tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus. Se caracteriza por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales, aunque no existe un consenso universal sobre el nivel de glucosa, puede definirse como la aparición de cifras de glucemia por debajo de 60 mg/dl. Las manifestaciones de hipoglucemia pueden ser: síntomas asociados a la respuesta adrenérgica como ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, etc.; junto a los derivados de la afectación del S.N.C. como consecuencia del bajo aporte de glucosa: cefalea, lentitud, dificultad en el habla, diplopía, somnolencia, confusión mental, coma, convulsiones, etc. Generalmente, los síntomas asociados a los episodios de hipoglucemia suelen ser moderados, secundarios a la liberación de catecolaminas, y pueden ser fácilmente tratados por el propio paciente. La hipoglucemia en la persona con Diabetes Mellitus debe ser manejada en forma sistemática. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: 1. Administrar una sola dosis de azúcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azúcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa. 2. Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir azúcar, se le aplica una ampolla subcutánea o intramuscular de un miligramo de glucagón o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. 3. Después de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando esté consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colación rica en carbohidratos. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) Es una complicación metabólica aguda propia de la Diabetes Tipo 1, aunque también puede suceder en pacientes con Diabetes Tipo 2. Si bien puede constituir la primera manifestación de una Diabetes Tipo 2 no diagnosticada, de forma más frecuente aparece en personas con Diabetes Mellitus conocida. Se produce como consecuencia de un déficit absoluto de insulina junto a un exceso en la liberación de hormonas que incrementan la producción hepática de glucosa (glucagón, adrenalina), disminuyendo la utilización periférica de la glucosa y estimulando la liberación de ácidos grasos de los adipocitos que son transformados en cuerpos cetónicos por el hígado. Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia (generalmente, superior a 300 mg/dl), cuerpos cetónicos en plasma, acidosis metabólica (pH < 7,3, bicarbonato plasmático < 15 mEq/l), glucosuria y cetonuria. En cuanto a las manifestaciones clínicas asociadas a la cetoacidosis, suele manifestarse con anorexia, nauseas, vómitos, poliuria con polidipsia, dolor abdominal, alteraciones de la consciencia y, en un pequeño porcentaje de pacientes, coma. En cuanto al tratamiento, tal y como se señala con anterioridad, la aparición de cetoacidosis supone causa de ingreso hospitalario. Los objetivos del tratamiento son corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante la reposición de líquidos y sales, corregir el trastorno metabólico mediante la administración de insulina y revertir los factores precipitantes del cuadro. Dentro de los distintos aspectos del tratamiento, la medida más urgente es conseguir una adecuada hidratación, ya que sin ésta la insulina no alcanzaría suficientemente los tejidos diana donde realiza su acción. El volumen de líquido a administrar dependerá del estado del paciente, recomendándose iniciar la hidratación con suero salino isotónico al 0,9%. Con relación a la administración de potasio si bien, en los primeros momentos puede estar normal, o incluso ligeramente aumentado como consecuencia de la acidosis, se precisa administrarlo desde el inicio del tratamiento, con independencia de los niveles plasmáticos del mismo, siempre que el paciente no presente anuria. La utilización de insulina no resulta fundamental en los primeros pasos del tratamiento, hasta conseguir una adecuada perfusión venosa. El tipo de insulina a utilizar será la de acción rápida, a ser posible por vía IV en perfusión continua, pudiendo utilizarse la vía IM como alternativa, comenzando el tratamiento con dosis bajas (5 – 6 UI/hora). Algunos autores recomiendan la administración previa de 10 – 20 UI en forma de bolo rápido, antes de pasar a la perfusión IV. HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR DE ORIGEN NO CETÓNICO Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia grave (generalmente, superior a 600 – 800 mg/dl), deshidratación e hiperosmolaridad plasmática en ausencia de cuerpos cetónicos. Se acompaña de depresión sensorial y manifestaciones neurológicas variables: alucinaciones, afasia, nistagmus, hemiplejía, coma, etc. Supone la complicación de causa metabólica de aparición más frecuente entre los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, de forma especial en pacientes de edad superior a los 60 años, siendo la mortalidad asociada a la misma elevada, debido a las características de la población de riesgo, y superior a la ocasionada por la cetoacidosis diabética. En un porcentaje sustancial de los casos, esta descompensación aparece en sujetos sin antecedentes conocidos de Diabetes Mellitus; si bien, las personas de edad avanzada que padecen enfermedades crónicas, con alteraciones leves de la función renal, presentan un mayor riesgo de padecerla. En cuanto a su forma de presentación, aparece de forma insidiosa en el transcurso de varios días con un síndrome de poliuria, polidipsia, polifagia, deshidratación, alteraciones de la temperatura corporal, anorexia, nauseas, vómitos, íleo paralítico, somnolencia, confusión, coma, convulsiones, etc. La aparición de descompensación hiperglucémica hiperosmolar constituye un criterio para el ingreso hospitalario, ya que la mortalidad asociada a dicha descompensación es muy elevada (> 50%). El tratamiento es similar al de la cetoacidosis diabética, consistiendo fundamentalmente en la rehidratación (para restablecer la circulación y la diuresis) junto a la administración de insulina y potasio. Con relación a la hidratación del paciente, y como guía durante el traslado del mismo al hospital, puede iniciarse con la administración de suero salino isotónico al 0,9%, para pasar (una vez corregida la depleción de volumen) a la administración de suero salino hipotónico al 0,45%. (Cetoacidosis diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar. Diagnóstico y tratamiento., 2012) (11) 2.8.2COMPLICACIONES CRÓNICAS MICROANGIOPÁTICA: RETINOPATÍA DIABÉTICA: Es una complicación ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Es la consecuencia de muchos factores que confluyen para causar una alteración en el capilar retinal. (ALISEDA) (12) CAUSAS: La hiperglicemia, la diabetes secundaria también existe una tendencia a la aparición de retinopatía. Segundo, hay una alteración de la barrera hematorretinal interna, tanto estructural como funcional. CLASIFICACION: - RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA: se encuentra microaneurismas y pequeñas hemorragia - R. PREPROLIFERATIVA, presencia de áreas isquémicas - R PROLIFERATIVA, presencia de vasos de neo formación hemorragias pre retinianas. - MACLOLOPATIA, presencia de edema macular - RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA Fondo de ojo y angiofluoresceinografía en paciente con retinopatía diabética no proliferante severa. La retinopatía diabética es una complicación ocular de la diabetes que está causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Si la enfermedad avanza se forman nuevos vasos sanguíneos y prolifera el tejido fibroso en la retina, lo que tiene como consecuencia que la visión se deteriore, pues la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. - RETINOPATÍA PROLIFERATIVA Se desarrolla a partir de la retinopatía no proliferativa crea nuevos y frágiles vasos sanguíneos que se forman en la retina, con presencia de áreas isquémicas con exudados algodonosos como zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoresceinografía, los vasos sanguíneos se rompen en el vitrio de esta manera impiden la entrada de luz, luego se forman un tejido cicatrizal que se humedece y tira la retina, llegando a desprenderla de la parte posterior del ojo, esto es tratado con cirugía láser conocida como fotocoagulación. En una emergencia oftalmológica el paciente debe remitirse al oftalmólogo como una urgencia cuando hay una pérdida rápida de la agudeza visual que no se explica por cambios significativos en la glucemia, cuando se presenta dolor en el globo ocular se presenta escotomas, manchas. La prevención consiste en la adaptación de medidas para evitar la aparición de la retinopatía como: El buen control de la glucemia, de la hipertensión arterial, la fotocoagulación temprana para evitar que se desarrolle neovascularización, la vitrectomía. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: OFTALMOSCOPIA (fondo de Ojo) a través de la pupila dilatada. NEUROPATÍA DIABÉTICA: Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar daño de los nervios en todo el cuerpo. Algunas personas con daño nervioso no presentan síntomas, mientras que otras pueden presentar síntomas tales como dolor, hormigueo o adormecimiento, pérdida de sensación en las manos, brazos, piernas y pies. Los problemas de los nervios pueden presentarse en cualquier sistema de órganos, incluidos el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales. (etiologia y manejo de la neuropatia diabetica dolorosa, 2010) (13) EPIDEMIOLOGÍA: Más de la mitad de los pacientes con diabetes desarrollan neuropatía que deriva en enfermedad vascular periférica y autonómica. La neuropatía diabética es la causa más frecuente de amputaciones no traumáticas y disfunción autonómica. CLASIFICACIÓN: - Neuropatía Asintomática - NEUROPATÍA PERIFÉRICA Afectación de pequeñas fibras (sensibilidad superficial). Se ven afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. no refiere dolor porque tiene hipostesia o a sensibilidades, lo que conlleva a la falta de defensas frente a roses , quemaduras y traumatismos El mayor peligro son las úlceras de los pies. EVALUACIÓN DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA: SENSIBILIDAD VIBRATORIA: Diapasón. SENSIBILIDAD PRESORA: Monofilamento SENSIBILIDAD DOLOROSA: Punta del alfiler - Neuropatía sintomática: Ocurre en un 20% de los casos y en un 5% es invalidarte. Afectación de fibras grandes de la sensibilidad profunda. Refiere: • Parestesias ardor en la planta del píe • Dolor -disestesias y parestesias de predominio nocturno • Perdida de sensibilidad • Abolición de reflejo aquiliano. NEFROPATÍA DIABÉTICA 2011) (14) (Nefropatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2, CLASIFICACION: NEFROPATÍA INSIPIENTE, TEMPRANA (subclínica) Caracterizada por la presencia de microalbumina persistente en dos o más muestras tomadas durante el intervalo de tres meses. NEFROPATÍA CLÍNICA Existe proteinuria detectable mediante métodos químicos de rutina, es una etapa por lo general irreversible que tiende a progresar en insuficiencia renal crónica que puede también ser un síndrome nefrótico. En esta etapa se puede detectar por primera vez una elevación de la tensión arterial. Esta puede ser: - LEVE A MODERADA cuando solo hay proteinuria -SEVERA cuando existe un deterioro de la función renal, determinada por: · Depuración de creatinina inferior a 70 cc/por minuto. · Elevación de la creatinina sérica. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA -Disminución del aclaramiento de la Creatinina por debajo de 25-30 ml/min -Alteración del metabolismo del calcio y fosforo -Existe anemia, insuficiencia cardiaca FALLO RENAL TERMINAL • Depuración de Creatinina es igual o inferior a 15 cc/min • Creatinina sérica igual o mayor a 3.4 mg /dl • Requiere de diálisis y trasplante de riñon FASES - HIPERFILTRACION RENAL * Hiperglicemia sostenida * Incremento flujo renal y presión glomerular *Tasa de Filtración Glomerular igual o mayor al 40% - APARICIÓN MICROALBUMINURIA Basada en la excreción de albúmina humana: · Microalbuminuria 30-299mg/24n · Macro albuminuria> de 300mg/24h *Proteínas > de 0,5g/dl - DISMINUCION DE LA FILTRACÓN GLOMERULAR *La macro albuminuria se inicia cuando el flujo renal disminuye 1 cc/min/mensual. CUADRO CLINICO Y DIAGNÓSTICO Puede permanecer silenciosa durante 10 a 15 años - E.PRECLÍNICA « Micro albuminuria » Aumento del tamaño renal - E. CLÍNICA • Macroproteinuria * Disminución progresiva de la Filtración Glomerular * Edema * HTA * Retinopatía diabética - E.FINAL * uremia * Creatinina elevada EXAMENES COMPLEMENTARIOS BUN (Nitrógeno Urémico en sangre ) Creatinina a suero Proteína en orina de 24 h Biopsia de riñón TRATAMIENTO SUSTITUTÍVO Hemodiálisis Trasplante renal Diálisis peritoneal MACROANGIOPÁTICAS PIE DIABÉTICO: Daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropatía". (UNAM, 2011) (15) FACTORES DE RIESGO PARA EL, PIE DIABÉTICO · Neuropatía periférica · Infección · Enfermedad vascular periférica · Trauma · Alteraciones de la biomecánica del pie · Edad avanzada · Larga duración de la diabetes · Sexo masculino · Estrato socioeconómico bajo y pobre educación · Factores sociales como vivir solo, pocas visitado , poca motivación por vivir · Pobre control glicérico · Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macro vascular · Consumo de alcohol · Tabaquismo · Calzado inapropiado · Ulceras o amputaciones previas FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERACIÓN La presencia de neuropatía, insuficiencia vascular y una respuesta alterada a la infección hacen al paciente con diabetes susceptible a los problemas de pie. La neuropatía incluye pérdida sensitiva, motora y autonómica, La neuropatía sensoria! lleva a la pérdida de la sensación protectora. La neuropatía motora puede afectar a los músculos intrínsecos del pie y llevar a deformidades. La neuropatía autonómica produce un pie falsamente caluroso secundario a la alteración del flujo sanguíneo. La falta de sudoración de la piel, lo torna anormalmente con fisuras y formación fácil desabriendo el pie a una infección bacteriana. PREVENCION · Las medidas preventivas más importantes incluyen: · Inspección de los pies en cada visita · Evaluación anual de los componentes neurológicos, y biomecánica (debe ser más frecuente si presenta tortores de riesgo) · Higiene paidológica (atención de callos, uñas., etcétera) · Educación sobre uso adecuado de calzado. · Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines) · Ejercicio físico supervisado. ENFERMEDAD CARDIO- VASCULAR (ECV) Es la causa más importante de mortalidad en Diabetes. La enfermedad coronaria esta incrementada en pacientes con Diabetes Mellitus, frecuentemente es asintomático o silente, se presenta en 1 de 5 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y en la fase avanzada se vuelve clínicamente manifiesta. (Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, 2013) (16) Los mecanismos implicados para el riesgo cardiovascular en el paciente diabético son: • Alteración del endotelio vascular • Alteración del metabolismo y composición de las lipoproteínas • Resistencia a la insulina • Glucosilación y oxidación de lipoproteínas • Glucosilación del colágeno • Alteración de coagulación, trombosis y fibrinólisis • Hiperglucemia • Otros factores asociados a Hipertensión arterial ISQUEMIA DE MIOCARDIO SILENTE (SMI) Es común en la población diabética y los episodios de isquemia silente pueden ocurrir con una nula o mínima actividad física. Y se refiere a la presencia de hallazgos sugestivos de isquemia de miocardio que no están asociados con angina o síntomas equivalentes, que se demuestran mediante estudios de test de ejercicio o monitoreo ambulatorio demostrando cambios electrocardiográficos y en la imagen nuclear se presentan defectos de perfusión o anormalidades de movimiento de pared regional ilustrada por ecocardiografía. Se sospecha que existe una parcial o completa denervación autonómica que puede contribuir con la prevalencia de isquemia silente, y asociada al ritmo circadiano que aparece en la mañana, por incremento de catecolaminas, del tono vasomotor coronario, respuesta de agregación plaquetaria y una demanda de oxigenación en el miocardio por taquicardia, hipertensión y alteración del proceso de fibrinólisis. (Dra. Yordanka Piña Rivera) (17) En todo paciente diabético con angina o síntomas equivalentes anginosos incluyendo disnea, mareo, fatiga o síntomas gastrointestinales se deben realizar test de stress cardiaco y cuyas indicaciones son: 1. Síntomas típicos o atípicos cardiacos 2. Cambios electro cardiográficos de reposo sugestivo de isquemia o Infarto 3. Enfermedad vascular periférica o enfermedad de arteria carótida oclusiva 4. Factores de riesgo cardiovascular múltiple 5. Consideraciones especiales para pacientes que planean programas vigorosos de ejercicio y con neuropatía autonómica cardíaca (CAN). INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Recientemente se ha definido como "la patología frecuentemente olvidada y de complicación fatal en la diabetes", que está emergiendo como un gran problema de salud pública. Se incrementa con la edad, DM, disfunción renal y que es una manifestación temprana de ICC preclínica. Parece que la DM no solamente incrementa el riesgo de ICC o cardiomiopatía dilatada sino que acelera el proceso independientemente de EAC, HTA, dislipidemia, el riesgo es mayor de ECV especialmente en aquellos pacientes que son diagnosticados en edades tempranas, la falla cardíaca es común en pacientes ancianos con DM La alta incidencia de ICC entre población diabética enfatiza la necesidad de un temprano reconocimiento y agresivo tratamiento de factores de riesgo. (Insuficiencia cardiaca: tratamiento y seguimiento, 2014) (18) 2.9 CONJETURA: La diabetes mellitus es una enfermedad que cada vez más afecta a los seres humanos de manera creciente y la mayoría de las personas que la presentan no lo saben porque es una enfermedad asintomática que la mayoría la detectan cuando presentan otras complicaciones y la DM2 ya se encuentra descompensada y ha comprometido órganos dianas como es el riñón, corazón y a veces el cerebro. He escogido este tema de tesis para aprender más del mismo y a la vez evaluar los factores que inciden en el incremento de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2. La Diabetes Mellitus es la enfermedad más frecuente en el sexo masculino en un 75% en relación al sexo femenino 25%. En la zona urbana con un 62% en relación a la zona rural con un 38% Edad: 40- 50 años 21%; 51-60 años 29%; 61-70 años 50%. Tiempo de evolución 69% en pacientes mayores de 10años de tiempo de enfermedad; 31% un periodo menor a 10 años. Sobrepeso 45% ; hemoglobina glicosilada HbA1c con valores entre 7- 8% un 37% DE los pacientes en los tres últimos meses; más de 8% un 48% de los pacientes quienes están mal controlados con glicemias mayores de 220 mg /dl. Glucosa en ayunas 126-140 mg/dl 42% ; >140 mg/dl 58 %. Glucosa postprandial 180-220 mg/dl 56% ; >220 mg/dl 44% Colesterol total mayor 240 mg/dl con 40%, colesterol HDL menor 35 mg/ldl con 51%; colesterol LDL mayor 130 mg /dl con 37%; triglicéridos de 150 – 199 mg/dl con 65%; estos factores conllevan a las siguientes complicaciones crónicas: enfermedad cardiovascular como ateroesclerosis, cardiopatía isquémica silente, siendo la causa más importante de mortalidad en diabetes. El 28% tienen presión arterial mayor 140/90, 48% tienen presión arterial menor 140/90 y apenas 24% presión arterial normal 120/80. El 23% presenta Retinopatía Diabética; 20% Insuficiencia Renal Crónica; 27% Neuropatía Diabética; 70% Pie Diabético; 10 % (IAM); 15% Arritmias Cardiacas y 10% Insuficiencia Cardiaca. Se debe fomentar mayor conocimiento, para poder prevenir las comorbilidades crónicas de la Diabetes Mellitus en la población urbana y rural de la provincia del guayas. CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 Caracterización de la zona de trabajo Hospital Abel Gilbert Pontón 3.1.2. HUMANOS Universo El universo está constituido por 142 pacientes que egresaron o fallecieron en el hospital Abel Gilbert Pontón con comorbilidades y secuelas de la DM2 durante el periodo de estudio, que comprende desde junio a Diciembre del presente año. 3.2Muestra: La muestra del presente estudio quedo conformada por 100 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, los 42 pacientes restantes fueron excluidos porque sus historias clínicas se encontraban incompletas y su causa de muerte no estaba claramente establecida. 3.3 Viabilidad: Este trabajo de titulación es un estudio viable de ser realizado, porque en el Hospital Abel Gilbert Pontón, cuento con la aprobación del departamento de Docencia e Investigación para realizar dicha investigación, que aprobó este estudio y me permitió el acceso a las estadísticas de las historias clínicas de pacientes con dicha enfermedad a estudiar para evaluar las comorbilidades y secuelas de la DM2 en el tiempo de estudio planteado en este trabajo. Además cuento con el apoyo del Dr. Catedrático de la universidad de Guayaquil Jimmy Ampuero tutor en mi trabajo de Titulacion. Aplicare para este estudio métodos retrospectivo y descriptivo en el que se analizan las historias clínicas de todos los pacientes egresados de DM2 o fallecidos con complicaciones y secuelas de la misma. 3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con diagnóstico de DM2 confirmado por exámenes de laboratorio: examen Glucosa en ayunas y postprandial, Perfil lipídico, Hemoglobina glicosilada A1c, función renal, complicaciones crónicas, niveles de lípidos sanguíneos (colesterol total, LDL, y HDL, triglicéridos), exámenes de función renal, incluyendo creatinina en suero hospitalizados en el Hospital Abel Gilbert desde Junio a Diciembre del 2014. 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que fallecieron durante su hospitalización por comorbilidades de la DM2. Historias clínicas con información incompleta. 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN 3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: COMORBILIDADES Y SECUELAS DE LA DM2 3.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Estancia hospitalaria Edad Sexo Procedencia Tiempo de Evolución de la Enfermedad Peso Talla IMC Perímetro cintura Hipertensión Arterial Glucosa en ayunas postprandial Perfil lipídico Hemoglobina glicosilada A1c. Función Renal. Complicaciones Crónicas 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN Retrospectiva, descriptiva. 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los estándares de los estándares de Bioética relacionados a los principios de: autonomía, beneficencia, confidencialidad y justicia, se recurrió al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Abel Gilbert Ponton, para la respectiva aprobación del estudio. Además se respetó la integridad de los pacientes asegurando la confidencialidad de toda la información personal recabada de las historias clínicas. 3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS 3.9.1. RECURSOS HUMANOS Se cuenta con 1 tutor: Dr. Jimmy Ampuero Pilay Servicio de estadística el Ing. Samuel Gavilanes que me ha facilitado las estadísticas de mi tema de tesis y una interna de medicina quien presenta este proyecto de titulación. 3.9.2. RECURSOS MATERIALES Carpetas de historias clínicas, hoja de recolección de datos, materiales de oficina, revistas médicas, libros de consulta, internet. 3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico y estadística del Hospital Abel Gilbert Ponton que proporciono el número de historia clínica de todos los pacientes del área de hospitalización que egresaron o fallecieron en el Hospital Abel Gilbert Pontón con diagnóstico de comorbilidades y secuelas de la DM2 . Se realizará: 1. La recolección de la información de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 ingresados Hospital Abel Gilbert Ponton. 2. Se procederá a la realización de tabulación en una base de datos y el análisis estadísticos. 3. Posteriormente se diseñarán diagramas; gráficos y tablas porcentuales. 4. Análisis de los resultados, conclusiones y recomendaciones. CAPÍTULO IV 4.1 RESULTADOS Cuadro N.1 Grafico No 1 Conocido que la Diabetes Mellitus es una enfermedad más frecuente en el Sexo femenino, ya que está vinculada con estilos de vida: sedentarismo y obesidad. En nuestro estudio se encuentra una mayor frecuencia en el sexo masculino en un 75.% en relación al sexo femenino: 25%. ya que esto es lo que ha reportado el mes de junio a diciembre del 2014 . La mayor parte son hombres con complicación de pie diabético. Cuadro No 2 Grafico No 2 La Diabetes Mellitus tipo 2 es más frecuente en la zona urbana con un 62% debido a que la población tiene una vida sedentaria, rutinaria, con una alimentación rica en hidratos de carbono y grasas, en relación a la zona rural con un 38%, se dedican a las actividades de la agricultura y de la ganadería. Cuadro No 3 Tabla de frecuencia de edad Grafico No3 En esta grafica he representado todas las edades para saber el rango de mayor edad a la que afecta la diabetes. La mayor frecuencia de Diabetes Mellitus tipo 2, se encuentra entre las edades de 61 a 70 años: con el 50 %, seguidos de 29,% entre las edades: 51 a 60 años. La mayoría son personas adultas relacionadas tanto con la resistencia a la insulina y la disminución de la producción de insulina por el páncreas. Cuadro No4 Tiempo de evolución de la enfermedad en años Gráfico: No 4 Según la historia natural de la Diabetes Mellitus tipo 2 ha transcurrido entre 5 a 10 años antes del diagnóstico, e incluso ya presentan complicaciones crónicas desde este momento. Según el tiempo de evolución el 69 % de pacientes tenían un tiempo mayor a 10 años a consecuencia de ello ya presentan , nefropatía, pie diabético, retinopatia y enfermedad cardiovascular que es la primera causa de muerte en nuestro país en los dos últimos años según el INEC. y el 31 % un período menor a 10 años. Grado de obesidad Normal sobrepeso Grado 1 Grado 2 Grado 3 I II III IMC 18,5- 24,9 25-29 30-34 35-39 ≥ 40 Cuadro No. 5 Grafico No 5 De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud que cataloga al índice de masa corporal (IMC) 25 a 29.9% : Sobrepeso, IMC: >30 : obesidad, es considerada como factor independiente de enfermedad cardiovascular. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 presenta sobrepeso el 45% relacionado con la resistencia a la insulin Cuadro No 6 Grafico No 6 La hemoglobina glicosilada es un examen muy valioso para saber el control del paciente diabético, ya que los valores de HbA1c entre 7 - 8% que constituye nuestro estudio: 37% sus glicemias están entre 135 a 170 mg/dl en los tres últimos meses, > 8% que representa el 48% están mal controlados sus glicemias son mayores de 205 mg/dl. Cuadro No 7 Grafico No 7 Aquí en esta tabla se saca de conclusión que 58% de los pacientes presentaron una glucosa admisible es decir pre diabetes y el 42% niveles de glucosa inadecuada es decir diabetes mellitus Cuadro No.8 Grafico No 8 De glucosa postprandial: 56.% entre 180 – 220 mg/dl, lo que interpretan admisible control del paciente diabético, el riesgo de presentar complicaciones crónicas es moderado, el 44% glucosa postprandial son mayores de 220 mg/dl, tienen un inadecuado control por lo tanto riesgo alto de presentar complicaciones crónicas. Cuadro No9 Grafico No 9 Cuadro No. 10 Grafico No 10 Cuadro No 11 Gráfico: 11 Cuadro No 12 Grafico No12 La Insulino –resistencia y Diabetes Mellitus tipo 2 están asociados a anormalidad de lípidos plasmáticos y lipoproteínas, el cual incluyen disminución del HDL, aumento LDL, colesterol total y triglicéridos, cada uno de estos hallazgos contribuyen al riesgo de ateroesclerosis. El perfil lipídico constituido por el colesterol total: > 240 mg/dl el 40%, el colesterol HDL menos de 35 mg/dl el 51%, el colesterol LDL > 130 mg/dl el 37% y los triglicéridos 150 – 199 mg/dl el 65 %, es la primera causa de complicación crónica macroangiopáticas de enfermedad cardiovascular: ateroesclerosis, cardiopatía isquémicas silentes, siendo la causa más importante de mortalidad en diabetes. Cuadro No13 Grafico No 13 De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes considera que un parámetro para evaluar la obesidad central es la circunferencia de cintura que en el hombre es menor 90 cm y en la mujer menor a 80 cm de acuerdo a la clasificación de la etnia asiática en la que estamos incluidos los latinos. En nuestro estudio 52% de mujeres con >80 cm y 12% de hombres con > 90 cm. Cuadro No 14 Gráfico: No 14 Se denomina hipertensión arterial, PA > 140/90 mmHg, es considerado el factor de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares, afecta a la mayoría de pacientes con Diabetes Mellitus. En la Diabetes Mellitus tipo 2 la HTA se asocia al síndrome metabólico, los análisis epidemiológicos demuestran que en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 con PA: > 115/75 mmHg se asocia con elevada mortalidad y riesgo de enfermedad cardiovascular. En nuestro estudio el 28% tienen TA > 140/90 y 48 % tienen TA 140/90 y apenas 24 % la TA 120/80. Cuadro No 15 Grafico No 15 La hiperglucemia sostenida durante 15 a 20 años, determinada por un mal control metabólico, es la causa directa de la aparición de los síntomas. El pie diabético es la complicación crónica más devastadora de la Diabetes Mellitus es la causa de una de cada cinco hospitalizaciones, tiene un riesgo de amputación de 15 veces más respecto de los no diabéticos. El riesgo de pie diabético con una incidencia a los 10 años es de 4 al 48% en DM2. En nuestro estudio fue 70% pacientes reportados con pie diabético que han tenido mas de 10 años con diabetes mellitus 2 . Cuadro No16 Grafico No 16 El 40% de pacientes con Diabetes Mellitus desarrolla nefropatía diabética con hiperglicemias crónicas por largos periodos de tiempo > 160 – 180 mg/dl, HbA1c > 8%, que pueden permanecer silentes durante 10 a 15 años y comúnmente progresa en estadios, los factores de riesgo son hiperfiltración glomerular, tabaquismo, HTA. La reducción del riesgo de nefropatía y retraso en la progresión de la enfermedad, esta dado por el control estricto de glicemia, administración de inhibidores de IECA o antagonistas de los receptores AT1 (ARA) son nefroprotectores. La Diabetes Mellitus representa el 5 – 10% del presupuesto de un nación, la nefropatía terminal es la causa más común y es una de las manifestaciones más devastadoras de la enfermedad con supervivencia media después de ingresar en programas de diálisis es tan solo de tres años. EL 20% presenta insuficiencia renal crónica. Cuadro No17 Gráfico No17 La Neuropatía Diabética es una complicación tardía de diabetes Mellitus tipo2 que involucra una serie de manifestaciones subclínicas y/o clínicas que comprometen el sistema nervioso periférico y autonómico, es decir que no solamente afecta a los pies, sino a otros órganos como el sistema cardiaco, gastrointestinal, vejiga y disfunción sexual. El 27% presenta neuropatía diabética. Cuadro No 18 Retinopatía Diabética Gráfico: 18 Estudios epidemiológicos han descrito que la historia natural de la retinopatía diabética inicia 7 años antes del diagnóstico de Diabetes Mellitus, en la Diabetes Mellitus tipo 2 la retinopatía puede ser el motivo de diagnóstico en el 7% de los casos, y con lesiones en el momento del diagnóstico del 30% sugiere que la enfermedad ha evolucionado varios años sin ser diagnosticada, a los 15 años el 60 -80% de los pacientes tienen signos de retinopatía no proliferativa, el 15% son proliferativas y el 15% con edema macular clínicamente. El tiempo de duración de la diabetes es el factor de riesgo más importante, se considera que después de 20 años de ser diabético casi el 60% desarrolla retinopatía. El riesgo de ceguera con una incidencia a los 10 años es 4 al 4.8% en DM tipo 2. El 23% presenta grado de retinopatía Cuadro No 19 1º Grafico No 19 Entre las principales comorbilidades de la DM2 la enfermedad coronaria esta incrementando con el paso de los días en las personas que la padecen debido al estilo de vida que tienen y en no controlar sus presiones arteriales y no tomar el tratamiento adecuado. Esta enfermedad coronaria en pacientes diabéticos es silente se presenta en uno de cada cinco pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y en fase avanzada se vuelve clínicamente manifiesta. Deben ser tratados modificando los factores de riesgo en forma agresiva para prevenir el desarrollo y la progresión de la enfermedad de arteria coronaria. La incidencia es 3 a 5 veces mayor en pacientes con Diabetes Mellitus que en la población general. En nuestro estudio encontramos: 10% presentaron infarto agudo de miocardio (IAM), 15% arritmias cardiacas y 15% insuficiencia cardiaca. 4.2 DISCUSIÓN Diabetes Mellitus 2 es una de las enfermedades más frecuentes actualmente en todo el mundo El desarrollo de comorbilidades acelera la progresión de la enfermedad aumentando el riesgo de incapacidad y muerte. Mis objetivos pues han quedado claros al realizar este estudio de la Diabetes Mellitus 2 que cada vez son crecientes en la población. Pude determinar sexo, complicación y factores predisponentes más frecuentes de la DM2 en los pacientes hospitalizados en el hospital Guayaquil. Los resultados fueron: más frecuente en el sexo masculino con pie diabético y que la mayoría ha sido por no tener control en sus hábitos alimenticios y tener vida sedentaria. Por lo cual se debe implementar programas de salud que den charlas sobre la alimentación adecuada que debemos consumir para evitar el sobrepeso, sedentarismo. Incentivar a la juventud que realicen ejercicios por lo menos todos los días 15 minutos y tener una buena actividad física para tener una mejor función cardiaca. Evitar consumir tabaco, comidas chatarras y de esta manera evitar con el tiempo trastornos metabólicos. La diabetes mellitus 2 es una enfermedad silente que solo se descubre cuando el paciente llega a la consulta por otra complicación por lo cual hay que poner cartas al asusto y concientizarnos de lo que acarrea no sabernos controlar cuando padecemos la Diabetes Mellitus 2 para de esta manera evitar futuras complicaciones. CAPÍTULO V CONCLUSION La mayor incidencia de la enfermedad en los pacientes hospitalizados en el Hospital Guayaquil, se manifiesta en el sexo masculino. La diabetes mellitus tipo 2, se presenta con mayor frecuencia en la zona urbana con un 62% debido a que la población tiene una vida sedentaria, rutinaria, con una alimentación rica en hidratos de carbono y grasas, en relación a la zona rural con un 38%, se dedican a las actividades de la agricultura y de la ganadería. Se manifiesta con mayor frecuencia en el grupo etario comprendido entre los 61 a 70 años, seguido por el grupo comprendido entre las edades de 51 a 60 años. Esta enfermedad revela que más frecuente es en pacientes de tercera edad porque la mayoría llegan a los hospitales totalmente complicados con diabetes con más de 10 años de evolución. El riesgo de complicaciones crónicas dados por el sobrepeso, es moderado; la mayoría de los pacientes presentaron sobrepeso que se debe por la resistencia de la insulina y esto conlleva a que el paciente no tenga buen funcionamiento circulatorio. El control en la mayoría de pacientes, es admisible, los valores de HbA1c oscilan entre 7 a 8 %, correlacionándose con un riesgo moderado de complicaciones crónicas. Un considerable grupo de pacientes presenta control inadecuado, los valores de HbA1c son superiores a 8%, correlacionándose con alto riesgo de complicaciones crónicas. Los valores de glucemia en ayunas en la mayoría de pacientes, son admisibles oscilan entre 126 a 140 mg/dl, correlacionándose con riesgo moderado de complicaciones crónicas. Un considerable grupo presenta alto riesgo de complicaciones crónicas, sus niveles de glucemia en ayunas son inadecuados, superando los 140 mg/dl. Los valores de glucemia postprandial son admisibles en la mayoría de pacientes se encuentra entre 180 a 220 mg/dl, correlacionándose con riesgo moderado de complicaciones crónicas. Un importante grupo de pacientes, presenta niveles de glucemia postprandial inadecuados, superando los 220 mg/dl correlacionándose con alto riesgo de complicaciones crónicas. La mayoría de pacientes presentan valores de colesterol total sobre los 240 mg/dl; valores de colesterol HDL menores a 35 mg/dl; valores de colesterol LDL mayores a 130 mg/dl, triglicéridos entre 150 a 199 , estos factores conllevan a las siguientes complicaciones crónicas: enfermedad cardio-vascular como ateroesclerosis, cardiopatía isquémica silente, siendo la causa más importante de mortalidad en diabetes. El valor de la circunferencia de cintura, es inadecuado en el sexo femenino con valores mayores a 80 cm, debido a que las mujeres que no tienen un trabajo en una institución pasan el mayor tiempo de su vida en casa , atendiendo en los quehaceres del hogar y por ende tienen mayor desordenes metabólicos que conllevan a complicaciones futuras. Los valores de tensión arterial son admisibles en la mayoría de pacientes, con valores por debajo de 140/90 mm Hg, correlacionándose con moderado riesgo de complicaciones crónicas. Las complicaciones microangiopáticas existentes en el presente estudio son: retinopatía diabética 23%, neuropatía diabética 27 %, insuficiencia renal crónica 20 %. Las complicaciones macroangiopáticas en nuestro estudio son: pie diabético 70% , cardiopatía coronaria 45 %, representadas por: arritmia cardíaca 15 %, infarto agudo de miocardio 10 %, insuficiencia cardíaca congestiva 10 %. CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS Optimizar la atención primaria de salud para realizar un diagnóstico y manejo terapéutico temprano, además en los pacientes ya diagnosticados con esta patología se deberían de realizar controles médicos con más frecuencia para evitar el desarrollo de comorbilidades que comprometan la vida de los pacientes. Realización de actividades para concientizar a la población sobre la importancia de una dieta saludable, realización de ejercicios con más frecuencia, evitar el sedentarismo , etc ya que son unos de tantos factores predisponentes que conllevan a la DM2. Bibliografía 1) Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición. Capitulo 338 Diabetes Mellitus. (s.f.). 2)http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf. (s.f.). 3) http://www.eluniverso.com/2011/11/13/1/1445/diabetes-un-mal-silencioso-invade-todocuerpo.html. (s.f.). 4) http://www.peperina.cl/index.php/salud-bienestar-y-estetica/item/57-profesionales-delarea-de-salud-profundizan-sobre-la-diabetes-en-san-fernando/57-profesionales-delarea-de-salud-profundizan-sobre-la-diabetes-en-san-fernando. (s.f.). 5) diabetes mellitus . (2013). BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO. mexico. 6) Clasificacion y Diagnostico de La Diabetes . (2015). Guias ADA . 7)PEREZ UNANUA, M. P., ALONSO SACRISTAN, P., & ROIZ FERNANDEZ, J. C. (s.f.). Medifam [online]. 2002, vol.12, n.3. Diabetes tipo 2: ¿Qué podemos esperar tras la adopción de los nuevos criterios diagnósticos? Incremento de la prevalencia de diabetes y diagnóstico precoz en la población atendida en un centro de salud., 49-60. 8) Hemoglobina glicosilada A1c vs. glucemia. (s.f.). Rev. salud pública. 13 (6): 980-989, 2011. 9)Rev. méd. Chile vol.140 no.10 Santiago Oct. 2012. (s.f.). Efectos del ejercicio físico de alta intensidad y sobrecarga en parámetros de salud metabólica en mujeres sedentarias, pre-diabéticas con sobrepeso u obesidad. 10) 10)(s.f.). Tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus. madrid: asociacion de diabeticos. 11)Cetoacidosis diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar. Diagnóstico y tratamiento. (2012). Rev. Venez. Endocrinol. Metab. vol.10 no.3 Mérida . 12) ALISEDA, D. y. (s.f.). RETINOPATIA DIABETICA. Servicio de Oftalmología. Hospital de Navarra. 13)etiologia y manejo de la neuropatia diabetica dolorosa. (2010). revista de la sociedad española del dolor. 14)Nefropatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2. (2011). Rev cubana med v.50 n.1 Ciudad de la Habana . 15)UNAM, R. d. (2011). pie diabetico . 16)Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. (2013). Revista Cubana de Endocrinología , 125-135. 17) (domingo 13 de noviembre de 2011). Diabetes, un mal silencioso que invade todo el cuerpo. 18)Insuficiencia cardiaca: tratamiento y seguimiento. (2014). 19)diabetes. (noviembre de 2014). Organizacion mundia de la salud. 20)diabetes mellitus . (2013). BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO. mexico. peperina, w. m. (2015). Profesionales del área de salud profundizan sobre la diabetes en san Fernando. ANEXOS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA Variables que pertenecen a la tabla recolectora de datos: _ Edad: ……………………………………………………………. _ Sexo: Masculino _ Femenino _ _ Procedencia: Rural _ Urbana _ _ Tiempo de Evolución de la enfermedad Menor de 10 años………… Mayor de 10 años……………. _ Peso: ……………………………………………………………. _ Talla: ……………………………………………………………. _ IMC: …………………………………………………………...... _ Perímetro Cintura: …………………………………………… _ HTA SI _ NO _ _ Glucosa en ayunas: …………………………………………. _ Glucosa posprandial: ………………………………………. _ Hemoglobina glicosilada:…………………………………… Perfil lipídico: Colesterol………………………………………………………. HDL……………………………………………………………... LDL……………………………………………………………… Triglicéridos……………………………………………………. _ Función Renal: Creatinina………………………………………………………. Microalbuminuria……………………………………………... Proteinuria……………………………………………………… _ Complicaciones Crónicas: Pie Diabético: SI _ NO _ Nefropatía: SI _ NO _ Neuropatía: SI _ NO _ Retinopatía: SI _ NO _ Cardiopatía Coronaria: SI _ NO _ CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES GLOSARIO DE ABREVIATURAS DM2: DIABETES MELLITUS 2 (MODY): Maturity Onset Diabetes of the Young= diabetes de aparicion en el joven. (LADA) : Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (TZD) Tiazoldinedionas (DPP-4) : Enzima dipeptidil peptidasa 4 (CAD) : Cetoacidosis diabética (ECV): Enfermedad Cardio- Vascular (SMI) : Isquemia de miocardio silente (CAN) : neuropatía autonómica cardíaca (ICC) : Insuficiencia cardíaca congestiva (IAM): Infarto Agudo de Miocardio
