La experiencia de Valencia con Asociaciones Público

Innovación Incremental:
La experiencia de Valencia con
Asociaciones Público-Privadas
Integradas
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
Resumen ejecutivo
Grupo de Salud Global
Ciencias de la Salud Global
Universidad de California, San Francisco
50 Beale Street, Suite 1200
San Francisco, CA 94105 EE. UU.
Correo electrónico: [email protected]
Sitio Web: www.globalhealthsciences.ucsf.edu/global-health-group
PwC
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Nueva York, NY 10017 EE. UU.
PwC Mexico
Mariano Escobedo 573. Col. Rincón del Bosque
México, D.F. 11580 México
Website: www.pwc.com/mx/sector-salud
Citación recomendada
Sosa V., Brashers E., Foong S., Montagu D., Feachem R. (2014). Innovación
Incremental: La experiencia de Valencia con asociaciones Público-Privadas
integradas. Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3.
San Francisco: El Grupo de Salud Global, Ciencias de la Salud Global, Universidad
de California, San Francisco y PwC. Producida en los Estados Unidos de América.
Primera edición, junio de 2014.
Este es un documento de libre acceso que se distribuye según los términos de las
Licencias de Reconocimiento No comercial de Creative Commons, que permite
cualquier uso, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre
que se reconozca a los autores y fuentes originales.
Imágenes
Fotos de la portada proporcionadas por cortesía de Ribera Salud, Marina Salud,
UTE Manises
Agradecimientos
Los autores agradecen por los conocimientos y la experiencia compartida tan
generosamente durante el desarrollo de este informe. Aunque este resumen y
su futuro informe fueron preparados por el Grupo de Salud Global de la UCSF
y PwC, la información y los puntos de vista que contiene este informe fueron
proporcionados por las siguientes personas y organizaciones:
• Dr. Carlos Alberto Arenas
• Dr. Alfonso Bataller Vicent
• Dr. Antonio Burgueño Carbonell
• Dr. Luis Fidel Campoy Domene
• Dr. Sergio García Vicente
• Sr. Eloy Jiménez Cantos
• Agencia Valenciana de Salud
• Departamento de Salud de Denia. Marina Salud
• Departamento de Salud de Manises
• Departamento de Salud de la Ribera
• Departamento de Salud de Torrevieja
• Departamento de Salud de Vinalopó
• La Corporación Financiera Internacional; Grupo del Banco Mundial
• PwC España
• Ribera Salud
• Servicio Madrileño de Salud
• Sociedad Española de Directivos de la Salud
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
1
Serie de informes de la UCSF / PwC
Sobre Asociaciones Público Privadas
Acerca de la serie de informes
Este informe sobre la experiencia de
la Comunidad Valenciana en España
con Asociaciones Público-Privadas
Integradas (APPI) es el tercero de
una serie de publicaciones sobre las
Asociaciones Público Privadas (APP)
realizado de manera conjunta por el
Grupo de Salud Global de la UCSF y
PwC.
La serie tiene como objetivo
documentar los innovadores modelos
de APP en el sector salud a nivel
global, sensibilizar al público sobre sus
aportaciones y difundir las lecciones
aprendidas en este ámbito, con el
fin de brindar información relevante
a quienes participan actualmente o
pretenden participar en una Asociación
Público-Privada.
Acerca de las Asociaciones
Público-Privadas
Las APP son contratos, donde los
gobiernos y el sector privado invierten
de manera conjunta en la prestación
de servicios públicos. Se distinguen
de otros acuerdos público-privados
al regirse por contratos a largo plazo
(normalmente por más de 15 años), al
compartir la inversión o contribución
de activos, y al transferir los riesgos
del sector público al privado. En
los acuerdos de las APP, el sector
privado asume grandes riesgos
financieros, técnicos y operativos,
responsabilizándose incluso por
una serie de resultados previamente
definidos.
Las APP proporcionan a los
gobiernos métodos alternativos
de financiamiento, desarrollo de
infraestructura y prestación de
servicios. A su vez, vuelven la inversión
de capital más atractiva para el sector
privado.
2
En las últimas tres décadas, los
gobiernos nacionales en todos los
niveles de ingreso han recurrido cada
vez más a las asociaciones a largo plazo
con el sector privado para la prestación
de servicios en las industrias del
transporte, la infraestructura y la
energía. En la última década, el sector
Salud ha seguido la misma tendencia,
con cautela pero persistentemente,
con una rápida propagación de las
APP. Las asociaciones emergentes
se han hecho cargo de una amplia
gama de necesidades de los sistemas
de salud, incluyendo instalaciones,
equipamiento, suministros y servicios
en todo el espectro de atención El
tipo de APP más común en el sector
salud ha sido el modelo denominado
iniciativa de financiamiento privado
(PFI, por sus siglas en inglés), el cual
ha servido para construir numerosos
hospitales en el Reino Unido.1
por lo general acompañado por
instalaciones de atención de primer
y segundo nivel. La incorporación
de la prestación de servicios
clínicos por parte del socio privado
constituye un gran progreso en
comparación con otros tipos de APP
donde la inversión privada se limita
a la construcción y mantenimiento
de las instalaciones.
• Propiedad gubernamental de los
activos: Al término de los contratos
de APPI, los gobiernos conservan la
plena propiedad de las instalaciones
de salud del proyecto.
Las APPI se basan en cuatro principios
clave:
• Inversión compartida a largo
plazo: Las APPI implican un
compromiso a largo plazo entre los
gobiernos y los socios privados para
la prestación de servicios de salud a
una población definida previamente.
Ambas partes invierten una
cantidad importante de recursos
en los proyectos, asegurando su
compromiso e interés común de
larga duración, en particular para
obtener resultados productivos.
Las APPI exitosas requieren por lo
menos una década no sólo para
desarrollar sistemas, procesos y
operaciones sustentables con base
en una planificación estratégica
basada en información, sino
también para lograr un adecuado
nivel de madurez a través de ciclos
de mejora continua.
• Un modelo de diseñoconstrucción-operación-entrega
(DCOE): Bajo este enfoque, los
socios o consorcios privados no sólo
diseñan, cofinancian, construyen y
operan las instalaciones de salud,
sino que también ofrecen los
servicios clínicos.
Las instalaciones incluyen un
hospital de alta especialidad,
• Transferencia del riesgo: Bajo
el modelo DCOE, son los socios
privados y no el gobierno quien
se responsabiliza de cumplir con
los parámetros de calidad de los
servicios. De esta forma asumen,
el riesgo por las demoras y el
incremento en los costos durante la
fase de construcción, los obstáculos
operativos vinculados a los
Acerca de las Asociaciones
Público-Privadas Integradas
Las APPI son un tipo de APP diseñadas
para aprovechar el poder del sector
privado en las inversiones de
capital y la prestación de servicios,
con el propósito de lograr mejoras
significativas y sustentables en
los sistemas de salud en el ámbito
nacional o local.2, 3
Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
problemas con los recursos humanos
y la ineficiencia en la prestación
de servicios. La responsabilidad
gubernamental se desplaza a
garantizar la calidad de los servicios
a través de la reglamentación,
gestión de contratos o supervisión.2,3
Las APPI también se caracterizan por
sus objetivos de política subyacente:
• Atención médica de calidad:
Mejores servicios para todos dentro
de las instalaciones de las APPI
y potencialmente a través de los
sistemas de salud.
• Acceso equitativo: Acceso
ilimitado a las instalaciones de
las APPI para todas las personas,
independientemente de su ingreso o
condición social.
• Neutralidad en costos: No se
produce aumento en el gasto de
bolsillo de los pacientes con relación
al que tradicionalmente se venía
haciendo al solicitar servicios
públicos de salud, y tampoco en
el gasto anual por parte de los
gobiernos. Así cumplen con las
condiciones que se conocen como
“costo neutral”.
• Gastos predecibles del gobierno
en salud: Pagos fijos que garantizan
presupuestos predecibles para
la atención médica, así como la
estabilidad en el gasto en salud de
los países.
• Mayor eficiencia en todo el
sistema de salud: Estándares altos
y transparentes en la prestación de
servicios y en sus resultados, con la
posibilidad de ampliar la rendición
de cuentas y los estándares de
desempeño hacia todo el sistema
nacional de salud.2,3
La gestión intrínsecamente
compleja de los APPI requiere de
una supervisión rigurosa por parte
de organismos independientes. Los
modelos ideales no sólo prevén la
participación de supervisores externos
nombrados conjuntamente que
evalúen el desempeño de manera
sistemática contra las mediciones y
objetivos establecidos previamente
por ambos socios, sino que también
vinculen el desempeño a un sistema de
sanciones y recompensas.2,3 Si bien se
han hecho esfuerzos para documentar
los indicadores clave de desempeño
los datos a menudo son limitados,
en particular los relacionados al
financiamiento del proyecto y a
los resultados relativos a la salud,
debido a la sensibilidad comercial y
a cuestiones legales. Los datos están
más disponibles en los países de altos
ingresos, donde los mecanismos
políticos y normativos (por ejemplo,
auditorías operativas y sistemas
presupuestarios definidos) garantizan
que los datos sobre la rentabilidad y
otros componentes del proyecto estén
disponibles para el público en general;
los países en desarrollo se beneficiarán
al garantizar una mayor transparencia
como una meta importante en sus
esfuerzos futuros.
Metodología
Este estudio de caso explora la
experiencia de la Comunidad
Valenciana en España, al desarrollar
y expandir el modelo de los APPI para
atender las necesidades de salud de su
población en cinco departamentos de
salud entre 1997 y 2013.
Durante septiembre y octubre de
2013, los investigadores del estudio
realizaron entrevistas cualitativas en
España, especialmente en Valencia.
Los entrevistados fueron: el gobierno
de Valencia (principalmente el
Ministerio de Salud); los actores
clave que colaboraron en los
cinco Departamentos de Salud
concesionados de Valencia; empleados
de la Ribera Salud; el Servicio
Madrileño de Salud y varias compañías
de seguros involucradas en las APPI;
miembros de la Sociedad Española de
Directivos de la Salud; representantes
del Grupo del Banco Mundial; asesores
externos; y otras personas clave con
el historial y la experiencia relevante
en los proyectos APPI en Valencia.
Los autores también realizaron una
revisión documental sobre APPI y APP
para soportar el estudio.
Las referencias impresas y obtenidas
a través de la web se enumeran en el
reverso del informe de acuerdo con el
orden de aparición
Audiencia
Los principales destinatarios de este
informe son los gobiernos de los
países con bajos y medianos recursos,
responsables de las políticas en
las áreas de salud y finanzas, que
consideren las APPI y APP como
modelos para el fortalecimiento de
sus sistemas de salud, así como la
amplia gama de actores del sector
privado que buscan comprometerse
con sus gobiernos. Las lecciones y los
resultados también pueden ser útiles
para otros organismos que estudian
la manera de aprovechar al sector
privado para fortalecer los sistemas de
salud.
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
3
Introducción
En la década de los 90, el gobierno de
la Comunidad Valenciana (Comunidad
Autónoma de España), en busca de
un nuevo modelo para la gestión de
sus hospitales, decidió comprometer
al sector privado para ampliar su
capacidad, así como mejorar su calidad
y efectividad. Ajustó la oferta inicial del
proyecto para implementar las lecciones
aprendidas e incorporar los servicios de
atención médica primaria en el modelo
y adaptó el modelo de operación original
para afrontar retos relacionados con
el cambio demográfico, el acceso a
la atención médica y las necesidades
de gestión en otras instalaciones. La
Comunidad Valenciana ha seguido
liderando e innovando en el ámbito de la
colaboración público privada.
La vasta historia de la apertura del
original Hospital de Alzira ha sido bien
documentada durante los últimos 15
años. El propósito de este informe es
explorar las experiencias subsecuentes
en la Comunidad Valenciana al replicar,
ampliar y ajustar el modelo original.
Los autores esperan que la información
incluida en este informe proporcione
una referencia útil para los gobiernos,
el sector privado y otros responsables
de las políticas públicas que estén
considerando la colaboración público
privada como un mecanismo potencial
para mejorar o ampliar los servicios de
salud en su contexto local, regional o
nacional.
Figura 1 – Mapa de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, incluidos los 5 APPI
Departamento
1
2
3
4
6
5
8
23
9
7
10
11
12
14
13
15
16
18
17
19
24
21
22
4
20
1 Vinaròs
2 Castellón
3 La Plana
4 Sagunto
5 Valencia Clínico Malvarrosa
6 Valencia Arnau de Vilanova-Llíria
7 Valencia La Fé
8 Requena
9 Valencia Hospital General
10 Valencia Dr. Peset
11 La Ribera
12 Gandia
13 Denia
14 Xàtiva-Ontinyent
15 Alcoi
16 Marina Baixa
17 Alicante Sant Joan
18 Elda
19 Alicante Hospital General
20 Elche Hospital General
21 Orihuela
22 Torrevieja
23 L’Horta Manises
24 Elche-Crevillent
Población
Tipo de Gestión
96,501
309,892
198,185
158,438
372,299
326,394
214,265
53,574
387,524
394,743
276,976
198,921
186,907
214,374
144,351
201,011
235,033
202,022
286,627
168,328
178,798
222,334
213,307
161,413
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Consorcio Público
Público
APPI (1999)
Público
APPI (2008)
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
APPI (2006)
APPI (2009)
APPI (2010)
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (2012).
En: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es. Último acceso Noviembre 12 2013
Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
España: Organización
política y diseño del
sistema de salud
España es una monarquía
constitucional hereditaria y un
parlamento bicameral. Sus 50
provincias están organizadas
administrativamente en 17
Comunidades Autónomas y 2 Ciudades
Autónomas, cada una con sus propias
autoridades electas. A raíz de las
importantes reformas en la década
de 1980, el sistema nacional de salud
español se descentralizó. El Ministerio
de Salud (MS), o Conselleria de cada
Comunidad es responsable de la
atención médica y emplea su propia
mezcla de modelos para satisfacer
las necesidades de salud de la
población regional. Las estructuras de
gobierno central establecen la política
general y ofrecen una coordinación
interterritorial.
En Valencia, una Comunidad
Autónoma situada en la costa
oriental de España, los servicios de
salud están organizados en 24 áreas
o Departamentos de Salud (DS)
establecidos en 1982 (ver
Figura 1). Cada DS es responsable de
la prestación de servicios integrales
de salud para hasta 250,000 personas,
incluyendo la atención primaria y
especializada, la promoción de la
salud, la prevención de enfermedades
y el apoyo socio-sanitario.4 En 2005,
el Ministerio de Salud de Valencia
implementó un modelo de “gerencia
única”, donde la atención primaria
y especializada, tradicionalmente
estructurada en diferentes áreas de
servicio, respondían al Gerente de
cada DS.5
Primer paso: El Hospital
de la Ribera. Un enfoque
innovador para la
colaboración público
privada
En 1986, después de las graves
inundaciones del río Júcar que dejó
a gran parte de la población local
sin acceso a los servicios médicos, la
Conselleria de Sanitat de Valencia
decidió construir un nuevo hospital
regional. A través del liderazgo
innovador de la Conselleria y el
director asistencial de Adeslas,
aseguradora líder en servicios médicos
en España, se concibió una nueva
visión para la apertura de un nuevo
hospital a través de una APP.
Así como el modelo tradicional
involucra a los socios privados en la
construcción y financiamiento, este
nuevo modelo buscó comprometer al
socio privado en la gestión y prestación
de los servicios médicos.
El Hospital de la Ribera (también
conocido como el Hospital de Alzira)
fue licitado en 1997. Un consorcio
privado, liderado por Ribera Salud y
Adeslas, fue contratado para diseñar,
financiar, construir, operar, mantener
el hospital y para ofrecer atención
clínica especializada a 230,000
ciudadanos en el Departamento de
Salud de la Ribera.6
El Hospital de la Ribera se inauguró
en 1999 con un contrato con vigencia
de 10 años y un pago per cápita de
€204, un trato más conservador de
lo esperado por el consorcio privado,
pero el máximo que podría ser
aprobado por el gobierno.
Después de tres años de
funcionamiento debido a evidentes
problemas de sustentabilidad, el
modelo fue rediseñado para permitir
ajustes fundamentales, entre los que se
incluía la incorporación de servicios de
atención médica primaria para mejorar
los resultados clínicos y la gestión de
recursos; el incremento en el canon
para asegurar el financiamiento de
la operación clínica y la extensión
de la vigencia del contrato a 15 años
(prorrogables hasta 20 años).
Basándose en el éxito inicial de la
Asociación Público Privada Integrada
del Departamento de Salud de la
Ribera, la Conselleria de Sanitat
decidió expandir el modelo durante
los siguientes tres años para atender la
demanda de infraestructura sanitaria
adicional de otros departamentos
de salud. Al establecer una visión
para la colaboración público privada
sobre una serie de proyectos, la
Conselleria fue capaz de promover un
mayor compromiso e intensificar la
competencia para futuras licitaciones.
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
5
Figura 2 - Diseño y estructura de la APPI del DS de la Ribera después
del nuevo proceso de licitación
CAM
50%
Bancaja
50%
Ribera Salud
Adeslas
Socio de operaciones Socio financiero
51%
Socio
constructor
Reapertura: Abril 2003
Población atendida (2011): 255,607
Periodo consesionado: 15 años + 5
Gobierno de Valencia
Pago
por persona
45%
Dragados 2%
Lubasa 2%
UTE-Ribera II
Sociedad Tenedora
Mantenimiento
de infraestructura
y servicios de apoyo
Plan de inversión
€142M
Servicios clínicos
Construcción
Hospitales
27 Centros de atención
primaria
26 Clínicas
complementarias
4 Consultorios
de verano
14 Centros de salud
1 Centro
de salud
integrado
1 Centro de especialidad
4 Centros de salud integrados
Fuente: Informe de actividad del DdS de la Ribera (2012) España.
6
Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
El dinero sigue
al paciente
El modelo APPI de Valencia se basa
en el principio “el dinero sigue al
paciente” por el que el proveedor
privado recibe un pago por
persona residente de una región,
los pacientes son libres de elegir
dónde buscar los servicios médicos.
Si un paciente en un DS en APPI
elige solicitar atención médica
en otro hospital del gobierno, el
APPI debe pagar al gobierno el
100% del costo del tratamiento
y; si un paciente de un DS público
busca atención médica en una
instalación de la APPI, el gobierno
reembolsa al consorcio privado el
80-85% del costo de la atención.
Este modelo innovador incentiva
a los hospitales en APPI a ofrecer
servicios e instalaciones de alta
calidad para atraer y conservar
a los pacientes. Para fomentar el
compromiso de los pacientes con
su DS, cada uno de los DS en APPI
ha implementado campañas de
información comunitaria para
educar a los pacientes y promover la
utilización de los servicios de salud
de los departamentos.
Despliegue de la Innovación
De 2003 a 2006, después de la nueva
licitación del Hospital de la Ribera,
el MS de Valencia publicó cuatro
licitaciones adicionales para APPI,
cada una motivada por un desafío
regional o situación en particular
(ver Figura 3 y Tabla 1). Tres de las
licitaciones se hicieron para crear
nuevos DS y sus respectivos hospitales;
una, en cambio se utilizó para sustituir
un antiguo hospital comarcal.7 En
cada caso el contrato del Hospital de
la Ribera fue adoptado como modelo,
con ciertos ajustes requeridos para
satisfacer las diferentes necesidades
de atención médica de la población de
cada DS.
Este periodo se caracterizó por una
estabilidad económica europea
generalizada, lo que permitió al
gobierno publicar con confianza nuevas
licitaciones y duplicar la población
valenciana cubierta por los servicios de
salud con gestión público privada a casi
el 20%.
Si bien, la expansión impulsó al
sector privado en el desarrollo de
habilidades de gestión de servicios
de salud públicos para supervisar y
ejecutar los contratos, los organismos
públicos restringidos por la regulación
resultaron inflexibles, además los
frecuentes cambios en los líderes
del Conselleria y la crisis económica
finalmente frenaron el desarrollo de
nuevas APPI a partir del 2006.
Figura 3 - Cronología del despliegue de las APPI de Valencia
Hospital de la Ribera
Inicia operaciones
Ene 1, 1999
Primer paso:
Licitación del hospital
de la Rivera
Ene 28, 1997
2 nuevas
licitaciones de
DS en APPI:
La Ribera
y Torrevieja
Nov 18, 2002
Departamento 11:
La Ribera
Brinda servicios
de salud integrales
Abr 1, 2003
Departamento 20:
Torrevieja
Inicia operaciones
Nov 21, 2006
Departamento 13:
Denia
Inicia operaciones
Abr 3, 2009
Departamento 23:
Manises
Inicia operaciones
May 13, 2009
Licitación del
DS Denia
Jul 29, 2004
Departamento 24:
Elche-Crevillente
Inicia operaciones
May 16, 2010
Licitación
del DS
Manises
Feb 28, 2006
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
2017 2018
Licitación
del DS Elche-Crevillente
May 8, 2006
Cambio en el Gobierno
Valenciano
PP obtiene mayoría
absoluta en las Cortes
Valencianas
Necesidad de
un nuevo
hospital en
Torrevieja
Gobierno Valenciano
decide implantar
el modelo de Gerencias
Únicas en todos los DS
El Gobierno
debe decidir
la extensión
de la concesión
Fin del periodo
de 15 años
Marzo 2018
Basado en la experiencia
de Alzira, el gobierno
decide integrar la atención
primaria
PP: Partido Popular
DS: Depantamento de Salud
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
7
Aspectos destacados de
los proyectos de APPI
posteriores
• Torrevieja es el principal destino
turístico de Valencia, con una
población que casi se triplica
durante el verano. Para satisfacer
esta fuerte demanda, la Conselleria
publicó la licitación del hospital
de Torrevieja en 2002. Aunque
inicialmente tuvo éxito, el
proyecto sufrió modificaciones
en la definición de la población
asegurada: en 2007 el gobierno
de Valencia decidió que sólo los
residentes del DS de Torrevieja
contaría para la estimación de la
cápita; los servicios prestados a los
no residentes serían reembolsados
por el lugar de residencia del
visitante bajo el modelo “el dinero
sigue al paciente”.
• Denia, flanqueada por Valencia
y Alicante - las dos ciudades
más grandes de la Comunidad
Valenciana - contaba con un
pequeño hospital comarcal,
insuficiente para su creciente
población y para el incremento de
la población en base al turismo.
Los residentes que requerían
tratamientos especializados solían
ser referidos a los hospitales de las
dos grandes ciudades cercanas.
Para hacer frente a este desafío, el
MS de Valencia decidió lanzar una
licitación en 2004 para expandir el
hospital y convertir el DS público
en un DS APPI. El reto en Denia fue
el cambio del personal estatutario
(de gobierno) a un régimen de
gestión privada. Después de largas
negociaciones, se acordó permitir
que el personal existente pudiera
conservar su plaza de gobierno,
mientras que el nuevo personal sería
contratado bajo el esquema privado.
A través de intensas negociaciones
y perseverancia este enfoque tuvo
un gran éxito. Además este APPI
destaca por la significativa inversión
realizada en infraestructura
tecnológica y sistemas para
coordinar la atención médica.
• Manises es un municipio localizado
en las afueras de la Ciudad de
Valencia, que desde principios
del 2000 ha tenido una alta
tasa de crecimiento poblacional
con proyecciones de un mayor
crecimiento. La población de
Manises tiene una alta prevalencia
de enfermedades crónicas complejas
y solía buscar tratamiento en el
Hospital de la Fe de la Ciudad de
Valencia, localizado a 10 millas de
distancia.
Además de construir un nuevo
hospital, con el tiempo, el DS
APPI de Manises requirió ampliar
la inversión para disponer de un
hospital de enfermedades crónicas y
un centro de especialidades médicas
(21 especialidades) para hacer
frente a los desafíos de salud de la
población. Esta ampliación requirió
de una estrategia de reclutamiento
agresiva de profesionales de
salud y el desarrollo de diferentes
enfoques para la gestión del talento,
incluyendo el intercambio de
personal y horarios entre las tres
instalaciones.
• Vinalopó. Aunque el DS de Elche
ya tenía un hospital general, el
crecimiento de la población exigía
servicios adicionales. El Hospital
de Vinalopó y el DS APPI de Elche
Crevillente se inauguró en 2010, a
pocas cuadras del antiguo hospital.
La cercanía de las dos instalaciones
abrió las opciones para la atención
médica de los pacientes de la ciudad
y ha conducido a mejoras en la
calidad de los servicios de salud a
consecuencia de la competencia.
En el momento en que el DS de
Elche Crevillente (Vinalopó) fue
licitado, el interés del sector privado
fue lo suficientemente importante
para permitir mejores condiciones
de negociación para el gobierno.
Para conocer las características
principales de cada DS en APPI ver
Tabla 1.
8
Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
Tabla 1 - Características principales de los APPI de Valencia
DS en APPI
La Ribera
(Alzira)
Socio privado
Torrevieja
Spain
Denia
Manises
ElcheCrevillente
Adeslas
Ribera Salud
Ribera Salud
Asisa
DKV
Ribera Salud
Sanitas
Ribera Salud(1)
Ribera Salud
Asisa
Año de licitación
1997/2002
2002
2004
2006
2006
Año de inauguración
1999/2003
2006
2009
2009
2010
Inundaciones que Población de
dejan aisladas a
verano
las poblaciones de afluencia
la atención médica
Es necesario
ampliar el hospital
de distrito
Reducir
demanda de
hospital central
Especialidad en
psiquiatría brecha
de servicios
en el sur
parte del DdS
Primer APP
gestionado en su
totalidad de
manera privada
Transformación
de un
departamento
de salud pública
a uno APPI
Primer
Departamento de
salud urbano en
APPI
Apalancamiento
economías
de escala
Motivo
Característica de la
innovación
Valencian
community
Ampliación del
modelo de APPI
Inversión comprometida
142M €
80M €
96.6M €
137M €
146M €
Población atendida
276,976
222,334
186,907
213,307
161,413
Camas de hospital
301
269
266
354
233
1,625
1,037
911
883
925
28
23
45
22
15
Personal clínico
Centros de atención
ambulatoria
(1)En 2012, Sanitas adquiere el 40% de las acciones de Ribera Salud en UTE Manises
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
9
Mejoras en eficiencia
Desde que se iniciaron los proyectos
de APPI, los inversionistas privados
han continuado trabajando juntos
para seguir mejorando la eficiencia
del modelo. Parte de la eficiencia
se alcanzó a través de la prestación
de atención médica integral como
lo exigen las reformas del Sistema
Nacional de Salud de España.
Otra parte se logró a través de la
implementación de prácticas del sector
privado enfocadas en lograr objetivos,
ejemplo de éstas son el reclutamiento
flexible, los incentivos por desempeño,
la evaluación continua de la
experiencia del paciente y la aplicación
de “estrategias de lealtad” en la
población, así como la implementación
de centros de servicios compartidos
para reducir la carga administrativa.
Algunas de estas prácticas fueron
implementadas en DS específicos;
por ejemplo el Hospital de Denia se
ha coordinado con el Hospital de la
Ribera para brindar servicios médicos
altamente especializados compartidos
entre sus poblaciones. Vinalopó y
Torrevieja, ambas administradas por
la misma entidad privada, tienen
servicios de apoyo como tecnologías
de la información, recursos humanos
y adquisiciones compartidas
permitiendo coordinar la atención
en las unidades médicas. Todos los
DS en APPI han seguido mejorando
sus estrategias de comunicación con
sus pacientes y la infraestructura de
TI para coordinar mejor la atención
médica primaria y especializada así
como brindar a los pacientes un mayor
acceso y control de sus registros de
salud.
El modelo de APPI de Valencia se
basa en el pago de una cuota anual
por persona vinculada al crecimiento
del gasto público de salud. En la
actualidad la prima per cápita para un
DS en APPI es 30% menor al gasto de
salud anual que realiza el Gobierno de
Valencia.
Los DS administrados de manera
público privada han logrado alcanzar
una eficiencia significativa en costos
en comparación con sus contrapartes
administradas por el gobierno: a partir
de 2011, los 5 DS APPI se encargaron
de brindar atención médica al 18%
de la población de Valencia y para el
gobierno representó sólo el 13% del
gasto en salud (ver Figura 4).
Figura 4 – Cobertura de la población y gasto en salud por persona. Comparación de los DS APPI frente a los DS públicos
1,200 €
DS Públicos
DS APPI
1,000 €
800 €
732 €
93%
793 €
91%
971 €
83%
593 €
9%
619 €
14%
637 €
17%
656 €
18%
2008
2009
2010
2011
884 €
91%
600 €
400 €
501 €
7%
535 €
9%
2006
2007
1,026 €
82%
946 €
86%
200 €
0€
Nota: El tamaño de la burbuja representa el porcentaje de la población total de Valencia cubierta por cada modelo de gestión.
Fuente: Ministerio de Salud de Valencia. Contabilidad de los gastos reales
10
Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
Fortalezas y oportunidades
La experiencia de Valencia en la
prestación de servicios a través de
la gestión alternativa por medio de
una APPI y la implementación de
estrategias para enfrentar los desafíos
clave para transformar la atención
de la salud y abatir la curva de costos
puede resumirse dentro de seis
categorías principales.
La tabla dos resume esta experiencia
e identifica las fortalezas y
oportunidades para continuar
avanzando.
Tabla 2 – Fortalezas y oportunidades de lo DS en APPI de Valencia
Fortalezas
Oportunidades
Servicios de información
• Cada DS en APPI tiene sistemas de información
confiables con datos actualizados sobre cada paciente
y puede ser compartida con todos los niveles
de profesionales de la salud dentro del DS.
• Aumentar el intercambio de datos de los
servicios brindados al paciente entre
todos los DS de la Comunidad de
Valencia para apoyar y cumplir con el
principio "el dinero sigue al paciente".
Estrategia
• El modelo de APPI está centrado en la eficiencia de los
recursos, en lugar de un modelo tradicional basado
en presupuestos.
• El tiempo de respuesta a los problemas de salud es menor
debido a una estructura de gestión menos complicada.
• Establecer un sistema de comparación
que permita compartir las mejores
prácticas entre los DS.
Supervisión
gubernamental
• Cada APPI tiene un representante del gobierno encargado
de garantizar los estándares de calidad y accesibilidad
en la prestación de la atención médica.
Flexibilidad operativa
• Las APPI tienen políticas que les permiten ser flexibles
y escalables en la gestión de los recursos humanos,
económicos y materiales.
• Designar una oficina de gobierno para
supervisar de manera central el
cumplimiento de los contratos de las
APPI y evaluar la utilización de
los recursos.
• Establecer una entidad de gobierno
blindada al cambio que pueda encargarse
de gestionar las concesiones a lo largo
de su vida.
• Aumentar el papel del gobierno en la
planificación, facilitar la comunicación de
lecciones aprendidas y promover prácticas
que impulsen la eficiencia
• Establecer un programa de evaluación
para medir continuamente los beneficios
y resultados de las APPI
• Implementar mecanismos dentro de la
administración gubernamental que
permitan el ajuste periódico y planificado
de las cuotas per cápita para satisfacer
las necesidades cambiantes de la
población cubierta.
• Asegurar que las condiciones expresadas
en el contrato de concesión de las APPI
sean lo suficientemente flexibles para
reflejar las necesidades cambiantes en el
entorno sin necesidad de elaborar un
nuevo contrato.
La gente y el cambio
• Las inversiones que los DS en APPI realizan en medicina
preventiva y promoción han generado una reducción
en los costos de la atención médica.
• El trabajo de promoción a la salud de las APPI ha creado
en los pacientes un compromiso a largo plazo por el cuidado
de su salud.
• Las políticas de recursos humanos alinean los incentivos para
los empleados hacia la consecución de los objetivos
de la organización.
Comunicación
y patrocinio
• El gobierno tiene una estrecha relación de confianza con el
• Crear canales de comunicación formal
sobre
Asociaciones Público-Privadas
para el sectorysalud,
No. 3 11
sector privado lo cual permite compartir Serie
riesgos
y fomentar
para mostrar transparencia
resultados
las situaciones de ganar-ganar para ambas partes.
al público en general
• Aumentar la información del gobierno
y del socio privado hacia la población
en torno a los beneficios del modelo
de APPI con el fin de aumentar
la confianza pública.
Conclusión
Desde 1997, la Comunidad Valenciana
ha transformado radicalmente la
manera en la que los servicios de
salud pública son proporcionados. El
modelo de APPI ha permitido brindar
atención médica más eficiente a casi
20% de su población, al mismo tiempo
ha aumentado el acceso a servicios
de salud de alta calidad, ha permitido
ampliar y mejorar la infraestructura
de salud y fomentado las prácticas
innovadoras para mejorar la gestión de
la salud.
Los modelos de APPI deben ser
diseñados en función de las
necesidades únicas de la población y
las capacidad de los actores públicos y
privados. Su éxito es el resultado de la
participación activa del sector privado
y del fuerte liderazgo del sector
público durante el establecimiento de
objetivos sociales y de salud para su
población.
En este estudio de las cinco APPI de
Valencia destacan cuatro factores para
la colaboración-público privada:
1. La estabilidad económica ayuda
a estimular el apetito del sector
privado para la inversión y
sostener las principales iniciativas
del gobierno.
2. Los modelos de negocios
estandarizados y escalables
permiten mayores beneficios
operativos y financieros para el
gobierno.
3. Un modelo de financiamiento per
cápita, junto con el principio “el
dinero sigue al paciente”, habilita
la previsibilidad del gasto en salud
y ofrece al inversionista privado
un margen para aumentar la
calidad, eficiencia y por ende, sus
beneficios.
4. Las relaciones de confianza entre
los socios públicos y privados así
como la asignación adecuada de
riesgos y recompensas son críticos
para el éxito de un proyecto a largo
plazo.
Algunos han argumentado que las
soluciones de APPI no son escalables
o de aplicación general a los sistemas
de salud, especialmente en países
con situaciones económicas y
políticas inestables. Si bien estas
condiciones señalan la necesidad
de una evaluación cuidadosa de
las inversiones, la experiencia de
Valencia de respaldar sus APPI durante
la reciente recesión económica
demuestra que las soluciones de las
APPI son viables incluso en entornos
complicados. La clave del éxito de la
colaboración público-privada en salud
de Valencia fue la adaptación de las
APPI a las necesidades de salud y estilo
de vida de la población, la capacidad
del sector privado para ajustar los
servicios médicos y una adecuada
apreciación sobre el entorno político y
financiero de las APPI.
Hasta ahora podemos concluir que el
modelo APPI de Valencia ha producido
los resultados esperados en términos
económicos y de salud. También ha
demostrado cómo puede reforzar
el sector privado al sector público y
optimizar la obtención de beneficios.
En los últimos años, el gobierno de
Madrid consideró transformar su
modelo de colaboración público
privada soportado en las lecciones
de Valencia: incluir servicios clínicos
y determinar una cuota anualizada
per cápita. Estudios adicionales
deberán realizarse para documentar
el proceso, detonantes, obstáculos y
resultados del proceso.
12 Inovación Incremental, La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas
Referencias
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Demonstrate the Potential to Improve
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Equidad. España, 2012. Acceso: http://
pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es,
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Marin M., De la Rosa A. “Las Nuevas
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Campoy LF., Santacreu J. “La colaboración
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Nacional de Salud. El caso especial del
modelo valenciano a propósito de la
concesión de Denia”. Rev Adm Sanit, 2008.
8.
Calero R., Gallarza M. “La Concesión
administrativa como modelo de gestión
sanitaria en la Comunidad Valenciana.”
Cuadernos de CC.EE. y EE., 2010.
Acerca del Grupo de Salud
Global de la UCSF
El Grupo de Salud Global del
Departamento de Ciencias Globales
de la Salud de la Universidad de
California, San Francisco (UCSF),
es un “tanque de acción” dedicado
a traducir nuevos e importantes
paradigmas y enfoques en acciones
a gran escala que impacten de
manera positiva la vida de millones
de personas. Dirigido por Sir Richard
Feachem, previamente Director
Ejecutivo Fundador del Fondo
Mundial de lucha contra el SIDA; la
Tuberculosis y la Malaria, el Grupo
de Salud Global abarca un amplio
espectro de actividades, desde la
investigación y el análisis, hasta el
establecimiento de políticas y la
generación de consensos para catalizar
la implementación a gran escala de
programas de colaboración en países
de ingresos bajos y medios.
Una de las áreas de enfoque
programático del Grupo de Salud
Global es el papel del sector privado
en el fortalecimiento de los sistemas
de salud. El Grupo de Salud Global
estudia una variedad de alternativas
innovadoras para aprovechar las
fortalezas del sector privado con el
objetivo de alcanzar los objetivos
públicos de salud. El Grupo Global de
Salud ha identificado las asociaciones
público privadas (APP) en general,
y las asociaciones público privadas
integradas (APPI) en particular, como
un modelo prometedor para mejorar
globalmente los sistemas de salud,
inclusive en los países en desarrollo.
Acerca de PwC
PwC es una de las más grandes firmas
de servicios profesionales para el
Sector Salud. Asesora a gobiernos y
a empresas privadas en los aspectos
de la operación organizacional,
incluyendo: asesoría administrativa,
aseguramiento empresarial,
impuestos, finanzas, servicios de
consultoría en tecnologías, soluciones
de recursos humanos y servicios de
contratación externa para el proceso
de negocios.
La práctica de Sector Salud de PwC
incluye más de 3,600 profesionales
de la salud con experiencia en APP,
medicina, biociencia, tecnologías de
la información, operación clínica,
administración empresarial y políticas
de salud.
A medida que el sector salud converge
cada vez más con otras industrias, PwC
adquiere un mayor compromiso con
los gobiernos, empresas y participantes
de la industria para el cumplimiento
de su misión dentro de un ambiente
dinámico y competitivo.
Para obtener más información, visite:
www.pwc.com/global-health.
Para obtener más información, visite:
www.globalhealthsciences.ucsf.edu/
global-health-group.
Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 3
13
www.globalhealthsciences.ucsf.edu/global-health-group
www.pwc.com/global-health
www.pwc.com/mx/sector-salud
Grupo de Salud
Global de la UCSF
Sir Richard Feachem
Profesor de Salud Global y Director
+1 (415) 597 4660
[email protected]
Dr. Dominic Montagu
Profesor Asociado y Director,
Iniciativa de Cuidado de la Salud del
Sector Privado
+1 (415) 597 8214
[email protected]
PwC
Veronica Sosa, México
Directora de Sector Salud
+52 (55) 5263 5730
[email protected]
Patrick Figgis, Reino Unido
Socio
Líder Global de Industrias de Salud
Tel: + 44 (0) 207 804 7718
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Jim Henry, EUA
Socio
Líder de Mercados
+1 (415) 498 5291
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