ANALISIS DEL SECTOR ENTIDAD DEPENDENCIA QUE PROYECTA DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE FECHA EPS´S CONVIDA SUBGERENCIA TÉCNICA OFICINA ASESORA JURÍDICA JULIO 8 DE 2016 INTRODUCCIÓN Los sistemas de auditoria y el control de la calidad de la atención médica no son dos conceptos que necesaria mente van juntos. Pensar que son análogos cuando no lo son puede resultar grave para el sector y, en particular, para los pacientes que utilizan los servicios y para la sociedad que con fía en ellos. Puede haber (y de hecho existe más de lo que parece conveniente) auditoria que no se enfoca ni con tribuye a mejorar la calidad de la atención médica. Y hay, afortunadamente, muchas otras estrategias para mejorar esta última (la caidad) distintas a las de la auditoria ejercida en su estilo tradicional En Colombia desde el siglo pasado, con la ley 100 de 1993 se ha implementado en todas las instituciones de salud el concepto de auditoria médica, con el fin de realizar un seguimiento sistemático y periódico de la calidad y la atención médica. Dicho de otra manera, es un instrumento estadístico que permite evaluar tanto la eficiencia como la efectividad del acto médico, logrando el mejoramiento continuo de la calidad en la atención en salud. Entre ellas encontramos la auditoría médica integrada, la auditoría de cuentas médicas y la auditoria médica de calidad. La primera es el área de la auditoria médica que tiene por objeto garantizar la pertinencia, oportunidad y calidad en la prestación del servicio, enfatizando en el mejoramiento continuo y la optimización de los recursos asignados. Al mismo tiempo, distintos actores a nivel mundial y nacional vienen impulsando esfuerzos genuinos por mejorar la calidad (y el control de la calidad) de la atención médica, esfuerzos que refuerzan la necesidad de revaluar el modelo predominante de auditoria. En estas experiencias innovadoras hay un hallazgo paradójico que no debe pasar desapercibido: es tos esfuerzos, además de mejorar la calidad de la atención, logran elevar la productividad de los servicios y reducir los costos del sistema más allá que la auditoria misma. Destaco acá iniciativas como la digitalización de historias clínicas o, en general, la introducción de tecnología informática en los servicios de salud; la utilización de metodologías o abordajes para la estandarización de procesos y el mejora miento de la calidad, tales como SixSigma, gestión clínica basada en la evidencia o sistemas de garantía de la calidad (como la acreditación); o iniciativas impulsadas por los terceros pagadores (llámense aseguradores o compradores) como la “Compra Basa da en el Valor” (value-based purchas ing) o los “Pagos por Desempeño” (pay-for-performance). Hacia este tipo de esfuerzos, real mente enfocados en agregar valor pa ra el paciente a través de mejor calidad en los servicios médicos, de be volcarse el interés de control de calidad en el sector salud colombiano. – ASPECTOS TECNICOS La auditoría médica, como existe de manera predominante en el sector hoy día, sobra. O, al menos, debe dejar de aparentar estar centrada en la calidad de la atención en salud. Más que una auditoria que busca mejorar los resultados del servicio para el paciente, es una auditoria centrada en el control del detalle de las pequeñas transacciones en un complejo sistema, una auditoría de cuentas o de control de gastos para el pagador y el prestador, una auditoria que, ‘en últimas’, refleja la desconfianza mutua y genera elevados costos de transacción para todos, incluyendo al mismo paciente. Sus principales distorsiones actuales, comparadas contra unas características deseables pero no siempre presentes, se resumen en la tabla 1. El futuro inmediato de la auditoria médica en Colombia no necesaria mente parece mejor a lo que hoy tenemos; si no se propende por un cambio, será simplemente más de lo mismo, eso sí más largo e intenso. Existen razones para esta preocupación. Por una parte, la proliferación de posgrados que buscan formar profesionales generales de distintas ramas del sector salud en auditores, muchas veces con poca especialización y pobre calidad y ratificando el enfoque de control de costos, es un factor de preocupación. Esta circunstancia se da en un sector con aparente sobreoferta de mano de obra y donde aún hay espacio para sumar trabas y costos en la revisión de los gas tos médicos, pero donde es aún mucho mayor la oportunidad de introducir mejo ras reales en la calidad de la atención. Para agravar el panorama, a los salarios generalmente bajos de contratación se siguen sobreponiendo casos de pago al auditor en función al “desempeño” alcanzado: es decir, a mayor volumen y monto de las glosas, mayor su ingreso. En estas circunstancias de incentivos perversos y baja confianza entre las partes, ¿cómo es posible esperar un buen resultado para el paciente? Fuente: Afortunadamente, tanto en el país como en otras partes del mundo existen importantes esfuerzos de presta dores, aseguradores y financiadores de servicios en los cuales el mejora miento de la calidad de la atención médica -más que el control del costo persees el objetivo central, inequívoco y compartido. Por ello, en lugar de ahondar en una discusión sobre la auditoria médica que puede ser y no es, la siguiente sección resume brevemente el alcance de estos esfuerzos e invita a invertir la lógica de gestión, empezando por el mejoramiento de la calidad y dejando que la reducción de costos sea una más de sus bienvenidas consecuencias. Esfuerzos Recientes para Mejorar el Control en la Calidad en la Atención Médica A diferencia de lo que está sucediendo con la auditoria, estos esfuerzos que a continuación se destacan (y que no pretenden en momento alguno ser exhaustivos de la buena práctica en el sector) no son policivos, no seba san en la desconfianza entre las partes y, más importante, sí buscan genuinamente generar valor agregado para el paciente, expresado éste en términos de mejores resultados en su atención y en la preservación o recuperación de su salud. Simultáneamente, estos esfuerzos también conducen a una mejor utilización de los recursos disponibles y exigen (y estimulan) el trabajo en equipo, las relaciones de confianza, los esfuerzos de largo plazo, la introducción de nuevas tecnologías y la consolidación de cambios culturales positivos, entre otros. La tecnología informática es una herramienta de probada utilidad e inmenso potencial en el sector salud. Por si misma, ayuda a reducir de manera sustancial los errores y desperdicios de los sistemas de salud. No obstante, persiste como un tema pendiente y de actualidad pues el sector salud, a pesar de su intensa dinámica en la introducción de nueva tecnología asistencial, aún presenta un marcado retraso en la incorporación de tecnología informática. Esta aparente ‘tecnofobia informática’ contrasta con la rapidez con la que otros sectores del mundo contemporáneo han asimilado la tecnología informática desde comienzos de la década de los noventa. Así las cosas, por ejemplo, durante el mes pasado (abril de 2005), dos revistas de amplia circulación mundial incluyeron artículos sobre la necesidad de incorporar la tecnología informática en el sector salud. De igual manera, distintos países líderes a nivel mundial han incluido este tema como prioritario en sus actuales políticas nacionales. Este es el caso de Estados Unidos (EEUU), donde la digitalización de los hospitales en un plazo no mayor a 5 años es tema de interés del propio Presidente Bush. O del gobierno inglés, que ha comprometido una inversión de US $12 billones para interconectar la operación asistencial de su Sistema Nacional de Salud (el NHS, en inglés) en cinco de sus regiones para antes del 2010. O, incluso, de Dinamarca, que hoy día trabaja en digitalizar sus principales hospitales. Estos esfuerzos no deben sorprender. Para todos en el sector debe ser ya evidente que los errores en los sistemas de salud son numerosos y no pueden ni deben ser ignorados. En EEUU, el informe del Instituto de Medicina (2000) los estimó en cerca de 98,000 muertes al año. Más de 7,000 de estas muertes, por ejemplo, obedecieron a interacciones adversas entre medicamentos. Frente a un problema de semejante magnitud, se estima que la sola introducción de sistemas integrados digitales en los hospitales reduciría los errores de prescripción y manejo de medicamentos en un rango que va desde el 40% hasta el 80%. Este mejoramiento de la calidad ten dría un impacto significativo sobre los costos totales del sistema, reduciéndolos en un rango cercano al 6% a nivel institucional o hasta en un 15% a nivel sectorial. Hay que tener presente que se estima que entre el 25% y el 40% de los gastos totales de los sistemas de salud modernos se van en duplicaciones (o repeticiones) de servicios o en intervenciones no efectivas o realizadas de forma ineficiente. Al pensar en la introducción de tecnología informática a nivel de una entidad prestadora de servicios de salud, existen algunas características básicas que debe anticipar el sistema para facilitar su correcta asimilación y funcionamiento. Éstas incluyen: • Ahorrar tiempo para el personal de salud • Ser fáciles de usar (amigables) • No entorpecer la relación con los pacientes • Ofrecer seguridad en el manejo de la información, incluyendo confidencialidad En lo que respecta a los prestadores de servicios de salud propiamente dichos, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad les exige contar con los siguientes componentes: - - Cumplimiento de los requisitos esenciales. - Diseño y ejecución de un plan para el mejoramiento de la calidad. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deben presentar un plan anual de mejoramiento, para definir sus respectivos ámbitos, programas y metas, que harán parte del plan de desarrollo institucional y deben ser presentados ante la entidad territorial. A su vez las Direcciones Territoriales de salud deben desarrollar un régimen de estímulos orientados al mejoramiento de la calidad. - Desarrollo de un sistema de información con componentes de oferta de servicios, perfil de uso, perfil epidemiológico y situación de salud de los usuarios atendidos y costo de la atención. - Auditoría médica. Definida como la evaluación sistemática de la atención en salud, con el objeto de mejorar la calidad de los servicios, es decir la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con normas técnico científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud. - Evaluación de tecnología biomédica. Con base en las normas emanadas del Ministerio de Salud es necesario evaluar la tecnología biomédica con la cual sé esta prestando el servicio de salud. Procesos que permitan conocer el nivel de satisfacción de los usuarios y atender las reclamaciones y sugerencias que se presenten. Como se observa se trata de un proceso que involucra a la buena parte de los agentes que participan dentro del sistema, cumpliendo diversas funciones, todas con el fin de propender por la calidad. A nivel de los prestadores se consideran mecanismos de autoregulación otorgándoles la primera instancia de la procura de la calidad en la atención y en el establecimiento de procesos continuados; el sustrato de esta filosofía la constituye el régimen de competencia regulada que debe instar a los prestadores a realizar continuos mejoramientos en el tema para lograr ser sujetos atractivos para la conformación de las redes de prestadores por parte de los aseguradores. Igualmente se consideran los mecanismos de autoregulación, ya no al interior de una clase de agentes, sino en las relaciones que se desarrollan en la confluencia de las acciones de dos o más de ellos; así los aseguradores deben velar por la calidad de los servicios que prestan los integrantes de su red, estableciendo mecanismos propios de control. Es claro que en este mismo orden de ideas los aseguradores deben mostrar particular interés por los mecanismos propios que desarrollen los mismos prestadores en este aspecto Es importante resaltar los modelos del sistema de salud para el cual el sector de Auditoria ejerce a plenitud ASPECTOS QUE INCIDEN EN EL SECTOR CONSULTORIA BAJO LA MODALIDAD DE AUDITORIA EN UN SECTOR TAN ALGIDO COMO LO ES LA SALUD El instrumento de auditoría plantea la comparación sistemática entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnico-científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud. Este instrumento fue diseñado de manera congruente y complementaria a la acreditación y el Sistema único de habilitación, para convertirse en el mecanismo de apoyo al control y mejoría de los procesos rutinarios que inciden directamente sobre la calidad de la atención de los pacientes. La auditoría pone gran énfasis en conjugar mecanismos internos de autocontrol y control interno con sistemas de control externo. Calidad y un sistema de garantía de calidad (artículo 227 ley 100) Por úultimo, y sin pretender que existe un aparte más importante frente al tema de calidad, se encuentra el artículo 227 que dice: “Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica de obligatorio desarrollo en las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento público”. Papel del Estado en la auditoría Dado que la salud es un servicio público, el Estado está en capacidad de dirigir, reglamentar y establecer las políticas para la prestación de este servicio público51. El Sistema de garantía de calidad de la atención en salud constituye una herramienta idónea a través de la cual el Estado busca cumplir con uno de sus fines esenciales, como el de velar por la efectividad de los derechos de los habitantes en el territorio colombiano, en este caso del derecho a la salud. Es claro, entonces, que el Estado tiene la obligación de reglamentar todo aquello que sea necesario para que el derecho a la salud sea efectivo. Lo anterior explica la existencia y contenido de la Ley 100 de 1993 y de la sucesiva reglamentación (Decretos 2174 de 1996, 2309 de 2002 y 1011 de 2006), en los cuales se hace referencia a la auditoría como un componente del SOGC, de obligatoria aplicación por parte de las IPS y EPS y entidades que se les asimilen. De esta manera, se colige que la obligatoriedad de la auditoría está plenamente justificada (para las IPS, EPS y las entidades que se les asimilen), si se tiene en cuenta que la salud es un derecho prestacional y un servicio público que se presta bajo la coordinación y control del Estado. La auditoría, en tanto, hace parte del SOGC, es un instrumento cuyo resultado final será contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud que se les presten a los habitantes del territorio nacional. Este es el hecho que refuerza su obligatoriedad, tanto para entidades de naturaleza privada, como para las de carácter público ESTRUCTURA Y ANÁLISIS OPERATIVO DEL SECTOR Relación Sistema único de habilitación, acreditación y Auditoría en el mejoramiento de la calidad Tal como se aprecia, la auditoría es un excelente complemento a la gestión y mejoramiento de los procesos del día tras día, que redundarán y apoyarán cada cierto tiempo la preparación para el nuevo proceso de acreditación. ANÁLISIS DE LA DEMANDA SECTOR CONSULTORÍA. Servicios en Áreas Básicas En cuanto a la necesidad de los servicios de asesoría y consultoría en áreas básicas para el funcionamiento de una empresa como lo son el área de mercadeo y ventas, contabilidad y finanzas y planeación estratégica, el 62 % de las micro y pequeñas empresas encuestadas considera que necesita obtener servicios en el área de mercadeo y ventas frente a un 36% que prefirió el área de planeación estratégica y en un último lugar se encuentra un 26% en contabilidad y finanzas, así como lo evidencia el siguiente gráfico. Fuente: http://repository.lasalle.edu.co/bitstream/handle/10185/3022/T11.09%20C29e.pdf?sequence SERVICIOS CONSULTORÍA ÁREAS COMPLEMENTARIAS Por otra parte los servicios de asesoría que los empresarios consideran necesarios para mejorar su negocio, referentes a las áreas complementarias como Derecho, Talento Humano y Tecnología de la Información, se observa que el área de talento humano, compuesto por salud ocupacional y derecho laboral, es el servicio de asesoría que consideran más importante obtener, mientras que el área de tecnología y sistematización de la información es la segunda en las que más necesitan una asesoría, dejando así en tercer puesto dentro de este grupo al derecho comercial, laboral y tributario con un 19%. (Ver gráfico) exclusivo se encuentra en primer lugar el servicio de asesoría para realización de certificación de calidad con un 44%, seguido por la ingeniería de sistematización y control por un 29% y por último la gestión de capital humano con un 15%. ( Ver gráfico) El servicio de asesoría y consultoría contratado más frecuentemente es el de Marketing y sus derivados, con un 21% de participación. En segundo lugar quedan los servicios de asesoría legal y contable y los servicios de calidad y talento humano con un 11%; Planeación estratégica y comercio exterior quedan en un tercer lugar con un 5% seguido de Diagnostico Empresarial con un 4% y en último lugar se encuentran los servicios de Emprendimiento empresarial y tecnología de la información representados con 3% de respuestas MERCADO OBJETIVO Y SUS CARACTERÍSTICAS Luego de haber realizado el estudio de mercado se obtuvo las siguientes características principales del mercado referentes a las preferencias para obtener servicios de asesoría y consultoría empresarial. - Las áreas en las cuales hay menos oferta y mayor demanda son el área de tecnología de la información, talento humano, planeación estratégica e ingeniería de automatización y control. - El dinero no constituye mayor impedimento para que las micro y pequeñas empresas contraten este tipo de servicios. - La facilidad de acceso al portafolio de servicios es un factor de gran importancia para el empresario al momento de escoger la empresa que le prestara sus servicios de asesoría y consultoría. ANALISIS DE LA DEMANDA La demanda de servicios de consultoría en las empresas, surge ante la necesidad de adecuarse a un entorno altamente competitivo, generado por la globalización económica, que les exige la redefinición de sus estrategias para obtener los mejores resultados en todas las áreas de gestión, y garantizar su entrada a los nuevos mercados y/o el mantenimiento en los mercados actuales En esta demanda influye también la tendencia de las empresas por concentrar su actividad en el “core business” del negocio, y apoyarse en agentes externos, especializados, para atender otras áreas de la empresa. El consultor juega un papel vital en este proceso, pues es el encargado de iniciar e implantar el cambio en las empresas, así como de desarrollar las habilidades del personal para contribuir al aumento de la productividad, la eficiencia y la eficacia para el logro de los objetivos empresariales. En caso concreto se presta este servicio a toda entidad pública y privada IPS en salud DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL CONSUMIDOR El grupo de consumidores de servicios de consultoría está conformado por las empresas y organismos del sector privado, y por el sector público. Sin embargo, en el primer caso, el consumidor final de estos servicios es el empresario, quien es finalmente el encargado de tomar la decisión sobre la contratación de la consultoría. En el caso del sector público las decisiones sobre contratación de consultorías responden a necesidades estructurales y la decisión sobre los proveedores se lleva a cabo mediante procesos públicos (adjudicaciones y licitaciones) regidos por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado30 De acuerdo con la clasificación de los sectores económicos existentes, para el caso de los servicios, en Colombia cuenta con un potencial de crecimiento enorme, por ello se ha convertido en una de las mayores apuestas comerciales para el país. Actualmente se están llevando a cabo iniciativas para explorar nuevas oportunidades y mercados, mejorando las políticas del sector y así ampliar la oferta. En este sector se establecen 5 grupos para la tercerización de los mismos, los cuales son -Auditoria De Calidad Auditoria de cuentas medicas Auditoria Concurrente Auditoria Retrospectiva Auditoria Administrativa y Financiera Es importante aclarar que éste tipo de servicios son especializados y en algunos casos, las entidades no cuentan con el personal para el desarrollo de dicha actividad, entonces se opta por contratar los servicios de distintas personas naturales y/o jurídicas para llevar a cabo las tareas que se requieren para organizar y hacer entrega de los bienes o servicios a suministrar a una población o grupo de población determinada ASPECTOS FINANCIEROS DEL SECTOR Los CONSULTORES mantienen una tendencia creciente tanto en ingresos operacionales como en activos, lo cual genera estabilidad en sus unidades de negocio y les permite tener una estructura de costos más equilibrada, soportada en recursos de patrimonio; cabe resaltar que como las empresas catalogadas en este rol, no necesitan una estructura física importante, sus ingresos operacionales superan los activos como tal. Para el año 2012 las Grandes empresas presentan una variación positiva en sus utilidades, derivado de retomar aquellas obras que fueron interrumpidas principalmente en los años 2010 y 2011, lo cual les ha permitido percibir los ingresos operacionales presupuestados; sin embargo, las MIPYMES presentan una caída, ya que la reactivación de muchas obras han apuntado a aquellos proyectos de gran envergadura rezagando o demorando los proyectos más pequeños. El índice de precios al consumidor IPC, registra una tendencia decreciente en los últimos 5 años, como se puede observar en la siguiente tabla Colombia, Índice de Precios al Consumidor (IPC) (variaciones porcentuales) 2009 – 2015 Entre octubre de 2006 y septiembre de 2007 se realizó la Encuesta de Ingresos y Gastos en el macro de la Gran Encuesta Integrada de Hogares, teniendo una cobertura de 42733 hogares para las 24 principales ciudades del país, lo cual permitió determinar cambios en los hábitos de consumo y la estructura del gasto de la población colombiana. Con los resultados de esta encuesta, bajo el trabajo de un grupo interdisciplinario de especialistas y la asesoría de la entidad estadística del Canadá, se desarrolló una nueva metodología para calcular el IPC, que es aplicada a partir de enero de 2009. Se creó una nueva canasta con una estructura de dos niveles, uno fijo y uno flexible, que permite actualizar la canasta de bienes y servicios, por cambios en el consumo final en un periodo relativamente. Además de la ampliación de la canasta, el nuevo IPC-08 amplió su cobertura geográfica a 24 ciudades. Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE CAPACIDAD FINANCIERA Los indicadores de capacidad financiera buscan establecer unas mínimas condiciones que reflejan la salud financiera de los proponentes a través de su liquidez y endeudamiento. Estas condiciones muestran la aptitud del proponente para cumplir oportuna y cabalmente el objeto del contrato REQUERIMEITNOS AL CONSULTOR Facilitar información Facilitar especialistas Proveer contactos y vínculos comerciales Proveer dictámenes de expertos Hacer diagnóstico Elaborar propuestas a la medida Mejorar sistemas y métodos Planificar y gestionar cambios Capacitar y perfeccionar en competencias específicas Asesorar a las personas Indicadores - Liquidez - Endeudamiento - Patrimonio - Capital de Trabajo Son los mas Frecuentes REGULACIÓN NORMATIVO NORMATIVIDAD: Para presentar la oferta el proveedor debe tener en cuenta todas las normas relacionadas con el suministro de medicamentos vigentes y para la contratación aplica los ajustes que se presenten en la ejecución por parte de las entidades competentes: Ley 100 de 1993 Ley 1122 de 2007 Decreto 1011 de abril 3 de 2006 Este decreto, que deroga al 2309, se debe entender en unas circunstancias coyunturales. Lo primero es que no cambia radicalmente la estructura del Sistema obligatorio de garantía de calidad, ya que mantiene intactos sus componentes y la gran mayoría de sus herramientas y métodos. Lo segundo se debe tener en cuenta que habían pasado cuatro años desde la promulgación del 2309, y mucho aprendizaje había surtido efecto en todos los involucrados dentro de la aplicación de la norma (EPS, prestadores, entes de regulación y control, secretarías de salud, etc.). Este aprendizaje fue el que cambió la estructura de redacción del nuevo decreto, pero no para derogar de manera tajante su contenido, sino para mejorar su comprensión. De ahí que el orden y contenido del nuevo decreto sea muy parecido a su anteceso MERCADO Para el análisis del mercado, se emplean procesos contractuales que tengan similitudes con el proceso y actividades que se pretenden ejecutar en el marco de la invitación pública a desarrollarse Tras la búsqueda en el Sistema Electrónico de Contratación Pública, a continuación se relacionan algunos procesos contractuales que se han llevado cuyo objeto contractual abarca acciones compatibles al mismo. a. Se pudo establecer que el objeto de contrato que nos ocupa, ha sido desarrollado con anterioridad por el EPS´S CONVIDA CONTRATACIÓN INTERNA Número del Contrato 120.11.03.004-2016 Estado del Contrato Celebrado Objeto del Contrato PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE AUDITORIA RETROSPECTIVA DE CUENTAS O FACTURAS RADICADAS POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Cuantía Definitiva del Contrato $883,662,234 Peso Colombiano Nombre o Razón Social del Contratista RGC ASESORES Y CONSULTORES EN SALUD S.A Número del Contrato 120.11.03.015-2016 Estado del Contrato Celebrado Objeto del Contrato PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE AUDITORIA RETROSPECTIVA DE CUENTAS O FACTURAS RADICADAS POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Cuantía Definitiva del Contrato $883,662,234 Peso Colombiano Otras entidades b. Se consultó la información contenida en la el registro de contratación SECOP Colombia Compra Eficiente y en el Registro Único de Proponentes. El criterio principal de búsqueda fue el objeto a contratar, es decir que se presenta la información de los procesos contractuales cuyo objeto tiene similitud al que se contratará. MINISTERIO DE CMAConcurso SALUD Y DAFPS- de Méritos Convocado PROTECCIÓN 001-2013 Abierto SOCIAL (MINSALUD) Realizar la auditoría en salud, jurídica y financiera a las solicitudes de recobro por servicios extraordinarios no incluidos en el plan general de beneficios y a las reclamaciones por Eventos Bogotá D.C. : Bogotá Catastróficos y Accidentes de D.C. Tránsito - ECAT con cargo a los recursos de las subcuentas correspondientes del Fondo de Solidaridad y Garantía ¿FOSYGA del Sistema General de Seguridad Social en Salud $133,535,027,332 ANALISIS DEL RIESGO .El riesgo aumenta cuando se combinan varios tóxicos, cuya mezcla puede tener caracteres toxicológicos no conocidos por los profesionales. Elaboró Carlos Wilches Doris Martínez C Profesional Medico Subgerencia Técnica Jefe Oficina Asesora Jurídica Firma Oridinal Firmado Firma Original firmado