Liset Jimenéz Fernández

RESUMEN
Resumen
Se realizó una investigación de corte transversal con el objetivo de determinar la relación
entre los factores que influyen en el cumplimiento del régimen terapéutico y la no
adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos del área de salud del
policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara y se diseñó un Programa Educativo
con el fin de mejorar dicha adherencia. La investigación se realizó de febrero del 2014
hasta febrero del 2015. Se revisaron los certificados de medicamentos controlados y las
historias de salud individuales de 510 pacientes seleccionándose una muestra aleatoria de
102 hipertensos con tratamiento farmacológico. Se efectuó una entrevista individual para
evaluar la adherencia al tratamiento (test Morisky-Green-Levine). Se tomó la tensión
arterial y se indagó sobre otros datos de interés. Fueron escogidos 10 médicos vinculados
a la atención primaria a quienes se les aplicó un cuestionario para evaluar su conocimiento
sobre la hipertensión arterial y su tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la
prueba de independencia de Chi cuadrado y U de Mann Whitney, con un nivel de
significación de p < 0.05. La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento
farmacológico en la muestra seleccionada representó el 58,8%. Esta situación fue más
frecuente en los hipertensos que tenían algún factor de riesgo cardiovascular,
pertenecientes al sexo femenino, mayores de 50 años, sin tener significación estadística;
mientras que el seguimiento incorrecto, la prescripción inadecuada y los profesionales con
insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica contribuyeron a la
falta de adherencia al tratamiento hipotensor. Finalmente se diseñó un programa educativo
a partir de las deficiencias encontradas, el cual quedó conformado por dos plegables y una
charla educativa para los pacientes y un curso de postgrado para los médicos.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Abstract
The research was carried out of traverse court with the objective of determining the
relationship among the factors that influence in the execution of the therapeutic régime and
the non-adherence to the pharmacological treatment in the hypertensive patients of the
health´s area in the XX Anniversary Clinic of Santa Clara's city to propose an Educational
Program that improves this adherence. The investigation was carried out in from February
2014 to February 2015. The certificates of controlled medications and health individual
histories of 510 patients were revised being selected a random sample of 102 hypertensive
patients with pharmacological treatment. An individual interview was made to evaluate the
adherence to treatment (Morisky-Green-Levine test). It was made taking of arterial tension
and one investigated on other data of interest. 10 doctors were chosen linked to the
primary attention to who were applied a questionnaire to evaluate their knowledge on the
arterial hypertension and their treatment. In the statistical analysis of independence of
squared Chi test was used and U of Mann Whitney, as significance level, p <0.05. The
hypertensive patients figure without adherence to the pharmacological treatment in the
selected sample represented 58,8%. The non-adherence to the treatment was more
frequent in the hypertensive patients with some factor of cardiovascular risk, belonging to
the feminine sex, bigger than 50 years, without having statistical significance; while the
incorrect pursuit, the inadequate prescription and the professionals with insufficient
knowledge have more than enough arterial hypertension and their therapy they contributed
to the lack of adherence to the hipotensor treatment. Finally an educational program was
designed starting from the opposing deficiencies, which was conformed by two folding and
an educational chat for the patients and course for the doctors.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Índice
Índice
Introducción................................................................................................................................ 1
Capítulo 1. Revisión bibliográfica................................................................................................ 5
1.1 Etiología y Patogenia .....................................................................................................................5
1.2 Diagnóstico y Clasificación .............................................................................................................5
1.3 Pronóstico .....................................................................................................................................8
1.4 Tratamiento ...................................................................................................................................9
1.4.1 Modificaciones del estilo de vida ............................................................................................. 9
1.4.2 Farmacoterapia antihipertensiva ............................................................................................. 9
1.4.3 Crisis hipertensiva ................................................................................................................. 16
1.4.3.1 Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva ................................................. 17
1.4.3.2 Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva ...................................................... 17
1.5 Adherencia al tratamiento farmacológico ................................................................................. 19
Capítulo 2. Materiales y métodos ............................................................................................. 23
2.1. Aspectos generales del estudio ..................................................................................................23
2.2. Etapa I. .............................................................................................¡Error! Marcador no definido.
2.2.1 Universo y muestra................................................................................................................ 23
2.2.2 Métodos y técnicas de recopilación de la información .......................................................... 24
2.2.3 Descripción operacional de variables ..................................................................................... 25
2.2.4 Métodos de procesamiento y análisis de la información ........................................................ 28
2.2.5 Consideraciones éticas .......................................................................................................... 28
2.3. Etapa II. ......................................................................................................................................29
2.3.1 Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA .............................................. 29
Capítulo 3. Resultados y discusión ............................................................................................ 31
3.1 Etapa I .........................................................................................................................................31
3.1.1 Descripción del comportamiento de la muestra ..................................................................... 31
3.1.2 Descripción del comportamiento de la adherencia por los pacientes ..................................... 32
3.1.3 Causas de la no adherencia al tratamiento ............................................................................. 34
3.1.4 Factores relacionados con la no adherencia vinculados al paciente y su enfermedad ............. 35
3.1.5 Factores relacionados con la no adherencia vinculados a la atención médica ......................... 41
3.2 Etapa II Elaboración del programa educativo a partir del diagnóstico realizado ......................... 54
3.2.1 Curso de postgrado para médicos de atención primaria ......................................................... 55
3.2.2 Charla educativa para pacientes hipertensos ......................................................................... 55
3.2.3 Plegable para pacientes hipertensos ...................................................................................... 56
Conclusiones ............................................................................................................................. 57
Recomendaciones ..................................................................................................................... 58
Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 59
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
INTRODUCCIÓN
Introducción
La incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas (EC) se ha convertido en una
cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de hoy. Estas
enfermedades producen afectaciones en prácticamente todos los aspectos biosicosociales
del individuo.1
Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las EC (cardiopatías,
accidentes cerebro vasculares, cáncer y diabetes) son la principal causa de muerte en el
mundo. Del total de 58 millones de defunciones previstas anualmente por todas las
causas, se estima que 35 millones corresponden a EC, y de éstos, 16 millones estarán
relacionados directa o indirectamente con la hipertensión arterial (HTA).2
La hipertensión arterial es la EC más frecuente en el mundo donde prácticamente un tercio
de la población adulta actual la padece. Estudios recientes señalan que 972 millones de
personas viven con hipertensión y se estima que para el 2025 la cifra de hipertensos
alcance 1.56 billones, casi un 30% de la población mundial. 3-5
En Cuba también es la EC más frecuente donde la prevalencia se estima entre el 28 y el
32 % de la población adulta, lo que constituye un importante problema de salud. De esta
forma se calcula que más de tres millones de cubanos son hipertensos. El Grupo Nacional
para el estudio de la HTA ha clasificado esta entidad no sólo como una enfermedad sino
como un factor de riesgo de otras enfermedades aún más graves como son la cardiopatía
isquémica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, retinopatía, entre otras.6,
7
Este comportamiento es similar en la provincia de Villa Clara y en Santa Clara, su
municipio cabecera.3, 8, 9
Las cifras de tensión arterial (TA) consideradas normales son: Tensión Arterial Sistólica
(TAS) <140 mmHg y Tensión Arterial Diastólica (TAD) <90 mmHg. El paciente hipertenso
se considera controlado cuando su TA está por debajo de dichas cifras. En la actualidad
aunque ha mejorado el control de los pacientes, éste está todavía muy por debajo de los
objetivos propuestos.7, 10, 11
1
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Introducción
La HTA es una enfermedad que generalmente necesita tratamiento farmacológico. Los
medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas
terapéuticas en estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes y que por ello
son considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial son: Los
diuréticos, los betabloqueadores (BB), los bloqueadores de los canales del calcio (BCC),
los inhibidores de la enzima convertasa (IECA) y más recientemente los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARAII).7, 10, 12
Aun cuando la mayoría de las EC requiere de estabilidad en el tratamiento, el promedio de
la adherencia a éstos a largo plazo en los países desarrollados alcanza solamente el 50%.
El porcentaje de pacientes adherentes es sólo el 27% en Gambia, 49% en China y 51% en
Estados Unidos. Una adhesión deficiente da como resultado una salud deficiente y un
incremento en los costos sanitarios. Se ha calculado que el 40% de los casos de infarto de
miocardio grave o de derrame cerebral son atribuibles a la hipertensión y, sin embargo, los
estudios han demostrado que a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos,
menos del 25% de pacientes con tratamiento para hipertensos alcanzan la presión arterial
óptima.1, 8, 13-16
Hay una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. En este sentido, la OMS
aclara que la diferencia principal está dada por el hecho que la adherencia requiere del
consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones mientras que el segundo
término implica que el propósito de recetar es conseguir que el paciente siga las
instrucciones del médico. Se recomienda que los pacientes deben colaborar activamente
con los profesionales de la salud en sus propios cuidados.1, 2, 17 En el caso de los enfermos
crónicos, mientras no estén conscientes de los riesgos que enfrentan y no se consideren
conocimientos, creencias y prácticas en pacientes hipertensos, relacionados con su
adherencia terapéutica susceptibles de complicaciones, es poco probable que se adhieran
a los requerimientos terapéuticos, pues no valoran sus beneficios.18, 19
Los métodos empleados para medir adherencia pueden ser directos (cuantificación del
fármaco, metabolito o marcador en algún fluido orgánico del hipertenso), éstos ofrecen la
mayor seguridad pero están fueran del alcance de una medicina práctica; e indirectos
2
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
(recuento de comprimidos, entrevista médica).8,
17
Introducción
Uno de los métodos basados en el
autoinforme del paciente es el test de Moriski-Green-Levine (MGL) que muestra un valor
potencial predictivo de la adherencia con capacidad para predecir el control en la presión
arterial.1, 6
La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales del pobre control de
la presión arterial, sólo la mitad de las personas con EC realizan correctamente el
tratamiento indicado lo que quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir
recaídas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. Es necesario evaluar el
cumplimiento o la adherencia al tratamiento hipotensor y determinar cuáles son los
factores relacionados con este fenómeno.5,
20-29
Por tanto, existen muchas razones para
intentar mejorar la adherencia al tratamiento. Los beneficios incluyen mejores resultados
finales en cuanto a la salud y una calidad de vida mejor, así como una mejora en la
seguridad para el paciente, además de un ahorro en los costos para todas las partes
involucradas. 13-15, 30-32
En Santa Clara un motivo frecuente de consulta en los cuerpos de guardia lo constituye
los pacientes hipertensos no controlados que muchas veces acuden con complicaciones
que ponen en peligro su vida. Este problema de salud está dado fundamentalmente por el
abandono del tratamiento farmacológico o la realización de éste de forma inadecuada.
Esta situación se manifiesta de manera similar en el policlínico XX Aniversario sin que se
conozcan las causas de la no adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado se propone el problema científico
siguiente: ¿Por qué es baja la adherencia al tratamiento en los pacientes hipertensos del
área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de Santa Clara?
Para ello se parte de la Hipótesis: Si se determinan las causas de la no adherencia al
tratamiento en los pacientes hipertensos se podrá actuar sobre las mismas para lograr el
control de estos pacientes.
.
3
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Introducción
Para dar respuesta a la hipótesis, se proponen los objetivos siguientes:
Objetivo General.
Evaluar los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento farmacológico, en los
pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de la ciudad de
Santa Clara.
Objetivos específicos.
1. Relacionar los factores vinculados al paciente y su enfermedad, con la no
adherencia al tratamiento farmacológico de la hipertensión.
2. Analizar la influencia de los factores relacionados con la atención médica recibida
por los pacientes hipertensos, sobre la no adherencia al tratamiento farmacológico.
3. Identificar las necesidades de información de los médicos en relación a la HTA y su
tratamiento.
4. Diseñar un Programa Educativo sobre HTA, en función de las necesidades
identificadas.
4
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
1. REVISION BIBLIOGRAFICA
Revisión Bibliográfica
1.1. Etiología y Patogenia
La HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos
en las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad,
como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente
para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad cerebro vascular,
insuficiencia renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura periférica y de
la retina. La HTA es una enfermedad crónica según el séptimo y el octavo reporte del Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure de los Estados Unidos (JNC VII y JNC VIII, por sus siglas en inglés). 10, 11
La HTA en la que se identifica una enfermedad como factor causal (las enfermedades
renovasculares, las alteraciones endocrinas, los estrechamientos de la aorta y los tumores
secretores de sustancias vasoconstrictoras) se denomina hipertensión secundaria. Sin
embargo en más del 90 % de los pacientes hipertensos no se pueden identificar
enfermedades que expliquen la HTA, por lo que ésta se denomina hipertensión esencial.
En estos casos, se han identificado alteraciones de origen desconocido que afectan los
mecanismos que regulan la presión arterial.
La disociación entre los niveles de renina y aldosterona pudiera ser la explicación de que
los factores causales influyan con distintos niveles de intensidad en los pacientes y
consecuentemente el término HTA esencial no refleje el carácter multifactorial de este tipo
de hipertensión. El enfoque multifactorial en su etiología constituye un reto para aplicar las
intervenciones sanitarias destinadas al control de la TA que se eviten las complicaciones
cardiovasculares.7, 33, 34
1.2. Diagnóstico y clasificación
El diagnóstico de la HTA esencial depende de la demostración repetida de una TA
sistólica y/o diastólica más alta de lo normal y de la exclusión de causas secundarias.7, 33,
35
Es por ello que se deben hacer al menos dos determinaciones de la TA durante 3 días
5
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
previos al diagnóstico de un paciente como hipertenso. Para ello se debe considerar
también el grupo etario pues los lactantes y los niños presentan valores de TA normal más
baja que los adultos.
En los enfermos adultos con un rango de hipertensión bajo y, sobre todo los que poseen
una marcada labilidad de la TA, es aconsejable realizar un mayor número de
determinaciones. Los niveles esporádicos más altos en pacientes que han permanecido
en reposo durante >5 min sugieren una labilidad no habitual de la TA, que puede preceder
a una hipertensión sostenida. Por ejemplo, la hipertensión de la consulta o de la bata
blanca se refiere a una TA que está constantemente elevada en la consulta del médico,
pero es normal en casa o en la monitorización ambulatoria. 7, 33, 35, 36
La evaluación básica o mínima recomendada en los enfermos con hipertensión consta de
historia y exploración física, recuento completo de sangre, electrocardiograma, análisis de
orina y análisis sérico (creatinina, potasio (K), sodio (Na), glucosa, colesterol total y
lipoproteínas de alta y baja densidad). 7, 33, 35
Entre los aspectos que más polémicas y comentarios han suscitado en la comunidad
médica se encuentra lo referente a la clasificación de la hipertensión atendiendo
fundamentalmente a las cifras o valores de la TA.35 De esta forma existen varias
clasificaciones, destacándose las normadas por el JNC10 y las guías británica y europea.35
En la tabla 1 se muestra la clasificación propuesta por el JNC VII.10
Tabla1. Clasificación de la TA en adultos según JNC VII (2003)
Clasificación PA
TAS mmHg
TAD mmHg
Normal
< 120
Y < 80
Prehipertensión
120-139
o 80-89
Estadío 1
140-159
o 90-99
Estadío 2
> 160
o > 100
TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica
6
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
En esta clasificación se introduce la categoría de prehipertensión para los pacientes con
TAS entre 120 y 139 mmHg o de TAD entre 80 y 89 mmHg donde se sustituyen los
criterios de normal y normal alta que se consideraron en el anterior informe de 1996, el
JNC VI. Asimismo se cambia el término de presión arterial óptima por presión arterial
normal, cuando los valores se encuentran por debajo de 120 y 80 mmHg para la TAS y
TAD, respectivamente.10, 11
Por su parte, tanto las Guías Británicas de HTA de los años 2004, 2006 y la última del
2011, como las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de
Hipertensión Arterial (2013), han mantenido la clasificación para la presión arterial en
adultos que se expone a continuación en la tabla 2.12
Tabla 2. Definiciones y clasificación de la presión arterial para adultos (Guías Británicas y
Guías Europeas)
Categoría
TAS mmHg
TAD mmHg
Optima
< 120
< 80
Normal
80-119
y/o 80-84
Normal alta
120-139
y/o 85-89
Hipertensión grado 1
140-159
y/o 90-99
Hipertensión grado 2
160-179
100-109
Hipertensión grado 3
180 o más
110 o más
TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica.
En Cuba, el documento vigente es la segunda versión de la Guía para la Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial publicada por la Comisión Nacional
Técnica Asesora del Programa de HTA en el año 2008 que sustituyó a la publicada en el
año 2006. La guía cubana vigente expone la clasificación que aparece en la tabla 3.
7
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
Tabla 3. Clasificación de la presión arterial, según cifras para adultos de 18 años o más
(Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA)
Categoría
TAS mmHg
TAD mmHg
Normal
Menos de 120
Menos de 80
Prehipertensión
120-139
y/o 85-89
Hipertensión Grado I
140-159
y/o 90-99
Hipertensión Grado II
160-179
100-109
Hipertensión Grado III
180 o más
110 o más
TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica
En esta clasificación se toman criterios del JNC VII y de las guías europeas vigentes en
esa fecha. Así se adoptó la categoría de prehipertensión, con los criterios del JNC VII,
pero se mantuvieron las categorías de grados I, II y III de las Guías Británicas y Guías
Europeas.
Esta organización tiene en cuenta que pacientes con cifras superiores a
180/110 mmHg han de ser objeto de una mayor vigilancia y estudios minuciosos desde el
punto de vista clínico y terapéutico.12
1.3. Pronóstico
La TAS es un factor predictivo de episodios cardiovasculares mortales y no mortales de
mayor importancia que la TA, donde las arteriopatías coronarias son la causa más
frecuente de muerte entre los hipertensos tratados. El control médico eficaz de la
hipertensión evitará o detendrá muchas complicaciones y prolongará la vida de los
pacientes con hipertensión sistólica aislada o hipertensión diastólica.7, 28,
El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia ventricular izquierda
incapacitante o mortal, infarto al miocardio (IM), hemorragia o infarto cerebral e
insuficiencia renal, a una edad precoz. Además, la HTA es el factor de riesgo más
8
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
importante del ictus y es uno de los tres factores de riesgo (junto con el consumo de
cigarrillos y la hipercolesterolemia) que predisponen a la aterosclerosis coronaria.29, 33, 37.
1.4. Tratamiento
La hipertensión esencial no tiene curación, pero el tratamiento puede modificar su curso a
tal extremo que pudiera morir de cualquier otra enfermedad. Es por ello la importancia de
la educación que debe recibir este tipo de paciente para el conocimiento a plenitud de su
enfermedad, lo que posibilita saber vivir con ella. 33, 38, 39.
1.4.1. Modificaciones del estilo de vida
Los cambios de estilos de vida están basados en las modificaciones de aquellos factores
de riesgos que puedan elevar la TA, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular o puedan
interferir en la eficacia de los medicamentos. Estos consisten en el control del peso,
aumento de la actividad física, dieta saludable, restricción de la ingesta de sodio,
moderado consumo de alcohol y abandono del tabaco. Estas medidas cuando se realizan
en poblaciones sanas, constituyen la prevención primaria. Para cumplir con éstas, los
pacientes deben estar estimulados, en particular aquellos que presentan otros factores de
riesgos como la diabetes y las dislipidemias, así como los hipertensos de la tercera
edad.14, 18, 19
Las modificaciones del estilo de vida pueden controlar la tensión arterial en más de 25 %
de hipertensos. Aún cuando no logren su control adecuado, ellas pueden reducir las dosis
y el número de medicamentos necesarios para normalizar las cifras de TA. El principal
inconveniente es la dificultad con que el paciente las practique. Por esta razón, se necesita
que el equipo de salud estimule su cumplimiento a través de la educación del paciente y
de su entorno familiar.32, 33
1.4.2. Farmacoterapia antihipertensiva
La mayoría de las autoridades sanitarias a nivel mundial aceptan que los pacientes con
TAS de 140 a 159 mmHg y/o TAD de 90 a 94 mmHg deben recibir farmacoterapia
antihipertensiva si los cambios en el estilo de vida no modifican la TA. El beneficio de la
9
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
farmacoterapia en enfermos con hipertensión grado I es indudable; sin embargo no existen
datos sobre la eficacia de la terapéutica antihipertensiva en la prehipertensión. Cuando
hay lesiones en los órganos diana u otros factores de riesgo, o cuando la TAS es 160
mmHg y/o la TAD es de 100 mmHg la farmacoterapia no debe ser retrasada para esperar
los resultados dudosos de las modificaciones del estilo de vida. La insuficiencia cardíaca,
aterosclerosis coronaria sintomática, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal
precisan tratamiento antihipertensivo urgente y juicioso.3, 33, 40, 41
El objetivo terapéutico para los pacientes con HTA sin complicaciones es lograr valores
<140/90 mmHg, mientras que en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica estos
deben ser <130/80 mmHg. La adopción de un estilo de vida sano, es esencial para todos
los pacientes hipertensos. Estas modificaciones en el estilo de vida reducen la presión
arterial, previenen o retrasan la incidencia de hipertensión, aumentan la eficacia de los
fármacos hipotensores y disminuyen el riesgo cardiovascular. Si la adopción de estas
medidas no es suficiente para alcanzar el objetivo de cifras de presión arterial, se iniciará
un régimen farmacológico.7
La elección del fármaco estará influida por diversos factores: la experiencia previa con ese
fármaco, el perfil de riesgo cardiovascular, la presencia de lesión en órganos diana,
enfermedades concomitantes, efectos adversos de los fármacos, la edad del paciente y el
costo A pesar que las tiazidas fueron recomendadas en el JNC VII como fármacos de
primera elección en el inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con
hipertensión, datos recientes sugieren un enfoque más flexible.7, 33, 41
De esta forma puede administrarse inicialmente cualquiera de los cuatro grupos más
relevantes: diuréticos tipo tiazida, lECA, ARA II o BCC, en función de la experiencia del
médico, la aceptación del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes.
Estudios recientes indican que los BB tradicionales, como atenolol y metoprolol, no son tan
eficaces en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular como las otras cuatro
clases, por lo que su uso como agentes de primera línea, particularmente en ancianos,
debe limitarse a pacientes con patologías asociadas. No está claro si el uso de nuevos β10
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
bloqueantes con propiedades vasodilatadoras, como carvedilol, deben ser de igual forma
restringidos.7, 11
Sin embargo dentro de las principales recomendaciones de la última versión de la Guía
Europea del 2013, cualquiera de las 5 clases de antihipertensivos recomendadas
(diuréticos, BB, BCC, IECA y ARA II) tiene efectos similares para la reducción de
accidentes cardiovasculares y no es necesario establecer preferencia entre ellos.12
En la hipertensión grado II y III, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato
junto con cambios en el estilo de vida. En algunos pacientes se puede iniciar la terapia con
asociaciones de dos fármacos. La mayoría de las combinaciones incluyen dosis bajas de
una tiazida que potencia el efecto de los otros hipotensores (lECA, ARA-II, BB o BCC). La
evaluación de hipertensión secundaria debe ser considerada cuando tres o más fármacos
antihipertensores de diferentes clases no controlan la presión arterial.7
Algunos autores consideran que la terapia combinada debe abordarse desde una
perspectiva globalizadora, indagando en el beneficio de combinar los hipotensores
actuales con fármacos que, como las estatinas y las glitazonas, y tal vez los antioxidantes
y antiagregantes, pudieran mejorar el perfil antihipertensor de las estrategias hipotensoras
actuales. De esta forma se reafirma la concepción fisiopatológica actual de la enfermedad
cardiovascular como el proceso final común de gran cantidad de entidades, hasta hace
poco consideradas de forma inconexa.7, 40
Si el fármaco inicial es ineficaz o produce efectos adversos intolerables, puede ser
sustituido por otro tratamiento (monoterapia secuencial). Alternativamente, si el fármaco
original es sólo parcialmente eficaz, pero bien tolerado, la dosis puede aumentarse o
puede añadirse un segundo fármaco que debe ser de una clase distinta (asistencia
escalonada). Los inhibidores simpáticos de acción central no se recomiendan para el
tratamiento inicial debido a su elevado perfil de efectos adversos. Sin embargo, son
eficaces y pueden utilizarse en pequeñas dosis en regímenes combinados. Puede usarse
un vasodilatador directo (hidralazina o minoxidil) con un diurético para evitar la retención
de líquidos y con un BB para evitar la taquicardia refleja.33
11
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
•
Diuréticos
Revisión Bibliográfica
Todos los derivados tiazídicos y sus congéneres son igualmente eficaces en dosis
equivalentes. Metolazona, indapamida y los diuréticos del asa furosemida, bumetanida,
ácido etacrínico y torasemida no son más eficaces que las tiazidas, pero son preferibles en
los pacientes con insuficiencia renal crónica. La acción antihipertensiva de los diuréticos
parece deberse a una pequeña reducción del volumen plasmático y a una disminución de
la reactividad vascular, posiblemente mediada por cambios del Na de las localizaciones
intracelulares a las extracelulares.7, 33
En los enfermos que toman también digitálicos, presentan una cardiopatía conocida o un
electrocardiograma anormal, tienen ectopias o arritmias o las padecen cuando toman el
diurético, se recomienda el empleo de ahorradores de K o suplementos de K con
caliuréticos. Los fármacos de acciones tubulares, distales y ahorradores de K
(espironolactona, triamtereno, amilorida) no provocan hipopotasemia, hiperuricemia o
hiperglucemia, pero no son tan eficaces como las tiazidas para el control de la
hipertensión. Por ello, en lugar de un suplemento de K al tratamiento con tiazida se puede
añadir espironolactona (25 a 100 mg/d), triamtereno (50 a 150 mg/d) o amilorida (5 a 10
mg/d) para tratar o prevenir la hipopotasemia. 7, 33, 40
Un inconveniente de los diuréticos es la disfunción sexual, que se presenta más
frecuentemente que con otros fármacos propuestos para el tratamiento inicial. Los efectos
adversos metabólicos de los diuréticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia,
hiperglucemia, hipercalcemia, hiperlipidemia) dependen de la dosis y, si se manejan
adecuadamente, por lo general no impiden su uso. La espironolactona puede provocar
sensibilidad mamaria haciendo preferible el uso de amilorida o triamtereno cuando se elige
para los varones un diurético ahorrador de K. 33, 40
•
β-bloqueadores
Todos los β-bloqueantes son equivalentes en cuanto a eficacia antihipertensiva. Si el
paciente padece también diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica oclusiva crónica
o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es preferible utilizar un BB
cardioselectivo como acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol o metoprolol. Sin embargo,
12
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
la cardioselectividad es sólo relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del BB. El
uso de un BB cardioselectivo en ausencia de una de estas indicaciones no ofrece ventajas
sobre los no selectivos.33, 40
Los BB con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) ejemplo: acebutolol, carteolol,
penbutolol y pindolol, carecen de efectos adversos sobre los lípidos séricos y tienen
menos probabilidad de provocar bradicardia grave que los BB sin ASI. Los BB sin ni
propiedades α-bloqueantes tienen efecto cardioprotector en los enfermos que han
padecido un IM. Por tanto, estos medicamentos están indicados en estos enfermos
hipertensos. El α-β-bloqueante labetalol no disminuye la frecuencia del pulso en reposo
tanto como los β-bloqueantes no ASI y no parece tener efectos adversos sobre los lípidos
séricos.7, 33, 40
Los BB presentan efectos adversos sobre el sistema nervioso central, destacándose los
trastornos del sueño, fatiga y letargo. Además, están contraindicados en el bloqueo
cardíaco mayor de primer grado, asma y síndrome del seno enfermo. Al igual que los
diuréticos, pueden provocar disfunción sexual en el hombre y efectos adversos
metabólicos entre los que se encuentran alteración de la tolerancia a la glucosa,
disminución de las lipoproteínas de alta densidad, así como concentraciones aumentadas
de colesterol total y triglicéridos.7, 40
•
Antagonistas del calcio
Los BCC son potentes vasodilatadores periféricos que reducen la TA por disminución de la
resistencia periférica total. El derivado de la bencilalquilamina, verapamilo, y el derivado de
la benzotiazepina, diltiazem, reducen la frecuencia cardíaca, disminuyen la conducción
aurículo-ventricular y tienen efecto inotrópico negativo sobre la contractilidad miocárdica,
igual que los β-bloqueantes. En consecuencia, no deben prescribirse a enfermos con
bloqueo cardíaco superior al primer grado o insuficiencia ventricular izquierda. En general,
los BB y verapamilo o diltiazem no deben prescribirse en el mismo régimen a enfermos
con disfunción ventricular izquierda.7, 33
13
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
Los derivados de la dihidropiridina (amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino,
nifedipino, nisoldipino) tienen un menor efecto inotropo negativo que los no
dihidropiridínicos pero a veces, provocan taquicardia refleja. Estos fármacos son
vasodilatadores periféricos más potentes que las no dihidropiridinas y, por tanto, deben ser
más eficaces. Sin embargo, en el tratamiento hipotensor prolongado, parecen no ser más
potentes que los BCC no dihidropiridínicos. El diltiazem de acción breve tampoco está
indicado pues son preferibles los BCC de acción prolongada. En los enfermos hipertensos
con angina de pecho que tienen también enfermedad broncoespástica o enfermedad de
Raynaud, es preferible un BCC a un BB.7, 33, 40
•
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Los IECA son vasodilatadores que reducen la TA interfiriendo en la producción de
angiotensina II a partir de la angiotensina I e inhibiendo la degradación de la bradiquinina,
disminuyendo así la resistencia vascular periférica sin provocar taquicardia refleja. Pueden
reducir la TA independientemente de la actividad de la renina del plasma. Una de sus
ventajas en el tratamiento de la hipertensión es el bajo perfil de efectos adversos. El más
frecuente es la tos irritante y seca. No afectan negativamente la concentración sérica de
lípidos, glucosa o ácido úrico. Tienden a aumentar el K sérico, sobre todo en enfermos con
insuficiencia renal crónica o en los que toman diuréticos ahorradores de K, suplementos
de K o antiinflamatorios no esteroideos. Pueden provocar insuficiencia sexual en los
varones y aunque el angioedema es un raro efecto adverso de este grupo, puede ser
peligroso para la vida si afecta a la región orofaríngea. 7, 33
Los IECA reducen la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética y pueden retrasar la
glomerulosclerosis por dilatación selectiva de la arteriola eferente (posglomerular),
reduciendo así la presión capilar glomerular sin comprometer la perfusión. Retrasan la
pérdida de función renal en enfermos con nefropatía por diabetes de tipo I. Deben ser
controlados con frecuencia, pues pueden provocar una insuficiencia renal aguda en
enfermos con estenosis arterial renal bilateral o estenosis grave en la arteria a un riñón
solitario, así como en enfermos hipovolémicos o con insuficiencia cardíaca grave. No
obstante, estos fármacos reducen los índices de mortalidad y de rehospitalización de los
14
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
pacientes con disfunción ventricular izquierda y fracciones de eyección menor del 40%.
Los diuréticos estimulan de forma regular la acción antihipertensiva de los IECA tanto, si
no más, que con cualquier otra clase de medicamentos antihipertensivos.33, 40
•
Antagonista de los receptores de angiotensina II
Los ARA II bloquean los receptores de la angiotensina II y por tanto interfieren con el
sistema renina-angiotensina, de forma quizá más completa que los IECA resultando
eficaces como los antihipertensivos. No bloquean la degradación de la bradiquinina, lo que
tal vez explica por qué no provocan tos irritativa. En la proporción en que la bradiquinina
puede contribuir al efecto hipotensor de los IECA, los ARA II pueden reducir menos
eficazmente la TA.
Estos fármacos parecen estar relativamente libres de efectos adversos y han sido
implicados en menos casos de angioedema que los IECA, aun cuando este efecto adverso
es muy raro. Probablemente, los ARA II tienen los mismos efectos beneficiosos que los
IECA en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda y en los diabéticos de tipo I con
nefropatía, pero no se han comunicado estudios controlados definitivos. Al igual que para
los IECA, las precauciones para su uso en pacientes con hipertensión renovascular,
hipovolemia y grave insuficiencia cardíaca, son también aplicables.7, 40
•
Bloqueantes postsinápticos α1-adrenérgicos periféricos
La prazosina, terazosina y doxazosina son bloqueantes postsinápticos α1-adrenérgicos
periféricos que actúan sobre las venas y arteriolas. Alivian los síntomas de la hiperplasia
prostática benigna y son el único grupo de antihipertensivos que ejerce un moderado
efecto sobre la reducción del colesterol sérico, sobre todo la fracción de lipoproteínas de
baja densidad.7, 33, 40
•
Vasodilatadores directos
El mecanismo de los vasodilatadores directos, independiente del sistema nervioso
autónomo, es distinto del de los BCC y los IECA. El minoxidil es más potente que la
hidralazina, pero se acompaña de más efectos adversos, como retención de Na y agua e
hirsutismo, que es mal tolerado por las mujeres. Se deberá reservar para la hipertensión
15
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
resistente. La hidralazina se utiliza desde hace mucho tiempo como un fármaco alternativo
porque su efecto antihipertensivo es aditivo al de otros vasodilatadores.7, 33
Las prostaglandinas vasodilatadoras, los compuestos que estimulan la producción
endotelial de óxido nítrico, los que deprimen la liberación endotelial de endotelina o
bloquean los receptores de ésta, pueden ofrecer nuevas posibilidades de tratamiento de la
hipertensión.7
1.4.3. Crisis hipertensivas
Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevación aguda de TA que puede
producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de TAS ≥
180-210 mmHg y TAD ≥ 110-120 mmHg que varían en función del documento de
consenso consultado.28
Una mención específica merece la hipertensión en el embarazo, ya que a diferencia de
otras crisis hipertensivas, cifras de TA > 170/110 mmHg son suficientes para producir
preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones
que precisan un abordaje distinto: 28
• Emergencia hipertensiva (EH): elevación aguda de la TA que se acompaña de
alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal).
Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un
descenso precoz de las cifras de TA en el plazo de pocas horas con la administración de
tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre ellas se incluye la eclampsia.
• Urgencia hipertensiva (UH): elevación aguda de la TA en un paciente asintomático o
con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana y que,
por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato
(horas-días) con medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario.
• HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de
papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con
16
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo
vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial será hospitalario.
• Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevación tensional aguda asintomática sin
repercusión orgánica, reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de
ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de TA se
normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.
1.4.3.1. Tratamiento farmacológico de la emergencia hipertensiva
El objetivo de la terapéutica antihipertensiva en la emergencia es disminuir la tensión
arterial de una manera controlada, predecible y segura, donde no necesariamente se tiene
que alcanzar el nivel normal. La TA se reducirá de forma progresiva, en un período de
minutos a dos horas se debe disminuir el 25 % de la tensión arterial media o lograr una
reducción de la TAD a niveles entre 100-110 mmHg, mientras que en las próximas dos a
seis horas se debe alcanzar 160/100 mmHg de TAS y TAD respectivamente.33
El nitroprusiato de sodio y el labetalol son los medicamentos más utilizados para el
tratamiento de las EH ya que son útiles en la mayoría de éstas. Los diuréticos deben ser
evitados en esta situación, a no ser que exista evidencia de fallo ventricular izquierdo e IC.
Los natriuréticos no deben ser usados porque en la mayoría de los pacientes se desarrolla
una hipovolemia inducida por la elevación de la TA. Se deben evitar los vasodilatadores
directos en el aneurisma disecante y en la cardiopatía isquémica; los estimulantes de los
receptores α2 centrales (como clonidina) en la encefalopatía y el infarto cerebral y el
nitroprusiato en la eclampsia. La relación beneficio/riesgo para estos fármacos no es
adecuada en estas situaciones clínicas. Se debe pasar a la vía oral de una manera
progresiva tan pronto el paciente sea tributario de ésta.33
1.4.3.2. Tratamiento farmacológico de la urgencia hipertensiva
Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la TA a
niveles seguros < 210/120 mmHg (o disminución entre un 20-25% de los valores iniciales)
en dos o tres horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deberá
17
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
alcanzarse en días o semanas. Se mantendrá al paciente unos 30 minutos en reposo en
un lugar tranquilo y se volverá a medir la TA, teniendo en cuenta las condiciones idóneas.
Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los
hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la TA a 160/100 mmHg en los
primeros momentos antes que descender por debajo de la TA habitual del paciente.28
Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, se debe valorar la administración de
sedantes por vía oral como diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos persisten
valores de TA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debe iniciarse tratamiento hipotensor vía oral. La
elección del tratamiento hipotensor dependerá de si se trata de un paciente con
diagnóstico previo de HTA y tratamiento crónico respectivo o bien de una UH en un
paciente sin antecedentes de HTA.28
Son numerosos los grupos farmacológicos hipotensores disponibles para el tratamiento de
las UH, sin un consenso definido sobre el fármaco de elección. La vía de administración
de elección es la oral, ya que no existen razones suficientes para seguir recomendando el
uso de la vía sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas, si bien el captopril
puede utilizarse por esta vía. Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA
ni de tratamiento hipotensor, se administrará alguno de los siguientes fármacos por vía
oral: captopril 25-50 mg, labetalol 50-100 mg, atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg.28, 33
El captopril inicia su acción a los 15-30 minutos, ejerce su máximo efecto hipotensor a los
50-90 minutos y tiene una duración de seis a 12 horas. Si a pesar del tratamiento la TA se
mantiene ≥ 200/120 mmHg, se podrá repetir la dosis dos o tres veces a intervalos de 30
minutos hasta un máximo de 100 mg. El IECA estaría contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio > 5,5 mEq/ml), sospecha
de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de angioedema.28, 33
La reducción brusca de la TA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia
cerebral, miocárdica o renal, especialmente en hipertensos crónicos, ya que suelen
presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la TA. Estudios de
cohortes retrospectivos han sugerido que algunos BCC de acción corta en dosis altas se
18
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y otros
efectos adversos. Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual.28, 33
En el caso de pacientes con tratamiento antihipertensivo previo y abandonado, este se
debe reinstaurar. Si la adherencia terapéutica es correcta, debe valorarse incrementar la
dosis permitida de forma progresiva o añadir otro fármaco.28
1.5. Adherencia al tratamiento farmacológico
La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de
gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente considerando que en los países
desarrollados la adherencia a la terapéutica promedia el 50%, mientras que en los países
en vías de
desarrollo las tasas son inclusive menores. Esta realidad tiene como
consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor
incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la
enfermedad y muerte.1 Por ende, no es conjetura afirmar que la adherencia deficiente a los
tratamientos a largo plazo, compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de
manera que es un tema fundamental para la salud de la población, desde la perspectiva
de calidad de vida y de economía en salud.2, 4
En cuanto a la definición del término, no existe un consenso general. En las diferentes
definiciones que aparecen en la literatura médica y psicológica para referirse al fenómeno
de adherencia al tratamiento médico se reconocen un conjunto de términos como
cumplimiento, colaboración, alianza, adhesión y adherencia terapéutica, entre otros,
cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y
pacientes.1
Uno de los conceptos de mayor aceptación es el propuesto Casas-Piedrahita,1 que definió
a la adherencia como: “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la
toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida,
coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”. Así
mismo para este mismo concepto y de manera indistinta se utilizan los términos,
adherencia al tratamiento y adherencia terapéutica con el mismo significado semántico.
19
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
Se ha demostrado que la falta de adhesión al tratamiento que ocurre entre los pacientes
crónicos, como los hipertensos, implica una mayor probabilidad de agravamiento de la
enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminución de la calidad de vida de los
pacientes, entre otros efectos.2, 4, 5
Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son dependientes
de las características personales del paciente, de las características del médico y de la
relación médico-paciente, así como de aspectos propios de la enfermedad y del tipo de
tratamiento prescrito. Sin embargo no existe un grupo de variables útiles para definir al
paciente no adherente ya que en los diferentes estudios son distintas las variables
estudiadas que se asocian al incumplimiento.1, 4, 14
Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos
simples en las tomas de medicación, el desconocimiento de porqué debe tomarla, el
miedo a presentar efectos secundarios o la aparición de ellos.15,
17
Sin embargo son
conocidas otras causas basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente que
ocasionan el incumplimiento del tratamiento. Entre estas se destacan la prescripción de
tomar la medicación en un horario que dificulta su toma al coincidir con otras actividades
de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, la falta de soporte social,
familiar o sanitario y el abandono parcial por múltiples dosis de medicación.17, 19, 22, 23
Las determinantes del cumplimiento del régimen terapéutico han sido abordadas por
diferentes autores. Martín-Alfonso citada por Salcedo considera las causas sociales, las
disposiciones psicológicas, el contexto social, las demandas situacionales y las
interacciones con el sistema de cuidado.16 Por su parte, Casas Piedrahita plantea cuatro
debe poner el añogrupos de factores determinantes de la conducta de adhesión o no a las
prescripciones médicas: la interacción con el profesional sanitario, las características del
tratamiento, las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del
paciente; 1 mientras que Nuria y Ferrera expresan que es un proceso complejo modulado
por la influencia de factores de diversa naturaleza: sociales, psicológicos, económicos,
propios de la enfermedad y del tratamiento y
salud.
de la organización de los servicios de
17
20
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
En este marco, la OMS plantea en su informe técnico seis dimensiones interactuantes
influyentes sobre la adherencia, las cuales están integradas por la acción recíproca de un
conjunto de factores que afectan la capacidad de las personas de adherirse a su
tratamiento. Estos factores son: los socioeconómicos, los demográficos, los relacionados
con la enfermedad, los relacionados con el tratamiento, los del sistema y el equipo de
asistencia sanitaria y los relacionados con el paciente.16
Los factores socioeconómicos se definen como un elemento importante. En países en
desarrollo las familias con un bajo nivel socioeconómico están sujetas a la elección entre
cumplir sus necesidades básicas como alimentación y vestuario versus la adquisición de
medicamentos que el sistema de salud no puede cubrir.1 Otro factor significativo es el
demográfico, en el que se destaca la población adulto mayor, en la cual las principales
causa de morbi-mortalidad las constituyen las enfermedades cardiovasculares. Se estima
que aproximadamente el 50% del total de prescripciones farmacológicas están dirigidas a
este grupo aunque solo represente entre el 12 y el 18% de la población mundial. Este
fenómeno se comporta de igual manera en Cuba y dentro de ella Villa Clara con la
población más envejecida del país, lo que representa casi un 20% de su población total.3,
4, 42, 43
Aunque se han realizado pocos estudios con respecto a los factores relacionados con el
equipo o el sistema de asistencia sanitaria, está comprobado que una buena relación
proveedor-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica. Así mismo las exigencias
propias de la enfermedad para con el individuo, influyen en el comportamiento que este
tenga hacia la adherencia. La presencia de síntomas, grado de discapacidad, velocidad de
progresión, gravedad de la enfermedad y disponibilidad de tratamientos efectivos,
repercuten negativamente en la percepción de riesgo que tienen los pacientes y en la
importancia que le otorgan al seguimiento. Por otro lado son múltiples las implicancias
vinculadas a los factores relacionados con el tratamiento como por ejemplo: la complejidad
del régimen terapéutico, duración, cambios de terapia, fracasos de ésta y efectos
colaterales.1, 44.
21
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Revisión Bibliográfica
Finalmente los factores relacionados con el paciente representan los elementos y
herramientas que tiene éste para enfrentar el proceso de enfermedad y su tratamiento.
Aquí se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, percepciones y
expectativas del paciente. Todos estos factores interactúan de un modo que refleja la
capacidad de adherencia de cada persona, dejando de manifiesto su comportamiento
hacia la terapéutica.16, 17
22
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
2. Materiales y Métodos
2.1. Aspectos generales del estudio
Se realizó una investigación de corte transversal en 4 Consultorios del Médicos de la
Familia (CMF) del Policlínico Universitario “XX Aniversario” de la ciudad de Santa Clara,
desde febrero de 2014 hasta febrero del 2015. El estudio se realizó en dos etapas. En la
primera se entrevistaron a los pacientes hipertensos y médicos de atención primaria, con
el fin de determinar los factores relacionados con la no adherencia al tratamiento
antihipertensivo, así como el nivel de información que tienen acerca de esta patología y su
tratamiento. En la segunda, se diseñó una propuesta de Programa Educativo en función
de lograr un mejor conocimiento y control terapéutico de la HTA.
2.2. Etapa I
2.2.1. Universo y muestra
Universo de pacientes:
El universo estuvo integrado por los 510 hipertensos mayores de 18 años con tratamiento
farmacológico pertenecientes a los siguientes CMF:
∗
21-40
∗
21-41
∗
21-22
∗
21-23
Muestra de pacientes:
Se seleccionó una muestra (n1= 102) que representaba el 20% del universo de estudio. Se
utilizó un muestreo por conglomerado bietápico, donde las unidades de la primera etapa
(selección de los 4 consultorios) se seleccionaron aleatoriamente dentro de los
consultorios del policlínico y para las de la segunda etapa se aplicó un muestreo
intencional sobre la base de la edad y el sexo; los pacientes se eligieron a partir de un
muestreo simple aleatorio.
23
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
2.2.2. Métodos y técnicas de recopilación de la información.
Materiales y Métodos
Pacientes
Para la obtención de la información se elaboró inicialmente el Formulario de datos (Anexo
1) donde se recogieron los datos necesarios a partir de los certificados de medicamentos
controlados en la farmacia correspondiente, la historia de salud individual y familiar de
cada paciente y la información brindada por el médico de la familia. Se informó
previamente a los facultativos sobre los objetivos y métodos del estudio y se solicitó su
cooperación para obtener la información necesaria de los pacientes. Luego se confeccionó
una relación con los nombres y direcciones de los hipertensos escogidos por consultorio y
fueron visitados en el hogar.
Durante la visita al hogar:
•
Se explicó a los pacientes los objetivos de la investigación y se solicitó su
colaboración bajo el compromiso de utilización de la información solo en el
contexto del trabajo investigativo (Anexo 2).
•
Se aplicó la Guía de entrevista individual con el paciente (Anexo 3).
•
Se hizo una toma de la tensión arterial cumpliendo los requisitos que garanticen la
exactitud de la misma como:
-
Descanso 5 minutos antes de tomarle la presión arterial.
-
No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de
tomar la TA.
-
Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado.
Para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes se utilizó el test
de Morisky-Green-Levine (MGL)1 (Anexo 3).
Profesionales de la salud
Se seleccionó una muestra del total de médicos vinculados a la asistencia en CMF del
policlínico (n2= 10) mediante un muestreo simple aleatorio. Se solicitó su aprobación para
participar en la investigación (Anexo 4) y a continuación fue aplicado un cuestionario
(Anexo 5) con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento acerca de la HTA y su
24
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
tratamiento. Este cuestionario fue validado por expertos en Medicina Interna,
Farmacología y Medicina General Integral (Anexo 6).
Se tuvieron en cuenta para la evaluación, las pautas de tratamiento y la clasificación de la
HTA declaradas en el Programa Nacional de Prevención diagnóstico y Control de la HTA
del MINSAP.35
2.2.3 Descripción operacional de variables
Variable
Descripción
Escala y valores
Adherencia al
Cumplimiento del
Adherente: cumplimiento del test
tratamiento
tratamiento farmacológico
MGL.*
farmacológico
indicado por el médico
No adherente: incumplimiento del test
MGL. *
*
Ver Anexo 3
FACTORES VINCULADOS CON EL PACIENTE Y SU ENFERMEDAD.
Consumo de sal
Ingesta habitual de sal
Cumplidor: si no agrega sal a
común en la dieta
alimentos cocidos y ensaladas, sin
limitación en su uso.
No cumplidor: si agrega sal a
alimentos cocidos y ensaladas, sin
limitación en su uso.
Consumo de
Ingesta habitual de grasas en
Cumplidor: si no consume grasa de
grasas
la dieta
cerdo habitualmente.
No cumplidor: si refiere consumir
grasa de cerdo habitualmente.
Sexo
Identificación fenotípica del
Masculino: F
sexo
Femenino: M
25
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
Edad
Años cumplidos
18-49 (1)
50-65 (2)
66 o más (3)
Últimos estudios vencidos
Nivel de
escolaridad
Primaria (1)
Secundaria (2)
Preuniversitario (3)
Universitario (4)
Ocupación
Trabajo, empleo, oficio
Trabajador (1)
Ama de casa o jubilado (2)
Factor de riesgo
Factores que se han
Presente: si el paciente cumple
para enfermedad
relacionado con la aparición
alguna de las siguientes condiciones:
cardiovascular
de enfermedades
-Edad >55 años (hombres) o
cardiovasculares
-Edad >65 años (mujeres) o
-Diagnóstico de dislipidemia o
-Diagnóstico de diabetes mellitus
-Fumador
Ausente: si el paciente no cumple
ninguna de las condiciones anteriores
FACTORES VINCULADOS A LA ATENCION MÉDICA RECIBIDA.
Tratamiento
Medicamentos hipotensores
Atenolol (1) 25-50 mg 1v/d
hipotensor
utilizados habitualmente,
Propranolol (2) 40-480 mg 3 v/d
sus dosis y la frecuencia de
Clortalidona (3) 12,5-200 mg 1v/d
administración.
Hidroclorotiazida (4) 12,5-100 mg 1v/d
Furosemida (5) 20mg-2g 3/4v/d
Captopril (6)12,5-100 mg 2/3v/d
Enalapril (7) 5-40 mg1/2v/d
26
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
Nifedipina (8) 30-120 mg 3v/d
Espironolactona (9) 25-400 mg 1v/d
Metildopa (10) 250mg-2g 3v/d
Número de
Cantidad de medicamentos
1 medicamento (1)
medicamentos
hipotensores que utiliza
2 medicamentos (2)
hipotensores
habitualmente
3 medicamentos (3)
Seguimiento de
Consultas realizadas por el
Adecuado: ha tenido como mínimo 3
la HTA
médico de familia en un año
consultas en el último año.
Inadecuado: ha sido menor de 3
consultas en el último año.
Nivel de
Conocimientos sobre HTA y
Adecuada: si obtiene 90 o más puntos
conocimiento
su tratamiento
en el cuestionario aplicado*
sobre la HTA y
Aceptable: si obtiene entre 70 y 89
su tratamiento
puntos.
(médicos)
Insuficiente: si obtiene menos de 70
puntos.
*
Cinco preguntas con valor de 20
puntos cada una.
Evaluación de la
Prescripción realizada por
Incorrecta: Cuando no se cumplen los
prescripción
los médicos
criterios establecidos para el
tratamiento individualizado de la HTA
según la guía cubana,35 se utilizan
sobredosis o subdosis.35
Correcta: Cuando se cumplió con los
criterios establecidos para el
tratamiento individualizado de la HTA
según la guía cubana,35 y se utilizaron
las dosis recomendadas en dicha
literatura.35
27
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
Control de la
Niveles de TA en toma
Controlado: TA inferior a 140/90 o
HTA
ocasional.
inferior a 130/85 si hay evidencia de
daño renal o diabetes
No controlado: TA igual o superior a
140/90 ó 130/85 si evidencia de daño
renal o diabetes IRC
2.2.4. Métodos de procesamiento y análisis de la información.
El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo de un software de
procesamiento estadístico (SPSS), versión 11.5 para Windows, luego de confeccionar la
base de datos en el mismo se obtuvieron los resultados y se resumieron en tablas y
gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas
(porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.
Para determinar si existían diferencias significativas entre las variables, se aplicaron las
pruebas: Chi cuadrado de independencia (para dos variables cualitativas) y la U de Mann
Whitney (para variables cualitativas ordinales o cuantitativas en dos
muestras
independientes) mostrándose como resultado de la misma la significación (p) asociada a
su estadígrafo de cálculo. Para su interpretación se tomaron los siguientes criterios:
Si p < 0,05 la diferencia es significativa.
Si p < 0,01 la diferencia es altamente significativa.
Si p > 0,05 no existe diferencia significativa.
2.2.5 Consideraciones éticas.
Todos los pacientes hipertensos de los 4 consultorios del Policlínico “XX Aniversario”
tuvieron la misma posibilidad de participar en este estudio.
A la hora de instrumentar científica y metodológicamente la propuesta, el equipo de
investigación obtuvo el Consentimiento Informado de la totalidad de los elementos
incluidos en la muestra tanto para pacientes (Anexo 2) como para los médicos (Anexo 4)
respetando el principio de la autonomía y garantizando el carácter confidencial de su
28
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
participación. La información obtenida es confidencial y fue archivada garantizando la
seguridad de la misma y solo se hará uso de ella con fines científicos.
2.3. ETAPA II
2.3.1. Diseño metodológico de un Programa Educativo sobre la HTA.
Para el diseño del programa educativo se tuvieron en cuenta las siguientes fases y etapas
necesarias para su desarrollo:
Fase I: Identificación del grupo de población.
Fase II: Evaluación de las necesidades de información.
Fase III: Planificación.
Esta fase consta de varias etapas en las que se planifican objetivos, metas y una serie de
acciones imprescindibles para el desarrollo del programa.
-
Etapa1: Definición de objetivos.
-
Etapa 2: Definición de metas a alcanzar.
-
Etapa 3: Definición de grupos a educar.
-
Etapa 4: Diseño de las acciones de capacitación.
-
Etapa 5: Evaluación de recursos.
-
Etapa 6: Selección del personal docente.
-
Etapa 7: Diseño y elaboración del material de apoyo.
Fase IV: Ejecución del programa en el grupo de prueba.
-
Etapa 1: Aplicación del programa en un grupo de prueba.
-
Etapa 2: Evaluación del aprendizaje en el grupo.
-
Etapa 3: Corrección de programa.
Fase V: Aplicación del programa al resto de los profesionales de la salud del área.
Fase VI: Evaluación de los resultados finales (impacto del programa).
En este trabajo solo se abarcaron las fases I, II y III. Para las fases I y II se emplearon las
técnicas descritas en el acápite 2.2.2 (Métodos y técnicas de recopilación de la
información). Para la fase III se diseñó un curso de capacitación sobre Hipertensión
Arterial para los médicos de la atención primaria, donde se tuvo en cuenta el diagnóstico
realizado al evaluar la información recopilada (Anexo 5) que se complementó con el
29
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Materiales y Métodos
trabajo de mesa del equipo de investigación, donde a través del debate se llegó al
consenso de una propuesta metodológica del curso de superación en cuestión.
También se diseñó una charla educativa para los pacientes hipertensos, partiendo de las
respuestas dadas a las cuatro preguntas del TMG efectuadas a ellos (Anexo 3), así como
la realización de una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema, para seleccionar
adecuadamente los aspectos a tratar. En su elaboración se tuvieron en cuenta los
aspectos metodológicos más importantes de este tipo de comunicación verbal, entre los
que se destacan: la elaboración de objetivos informativos y educativos concretos;
brevedad y utilización de un lenguaje adecuado; estructuración (introducción, exposición
de ideas y un resumen final); el mensaje debe ser claro, informativo y motivador; la charla
debe ser hablada y no leída; al final se debe propiciar la discusión y conceder tiempo al
diálogo.
Como complemento a esta actividad, se confeccionó un material educativo auxiliar (dos
plegables) con los aspectos generales de la enfermedad que deben ser del conocimiento
de los pacientes, así como del tratamiento farmacológico y no farmacológico que puede
ser utilizado. Para su confección se tuvieron en cuenta los requisitos establecidos por la
Organización Panamericana de la Salud, para este tipo de información al paciente:
•
Presentar un tema específico en forma completa.
•
El contenido o mensaje ha de ser fácilmente comprensible.
•
Las ilustraciones deben aclarar o complementar lo escrito.
•
El tamaño de la letra debe facilitar la LECTURA.
•
Contar con elementos de síntesis del mensaje o contenido.
•
Contener elementos para resaltar ideas importantes (tamaño de letras, colores
utilizados).
•
La calidad de la ortografía, gramática, puntuación y la redacción ha de ser
apropiada.
•
No estar recargado de información escrita.
•
Usar un lenguaje apropiado al grupo de población a quien va dirigido.
30
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
3.1 Etapa I
3.1.1 Descripción del comportamiento de la muestra
La muestra quedó conformada por 102 pacientes, 65 del sexo femenino (64%) y 37
masculinos (36%). Del total de pacientes, 44 correspondieron al grupo etario de mayores
de 66 años, correspondiendo con el 43.1% de la muestra. En la tabla 1 se muestra la
distribución de pacientes según grupo etario.
La medición del cumplimiento terapéutico puede ser por métodos directos e indirectos. Los
métodos directos cuantifican el fármaco, algunos de sus metabolitos o un marcador
incorporados a ellos, en alguno de los fluídos orgánicos del hipertenso y su nivel indican si
los tomó o no, pero no son aplicables en la práctica clínica diaria. Los métodos indirectos
son sencillos, baratos, reflejan la conducta del paciente y son útiles en atención primaria
aunque sobreestiman el cumplimiento. Los más utilizados se basan en la medición del
recuento de comprimidos o en la entrevista clínica según el autoinforme del paciente y
promedian un índice de seguridad entre 52% y 76%.6 Uno de los métodos basados en la
entrevista clínica según el autoinforme del paciente es el test de Morisky-Green-Levine.1
(Anexo 3)
Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos etarios.
Grupo etario (años)
Número de pacientes
%
18 – 49
21
20,6
50 – 65
37
36,3
66 o más
44
43,1
La literatura médica consultada refiere que pertenecer al sexo masculino constituye un
factor de riesgo para la hipertensión arterial. Los hombres entre los 35 y 40 años exhiben
una mortalidad por esta enfermedad de 4 a 5 veces mayor que la mujer. Esta diferencia
31
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
desaparece con la menopausia, en concordancia con la disminución de los estrógenos,
cuyo efecto vasodilatador periférico es bien conocido, es por esto que en la mujer
posmenopáusica existe mayor prevalencia de hipertensión arterial.46
Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida, han propiciado que una
gran cantidad de personas transiten hacia el envejecimiento donde, en la mayoría de los
países, la prevalencia de adultos mayores se encuentra entre un 15% y un 30%. La
frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años
casi el 50% de la población la padece, siendo la causa más frecuente de consulta médica
y de mayor demanda de uso de medicamentos en muchos países.43
3.1.2 Descripción de la adherencia al tratamiento por los pacientes
Varios estudios han demostrado que sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que
inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses de
haberlo hecho, y el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicación al año de
iniciado el tratamiento. Además, el 50% de los pacientes que permanecen bajo tratamiento
no toman correctamente la medicación reduciéndola hasta un punto, en el cual, la
reducción de la tensión arterial beneficiosa no se alcanza. El aumento de los costos en
salud derivados de la falta de cumplimiento o de los cambios en la medicación
originariamente prescripta ha sido calculado en un 20% per cápita y por año.6, 13, 16, 17
La frecuencia con que se presentó la adherencia al tratamiento farmacológico en la
muestra de hipertensos seleccionada se presenta en la figura 1 donde el 58.8 % de los
pacientes no se adhirió a la terapéutica prescrita, según los resultados del test de MoriskyGreen-Levine, test específico y validado internacionalmente para estos fines.
32
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
70
60
No adherentes
58,8%
Adherentes
41,2%
50
Adherentes
40
No adherentes
30
20
10
Adherencia terapéutica
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Figura 1. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos. Policlínico
XX Aniversario. 2015
Estos resultados están en concordancia con los obtenidos por otros investigadores que
indican que cerca del 50% de los pacientes manifiesta alguna forma de no-adherencia.
Casas-Piedrahita, en el 2012 identificó que sólo el 43,4% de los pacientes incluidos en su
estudio admitían cumplir sin alteraciones las indicaciones iniciales.1 Sin embargo,
Carhuallanqui (2010)22, y Di Caro (2012)43 encontraron valores inferiores (37,9%; 38,33%
respectivamente) mientras que Martín-Alfonso (2015)8 reportó valores superiores de
pacientes adherentes en su estudio (87,65%).
La adherencia terapéutica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y
expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la
misma. Con independencia del término que se utilice, “adherencia” o “cumplimiento” es el
33
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
paciente quien ejecuta o no el consumo de medicamentos y otras indicaciones médicas,
es él quien decide en última instancia cómo y cuándo lo hará. Los pacientes, deben ser
“socios activos” de los profesionales de la salud en el proceso de atención, considerando
como válida la hipótesis de que los resultados de una comunicación interactiva entre
ambos y deben conducir a lograr mejores niveles de adhesión.1,2,4,45 En este sentido el
Séptimo Reporte del Consenso Internacional para la Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial plantea que la más efectiva terapia prescrita sólo
controlará la TA si los pacientes están motivados.10 Cada año se gasta mucho dinero en
investigaciones relacionadas con medicamentos pero se dedican pocos recursos al hecho
de saber que hacen los pacientes con estos esfuerzos.45
La importancia del cumplimiento terapéutico resulta esencial para obtener una adecuada
respuesta terapéutica. En este sentido la aseveración de Blackwell en el año 1973 está
vigente varias décadas posteriores: " se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en el
estudio de los efectos de los medicamentos, pero poca atención se ha prestado al hecho
de si el paciente los toma o no” y si no los toma es imposible conseguir un resultado
terapéutico correcto.13 Por otro lado, el médico no es un mero observador del resultado de
sus indicaciones sino que se trata, en parte, del responsable de las posibles actitudes del
paciente ante su seguimiento, y hasta cierto punto el incumplimiento no es sólo el fracaso
del paciente.13, 14
El estudio de la adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas, se ha visto
impulsada por la elevada incidencia y prevalencia de estas enfermedades lo que las ha
convertido en una cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de
hoy. La búsqueda de métodos que contribuyan a su disminución, y el estudio de todos los
factores que inciden en su desarrollo, ha cobrado vital importancia en las ciencias de la
salud.1
3.1.3. Causas de la no adherencia al tratamiento
El análisis de las 4 preguntas del test realizado, por separado, se observa en la tabla 2. El
olvido de los medicamentos constituyó la causa más frecuente de no adherencia
34
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
terapéutica y se presentó en el 71.6 % de los pacientes, seguido del no respeto del horario
de los medicamentos en el 58.3 % de los hipertensos no cumplidores.
Tabla 2. Causas de no adherencia en Hipertensos.
Causas
Número de Pacientes
Olvido
No respeta el horario
Abandono por mejoría
Abandono por reacciones
adversas
43
35
32
17
%
71.6
58.3
53.3
28.3
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Di Caro (2012)43 en su estudio realizado en Argentina encontró resultados similares ya que
en sus pacientes también la primera causa de no adherencia fue el olvido con un 39,17% y
le siguió ser descuidado con los horarios en un 13,33% de su muestra.
Las razones esgrimidas para la no adherencia son numerosas y variadas. Entre las más
frecuentes figuran los efectos adversos producidos por los fármacos y la sensación de
“sentirse peor” con este15. Sin embargo, Aid Kunert, (2015)21 encontró, entre las causas
principales de abandono de la medicación, exactamente la causa contraria: el “sentirse
bien”. También los efectos adversos, el costo de la droga, el número de dosis y la cantidad
diaria de las mismas, así como el estilo irregular de vida, han sido mencionados entre las
causas más comunes de no adherencia.8, 13, 14, 16
3.1.4. Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento vinculados al
paciente y su enfermedad
Dentro de los factores vinculados al paciente y su enfermedad, analizados en el estudio,
se encuentran: el sexo, la edad, nivel de escolaridad, la ocupación y la presencia de
factores de riesgo cardiovascular. Los resultados obtenidos se exponen en las tablas 3-7.
35
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 3. Adherencia terapéutica según sexo en Hipertensos.
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SEXO
SI
Número
TOTAL
NO
%
Número
%
Número
%
FEMENINO
23
54.8
42
70.0
65
63.7
MASCULINO
19
45.2
18
30.0
37
36.3
Total
42
100.0
60
100.0
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
X2 = 2.482
p= 0.115
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
En la tabla 3 se observa que el mayor porcentaje de los pacientes sin adherencia
terapéutica (70.0 %) corresponde al sexo femenino; sin embargo, entre las personas que
cumplen no se aprecian diferencias por sexo. Al analizar los resultados de la prueba de
independencia Χ2 se corrobora que no existe relación entre la adherencia y el sexo. La
relación entre adherencia y género no aparece ampliamente reportada en la literatura, sin
embargo algunos investigadores obtuvieron resultados similares, cuando analizaron esta
variable (2014).2,
25
Por su parte, Salcedo (2011)16 mostró que las modificaciones
realizadas en el tratamiento resultan con mayor frecuencia en los hombres, mientras que
Casas-Piedrahita y Artacho-Pino (2012) observan un predominio en el sexo femenino.1, 6
Otro factor analizado es la adherencia terapéutica según grupos de edades (tabla 4). Se
evidenció una tendencia al incremento de la no adherencia terapéutica con la edad, con
predominio de los pacientes en los grupos etarios de 50 a 65 y los de 66 años y más. No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó con el
grupo de los cumplidores.
36
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 4. Adherencia terapéutica según grupos de edades.
GRUPOS DE
EDADES
18 – 49 años
50 – 65 años
66 o más años
Total
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
Número
%
Número
%
9
13
20
42
21.4
30.9
47.7
100.0
12
24
24
60
TOTAL
20.0
40.0
40.0
100.0
Número
%
21
37
44
102
20.6
36.3
43.1
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
Z= -0.810
p= 0.418
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
En este aspecto los resultados encontrados en la literatura médica consultada son
contradictorios. En varios estudios que se llevaron a cabo en Colombia (2014, 2012)2, 4 los
autores encontraron que la edad superior a 65 años es un factor que favorece el
incumplimiento, siendo dos veces superior la no adherencia en este grupo de pacientes.
Por su parte, Hernández-Vázquez (2013)46 encontró que el grupo de los hipertensos más
jóvenes representaron el mayor por ciento de incumplidores en su muestra; mientras que
Casas-Piedrahita (2012),1 Martín-Alfonso (2015)8 y Chacón (2015),47 no encontraron
relación significativa entre la edad y la adherencia al tratamiento.
Los factores socioeconómicos son determinantes del estado de salud, pues afectan los
tratamientos médicos. Existen factores socioeconómicos a los que se les atribuye un
efecto considerable sobre la adherencia al tratamiento y dentro de ellos el nivel escolar
alcanzado por el paciente tiene juega un importante papel.4
La adherencia terapéutica según el nivel de escolaridad se muestra en la tabla 5 donde se
puede apreciar que no existen diferencias entre cumplidores o no. Este es un aspecto que
no ha sido muy abordado en la bibliografía revisada. Los estudios publicados no permiten
hacer generalizaciones, algunos exponen resultados similares a los obtenidos en la
presente investigación1 y otros informan un peor grado de cumplimiento para los
hipertensos de menor nivel cultural.1, 16, 22
37
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 5. Adherencia terapéutica según nivel de escolaridad en Hipertensos.
NIVEL DE
ESCOLARIDAD
Primaria
Secundaria
Preuniversitario
Universitario
Total
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
TOTAL
Número
%
Número
%
Número
%
12
13
7
10
42
28.6
30.9
16.7
23.8
100.0
18
22
16
4
60
30.0
36.7
26.6
6.7
100.0
30
35
23
14
102
29.4
34.3
22.6
13.7
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
Z= -0.999
p= 0.318
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Martín-Alfonso (2015) plantea que existe una relación entre la frecuencia de cumplimiento
y la ocupación, lo que puede estar vinculado al hecho de que la presencia de
responsabilidades y obligaciones laborales provoquen en el individuo preocupaciones de
otra índole y disminuya así la atención al cuidado de su salud.8
El no cumplimiento del tratamiento incide en la esfera de la orientación vocacional y
laboral del enfermo al tener que reajustar metas y propósitos que pueden afectar su vida
económica, interferir en la comunicación con las otras personas o en los roles habituales y
las responsabilidades que tiene en la familia, lo que puede aumentar el sufrimiento de los
allegados.13
Uno de los grupos sociales más propensos a la hipertensión arterial son los jubilados
debido a que su actividad física diaria es mínima. Esta inactividad física es perjudicial para
la salud en general, ya que propicia la inmovilización de colesterol y ácidos grasos libres y
por consiguiente su acumulación en el organismo, lo que conlleva a la dislipidemia y
favorece la ateroesclerosis.43
En la tabla 6, se muestra la relación entre la ocupación y la adherencia terapéutica. Los
peores resultados se obtienen para jubilados y amas de casa, no existiendo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos.
38
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 6. Adherencia terapéutica según ocupación en hipertensos.
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
OCUPACION
TOTAL
SI
Número
%
NO
Número
%
Ama de casa o jubilado
29
69.0
37
61.7
Núm
ero
66
%
Trabajador
13
31.0
23
38.3
36
35.3
Total
42
100.0
60
100.0
102
100.0
64.7
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
2
X = 3.254
p= 0.661
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Resultados similares han sido descritos por Gómez-Ochoa (2014)2 y Herrera (2012),4
quienes plantean que no ser activo laboralmente, favorece el incumplimiento mientras que
Rodríguez (2010)5 y Martín-Alfonso (2003)48 encontraron resultados opuestos, refiriendo
mayor porcentaje de incumplidores para los trabajadores.
En el caso de la HTA, existe un grupo de factores de riesgos conocidos, prevenibles y
modificables que por su impacto en la enfermedad requieren un entendimiento por parte
de los pacientes. Por esta razón, es necesaria la convicción personal de incorporar hábitos
permanentes en su nuevo estilo de vida saludable, lo que se traduce en un compromiso
responsable con la enfermedad. Entre los factores de riesgo más mencionados se
encuentran: una dieta no saludable, el sobrepeso, la inactividad física, el consumo de
tabaco, alcohol, el estrés, la ira y el patrón de conducta tipo A. 1, 8, 11
En la tabla 7 se muestra la relación entre la adherencia terapéutica y la presencia de
factores de riesgo cardiovascular. Dentro de ellos están las enfermedades clínicas
asociadas, y los factores de riesgo antes mencionados.
39
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 7. Adherencia terapéutica según factores de riesgo en hipertensos.
FACTORES
DE RIESGO
TIENE
NO TIENE
TOTAL
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
Número
%
Número
%
30
12
42
71.4
28.6
100.0
38
22
60
63.3
36.7
100.0
TOTAL
Número
68
34
102
%
66.7
33.3
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
2
X = 0.729
p= 0.393
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
En la muestra de estudio se encontró un mayor porcentaje de hipertensos con algún factor
de riesgo. Los pacientes con este tipo de riesgo predominan en el grupo de los
incumplidores del tratamiento farmacológico, aunque no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre cumplidores e incumplidores. De forma similar,
Artacho-Pino (2012)6 encontró un 55,2% de pacientes incumplidores del tratamiento con
presencia de factores de riesgo cardiovascular, similares resultados se obtuvieron en
estudios realizados por Casas-Piedrahita (2012)1 y Chacón (2015).47
En los estudios publicados se demuestra que el corazón es el órgano más afectado en
24.66 % de los hipertensos. Los estudios epidemiológicos han mostrado que existe una
relación de tipo lineal y continua entre los niveles de PA y la incidencia de enfermedad
cardiovascular.5,
11
En este sentido, la HTA supone, con el resto de los denominados
factores de riesgo cardiovascular, un importante problema de salud, dado su elevada
prevalencia, sus consecuencias clínicas en forma de aparición de enfermedad
cardiovascular, principalmente cerebrovascular y coronaria, y su elevado costo
socioeconómico.1, 3
Una característica común en la mayoría de los hipertensos es la alta frecuencia de
padecer otras enfermedades crónicas asociadas. Esta presencia influye negativamente
en la toma de la medicación hipotensora, por requerir múltiples fármacos. Para los
enfermos su motivación se agota y el cansancio en la toma de la medicación repercute
40
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
negativamente a medida que aumenta el período de seguimiento y el número de
medicamentos, llevando a la no cumplimentación terapéutica.16, 49, 50
En muchos casos el enfermo asintomático, no está dispuesto a alterar su estilo de vida ni
consumir medicamentos para detener un peligro lejano que todavía no padece. Esta
situación se afecta aún más cuando debe sufrir algún tipo de incomodidad con el
proceso.15, 51 Está declarado que la percepción individual es elemento básico para el acto
terapéutico de enseñar a cuidarse, y está influenciada directamente por la estructura de la
personalidad y las creencias en salud. Una persona sólo aceptará un cambio de estilo de
vida o una restricción impuesta por un tratamiento si es capaz de percibir las posibilidades
de riesgos que implicaría el no asumir este cambio de vida o restricción. Por tanto, en el
caso de los enfermos crónicos, mientras no estén conscientes de los riesgos que
enfrentan y no se consideren susceptibles de complicaciones, es poco probable que se
adhieran a los requerimientos terapéuticos, pues no valoran sus beneficios.1, 5, 18, 52-54
3.1.5 Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento vinculado a la
atención médica
Dentro de los factores vinculados a la atención médica recibida se encuentran: el
medicamento hipotensor utilizado, el número de medicamentos, el seguimiento
farmacoterapéutico, la evaluación de la prescripción y el nivel de conocimientos de los
médicos. Los resultados obtenidos se exponen en las tablas (8-13) y las figuras (2-3).
El objetivo del tratamiento hipotensor es reducir la morbimortalidad, preservando la calidad
de vida, tratando de alcanzar cifras menores de 140/90 mmHg, o la más baja que el
paciente tolere. La utilidad del tratamiento se confirma a partir de estudios donde el
descenso de las cifras de TA ha mostrado una reducción de riesgos en los pacientes.3, 12
En este sentido, la tabla 8 muestra que entre los medicamentos más utilizados se
encuentran la clortalidona, el captopril, el atenolol y la hidroclorotiazida, en ese orden, con
una distribución similar en ambos grupos para la clortalidona y el atenolol no así para el
captopril y la hidroclorotiaziada, empleados con mayor frecuencia por los no cumplidores.
41
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 8. Adherencia terapéutica según medicamento hipotensor utilizado.
MEDICAMENTOS
Clortalidona
Captopril
Atenolol
Hidroclorotiazida
Enalapril
Nifedipina
Propranolol
Espironolactona
Furosemida
Metildopa
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
Número
%
Número
%
15
12
14
10
7
5
2
1
2
2
46.0
36.3
43.7
35.7
46.6
33.3
28.6
20.0
66.6
100.0
19
21
18
18
8
10
5
4
1
0
54.0
63.7
56.3
64.3
53.4
66.7
71.4
80.0
33.4
0
TOTAL
Número
%
34
33
32
28
15
15
7
5
3
2
33.3
32.3
31.3
27.4
14.7
14.7
6.8
4.9
2.9
1.9
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Los resultados encontrados coinciden con los reportados en la literatura donde los
diuréticos, los inhibidores de la enzima de conversión, especialmente el captopril, y los
betabloqueantes, preferentemente el atenolol, son los más utilizados por los hipertensos,
sea como monoterapia o en combinaciones.6, 25
La historia clínica y las características orgánicas del paciente decidirán cual es el
medicamento más útil, teniendo en cuenta que el mejor será aquel que logre disminuir la
TA sin producir efectos indeseables. Este concepto adquiere más trascendencia en los
hipertensos leves, que son los más frecuentes, donde el médico en su afán de no ser el
responsable de las complicaciones de la hipertensión, convierte una enfermedad
asintomática con riesgo potencial, en una enfermedad sin riesgo pero sintomática por los
efectos indeseables de la medicación.7, 33
Según el Séptimo Reporte de hipertensión arterial,10 los diuréticos tipo tiazida deben ser
usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, de manera aislada o en
combinación con agentes de los otros grupos (BB, BCC, ARA II y los IECA) que han
demostrado ser beneficiosos. Las guías europeas12 coinciden con este pues también
42
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
presentan estos cinco grupos como primera línea en el tratamiento de la HTA. El Octavo
Reporte,11 por el contrario excluye a los BB de los fármacos de primera línea, aspecto este
que ha generado grandes controversias en la actualidad. Morales-Salina en el 2014
plantea que estas discrepancias pueden tener implicaciones negativas en el tratamiento y
el pronóstico de los hipertensos y confundir a los médicos no expertos en HTA. Dicha
publicación recomienda que los betabloqueantes se deban mantener como medicamentos
de primera línea en la HTA no complicada y, sobre todo, en el paciente hipertenso menor
de 60 años.55
En numerosos trabajos sobre fármacos hipotensores se destaca el uso de los IECAS. Los
fármacos de este grupo son excelentes hipotensores, tanto en monoterapia como en
combinación con otros medicamentos, principalmente con diuréticos. Se les atribuye
acciones beneficiosas sobre el remodelado vascular a nivel del corazón y de los vasos
sanguíneos y el riñón. Además, presentan un perfil neutro sobre los lípidos, mejoría a la
sensibilidad a la insulina y no provocan hiperuricemia.25
Muchos pacientes necesitan más de un fármaco para el control de la enfermedad.
Consecuente con ello, las características del régimen terapéutico pueden influir en las
variaciones del cumplimiento, cuanto más complejo sea el régimen o las pautas
terapéuticas, mayor es la probabilidad de no adherencia, llegando hasta el abandono.
Pudiendo citar entre éstas: el número de dosis, número de medicamentos, los tipos de
medicamentos e indicaciones, entre otras.
En la tabla 9 se distribuyen los hipertensos de ambos grupos (adherentes y no
adherentes) según el número de medicamentos empleados para el control de la TA. No se
observan diferencias entre los diferentes grupos.
43
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 9. Adherencia terapéutica según número de medicamentos hipotensores utilizados.
NUMERO DE
MEDICAMENTOS
HIPOTENSORES
1 medicamento
2 medicamento
3 medicamento
Total
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
TOTAL
NO
Número
%
Número
%
Número
%
17
21
4
40.4
50.0
9.6
23
31
6
38.3
51.7
10.0
40
52
10
39.2
50.9
9.9
42
100.0
60
100.0
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
Z= -0.212
p= 0.832
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Contrario a estos resultados, autores como Márquez (2003) han encontrado diferencias en
cuanto a la relación entre el número de fármacos y la adherencia al tratamiento. Este
mismo autor en un estudio realizado en España encontró que la duración del tratamiento y
su complejidad se correlacionan de forma directa con el incumplimiento. Así, el número de
tomas, sobre todo si sobrepasan las 3 tomas diarias, y el número de fármacos en el
tratamiento facilitan el incumplimiento.15
Actualmente, las principales guías de tratamiento mantienen un enfoque amplio en
relación a la selección de la monoterapia, sin ningún grado de prioridad medicamentosa.35
Se reconoce que la medicación múltiple favorece el incumplimiento, por esta razón es
importante considerar la tendencia, en la medida de lo posible, a reducir el número de
dosis. Por otra parte, es necesario tener en cuenta el sabor de los medicamentos, el
tamaño de las píldoras, el aspecto de los frascos o envases, que sean atractivos, con
señales y nombres de tamaño adecuados; pues la similitud entre varios medicamentos,
puede contribuir a la confusión y los errores de la medicación.25, 44, 51
En el presente estudio, las combinaciones de dos medicamentos (52) de mayor frecuencia
fueron: IECA - diurético y BB - diurético, estando presentes los diuréticos en el 82.4% de
los pacientes. Para los que utilizaban tres medicamentos (10) la combinación más
frecuente fue BB - IECA – diurético, estos últimos presentes en el 100 % de estos
pacientes. Estos resultados están en correspondencia con lo publicado en la literatura
médica para el tratamiento de la hipertensión arterial.7
44
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Otro factor de interés lo constituye el seguimiento de la enfermedad por parte del médico.
Servicios de salud poco desarrollados, sistemas deficientes de distribución de
medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control
de las enfermedades crónicas, influyen en la adherencia del paciente al tratamiento
indicado. De igual forma proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo y con
falta de incentivos, consultas cortas y poca capacidad del sistema para educar a los
pacientes y proporcionar seguimiento, repercuten negativamente de forma marcada.53 La
OMS plantea que una de las cinco dimensiones interactuantes que influyen sobre la
adherencia está relacionada con el sistema de salud y el equipo de asistencia sanitaria.52
La adherencia terapéutica según el seguimiento de la HTA se presenta en la tabla 10.
Tabla 10. Adherencia terapéutica según seguimiento de la enfermedad en Hipertensos.
SEGUIMIENTO
Adecuado
Inadecuado
Total
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
Número
%
Número
%
6
14.2
12
20.0
36
85.8
48
80.0
42
100.0
60
100.0
TOTAL
Número
18
84
%
17.6
82.4
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
Z= -0.986
p= 0.324
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
De los 102 pacientes, sólo 18 (17.6 %) recibieron 3 visitas del médico de la familia como
mínimo en el último año, a diferencia de los 84 (82.4%) que tuvieron un inadecuado
seguimiento de la enfermedad. En ambos grupos se observó una distribución similar. En
nuestro país está estipulado según el programa nacional de Prevención, Diagnóstico,
Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial que deben efectuarse como mínimo tres
controles al año de los pacientes para realizar una evaluación sistemática.35
En un estudio realizado en Chile en el 2014, sus autores encontraron que el seguimiento
adecuado influyó significativamente en el control de la HTA, ya que la proporción de
pacientes con control de la TA fue 56,5% tras 1 año de seguimiento con un programa
diseñado al efecto. Esto contrastaba notablemente con los resultados de la Encuesta
45
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Nacional de Salud del 2010 que indicaron que solo 16,9% de la población chilena general
de hipertensos tenía su TA bajo control.46 Estos resultados son similares a los hallazgos
del estudio ALLHAT en EE.UU, en el que el control de la TA se alcanzó en 56,2% de los
pacientes después de un año de seguimiento y en 62,7% tras 4 años.47
Según la mayoría de los autores la reducción de los tiempos de espera, la planificación
adecuada de las consultas de seguimiento o la atención en el propio domicilio del
paciente, han demostrado tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento. Los
pacientes hospitalizados presentan tasas de cumplimiento mejores que los ambulatorios,
debido a que tienen una mayor supervisión por parte del personal de salud y los
familiares.1, 2,15
En Cuba, el sistema de salud pudiera estructurar numerosas acciones priorizadas,
dirigidas a monitorear el comportamiento de la adherencia terapéutica de los pacientes a
través del propio personal de la salud. Los médicos y las enfermeras pudieran dedicar un
tiempo en la consulta para revisar la adherencia terapéutica ya que los pacientes
demuestran mejor adhesión al tratamiento cuando reciben atención del mismo profesional
en el transcurso del tiempo. En este caso el sistema de comunicación con los pacientes es
fundamental, tanto en la institución de salud como fuera de ella: en la comunidad, el hogar,
en la farmacia, entre otros.52, 53
Es importante que el estudio y abordaje de la adherencia terapéutica sea multidisciplinario,
no por declaración, sino por su complejidad. La adherencia es un problema complejo, de
alta magnitud, múltiples causas y determinado por la acción recíproca de variados factores
donde sólo el esfuerzo conjunto de todos los profesionales de la salud llevará a la
búsqueda y propuesta de alternativas de mejora. Para enfrentar la investigación y la
intervención dirigida a verdaderas soluciones se requiere el tributo teórico de diversas
disciplinas de las Ciencias de la Salud, la experiencia práctica y el saber cotidiano de
médicos, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos, pedagogos, economistas, gerentes, entre
otros.54
46
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
En este sentido, la comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes es
fundamental. Los profesionales con aptitudes y actitudes negativas para informar el
tratamiento, que exhiben torpeza y falta de empatía o desmotivación, contribuyen a la falta
de adherencia. De igual forma, esta es favorecida por la ausencia de instrucciones
escritas, y las existentes redactadas de modo deficiente, con lenguaje demasiado técnico
o rasgos incomprensibles.
Otro aspecto importante es la cooperación del paciente con el médico en la instauración
del régimen terapéutico. La colaboración, la discusión y el acuerdo entre ambos con
respecto a todo lo que concierne al tratamiento son los aspectos que implican de manera
activa al paciente en su desempeño y permiten superar el mero “cumplimiento” y lograr la
adhesión.1, 21 Se considera que éste es un factor que influye tanto en el cumplimiento del
tratamiento farmacológico y no farmacológico, como en el deficiente control y en la baja
percepción de amenaza de la enfermedad por los pacientes debido al escaso
conocimiento.2, 12, 47, 52 Está claro que sin la prescripción de pautas de tratamiento basadas
en la situación concreta de cada paciente y sin las indicaciones terapéuticas de forma
correcta no será posible alcanzar una mayor adherencia y control de la HTA.3, 15
La figura 2 refleja el nivel de conocimientos sobre la HTA y su tratamiento en los médicos
incluidos en el estudio. En este se muestra que el mayor porcentaje (60%) corresponde al
grupo de profesionales que poseen una cantidad de información considerada como
insuficiente sobre el tema. En este sentido la literatura consultada aborda ampliamente la
importancia de la preparación del personal de salud pero no se encontró, ningún estudio
que midiera el nivel de conocimiento de los profesionales del sector.
47
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
10%
Adecuado
Aceptable
Insuficiente
30 %
60%
Fuente: Cuestionario.
Figura 2: Nivel de conocimientos sobre Hipertensión Arterial y su tratamiento en los
profesionales. Pol: XX Aniversario. 2015.
Los resultados obtenidos son un tanto preocupantes si se considera que los aspectos
evaluados sobre la enfermedad y su terapéutica en el cuestionario empleado deben ser
del dominio de todos los médicos. Las mayores dificultades se centraron en la selección
de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y en las
pautas terapéuticas.
Se ha señalado en la literatura especializada que con frecuencia el escaso control de la
HTA se debe a pautas de tratamiento rígidas o incorrectas y a la utilización de
asociaciones farmacológicas erróneas. En la actualidad se emplean pautas claramente
mejoradas, que han demostrado su claro beneficio terapéutico, y que pudieran favorecer
un mayor grado de cumplimiento del tratamiento.3, 15 Estos nuevos contextos requieren de
la superación constante de los profesionales de la salud para hacer un uso racional de
medicamentos y brindar una atención esmerada a sus pacientes.
En términos médicos un tratamiento inadecuado puede producir sufrimiento innecesario,
falta de resultados terapéuticos positivos, aumento de reacciones adversas, enfermedades
iatrogénicas, admisiones hospitalarias, enmascaramiento de otras enfermedades y hasta
provocar la muerte. Además conlleva a una disminución de la confianza de la población en
48
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
el sistema de salud, lo cual trae como consecuencia, el desprestigio profesional y la
disminución de la calidad de los servicios asistenciales y preventivos.56
La tabla 11 muestra cómo se distribuyen los hipertensos de los dos grupos estudiados
según la evaluación de la prescripción. No se encontraron diferencias significativas en
cuanto a la cantidad de pacientes adheridos o no al tratamiento, pero es importante
señalar que el 31% de los adheridos y el 43.4 % de los no adheridos presentaban una
prescripción incorrecta, lo que compromete la competencia técnica del profesional de la
salud, su preparación científica y habilidades profesionales. De esta forma se evidencian
los problemas existentes en el conocimiento de las correctas indicaciones terapéuticas.
Tabla 11. Adherencia terapéutica según evaluación de la prescripción en Hipertensos.
EVALUACIÓN DE
LA
PRESCRIPCIÓN
CORRECTA
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
NO
Número
%
Número
%
29
69.0
34
56.6
TOTAL
Número
63
%
61.7
INCORRECTA
13
31.0
26
43.4
39
38.3
Total
42
100.0
60
100.0
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
X2= 1.604
p= 0.205
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Una prescripción adecuada incluye toda la información necesaria para el paciente; la falta
de información pudiera ser una de las causas para que más de la mitad de los hipertensos
no modifiquen sus creencias en relación con la HTA y no realizaran buenas prácticas de
salud adhiriéndose al tratamiento. Es cierto que la educación durante la consulta es de
mucha importancia pues favorece la comunicación médico-paciente.1, 51, 46
Además del conocimiento de las características farmacológicas de cada medicamento, el
médico necesita incorporar habilidades para una correcta prescripción, y evitar así indicar
49
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
tratamientos inefectivos, inseguros, dañinos al paciente y costosos. Unos buenos hábitos
de prescripción permiten hacer un uso racional de los medicamentos. 57
Por otra parte se ha detectado que la falta de seguimiento de las indicaciones médicas se
produce muchas veces por errores en la prescripción, por ejemplo, número de dosis,
horarios incorrectos o medicamentos que no son de elección para el diagnóstico,
suponiendo que este sea correcto. Así el paciente se desalienta con una terapia que se
alarga sin producir el efecto deseado y en consecuencia incumple o abandona el
tratamiento.1, 52 La figura 3 muestra los tipos de prescripción incorrectas encontradas en la
población estudiada, correspondiendo el mayor porcentaje al inadecuado tratamiento
individualizado seguido de la submedicación. Estas pudieras ser la causa, no sólo del
elevado número de pacientes que no se adhiere a la terapéutica, sino también el
porcentaje de hipertensos cumplidores que no se encuentran controlados.
21(53.8%)
Inc. Trat. Indiv.
19(48.7%)
submedicación
1(2.5%)
sobredosis
0
5
10
15
20
25
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
Figura 3. Tipos de prescripción inadecuadas encontradas en los pacientes. Pol: XX
Aniversario. 2015
Al analizar los tipos de prescripciones inadecuadas se constató que entre los pacientes
con un incorrecto tratamiento individualizado predominaron los diabéticos. De 16 pacientes
con esta patología asociada 11 no tenían indicado un IECA, grupo farmacológico
considerado de primera línea en este caso, sin la existencia de una razón que lo
50
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
justificara. Además, de los cinco en los que estaba indicado dos presentaban
subdosificación.
A esta patología le siguió en orden de frecuencia la insuficiencia cardiaca (algunos
pacientes con ambas enfermedades) pues de los seis pacientes portadores de esta
patología solo dos tenían indicado un IECA, grupo farmacológico considerado de primera
línea también en esta afección y los dos pacientes eran víctimas de subdosificación.
También se encontraron dos pacientes con afecciones pulmonares que eran tratados con
beta bloqueadores, estando estos contraindicados en estos casos por sus propiedades
broncoconstrictoras.
Esta situación, inaceptable para la mayoría de los pacientes, requiere del médico, la
máxima comprensión y conocimiento de la enfermedad y de la farmacología, para evitar
la iatrogenia, que muchas veces produce el abandono del tratamiento y puede terminar
costando la vida al paciente. La idea es tratar a un paciente con hipertensión y no la
hipertensión, es decir tratamiento personalizado. De esta manera son importantes y deben
tenerse en cuenta para la elección del medicamento, la edad, el sexo, el peso, la raza, los
hábitos tóxicos, la presencia de otras enfermedades y el consumo de otros
medicamentoso.7, 33
A pesar de la disponibilidad de medicamentos efectivos y guías de manejo clínico,
alrededor del 60% de los hipertensos están mal controlados.1,
13
Las consecuencias
médicas o clínicas de un deficiente control son diversas. Se puede mencionar la falta de
respuesta terapéutica con expresión en cuestiones como recaídas y aparición de
complicaciones; la valoración errónea de la efectividad real del tratamiento con un
aumento o disminución innecesario del número de dosis, el cambio de tratamiento con la
introducción de otros medicamentos más potentes y tóxicos con el riesgo de la aparición
de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento.8,
31, 51
El poco control de la presión arterial en hipertensos es uno de los principales factores
asociados con el desarrollo de complicaciones como la falla renal, enfermedad coronaria y
accidente cerebrovascular.1
51
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 12. Control de la enfermedad según evaluación de la prescripción en Hipertensos.
PRESCRIPCION
CONTROL
Controlado
No Controlado
Número
%
Número
%
TOTAL
Número
%
Correcta
41
68.3
22
52.4
63
61.8
Incorrecta
19
31.7
20
47.6
39
38.2
Total
60
100.0
42
100.0
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
2
X = 2.662
p= 0.103
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
La influencia de la evaluación de la prescripción en el control de la enfermedad se muestra
en la tabla 12. A pesar de la inexistencia de diferencias significativas, se aprecia que el
mayor porcentaje de los pacientes con un control adecuado de la enfermedad (68.3%)
tenían una prescripción adecuada. Sin embargo, en el grupo de los no controlados el
comportamiento es similar tanto para los pacientes con prescripción correcta como
incorrecta. No se encontró en la literatura consultada otro estudio que relacionara la
evaluación de la prescripción con el control de la HTA.
A pesar de los esfuerzos por controlar la HTA, la adherencia a los tratamientos
farmacológicos y a las recomendaciones no farmacológicas es muy baja, lo que dificulta la
disminución de la presión arterial y su mantenimiento en niveles controlados. Aquellos
estudios que han demostrado la efectividad de los fármacos y de los programas de
intervención para el manejo de la HTA y de otras enfermedades crónicas, reafirman la
importancia de la adherencia al tratamiento para lograrlo13 En la tabla 13 se muestra la
relación entre adherencia al tratamiento farmacológico y control de la TA.
52
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
Tabla 13. Adherencia terapéutica y control de la tensión arterial en Hipertensos.
CONTROL DE LA
TENSIÓN
ARTERIAL
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
SI
TOTAL
NO
Número
%
Número
%
Número
%
CONTROLADO
32
76.1
29
48.3
61
59.8
NO CONTROLADO
10
23.9
31
51.7
41
40.2
TOTAL
42
100.0
60
100.0
102
100.0
*Los porcentajes se calcularon respecto al total de las columnas
X2 = 4.684
p= 0.030
Fuente: Formulario/Entrevista Individual
De los 102 pacientes, sólo 61 alcanzaron un control adecuado y 41 presentaron cifras de
TAS/TAD iguales o superiores a 140/90. Se encontraron diferencias significativas
(p=0.030) entre ambos grupos, existiendo un porcentaje de control mayor dentro de los
cumplidores (76.1%). Estos resultados están en concordancia con lo reportado por Polo
Muñoz (2013) quien demostró que la buena adherencia mejora el control de la presión
arterial y reduce las complicaciones de esta enfermedad.31
El grado de control de la población hipertensa a nivel mundial oscila entre el 20-30 % de la
población tratada siendo una de las causas principales de este escaso control el
incumplimiento terapéutico. Para la consecución de un grado de control satisfactorio de la
HTA, es necesario obtener un nivel de cumplimiento mínimo del tratamiento farmacológico
cercano al 76 -80 %.15
A pesar de las diferencias estadísticas encontradas entre ambos grupos, 23.9 % de los
pacientes adheridos al tratamiento no está controlado, lo cual puede ser atribuido a dos
causas fundamentales, la primera que no sean verdaderos cumplidores y la segunda la
falta de decisión del médico para modificar el tratamiento, a pesar de tener conocimiento
de su control deficiente.
La actitud que el médico debe adoptar ante un paciente mal controlado debe ser, en
primer lugar, tener la seguridad de que este bajo grado de control es correcto, y que no
53
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
está sobredimensionado por el paciente, evaluando posteriormente el cumplimiento
terapéutico que éste tiene. A partir de ahí, debe adoptarse una actitud terapéutica
dinámica y no estática, aplicando el conocimiento que hoy día se tiene sobre la eficacia de
los diferentes fármacos, y conociendo las posibles ventajas que pueden tener nuevas
moléculas y algunas asociaciones terapéuticas. 1, 3
Los métodos basados en la entrevista, como el empleado en esta investigación,
comparado con el nivel de fármaco o el conteo de píldoras, ha demostrado una tendencia
a sobreestimar la adherencia pero es seguro al informar la no adherencia.6, 13, 47 Por otra
parte los pacientes pueden ser verdaderos cumplidores, pero son víctimas de una
prescripción inadecuada, utilizan dosis subterapéuticas o no comprenden las indicaciones
médicas. En estos casos, la actitud de los profesionales de la salud es conservadora
frente al tratamiento pues no se realizan modificaciones en la pauta terapéutica.15, 52, 53
Abordar la falta de adherencia no es únicamente conseguir que los pacientes tomen la
medicación o que mejoren su estilo de vida, sino que comprendan las perspectivas sobre
los medicamentos y las razones por las que quieren o no tomarlos. Para ello es necesario
un trabajo multidisciplinario con un conjunto de actividades enmarcadas dentro de un
programa dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente y la capacitación
continua de los profesionales del sector.58
3.2. Etapa II: Elaboración del Programa Educativo a partir del diagnóstico realizado.
De acuerdo a los modelos explicativos es posible diseñar intervenciones para contrarrestar
las barreras que encuentran los pacientes al enfrentar sus tratamientos. Las
intervenciones que brindan las mayores expectativas se orientan al paciente, al prestador
o al sistema de atención de salud, lo que ha demostrado buenos resultados con
programas que enfocan los tres niveles. Ninguna estrategia dirigida solo al paciente ha
sido eficaz a largo plazo, en tanto que se han informado pocas investigaciones respecto a
intervenciones dirigidas al prestador.53
La educación del paciente hipertenso es un elemento primordial para el mejor control de la
HTA, pues le permite comprender mejor su enfermedad y las consecuencias, facilitándole
54
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Resultados y Discusión
una adecuada adhesión al tratamiento y una larga supervivencia con mejor calidad de
vida. Corresponde al Médico de Familia, como vigilante de la salud, desarrollar a plenitud
acciones educativas de promoción y prevención de salud frente a este factor de riesgo, y
consideramos que elevando el conocimiento que el propio paciente y el familiar tenga
sobre la HTA como enfermedad crónica no trasmisible, los dotaremos de un arma de
inestimable valor en su control poblacional.
Es por ello que en el presente trabajo se propuso el diseño de un programa educativo
dirigido a pacientes hipertensos y médicos de atención primaria con vistas a mejorar la
adherencia terapéutica y control de la HTA.
A continuación se detallan las actividades incluidas en el diseño de este programa.
3.2.1. Curso de Postgrado para médicos de la atención primaria.
Se diseñó un curso de postgrado de 160 horas, para médicos de la atención primaria
titulado ¨Terapéutica razonada en Hipertensión Arterial¨ (Anexo 7). El mismo se estructuró
de la siguiente forma: introducción, desarrollo y evaluación final. La introducción contiene
la fundamentación de la importancia del pensamiento lógico deductivo de los
profesionales, en la selección y aplicación de las mejores opciones terapéuticas sobre
todo a aquellos grupos sensibles como lo son los pacientes hipertensos. También están
incluidos en la introducción los objetivos que van encaminados a seleccionar las opciones
terapéuticas adecuadas en la Hipertensión Arterial. En el desarrollo se establecen la
estrategia docente, medios de enseñanza, sistema de evaluación y plan temático. Al
concluir el curso se aplicará una evaluación escrita a todos los participantes.
3.2.2 Charla educativa para pacientes hipertensos.
La charla educativa al Paciente Hipertenso (Anexo 8) consiste en una presentación de 20
minutos de manera grupal, con contenido de instrucción sobre la HTA. Los aspectos
tratados están relacionados con el concepto de hipertensión, sus síntomas, consecuencias
y recomendaciones sobre el uso de medicamentos, principalmente. Al concluir la misma,
está concebido un espacio de intercambio y debate con los participantes.
55
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
3.2.3. Plegable para pacientes hipertensos
Resultados y Discusión
Se elaboraron dos plegables (Anexo 9) con información sobre aspectos generales de la
enfermedad y su terapéutica, así como las consecuencias que causa el uso inadecuado
de los fármacos hipotensores. Estos deben ser entregados a los pacientes conjuntamente
con información sobre el tema (charla educativa).
Las fases de ejecución del Programa Educativo, aplicación a otros profesionales y
evaluación de sus resultados (IV, V y VI) no han concluido. Por tal motivo, los contenidos
del curso de postgrado, charla educativa y boletines informativos antes explicados y que
aparecen desarrollados en los anexos 7, 8 y 9, están sujetos a corrección, según los
resultados que se obtengan como parte de las evaluaciones e intercambio con los
participantes. No obstante, las necesidades de información requeridas por parte de los
médicos y pacientes hipertensos del área estudiada, en relación a la HTA y su tratamiento,
están incluidas y desarrolladas ampliamente en cada una de las actividades expuestas,
por lo que se espera que tengan un impacto favorable en el control de la HTA.
56
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Conclusiones
CONCLUSIONES:
1. La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico en la muestra
seleccionada fue alta, prevaleciendo en los mayores de 50 años, sexo femenino,
amas
de
casa
o
jubilados
y
con
algún
factor
de
riesgo
cardiovascular, sin existir significación estadística.
2. El inadecuado seguimiento a los pacientes, la complejidad del tratamiento y los
insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica por parte de
los profesionales contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor en
la muestra seleccionada.
3. La no adherencia al tratamiento farmacológico se relaciona con un deficiente control
de la enfermedad. El porcentaje de prescripciones inadecuadas en los pacientes
incluidos en el estudio fue elevado y las prescripciones adecuadas se relacionaron
con una mejor adherencia.
4. Se identificaron las necesidades de información de los médicos de la APS
vinculados al tratamiento de pacientes hipertensos siendo la selección de los
antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y las pautas
terapéuticas, las de mayor dificultad.
5. Se diseñó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas, el cual
quedó conformado por dos plegables y una charla educativa para los pacientes y un
curso de postgrado para los médicos.
57
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
RECOMENDACIONES:
Recomendaciones
1. Extender el estudio utilizando un mayor número de hipertensos.
2. Desarrollar trabajos de intervención que permitan elevar el nivel de cumplimiento
del tratamiento farmacológico en los pacientes con hipertensión arterial.
3. Continuar desarrollando el Programa Educativo diseñado (fases IV, V y VI).
58
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Referencias Bibliográficas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Casas Piedrahita MC, adherencia a un programa estatal de control de la
hipertensión arterial. Estudio de caso en dos municipios de Colombia. 2010-2011
[tesis].
Colombia:
Universidad
Autónoma;
2012.
Disponible
en:
http://repositorio.autonoma.edu.co/jspui/bitstream/11182/366/1/D.%20adh.%20Dora
da-Viterbo-dic%2009%202012%20DCR%20(1)%20-%20copia.pdf
2. Gómez Ochoa AM, Salcedo Barajas A. Grados de riesgo para la adherencia
terapéutica en personas con hipertensión arterial. Av enferm [Internet]. 2014 [citado
18
Sep
2013];32(1):[aprox.
10
p.].
Disponible
en:
http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v32n1/v32n1a04.pdf
3. Álvarez Álvarez G. Propuesta de un Subprograma integral para la atención de la
hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria de Salud [Tesis]. Villa Clara:
Universidad de Ciencias Médicas Serafín Ruiz De Zarate Ruiz; 2010.
4. Herrera E. Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial. Av
Enferm [Internet]. 2012 [citado 18 Sep 2013];30(2):[aprox. 8 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v30n2/v30n2a06.pdf
5. Rodríguez AL, Gómez AM. Factores influyentes en adherencia al tratamiento en
pacientes con riesgo cardiovascular. Av Enferm [Internet]. 2010 [citado 22 abr
2014];28(1):[aprox.
8
p.].
Disponible
en:
http://Www.scielo.org.co/scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S012145002010000100
007&lng=en.
6. Artacho Pino R, Prados Torres JD, Barnestein Fonseca P, Aguiar García C, García
Ruiz A, Leiva Fernández F. Cumplimiento terapéutico en pacientes con
Hipertensión Arterial. ¿Ha cambiado con el paso del tiempo?. Medfam Andal
[Internet]. 2012 [citado 18 Sep 2015];13(2):[aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v13n2/v13n2_04_original.pdf
7. Sánchez García A, Saiz J. Farmacología de la hipertensión arterial, la insuficiencia
vascular periférica y la angiogénesis. En: Flórez J. Farmacología Humana. España:
ELSEVIER;
2014.
p.
633-
60.
59
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un Programa Educativo
Referencias Bibliográficas
8. Martín Alfonso L, Bayarre Vea H, Corugedo Rodríguez MC, VentoIznaga F, Matos
IR, Orbay Araña MC. Adherencia al tratamiento en hipertensos atendidos en áreas
de salud de tres provincias cubanas. Rev Cubana Salud Pub [Internet]. 2015 [citado
18
Sep
2015];41(1):[aprox.
8p.].
Disponible
en:
http://www.scielosp.org/pdf/rcsp/v41n1/spu04115.pdf
9. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud 2012 [Internet].
La
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2012 [citado 10 dic 2013]. Disponible en:
http://files.sld.cu/dne/files/2013/04/anuario_2012.pdf
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, CushmanWC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The
seventh report of theJoint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation,And Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.
2003;289:2560-2572.
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J,
et al. Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in
adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5): 507-20.
12. The Task Force For The Management Of Arterial Hypertension Of The European
Society Of Hypertension (ESH) And Of The European Society Of Cardiology (ESC).
2013 ESH/ESC Guidelines for The management of arterial hypertension. Eur Heart
J 2013;34:2159–2219.
13. Varela Arévalo MT. El reto de evaluar la adherencia al tratamiento en la
hipertensión arterial. Pensamiento Psicológico [Internet]. 2010 [citado 15 Feb
2013];7(14):[aprox.
8
p.].
Disponible
en:
https://vitela.javerianacali.edu.co/handle/11522/2175
14. Orueta Sánchez R. Estrategias para mejorarla adherencia terapéutica en patologías
crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29(2):40-48
15. Márquez Contreras, E. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en la
hipertensión arterial. Hipertensión Arterial 2003 [Internet]. 2007 [citado 18 Sep
2015];39(8):[aprox.
8
p.].
Disponible
en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S021265670770937X
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Referencias Bibliográficas
16. Salcedo Barajas A. Grados de riesgo para la adherencia terapéutica en los
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en personas con hipertensión
arterial
[Tesis].
Colombia:
Universidad
Nacional;
2011.
Disponible
en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/4164/1/539474.2011.pdf
17. Ferrera NV, Dante H. Hipertensión arterial: implementación de un programa de
intervención de control y adherencia al tratamiento en un Centro de Atención
Primaria de la Salud de la ciudad de Paraná. Rev Fed Arg Cardiol. 2010;39(3):194203.
18. Hirschberg S, Donatti S, Rijana I, Selan V. La relación entre adherencia terapéutica
y calidad de vida en la hipertensión arterial. Rev Latinoamericana Ciencia Psicol
[Internet].
2014
[citado
18
Sep
2015];6(2):[aprox.
6
p.].
Disponible
en:
www.psiencia.org
19. Escobar Tobar CA. Adherencia y resistencia de los pacientes hipertensos al
tratamiento médico que incluye cambios en el modo de vida [Tesis]. Chile: Facultad
de
Ciencias
Sociales;
2011.
Disponible
en:
http://repositorio.uchile.
cl/tesis/uchile/2011/cs-escobar_c/pdfAmont/cs-escobar_c.pdf
20. Martínez JW. Validación del cuestionario de adherencia al tratamiento anti
hipertensivo Martín Bayarré Grau. Rev Méd Risaralda [Internet]. 2011 [citado 18
Sep
2015];17(2):[aprox.
7p.].
Disponible
en:
http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3954826.pdf
21. Aid Kunert J. Adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes ambulatorios
de un hospital urbano. Rev Soc Parag Med Int. 2015;2(2):43-51.
22. Carhuallanqui R, Diestra Cabrera G, Tang Herrera J, Málaga G. Adherencia al
tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos en un hospital
general. Rev Med Hered [Internet]. 2010 [citado 18 Sep 2015];21(4):[aprox. 7 p.].
Disponible en http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v21n4/v21n4ao4.pdf
23. Buitrago F. Therapeutic adherence. How difficult it is to comply. Aten Primaria
[Internet].
2011 [citado 18 Sep 2015];43(7):[aprox. 1 p.]. Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/27/27v43n07a90023817pdf001.pdf
24. Corugedo MC, Martín L, Bayarre H. Adherencia terapéutica en pacientes con
hipertensión arterial del Policlínico Universitario "Manuel Fajardo" en el Municipio
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Referencias Bibliográficas
Cruces, Cienfuegos, 2009. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2011 [citado 18
Sep
2014];27(4):[aprox.
8
p.].Disponible
en:
http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864212520110004000
09&lng=es
25. Díaz Molina M, Herrera Preval Y, Matéu López L. Adherencia al tratamiento
antihipertensivo en pacientes del municipio San Miguel del Padrón. Rev Cubana
Farm. 2014;48(4):40-9.
26. Veliz Rojas L, Mendoza Parra S, Barriga AO. Adherencia terapéutica y control de
los factores de riesgo cardiovasculares en usuarios de atención primaria. Rev.
Enfermería Universitaria. 2015;12(1):3-11.
27. Varleta P. Adherencia a terapia antihipertensiva. Prevalencia y determinantes de
adherencia a terapia antihipertensiva en pacientes de la Región Metropolitana. Rev
Med Chile. 2015;143:569-576.
28. Ribera Guixá M, Caballero Humet I. Crisis hipertensiva. Rev Actualiz Med Familiar.
2014;10(2):89-94.
29. Gordo Remartinez S, Micheloud Gimenez D, Palazuelos Molinero V,Gargallo
García E. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clinic y terapéutico. Medicine.
2011; 10(90):6096-102.
30. Marin MJ. Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Rev
argent cardiol. 2012;80(2):81-6.
31. Polo
Muñoz
VM.
Nivel
de
adherencia
a
tratamientos
farmacológicos
antihipertensivos y su relación con el control de los niveles de presión arterial en un
grupo de pacientes diagnosticados con hipertensión arterial en la Institución
Prestadora de Servicios de Salud Mallamas (I.P.S) Indígena de Ipiales, durante los
años 2010 a 2012. [Tesis]. Quito: Universidad San Francisco de Quito; 2013.
Disponible en: http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2539/1/109177.pdf
32. Lira MT. Burden of hypertension as a cardiovascular risk factor. Rev Med Clin.
2015; 26(2):156-63.]
33. Furones Mourelles J. Hipertension Arteria. En: Morón Rodríguez FJ. Farmacología
clínica Morón. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. p. 133- 58.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Referencias Bibliográficas
34. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, et al.
ESH position paper: renal denervation—an interventional therapy of resistant
hypertension. J Hypertens. 2012;30:837-41.
35. Pérez M. Guías para diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el siglo
XXI. Rev Cubana Med. 2013;52(4):286-94.
36. Dalfo Baque A, Felip A, De la Figuera Von Wichmann M, De la SierraI Serte A.
Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. España:
Sociedad
Catalana
Hipertensión
Arterial;
2010.
Disponible
en:
http://www.schta.cat/nostres_guies.asp
37. Layerle B, Vignolo W. Hipertensión arterial: hechos esenciales, revisión. Rev Urug
Cardiol. 2012;27:352-376.
38. Clinical Guideline 127. Hipertensión: Manejo clínico de hipertensión primaria en
adultos.
2011
Agos
[citado
15
octubre
2014].
Disponible
en:
http://www.nice.org.uk/guidance/CG127
39. Trevisol DJ, Moreira LB, Kerkhoff A, Fuchs SC, Fuchs FD. Health-related quality of
life and arterial hypertension: a systematic review and meta-analysis of
observational studies. Journal of Hypertension. 2011; 29:179-88.
40. Michel T, Hoffman BB. Tratamiento de la isquemia del miocardio y de la
hipertensión. En: Brunton LL. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la
Terapéutica. México: McGraw-Hill;2012. p.745-88
41. Fontenla A, García Donaire JA, Hernández F, Segura J, Salgado R. Manejo de la
hypertension resistente en una unidad multidisciplinaria de denervación renal:
protocolo y resultados. Rev Esp Cardiol. 2013;66(5): 364-70.
42. Robledo R, Escobar F. Las enfermedades crónicas no transmisibles en Colombia.
Boletín del Observatorio en Salud. Rev Salud Pub. 2010;3(4): 86-90.
43. Di Caro VG t. Adherencia a las medidas de prevención y tratamiento de la
hipertensión arterial en pacientes mayores de 65 años [Tesis]. Argentina:
Universidad
Abierta
Interamericana;
2012.
Disponible
en:
http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC111904.pdf
44. Sicras Mainar A, Galera Llorca J, Muñoz Ortí G, Navarro Artieda R. Influence of
compliance on the incidence of cardiovascular events and health costs when using
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Referencias Bibliográficas
single-pill fixed-dose combinations for the treatment of hypertension. Med Clin
(Barc). 2011;136:183-91.
45. Franco Bonal A, Silva Valido JA, Soto Martínez O. Evaluación de adherencia
terapéutica antihipertensiva en el adulto mayor. Rev Info Cien Guantánamo.
2010;68(4):2-6.
46. Hernández Vázquez LM, Pérez Martínez VT, De la Vega Pažitková T.
Caracterización de pacientes hipertensos mayores de 18 años del Consultorio
Médico 3 del Policlínico Docente "Ana Betancourt". Rev Cubana Med Gen Integr.
2013;30(1):59-70.
47. Chacón J, Sandoval D, Muñoz R, Romero T. Evaluación del control de la presión
arterial y la adherencia terapéutica en hipertensos seguidos en el Programa de
Salud
Cardiovascular
(PSCV).
Asociación
con
características
clínicas,
socioeconómicas y psicosociales. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2015 [citado 18 Sep
2015];34:[aprox.
9
p.]
Disponible
en:
http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v34n1/art02.pdf
48. Martín Alfonso L, Sairo Agramante M, Bayarre Vea HD. Frecuencia de cumplimiento
del tratamiento médico en pacientes hipertensos. Rev Cubana Med Gen Integr
[Internet].
2003
[citado
22
Jun
2014];19(2):[aprox.
20p.].
Disponible
en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta
49. Eze-Nliam CM, Thombs BD, Lima BB, Smith CG, Ziegelstein RC. The association
of depression with adherence to antihypertensive medications: a systematic review.
J Hypertens. 2010;28:1785-95.
50. Wu El, Chien IC, Lin CH, Chou YJ, Chou P. Increased risk of hypertension in
patients with major depressive disorder: A population-based study. J Psychosom
Res. 2012; 73:169-74.
51. Rojas MZ, Morales SY. Adherencia farmacológica al tratamiento antihipertensivo:
¿Un reto o una realidad?. Rev Colombiana Enfer [Internet]. 2014 [citado 18 sep
2015];9:[aprox.
8
p.].
Disponible
en:
http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_colom
biana_enfermeria/volumen9/016-articulo14.pdf
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Referencias Bibliográficas
52. Martín Alfonso L, Amado Grau J, Espinosa Brito AD. Marco conceptual para la
evaluación y mejora de la adherencia a los tratamientos médicos en enfermedades
crónicas. Rev Cubana Salud Pub. 2014;40(2):225-238.
53. Ramos Morales LE. La adherencia al tratamiento en las enfermedades crónicas.
Rev Cubana Angiol Cir Vasc [Internet]. 2015 [citado 18 Sep 2015];16(2):[aprox. 8
p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol16_2_15/ang06215.htm
54. Del Castillo Arevalo F, Salido González M, Losada García A. Valoración de la
adherencia en el seguimiento del paciente diabético y uso de lenguaje enfermero.
Enferm glob [Internet]. 2013 [citado 18 Sep 2015];12(30):[aprox. 7 p.]. Disponible
en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S169561412013000200002&script=sci_arttext
55. Morales Salinas A, Wyss F, Coca A, Ramírez AJ, Valdez O, Valerio LF.
Divergencias entre guías de 2013 y 2014 de la hipertensión arterial. Posición de la
Sociedad
Centroamericana
y
del
Caribe
de
Hipertensión
y
Prevención
Cardiovascular. Rev Panam Salud Pública. 2015;37(3):172–8.
56. Bohórquez Gallego M. Uso adecuado de medicamentos en pacientes inscritos en
el programa de hipertensión arterial de la ESE Hospital San Vicente de Paul del
municipio de Pueblo Rico – Antioquia. [Tesis]. Medellín: Universidad Nacional
Abierta; 2014. Disponible en: http://repository.unad.edu.co/handle/10596/2804
57. Cruz Barrios MA. Elementos para la prescripción racional de los medicamentos.
En: Morón Rodríguez FJ, Levy Rodríguez M. Farmacología General. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2002. p. 165-78.
58. Márquez Hernández VV, Granados Gámez G, Gil Roales-Nieto J. Aplicación de un
programa de mejora de la adherencia en pacientes hipertensos debutantes. Rev
Atención Primaria. 2015; 47(2): 83-89.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 1
Formulario de datos
Nombre: _________________________________ CMF: _________
Dirección: ______________________________________________
Edad: ___ Sexo: ___
Clasificación HTA: _______________
Lesión de órganos diana:
__Cardiopatía isquémica
__Hipertrofia Ventricular Izquierda
__ Insuficiencia cardíaca
__Accidente vascular encefálico
__ Enfermedad vascular periférica
__Retinopatía hipertensiva
__ Creatinina superior a 134 µm/L
Enfermedades crónicas asociadas:
__Diabetes mellitus
__Dislipidemia
Número de consultas o visitas de control en el último año: _____
Medicamentos hipotensores
Frecuencia de administración
______________________
_______________________
______________________
_______________________
______________________
_______________________
______________________
_______________________
______________________
_______________________
Total: ____
Otros medicamentos controlados
Frecuencia de administración
______________________
_______________________
______________________
_______________________
______________________
_______________________
Total: ____
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 2
Consentimiento informado
Ministerio de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas
“Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” Facultad de Medicina
Estimado paciente:
En el Instituto Superior de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”, como parte de una
tesis de terminación de maestría, se
realiza una investigación sobre el cumplimiento del
tratamiento farmacológico y el control de los pacientes con hipertensión arterial, es por ello que lo
visitamos para conocer su estado de salud actual y cómo usted cumple el tratamiento indicado. Los
datos correspondientes a esta investigación serán utilizados sólo en el contexto de la investigación
y no se darán a conocer en nuestros informes finales sus nombres o cualquier tipo de información.
Santa Clara, 8 de marzo de 2014
“Año 56 de la Revolución”
___________________________
Muchas gracias
Dra. Liset Jiménez Fernández
Facultad de Medicina
Estando plenamente de acuerdo con lo planteado anteriormente, otorgo mi consentimiento para
participar en la investigación.
______________________________
Nombre y Apellidos
_______________
Firma
_______________
Fecha
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 3
Guía entrevista individual con el paciente
Nombre: _________________________CMF: _______Fecha: _______
Últimos estudios vencidos: __________
Ocupación: ____________
¿Acostumbra a añadir sal a los alimentos cocidos y las ensaladas?
__Si __No
¿Qué tipo de grasa consume habitualmente?
__Aceite vegetal __Grasa de cerdo
¿Fuma? __Si __No
TAS: ___ TAD: ___
Adherencia al tratamiento farmacológico Test de Morisky-Green-Levine.
¿Se olvida usted de tomar alguna vez los medicamentos para la presión? __Si __No
¿Toma los medicamentos a la hora que hay que tomarlos? __Si __No
¿Cuándo se encuentra bien deja de tomar la medicación? __Si __No
¿Si alguna vez las pastillas de la tensión le sientan mal, deja usted de tomarlas? __Si __No
*Cumplidor: responde correctamente las 4 preguntas.
¿Ha presentado usted efectos indeseables relacionados con los medicamentos que toma para
controlar la presión arterial? __Si __No
Si la respuesta es positiva:
¿Cuál?
¿Con qué medicamento?
__________________________
____________________
__________________________
____________________
__________________________
____________________
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 4
Consentimiento informado
Ministerio de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas
“Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” Facultad de Medicina
Estimado Doctor (a):
En el Instituto Superior de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”, como parte de una
tesis de terminación de maestría, se realiza una investigación sobre el cumplimiento del tratamiento
farmacológico y el control de los pacientes con hipertensión arterial, es por ello que solicitamos su
cooperación para obtener información necesaria de los pacientes y su aprobación para participar
en la investigación para lo que debe contestar el cuestionario elaborado acerca de la citada
enfermedad y su terapéutica. Los datos correspondientes a esta investigación serán utilizados sólo
en el contexto de la investigación y no se darán a conocer en nuestros informes finales sus
nombres o cualquier tipo de información.
Santa Clara, 3 de abril de 2014
“Año 56 de la Revolución”
___________________________
Muchas gracias
Dra. Liset Jiménez Fernández
Facultad de Medicina
Estando plenamente de acuerdo con lo planteado anteriormente, otorgo mi consentimiento para
participar en la investigación.
______________________________
Nombre y Apellidos
_______________
Firma
_______________
Fecha
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 5
Cuestionario sobre HTA y su tratamiento
CMF: _________
1. Complete el siguiente cuadro sobre la clasificación de la HTA:
Categoría
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Normal
_________
__________
Prehipertensión
_________
__________
Grado I
_________
__________
Grado II
_________
__________
Grado III
_________
__________
2. Mencione 5 factores de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA.
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
3. A todo paciente hipertenso se le debe tomar la presión arterial, como mínimo
____ Veces al año.
4. a) Mencione 5 intervenciones sobre estilos de vida de importancia en el paciente con HTA.
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
b) Mencione fármaco de elección en las siguientes situaciones
HTA e Insuficiencia cardiaca: ________________
HTA en ancianos: _______________
HTA en diabéticos: _______________
HTA en dislipidemia: _____________
HTA en cardiopatía isquémica: _______________
5. Complete el siguiente cuadro sobre la dosis y frecuencia de administración de un grupo de
hipotensores.
Fármaco
Captopril
Hidroclorotiacida
Atenolol
Clortalidona
Propranolol
Dosis
_________
_________
_________
_________
_________
Frecuencia diaria
__________
__________
__________
__________
__________
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 6
La selección de los jueces expertos, se realizó teniendo en consideración su experiencia
profesional e investigativa en el ejercicio de las ciencias médicas, para de este modo tener la
posibilidad de obtener criterios de diversos especialistas. Se incluyeron profesionales considerados
expertos en medicina interna, farmacología y medicina general integral. La caracterización de los
jueces expertos es como sigue:
1. Dr. MSc. Elvis Pérez Bada
Investigador agregado
Especialista de 2do Grado en Medicina Interna
Master en Educación Médica Superior
Profesor Auxiliar
16 años de experiencia
2. Dra. MSc Regla Lisbel López Guerra
Especialista de 2do Grado en Farmacología
Master en Salud Pública
Profesor Auxiliar
17 años de experiencia
3.
Dra. Lazara Méndez Gonzáles
Especialista de 2do Grado en Medicina General Integral
Profesor Auxiliar
25 años de experiencia
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 7
Curso de postgrado
Título: Terapéutica razonada en Hipertensión Arterial.
Especialidad: Farmacología
Tipo de Actividad: Curso de postgrado.
Sede Principal: Facultad de Medicina.
Áreas Teórico Prácticas: Facultad de Medicina.
Nivel: Provincial
Dirigido a: Médicos de la atención primaria.
Total de Horas: 160 horas.
Modalidad: Tiempo Completo.
Matrícula: 20 Médicos.
INTRODUCCIÓN
• Breve fundamentación.
La prescripción de medicamentos se realiza de una manera inductiva, sin una idea muy
precisa de cómo prescribir ni que información se debe suministrar a los pacientes, de
ahí que sea necesario proporcionar las herramientas para fortalecer el pensamiento
lógico deductivo de los profesionales, en la selección y aplicación de las mejores
opciones terapéuticas. La aplicación de la Guía de la Buena Prescripción, estrategia
promocionada por la Organización Mundial de la Salud para alcanzar un uso racional de
los medicamentos, será la herramienta fundamental de este curso para identificar los
nuevos enfoques de la terapéutica en el problema de salud que se abordará.
• Objetivo general
Seleccionar las opciones terapéuticas adecuadas en la Hipertensión Arterial.
•
Objetivos específicos
- Elegir los tratamientos que se usan habitualmente en la Hipertensión Arterial, teniendo
en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, las características farmacológicas de los
medicamentos y los criterios de selección de fármacos.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
- Seleccionar el tratamiento para un paciente específico, mediante la identificación del
problema y los objetivos de tratamiento, así como la conveniencia del fármaco según
las características del paciente y del medicamento.
• Estrategia Docente :
Se
realizarán
conferencias
sobre
los
métodos
generales
de
trabajo
de
la
Farmacoepidemiología, que permiten evaluar la efectividad, seguridad y patrones de
prescripción, así como para evaluar la calidad de la información farmacoterapeútica.
La prescripción razonada se impartirá a través de dos conferencias, en una se explicará el
método de selección de medicamentos para enfermedades
selección
y en
otra el proceso de
para pacientes individuales. Se seleccionará un problema de salud para
desarrollar el método de forma demostrativa, pero con activa participación de los cursistas.
Se realizarán clases prácticas (CP), dónde los alumnos seleccionarán los medicamentos
adecuados para los otros problemas de salud. Para cada clase práctica debe
recomendarse el estudio previo de la bibliografía que permita desarrollar el ejercicio.
Durante la primera mitad de la CP, los alumnos formarán grupos (máximo de 5) que
arribarán a conclusiones, las que serán discutidas en conjunto en la segunda mitad de la
actividad.
Se realizará una simulación del acto de prescripción, en dónde los alumnos asumirán roles
de médicos y de pacientes, para valora la prescripción, las instrucciones y advertencias al
paciente, así como se supervisa el tratamiento. Si es factible, esta actividad práctica puede
también realizarse con pacientes reales en un consultorio. Los aciertos y errores se
discutirán en conjunto.
•
Medios de enseñanza:
Ideal: data show para impartir las conferencias, una computadora por cada grupo de
alumnos que se cree, para que éstos consulten la bibliografía digital y elaboren las
propuestas de tratamiento en cada actividad.
Elemental: pizarra con tiza o plumón y borrador, una computadora para impartir las
conferencias y que los alumnos consulten la bibliografía digital.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
• Sistema de evaluación.
Evaluación formativa: evaluaciones frecuentes, asistencia (para tener derecho a la
evaluación final se debe tener un 80 % de asistencia.
Evaluación final: Aplicación de una evaluación escrita con una duración de dos horas.
Calendario de Actividades
Temas
FOE
Horas
Métodos de trabajo de la farmacoepidemiología
C
2
Fuentes de información de medicamentos.
C
2
Farmacovigilancia
C
2
El proceso de la terapéutica razonada: selección de
medicamentos P.
C
4
Principios básicos del uso de Diuréticos
C
2
Principios básicos del uso de Beta Bloqueadores
C
2
Principios básicos del uso de Bloquedores de los canales
de calcio
C
2
Principios básicos del uso de IECAs
C
2
Principios básicos del uso de ARA II
C
2
Principios básicos del uso de Hipolipemiantes
C
1
Principios básicos del uso de Antiagregantes plaquetarios
C
1
Actualización terapéutica de la hipertensión arterial
C
2
Selección de medicamentos P en la hipertensión arterial.
CD
2
El proceso de la terapéutica razonada: selección del
tratamiento P
CP
2
Selección de tratamiento P en la hipertensión arterial
CD
2
Simulación de la prescripción. Hipertensión arterial
CD
2
Simulación de la prescripción. Crisis Hipertensiva
CD
2
Simulación de la prescripción. Hipertensión arterial
CP
2
Evaluación final
4
Total de Horas
40
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Estructura del Plan de Estudio
F.O.E.
UNIDADES TEMATICAS
TOTAL
HORAS
C
CD-P
E. Ind.
Eval
Temáticas 1 y 2
4
_
36
-
40
Temáticas 3 y 4
6
6
36
-
48
Temáticas 5
14
6
36
-
56
12
4
16
120
4
160
Evaluación Final
24
Total
12
C: conferencia; CD: clase demostrativa; CP: clase práctica.
Plan temático:
1. Métodos de trabajo de la Farmacoepidemiología.
Antecedentes y necesidad de la Farmacoepidemiología. Evaluación de la eficacia y
efectividad
de los medicamentos: ensayos clínicos controlados. Auditoría de la
prescripción: estudios de utilización de medicamentos.
2. Fuentes de información de medicamentos.
Evaluación de las distintas fuentes de información sobre medicamentos. Principales
recursos de información: guías de práctica clínica, ensayos clínicos, revisiones
sistemáticas, metaanálisis. Análisis de la información científica. Niveles de evidencia y
fuerza de las recomendaciones.
3. Farmacovigilancia.
Necesidad de evaluar la seguridad de los medicamentos postcomercialización. Efectos
indeseables producidos por medicamentos: concepto, terminología, mecanismos de
producción, clasificaciones y limitaciones para su diagnóstico causal. Métodos de trabajo
de la Farmacovigilancia: notificación de un caso, series de casos, notificación voluntaria,
vigilancia intensiva en los hospitales y estudios epidemiológicos controlados.
4. El proceso de la terapéutica razonada.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Necesidad del método. Concepto de prescripción razonada y objetivos. Pasos de la
prescripción razonada. Estructura general del método. Selección de los medicamentos P y
de los tratamientos P. Tratamiento de sus pacientes: pasos, factores y recomendaciones a
tener en cuenta para desarrollar cada paso del proceso de tratar a pacientes concretos.
5. Aplicación del proceso de la terapéutica razonada a:
- Hipertensión arterial: Aspectos fisiopatológicos de la HTA, beneficios del tratamiento con
antihipertensivos (estudios epidemiológicos y ensayos clínicos) HTA aislada y beneficios
de
su
tratamiento.
Recomendaciones
antihipertensivo. Tratamiento
para
evaluar
la
eficacia
del
tratamiento
no farmacológico y sus beneficios. Principales grupos
farmacológicos utilizados en el tratamiento de la HTA. Grupos de primera elección. Cuando
iniciar el tratamiento antihipertensivo. Individualización del tratamiento antihipertensivo
según factores de riesgo y
enfermedades asociadas. Criterios para seleccionar un
medicamento dentro de cada grupo. Duración del tratamiento. Tratamiento antihipertensivo
en la crisis
Bibliografía:
1. Ruiz-Canela Cáceres, J. Louro González, A. Dónde y cómo buscar la información
necesaria. Atención Primaria en la Red. Fecha de acceso: 30 Enero 2015. Disponible en
http://www.fisterra.com
2. González Guitián, C. Recursos de información útiles para la toma de decisiones. Guías
Clínicas 2008; 8 Supl 1: 1. Fecha de acceso: 23 Agosto 2015. Disponible en
http://www.fisterra.com
3. Louro González, A; Ruiz-Canela Cáceres, J Medicina basada en pruebas: dónde y cómo
buscar la información necesariarev investigación clínica y farmaceutica 2005, 2 (2): 7175
4. Organización Mundial de la Salud. Guía de la Buena Prescripción. Organización Mundial
de la Salud. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Ginebra 27. Fecha
de
acceso:
30
Enero
2015
Disponible
en
http://www.icf.uab.es/universidad/gbp/castella/gbp.pdf
5. MINSAP- Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Formulario Nacional de
Medicamentos, 4 ed. La Habana: ECIMED; 2014.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
6. Guía terapéutica para la Atención primaria. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
2010.
7. Manual de Buenas Prácticas de prescripción. La Habana: Editorial Academia; 2010.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 8
Charla Educativa sobre Hipertensión Arterial
Objetivo: Concientizar a los pacientes de la importancia que tiene el uso racional de
medicamentos y las consecuencias que trae consigo si no le damos el uso adecuado a los
mismos.
Población atendida: pacientes hipertensos de los diferentes consultorios.
Introducción: La hipertensión arterial es una patología muy importante, en vista de su
capacidad para reducir sustancialmente la duración y calidad de vida de quien la sufre,
tanto más como antigua y severa sea. Esta reducción depende de la capacidad de la
enfermedad para generar complicaciones propias, principalmente cardiacas, renales y del
sistema nervioso central, y de su participación como factor de riesgo y de aceleración de la
aterosclerosis.
Descripción de la Actividad:
¿Qué es la Presión Arterial?
Cuando su corazón late, bombea sangre hacia sus arterias y crea presión en ellas. Dicha
presión es la que consigue que la sangre circule por todo el cuerpo.
Cada vez que le toman la tensión le dan dos cifras. La primera de ellas registra la presión
sistólica (aquella que se produce en las arterias cuando late el corazón) y la segunda, la
presión diastólica (aquella que se registra cuando el corazón descansa entre latidos).
Si la presión sube por encima del límite normal --que se podría cifrar en 140/90 en los
adultos-- se produce lo que denominamos hipertensión arterial Se trata de una enfermedad
muy común en todo el mundo que afecta a más del 20 por ciento de los adultos entre 40 y
65 años y casi al 50 por ciento e las personas de más de 65 años. Pero uno de sus
mayores peligros es que se trata de un mal silencioso
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
¿Cuáles son los Síntomas de la Hipertensión Arterial?
En la mayoría de los casos al principio no se presentan síntomas, pero Otras veces se
producen:
Mareos,
Náuseas
Dolor de cabeza,
Zumbido de los oídos, cansancio
Sudoración excesiva
Dificultad al respirar, opresión en el pecho, manos y pies que se duermen o
experimentan hormigueo, etc.
¿Cuál es el Tratamiento?
Existen dos tipos de tratamientos, el farmacológico y el no farmacológico, usted debe tener
en cuenta el cumplimiento de ambos.
Además de tomar el medicamento, usted puede hacer muchas cosas para ayudar a
controlar su presión arterial, como:
Realizar su chequeo periódicamente.
Cumplir con las medidas orientadas por el médico en cuanto al tratamiento no
farmacológico y modificaciones en el estilo de vida como:
* La erradicación del consumo de tabaco.
* Mejoramiento de los hábitos alimentarios, en particular una reducción del consumo total
de las grasas y de grasas saturadas. Reducir la ingesta de sal.
* Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol
* El aumento de la actividad física en todos los grupos de población de acuerdo a su edad
y su estado de salud.
*
Atención de factores psicosociales nocivos relacionados con las enfermedades
cardiovasculares
Tomar los medicamentos recomendados por el médico y en la forma en el que se los
indicó sin olvidar alguna dosis o suspender alguno.
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
¿Qué pasa si deja de tomar los medicamentos, Cuáles son las complicaciones que
pueden aparecer?
Daño en los vasos sanguíneos (arterioesclerosis)
Daño cerebral
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad renal crónica
Ataque cardíaco
Enfermedad cardíaca hipertensiva
Accidente cerebrovascular
Pérdida de la visión
¿Qué pasa si olvida o deja de tomar alguna dosis de los medicamentos, Cuáles son
las consecuencias?
El cumplimiento deficiente de los tratamientos a largo plazo es lo que compromete
gravemente la efectividad del tratamiento.
Debe mantener el tratamiento con el objeto de lograr el mantenimiento del bienestar y el
control de la hipertensión arterial
Puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo una carga de
sufrimiento físico y psicológico, que pudiera evitarse, así como limitaciones irreversibles
y progresivas que afectan de modo significativo su calidad de vida.
Consulte siempre a su médico ante la aparición de algún efecto no deseado o un nuevo
síntoma.
Si va a sustituir algún medicamento, no suspenderlo bruscamente, a no ser que la
sustitución sea por efectos indeseables o intolerancia.
¿Tienen dudas o preguntas sobre lo explicado?
¿Necesitan alguna otra información?
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
Anexo 9
Plegables para pacientes hipertensos
A
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo
B
Liset Jiménez Fernández
Factores Relacionados con la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Hipertensos. Diseño de un programa educativo