Guia de Denegaciones de la ANSI

CGS DME MAC Jurisdicción C
GUIA DE DENEGACIONES
DE LA ANSI
Esta herramienta ha sido creada para darle a la comunidad de Proveedores una orientación
acerca de como manejar las denegaciones de las reclamaciones de manera más eficiente.
Esta herramienta no incluye todos los escenarios, pero si los más comunes. Se le pide a
los Proveedores de manera muy enfática, revisar todos los aspectos de la denegación de
una reclamación y responder de acuerdo a dicha revisión. CGS desarrolló esta tabla con el
objetivo de asistir a los Proveedores en el momento de tomar esta determinación. Una de las
preguntas más frecuentes de los Proveedores es: “Cómo puedo determinar cuando enviar
una denegación a Reapertura y cuando a Redeterminación?” A continuación encontrará una
revisión de los procesos de Reaperturas y de Redeterminaciones y cuando es apropiado enviar
una u otra.
REAPERTURAS
Cuando solo involucra un error menor o una omisión. El Proveedor debe solicitar que Medicare
“reabra” la reclamación para corregir el error o la omisión, evitando la necesidad de ir a través
de un proceso de Apelación. Los Proveedores pueden solicitar una Reapertura por errores
menores u omisiones, por teléfono, por escrito o por fax. Los Proveedores tienen un año
contado a partir de la fecha de la Notificación de la Remesa para solicitar una Reapertura.
Dentro de los ejemplos de errores menores u omisiones, se encuentran:
•
Errores matemáticos o de cómputo,
•
Códigos de procedimiento o de diagnóstico invertidos,
•
Errores en el ingreso de la información: Como olvido de un modificador,
número de servicios, etc.
•
Errores en la aplicación de la tarifa
•
Errores de mecanografía
•
Denegaciones por duplicación, en las cuales el Proveedor considera
que fué incorrectamente identificado como duplicado
•
Datos incorrectos como el número de Proveedor o la fecha de servicio.
Si el Proveedor o el Beneficiario solicitan una Redeterminación y la solicitud incluye solamente
un error menor o una omisión, tenga en cuenta de que a pesar de que se haya enviado una
solicitud de Redeterminación, el Contratista Administrativo de Medicare para Equipo Medico
Duradero (DME MAC) manejará esta solicitud como una Reapertura por un error menor. Para
enviar una solicitud de Reapertura, por favor complete y envíe el Formulario de Solicitud de
Reapertura, que se encuentra en: http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/JC_reopenings_
form.pdf
Puede enviar la solicitud por Fax al: 1.615.782.4649
O por correo a la siguiente dirección: CGS
DME MAC Jurisdiction C
PO Box 20010
Nashville, TN 37202
O llamar al: 1.866.813.7878
Publicado Originalmente el 21 de Junio del 2013.
Revisado el 15 de julio 2015.
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Guia de Denegaciones de la ANSI
Revisado el 15 de julio 2015
REDETERMINACIONES
La Redeterminación es el primer nivel del proceso de Apelaciones, es una revisión
independiente de la determinación inicial de la reclamación. Las Redeterminaciones
comúnmente se solicitan cuando la determinación inicial es denegada por necesidad medica
o sobre utilización; sin embargo una Redeterminación puede ser solicitada cuando se desea
una nueva evaluación de la determinación inicial de una reclamación. Las solicitudes de
Redeterminación deben ser enviadas por escrito. Por favor complete el Formulario de Solicitud
de Redeterminación que se encuentra en: http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/JC_
redetermination_form.pdf y envíelo a: CGS
DME MAC Jurisdiction C
PO Box 20009
Nashville, TN 37202
Código
Comentario
4
13
Significado
Que buscar
Que hacer
El código de procedimiento no
corresponde al modificador
usado, ó el modificador no
está presente
––Revise el modificador que debe usar para cada
La fecha de fallecimiento es
anterior a la fecha de servicio
Verifique la fecha del servicio facturado
categoría de pago
––Si la facturación por artículos rentados comienza
antes de 01/01/06 ó es por bombas enterales ó
parenterales, se necesita modificador para la opción
de renta/compra?
––Se hizo la facturación con el modificador EY y hay
alguna línea que no la tenga?
––Corrija y retransmita la reclamación
––Para artículos en renta antes de 01/01/06, o para bombas
enterales y parenterales, el pago no puede hacerse después
del mes 11, sin indicar si el Beneficiario decidió comprar o
rentar el equipo. retransmita la reclamación con el modificador
adecuado de acuerdo a esa decisión
––Si una línea contiene el modificador EY, todas las otras líneas
deben tenerlo. Si usted necesita facturar algunas líneas sin el
modificador EY, envíe una reclamación por separado
––Corrija y retransmita como una reclamación nueva
––Si el registro en archivo no está correcto, la familia del
Beneficiario/Apoderado, deberá contactar a la Oficina del
Seguro Social para que los registros sean corregidos
16
M51
El código de Procedimiento
no está, está incompleto ó no
es válido
––Revise la fecha de efectividad del código que está
Corrija y retransmita la reclamación
16
MA130
La Reclamación es retornada
como Improcesable
La reclamación no está, o contiene información inválida
y no puede procesarse. Revise los "Remark Codes" de
la Notificación de la Remesa (RARCs) enumerados a
continuación, para saber cual es la información inválida
o faltante:
Corrija le reclamación y retransmítala como una reclamación
nueva
usando para facturar
––Este código requiere un modificador? Revise la LCD
correspondiente http://www.cgsmedicare.com
––MA75: Casilla 12 del formato CMS 1500, no está la
firma del Beneficiario.
––MA81: La casilla 31 no contiene la firma del
Proveedor;
––MA83: La casilla 11 está vacía
––La información del EOB enviado concuerda con la
16
N4
El EOB del Primario que se
recibió es insuficiente
16
N51
El Acuerdo de Intercambio
Electrónico no está en el
Archivo del Proveedor o de
quien envía la reclamación
Nuestros registros indican que no hay un acuerdo con
el EDI en el archivo, para enviar reclamaciones a la
Jurisdicción C
Comuníquese con el CEDI al 1-866-311-9184
16
N64
La Reclamación es retornada
como improcesable
Este articulo debe ser facturado con "Spanned dates"
Corrija y retransmita como una reclamación nueva
16
N280
El identificador del Proveedor
está incompleto ó no está ó
es inválido
Verifique que el nombre del medico esté en la casilla 17
y el número de NPI esté completo y válido en la casilla
17b del formato CMS1500
Corrija y retransmita como una reclamación nueva
16
N366
Hace falta información
necesaria para el pago
––El Certificado de Necesidad Medica (CMN) no se
Verifique que la información en la reclamación y/o en el CMN
esté correcta y completa. Corrija y envíe nuevamente la
reclamación
17
N366
No se respondió a la Carta de
Solicitud de Documentación
Adicional
Le enviamos una carta solicitándole información
adicional acerca de su reclamación y no obtuvimos
respuesta
La reclamación puede abrirse nuevamente si la información
anteriormente solicitada es enviada dentro del periodo de un año
contado a partir de la fecha de esta denegación.
información de la reclamación?
––Se envió la razón de la denegación o del ajuste del
Seguro Primario?
envió o contiene información inválida
––El código para procedimientos misceláneos no se
envió con la información apropiada. (ej. MSRP,
información de producto, modelo/marca/número de
serie, descripción de la necesidad medica)
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Retransmita con suficiente información del Primario
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Código
Comentario
18
N111
18
M3
Significado
Revisado el 15 de julio 2015
Que buscar
Que hacer
Servicio o Reclamación
Duplicada
Los registros indican que nosotros ya hemos
procesado una reclamación por ese código HCPCS,
para esa fecha de servicio. Llame a nuestro Servicio
Telefónico de Respuesta Interactiva ó IVR, al
1.866.238.9650, para recibir información acerca del
proceso anterior de esta reclamación. El IVR le dará
información de la reclamación original y omitirá la
información acerca de la reclamación duplicada
Si usted considera que la reclamación fué denegada por
error como duplicado, comuníquese con el Departamento de
Reaperturas al 1-866-813-7878
Equipo igual o similar al
equipo que está actualmente
en uso
El Beneficiario ha recibido anteriormente el equipo/
servicio por el que usted está facturando. Para equipos
en renta, llame al IVR al 1.866.238.9650 con el fín de
obtener información acerca del Proveedor que entregó
el equipo
––Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede enviar una
La reclamación fue
denegada porque esta es
una lesión relacionada
con el trabajo y por lo
tanto es responsabilidad
de la Aseguradora de
Compensación al Trabajador
"Worker's Compensation)
Nuestros registros muestran que el diagnóstico en la
reclamación concuerda con el diagnóstico del registro
del "Worker's Compensation"
––Facture la reclamación a la Aseguradora del "Worker''s
La reclamación ha sido
denegada debido a una
situación de Seguro de
Responsabilidad (Liability)
Nuestros registros muestran que el diagnóstico en la
reclamación concuerda con el diagnóstico del registro
del Seguro de Responsabilidad
––Facture la reclamación a la Aseguradora del "Liability"
––Si la Aseguradora del "Liability" no paga ó no paga a tiempo,
La reclamación ha sido
denegada debido a una
situación de Seguro Medico
Automotrizl
Nuestros registros muestran que el diagnóstico en la
reclamación concuerda con el diagnóstico del registro
del Seguro Medico Automotriz
––Facture la reclamación a la Aseguradora del Seguro Medico
No se envió la información de
la Explicación de Beneficios
(EOB) del Seguro Primario,
junto con la reclamación. El
EOB del seguro primario,
es requerido por Medicare
para hacer el pago como
secundario
Determine si el Beneficiario tiene cobertura a través
de un Plan Grupal de Salud, el cual es primario a
Medicare
––Si el Beneficiario tiene cobertura por medio de un Plan de
Esta reclamación puede estar
cubierta por alguien diferente
a Medicare, de acuerdo a la
Coordinación de Beneficios
Nuestros registros muestran que el Beneficiario tiene
cobertura a través del Programa de Pulmón Negro
"Black Lung"
Envíe la reclamación a: Department of Labor Federal Black Lung
Program PO Box 828 Lanham-Seabrook, MD 20703
24
Los cargos están cubiertos
a través de un "Capitation
Agreement" o un Plan de
"Managed Care"
––Está el Beneficiario inscrito en un "Medicare
Envíe la reclamación al Contratista correcto
29
La reclamación fué enviada
después del limite de tiempo
––Verifique la fecha de servicio que fué facturada
––Verifique a través del IVR si la reclamación fue
––Si se facturó la fecha de servicio incorrecta, corríjala y
El paciente no puede ser
identificado como nuestro
asegurado
––Verifique que se haya facturado con el número
––Corrija y retransmita una nueva reclamación.
––Si la información en archivo está incorrecta, el Beneficiario
19
20
21
solicitud de Redeterminación con la documentación apropiada
––Si usted considera que su reclamación por "igual/similar" fué
denegada por error, comuníquese con Servicio al Cliente al
1.866.238.9650
––Usted también puede recoger su equipo de la casa del
Beneficiario, en lugar de tratar de obtener un pago
Compensation"
––Si la Aseguradora del "Worker's Compensation" no paga o
no paga a tiempo, retransmita la reclamación junto con la
documentación
––Si el registro en archivo está incorrecto, pídale al Beneficiario
que se ponga en contacto con el Contratista de Coordinación
de Beneficios
retransmita la reclamación con la documentación
––Si el registro en archivo esta incorrecto, pídale al Beneficiario
que contacte al Contratista de Coordinación de Beneficios
Automotriz
––Si la Aseguradora del Seguro Medico Automotriz no paga o no
paga a tiempo, retransmita la reclamación con documentación
––Si el registro en archivo está incorrecto, pídale al Beneficiario
que contacte al Contratista de Coordinación de Beneficios
22
22
MA16
31
35
N370
Se alcanzó el máximo del
beneficio durante la vida del
Beneficiario. La facturación
excede los meses de renta
cubiertos
Advantage Plan" ?
––Si la reclamación es por equipo de Diálisis o
suministros, cuál es el método de Diálisis que eligió
el Beneficiario?
procesada a tiempo
correcto de afiliación a Medicare
––Ha habido una interrupción en la necesidad medica?
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retransmita la reclamación.
––Si la reclamación fue transmitida a tiempo o se tiene una
buena causa, envíe una solicitud de Reapertura
––Revise la elegibilidad del Beneficiario en el IVR
––Cuantos meses de renta se han pagado?
––Verifique que el mismo equipo no haya sido
entregado por otro Proveedor
Salud Grupal, retransmita la reclamación con el EOB de la
Aseguradora primaria
––Si el registro en archivo está incorrecto, pídale al Beneficiario
que contacte al Contratista de Coordinación de Beneficios
debe contactar a la Oficina del Seguro Social
Para artículos en renta antes del 1 de Enero del 2006, el periodo
de renta se termina después de que los 15 meses de renta
fueron pagados. Para artículos en renta después del 1 de Enero
del 2006, el periodo de renta del equipo terminará después de
haber pagado 13 meses. No se pagarán más meses de renta
después de que se ha cumplido este periodo. Si usted considera
que se amerita un nuevo periodo de renta, envíe una solicitud de
Reapertura con la documentación apropiada
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Código
Comentario
35
M7
50
Significado
Revisado el 15 de julio 2015
Que buscar
Que hacer
No puede hacerse pago
después de que el precio
razonable de compra se ha
alcanzado
––Está facturando un artículo de la categoría de IRP
Los pagos para los artículos dentro de la categoría de IRP,
se hacen hasta que se alcanza el precio de compra. Puede
continuar facturándole al Beneficiario por las rentas adicionales.
Si le entregó al Beneficiario un artículo nuevo debido a un cambio
en la necesidad medica, o debido a que el equipo original fué
irreparablemente dañado, robado ó se perdió; envíe una solicitud
de Redeterminación.
Denegado por NO Necesidad
Medica
––Revise la Determinación de Cobertura Local (LCD)
––Si se envió el CMN/DIF junto con la reclamación, envíe una
(Inexpensive Routinely Purchased) como una renta?
––Cuál es la tarifa para este artículo?
––Cuanto dinero ha recibido en pagos hasta ahora?
y el Articulo de la Política: El Articulo requiere CMN
o DIF?
––El Articulo necesita modificador KX?
––De acuerdo a la LCD, se necesita algún código
ICD-9?
––Recibió una carta de ADS?
solicitud de Redeterminación junto con la documentación de
soporte
–– Si se omitió el modificador KX por error, solicite una
Redeterminación para agregar, cambiar o remover el KX
(lo mismo aplica para los modificadores GA, GZ y GY).
Asegúrese de que está incluyendo toda la documentación
apropiada
––Si cometió un error u omisión menor (como haber facturado el
código de diagnóstico incorrecto) solicite una Reapertura
––Envíe la documentación solicitada a Redeterminaciónes
50
N115
Denegado por NO Necesidad
Médica, basados en la LCD
––Revise la Determinación de Cobertura Local (LCD)
––Si se envió el CMN/DIF junto con la reclamación, envíe una
50
N102
No hay respuesta a la nota de
desarrollo
Documentación Adicional: Se envió una carta
solicitando documentación específica
Envíe la documentación solicitada en la carta. Si ya han pasado
mas de los 120 días, envíe una solicitud de Redeterminación,
si usted tiene una causa justa para enviarla después del plazo.
(Incluya la justificación de la tardanza en su solicitud)
60
M2
Este servicio no está cubierto,
nuestros registros muestran
que este Beneficiario estaba
ingresado en el Hospital en la
fecha de servicio facturada
––Verifique la fecha de servicio y el lugar de servicio
––Si se facturó con la fecha de servicio incorrecta, corrija la
Los registros del Seguro
Social muestran que
este Beneficiario estaba
ingresado en una Institución
Penitenciaria cuando el
servicio fue prestado
––Estaba el Beneficiario ingresado en una Institución
96
N103
y el Articulo de la Política: El Artículo requiere CMN
o DIF?
––El Artículo necesita modificador KX?
––De acuerdo a la LCD, se necesita algún código de
diagnóstico? 4. Se recibió una carta de ADS?
facturado
––Se entregó el artículo 2 días antes de la fecha del
alta Hospitalaria para efectos de entrenamiento?
Penintenciaria en la fecha de servicio?
––En donde está siendo usado el equipo?
solicitud de Redeterminación junto con la documentación de
soporte
––Si se omitió el modificador KX por error, solicite una
Redeterminación para agregar, cambiar ó remover el KX
(lo mismo funciona para los modificadores GA, GZ y GY).
Asegúrese de incluir toda la documentación apropiada
––Si se cometió un error u omisión menor (como haber facturado
el código de diagnóstico incorrecto) solicite una Reapertura
––Si se recibió una carta de desarrollo de la reclamación
y no se respondió, envié la documentación solicitada a
Redeterminaciónes
fecha y retransmita la reclamación
––El DME MAC no puede hacer pago por los artículos
entregados mientras el Beneficiario está ingresado en el
Hospital, a menos de que el equipo haya sido entregado
máximo 2 días antes del alta Hospitalaria
––Envíe una Redeterminación con la copia del los documentos
de salida de la Institución Panitenciaria
––Si la Institución no es responsable por las necesidades
medicas de los internos, envíe la documentación a
Redeterminación
96
N108
La información del equipo
mejorado (upgrade) es
inválida
––Cuál fue el equipo ordenado y cual fue el equipo
entregado?
––Se agregaron los modificadores correctos en ambas
líneas?
Corrija la reclamación y retransmítala como una nueva
reclamación. Para más información acerca de como facturar
una mejora, revise el Manual del Proveedor de la Jurisdicción C,
Capitulo 6
96
N372
Medicare pagará por el
servicio/mantenimiento
del equipo medicamente
necesario, según se requiera
después del més de renta 13
El artículo en renta se recibió después del 1 de Enero
del 2006 y se han pagado los 13 meses de renta
Solamente deben facturarse a Medicare las reparaciones
medicamente necesarias
96
M124
No hay registro del equipo
de base requerido por el cual
usted está facturando un
artículo / accesorio /parte de
remplazo
Se incluyó la información de base del equipo en la
reclamación?
Retransmita la reclamación con una descripción del equipo de
propiedad del Beneficiario, incluyendo el código HCPCS, Marca,
Modelo y Fecha de Compra (como mínimo incluya el año y el
mes)
96
M6
El Servicio y Reparación no
pueden facturarse mientras
el equipo está en renta o el
mantenimiento y el servicio
(MS) se facturaron muy
pronto
––Está el equipo aún bajo renta?
––Es el paciente dueño del equipo al que se le está
––Si el equipo aún está en renta no se autoriza pago adicional
––Si el paciente es propietario del equipo, envíe la
––Se han facturado y pagado los 13 meses? Han
––Verifique la fecha del Mantenimiento/Servicio en la
dando el servicio?
pasado 6 meses desde el final del periodo de renta?
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documentación de compra y solicite una Reapertura
reclamación, si se ha facturado el mantenimiento/servicio con
la fecha incorrecta, corrija y retransmita la reclamación. Llame
al IVR al 1.866.238.9650 para obtener información acerca del
estatus del CMN del equipo en cuestión. El IVR puede darle
información acerca de cuantos meses han sido pagados y la
ultima fecha de pago
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Código
Comentario
Significado
96
M117,
MA44
No está cubierto a menos
de que se transmita de
manera electrónica. No tiene
derechos de apelación
Revisado el 15 de julio 2015
Que buscar
Que hacer
Nuestros registros indican que usted no respondió
a la carta que le fué enviada acerca de la Ley de
Cumplimiento de la Simplificación Administrativa
(ASCA) ó le fué denegada la posibilidad de facturar en
papel
––Si se le ha autorizado facturar en papel, envíe su facturación
después de la fecha de efectividad de esa autorización.
––Si no ha obtenido la autorización, transmita su reclamación de
forma electrónica.
––Si usted considera que su empresa cumple una de las
excepciones del ASCA y considera que amerita una
autorización, envíe la prueba de la excepción por correo a
CGS PO Box 20010 Nashville, TN 37202
107
Los suministros / accesorios
no están cubiertos si el
equipo es denegado
Alguna pieza importante del equipo fué denegada o
devuelta como improcesable?
Determine la razón por la cual el equipo principal fué denegado y
corrija según sea necesario. Una vez se haya corregido el error,
retransmita la reclamación por los suministros/accesorios como
una nueva reclamación
109
La Reclamación no está
cubierta por este Pagador ó
Contratista
––Revise la elegibilidad por el IVR para verificar que
––Si la denegación fué por un plan Advantage de Medicare,
Nuestros registros indican
que el Beneficiario estaba
en un SNF (Centro de
Enfermería Especializada)
para la fecha de servicio
facturada
––Llame al IVR y confirme las fechas de ingreso y alta
MA101
no esté con un plan Medicare Advantage
––Debe ser procesada por otro Contratista de
Medicare?
––Se envió la reclamación a la Jurisdicción correcta de
acuerdo a la dirección del paciente?
de la Institución
––Revise el Capítulo 6 del Manual del Proveedor
DMEMAC Jurisdicción C para mayor información
acerca de como facturar cuando el paciente está en
una Institución cubierta por la Parte A
envíe la reclamación a ese plan
––Revise si la Reclamación por el código HCPCS que está
facturando, debe ser enviada al Local ó al A/B MAC. Consulte
la lista actualizada de la Jurisdicción en http://www.cms.hhs.
gov/center/dme.asp
––Verifique que el Beneficiario vive en la Jurisdicción C,
Recuerde que las reclamaciones deben enviarse a la
Jurisdicción en la que vive el Beneficiario para la fecha de
facturación, no para la fecha de servicio
––Para mayor información acerca de las denegaciones con
el código 109 que correspondan al lugar en donde vive el
paciente, vaya a la sección de Preguntas y Respuestas
Generales (FAQ’s) en http://www.cgsmedicare.com
––Si el paciente está en un SNF el artículo será cubierto por la
Parte A
––Si el paciente está en un SNF pero NO está cubierto por la
Parte A, solicite una Redeterminación
125
MA67
Corrección de una
Reclamación anterior
Fué enviada una devolución ó una reclamación
corregida?
Revise los registros para verificar la exactitud
129
MA130
La reclamación fué enviada
con un Código de Razón de
Ajuste por MSP (CARC)
––Se envió más de un código CARC y las definiciones
Retransmita con los códigos CARC correctos
150
M3
Equipo igual ó similar
––El Beneficiario ha tenido este mismo equipo antes ó
––Solicite una Redeterminación con la documentación que
150
N115
151
N362
172
de los códigos CARC están en conflicto
––Revise los códigos CARC y determine si se
incluyeron los códigos CARC correctos
algun otro equipo similar?
––Si ha tenido un equipo igual ó similar a este, ha
habido alguna interrupción en la necesidad medica?
––Ha tenido el equipo igual ó similar por menos de 5
años?
––El equipo igual ó similar fué robado, se perdió ó se
dañó de forma permanente?
demuestre la interrupción de la necesidad médica
––Si el equipo igual ó similar tiene menos de 5 años, no se
autorizará el pago de uno nuevo
––Si se perdió, se dañó y no puede repararse ó se lo robaron,
solicite una Redeterminación con la documentación de prueba
La información no respalda
el nivel de servicio. Esta
decisión fué basada en la
LCD
––Revise si el código HCPCS que usted facturó fué
Si la documentación respalda el nivel de servicio facturado,
solicite una Redeterminación.
La Documentación no
respalda este nivel de servicio
Revise la LCD para verificar los máximos autorizados
Solicite una Redeterminación enviando los documentos que
respalden el uso de las unidades adicionales
Editado como Medicamente
Improbable
––Revise los plazos de facturación
––Revise las unidades facturadas
Si el número de unidades ó el plazo de facturación tienen un
error de digitación, solicite una Reapertura. Si no es así, envíe
una Redeterminación con la documentación que respalde la
necesidad médica de las unidades despachadas. Para más
información acerca de las denegaciones por Medicamente
Improbable (MUE) visite la página Web de CMS http://www.cms.
hhs.gov
Requiere que la Certificación/
Licencia de la Especialidad
estén en el archivo del
NSC (National Supplier
Clearinghouse)
Verificar con el NSC la información acerca de la
Licencia
Si la información acerca de la Licencia está incorrecta, envíe
una aplicación para "Cambio de la Información" al NSC junto con
cualquier Licencia o Certificado según el caso. Esta aplicación
se encuentra en la inscripción a Medicare (formato CMS-855S).
Una vez que la información acerca de la Licencia haya sido
actualizada con el NSC, retransmita cualquier reclamación
denegada como una nueva reclamación
degradado a la alternativa medicamente necesaria
de menor costo
––Se necesita un modificador especial para justificar el
equipo más complejo?
––Envió la documentación apropiada o la descripción
que respalde el nivel de servicio facturado?
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Revisado el 15 de julio 2015
Código
Comentario
Significado
173
M60
No se recibió el Certificado de
Necesidad Médica
Se envió el CMN/DIF con la reclamación?
Retrasmita la reclamación con el CMN nuevo inicial
La Prescripción o el
Certificado de Necesidad
Médica (CMN) no estaban
vigentes ó efectivos para esa
fecha de servicio
––El Beneficiario ha tenido este equipo antes o alguno
––Envíe una nueva reclamación y solicite extensión del CMN
––Si la documentación respalda la interrupción de la necesidad
176
Que buscar
Que hacer
similar?
––Ha habido alguna interrupción en la Necesidad
Médica?
––Se han pagado ya los 13/15 meses?
médica, retransmita la reclamación describiendo la razón
––Si los 13/15 meses no se han facturado y pagado, retransmita
como una nueva reclamación pidiendo extensión del CMN
Para mayor información acerca de este código visite la
sección de Preguntas y Respuestas Generales (FAQs)
en nuestro sitio Web http://www.cgsmedicare.com
176
M60
No se recibió el CMN
recertificado/revisado
––Verifique si envió el CMN impreso en papel o
Retransmita una nueva reclamación con el CMN revisado o
recertificado
179
M6
El mantenimiento o servicio
(MS) de este equipo no está
cubierto sino hasta los seis
meses después de haber
finalizado el periodo de renta
––El MS no está autorizado para artículos de renta
––Para artículos en renta con fechas iniciales de Enero 1 del
182
N56
El modificador que indica
que més de renta está
facturando, no concuerda con
la información que tenemos
en archivo
Verifique cual es el més de renta que debe facturar. El
código HCPCS tiene el modificador correcto?
Re envíe la reclamación con el modificador correcto, para indicar
cual es el més de renta que está facturando
185
El Proveedor no es elegible
para realizar/proveer este
servicio
––Nuestros registros muestran que su PTAN no estaba ––Si el NPI está correcto contacte al NSC
efectivo para la fecha de servicio facturada
––Si el NPI está incorrecto corrija las reclamaciones y
––Revise si facturó con el NPI correcto
retransmítalas como una nueva reclamación
––Contacte al NSC al 1.866.238.9652 para discutir las fechas de
201
El Beneficiario tiene un
"Worker's Compensation Set
Aside Fund"
Nuestros registros muestran que el diagnóstico en la
reclamación concuerda con el diagnóstico del registro
del "Worker's Compensation Set Aside Fund"
––Si esto es así, diríjase al "Worker's Compensation Set Aside
Medicare no paga por este
artículo o servicio
––Hay alguna LCD para el artículo que se entrego?
––El artículo entregado es un beneficio cubierto?
––Revise los requisitos de la documentación de la LCD para
electrónico junto con la reclamación
––Verifique si el CMN que envió es válido y está
efectivo para las fechas de servicio en cuestión
para las fechas iniciales después de Enero 1 del
2006
––Para los equipos en renta que comenzaron antes
del 1 de Enero del 2006, o las bombas enterales/
parenterales, verifique que se hayan facturado y
pagado los 15 meses de renta
––Si los 15 meses de renta se han facturado y pagado,
han pasado ya seis meses desde la fecha en la cual
finalizó el periodo de renta?
2006 o posteriores, si ya se pagaran 13 meses de renta, el
Beneficiario será propietario del equipo
––Para los equipos en renta con fechas iniciales anteriores a
Enero 1 del 2006 o para bombas enterales o parenterales,
si los meses de renta no se han pagado, debe terminar el
periodo de renta antes de facturar por MS. Transmita la
reclamación por los meses restantes con una descripción
solicitando que se extienda el periodo de renta
––Si no han pasado seis meses desde la fecha de terminación
del periodo de renta, retransmita la reclamación por la fecha
de servicio correcta
––Use KH para el primer més de renta,
––KI para el segundo y el tercer més de renta y
––KJ a partir del cuanto més hasta el decimotercer
més
efectividad de su PTAN
204
Fund" para pago
––Si el registro en archivo está incorrecto ó los fondos se han
consumido, instruya al Beneficiario para que contacte al
Contratista de Coordinacion de Beneficios al 1.800.999.1118
para corrección
la cobertura y el uso de los modificadores. Si se necesita
documentación adicional envíela a Redeterminaciones.
––Si no hay beneficio, la denegación está correcta
204
N171
El pago por reparaciones o
remplazos no está cubierto o
se ha excedido el precio de
compra
El costo de las reparaciones ha excedido el precio de
compra del artículo?
Si el costo de las reparaciones ha excedido el precio de compra
del equipo, se ha alcanzado entonces el beneficio máximo. No se
autorizarán mas pagos
A1
N370
La reclamación ha sido
denegada. La facturación
excede los meses de renta
cubiertos/aprobados por el
pagador
Cuantos meses de renta ha facturado? Verifique si el
mismo equipo ha sido facturado por otro Proveedor. Ha
habido interrupción de la necesidad medica?
Para las rentas de Oxígeno a partir del 01/01/06, el pago de la
renta del equipo se hará por 36 meses. No se pagarán meses
adicionales Si usted cree que puede haber un nuevo periodo de
renta, solicite una Reapertura con la documentación apropiada
Los registros de Medicare
indican cobertura de Hospicio
Revise inscripción para cuidado en Hospicio
Si no se ha inscrito para cuidado de Hospicio, contacte a la
Oficina Local del Seguro Social para hacer la corrección. Una
vez la información sea corregida, retransmita como una nueva
reclamación
B9
B15
N70
La fecha de servicio está
dentro del periodo de un
Episodio de Cuidado en Casa
Consulte con el IVR para verificar las fechas del
Episodio de Cuidado en Casa
El reembolso está incluido dentro del monto probable de pago a
la Agencia de Cuidado en Casa.
B15
M80
El pago está incluido en la
cantidad autorizada para otro
artículo o servicio provisto al
mismo tiempo
Verifique si el artículo facturado no está incluido en la
cantidad autorizada para otro código de procedimiento
Si el articulo no está incluido dentro del pago autorizado para
otro código de procedimiento, retransmita como una nueva
reclamación
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Publicado Originalmente el 21 de Junio del 2013 • http://www.cgsmedicare.com