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Predisposiciones, Rasgos de
Personalidad y Trastorno por Estrés
Postraumático
Joel Paris, MD
Este estudio sugiere una explicación para el hecho de que un trauma es una condición necesaria, pero
insuficiente, para que se desarrolle un trastorno de estrés postraumático. Las predisposiciones que afectan
la vulnerabilidad al estrés pueden ayudar a la aparición de discrepancias entre exposición traumática y resultados
patológicos. Estas predisposiciones pueden radicar en los rasgos de personalidad que dan forma al proceso cognitivo de
sucesos estresantes pero también están bajo la influencia tanto de experiencias vividas en el pasado como
de los apoyos sociales. Todas estas observaciones son consistentes con un modelo biopsicosocial de trastorno de
estrés postraumático.
El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) se
introdujo en la clasificación diagnóstica DSM en
1980,1 antes de esto frecuentemente había pasado
desapercibido por los médicos. Los datos históricos
sobre todo los que son consecuencia de la Guerra de
Vietnam, fueron un factor decisivo para que se aceptaran
en la DSM-III 2. El TEPT fue una de las pocas categorías
en la revisión de la clasificación que se asoció a una
etiología específica. El haber estado expuesto a un
estrés traumático es, por definición, una condición
necesaria para el TEPT. No obstante, tal y como ha
comentado Gorman3 recientemente, “los estudios
muestran repetidamente que solo un subgrupo de
individuos expuestos a un suceso de la misma clasificación desarrollan un TEPT.”
Los objetivos de este estudio son sugerir que la
etiología del TEPT puede entenderse de la misma
manera que la mayoría de las otras categorías de
trastornos mentales (es decir, como interacciones
reflejadas entre diátesis y estresantes) y mostrar como
los rasgos de personalidad pueden contribuir a las
vulnerabilidades y predisposiciones a tener un TEPT.
MÉTODO DE REVISIÓN
La bibliografía revisada en este documento se basa en
la búsqueda en las bases de datos de Medline y PsycInfo
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de todos los artículos publicados en inglés entre 1990 y
1999 que contengan las palabras claves “trastorno de
estrés postraumático”. Se identificaron más de 3000
publicaciones; al limitar la búsqueda a estudios sobre
etiología y epidemiología, se redujo el número a unos 1000.
Estos informes se complementaron con artículos anteriores
mencionados con frecuencia en la literatura reciente.
DISCREPANCIAS ENTRE LA EXPOSICIÓN
TRAUMÁTICA Y TEPT
Gran parte de la investigación indica que un trauma es una condición necesaria aunque insuficiente para
que se desarrolle un TEPT. A lo largo de la vida, el
riesgo de un trauma está ampliamente extendido. Un
importante estudio de una comunidad4 demostró que
casi el 40% de los individuos están expuestos, en algún
momento, a sufrir una experiencia traumática que cumpla con los criterios del TEPT en la clasificación DSMIV5 (lo que requiere que el suceso sea un serio peligro
y que la respuesta sea intensa). Otros estudios han
demostrado unos índices más altos a lo largo de la vida,
entre el 55%6 y un 67%7 incluso hasta el 90%8. Los
índices de frecuencia durante el año anterior a las entrevistas también fueron más altos, rondando el 21%. 6
Este artículo se ha publicado en la revista (Harvard, Rev Psychiatry 2000.
21
La prevalencia de TEPT en la comunidad es muy índices.
Los estudios epidemiológicos no han alcanzado un
consenso sobre la prevalencia precisa de este trastorno
en parte debido a las diferencias de las muestras y en
parte a diferentes puntos de corte para determinar “si no
hay caso”. Los informes basados en estudios de Área
Epidemiológica de Zona de Captación9, 10 han proporcionado una prevalencia a lo largo de la vida de alrededor
del 1% y otro estudio11 ha reportado cifras igual de
bajas. Otras investigaciones han dado prevalencias más
altas: El Estudio de Comorbilidad Nacional6 reportó un
índice del 7,6%, mientras que otros dos estudios a gran
escala entre población urbana4,8 dieron índices superiores al 9%.
La relación entre el grado de exposición y los
resultados se puede medir mejor si se observa la
incidencia de los TEPT entre los individuos que han sufrido
un trauma concreto. Tal y como se ve en dos estudios
de comunidades a gran escala, 4,8 de civiles que han
sufrido sucesos traumáticos en un escenario urbano y
también por estudios realizados entre veteranos con un
historial de exposiciones a combates, 12,13 cuando los
sucesos traumáticos ponen en peligro la vida del individuo o implican violencia, casi una cuarta parte de los
individuos expuestos desarrollarán un TEPT. Pero este
porcentaje disminuye cuando se tienen en consideración sucesos menos graves. Por ejemplo, en el estudio
de una comunidad8 en el que se examinan una variedad
más amplia de experiencias traumáticas, el riesgo tras
la exposición solo es del 9%.
Desde el punto de vista clínico, es importante que
una cuarta parte de los que han estado expuestos a un
trauma grave tienen tendencia a desarrollar un TEPT.
Aún así, desde un punto de vista etiológico es sorprendente que la mayoría de ellos no llegue a experimentar
síntomas. Los resultados del estudio Nacional de
Comorbilidad14 indican que el riesgo de exposición a
un trauma específico no es tan importante como
predictor como el estrés acumulado y la exposición previa. Estos hallazgos apuntan hacia la complejidad de
los diversos caminos que llevan a los TEPT.
No obstante, la naturaleza o gravedad del trauma son
de los factores a tener en cuenta, por lo menos en parte, en
22
las discrepancias entre la exposición y el resultado.
Cuanto más extremista sea el suceso, más posibilidades
hay de que surjan secuelas.6,9 Por ejemplo, casi la
mitad de las mujeres que han sido violadas tienden a
desarrollar TEPT. Sin embargo, es notorio que la mitad
de ellas no desarrolla los síntomas.
Se necesitan investigaciones con seguimiento a
largo plazo para determinar si los factores estresantes
graves que llevan a altas frecuencias de TEPT agudo
están asociados a cronicidad. Sorprendentemente sólo
se han hecho unos pocos estudios de víctimas de violación
con un seguimiento a largo plazo y algunos de ellos se
han limitado a un seguimiento de un año o menos.15 Un
estudio reciente con una media de seguimiento de 4,6
años16 mostró que solo el 21% de la muestra había
informado de, por lo menos, un síntoma crónico y que la
cronicidad tras la violación tendía a asociarse a las diferencias
individuales en los perfiles de personalidad (tal y como
se mide en Inventario de Objeciones de Relaciones de
Bell y el Inventario de Problemas Interpersonales.
Al revisar la literatura sobre TEPT casi nunca se
encuentran relaciones consistentes entre el trauma y los
síntomas que son específicos a la naturaleza o a la severidad de exposición.17 La gravedad de la exposición al
trauma tampoco tiene mucho que ver con los resultados
tan variables que se ven en las secuelas de la mayoría
de los sucesos traumáticos. Los estudios realizados en
veteranos de guerra han demostrado estos principios:
que a pesar de la relación tan significativa entre la
exposición a combates y el TEPT, la correlación de la
vía-analítica (*) entre ellos en un estudio de gran magnitud
sólo fué del 0.20.
La investigación acerca de las secuelas a largo
plazo en casos de abusos en niños también ilustra
muchos de estos asuntos. Hallazgos resumidos de estudios
de gran magnitud realizados anteriormente sobre el
impacto de abusos sexuales19 y físicos20 durante la
infancia, se han confirmado en metanálisis más recientes21,22
y también por estudios prospectivos de comunidades.23,24
Estas investigaciones han mostrado consistentemente
que la exposición a abusos infantiles incre-incrementa
el riesgo de desarrollar una amplia variedad de
síntomas psicológicos, pero que solo una minoría
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de las personas expuestas tienden a desarrollar psicopatologías clínicamente significativas. Las diferencias en
la gravedad de los abusos infantiles, especialmente la
naturaleza y la frecuencia del trauma, y también la
identidad de perpetrador (sobre todo incesto contra
acoso extrafamiliar), son la explicación de algunas de
las variaciones de los resultados.19-20 No obstante, a
pesar de tener en consideración todos estos parámetros
de abusos, sigue habiendo una gran discrepancia entre
la exposición traumática y la probabilidad de secuelas
clínicamente significativas.
El trauma puede llevar a muchas otras consecuencias
además de TEPT. Estas pueden ir desde simples
trastornos hasta una amplia variedad de trastornos
mentales. Los estudios realizados con supervivientes
del Holocausto25 y veteranos de la Guerra de Vietnam12
han mostrado que aunque la exposición aumenta la
prevalencia general de síntomas psicológicos, solo
algunos de estos síntomas corresponden formalmente a
los criterios de TEPT. Teniendo en cuenta el tipo de
trastornos que pueden surgir tras una exposición
traumática, McFarlane26 comentó que “el TEPT puede
ser un trastorno de transición más que un trastorno
específico de estrés”.
En este contexto se puede comprender la extensa
comorbilidad de TEPT. Por ejemplo, los veteranos que
han desarrollado síntomas crónicos de TEPT también
tienden a cumplir con criterios de otros diagnósticos,
27-29 sobre todo de depresión, 30 abuso de sustancias 31
y trastornos de personalidad. Se pueden encontrar índices similares de comorbilidad en civiles con TEPT.27
Si el trauma puede conducir hacia otros trastornos
además de TEPT, ¿Sería menor la discrepancia entre la
exposición y el resultado si se midiera una gama de
síntomas más amplia? Los hallazgos de estudios de
comunidades de supervivientes del Holocausto 25 y de
veteranos de la Guerra de Vietnam 12 realmente
demuestran índices más altos de síntomas que los que
se encontrarían si solo se buscasen los de TEPT. De
todos modos, en las dos muestras la mayoría de las
personas expuestas no habían desarrollado aún una
psicopatología significativa. También vale la pena mencionar, en este aspecto, que estudios de comunidad
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sobre los efectos a largo plazo de abusos en niños
19-14 han examinado una variedad de síntomas puesto
que los resultados han mostrado que sólo se desarrolla
una psicopatología clínicamente significativa en una minoría
de los individuos expuestos.
La amplitud de las discrepancias entre la
exposición y los resultados también varía en relación
al curso de los síntomas. En la DSM-IV5 se introdujo
una distinción entre el trastorno de estrés agudo, en el
que los síntomas duran menos de un mes, y TEPT, que
se divide entre una forma aguda (los síntomas duran
entre 1 y 3 meses) y una forma crónica (los síntomas
duran más de 3 meses). El trastorno de estrés agudo
corresponde más aun modelo en el que el trauma es la
principal causa de secuela. Mientras que los síntomas
agudos (esto es reacción de estrés agudo o TEPT
agudo), son muy corrientes tras la exposición y están
estrechamente relacionados con la naturaleza y la
severidad del suceso estresante, 8 la forma crónica de
TEPT solo se presenta en una minoría de los que han
estado expuestos y está mucho menos relacionada con
la naturaleza y la severidad de los causantes. No
obstante, existe una consistente evidencia de que
factores peri traumáticos, más concretamente la
intensidad de la reacción aguda de estrés, predicen la
tendencia a desarrollar un TEPT crónico33,34 tal y
como ha sugerido McFarlane, 26 “la respuesta al suceso
traumático puede no ser el factor crítico; más bien,
puede ser la habilidad del individuo de modular la
respuesta aguda de estrés”.
La amplitud o la restricción de los criterios de
diagnóstico para el TEPT crónico pueden influir en los
índice de riesgo condicional.2, 35 Ambos, la DSM-III1
y la DSM-III-R 36 estipulan que el suceso que lo
precipita debe ser “extraordinario” - es decir, debe ser
algo que esté fuera de los sucesos habituales de la
experiencia humana y que se consideraría como
estresante
* La vía -analítica es un tipo de análisis multvariante
empleado para establecer si las relaciones con una
variable dependiente son independientes de intercorrelaciones entre múltiples variables predictoras
23
por parte de casi todo el mundo -. Estos criterios han
sido criticados 37 puesto que implican una conexión
más fuerte entre el estrés y el trastorno de lo que se
justifica por la evidencia. La DSM-IV 5 añade la necesidad de una respuesta intensa al suceso traumático pero
la naturaleza de esa respuesta es tanto una característica
del individuo como del suceso35.
Las relaciones entre la exposición y el resultado
específico de TEPT tienden a debilitarse con el tiempo.
Por ejemplo, en un seguimiento realizado durante 50
años a veteranos de la Segunda Guerra Mundial, 38 la
severidad de la exposición a combates se asoció a
síntomas agudos e incluso predecía longevidad entre
los miembros de la cohorte, pero no predecía un TEPT
crónico.
Determinar la relación entre los sucesos traumáticos
y el TEPT se complica aún más con la medida retrospectiva de la exposición. Cuando los síntomas no
logran mejorar con el tiempo, la manera en que la gente
percibe el trauma original puede cambiar a peor. En
general, las percepciones de las experiencias vividas en
el pasado suelen estar fuertemente influidas por los
niveles actuales de sintomatología.39 Por ejemplo, en
un seguimiento reciente de veteranos de la Guerra del
Golfo, 40 los sujetos rellenaron un cuestionario sobre
sus experiencias en combate al mes y a los dos años de
haber vuelto de la guerra. Se compararon los resultados
para ver la consistencia con el tiempo y se correlacionaron con los síntomas de TEPT. A pesar de que el 88%
de los sujetos cambiaron por lo menos una respuesta,
había una significativa correlación positiva entre el
número de cambios realizados de “no” a “si” en el
cuestionario (indicando un aumento de los recuerdos
traumáticos) y el nivel de síntomas de TEPT. También
se ha comentado41 que se puede aumentar el sesgo de
recuerdos en los casos en los que equipos clínicos
refuerzan las narraciones post-traumáticas. Estos problemas deben abordarse a través de estudios prospectivos en los que se mide la exposición en el momento
inicial.2
Resumiendo, no todos los individuos expuestos al
mismo trauma desarrollan un TEPT. Este documento
propondrá un modelo para explicar la discrepancia,
24
centrándose en las interacciones entre la predisposición
y los causantes del estrés y teniendo en cuenta el riesgo
múltiple y los factores protectores.
PREDISPOSICIÓN BIOLÓGICA Y TEPT
Las predisposiciones son amplias diferencias individuales en la susceptibilidad a los trastornos mentales.
La mayoría de estas predisposiciones se han relacionado
con componentes hereditarios importantes 42 De
todos modos, los mecanismos de conexión entre la
vulnerabilidad y el trastorno son complejos e indirectos
y suelen depender de interacciones genético ambientales.43
Los rasgos hereditarios pueden influir en el riesgo
de la patología de diversas maneras. Por ejemplo,
estudios de comportamientos genéticos 42,44 demuestran
que el factor hereditario no solo es el causante de la
variabilidad en cuanto a la sensibilidad de los individuos en relación a un trauma si no que también influye
en la frecuencia a la exposición a sucesos adversos a lo
largo de la vida.
La evidencia más sorprendente sobre el componente
hereditario de la tendencia hacia las predisposiciones a
un TEPT proviene de un estudio realizado con un gran
número de gemelos que sirvieron en la Guerra de
Vietnam45, 46. Se encontraron diferencias significativas
en concordancia entre gemelos y mellizos, con herencia
de un 0’40, para cada uno de los síntomas de TEPT
que se relacionan en la DSM-III. Además, estos hallazgos
eran independientes a la exposición en combate.45
Estudios realizados en población civil47 han demostrado
que los síntomas de TEPT son hereditarios en niveles
similares. Para explorar la naturaleza de estas predisposiciones, la próxima sección tendrá en consideración
si son específicas de TEPT o si acarrean unas implicaciones patológicas más amplias.
RASGOS DE PERSONALIDAD Y PREDISPOSICIONES
Por principio, la herencia de síntomas patológicos no
pertenece a una categoría específica de diagnóstico si
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no más bien a un espectro de diagnósticos que comporta
una diátesis común. Este principio se ha establecido
para el espectro de esquizofrenia, un grupo de condiciones que abarcan desde esquizofrenia48 hasta trastornos
de personalidad de tipo A. También hay evidencia de
que los trastornos de estado de ánimo caen en un
espectro afectivo49 y que los trastornos de ansiedad y
los trastornos de personalidad de tipo C se solapan.50
Al mismo tiempo, hay mucha evidencia que apoya la
existencia de un espectro impulsivo, incluido el abuso
de sustancias, otros síndromes impulsivos y trastornos
de personalidad de tipo B51
En cada tipo de trastorno, se observan síntomas
abiertos como si partiesen de unas dimensiones de rasgos
fundamentales. Basados en hallazgos neurobiológicos,
Siever y Davis 52 han apoyado el amplio principio de
que tanto los trastornos del eje I como los del eje II surgen
de una matriz común. Múltiples investigaciones
demuestran que las diferencias individuales de rasgos
de personalidad reflejan una influencia genética que
causa casi la mitad de las diferencias.53 Estas dimensiones subyacentes de rasgos también pueden mediar
tanto en la sensibilidad como en la exposición al estrés.
El rasgo más importante después del TEPT parece
ser el neurotismo.54 Una de las dimensiones de personalidad más amplias y más básica fue originariamente
descrita por Eysenck 55 y más tarde fue incluida en
el modelo de cinco factores de personalidad. 56 El
neurotismo describe una tendencia a reaccionar con una
emoción fuerte a sucesos adversos. En otras palabras,
los individuos que tienen acentuada esta dimensión son
más sensibles al estrés puesto que sus respuestas son
más rápidas, más intensas y más lentas en volver
al punto de partida. Por lo contrario, a los que tienen
rasgos de neurotismo bajos, les es más fácil “sacarse de
encima” los sucesos estresantes. Estas características
tienden a ser estables a lo largo de la vida de un adulto.57 Las variaciones en este campo son correlativas con
la actividad de los sistemas neuroquímicos52 y también
pueden reflejar niveles de activación en la amígdala.58
Cabría esperar diferencias en los niveles de los rasgos de neurotismo que influyen en la intensidad de la
respuesta ante causantes de estrés psicológico. De
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hecho, un amplio estudio59 ha demostrado que las puntuaciones altas en este campo (utilizando el método de
medición de Eysenck) constituyen un factor de riesgo
de TEPT. Estos resultados se han confirmado en otras
muestras.60 Además, la neurosis suele ir acompañada
tanto de variaciones en el sistema psicofisiológico
como en las funciones neurocognitivas que resultan
estar relacionadas con mayor riesgo de TEPT61, 62
El neurotismo tiende a acarrear una gran variedad
de síntomas psicológicos adicionales, sobre todo
ansiedad y depresión.57 Estos datos ayudan a explicar
la frecuente comorbilidad entre trastornos del estado de
ánimo y la ansiedad63 los cuales, tal y como se comenta
en investigaciones del comportamiento genético 64
pueden surgir de la vulnerabilidad de rasgos comunes.
De la misma manera, estas relaciones pueden ayudar a
explicar los elevados niveles de trastornos de ansiedad
y de estado de ánimo en los pacientes que sufren
TEPT.30
En algunos casos de TEPT puede estar implicado
un factor de personalidad adicional, que es la
impulsividad. Este rasgo, mediado por interacción
genético-ambiental, influye sobre la exposición al
estrés42,43 Por lo tanto, los individuos que actúan con
prisa y que asumen riesgos son más propensos a estar
expuestos a experiencias estresantes que los que son
cautelosos. Entre la muestra de gemelos veteranos de la
Guerra de Vietnam, 65 se encontró que los niveles de
exposición en combate estaban relacionados con factores
hereditarios, seguramente debido a los diferentes
comportamientos ante la toma de riesgos.
En los estudios realizados con civiles con TEPT, los
sucesos traumáticos tienden a suceder más a individuos
con grados altos de neurotismo y extraversión59 y este
último rasgo está relacionado con la impulsividad.
De todos modos, la impulsividad en si misma no es
necesariamente un factor de riesgo de TEPT. Por ejemplo,
estudios realizados en pacientes con trastorno de
personalidad antisocial66 han mostrado niveles bajos de
neurotismo asociado con condicionamiento de evitación
defectuoso. Más bien, la combinación de impulsividad
(en la que media la exposición) y neurotismo
25
(en el que media la susceptibilidad), tiende más a
incrementar el riesgo tanto de exposición a factores
estresantes como a desarrollar una exposición posterior
a TEPT.
Tanto para aclarar los factores de riesgo relevantes
como para identificar los factores protectores se precisa
información acerca de los efectos de la personalidad
sobre el TEPT. Dado que los datos existentes son
ampliamente correlacionables hay una necesidad
particular de amplias investigaciones prospectivas en
las que se valoren las características de personalidad
anteriores a la exposición al trauma. Por ahora, un gran
estudio de veteranos60 a quienes se les había valorado
la personalidad cuando eran estudiantes apoya las
relaciones entre neurosis, impulsividad y TEPT.
Aunque los rasgos de personalidad que actúan
como factores de predisposición a TEPT son en parte
constitucionales, estudios de comportamiento genético
muestran que factores ambientales determinan alrededor
de la mitad de las variaciones de casi todas las dimensiones de la personalidad.53 Además hay evidencia
de que factores del entorno (en este caso el trauma)
pueden llevar a cambios neurobiológicos a largo plazo.
Investigaciones recientes se han dirigido hacia los efectos del trauma en el eje hipotalamo-hipofisario,67,68 y
también hacia observaciones sobre la disminución del
volumen hipocámpico medido por RNM.69 Esa disminución del volumen hipocámpico en las personas con
TEPT es consistente con estudios realizados con
animales que demuestran que los glucocorticoides
pueden dañar las neuronas hipocámpicas70 - resultados
que algunas veces se han interpretado como sugerencias de
que el trauma puede tener un efecto tóxico directo
sobre el cerebro.71,72 No obstante, los cambios estructurales en los cerebros de personas con TEPT pueden
ser también marcadores de vulnerabilidad al trauma,
reflejando diferencias individuales que predicen la
exposición.73
HISTORIALES Y TEPT
Las diferencias individuales en la respuesta al trauma
están influenciadas por el impacto de experiencias vitales
26
previas. Este principio ha sido consistentemente
confirmado con investigaciones tanto con veteranos de
guerra que han desarrollado síntomas postraumáticos28
como con civiles que han desarrollado un TEPT.74 El
hallazgo de que sucesos traumáticos previos aumenta el
riesgo de síntomas es consistente con una sensibilización
o un mecanismo de puesta en marcha en la etiología del
TEPT. La implicación de este modelo que cada vez que
un individuo se expone a un trauma hace que sea más
probable que la próxima vez que se exponga desarrolle
los síntomas.
Al mismo tiempo, las predisposiciones relacionadas
con los rasgos de personalidad pueden amplificar más
las respuestas a los estresantes. El mecanismo más
probable involucra el proceso cognitivo de sucesos
estresantes. Tal y como hace tiempo que vienen enfatizando las teorías cognitivas75,76 el impacto de los sucesos
vitales no se puede entender sin antes considerar de que
manera son procesados por el individuo. Los esquemas
que gobiernan este procesamiento de la información se
desarrollan a través de interacciones entre factores
externos e innatos.76
En este contexto es más fácil entender por que
algunos individuos viven las situaciones estresantes
más intensamente y por que cada persona las interpreta
de una manera diferente. Además, los individuos varían
en cuanto a la rapidez con la que pueden desarrollar la
capacidad de copiar estrategias para poder manejar los
sucesos vitales estresantes. Estas diferencias son en
parte el resultado de las predisposiciones pero también
están influidas por experiencias vitales pasadas y actuales
que incrementan la susceptibilidad al afectar la regulación
de respuesta a las situaciones estresantes.
Tal y como sabemos por investigaciones de los sucesos
vitales, 77 el riesgo de desarrollar cualquier tipo de
síntoma psicológico no gira alrededor de sucesos individuales sino que tiende a variar con la acumulación de
cierto número de adversidades. La bibliografía sobre la
psicopatología evolutiva también demuestra que sucesos
individuales adversos no suelen causar trastornos en los
niños mientras que varios sucesos tienden a incrementar
el riesgo de manera exponencial. 78 La mayoría de
niños muestra un nivel de resistencia considerable
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ante la adversidad que tiende a ser vencida solo en
presencia de exposición acumulada a situaciones
estresantes.79 Algunos de los factores protectores que
se ha comprobado que son promotores de resistencia al
estrés son, al menos en parte, innatos, tales como la
inteligencia y rasgos de personalidad favorables (por
ejemplo optimismo80 y fortaleza para afrontar adversidades 79. Otros factores de protección tales como
accesibilidad a apoyos por parte de la familia y de la
comunidad81 son, originalmente, más del entorno.
Sorprendentemente, la investigación sobre la
resistencia a la adversidad ha sido menos extensa en
adultos que en niños. Los investigadores que estudian
el TEPT82, 83 han mencionado la complejidad de los
factores, tanto innatos como del entorno, que pueden
determinar la resistencia al trauma en la vida adulta. A
pesar de todo destacan algunas predicciones: en un
estudio nacional reciente con veteranos84 los factores
de personalidad y de apoyo social tenían las mayores
correlaciones de sendero-analítico con los resultados.
Los investigadores han identificado un amplio abanico
de vulnerabilidades que pueden predisponer al desarrollo
de TEPT. Los factores de riesgo más importantes
parecen reflejar una amalgama de influencias genéticas
y ambientales: un historial psiquiátrico previo, un
historial familiar de enfermedades psiquiátricas, un perfil de personalidad asociado a un incremento general del
riesgo de psicopatología. También hay evidencia de que
las adversidades en la infancia pueden incrementar el
riesgo de TEPT. En estudios de comunidades 4,8 los
individuos afectados tienden a haber sido expuestos a
una amplia variedad de sucesos durante el desarrollo,
incluyendo pobreza de los padres, abusos en niños, o la
separación de los padres a temprana edad.
La posibilidad de que las experiencias familiares
tengan un papel en el TEPT está apoyada por las observación de que los descendientes de supervivientes del
Holocausto son más susceptibles al TEPT que los
descendientes de padres que no han estado expuestos a
esta experiencia y que los hijos de los supervivientes
tienen un índice más alto de trastorno que los mismos
supervivientes.85 Aunque el mecanismo tras la relación
entre experiencias familiares y el TEPT no esté claro
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una posibilidad es que los padres puedan proporcionar
a sus descendientes modelos de alta sensibilidad al
estrés, además de maneras menos adecuadas de conllevar
el estrés.
Tal y como ya se ha mencionado, el hecho de medir
las predisposiciones al TEPT con métodos retrospectivos
hace más difícil el hecho de determinar la naturaleza
precisa del factor estresante. El desarrollo de TEPT tras
catástrofes naturales ha permitido a los investigadores
aplicar métodos prospectivos en los que la gravedad de
la exposición se puede medir en el punto de partida.
Además, la investigación prospectiva da una idea más
ajustada de las predisposiciones anteriores a la exposición.
El estudio más conocido sobre estas investigaciones es
el de McFarlane sobre los que luchan contra el fuego en
Australia.86 Los síntomas a corto plazo en esta cohorte
eran frecuentes y estaban fuertemente relacionados a la
exposición a peligro de muerte. Pero cuanto más
continuaban los síntomas, menos se tenía en cuenta la
exposición por si sola. McFarlane demostró que la
vulnerabilidad a un TEPT crónico estaba bajo la
influencia de muchos de los factores premórbidos
observados en estudios de comunidades: rasgos de
neurotismo, un historial previo de trastornos psiquiátricos
y un historial familiar con trastornos mentales, aumentaban el riesgo. Han surgido hallazgos similares de
otras investigaciones prospectivas, por ejemplo, un
estudio sobre rescatadores que han manejado casos de
desastres por vertido de crudo.87 Una fuerte relación
entre TEPT y psicopatología premórbida también se ha
dado a conocer en un estudio prospectivo en el que se
examina si se desarrolla TEPT tras la exposición a una
violación.88
Resumiendo, el impacto psicológico de sucesos
traumáticos puede entenderse mejor en el contexto de
sucesos actuales y anteriores que afectan la susceptibilidad. Estas predisposiciones estarán influenciadas
por los rasgos de los perfiles, más particularmente
por el neurotismo. Tanto los factores genéticos como
los ambientales tienden a dar forma a las diferencias
individuales en el proceso cognitivo que influencia el
grado en el que un suceso estresante se vive como
traumático.
27
FACTORES SOCIALES EN EL TEPT
Los factores sociales también ayudan a explicar las
discrepancias entre la exposición a sucesos vitales
adversos y las secuelas patológicas. A lo largo de
la historia, el trauma ha sido más la norma que la excepción en la experiencia humana. En el entorno de las
adaptación evolutiva,89 los depredadores y las enfermedades hicieron de la muerte temprana un suceso
corriente. Se necesitaron mecanismos para ayudar a
la gente a manejarse con un entorno crónicamente
estresante.
La investigación ha mostrado consistentemente que
el impacto de sucesos traumáticos se amortigua con el
apoyo social y se acentúa con la ausencia de ese apoyo.
Estudios con veteranos de guerra, tanto de Estados
Unidos13,90 como de Israel91 han demostrado el papel
del apoyo social como un factor protector crucial
contra el desarrollo de TEPT. Por el contrario, el apoyo
social débil puede constituir una predisposición social
hacia el TEPT. Estudios cruzados de culturas podrían
ayudar a dar luz sobre este factor, particularmente si se
averigua que el trauma tiene unos efectos menos severos en individuos que viven en culturas con altos niveles de cohesión social.
Además de influir en el umbral en el que se
desarrollan los síntomas, los factores sociales también
pueden determinar la forma precisa que adquieren los
síntomas. La manifestación de angustia psicológica se
diferencia entre los individuos, entre las culturas y
entre un momento u otro de la historia. 92 Aunque
algunos de los fenómenos asociados al TEPT puedan
haber sido descritos a lo largo de la historia de los
humanos, no está claro si el criterio actual de la DSM
se hubiese aplicado en todo los momento y en todos los
lugares. De este nodo, las fuerzas culturales pueden dar
forma a los síntomas, tanto hacia el modelo característico de
TEPT o hacia otras formas clínicas.
Shorter93 ha descrito un proceso que afecta los
síntomas somáticos (un grupo de fenómenos que se
conoce bien que varían con la cultura y con el tiempo)
en el que los pacientes surgen desde una “mezcla de
síntomas” determinada por su cultura. Como resultado
28
de ello, la angustia aparece en formas clínicas específicas que llegan a ser corrientes en un determinado
momento y lugar. Por ejemplo, las presentaciones
dramáticas somáticas descritas por clínicos en el sigo
diecinueve han sido reemplazadas por otras indicaciones de
angustia, que abarcan desde trastornos de alimentación
hasta el parasuicidio. De forma paralela, ciertos rasgos
de neurotismo pueden predisponer a la gente a una
amplia gama de síntomas, incluyendo trastornos del
estado de ánimo, TEPT, otros trastornos de ansiedad y
trastornos de tipo somático.
UN MODELO BIOPSICOSOCIAL DE TEPT
Los modelos de la etiología de la mayoría de los
trastornos mentales incluyen una complejidad etiológica
al desarrollar estructuras teóricas amplias e integradoras.
El modelo biopsicosocial94 establece que la enfermedad es el resultado de los efectos acumulados de factores
de riesgo y factores protectores que pueden ser
biológicos, psicológicos o sociales. Una teoría
estrechamente unida, el modelo de estrés- diatésico95
también enfatiza el hecho de que se necesitan múltiples
factores para desarrollar un trastorno y añade la suposición
de que de que las diátesis biológicas son factores necesarios. Desde este punto de vista la diátesis es tenida
en cuenta para la especificidad de la psicopatología,
mientras que los estresantes bajan los umbrales para la
aparición de síntomas abiertos
Aunque pueda parecer que estos modelos no causan
controversia y son aceptados por la mayoría, los clínicos
no los usan consistentemente. Una razón puede ser que
ver los sucesos vitales como factores etiológicos
cruciales puede ser más validante para los pacientes,
mientras que un énfasis sobre las predisposiciones,
particularmente sobre los rasgos de personalidad,
puede ser interpretado como “echarle la culpa al
paciente”. No obstante, la forma biopsicosocial es
consistente con la evidencia comentada anteriormente,
resaltando la importancia de los múltiples factores
etiológicos en este trastorno.
En línea con el tipo de estrés-diatésico, se pueden
observar predisposiciones hereditarias como una
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vulnerabilidad modulan tanto la sensibilidad como la
exposición y tienen conexión con los perfiles de rasgos
de personalidad. Estudios prospectivos sobre los efectos de
las diferencias individuales de personalidad, tanto en
niños humanos96 como en macacos rhesus de la india97
proporcionan una modelo potencial para estas interacciones. De todos modos, el punto hasta el cual estas
predisposiciones son activadas dependería del efecto
acumulativo de los factores estresantes, tanto sucesos
recientes como adversidades anteriores. Este mecanismo
puede implicar un efecto astilla similar al hipotetizado
para la depresión.98 Finalmente, los factores sociales
influirían en el riesgo de secuelas post traumáticas y
ayudarían a determinar como la angustia psicológica se
traduce en síntomas.99
¿Que tipo de persona tiende más a desarrollar un
TEPT tras haber estado expuesta a un trauma? Aquellos
de más riesgo tienen perfiles de personalidad únicos,
incluidos niveles altos de rasgos de neurotismo, que les
hace ser más sensibles a sucesos amenazantes. También
tienen una mayor probabilidad de tener un historial de
exposición a la adversidad. Para acabar, tendrían menos
factores protectores (en particular, tendrían menos
apoyo social), lo que facilitaría que los síntomas
agudos se convirtieran en crónicos.
Todos estos factores tienen un papel en la etiología
del TEPT, variando en su intensidad de individuo en
individuo. No obstante, incluso cuando se combinan
todos ellos, siguen sin lograr explicar la mayoría de las
variaciones de los resultados. A medida que progresa la
investigación, vamos encontrando otros factores de
riesgo y de protección que influyen en la posibilidad de
desarrollar un TEPT tras la exposición a un trauma.
Modelos de TEPT parecidos al que se presenta
aquí han sido descritos por escritores anteriores100, 101
pero se necesita un trabajo adicional para clarificar
la validación de la forma de estrés-diatésico que aquí se
propone. Serían de gran ayuda más datos de estudios
prospectivos en comunidades. Además, las muestras a
gran escala de comunidades permiten el análisis
multivariante de estos factores de riesgo y de protección, un consistente acercamiento a la naturaleza
multidimensional de este trastorno.
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El valor más importante de los métodos prospectivos y
de los diseños longitudinales sería que podrían
identificar las predisposiciones, tanto biológicas, psicológicas o sociales, que predicen la vulnerabilidad al
TEPT y que están presentes antes de la exposición al
trauma. El inicio temprano y los rasgos de estabilidad
temporal a largo plazo de la personalidad harían más
fácil el hecho de determinar si funcionan como factores
de riesgo en este trastorno. Al mismo tiempo, uno
podría determinar si los rasgos de personalidad positivos
incrementan la resistencia al trauma, como sugieren
estudios longitudinales en niños de riesgo.78
Para poner luz sobre las predisposiciones sociales,
se necesitan estudios cruzados de culturas de TEPT
para determinar si este trastorno tiene una menor
prevalencia en sociedades más tradicionales y más unidas.
También se necesita investigación para determinar
si las variaciones de la prevalencia tienen lugar entre
subculturas dentro de nuestra misma sociedad.
La aplicación de un modelo biopsicosocial al
entendimiento del TEPT también tiene unas implicaciones clínicas útiles. El procesamiento cognitivo
satisfactorio de una experiencia estresante puede ser
suficiente para recuperarse de síntomas agudos tras el
trauma. 102 De todos modos, se desconoce si este
acercamiento puede obtener el mismo éxito en pacientes
con síntomas crónicos de TEPT y varios trastornos
comórbidos. Otra implicación clínica de tener en cuenta las
predisposiciones a un TEPT es que los trastornos con
etiologías complejas suelen requerir un tratamiento
multimodal. Además de trabajar sobre el trauma en si
mismo, los médicos pueden necesitar prescribir agentes
psicofarmacológicos para tratar síntomas comórbidos
de ansiedad y/o depresión.103 También pueden emplear
psicoterapia, en el amplio intento de modificar rasgos
de personalidad disfuncionales, tales como el neurotismo.
Para terminar, los terapeutas pueden aplicar un modelo
de rehabilitación para el TEPT, utilizando intervenciones
diseñadas para promover la integración social.
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