Epitelioma metatípico - Universidad de Navarra

Epitelioma metatípico
J. Flandes Aldeyturriaga* /E. Quintanilla Gutiérrez*
RESUMEN
Se realiza una revisión de doce casos
de epiteliomas metatipicos.
comparándose con los estudios de
Darier y Ferrand. Dichos tumores
representan. en nuestro estudio. el 4 %
de los epiteliomas, mientras que los
basocelulares constituyen el 60,7 % y
los espinocelulares el 35,3 %.
Encontramos una mayor incidencia
en el hombre que en la mujer ( l 00 % ).
con predominio en la octava década de
la vida ( 50 % ). La profesión de mayor
incidencia es el grupo de los
trabajadores del campo (50 %).
En todos los casos el tumor primitivo
debutó en zonas expuestas al sol.
Se diagnostican mediante estudio
histopatológico. siendo de poco valor la
clínica. Su evolución es mucho más
rápida y agresiva que el epitelioma
basocelular.
Introducción
Se consideran epiteliomas los tumores malignos derivados del tejido epitelial, en la piel representados por la
epidermis y los anejos cutáneos 1 •
Destacan dos tipos de epiteliomas:
los basocelulares, así denominados por
Krompecher 2 , al ser las células que los
constituyen semejantes a las de la
basal; y los espinocelulares, también
denominados así por Krompecher debido a la semejanza de sus células con
* Dpto.
de Dermatología Médico-Quirúrgica y
Venereología. Clínica Universitaria. Facultad
de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
21
las del estrato espinoso o malpigiano
de la epidermis. Un tercer grupo lo
constituyen los epiteliomas metatípicos (E.M.), objeto del presente estudio.
Krompecher ( 1903) 2, fue el primero que describió la existencia de tumores en la piel que histológicamente
poseían caracteres de epiteliomas espinobasocelulares y basocelulares; por
lo cual los denominó carcinomas espinobasocelulares 3 •
En un importante trabajo publicado
en 1922, Darier y Ferrand distinguen
la existencia de tres tipos de epiteliomas: espinocelular (epitelioma pavimentoso típico), basocelular (epitelioma atípico), y un tercer grupo que
presentaba aspecto de basocelular clínicamente, pero que podía evolucionar
como los espinocelulares. Estos últimos recibieron luego, por Darier 4 el
nombre de metatípicos, que es, en la
actualidad, el más comúnmente utilizado.
La existencia de este tipo tumoral es
discutido por varios autores, como
W elton y col. 5 , Lennox y W ells 6,
'e"'
'<:!<.>"'
.,,,
<u
o
6
5
4
3
2
1
1
B 1 1
50-60
60-70
80-90
70-80
Edad en 01ios
Fig. 1.-Nomograma de ia ;i-ecuencia de aparición según las décadas de la vida.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA -
Smith y Swerdlow 7 , Pinkus 8 , Holmes
y col. 9 y Freeman 10 • Exponen que
estos tumores son verdaderos carcinomas anaplásicos de la epidermis y
que el epitelioma de células basales es
un tumor compuesto de células inmaduras más que anaplásicas. De todo
esto, puede deducirse que el epitelioma "metatípico mixto" es un epitelioma de células basales queratinizadas, y que el tipo "intermedio" representa un epitelioma de células basales
diferenciado en dos tipos celulares 11 •
Numerosos trabajos sobre este epitelioma aparecen en la literatura der-
•
LABRADORES
MECANICOS
11
D
OBREROS CONSTRUCCION
OFICINISTAS
Fig. 2.-Frecuencia de apar:"ción de los E. M.
según la profesión.
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N.º 3 -
JULIO-SEPTIEMBRE 1986
1 55
Fig. 3.-
Fig. 6.-
Fig. 4.-
Fig. 7.-
Fig. 5.-
Fig. 8. -
1 56
REVISTA DE MEDICIN A DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA -
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JULIO-SEPTIEMBRE 1986
22
Composición
cu11nllt1tlva: Teof1lina anhidra· en
compnm1dos fraccionables de liberación gradual .
conteniendo 100. 200 y 300 mg.
Propledadu: La teohhna es un agente
broncodllalador relajante de los músculos
lisos bronquiales. La teoflhna debe alcanzar en
la sangre concenlrac1ones comprendidas entre 10 ·
y 20 mícrogramos por mi.. tanto para mantener su
act1v1dad broncod1laladora como para evitar efeclos indeseables. La admimslración de Theo -Dur cada 12 horas permite
obtener concentrac1ones hemát1cas de teolilina adec uadas.
regulares y sostenidas. evitando fluctuaciones farmacoc1néllcas . Indicaciones: Theo-Our está indicado en el tratamiento y
prevención de procesos obstruct1vos difusos del sistema
bronquial, asma bronquial y broncoespasmos asociados a
bronconeumopatías crónicas . Posologla: Dado el variable
indice de el1mmación del medicamento. es conveniente mdiv1dualizar la posologia con arreglo a los niveles séricos de teof1lina. Dosis inicial· En niños de 15 a 20 kg ., un comprimido de
100 mg. cada 12 horas; en niños de 20-25 kg .. medio comp nrn1do de 300 mg .. cada 12 horas; en adultos y niños con más de
25 kg .. un compnm1do de 200 mg. cada 12 horas. S1
dos tres dias estas dosis mictales han sido bien toleradas pero
no han proporcionado la respuesta adecuada. puede elevarse
la Oos1s (véase prospecto). Si Iras el aumento támpoco se
obtiene respuesta adecuada y no aparecen reacciones adversas. puede efec tuarse aumento de lct dosis. determmando la
Esta
controlarse cada 6- 12 horas. Las
dos1f1cac1ones basadas en concen traciones séncas de teofilina
que no se ajustan a lo recomendado pueden determinar nesgo
de toxrcidad . AdVertenclas: El único indicativo hable de sob redosiflcación es la medida de los rnveies pla smá ticos de 1eofilina . Las dosifii;:aciones seña ladas anteriormente aconsejan
la determinación de los niveles séricos de teofilina (véase el
prospecto) . Debe tenerse en cuenta
los pacientes con
1n- ·'·
suli·
ciencia hepá11ca, 1nsufic1encia
cardiaca congestiva y
los mayores de 65 anos, ,
especialmente varones, eliminan la teofilina a velocidad inferior a
la normal. En estos pacientes se empleará
el medicamento con precaución. empezando
a dosis infenores. Contraindicaciones: Theo-Dur
está contraindicado en pacientes co n antecedentes de
hipers'.fnsibilidad a bases xantinicas y en los cuadros
dos de insuficiencia hepática o renal. Precauciones: Se administrará con precaución a mayores de 55 años. casos de insuficiencia hepática o msuficiencia cardiaca congesliva, y también en
glaucoma. úlcera gástrica. hipertensión severa, hipertiroidismo.
lesión miocárdica grave, t!ipoxemia in tensa o corazón pulmonar.
La admtnislración durante el embarazo se hará -únicamente' en
aquel!Os casos don9e el beneficio a oblener justifique el posible
riesgo. Debe eviia rse la administración de otros compueslos
xan tin icos durante el tratamiento. lnleracciones: La teofilina
puede aumentar la exc r.ec1ón del ca rbonalo de li tio
o antagonizar la acción del propanolol: aumenlar el
THEO·DUR' 300
efecto d1urét1co de la furosem1da.
Con reserpma puede producir ta- '
qwcard1a y con hexametorno puede
reducir el efecto cronotrópico de
éste. La asociación con entrom1cina.
hncom1cina. clindam1cma o c1mett. dma da lugar a una disminución de la
ve locidad de eliminación de la teofi1ma . Esto ocurre tambi én en los
alcohó licos . El hébito de fumar
eumenta la eliminación hepética de
la 1eofil1na. Efectos secundarlos: Se
manifiestan sobre todo con niveles
plasmáticos de teofilina supenores a
20 microgr3mos pór mi. Gastr01ntestinales · Náuseas. vómitos.
dolor ep1géstrico.
hem3temes1S o
hemorragia intestinal. Sistema nervioso:
lrnlabilidad refleja. contracciones musculares. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Sistema cardiovascu lar. Palpitaciones. taquicardia smu siJ.I, o ventricular. extrasistdles o arritmia
ventric ular, vasodilatación periférica , hipoten sión.
Otros efectos· secunda rios: Fiebre
erup. cienes cutáneas, reducción del tie mpo de protrombina,
aumento de GOT sérica. lnloxlc1clón y su lral1mlento: En
caso de ingestión masiva accidental se induciré inmediatamente al vórilito . Administrar un purgante y carbón activado.
Si aparecen convulsiones, debe mantenerse la permeab1lidad
de '1as vias respiratorias. administrar ox_iQerw y diacepár. por
via intravenosa (ver prospecto). Se debe mantener la
arterial y otras
vitales, y proporcionar una hidratación adecuada. Presentaciones: Th eo-Dur 300: 40 comprimi-
dos . de 300 mg. P.V.P.-1.V.A .: 835 Ptas . Theo-Du r 200: 40
comprimidos de 200 mg . P.V.P.-l.V.A.:'567 Ptas. Theo- Dur
100: 40 comprimidos de 100 mg. P.V.P .• l.V.A.: 364 Ptas.
• Lice!1cia de Key Pharmaceutical,
un comprimido original
matológica, destacando los trabajos de
Nold 12 • 13 • 14 y los de Dupont, Degos y
Civatte 15 •
Nosotros recogemos en este estudio
doce casos del Departamento de Dermatología y Venereología MédicoQuirúrgica de la Clínica Universitaria
de Navarra, aparecidos entre 1980 y
1985, confirmados mediante biopsia y
estudio citológico. Estos casos son
superponibles a los tumores descritos
por primera vez por Darier y Ferrand
hace sesenta años, puesto que presentan todas sus caracteristicas.
Tabla l . LOCALIZACION
DEL TUMOR
Loca/io ació11
11."
T empora l ..... . ....... . ......
P ari eta l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F ro ntal . . . .. . . ... .. ... . .... . .
Ma lar .... .. .. .. . ..... . . . . . . .
Periorbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mandi bul ar . . . . ....... .. .... .
N asa l . . . . . . . . ... . . . ........ .
Auri cul ar ......... . . . .... . .. .
Surco nasoge niano . . .. .. . . . . . .
2
2
3
EpidemiolQgía
En la literatura revisada es mayor la
frecuencia de aparición de los E .M. en
el hombre que en la mujer, hecho que
hemos podido confirmar en nuestra
casuística donde todos los casos estudiados correspondían a varones. Esto
puede estar condicionado por múltiples factores entre los que parecen
destacar la profesión y la exposición al
sol, aunque no se descarta la posibilidad de otras influencias ambientales,
geográficas u hormonales.
La edad de presentación caracteristica es la senectud, existiendo un pico
de incidencia en la octava década de
la vida (50 % de todos los casos).
La explicación más probable es que
aumenta la frecuencia de aparición
proporcionalmente a la edad. En dicha
década se da la relación más óptima
entre el número de elementos de la
muestra y exposición a los factores
cancerígenos. A partir de los ochenta
años disminuye la frecuencia al ser
menor el grupo de población (Fig. 1).
En cuanto a la profesión, encontramos que el grupo de mayor incidencia
(50 % de los casos) corresponde a los
trabajadores del campo (Fig. 2). La
irradiación solar parece ser el factor
etiológico más importante, al igual que
en el resto de los epiteliomas. En todos
los casos, el tumor primitivo debutó en
las zonas expuestas al sol.
Las localizaciones del tumor se desarrollan en la tabla 1; destaca la
afectación de la zona periorbitaria
(Figs. 3 y 4) seguida de las zonas
temporal-parietal (Fig. 5) y nasal
(Figs. 6 y 7). También la zona auricular (Fig. 8).
ry 17 del 12,6 %, Gertler del 8 % y
Borel del 3 %. En cambio, hemos
hallado una frecuencia del 4 %, apareciendo doce casos de E.M. demostrados histológicamente sobre un total de
300 epiteliomas aparecidos entre 1980
y 1985 en la Clínica Universitaria de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra (Tabla 11).
La gran disparidad de resultados
radica en que con frecuencia, son clasificados como basocelulares o espinocelulares, debido al predominio de
alguno de ellos, o a que la muestra
histopatológica no es representativa.
A esto hay que añadir que es el menos
frecuente.
Otro grupo de autores engloban como metatípicos a los epiteliomas cuyo
diagnóstico no es claro como espinocelular o basocelular. Por último, la
variabilidad de las estadísticas también se debe a los diagnósticos erróneos, pues sucede que un epitelioma
clasificado como basocelular, al observar la aparición de metástasis es
considerado como E.M.
Clasificación
Dentro del grupo de los E.M., existen dos formas 16 • 18 bien diferenciadas:
1. Epitelioma pavimentoso mixto
-el más común-, constituido, en su
mayor parte, por trabéculas y lóbulos
de elementos basocelulares, pero en
cuyo centro se observan células de tipo
espinocelular mayores y más claras,
con capacidad de queratinizarse y formar globos epidérmicos paraqueratósicos (Figs. 9 a 12).
2. Epitelioma pavimentoso intermedio -menos frecuente-, contrabéculas estrechas y reticuladas, compuestas principalmente de elementos
no claramente espinocelulares ni basocelulares. Tienen también globos córneos como la forma mixta, pero lo
destacable es la existencia de células
intermedias entre los dos tipos.
Esta 'división, no obstante, es de
poca importancia clínica y su interés
mínimo en cuanto al pronóstico al no
existir diferencias significativas .
En cuanto a su aparición, se ha
sostenido la hipótesis de que son debidos al desarrollo de un epitelioma
espinocelular sobre un epitelioma basocelular preexistente.
Ultraestructura
El epitelioma metatípico, además de
los aspectos histológicos ya descritos,
presenta una serie de caracteristicas
ultramicroscópicas. Varios trabajos
describen estas caracteristicas; Stoian
y Delacretaz 19 profundizan en ellas y
en la formación de globos o focos de
queratinización. Estos aparecen de forma multicéntrica y, a menudo, excéntrica; las células de estos focos suelen
encajar o ajustar entre ellas de forma
concéntrica por grupos de cuatro a seis
células. Además hay una diferenciación microfibrilar.
Diagnóstico clínico
El E .M. presenta una clínica muy
similar a la del epitelioma basocelular
y, por tanto, difícil de distinguir al
diferenciarse en pequeños matices.
En casi el 50 % de los casos debuta
como un tumor de reducido tamaño,
abollonado y translúcido. Caccialanza
y Bellone 20 estudiaron la evolución
que es mucho más brusca y rápida que
en el epitelioma basocelular; en aque-
Tabla 11. FRECUENCIA DE LOS EPITELIOMAS EN LA SERIE DE
DADIER Y FERRAND Y EN LA NUESTRA
Frecuencia
La frecuencia de aparición del tumor metatípico primitivo entre los
otros tipos de epiteliomas, es muy
variable, y depende del autor que realice el estudio.
Darier y Ferrand 16 encuentran una
frecuencia del 15 %, H. Montgome25
Darier y Ferrand ( 1922)
Frecuencia (ºó )
n
Basocc lul a r
Es pinoce lul ar
tvlctati pico
35
50
15
TOTA L
REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVER SIDAD DE NAVA RR A -
Flandes y Q11i111anilla ( 1985)
11
Frecuencia(%)
35
50
60.7
35.3
15
4
300
100
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106
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15 9
Fig. 9.-Aspectogeneral de un cordón.tumoral de tipología basocelularque
presenta focos de queratinización (X150).
Fig. 11.-Deta//ede la misma preparación quelasjiguras 1ly12, en la que
se ve un foco de diferenciación espinocelu/ar, formado por células con
gránulos de queratohia!ina, en cuyo centro hay una perla córnea (X650).
Fig. IO.-Amp!iación de la figura 11, en la que se observan focos de
diferenciación espinocelular (X400).
Fig. 12.-Cordón basocelular con las células periféricas dispuestas en
empalizada y un foco de diferenciación estinocelular (X400).
!los meses pueden alcanzar dimensiones a las que llegaría un basocelular
transcurrido un espacio mayor de tiempo, y es tan destructivo y mutilante
como éste.
En nuestro estudio, también la clínica y evolución fueron similares a las de
los epiteliomas basocelulares, siendo
por tanto, la diferenciación clínica de
poco valor y apoyándose el diagnóstico en el análisis histopatológico.
Hay dos signos que en la práctica
ayudan a diferenciar el epitelioma metatípico del epitelioma basocelular:
pueden progresar a ganglios linfáticos
y producir metástasis, y son claramente menos radiosensibles.
Es importante recordar que los epiteliomas metatípicos son excepcionales. Para diagnosticarlos se deben diferenciar del epitelioma basocelular queratinizante y del epitelioma basocelular asociado a una reacción epidérmica
pseudo-epiteliomatosa 21 •
1 60
10.
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METATYPIC EPITHELIOMA
Summary
A review oftwelve cases ofmetatypic epithelioma is acomplished being compared to Darier and Ferrand's works. These epitheliomas
represent 4 % of total epitheliomas, while squamous cell and espinocellular represent 60,7 and 35,5 % respectively.
We find higlier frequency in men than in women (100 %), mainly in the eigth decade oflife (50 %). The highest incidence is attached to
.
.
farmers (50 %). The original tumour in ali cases started out in sun exposed zones.
They are diagosticable by histopatologic studies; clinical data are not demostrative. Their development 1s much faster and agres1ve than
basocellular epithelioma.
r
CLINICA UNIVERSITARIA - UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Convocatoria de residentes para 1987
1 . Se convocan las plazas de Médicos, Farmacéuticos y Biólogos Residentes en la Clínica
Universitaria, de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Navarra, para el año 1987, en las
siguientes especialidades:
Titulados médicos: Alergología (1 ), Análisis clínicos (1 ), Anatomía Patológica (1 ), Anestesiología y
Reanimación (1 ), Aparato Digestivo (1 ), Bioquímica Clínica (1 ), Cardiología (1 ), Cirugía Cardiovascular (1 ), Cirugía General (1 ), Cirugía Ortopédica y Traumatología (1 ), Cirugía Plástica y
Reparadora (1 ), Dermatología (1) Endocrinología y Nutrición (1 ), Farmacología Clínica (1 ),
Hematología y Hemoterapia (1 ), Inmunología (1 ), Microbiología y Parasitología (1 ), Medicina
de Familia y Comunitaria (1 ), Medicina Interna (2), Medicina Nuclear (1 ), Nefrología (1 ), Neurología
(2), Obstetricia y Ginecología (1 ), Oncología Médica (1 ), Oncología Radioterápica (1 ), Otorrinolaringología (1 ), Pediatría (1 ), Psiquiatría (1 ), Radiodiagnóstico (1 ),
(1 ), Urología (1 ).
Titulados farmacéuticos: Análisis clínicos (1 ), Bioquímica Clínica (1 ), Farmacia Hospitalaria (2),
Microbiología y Parasitología (1 ).
·
Titulados biólogos: Bioquímica Clínica (1 ), Inmunología (1 ).
2.
Las solicitudes deben presentarse antes del 15 de Octubre de 1986 en la Secretaría del Servicio
de Personal de la Clínica Universitaria, que facilitará los formularios y las bases de la convocatoria
a las personas interesadas.
3.
Para solicitar la Residencia es condición necesaria haber finalizado los estudios de la carrera, y
para incorporarse, es condición imprescindible estar facultados para el ejercicio profesional.
4.
Los concursantes para la Residencia de primer año asumen la obligación de participar en el
Examen Nacional de M.l.R., F.l.R. o B.l.R. Para incorporarse será preciso haber obtenido un
número de prioridad suficiente en dichos exámenes.
5.
La resolución del concurso se notificará a los interesados, a través de la Secretaría de Personal de
la Clínica Universitaria. De acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 127/1984, art. 5,
párrafo 4, se entregará a los seleccionados una certificación de que la Clínica Universitaria está
conforme en admitirlos.
6.
Para mayor información dirigirse a: Clínica Universitaria. Secretaría de Personal. Pamplona.
Teléfono (948) 27 33 11 y 27 43 11. Apartado 19?.
Pamplona, Agosto de 1986
\..
27
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA -
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JULIO·SEPTI EMBRE 1986
1 61
En angina de pecho
•
TENORMIN
Atenolol
Controlar los síntomas
Proteger el corazón
COMPOSICION (Por comprimido): Atenolol, 100 mg. INDICACIONES: ll'atamiento
de la hipertensión arterial. incluyendo la de origen renal. y de la angina de pecho.
POSOLOGIA: La mayoría de los pacientes responden a 100 mg diarios, administrados
en una sola toma. (ONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco de 2.º ó 3." grado.
PRECAUCIONES: No debe emplearse en enfermos con insuficiencia cardiaca no
tratada, pero puede utilizarse cuando ésta haya sido controlada. La disminución
de la frecuencia·cardiaca a menos de 45 latidos/minuto es indicación para disminuir
la dosis o suspender el tratamiento. Puede emplearse con precaución en pacientes
con broncopatías obstructivas crónicas. Sin embargo, en pacientes asmáticos
puede producirse aumento de la resistencia de las vías aéreas que se elimina con
broncodilatadores (salbutamol. etc.). La dosificación debe ajustarse cuidadosamente en casos de insuficiencia renal severa. Cuando el enfermo haya de ser
sometido a anestesia general. debe informarse al anestesiólogo del tratamiento
previo con TENORMIN. No debe utilizarse en gestantes a menos que sea ineludible.
EFECTOS SECUNDARIOS: Frialdad de extremidades, fatiga muscular y, en casos
aislados, bradicardia. Raramente trastornos del sueño. INTOXICACION Y SU TRATAMIENTO: La sobredosificación, denunciada por una bradicardia exagerada, será
combatida con atropina, 1-2 mg intravenosamente, seguida si es necesario de un
estimulante de los receptores beta comó la isoprenalina (25 microgramos inicialmente) u orciprenalina (0,5 mg) intravenosamente. Cuando se estime necesario
aumentar la dosis del agonista beta (isoprenalina u orciprenalina), se cuidará de
que no descienda demasiado la presión sanguínea. La suspensión del tratamiento
betabloqueador ha de realizarse gradualmente. PRESEN'IACION Y P.V.P.: Comprimidos: Envases de 30 y 60, conteniendo 100 mg de Atenolol por comprimido.
P. V. P. 1.982 y 3. 797 Pts.
Aportación del enfermo en la A. S. S. S.: 50 Pts.
ICl-fARMA, S. A.
Apartado 11.
forriño (fontevedra)