SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD

TRÁMITE DE LOS BENEFICIOS
Las prestaciones médicas que sean facturadas directamente
a Dipreca, ya sean remitidas por los hospitales del sistema
DIPRECA o por intermedio de bonos de atención médica, son
liquidadas directamente por el Subdepartamento de Beneficios
Médicos, quien realiza en forma automática los Aportes del Seguro
Complementario de Salud.
Para aquellas prestaciones que hayan sido pagadas en forma
particular y que no tengan aporte de DIPRECA, es necesario remitir
las boletas o facturas originales al módulo de la compañía de seguros
sede en la central de DIPRECA, o remitirlas por intermedio de las
oficinas regionales. Los reembolsos de prestaciones ocurridas en
el año 2010, serán recepcionados hasta junio de 2011; asimismo,
los de 2011 serán recepcionados hasta abril de 2012. Cualquiera
presentación efectuada después de las fechas indicadas, quedarán
expresamente sin cobertura.
Con relación al beneficio de Seguro Catastrófico, éste opera automáticamente una vez que el copago del o la imponente supere el deducible anual establecido. De igual forma, el Seguro de Desgravamen
comienza a operar una vez que se ha notificado a la Sección Descargo
de Pensiones de Dipreca, del fallecimiento del o la imponente.
PREEXISTENCIA
El seguro cubrirá las enfermedades preexistentes generadas antes
de la vigencia de la póliza. Sin embargo, no se cubrirán los gastos
Médicos de los asegurados/as que se encuentren hospitalizados/as
en la fecha inicial a la vigencia de la póliza y no hubieran contratado
anteriormente otra póliza de seguro complementario de salud.
EXCLUSIONES
•
•
•
Los siguientes beneficios se excluirán de esta cobertura:
Las hospitalizaciones con fines de reposo y clínica de recuperación.
Los gastos por cirugía plástica cosmética.
Otros tratamientos dentales, diferentes a los de la cobertura de la
cirugía dental por accidente.
• Los gastos causados por adicción a drogas.
• Aquellos gastos causados por guerra, rebelión y actos de servicio
del asegurado/a de cada institución.
• Para imponentes pasivos, se excluirán las hospitalizaciones con
fines psiquiátricos y los elementos para tratamientos (aparatos
auditivos, lentes o anteojos ópticos, prótesis, órtesis, miembros
artificiales y suministros de aparatos o equipos ortopédicos).
INFORMACIÓN DEL BENEFICIO
PLATAFORMA DE ATENCIÓN AL BENEFICIARIO
21 de Mayo N° 592, Santiago, 1er. piso.
Fonos (02) 4955600 – 4955601
SUBDEPARTAMENTO SEGURO DE SALUD
21 de Mayo N° 592, Oficina 211, 2do. piso.
Fonos (02) 4955720 – 4955721
OFICINAS REGIONALES DE DIPRECA
OFICINA IQUIQUE San Martín N° 255, Oficina 42, 4to. Piso.
Edificio Empresarial.
Fono (57) 510150/ Fono Fax 527837
OFICINA ANTOFAGASTA Almirante Latorre N° 2356.
Fonos (55) 449792 – 449793 – 449794 / Fono Fax 449795
OFICINA COPIAPÓ Copayapu N° 3302.
Fono (52) 221308 – 221007
OFICINA LA SERENA Matta N° 50.
Fono (51) 213699 / Fono Fax 213703
OFICINA VIÑA DEL MAR Tres Norte N° 1175.
Fonos (32) 2970942 – 2972057 / Fono Fax 2687189
OFICINA TALCA 1 norte Nº 801, Oficinas 509 y 510. Edificio Plaza Centro.
Fono (71) 232586 / Fono Fax 229110
OFICINA CONCEPCIÓN San Martín N° 963.
Fonos (41) 2919793 – 2919789 / Fono Fax 2919794
OFICINA TEMUCO Vicuña Mackenna N° 388, Oficina 01
Edificio El Fundador.
Fono (45) 911303 / Fono Fax 911304
OFICINA PUERTO MONTT Paipote S/N°, Sector Chin Chin, Casilla 1-D.
Fonos (65) 351520 – 351522 / Fono Fax 351521
OFICINA PUNTA ARENAS Angamos N° 464.
Fono (61) 227591 / Fono Fax 227975
SEGURO
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
INFORMATIVO
El Seguro Complementario de Salud se crea con la finalidad de
cubrir las diferencias de cargo del o la imponente que no son
cubiertas por los aportes efectuados por DIPRECA. Su carácter es
voluntario, pudiendo el imponente afiliarse o desafiliarse cuando
lo desee.
Inicialmente, este seguro se contrata en 1994 con la Compañía
de Seguros Interamericana S.A.; desde 1997 hasta 2008 el
contrato estuvo vigente con la Compañía Aseguradora Chilena
Consolidada S.A., a partir de enero de 2009 y hasta diciembre
de 2011, se encuentra vigente el convenio con ING Seguros
de Vida S.A.
SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD
Tipo de Prestación
Gastos hospitalización
Gastos por cirugía ambulatoria
Cirugía dental por accidente
Material desechable
Atenciones ambulatorias
Atenciones en el extranjero
Desgravamen al copago
Tratamientos de diálisis
Tratamientos de radioterapia
Honorarios médicos Hospital de
Carabineros
ASEGURADOS
A Los funcionarios/as activos/as y sus cargas familiares de:
•
•
•
•
Policía de Investigaciones de Chile
Gendarmería de Chile
Funcionarios/as de Dipreca y Mutualidad de Carabineros
Subsecretaría de Investigaciones
B Los/as imponentes pasivos/as (pensionado/a y montepiada/o)
de DIPRECA y sus respectivas cargas familiares.
C Las cargas de salud, es decir, los familiares directos de un o una
imponente que no son cargas familiares reconocidas, como por
ejemplo: la o el cónyuge que trabaja, los padres del afiliado y/o
los hijos/as mayores de 18 años que no siguen estudiando o los
mayores de 24 años.
Para el año 2011, las primas mensuales a descontar por cada
asegurado/a (imponente y carga familiar) son las siguientes:
Imponente Pasivo/a de
Nombramiento Institucional
Imponente Pasivo/a de Nombramiento Supremo
Personal Activo de Nombramiento Institucional
Personal Activo de Nombramiento Supremo
Cargas de Salud y Personal no afecto a Dipreca
$ 8.902
$ 9.884
$ 5.509
$ 6.682
$ 9.884
10%
10%
• En el evento de no estar comprendidas las prestaciones dentro de
los aranceles antes mencionados o no ser homologable a alguno
de éstos, la Compañía Aseguradora reembolsará el porcentaje correspondiente sobre el total facturado.
REEMBOLSO DE GASTOS
•
•
•
•
•
BENEFICIOS DE COBERTURA
Todos los beneficios del Seguro Complementario de Salud
comienzan a regir al mes siguiente del primer descuento, de
acuerdo a los siguientes aportes de cobertura:
Pasivos
40%
40%
40%
60% facturado
20%
50%
100% saldo
5%
50%
Se excluye de este beneficio las atenciones en el extranjero de
acuerdo a las prestaciones de salud que pudiesen recibirse por
enfermedades preexistentes, diagnosticadas previamente dentro
del territorio nacional.
VALOR DE LAS PRIMAS MENSUALES
Activos
40%
40%
40%
60% facturado
25%
80% comisión
100% saldo
5%
50%
•
Para valorizar los reembolsos por las prestaciones médicas se
utilizarán las siguientes bases de cálculo:
Los aranceles que se apliquen durante el año 2011 a los o las
imponentes de DIPRECA y sus respectivas cargas familiares en
los hospitales o establecimientos institucionales de Salud de
Carabineros, de DIPRECA y de las Fuerzas Armadas.
El arancel del Fondo Nacional de Salud (FONASA) del Nivel 1
de libre elección más un 20% en el caso de los hospitales o
establecimientos dependientes del Servicio Nacional de Salud.
Los aranceles previstos en los convenios de salud vigentes con
diversos prestadores.
El Nivel 2 de FONASA tratándose de “cargas de salud” y Nivel
3 para el personal no afecto a DIPRECA.
Los aranceles del Servicio Médico Dental de DIPRECA y del
Servicio Dental de Carabineros, para los gastos de cirugía
dental por accidente.
En caso de otorgarse la prestación en establecimientos
hospitalarios distintos a los señalados en las letras anteriores,
los reembolsos se determinarán en base al Arancel FONASA
Nivel 1, incrementado en un 20%.
PRESTACIONES INCLUIDAS EN LAS ATENCIONES
AMBULATORIAS
Para imponentes activos:
•
•
•
•
•
•
•
Atenciones médicas
Servicios profesionales y de ayuda al diagnóstico
Honorarios médicos
Elementos para tratamiento
Ambulancia terrestre
Material desechable
Servicio privado de enfermeras profesionales (hasta 30 días
después del alta médica)
Para imponentes del sector pasivo:
• Consulta médica general (Cód. FONASA 0100000)
• Exámenes de laboratorio (Cód. FONASA 0300000)
• Imagenología (Cód. FONASA 0400000)
SEGURO CATASTRÓFICO
El Seguro Catastrófico se incluye como beneficio a partir del
año 2005 y consiste en la cobertura adicional al copago del o la
imponente, una vez efectuados los aportes respectivos (de DIPRECA
y del Seguro de Salud); es decir, el asegurado/a no desembolsará
más de UF 70 por prestaciones médicas, en el plazo de un año
calendario, por cuanto todo monto superior será cubierto por este
beneficio. El tope de reembolso para este beneficio es de UF 3.000.
SEGURO DE DESGRAVAMEN
El Seguro de Desgravamen cubre el total de la deuda por prestaciones
médicas, que el o la imponente deba a DIPRECA al momento de su
fallecimiento, siempre y cuando las prestaciones médicas hayan
tenido aporte de DIPRECA y el Seguro Complementario. El tope de
reembolso para este beneficio es de UF 3.000.