forcre-solicitud cambio de beneficiarios

Solicitud de Cambio de
Beneficiarios Póliza de Seguro de
Vida con Ahorro.
A través de este formato el asegurado solicita a Old Mutual Seguros de Vida S.A. modificar
o sustituir los beneficiarios, al igual que el porcentaje que a cada uno de éstos le pueda
corresponder.
Diligencie todas las casillas sin omitir ninguna en letra imprenta, tinta negra, sin tachones ni
enmendaduras.
Contrato No.
Ciudad
Fecha de
Diligenciamiento
Información Asegurado
Nombres
Apellidos
Tipo y Número de Identificación
Fecha de Expedición
Día
Género
M
F
C.C.
C.E.
Mes
Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Fecha de Nacimiento
Año
Día
Nivel de Estudios: Pregrado
Bachiller
Postgrado
Estado Civil
Pasaporte
Lugar de Expedición
Soltero
Casado
Separado
Unión Libre
Profesión
No. De Hijos
Departamento
País
Barrio
Ciudad
País
Año
Dirección de Residencia
Otro:
Viudo
Divorciado
Mes
No.
Ciudad
Empresa Donde Labora
Actividad
Cargo
Teléfono
Correo Electrónico
En caso que tomador y asegurado sean personas distintas, el asegurado acepta con la firma de este documento, que el tercero que figura como tomador realice esta solicitud
de seguro de vida.
Información Tomador Persona Natural
Solo diligencie esta información en caso que tomador y asegurado sean personas diferentes
Nombres
Apellidos
Tipo y Número de Identificación
C.C.
C.E.
Fecha de Expedición
Lugar de Expedición
No.
Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Pasaporte
Vínculo entre tomador y asegurado
Familiar
Día
Mes
Año
Explique:
Laboral
Comercial
Información Beneficiarios
Por medio de este formato solicito que las personas cuyos nombres figuran a continuación sean tomadas como únicos beneficiarios de mi seguro. Este cambio será efectivo
dentro de los 5 días hábiles siguientes a la recepción de este documento, quedando sin efecto alguno las designaciones anteriores. Recuerde que la suma de los porcentajes
de los beneficiarios debe sumar 100% , de lo contrario su solicitud no será procesada.
Tipo y Número
C.C.
RC
T.I.
Pasaporte
C.E.
de Identificación* Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Fecha de Nacimiento*
Día
Mes
Ciudad
No.*
Departamento
Ciudad
Estado Civil
No. de hijos
Vínculo entre Asegurado y Beneficiario*
Familiar
Laboral
Comercial
Soltero
Casado
País
Ciudad
Mes
Género*
Lugar de Expedición
Ciudad
Vínculo entre Asegurado y Beneficiario*
Familiar
Laboral
Comercial
Área para sticker
de radicación
Departamento
Explique el vínculo
Año
Viudo
Divorciado
Estado Civil
País
Soltero
Casado
M
F
Fecha de Expedición
Día
País
Mes
%*
Año
Dirección de residencia
No. de hijos
No.*
Departamento
F
Teléfono de contacto
Apellidos*
Fecha de Nacimiento*
Separado
Unión Libre
Explique el vínculo
Tipo y Número
C.C.
RC
T.I.
Pasaporte
C.E.
de Identificación* Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
M
Fecha de Expedición
Día
País
Departamento
Nombres*
Beneficiario 2
Lugar de Expedición
Año
Dirección de residencia
Día
Género*
Apellidos*
Separado
Unión Libre
Mes
Año
Viudo
Divorciado
Teléfono de contacto
%*
FOR-0092
201408
Beneficiario 1
Nombres*
Beneficiario 3
Nombres*
Tipo y Número
C.C.
RC
T.I.
Pasaporte
C.E.
de Identificación* Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Ciudad
Fecha de Nacimiento*
Día
Mes
No.*
Departamento
No. de hijos
Ciudad
Vínculo entre Asegurado y Beneficiario*
Familiar
Laboral
Comercial
Beneficiario 4
Soltero
Casado
País
Ciudad
Mes
No.*
Departamento
Género*
No. de hijos
Ciudad
Vínculo entre Asegurado y Beneficiario*
Familiar
Laboral
Comercial
Departamento
Soltero
Casado
País
Tipo y Número
C.C.
RC
T.I.
Pasaporte
C.E.
de Identificación* Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Ciudad
Mes
No.*
Departamento
Género*
No. de hijos
Ciudad
Vínculo entre Asegurado y Beneficiario*
Familiar
Laboral
Comercial
Departamento
Mes
Año
Viudo
Divorciado
País
Explique el vínculo
Soltero
Casado
M
F
Fecha de Expedición
Día
Estado Civil
Año
Dirección de residencia
F
%*
Lugar de Expedición
País
M
Teléfono de contacto
Apellidos*
Fecha de Nacimiento*
Separado
Unión Libre
Explique el vínculo
Nombres*
Año
Viudo
Divorciado
Fecha de Expedición
Día
Estado Civil
Año
Dirección de residencia
Mes
%*
Lugar de Expedición
País
F
Teléfono de contacto
Apellidos*
Fecha de Nacimiento*
Separado
Unión Libre
Explique el vínculo
Tipo y Número
C.C.
RC
T.I.
Pasaporte
C.E.
de Identificación* Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores
Día
Estado Civil
M
Fecha de Expedición
Día
País
Departamento
Nombres*
Beneficiario 5
Lugar de Expedición
Año
Dirección de residencia
Día
Género*
Apellidos*
Separado
Unión Libre
Mes
Año
Viudo
Divorciado
Teléfono de contacto
%*
En caso que un beneficiario fallezca ¿Desea usted realizar una redistribución automática del porcentaje asignado a este entre los otros beneficiarios? (Acrecimiento)
SI
NO
En caso que el asegurado solicite la revocación del seguro, autoriza que el valor de la Reserva de Ahorro se entregue a:
Tomador
Asegurado
Beneficiario(s)
Condiciones y Firma
El Tomador, Asegurado y/o Beneficiario, autorizan a Old Mutual Seguros de Vida S.A. (en adelante Old Mutual) para que, con fines estadísticos, de información entre
Compañías, consulta o transferencia de datos con cualquier autoridad que lo requiera, consulte, informe, guarde en sus archivos y reporte a las centrales de riesgo que
considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente y bajo cualquier modalidad,
se le haya efectuado, así como sobre novedades, referencia, manejo de Póliza y demás servicios que surjan de la relación comercial o contrato que declaran conocer y
aceptar en todas sus partes.
En relación con el origen de fondos, declaro a Old Mutual, que los recursos que se entregarán como prima provienen de las fuentes mencionadas y no provienen de
ninguna actividad ilícita, que no admitiré que terceros efectúen pagos a mi nombre con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas
a dichas actividades.
- Autorizo expresamente a Old Mutual, a revelar toda o parte de mi información relacionada con mi participación en el Seguro de Vida Individual.
- Autorizo a Old Mutual a solicitar copia de la historia clínica del asegurado en cualquier momento durante la vigencia del seguro o con ocasión del siniestro.
- Declaro que la información suministrada en este documento es verídica.
- Declaro que he leído y comprendido los textos de esta solicitud
- Declaro que recibí y entendí la información referente del producto.
- Conozco y acepto que al presentar esta solicitud Old Mutual no esta obligada a otorgar el Seguro de Vida.
Firma Asegurado
Identificación No.
Huella Indice Derecho