Declaración de Fallecimiento.
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Seguro de Vida DECLARACIÓN DE FALLECIMIENTO DATOS DEL ASEGURADO Fecha de Elaboración No. Póliza No. Inciso Vigencia No. Siniestro Nombre del Contratante Suma Asegurada Nombre del Asegurado (Finado) Fecha de Muerte Edad a la fecha del Siniestro Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Lugar de Nacimiento Domicilio del Asegurado Ultima ocupación Causas de la Muerte Fecha de inicio de Síntomas INFORMACIÓN DE LOS MÉDICOS QUE ATENDIERON AL ASEGURADO Nombre del Médico Domicilio y Teléfono Fecha de Consulta DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Nombre del Beneficiario Domicilio y Teléfono Participación % Como Beneficiario del Seguro de Vida autorizo a médicos y hospitales que atendieron a la persona Asegurada para que otorguen a Aseguradora Patrimonial Vida, S.A., Todos los informes relativos a la salud del Asegurado, incluyendo los datos que correspondan a padecimientos anteriores. Nombre y firma del Beneficiario No. 1 Nombre y firma del Beneficiario No. 2 Nombre y firma del Beneficiario No. 3 DATOS DE LOS TESTIGOS Se otorga constancia de que esta declaración ha sido firmada por las personas que la suscriben. Nombre Domicilio y Teléfono Lugar y fecha APV-SIN-DECFALL (1204-v1) Firma - HOSPITAL - ASEGURADORA - Aristóteles 77 – piso 2, Despacho 204, Col. Polanco Reforma C.P 11550, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F Tel. 67985635 / 6798-5636
