LEEP - ASCCP

El manejo de NIC 2, 3: Procedimiento
de Excisión Electroquirúrgica con Asa
(LEEP) Cono Frió y Criocirugía
Alan G. Waxman, MD, MPH
Universidad de Nuevo México
Albuquerque, Nuevo México
La Universidad de Nuevo México
Objetivos
Discutir opciones de tratamiento para NIC 2, 3
–
–
–
–
Observación
Criocirugía
LEEP
Conización con bisturí frío
Comparar los riegos y beneficios entre excisión
(LEEP, cono frió) y ablación (criocirugía)
Entender los planes de vigilancia después del
tratamiento
Revisión de la apariencia colposcópica
de CIN 2,3
• Color: acto-blanco opaco
Revisión de la apariencia colposcópica
de CIN 2,3
• Márgenes: recto, margen interior
Revisión de la apariencia colposcópica
de CIN 2,3
• Márgenes: recto, margen interior
Revisión de la apariencia colposcópica
de CIN 2,3
• Patrón Vascular:
vasos dilatados, irregular, aumento
de distancia intercapillar
Opciones de tratamiento para NIC
Observación
– NIC 1: Monitorear con citología y la prueba de VPH
– En adolescentes y mujeres jóvenes
Monitorear con citología y colposcopia
– NIC 2 o NIC 2,3
– Discrepancia entre la citología de alto grado y la
histología de bajo grado o negativo
Ablación o Excisión
– NIC2 o NIC3 probada en la biopsia
Sólo excisión
– HSIL o ASC-H en la citología en pacientes
seleccionados
– Cuando es necesario repetir el tratamiento
Ablación/Excisión: Principios Generales
Tratar toda la zona de transformación
– NIC casi siempre comienza en la zona de
transformación
– NIC en contacto con la unión escamocolumnar
La peor área de la lesión casi siempre es más
central
Lesiones de NIC multifocales o “por rebote” muy
raras
– Excepción: lesiones glandulares (Adenocarcinoma in
situ / adenocarcinoma)
NIC: Participación de las Glándulas
Endocervicales
Todo grado de NIC puede invadir las glándulas
endocervicales
Participación profunda más probable en el grado
superior
Profundidad de la participación de la cripta en NIC 3
– < 3.0 mm - 95.9%
– < 4.0 mm - 98.2%
– < 5.0 mm - 99.1%
– < 6.0 mm - 100%
– (Wright and Davies, 1983)
Tratar al menos 5 - 7 mm de profundidad a lo largo
Cono Frió- Indicaciones Actuales
Sospecha de cáncer escamoso micro-invasor
Sospecha de adenocarcinoma in situ
Anatomía distorsionada del cuello uterino o vaginal
Lesión de alto grado que se extiende profundamente en
el canal
Conización realizada en sala de operaciones con
anestesia general o regional
……¡Pero el LEEP o la criocirugía se pueden
hacer en la clínica!
AGW
CRIOTERAPIA
Crioterapia para NIC: Normas
Colposcópicas
Toda la unión escamocolumnar debe ser
visualizada
Todo el alcance de la lesión debe ser visto
Debe hacerse el diagnóstico por biopsia
Ninguna enfermedad en el canal endocervical
Las impresiones de la colposcopia, citología, y
histología deben correlacionarse
Invasión debe ser descartada
Criosonda debe cubrir la lesión
Contraindicaciones de la
crioterapia
El cáncer invasivo
Lesión grande (> 75% de cuello uterino)
Lesión que se extiende en el canal
Embarazo
Cervicitis aguda o PID
Menstruación
Principios de la Crioterapia
Daño a la célula depende de la temperatura y
duración de congelación
– Estado constante existe después de ~ 3 minutos
Muerte celular se produces a – 20 grados
centígrados (- 20°C)
– Crio con C02: - 60°C
Crio con N20: - 80°C
Temperatura al margen de la zona de
congelamiento: 0°C
– Zona de congelamiento debe extenderse mas allá del
margen de la lesión por > 2 mm
– 7 mm de zona de hielo necesarios para congelar a
una profundidad de 5 mm
Congelación – Descongelación –
Congelación
Recomendación de la OMS: 3 minutos de
congelación, 5 minutos de
descongelación, y 3 minutos adicionales
de congelación
Se necesita buen contacto en todo
Congelación a 5 mm más allá de la sonda
asegura 5 mm de profundidad
Efectos Secundarios de la Crioterapia
Calambres como menstruación
– Mediados por prostaglandinas
– Severo 3% - 5%
Síntomas Vasomotores
– Rubor, mareos, raro síncope vasovagal
Descarga acuosa profusa 3 - 4 semanas
Estenosis Cervical: 1% - 4 %
Las infecciones menores raras
– antibióticos profilácticos no se recomienda
Tasa de Fracaso Después de la Crioterapia
Estudio de la Columbia Británica basada en
base de datos de 37.142 mujeres tratadas con
LEEP, crioterapia, láser
El diagnóstico de NIC 2,3 en los primeros 6
años después de la crioterapia
– Por lo general menor en los más jóvenes que las
mujeres mayores
– Menos con NIC ​2 que NIC 3
13.4% de 30 a 39 años tratados por CIN 2
26.5% de 30 a 39 años tratados por CIN 3
– 2.6-3.2 veces más probable después de la
crioterapia de LEEP
Directrices de la OMS sobre el uso de
la crioterapia para el NIC
Int. J Obstet Gynecol 2012;118:97-102
Panel de expertos recomienda la crioterapia
sobre ningún tratamiento
– Fuerte recomendación / pruebas de mala calidad
En los lugares donde LEEP disponible y
accesible, LEEP se recomienda más que la
crioterapia
– Requiere más recursos
– Cuando LEEP no está disponible, se recomienda la
crioterapia
Directrices de la OMS sobre el uso de
la crioterapia para el NIC
Int. J Obstet Gynecol 2012;118:97-102
Excisión recomienda en lugar de crioterapia
– Si la lesión cubre > 75% del cuello del útero o si la
punta de la criosonda no cubre la lesión
– Si la lesión se extiende en el canal
– Para las lesiones recurrentes
– En los lugares donde la excisión o referencia para
tratamiento no está disponible, la crioterapia
recomienda
AGW
PROCEDIMIENTO DE EXCISIÓN
ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP)
Escisión: Contraindicaciones
LEEP
Sospecha de microinvasor
o cáncer invasivo
Sospecha de
adenocarcinoma o
adenocarcinoma in situ
Cervicitis severa
Embarazo
Alergia al anestésico local
Trastorno hemorrágico /
terapia anticoagulante
Marcapasos
Cono Frió
Cervicitis severa
Alergia al anestésico
Embarazo (relativo)
Trastorno hemorrágico /
terapia anticoagulante
Complicaciones de Escision
AGW
Complicaciones de LEEP y
Cono Frió
Sangría
Estenosis
Complicaciones del anesthesia (Cono
Frió)
Quemaduras no intencionales (LEEP)
Complicaciones del embarazo
Complicaciones de LEEP:
Quemaduras no intencionales
En el electrodo activo
– Movimiento del
paciente
– Chispa en la pared
vaginal
Por debajo del
electrodo de retorno
– Contacto incompleto
Reducido con
sistema de
vigilancia del
electrodo de
retorno
Quemaduras en sitios
alternativos
– La corriente busca
tierra a través del
metal en contacto con
el paciente
Estribos metálicos,
joyas, etc.
– Reducido con
circuitos
aislados en el
generador
Fuente de quemadura al pie del paciente:
aislamiento del estribo desgastado. La
paciente estaba descalza.
Artefacto Termal con LEEP
La distorsión de las
células y los núcleos
hacen difícil la
interpretación.
Embarazo después de LEEP y
Cono Frió
AGW
Resultados Obstétricos después de LEEP:
Fertilidad
Kyrgiou, et al. Lancet 2006;367:489-498
Cuatro estudios cumplieron el criterio de
inclusión
Ningún aumento del riesgo en:
– Total de embarazos
– Capacidad para concebir
– Tiempo transcurrido para alcanzar el embarazo
Resultados Obstétricos después de LEEP:
dos meta-análisis
Aumento significativo en
–
–
–
Parto prematuro después de 32 /34 semanas
Prematuros, ruptura prematura de membranas
Peso bajo al nacer
No diferencia significativo en
–
–
–
–
Parto prematuro antes de 32 /34 semanas
Cesárea
Admisión a UCI
mortalidad perinatal
M Kyrgiou, et al. Lancet 2006;367:489-498
M Arbyn et.al. BMJ 2008;337: a1284
Resultados Obstétricos después de LEEP:
efecto de la profundidad de LEEP o cono láser
M Kyrgiou, et al. Lancet 2006;367:489-498
Tres estudios cumplieron el criterio de inclusión
Aumento del riesgo de parto prematuro > 10 mm
– Agrupados RR 2.6 (1.3-5.3)
Datos inconsistentes acerca de la profundidad
<10 mm
Es posible que la escisión no es la causa
del prematuro.
Revisión sistemática y meta-análisis de 19
estudios
El riesgo relativo del prematuro (<37 semanas)
después de la LEEP: 1,61 (1,35 -1,92)
– en comparación con los diferentes grupos de control
El riesgo relativo del prematuro después de
LEEP comparación con las mujeres con CIN
pero ninguna escisión: 1,08 (0,88-1,33)
Connor Obstet Gynecol
2014;123:752-61
¿Cuánto éxito tiene la terapia?
AGW
Diagnóstico de NIC despues Tratamiento
Melnikow et al J Natl Cancer Inst 2009;101:721-728
La incidencia de CIN 2,3 después del tratamiento del CIN.
La mayoría de las recurrencias en los primeros dos a tres años - riesgo
sigue siendo por encima de línea de base durante 6 años.
Factores de riesgo para el fracaso
del tratamiento
Base de Datos de la Agencia del Cáncer de Columbia
Británica
Las tasas de fracaso aumentan con
– La edad avanzada
– El diagnóstico más grave en el momento del
tratamiento
NIC 3 > NIC 2 > NIC 1
– Tipo de tratamiento
Crio > Laser > LEEP > Cono
Melnikow, et al J Natl Cancer Inst 2009;101:721-728
La recurrencia de NIC 3 en primeros 6
años después de cono frió, LEEP
(márgenes negativos) y crioterapia
Base de Datos de la Agencia del Cáncer de Columbia Británica
La tasa de Recurrencia
Edad
21-29:
30-39:
40-49:
50+:
Crio
24.2%
26.5%
34.0%
35.5%
LEEP
8.6%
9.6%
12.9%
13.6%
Cono
5.6%
6.3%
8.5%
9.0%
los intervalos de confianza no se solapan
Melnikow, et al J Natl Cancer Inst 2009;101:721-728
¿Qué tan efectivo es excisión si
los márgenes son positivos?
Meta-análisis de 25 estudios
– RR of CIN 2+ después de tratamiento con
LEEP, Laser cono y cono frió con márgenes
positivos vs márgenes negativos:
6.09 (CI 3.87-9.60)
– Recurrente CIN 2+
márgenes negativos- 3%
Márgenes positivos - 18%
Ghaem-Maghami et al Lancet-oncol 2007:8:895-93
¿Cómo debe ser el seguimiento
después deTratamiento?
AGW
Riesgo de Recurrencia después del
Tratamiento Depende de la Citología y
la Histología Antecedente.
Riesgo de 5 años de NIC 2 después de tratamiento de NIC
2,3 o AIS
Citología
Histología
% de Riesgo a los
5 años
ASC-US HPV+ /
LSIL
CIN2
5.0
CIN3/AIS
8.2
CIN2
10.0
CIN3/AIS
16
AGC, ASC-H, HSIL
Kaiser Permanente Northern California Cohort
Kaiser Permanente Northern California Mujeres edad de >25
Katki et al J Lower Genital Tract Dis 2013 ;17(5): S78-84
¿Qué tan bien predicen diferentes regímenes de
pruebas el riesgo después del tratamiento?
Katki et al J Lower Genital Tract Dis 2013 ;17(5): S78-84
Riesgo de 5 años de NIC 2 después de tratamiento de NIC
2,3 o AIS
Pruebas de Seguimiento
% de Riesgo a
los 5 años
Una prueba de Papanicolaou negativa
4.2
Un prueba de VPH negativa
3.7
2 Papanicolaou’s negativos
2.7
2 pruebas de VPH negativas
2.7
Una cotest negativa
2 cotests negativas
2.4
1.5
Una prueba realizada 6-12 meses después de tratamiento. Segunda
prueba realizada 18-24 meses después de tratamiento.
2012 Directrices ASCCP de Seguimiento
tras Tratamiento de NIC 2, 3
Se recomienda cotest con citologia y pruebas de
VPH a los 12 y 24 meses
•
Si alguna prueba es anormal
ECC
•
Si todas las pruebas son negativa
3 años
•
Si todo es negativo, continuar revisión de rutina por lo
menos 20 años
•
Repita el tratamiento o la histerectomía sobre la base
de la prueba de HPV positiva sólo es inaceptable
colposcopia con
Cotest en
Qué pasa si los márgenes o la ECC
realizados en el momento de la LEEP
son positivos para NIC 2 +?
Las recomendaciones son las mismas 2006 y 2012
• Citología + muestreo endocervical 4-6 meses
después del tratamiento (preferido)
• Repetir la escisión de diagnóstico es
aceptable
• Histerectomía aceptable si la repetición de
excision no es factible .
Directrices del ASCCP 2006 para el seguimiento
después del tratamiento de NIC 2,3
Wright et.al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:340-345
Citología solo o con colposcopia q 6 meses hasta
negativo X 2
O Prueba de VPH en 6 y 12 meses
Si negativo, repetir en un año y luego detección
rutinaria por la menos 20 anos
– Si VPH es + o citología ≥ células escamosa atípicas
repetir colposcopia y muestra endocervical
Si la prueba del VPH no está disponible:
Directrices del ASCCP 2006 para el seguimiento después
del tratamiento de NIC 2,3
Wright et.al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:340-345
Citología solo o con colposcopia q 6 meses hasta
negativo X 2
O Prueba de VPH en 6 y 12 meses
Si negativo, repetir en un año y luego detección
rutinaria por la menos 20 anos
– Si VPH es + o citología ≥ células escamosa atípicas
repetir colposcopia y muestra endocervical
¿Preguntas?
AGW