Seguimiento y tratamiento de las lesiones precancerosas

Seguimiento y tratamiento
de las lesiones
precancerosas:
Recomendaciones basadas
en la evidencia científica
R. Sankaranarayanan MD
Head, Screening Group
World Health Organization (WHO)
International Agency for Research on Cancer (IARC)
Lyon, France
http://screening.iarc.fr
Historia natural de las lesiones
precursororas del cancer cervical
LIEBG
NIC 1
Displasia leve
Infección por
VPH
Normal
?
LIEAG
NIC 3
Displasia severa/Ca in-situ
Ca Micro invasivo
Ca Invasivo
LIEAG
NIC 2
Displasia
moderada
Principios del tratamiento de las NIC
• Área de transformación por tratar en su
totalidad
• Profundidad mínima de 7mm
• Vigilancia de los pacientes tratados
Tipos de zonas de transformación
Tipo 1:
Totalmente visible : Uno puede localizar la
UEC en su totalidad
Tipo 2:
Parcialmente visible; manipulando el canal
endocervical uno puede visualizar la ZT en
su totalidad
Tipo 3: Solo parcialmente visible incluso después
de la manipulación del conducto
endocervical
Tratamiento ablativo
•
Zona de transformación (ZT) de tipo 1
•
La lesión involucra el <75% de la zona de
transformación (ZT)
•
No involucra el conducto endocervical
•
No evidencia de cáncer invasivo
•
¡ Uno puede dirigir una biopsia de forma segura
antes del tratamiento ablativo!
Tratamiento exerético
•
Amplia zona de transformación de tipo 1 (ZT)
•
Lesión involucra el conducto endocervical
•
Lesiones glandulares sospechosas
•
Sospecha de invasión
Tratamiento de las NIC
Tratamiento ablativo (destructor)
•
•
•
•
Crioterapia
Electrocoagulación
Coagulación fría
Ablación por láser
Tratamiento exerético
•
•
•
•
LEEP
Escisión por láser
Conización mediante bisturí frío
Histerectomía
Método : ‘Ver y tratar’ para la atención de las
mujeres con lesiones NIC
“Ver y tratar" habitualmente involucra la escisión
electro quirúrgica por asa (LEEP)
simultáneamente con el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad cervical pre
maligna en las mujeres detectadas positivas
en una sola visita, eliminando de esta forma
la necesidad de una secunda visita para el
tratamiento.
Metodo : ‘Ver y tratar’ con la crioterapia
¡Se puede adaptar los principios del método ‘ver y tratar’ para
lograr una complianza máxima de las mujeres detectadas
positivas para el diagnóstico y la crioterapia en una sola visita!
El método de una sola visita :“Ver y tratar”
•
Combinación de la IVA o el test VPH y la crioterapia
•
Mujeres IVA positivas o mujeres VPH positivas sin
sospecha clínica de cáncer invasivo reciben la
crioterapia sin triaje colposcopia/biopsia
*RTCOG/ JHPIEGO, Lancet, 2003; 361:814-20
* Denny et al., JAMA, 2005; 294:2173-81
Blumenthal et al., Am J Obstet Gynecol, 2007;196:407.e1-8
Crioterapia
•
Procedimiento seguro sin complicación
•
Actúa por cristalización del agua intracelular
•
Temperatura en el núcleo de la bola de hielo:
N2O : -89oC; CO2 : -68oc
•
La temperatura en la periferia de la bola de
hielo -20oc
Indicación para la crioterapia
•
Lesiones NIC 1-3
•
Lesiones acetoblancas (en la situaciones “ver o examinar y tratar”) o
lesiones amarillo mostaza (en las situaciones “ver o examinar y
tratar”)
•
La lesión puede estar cubierta de forma adecuada por la criosonda o
se extiende <2 mm más alla del diámetro de la criosonda
•
La lesión no es cáncer
•
La lesión está ubicada en el exocérvix en su totalidad
•
La lesión no se extiende hasta la vagina o el endocérvix
•
La lesión involucra < 75% de la zona de transformación del cervix
•
No historia de embarazo
•
No hemorragias menstruales
Nene et al., Int J Gynaecol Obstet, 2008;103:232-6
Sankaranarayanan et al., Br J Cancer, 2007;96:738-43
Criosondas, el aplicador, manómetro y
cronómetro.
Equipo de crioterapia
Unidad de crioterapia
conectada a una
bombona grande de
gas (cubierta por un
paño limpio) sujeta a
un carrito móvil.
Partes del equipo de crioterapia
Colocación de la punta de la criosonda en
el cervix y formación de la bola de hielo
Source: Comprehensive cervical cancer control :
a guide to essential practice. WHO 2006
a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la
crioterapia. b) Aspecto 2 semanas después. c) 3 meses después.
d) 1 año después.
Efectos secundarios / complicaciones de la
crioterapia
•
Dolor en la parte baja del abdomen/ “calambres”
•
Dolor vaginal/ “calambres”
•
Una sensación helada en la parte baja del abdomen
•
Síncopes
•
Choque anafiláctico (muy escaso)
•
Exudado vaginal por 2-3 semanas (profuso, acuoso)
•
Exudado ligeramente sanguinolento durante la
primera semana
•
Infección en la zona de necrosis
La escisión es obligatoria :
•
Tratamiento previo para una NIC (fracaso del
tratamiento)
•
UEC no visible (conducto endocervical está
afectado)
•
Incapacidad de obtener una biopsia de una
zona peor
•
Sospecha de invasión
•
Sospecha de lesión glandular
Antes del tratamiento
Después la aplicación de acido acético
Después la aplicación de la solución
yodoyodurada de Lugol
Después del tratamiento
Antes del tratamiento
Después la aplicación de la solución
yodoyodurada de Lugol
Después la aplicación de acido acético
Después del tratamiento
LEEP -escición electroquirúrgica
con asa
La electrocirugía consiste en emplear
corriente eléctrica de
radiofrecuencia para cortar tejidos
± lograr la hemostasia.
LEEP: Indicaciones
• NIC confirmada por histología
• Lesiones NIC confirmadas por histología y
extendiendo en el conducto endocervical (no màs
de 1 cm)
• Extensas lesiones NIC exocervicales confirmadas
por histología que no pueden estar cubiertas de
forma adecuada por la criosonda más ancha
• No evidencia de cáncer invasivo
• No evidencia de embarazo
Realizar la LEEP
• Planear el asa
• Colocar el asa sobre la
superficie cervicouterino
• Dejar que el electrodo vaya
cortando en el tejido
• Salir el asa del tejido
• De derecha a izquierda/atrás
hacia adelante
• Mirar antes de extirpar el
tejido : “LEEP”
LEEP: Métodos cirurgicos
• Escisión de una lesión exocervical con un solo
pase
• Escisión de una lesión exocervical con varios
pases
• Escisión de lesiones exocervicales y
endocervicales combinadas con el
procedimiento de escisión“cow boy hat”
• Escisión de lesiones endocervicales por
resección con aguja cilíndrica larga
Escisión de una lesión exocervical con un solo pase
Procedimiento
• La porción de ese tipo de lesión exocervical que se
extiende hasta el conducto endocervical se extirpa con
un pase de asa grande
• Luego se extirpa la porción exocervical de la lesión con
un asa de 10mm de ancho y 10mm de profundidad
Circunstancias excepcionales
•
Cuando la lesión se extiende en la vagina, se usa
el electrodo de bola para la fulguración en la
parte periferal y vaginal de la lesión y la LEEP o
la Crío en la parte central (Cervical) de la lesión
•
Tratamiento previo: distorsión del cervix
•
Relajamiento de las paredes de la vagina
Complicaciones
•
Hemorragia primaria – ablación con diatermia
con el roller Ball, solución de Monsel
•
Hemorragia secundaria ̶ tratar la infección,
suturar , y llenar de gasa
•
Sensación de ardor en la vagina
•
Infección
•
Estenosis cervical
•
Implicaciones sobre la fertilidad
Efectos adversos
•
Se puede sentir un dolor transitorio causado por la inyección de un
anestésico local
•
Menos del 2% de las mujeres presentan hemorragia peri operativa
•
Dolores post operativos tales como calambres pueden producirse analgésicos
•
Exudado mucoso pardo o teñido de sangre (de la solución de Monsel)
que dura entre una o dos semanas
•
En el 4% o el 9% de las LEEP, los pacientes pueden tener hemorragias
post op habitualmente de 4 a 6 días después del tratamiento y procede
del labio posterior del cuello uterino – en este caso tratar como
conviene
•
Los riesgos de infección están menores con precaución asépticas y
profilaxis antibiótica –si ocurre tratar en función del cultivo y de la
sensibilidad del exudado
Secuelas a largo plazo de la LEEP
•
En el 2% de los casos de LEEP, la UEC está ubicada en el
conducto endocervical y constituye un problema para el
seguimiento con colposcopia y las muestras de citología
•
Estenosis del orificio cervical ocurre en menos de 1% y es
más común en las mujeres post menopáusicas. Sin embargo,
uno puede practicar la dilatación de la estenosis si no está
satisfactorio
•
Ojo: Si la estenosis impide la obtención de muestra para las
pruebas de Pap, sobre todo en una mujer que tiene una
lesión de alto grado que se extiende hasta el conducto, le
pueden proponer una histerectomía según el juicio clínico
Seguimiento después de la crioterapia y de
la LEEP
•
Volver a examinar las mujeres después de un mes
para síntomas/curación de la herida
•
Volver a examinar después de 1 año para averiguar
si la lesión se ha ido
•
Si la lesión perdura después de un año, vuelva a
tratar la paciente
•
Volver a examinar las mujeres después de 2 años
en caso de recurrencia
•
Volver a examinar a los 5 años y una vez cada 5
años
Eficacia comparativa de la inspección visual con acido acético, la prueba de HPV y la citología convencional en el tamizaje
del cervical cáncer : un ensayo aleatorio de intervención en Osmanabed District, Estado de Maharashtra, India
Tratamiento de las NIC
Eficacia de la crioterapia
NIC
Number
No of evidence disease (cured %)
NIC 1
468
451 (96%)
NIC 2
67
55 (82%)
NIC 3
39
32 (82%)
Total
574
538 (94%)
Eficacia de la LEEP
NIC
Number
No of evidence disease (cured %)
NIC 1
258
253 (98%)
NIC 2
110
103 (94%)
NIC 3
121
103 (85%)
Total
489
459 (94%)
Sankaranarayanan et al., Int J Gynecol Obstet. 2009;104:95-9
Nene et al., Int J Gynecol Obstet. 2008;103:232-6
Eficacia de la crioterapia y de la LEEP:
datos de estudios de India
Crioterapia
Lesión
Total
Curada a 1 año
CIN 1
1264
90% (N=1137)
CIN 2 & 3
234
79% (N=184)
Total
Curada a 1 año
CIN 1
296
96% (N=238)
CIN 2 & 3
336
86% (N=288)
LEEP
Lesión
Overall 1 cure rate in CIN = 89% (1892/2130)
Rema et al., Int J Gynaecol Obstet, 2008;103:105-10
Sankaranarayanan et al., Br J Cancer, 2007;96:738-43
Efectos secundarios de la crioterapia
Efectos
secundarios
Dolor leve
Exudado
vaginal
Criotherapia
(n=2094)
31
24
Hemorragia Hemorragia
leve
restrasada
18
Fiebre
3
4
Complicaciones de la crioterapia
Complicaciones
Crioterapia
(n=2094)
Cervicitis
Sensibilidad
aguda
“Calambres” en
el pelvis, dolor
abdominal
Sensación
helada en
la
vagina
Hemorragia
22
10
5
2
0