TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN Dr. Cabrera Islas Carlos Eduardo EN EL NIÑO Neurología Pediátrica CMN 20 de Noviembre ISSSTE DEFINICIÓN TDAH Trastorno neurobiológico del desarrollo que afecta al funcionamiento adecuado del niño en diferentes esferas y que con frecuencia se mantiene hasta la edad adulta TDAH (INATENCIÓN) TDAH (HIPERACTIVIDAD TDAH COMBINADO E IMPULSIVIDAD) Rev Neurol 2006; 42(Supl 2):S19-S23 DEFINICIÓN TDAH La longevidad del patrón de conducta deberá ser de al menos 6 meses Inicia antes de los 7 años de edad Cursan con dificultad en 2 ambientes diferentes HOGAR ESCUELA RELACIÓN CON LOS PARES DSM-IV American Association of Psychiatric . 1994 Washington DC HISTORIA 1902 George Frederick Still (Sx Still y Sx Strauss) HISTORIA Daño cerebral Encefalítis de Von Ecónomo Trauma obstétrico TCE Convulsiones Daño o disfunción cerebral mínima DSM-II (1970). Reacción hiperquinética-hiperactiva HISTORIA 60’s, 70’s Pruebas (CPT) neuropsicológicas de rendimiento contínuo 80’s DSM-III R TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON Y SIN HIPERACTIVIDAD 1994 DSM-IV INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD PREVALENCIA 3-9% 4% en escolares en adultos TDAH GENERALIDADES Actuán antes de pensar Reaccionan antes de pensar Hablan antes de pensar Extraen conclusiones de manera prematura ETIOLOGÍA DESCONOCIDA FACTORES DAÑO ESTRUCTURAL / FUNCIONAL: ANORMALIDAD METABOLISMO HEREDITARIOS GENÉTICO PSICOSOCIALES AMBIENTALES FRONTO ESTRIADA DE GLUCOSA DAÑO ESTRUCTURAL / FUNCIONAL BASES NEUROBIOLÓGICAS Circuitos Frontoestriatales Noradrenalina APRENDIZAJE ATENCIÓN Castellanos F. X. Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: The search for endophenotypes Nat Neursci 2002;3:617-28 DAÑO ESTRUCTURAL / FUNCIONAL BASES NEUROBIOLÓGICAS Circuitos Frontoestriatales Serotonina IMPULSIVIDAD AGRESIVIDAD Castellanos F. X. Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: The search for endophenotypes Nat Neursci 2002;3:617-28 DAÑO ESTRUCTURAL / FUNCIONAL BASES NEUROBIOLÓGICAS Dopamina FUNCIONES COGNITIVAS CONTROL MOTOR SATISFACCIÓNMOTIVACIÓN Castellanos F. X. Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: The search for endophenotypes Nat Neursci 2002;3:617-28 DAÑO ESTRUCTURAL / FUNCIONAL Disminución del consumo de glucosa Prefrontal izquierda Prerolándica izquierda GENÉTICA 2 genes necesarios para neurotrasmisión dopaminérgica DAT 1: gen del transportador presináptico de dopamina Cromosoma 5p 15.3 Recaptación rápida de dopamina DRD4: gen del receptor dopaminégico Cromosoma 11p 15.5 Hiposensibilidad del receptor GENÉTICA OTROS: NET Regula los niveles sinápticos de dopamina de corteza frontal SNAP 25 Proteína asociada a sinaptina SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL Dorso-lateral Medial-cingulado Orbitario ventral frontal SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL DORSO LATERAL Desinterés Falta de espontaneidad Menos alertas Desmotivación Alteración de la memoria para hechos recientes Poca capacidad de planear el futuro Fuster J M . Cognitive Functions in the Frontal Lobes, en: The Human Frontal Lobes. 1999. (11): 187-195. The Gillford Press. New York, N.Y. SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL MEDIAL CINGULADO Desmotivación Inatención Falta de interés APATÍA Falta de espontaneidad Fuster J M . Cognitive Functions in the Frontal Lobes, en: The Human Frontal Lobes. 1999. (11): 187-195. The Gillford Press. New York, N.Y. SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL ORBITARIO VENTRAL FRONTAL Hiperactividad Hiperreactividad Labilidad afectiva Euforia Sociopatía Fuster J M . Cognitive Functions in the Frontal Lobes, en: The Human Frontal Lobes. 1999. (11): 187-195. The Gillford Press. New York, N.Y. NEUROIMAGEN IRM Reducción cortical frontal derecha Cuerpo calloso Cabeza izquierda de núcleo caudado Pérdida de anatomía volumétrica del caudado 5% reducción del volumen cerebral (niños) ESTUDIOS FUNCIONALES SPECT Anomalías estriadas fronto ESTUDIOS FUNCIONALES PET Reducción del metabolísmo de glucosa en el estriado frontal y regiones somatosensitivas y occipitales CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSMIV A: Tener al menos 6 síntomas de desatención o hiperactividad impulsividad que persistan durante al menos 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV DESATENCIÓN 6 o más de los siguientes síntomas A) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares B) A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades específicas C) A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente D) A menudo no sigue las instrucciones y no termina sus tareas escolares en el lugar de trabajo E) A menudo tiene dificultad para realizar tareas y actividades F) A menudo evita, se disgusta o se niega a realizar tareas que requieren esfuerzo mental sostenido G) A menudo extravia objetos necesarios para sus tareas o actividades H) A menudo se distrae por estímulos irrelevantes I) A menudo es descuidado en las actividades diarias CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV HIPERACTIVIDAD A) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento B) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado C) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo D) a menudo tiene dificultad para jugar o involucrarse con niños de su misma edad E) A menudo suele actuar como si tuviera un motor F) A menudo habla en exceso CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV IMPULSIVIDAD A) A menudo responde preguntas antes de haber sido completadas B) A menudo tiene dificultad para aguardar su turno C) A menudo interumpe o se entromete en las conversaciones o juegos de los demás CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención están presentes antes de los 7 años de edad C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes COMORBILIDAD EN TADH TADH Solo 31% TOD 40% Tics 11% Trastorno Ansiedad .animo 34% 4% Trastor Cond 14% n= 579 MTA Cooperative Group Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-106 COMORBILIDAD TDAH DEPRESIÓN MANIA BIPOLAR ANSIEDAD (TSPT Y TOC) PSICOSIS AUTISMO SIMILITUDES Impaciencia, baja tolerancia a la frustración Baja tolerancia a la frustración ímpetu, hiperactividad e impulsividad Intolerancia relacionada con el recuerdo del trauma Ausencia de contacto social adecuado y baja tolerancia a frustración Ausencia de contacto social adecuado y baja tolerancia a la frustración Irritabilidad Irritabilidad Irritabilidad Enojo cuando se frustran los rituales Irritabilidad paranóica Irritbailidad con rituales Sueño inquieto Insomnio Insomnio Insomnio o pesadillas Agitación nocturna e insomnio Agitción nocturna e insomnio Labilidad emocional Irritabilidad, frustración habitual Labilidad emocional Inestabilidad fisiológica, nerviosismo Imprevisibilidad de tipo psicoótico Labilidad e imprevisiibilidad COMORBILIDAD TDAH DEPRESIÓN MANIA BIPOLAR ANSIEDAD (TSPT Y TOC) PSICOSIS AUTISMO Ilusiones Pobreza de pensamiento Desorientación Alucinacio-nes Humor inapropiado Comunica-ción verbal y no verbal comprometi-da Falta de adaptación social, fantasía y juego imaginativo DIFERENCIAS Aparición en <7a, patrón de cronicidad Humor deprimido Pérdida ponderal Ideación suicida Culpa Enlentecimiento psicomotor Mutismo Fatiga Antecedentes familiares de impulsividad, arrojo, irritable, Familias impulsivas Grandilocuente Cambios en el apetito y peso espontáneos Fobias, preocupación, Aparición de estrés, Obsesión Compulsión Perfeccionismo Temblor Síntomas vegetativos Manifestacinon es postraumaticas TRATAMIENTO Nombre genérico Nombre comercial Dosis diaria usual mg/kg ESTIMULANTES Desxtroanfetamina Dexedrin® 0.2 a 0.7 Mezcla dextro-levo anfetamina Adderall ® 0.2 a 1 Metanfetamina Desoxyn ® 0.2 a 0.7 Metilfenidato, racemico Ritalin ® Ritalin LA ® Metadate CD ® 0.3 a 1.5 0.6 a 1.5 0.6 a 1.5 Liberación osmótica Concerta ® 0.4 a 1.8 Dextro treo metilfenidato Focalin ® 0.2 a 0.7 TRATAMIENTO Nombre genérico Nombre comercial Dosis diaria usual mg/ kg ANTIDEPRESIVOS Imipramina Tofranil ® 0.7 a 3 Desimipramina Nopramin ® 0.7 a 3 Amitriptilina Anapsique ® 0.7 a 3 Bupropión Wellbutrin ® 3a6 Clomipramina Anafranil ® 25 a 100 / día Venlafaxina Effexor ® 1.4 Fluoxetina Prozac ® 5 a 40/dìa TRATAMIENTO Nombre genérico Nombre comercial Dosis diaria usual mg/kg a AGONISTAS Clonidina Catapres ® 0.002 A 0.005 MISCELANEA Buspirona BuSpar ® 0.2 a 0.6 Difenhidramina Benadryl ® 75 a 150/día TRATAMIENTO Nombre genérico Nombre comercial Dosis diaria usual mg/kg ANTICONVULSIVOS Carbamazepina Tegretol ® 20 (nivel sérico) Valproato Depakene ® o atemperator 16 a 60 ® ANTIPSICOTICOS Haloperidol Haldol ® 0.03 a 0.07 Risperidona Risperdal ® 0.01 a 0.1