Tórax y abdomen
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UGC de CPL y GQ de los HHUUVR PATOLOGIA DE LA MAMA, EL TORAX Y EL ABDOMEN UGC de CPL y GQ de los HHUUVR HIPOPLASIA MAMARIA INTRODUCCION Actualmente el tratamiento de la aplasia o hipoplasia mamaria se realiza exclusivamente mediante el implante de prótesis de silicona, rellenas de gel de silicona, de suero o triglicéridos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se considera que el volumen mamario normal es de 200 a 350 cc, influyendo en este concepto de normalidad factores tales como la talla, volumen corporal, tipología, el perímetro torácico, y especialmente los deseos de la paciente. Por tanto el diagnóstico se establece de forma subjetiva, conjuntamente entre el cirujano plástico y la paciente. CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA INDICACIONES La mamoplastia de aumento es una intervención de carácter fundamentalmente estético, que tiene como indicación exclusiva la mejora del aspecto y el autoconcepto de la paciente, con el fin de alcanzar sus criterios de normalidad y de belleza, excepto las asociadas a otras malformaciones congénitas. CONTRAINDICACIONES Se considera contraindicación relativa los antecedentes personales o familiares de enfermedades autoimnunes. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO TECNICAS DE ELECCION Se determina preoperatoriamente el tamaño y características de las prótesis a implantar. Es conveniente disponer de una tercera prótesis de reserva, y de varios juegos de tamaños próximos. Con la paciente en pie, se realiza el marcaje preoperatorio de la incisión (inframamaria, periareolar ó axilar) y de la extensión aproximada del bolsillo a disecar. A través de la incisión marcada se alcanza la fascia suprapectoral, y mediante disección roma se separa del tejido mamario suprayacente (implante subglandular), o bien se continua la disección a través de la fascia y el músculo pectoral hasta el espacio retropectoral (implante subpectoral), y se diseca de forma roma el bolsillo para la prótesis. Se realizará hemostasia, y se procederá al implante, cuidando alcanzar una buena simetría. El cierre por planos termina la intervención. Se pueden dejar drenajes y utilizar un vendaje compresivo ligero. CUIDADOS El estudio preoperatorio se realizará de forma ambulatoria. Generalmente se emplea anestesia general. Es recomendable la utilización de profilaxis antibiótica preoperatoria. El tiempo aproximado de hospitalización es de una semana. Entre los cuidados postoperatorios destacan la evitación de los movimientos de los brazos al menos durante dos o tres días. Al tercer día se cambiarán los apósitos y se iniciarán los masajes. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR HIPERPLASIA MAMARIA INTRODUCCION Las pacientes que presentan una hipertrofia mamaria sufren una gran variedad de problemas relacionados con su patología. Las quejas más frecuentes derivan del peso y volumen del pecho, que provocan dolor de espalda y cervicales, e incluso pueden causar artrosis y desviaciones de la columna por alteraciones posturales. La mastodinia también es frecuente. En algunos casos se pueden presentar síntomas neurológicos en la extremidad superior por tracción del plexo cervical. Son frecuentes los problemas dermatológicos en el surco inframamario. Todo ello se une al deseo de mejorar la imagen corporal, acercándose al concepto de normalidad. La mamoplastia de reducción intenta conformar mamas de menor tamaño, simétricas, con apariencia atractiva, y corregir el tamaño y la posición del complejo areola pezón, a costa de unas cicatrices que no siempre son de tamaño reducido y de buena calidad, y, generalmente sacrificando una posterior lactancia. A veces la sensibilidad del pezón también puede alterarse. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se realizará una historia clínica completa en la que se especifique la edad, talla y peso, posible sobrepeso, antecedentes personales y familiares, volumen aproximado de cada una de las mamas, distancia yugulum-pezón, grado de ptosis, diámetro del complejo areola-pezón, patologías y diagnósticos ginecológicos previos, número de embarazos y posibles gestaciones futuras, existencia de mastodinia, escoliosis, dorsalgias, dermatitis, grado de afectación psicosocial, antecedentes personales y familiares de tumores mamarios, etc CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA INDICACIONES El volumen mamario normal es de 200 a 350 cc. En general, y dependiendo de la edad y tipología corporal, se puede considerar que existe indicación de mamoplastia de reducción si el volumen mamario es superior a 1000 a 1200 cc. CONTRAINDICACIONES Se ha de tener en cuenta el estado de salud de la paciente, su edad, eventuales planes dietéticos de pérdida de peso y posibilidad de embarazos próximos. En general, se considera contraindicación relativa de la mamoplastia de reducción la edad inferior a 18 años o superior a 60, y el sobrepeso superior al 3035 % PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ESTUDIO PREOPERATORIO Se realizará de forma ambulatoria. Se reservarán al menos 2 unidades de concentrado de hematíes (en función del volumen a extirpar), o bien se preparará una autotransfusión. Se recomendará la abstención del tabaco varias semanas antes y después de la intervención. Se evaluará cuidadosamente la comprensión del procedimiento quirúrgico por parte de la paciente y sus expectativas reales, siendo recomendable, ante la menor duda, el estudio psiquiátrico previo. TECNICAS DE ELECCION La técnica de elección depende fundamentalmente del volumen previsto de extirpación mamaria y de las preferencias del cirujano. El número de procedimientos quirúrgicos es muy elevado, siendo difícil la sistematización y clasificación. En primer lugar se procede al marcaje y diseño de las incisiones cutáneas, con la paciente de pie. Se valora el volumen aproximado de extirpación y la nueva posición del complejo areola pezón. Para el diseño de la extirpación cutánea puede ser útil el patrón de Wise ó similar, que produce cicatrices en UGC de CPL y GQ de los HHUUVR forma de T invertida. En mamas de volumen moderado es posible diseñar cicatrices verticales o en forma de L. Bajo anestesia general se realiza la extirpación cutánea y del exceso de areola, y se talla el pedículo sobre el que se movilizará el complejo areola-pezón. Se han descrito todo tipo de pedículos: horizontal bipediculado (Strombeck), vertical bipediculado (McKissock), superior (Pitanguy) inferior (Georgiade), oblicuo, etc (Regnault, Meyer, Peixoto, etc). Se extirpa el tejido mamario deseado por fuera del pedículo, dejando colgajos cutáneos de suficiente grosor. Unicamente en pacientes con gran volumen mamario se prefiere la amputación inferior de la mama con trasplante libre de areola pezón. Se redistribuye el tejido restante, se fija el complejo areola pezón en su nueva localización y se procede al cierre por planos dejando drenajes aspirativos. Se cubrirá con apósitos y un vendaje ligeramente compresivo. CUIDADOS Los drenajes se retirarán a las 48-72 horas, manteniendo un vendaje ligeramente compresivo, o un sujetador especial. El ingreso durará de 5-7 días. Aunque la intervención se puede considerar una biopsia masiva y aleatoria del tejido mamario, no se debe olvidar continuar con la vigilancia oncológica que toda mujer debe realizar, especialmente a partir de los 45 años, con autoexploración y seguimiento anual por especialistas. Es posible que las cicatrices intramamarias, o pequeñas zonas de necrosis grasa dificulten esta exploración. RECONSTRUCCION POSTMASTECTOMIA INTRODUCCION El cáncer de mama es una enfermedad sistémica crónica, que se inicia en la mama y se extiende por vía linfática y hemática. El cirujano plástico forma parte del equipo multidisciplinario que realiza el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama, que también incluye cirujanos, ginecólogos, radioterapeutas, oncólogos clínicos anatomopatólogos y psicólogos clínicos. El cirujano plástico facilita la recuperación emocional, psicológica y estética de la paciente, sin interferir con el tratamiento local o sistémico de la enfermedad cancerosa. La reconstrucción mamaria ideal debe proporcionar un volumen adecuado, simetría, consistencia normal, sensibilidad, cicatrices aceptables, y apariencia natural, tanto en reposo como con los movimientos corporales. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se realizará una anamnesis cuidadosa de la paciente, y se consultará con el resto de los miembros del equipo multidiciplinario, para determinar el diagnóstico anatomopatológico, la clasificación TNM, los antecedentes familiares especialmente en la línea de ascendentes maternos y la posibilidad de enfermedad bilateral. Estos datos reflejan el pronóstico vital de la paciente y los tratamientos coadyuvantes necesarios. En la exploración se determinará la constitución de la paciente, la técnica quirúrgica de la mastectomía realizada, la calidad y localización de las cicatrices quirúrgicas, la calidad de los tejidos blandos remanentes, y especialmente las posibles secuelas de radioterapia. Si se pretende la reconstrucción con tejidos autólogos se exploraran las correspondientes zonas donantes, incluyendo el estado de la pared abdominal, y las cicatrices de intervenciones previas. CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA INDICACIONES El cirujano plástico debería evaluar preoperatoriamente a toda paciente diagnosticada de cáncer de mama, para poder establecer conjuntamente con el resto del equipo multidisciplinario oncológico, la técnica de extirpación a realizar, los tratamientos coadyuvantes necesarios y la indicación del tiempo y el método de la reconstrucción. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR TECNICA DE MASTECTOMIA Se recomendará al cirujano oncológico respetar la mayor cantidad de piel posible. Lo ideal es respetar toda la piel, a través de una incisión periareolar, con una extensión lineal en S itálica hacia axila, siempre que permita un margen oncológico suficiente, y la extirpación de las zonas de biopsia previas. Se intentará respetar la fascia en la zona caudal de la mama, y el surco inframamario. TIEMPO Generalmente la reconstrucción mamaria se demora hasta la finalización de las terapias coadyuvantes, es decir entre 6 y 12 meses después de la mastectomía, aunque, en casos seleccionados, se tiende a realizar la reconstrucción inmediata, lo que exige una estrecha colaboración con el cirujano oncológico. La reconstrucción del complejo areola pezón se realizará de 3 a 6 meses después de la reconstrucción mamaria. TECNICA DE RECONSTRUCCION Existen dos grandes grupos de técnicas de reconstrucción mamaria: las que utilizan expansión tisular e implantes y las que utilizan tejidos autólogos. EXPANSORES Esta técnica está indicada fundamentalmente en pacientes jóvenes, delgadas, con piel torácica suficiente y de buena calidad, y a las que no preocupe la permanencia de un implante de silicona. Es un buen método quirúrgico para reconstrucciones bilaterales, ó cuando la mama restante es de pequeño tamaño sin ptosis. Es la técnica de primera elección si existen cicatrices abdominales previas. En caso de mala calidad de la piel torácica puede combinarse con la transposición del músculo dorsal ancho, aunque en general en este caso se recurrirá al aporte de tejidos autólogos sin prótesis. USO DE TEJIDOS AUTOLOGOS El más frecuente es el colgajo transverso basado en el músculo recto abdominal (TRAM), bien pediculado, bien libre, que aprovecha el exceso de tejido abdominal para la reconstrucción. Otros colgajos microquirúrgicos posibles son el colgajo glúteo inferior o el lateral del muslo. En general estas técnicas proporcionan una consistencia y una apariencia natural, sin necesidad de recurrir al implante de prótesis, a cambio de una cirugía más compleja. También pueden mejorar las zonas dadoras, a pesar de las cicatrices añadidas. El TRAM está especialmente indicado si la mama restante es grande y ptósica y existe un abdomen péndulo. Los colgajos libres microvascularizados tienen la ventaja de su buena vascularización, y de la movilidad y versatilidad que permite su moldeado, aunque cuando fracasan se pierde el 100 % del tejido aportado. Existen indicaciones mayores de la reconstrucción con tejidos autólogos, por ejemplo, la radiación previa, que aumenta las complicaciones y la dificultad de la reconstrucción con prótesis o expansores, aumentando considerablemente las tasas de extrusiones, necrosis cutáneas y contracturas capsulares. Las mastectomías radicales con escasez de piel. El fracaso previo de la reconstrucción con prótesis, bien por contractura capsular recurrente, infecciones alrededor de la prótesis o por ruptura con extravasación del gel. En pacientes con enfermedades autoinmunes o con enfermedades del colágeno se tendrán que descartar las prótesis y expansores, fundamentalmente por posibles problemas médicolegales. Se considera contraindicación del TRAM la sección de los vasos epigástricos superiores, o la alteración de las perforantes periumbilicales y en general las alteraciones sistémicas graves, como EPOC, enfermedades cardiovasculares severas, hipertensión descontrolada, obesidad grave, diabetes mellitus insulinodependiente, etc. CUIDADOS PREPARACION PREOPERATORIA El estudio preoperatorio se realiza de forma ambulatoria e incluye la prohibición de fumar al menos 6 semanas antes, y seis semanas después de la intervención. Es recomendable la antibioterapia profiláctica preoperatoria, especialmente si se plantea el uso de prótesis. En caso de TRAM se prescribe dieta liquida 24 horas antes de la intervención, rehidratación intravenosa y un enema la noche antes. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR La intervención se realizará bajo anestesia general siendo muy importante, especialmente si se trata de reconstrucción con tejidos autólogos, o más aún en caso de microcirugía, mantener elevada la temperatura central de la paciente durante la intervención. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR GINECOMASTIA INTRODUCCION La ginecomastia es un aumento exagerado de las mamas en el hombre, debido a un proceso fisiológico normal, a una alteración patológica importante o por medicamentos. El crecimiento de las mamas es controlado por los estrógenos. Una alteración en la relación estrógenos-andrógenos va a manifestarse con un aumento de las mamas. Puede ser mono o bilateral y tamaño variable. Se caracteriza por proliferación del estroma fibroblástico celular, aumento del número de conductos y tejido adiposo. CRITERIOS CLINICOS La ginecomastia fisiológica puede manifestarse en tres periodos de la vida: . Neonatal, provocado por los estrógenos maternos o placentarios, es transitorio y desaparece a las pocas semanas . Adolescente, que va acompañada de un ligero aumento de la testosterona y estrógenos y una mayor elevación del estradiol en el plasma, esto ultimo, probable causa de la ginecomastia, suele regresar espontáneamente a los pocos meses. Dentro de estas se incluye la ideopática o esencial, que se inicia en la pubertad (12-14 años), en la que las mamas alcanzan gran tamaño, no regresan y no se observan alteraciones endocrinas. . La de la edad avanzada por la conversión periférica de los andrógenos a estrógenos que se da en este periodo de la vida, sin descartar una insuficiencia hepática y el uso de determinados medicamentos en estas edades. La ginecomastia patológica es debida a unos de estos dos mecanismos: deficiencia en la acción o producción de testosterona y por aumento de producción de estrógenos. Es lo que ocurre en el Síndrome de Klinefestar, en anorquia congénita, en los síndromes hereditarios de resistencia a los andrógenos o en los defectos de síntesis de la testosterona en la insuficiencia testicular secundaria por orquitis viral, traumatismos, castración, procesos neurológicos, granulomatosos e insuficiencia renal. La ginecomastia por ingestión de medicamentos se debe a distintos mecanismos: a que actúen como estrógenos o aumenten la actividad estrogénica del plasma, disminuyan la síntesis o la acción de la testosterona, por feminización secundaria por su acción sobre la función hepática, por la gonadotropina o por otros mecanismos hasta ahora desconocidos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Historia Clínica detallada con exploración de genitales, evaluación de la función hepática y endocrina, incluyendo en esta última los 17-cetosteroides urinarios de 24 horas, LH, FSH, BHCG testosterona, estradiol y prolactina en plasma, cariotipo, ecografía hepática y abdominal. CRITERIOS QUIRURGICOS En la ginecomastia neonatal y puberal, abstención quirúrgica. En las ideopática, tratamiento quirúrgico con extirpación del tejido mamario y grasa por incisión periareolar. En la patológica tratamiento de la causa que la provoca y extirpación quirúrgica de la ginecomastia. En las medicamentosas supresión de la medicación si es posible y normalización de la función hepática. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Anestesia general o local dependiendo del tipo de ginecomastia. Hemostasia muy meticulosa y drenaje por aspiración 48-72 horas. Protección antibiótica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Régimen hospitalario 2-3 días en las tratadas con anestesia general, hospital de día si es tratada con anestesia general. Vendaje compresivo, retirada de puntos a los 8 días. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR ABDOMEN PENDULO INTRODUCCION Existe un gran número de alteraciones de la pared abdominal que requieren soluciones funcionales. Quizás la más frecuente de ellas sea aquella que consiste en la combinación de un exceso de grasa de la pared combinada con una dermocalasia de la pared. Esta combinación puede dar distintos grados de ptosis del abdomen, pudiendo llegar a ocasionar trastornos cutáneos considerables del pliegue cutáneo perineal, así como ocultar los genitales externos. Por lo general este proceso es más frecuente en mujeres, que a todos estos problemas dermograsos, se le une la casi siempre presente diastasis de los músculos rectos del abdomen y la distensión intestinal. Todo este cuadro es muy molesto para los paciente, sin olvidarnos del mal aspecto estético que ocasiona. La abdominoplastia correctora, tiene como objetivo principal la conformación de la anatomía abdominal, de forma que se produzca una reducción cutáneo-grasa, formación de un neo-ombligo, reforzamiento de la pared muscular y dejar una cicatriz lo más oculta posible, generalmente horizontal suprapúbica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se efectúa Hª Clínica minuciosa en la que se constaten los datos fundamentales, teniendo especial atención al peso del paciente, en las mujeres número de embarazos, si ha habido partos por cesárea, ademas presencia de hernias e incluso laparocele, dermatitis y grado de afectación psicológica. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA INDICACIONES La exploración del abdomen nos indicará el grado de deformidad que la paciente presenta y en qué medida la afecta funcionalmente. La presencia de dolor, dificultad a la deambulación, dificultad para las relaciones sexuales, sensación de pesadez, necesidad de ayudarse de prendas ortopédicas para poder evitar las molestias y la deformidad exagerada van a sentar la indicación quirúrgica. CONTRAINDICACIONES Es necesario tener en cuenta el estado general del paciente, puesto que frecuentemente este proceso se da en pacientes obesos, hipertensos y con problemas cardio-respiratorios diversos. No obstante siempre que el estudio preanestésico no lo contraindique se deberá intervenir quirúrgicamente, puesto que siempre se va a obtener una mejoría. Es muy importante operar al paciente siempre y cuando se haya sometido a una cura de adelgazamiento suficiente. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ESTUDIO PREOPERATORIO Se realiza de forma ambulatoria. Al preveerse un sangrado abundante en la intervención quirúrgica, será conveniente reservar al menos dos unidades de concentrado de hematíes, bien en forma de autotransfusión o como sangre homóloga. Se efectuará una explicación detallada de la intervención quirúrgica y del posible resultado al paciente, así como la cicatriz que quedará y la recomendación de evitar nuevos embarazos, si se tratara de una mujer en edad fértil. TECNICAS DE ELECCION Existen distintas técnicas para corregir el exceso dermograso abdominal: . Técnica de escisión vertical. . Técnica de escisión horizontal. UGC de CPL y GQ de los HHUUVR . Técnicas de escisiones mixtas, vertical y horizontal. Actualmente las más utilizadas son las que se basan en escisiones horizontales, las diferencias entre ellas son de poca relevancia, técnica de incisión en "W" de Regnault, de Pitanguy, de incisión en "V", etc.. , la diferencia esta en la forma de la incisión y en todas ellas hay que realizar unas medidas previas en que se marque la línea media, los extremos de la elipse a extirpar y la nueva ubicación del neo-ombligo. Bajo anestesia general se realiza la extirpación cutáneo-grasa, recomendándose efectuar primero la incisión superior, para así no tener problemas de déficit cutáneo. Después, se diseca la zona supraumbilical, teniendo mucho cuidado de ir coagulando todos los vasos perforantes que van apareciendo, la disección se hace en forma de "V" invertida, siendo económico en la misma pues evitará complicaciones posteriores. Se corregirán posibles hernias y se realizará una plicatura de los músculos rectos del abdomen, supra e infraumbilicalmente; posteriormente se reubica el ombligo en la línea media, suturándose por planos cuidadosamente, siempre deben dejarse drenajes a presión negativa, preferentemente uno en cada hemiabdomen. Es conveniente colocar un vendaje compresivo con almohadillamiento con el fín de que la pared contacte lo más posible la aponeurosis abdominal. CUIDADOS Los drenajes se retirarán a los 3-4 días, manteniéndose el vendaje compresivo hasta la retirada de los puntos de sutura. Este vendaje se puede ayudar por medio de una faja. El ingreso se prolongará de 5 a 8 días. Una vez retirados los puntos de sutura, se colocará una faja preferentemente ajustable por medio de velcro y con ella permanecerá varias semanas hasta que la normalización del abdomen vaya realizándose. El paciente será revisado en consulta externa durante meses, tratándose la cicatriz si fuera necesario.
