Mayo – Junio - revista mexicana de urología

Volumen 67, Número 3. Mayo-Junio 2007
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Volumen 67, mayo-junio de 2007, Número 3
ISSN-0185-4542
Editorial
Desde Nuremberg hasta Helsinki
Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor
133
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
Artículos originales
Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma
humano con cáncer de pene
Fernández Carreño A.J. y cols.
135
Distribución y estado de maduración de células
dendríticas y activación de linfocitos CD4+
en adenocarcinoma prostático
140
Torres Salazar J.J. y cols.
Desarrollo de modelos biológicos
inanimados en urología
Márquez Heine J.C. y cols.
147
Neurofisiología del tracto urinario inferior
y de la continencia urinaria
Leñero E. y cols.
154
Casos clínicos
Leiomiosarcoma adrenal primario. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
160
Camarena H. y cols.
Necrosis escrotal y gangrena de Fournier
en un paciente con leucemia aguda.
Presentación de un caso y revisión de la literatura 165
Flores Terrazas J.E. y cols.
Complicaciones urológicas en niños
con leucemia. Presentación de un caso
y revisión de la literatura
Flores Terrazas J.E. y cols.
170
Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
Reporte de un caso
Molina-Polo L.D. y cols.
175
3
Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis
xantogranulomatosa asociada con carcinoma
epidermoide de vejiga. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
Calderón Ferro F. y cols.
Caso inusual de un dispositivo intrauterino
migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria
Ceballos González S. y cols.
180
184
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX
LVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Cancún, Quintana Roo, Nov. 9-14, 2007
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Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchezv
CONTENTS
CONTENIDO
Editorial
Desde Nuremberg hasta Helsinki
EDITORIAL
133
From Nurember to Helsinki
Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor
Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor
Artículos originales
ORIGINAL ARTICLES
Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma
humano con cáncer de pene
135
P53, BCL-2 and human papilloma virus
in association with penis cancer
133
135
Fernández Carreño A.J. y cols.
Fernández Carreño A.J., et al.
Distribución y estado de maduración de células
dendríticas y activación de linfocitos CD4+
en adenocarcinoma prostático
140
Distribution and maturation state of dendritic
cells and activation of CD4+ linfocite
in prostatic adenocarcinoma
140
Torres Salazar J.J. y cols.
Desarrollo de modelos biológicos
inanimados en urología
147
Torres Salazar J.J., et al.
Development of inanimate biological
models in urology
Márquez Heine J.C. y cols.
Márquez Heine J.C., et al.
Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la
continencia urinaria
154
Lower urinary tract and urinary
continence neurophysiology
147
154
Leñero E. y cols.
Leñero E., et al.
Casos clínicos
CLINICAL CASES
Leiomiosarcoma adrenal primario. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
160
Primary adrenal leiomiosarcoma. Presentation
of a case and literature revision
160
Camarena H. y cols.
Camarena H., et al.
Necrosis escrotal y gangrena de Fournier
en un paciente con leucemia aguda. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
165
Escrotal necrosis and Fournier gangrene
in a patient with acute leukemia. Presentation
of a case and literature revision
165
Flores Terrazas J.E. y cols.
Flores Terrazas J.E., et al.
Complicaciones urológicas en niños
con leucemia. Presentación de un caso
y revisión de la literatura
Urologic complications in children with
leukemia. Presentation of a case
and literature revision
170
Flores Terrazas J.E. y cols.
Flores Terrazas J.E., et al.
Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
Reporte de un caso
175
Retroperitoneal giant mixoid liposarcoma.
Case report
Molina-Polo L.D. y cols
Molina-Polo L.D., et al.
Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis
xantogranulomatosa asociada con carcinoma
epidermoide de vejiga. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
180
Association of left coraliform renal lithiasis
and xanthogranulomathous pyelonephritis
with epidermoid carcinoma of the bladder.
Presentation of a case and literature revision
Calderón Ferro F. y cols.
Calderón Ferro F.., et al.
Caso inusual de un dispositivo intrauterino
migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria
Ceballos González S. y cols.
184
Unusual case with moved intrauterine device
with secondary cistolitiasis
Ceballos González S., et al.
170
175
180
184
Editorial
Desde Nuremberg hasta Helsinki
Los estudios preclínicos de investigación en diversos animales tienen gran valor, debido a la aportación indiscutible de información de respuestas
biológicas a las intervenciones que hacen los investigadores; sin embargo, el paso siempre crítico al
humano, limitado por diferentes características particulares del mismo, hace muy probable la presentación de reacciones adversas, que incluso tienen el
riesgo de muerte. Los hechos históricos referentes a
la investigación han dejado una cicatriz imborrable
y en otras ocasiones, acontecimientos muy lamentables que dejan a un lado toda ética médica.
La alocución latina de Hipócrates de Cos (460-377
a.C.) Primum non nocere (ante todo no hacer daño o
lo primero no es hacer daño) es tan actual, que aunque pasen décadas de su declaración, el médico se
encuentra regidos bajo dicho principio fundamental.
En algún tiempo y algún lugar, tal pareciera que
esta declaración queda arrinconada en el desván
para dar paso a las malas prácticas, tanto en el campo clínico como en la investigación. Algo tenía que
suceder para la creación de códigos de ética que protegieran la vida y la salud de los humanos. Después
del enjuiciamiento de los criminales de la guerra
nazi, en los que se incluían a médicos que experimentaban en humanos, y de los que se supo de sus
atrocidades cometidas en los prisioneros a finales de
la Segunda Guerra Mundial. En 1947, el Tribunal Militar Internacional estableció las normas para realizar experimentos en humanos, poniendo particular
énfasis en el consentimiento informado en el llamado “Código Nüremberg”, un decálogo que da inició a
Dr. José Guzmán Esquivel. M en C. Urólogo. Coeditor Rev
Mex Urol. Zaragoza 377, Centro, CP 28000, Colima, Col. Correo electrónico: [email protected].
los principios fundamentales de ética en la investigación. Algunos de sus puntos importantes son:
a) Es absolutamente esencial el consentimiento informado voluntario del sujeto humano. (Capacidad de dar consentimiento, ausencia de coacción
y comprensión de los riesgos y beneficios).
b) Reducción del riesgo y daño al mínimo.
c) Libertad del participante a retirarse del estudio cuando así lo desee.
Durante este tiempo y en otros lugares ya se estaban realizando otros experimentos, que aunque
no reflejaban la crueldad llevada a cabo en los
campos de concentración nazi, tenían pisoteado el
principio hipocrático. Así es como en 1972 la población mundial se entera de un estudio realizado
en Tuskegee, al sur de Estados Unidos, entre 1932 y
1972, en donde se dejó de dar tratamiento médico
a casi 400 individuos de una sífilis latente, teniendo ya conocimiento de algunos antibióticos específicos. Crítica mayor fue al conocer que era una
población marginada afroamericana. Como secuela de este hecho, se creó la Comisión Nacional
para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Médica y Conductual. En 1978, esta
comisión presenta su informe titulado “Informe
Belmont”. Este informe establece los principios
éticos de la investigación en seres humanos, y es
así como se plasman con claridad los tres principios éticos básicos, que incluyen: Respeto a las
personas, beneficencia y justicia.
Retrocediendo unos años, en junio de 1964, en la
18va Asamblea Médica Mundial, celebrada en Helsinki Finlandia, se creó la “Declaración de Helsinki
de la Asociación Médica Mundial y sus principios
éticos para las investigaciones médicas en seres humanos”, la cual ha sido enmendada en varias ocasiones, la más reciente fue en Edimburgo, Escocia,
en octubre de 2000. Sería extenso mencionar cada
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 133-134 133
Editorial. Desde Nuremberg hasta Helsinki.
uno de los puntos señalados en esta declaración;
sin embargo, se dejan claras las observaciones pertinentes para la protección y el beneficio de los sujetos a investigación, con el fin de reducir al mínimo
las probabilidades riegos y daños.
No sólo los ensayos clínicos son los únicos estudios que deben estar sujetos a estrictos controles de calidad y regidos por los principios éticos
fundamentales en la investigación de sujetos, sino
también otros quehaceres cotidianos en la práctica médica deberán estar regidos por códigos y
normas que garanticen la buena práctica en todo
sentido.
Al realizar algún estudio de investigación en
humanos o, por simple y llano que parezca el
134 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 133-134
comentario, para tener un buen desempeño como
médicos en la práctica cotidiana, debemos tener
conocimientos básicos de los principios éticos y
normas internacionales. Sigamos esforzándonos
por no perder la máxima hipocrática y ahondemos más en los principios fundamentales de la
ética médica.
La vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz,
vacilante la experiencia y el juicio difícil.
Hipócrates de Cos (460-377 a.C.)
Dr. José Guzmán Esquivel
Co-Editor
ARTÍCULO ORIGINAL
Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma
humano con cáncer de pene
Fernández Carreño A.J.,1 Lamm Wiechers L.,2 Andrade Platas D.,1
Morales Montor G.,3 Parraguirre S.,4 Calderón Ferro F.5
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes: Se diagnostican 297 casos al año de
cáncer de pene que representan 0.6 pacientes por
cada 100 000 habitantes. La gran mayoría son de
células escamosas, que se presentan con mayor
frecuencia en el glande (48%); el gen supresor de
tumores p53 está involucrado en la apoptosis celular y sus mutaciones están asociadas con una
correlación con la infección del virus del papiloma
humano.
Objetivo: Identificar la relación entre el virus del
papiloma humano, mutación del gen p53 y BCL-2
con cáncer de pene.
Material y métodos: Estudio transversal, analítico.
Se incluyeron pacientes de los últimos 15 años. Se
analizó edad, estadio patológico, inmunohistoquímica para p53, BCL-2 y virus del papiloma humano. El análisis estadístico se realizó con estadística
descriptiva, curvas de Kaplan-Meier y χ2.
Resultados: Se estudiaron 20 pacientes; a la inmunohistoquímica p53, 13 fueron positivos (65%), y
virus del papiloma humano, dos positivos (10%);
Background: Every year there are 297 cases of penile
cancer that represent 0.6 patients per 100,000 habitants. The great majority are of the squamous cell
type presenting more frequently in the gland (48%);
the tumor suppressor gene p53 is involved in cellular
apoptosis and its mutations are associated with a correlation with an infection of human papilloma virus.
Objective: To identify the relationship between human papilloma virus, p53 and BCL-2 mutations in
the prognosis of penile cancer.
Material and methods: We realize a sectional cross
study; there were included patients from the last 15
years. Age, pathologic stage and immunohystochemistry for p53, BCL-2 and human papilloma virus
were analyzed. The statistics analysis was made with
descriptive statistics, Kaplan-Meier charts and χ2.
Results: 20 patients were studied; to p53 immunohystochemistry there were 13 positive (65%), and
for human papilloma virus two positives (10%),
one of them also for p53; the overall survival rate
was of 44.8 months, while for the p53 positives was
of 34.4 months.
1 Residente de tercer año de Urología, Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”. 2 Residente de cuarto año de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 3 Adscrito
al servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”. 4 Jefe de Servicio de Patología, Hospital General
“Dr. Manuel Gea González”. 5 Jefe de Servicio de Urología,
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Correspondencia: Servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800. Teléfono y fax: 5665-7681.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140 135
Fernández CAJ y cols. Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene.
uno lo fue también para p53; la sobrevida global
fue de 44.8 meses, mientras que para los p53 positivos fue de 34.4 meses.
Conclusiones: No existió asociación entre el virus
del papiloma humano, p53 y BCL-2 con el cáncer de
pene.
Conclusions: There were no relation between human papilloma virus, p53 and BCL-2 with penile
cancer.
Key words: P53, BCL-2, penile cancer..
Palabras clave: Gen p53, BCL-2, cáncer de pene..
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pene es una patología maligna poco
frecuente, con una incidencia de 0.6 casos por cada
100 000 habitantes. En Europa, la incidencia es de
0.1 por cada 100 000 habitantes y en Estados Unidos, de 0.7 por cada 100 000. En algunas áreas de
Asia, África y América del Sur, la incidencia es bastante mayor, ya que afecta a 19 personas por cada
100 000 habitantes;1 en estos países, el cáncer
de pene representa de 10 a 20% de los cánceres
en el hombre. La estirpe histológica más frecuente es el de células escamosas y el tumor primario
está localizado en el glande en 48% de los casos,
prepucio en 21%, en ambos en 9%, en el surco balano-prepucial en 6% y en el cuerpo del pene en
menos de 2%.2,3 La presencia de ganglios palpables es detectada al momento del diagnóstico en
58% de los pacientes, de éstos, 45% tienen metástasis ganglionares, mientras que el resto de los pacientes tienen patología inflamatoria secundaria
a una infección del tumor primario.4
La diseminación metastásica se realiza de una
manera predecible, ya que la diseminación linfática inguinal ocurre primero, seguida por metástasis pélvicas y finalmente metástasis a distancia; en
consecuencia, es extremadamente raro observar pacientes con ganglios pélvicos positivos o metástasis
a distancia sin involucro linfático inguinal. Aproximadamente 20% de los pacientes con ganglios no
palpables albergan micrometástasis ganglionares.5
La fimosis y la inflamación crónica asociados con
hábitos higiénicos pobres están estrechamente
relacionados con este tumor, mientras que la circuncisión neonatal otorga protección contra la enfermedad.6
136 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140
Existe fuerte evidencia de que el virus del papiloma humano, tipos 16 y 18, están asociados con
cáncer de pene en aproximadamente la mitad de
los casos.7 Asimismo, existen marcadores moleculares bajo investigación como factores pronóstico,
pero su empleo clínico es muy limitado. Los resultados más prometedores se han reportado con la
sobreexpresión de p53.8 El mecanismo mediante el
cual el p53 decide realizar o no la apoptosis no está
bien comprendido del todo, pero el daño en el DNA
dispara su activación.
La apoptosis inducida por p53 está mediada por
activación transcripcional de genes que inician la
cascada apoptótica y la inhibición de genes que
bloquean esa cascada. La apoptosis inducida por
p53 es mediada por los grupos proapoptoicos y antiapoptoicos de BCL-2, por lo que las mutaciones
del gen p53 y la desrregulación de las vías apoptoticas de BCL-2 tienen una relevancia directa en la
etiología del cáncer.9-11
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal analítico. Se incluyeron pacientes de los últimos 15 años con
diagnóstico y tratamiento para cáncer de pene. Se
analizaron edad, tamaño tumoral, estadio patológico, inmunohistoquímica para p53, BCL-2 y virus
del papiloma humano, recurrencia y progresión. La
inmunohistoquímica se llevó a cabo por el mismo
técnico e interpretada por el mismo patólogo; se
revisaron las laminillas de cada paciente y la más
representativa fue seleccionada; se desparafinaron
Fernández CAJ y cols. Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene.
Cuadro 1. Relación de pacientes con p53 positivo/negativo y características de ganglios
Adenopatía
unilateral
Adenopatía
bilateral
2-4
>4
Tamaño
Linfadenectomía
Ganglios
positivos
p53 (+)
15.3%
38.4%
38.4%
15.3%
0.9 cms
38.4%
15.3%
p53 (-)
14.2%
57.1%
57.1%
14.2%
0.4 cms
14.2%
0
los cortes a no más de 60°C; se removió el resto de
parafina en xilol. Posteriormente se hidrató pasando los cortes por etanol absoluto, etanol de 96°, agua
corriente y agua destilada. Se inhibió la peroxidasa
endógena durante 10 minutos y se enjuagó con
agua destilada; se efectuó la recuperación antigénica en “baño María” en pH de 9 por 20 minutos
y en pH de 6 durante 10 minutos en microondas y
se enfrió a temperatura ambiente; se enjuagó con
agua destilada y se incubó con PBS por 10 minutos;
se colocó anticuerpo primario anti-human BCL-2
oncoprotein DAKO 1:50, antihuman p53 protein
DAKO 1:50, y anti-bovine papillomavirus DAKO
1:200 según el caso y se incubó en cámara húmeda
dentro de un refrigerador a 4°C durante toda la noche; se detuvo la reacción con agua corriente y se
contrastó con hematoxilina de Harris por 5 segundos; se aclaró en xilol y se montaron los cortes en
resina sintética. Se realizó la medición de áreas focales de la siguiente manera: de 5 a 10 células a 40x
(+), de 10 a 20 células a 40x (++), 20 células o más
a 40x (+++). La medición del análisis estadístico se
realizó utilizando el producto límite o estimador de
Kaplan Meier y de χ2.
RESULTADOS
Se estudiaron 25 casos, de los cuales 23 fueron
carcinomas epidermoides; un melanoma y un sarcoma fueron excluidos; tres pacientes más fueron
eliminados por no disponer del material histológico. Ningún paciente había sido circuncidado. De
los 20 pacientes seleccionados, la edad promedio
fue de 50 años, con un rango de 25 a 90; el tiempo
de evolución desde el inicio de la lesión a la consulta fue de 11.3 meses, con un rango de 2 a 36; 14
pacientes (70%) presentaron lesiones ulcerosas, 5
(25%) con lesiones verrugosas y un carcinoma in
situ (5%); 10 pacientes (50%) presentaron lesión
en el glande, 2 (10%) en el prepucio, 6 (30%) en el
prepucio y en el glande y 2 (10%) sólo en la vaina.
Se realizaron falectomías parciales a 17 pacientes
(85%), sólo circuncisión a 2 (10%) y falectomía
total a 1 (5%); el estadio clínico fue carcinoma in
situ en 2 (10%), T1 en 3 (15%), T2 en 10 (50%), T3
en 5 (25%) y ningún T4. Al momento del diagnóstico presentaron adenopatía unilateral en 3 (15%),
bilateral en 8 (40%) y sin adenopatía en 9 (45%); 8
pacientes (40%) presentaron ganglios de 2 a 4 centímetros de diámetro y 3 (15%) de más de 4 centímetros. Se practicó linfadenectomía pélvica bilateral a
6 (30%) de los cuales resultaron positivos 2 pacientes (10%).
De los positivos a p53, 2 presentaron adenopatía unilateral (15.3%) y 5 bilateral (38.4%), de
los cuales 5 (38.4%) fueron de entre 2 y 4 centímetros de diámetro y 2 (15.3%) mayores de 4.
El tamaño promedio de los ganglios fue de 0.9
centímetros; se realizó linfadenectomía bilateral
en 5 (38.4%) de los cuales resultaron positivos 2
(15.3%). De los negativos a p53, 1 presentó adenopatía unilateral (14.2%) y 4 bilateral (57.1%),
de los cuales 4 (57.1%) fueron de entre 2 y 4 centímetros de diámetro y 1 (14.2%) mayores de 4;
el tamaño promedio de los ganglios fue de 0.4
centímetros, se realizó linfadenectomía bilateral
en 1 (14.2%) la cual fue negativa (Cuadro 1).
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140 137
Fernández CAJ y cols. Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene.
Cuadro 2. Relación de pacientes por estadio de cáncer de pene, expresión de p53 y sobrevida.
Núm. de casos
Evolución*
p53 positivo
Sobrevida* §
T in situ
2
13.5
1
47.6
T1
4
10
2
44
T2
8
11
4
24.6
T3
6
10.3
6
21
T4
0
0
0
0
* meses; §Kaplan Meier: p=0.17
Respecto a la inmunohistoquímica para p53, 13
fueron positivos (64%), BCL-2 ninguno y para el virus de papiloma humano 2 positivos (10%). La sobrevida en el grupo negativo a p53 fue de 44.8 meses,
mientras en el grupo positivo fue de 34.4, con un valor estadístico de p= 0.17 (Cuadro 2). El análisis para
ver la asociación de virus del papiloma humano, mutación del gen p53 y BCL-2 con cáncer de pene, mediante Chi 2 no fue estadísticamente significativa. Lo
anterior se traduce en que si un paciente resulta positivo para p53, es más probable que presente adenopatía inguinal al momento del diagnóstico y que
estos ganglios sean más grandes. Asimismo, es más
probable que sean sometidos a una linfadenectomía
pélvica bilateral y que estos ganglios sean positivos,
y lo más importante, que tengan una expectativa de
vida menor al grupo negativo a p53.
DISCUSIÓN
Además de los factores de riesgo ya identificados y
aceptados para su uso clínico, como las malas prácticas higiénicas y la infección por Mycobacterium
smegmatis, la presencia de alteraciones en el oncogen p53 son factores negativos para la sobrevida del
paciente, ya que esta empeora el pronóstico de manera importante. No se demostró asociación entre
la presencia del virus del papiloma humano y el
cáncer de pene en este grupo, al contrario de lo descrito en la literatura internacional, en donde se
identifica una alta relación de casos de cáncer de
pene con la presencia de infección por el mismo.11-14
Por otra parte, en nuestra serie el porcentaje de
138 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140
pacientes que expresan mutaciones en el encogen
p53 es mayor que el descrito en otras series, mientras que la asociación entre este y la infección por
virus del papiloma humano es mucho menor.15,16
Los mejores factores pronósticos relacionados
con la sobrevida siguen siendo la presencia de
ganglios linfáticos positivos, el número y el sitio
de ganglios positivos y el involucro extracapsular
ganglionar,17-20 mientras que los factores predictivos para la presencia de metástasis ganglionares
son la localización, el tamaño del tumor, el grado,
la invasión a los cuerpos cavernosos y la asociación
existente entre estos factores.21,22
CONCLUSIÓN
Aunque el p53 se encontró en un porcentaje elevado,
no existió asociación significativa entre el virus del
papiloma humano, el p53 y el BCL-2 con el cáncer de
pene, por lo que consideramos que no es un marcador pronóstico independiente para la agresividad y
la sobrevida. Si bien en la mayoría de estudios sobre
este tema se asocia la presencia de infección por
virus del papiloma humano y con la presencia de
mutaciones de p53 con el cáncer de pene,16 los
resultados globales deben de ser validados de manera prospectiva antes de que sean incorporados a
la práctica clínica. El valor estadístico asignado
a la sobrevida de los pacientes en nuestro grupo
(p= 0.17) no resulta ser significativo, por lo que es
necesario ampliar el universo de pacientes tanto
positivos como negativos a p53 para incrementar
la sensibilidad de esta prueba (Figura 1).
Fernández CAJ y cols. Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene.
9. May P, May E. Twenty years of p53 research: Strucutral and functional aspects of the p53 protein. Oncogene. 1999;18:7621-36.
1.00
p53 negativo
0.75
10. Adams JM, Cory S. The BCL-2 protein family: Arbitres of cell survival. Science. 1998;281:1322-6.
0.50
11. Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B, Harris CC.
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p53 positivo
0.25
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carcinoma. Ann Clin Lab Sci. 2005;35:91-6.
0.00
0
50
100
150
200
Análisis de tiempo (meses)
Figura 1. Expresión de p53 y sobrevida.
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Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140 139
ARTÍCULO ORIGINAL
Distribución y estado de maduración de células
dendríticas y activación de linfocitos CD4+
en adenocarcinoma prostático
Torres Salazar J.J.,1 Sánchez González D.J.,2 López Rivera M.G.,3 Corona Perezgrovas M.A.3
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: La inmunidad celular juega un papel muy importante en la respuesta antitumoral, y
las células dendríticas son las encargadas de iniciar
esta respuesta mediante activación de linfocitos.
No se conoce la relación que existe entre la distribución y estado de maduración de células dendríticas y el estado de activación de los linfocitos
CD4+ en el adenocarcinoma prostático.
Objetivos: Establecer relación entre distribución
y estado de maduración de células dendríticas y
cantidad de linfocitos CD4+ en adenocarcinoma
prostático e hiperplasia prostática benigna (HPB).
Metodología: Se utilizaron 20 tejidos prostáticos
incluidos en parafina del 2000 al 2002: 15 con adenocarcinoma de próstata y 5 con HPB como grupo
control. Se procesaron mediante inmunohistoquímica indirecta de dos pasos, utilizando anticuerpos contra CD1a, CD83, CD4 y DC-SIGN.
Resultados: Existe aumento en la expresión intratumoral de CD1a y DC-SIGN (p< 0.001) al comparar Gleason 8-9 con 5-6. Existe aumento en la
expresión intratumoral de DC-SIGN (p< 0.01) al
comparar Gleason 8-9 con 2-4. Se observó mayor
Introduction: The cellular immunity plays a very
important role in the antitumorlike answer and the
dendritic cells are the ones in charge to initiate this
answer by means of activation of lymphocytes. The
relation is not known that exists between the distribution and state of maturation of dendritic cells
and the state of activation of lymphocytes CD4+ in
adenocarcinoma prostate.
Objectives: To establish the relation between distribution and mature state of dendritic cells and
CD4+ lymphocytes in prostatic adenocarcinoma
and benign prostatic hyperplasia (BPH).
Material and methods: We used 20 paraffin embedded prostatic tissues since 2000 until 2002: 15
were prostatic adenocarcinomas and 5 BPH as control group. They were processed by two steps indirect
immunohistochemistry, using antibodies against
CD1a, DC-SIGN, CD83 and CD4.
Results: There was an increased intratumoral expression of CD1a and DC-SIGN (p< 0.001) in the
comparison between Gleason 8-9 versus 5-6. There
was an increased intratumoral expression of DCSIGN (p< 0.01) in the comparison between Gleason 8-9 versus 2-4. An increased intratumoral
1 Jefe del Departamento de Urología, Hospital Central Militar. 2 Jefe del Laboratorio de Histología y profesor titular del
curso de Histología, Escuela Médico Militar. 3 Residente Rotatorio de segundo año, Hospital Central Militar.
Correspondencia: Miguel Corona Perezgrovas. Presa Salinillas
UH Loma Hermosa, edif. 10-A, depto. 304, Col. Loma Hermosa,
Delegación Miguel Hidalgo, México, DF. Tel.: 5557-0750; celular:
044(55) 1948-3348. Correo electrónico: [email protected].
140 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 140-146
Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.
expresión intratumoral que peritumoral de CD1a y
DC-SIGN en Gleason 8-9 (p< 0.05). No se encontró
marca específica para CD83. Se encontró marca específica para CD4 en 5 laminillas (p< 0.05).
Conclusiones: La expresión de CD1a y DC-SIGN no
aumenta de manera progresiva en relación con el
grado histológico del adenocarcinoma prostático.
Se demostró la coexpresión de CD1a y DC-SIGN.
No se observó relación entre células dendríticas y
linfocitos CD4. No es suficiente el uso de CD1a
y DC-SIGN como únicos criterios para identificar
células dendríticas.
CD1a and DC-SIGN expression was observed at 89 Gleason in comparison with peritumoral areas
(p< 0.05). There was no expression found with
CD83. It was found expression of CD4 in 5 slides.
Conclusions: The CD1a and DC-SIGN expression
does not increase progressively in relation of prostatic
adenocarcinoma histologic grade. It was demonstrated the co-expression of CD1a and DC-SIGN.
There was not observed any relation between dendritic cells and CD4 lymphocytes. It’s not enough to
use CD1a and DC-SIGN as unique criteria to identify dendritic cells.
Palabras clave: células dendríticas, cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna, inmunohistoquímica, CD1a, DC-SIGN, CD83, CD4.
Key words: dendritic cells, prostatic cancer, benign
prostatic hyperplasia, immunohistochemistry, CD1a,
CD83, DC-SIGN, CD4.
INTRODUCCIÓN
La próstata es la glándula sexual más grande del
hombre, pesa 20 gramos y carece de cápsula bien
definida, lo que facilita la diseminación del cáncer. El cáncer de próstata es predominantemente una neoplasia que se presenta en hombres de
edad avanzada. En México, este tipo de cáncer
ocupa el segundo lugar de frecuencia en hombres
después del cáncer de piel y la segunda causa de
muerte.1,2
El adenocarcinoma acinar conforma 95% del total de casos y el 5% restante corresponde a diversos
tipos como: ductal, carcinosarcoma, mucinoso, de
células escamosas y de células transicionales;2 75%
de los pacientes con enfermedad localizada en la
glándula desarrollarán extensión local en el curso
de diez años y 65% de ellos muere por esta causa;
50% de los pacientes con enfermedad metastásica
fallece por la enfermedad antes de tres años.
Por lo general, las células tumorales expresan
moléculas alteradas o que normalmente no se expresan; estas moléculas pueden funcionar como
antígenos tumorales que son reconocidos por el
sistema inmune.
Las células dendríticas son las más potentes
células presentadoras de antígenos (CPAs) descritas a la fecha; están distribuidas ampliamente
en diferentes órganos y tejidos y juegan un papel
clave en la respuesta inmune, ya que son las únicas
CPAs especializadas en estimular a los linfocitos T
vírgenes (linfocitos encargados de la inmunidad
celular), en una respuesta primaria, debido a su
capacidad de expresión de moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad tipo I y II; moléculas coestimuladoras y de adhesión (CD40, CD80,
CD83, CD54, CD58, CD209, entre otras), así como
la producción de citocinas (IL-12, IL-1, TNF-alfa,
etcétera).3-6
Las células dendríticas constituyen un complejo sistema de células hábiles para inducir respuestas primarias inmunes. Las células madres
de estas células en la médula ósea dan vida a
precursores sanguíneos que llegan a los tejidos,
donde se establecen como células inmaduras con
gran capacidad fagocítica. Cuando se enfrentan
por primera vez a antígenos extraños, estas células se activan y procesan dicho antígeno para
presentárselo a los linfocitos T, los cuales a su vez
inician una respuesta inmunológica en contra de
dicho antígeno.7-12
Las moléculas de superficie celular (proteínas
que se encuentran ancladas a la membrana celular) que se estudiaron en esta investigación fueron:
CD1a, estructuralmente similar al complejo mayor
de histocompatibilidad tipo 1 (MHC 1), se expresa
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 140-146 141
Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.
OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN
Establecer la relación entre la distribución y estado de maduración de las células dendríticas, así
como la cantidad de linfocitos CD4+ en los diferentes estadios del adenocarcinoma prostático,
ya que la inmunidad celular representa un factor
clave en la respuesta antitumoral y las células
dendríticas son las encargadas de iniciar esta respuesta mediante la activación de linfocitos. No se
conoce la relación que existe entre la distribución
y el estado de maduración de las células dendríticas y la cantidad de linfocitos CD4+ en el cáncer
de próstata, por lo que, para investigar dicha relación, diseñamos un estudio de expresión génica en su segundo nivel (traducción de la proteína),
mediante inmunohistoquímica.
METODOLOGÍA
Se tomaron del archivo de Patología del Hospital
Central Militar todos lo tejidos prostáticos incluidos en parafina del 2000 al 2002, obtenidos
mediante prostatectomía radical con los diagnósticos histopatológicos de cáncer de próstata
e hiperplasia prostática benigna (HPB), corroborados por dos patólogos. Para la selección de la
muestra se formó el grupo de casos de 15 bloques
con el diagnóstico de cáncer de próstata: cinco
bien diferenciados, cinco moderadamente diferenciados y cinco mal diferenciados, así como un
grupo control con HPB. El procesamiento de las
muestras se llevó a cabo mediante inmunohistoquímica sencilla indirecta de dos pasos, en el laboratorio de la Escuela Médico Militar, utilizando
los anticuerpos contra las proteínas CD1a, CD83,
CD4 y DC-SIGN.
142 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 140-146
RESULTADOS
Expresión de CD1a y DC-SIGN
Se procesaron las muestras con técnica de inmunohistoquímica indirecta de dos pasos y en
todas las muestras se encontró un patrón similar
para la expresión de CD1a y DC-SIGN intratumoral. Para CD1a, el porcentaje de superficie marcada por campo microscópico 20x, para el grupo
de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 18.42% a
un máximo de 57.82%, con una media de 28.2%
y un promedio de 31.72%. Para el Gleason 5-6,
varió la expresión de un mínimo de 10.33% a un
máximo de 40.02%, con una media de 26.66% y
un promedio de 24.17%. Para el Gleason 8-9, varió la expresión de un mínimo de 21.98% a un
máximo de 69.54%, con una media de 47.28% y
un promedio de 47.28% (Gráfica 1).
Los valores encontrados para DC-SIGN fueron: para el grupo de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 2.37% a un máximo de 33.07%, con una
media de 16.39% y un promedio de 16.86%. Para
el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo
de 0.11% a un máximo de 34.33%, con una media de
2.12% y un promedio de 8.26%. Para el Gleason
8-9, varió la expresión de un mínimo de 10.27% a
un máximo de 83.93%, con una media de 36.30%
y un promedio de 41.87% (Gráfica 2).
50
% SUPERFICIE / CAMPO MICROSCÓPICO
en timocitos CD4+, CD8+ (linfocitos inmaduros) y
células dendríticas inmaduras. DC-SIGN (CD 209),
que es un receptor de manosa que pertenece a la
superfamilia de las lectinas tipo C y sirve de unión
a las células endoteliales; su expresión es exclusiva
de células dendríticas. CD83 (HB15) pertenece a
la familia de las inmunoglobulinas y se expresa en
células dendríticas activadas o maduras. CD4 es un
marcador de superficie de linfocitos T colaboradores.13-15,17,18
40
30
20
10
0
HPB
Ca. 2-4
Ca. 5-6
Ca. 8-9
HPB vs Ca P>0.05
Ca 2-4 vs Ca 5-6 P>0.05
Ca 2-4 vs Ca 8-9 P<0.01
Ca 5-6 vs Ca 8-9 P<0.001
Gráfica 1. Porcentaje de superficie con marca específica para
CD1a por campo microscópico (200x), comparando los diferentes estadios del adenocarcinoma prostático y el grupo control con hiperplasia prostática benigna.
% SUPERFICIE / CAMPO MICROSCÓPICO
Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.
50
de 60.64%, con una media de 41.72% y un promedio de
34.31%. Con el anticuerpo para DC-SIGN se encontró
un valor mínimo de 8.32 y un valor máximo de 56.93%,
con media de 32.03% y promedio de 30.85%.
40
30
20
10
0
HPB
Ca. 2-4
Ca. 5-6
Ca. 8-9
HPB vs Ca P>0.05
Ca 2-4 vs Ca 5-6 P>0.05
Ca 2-4 vs Ca 8-9 P<0.01
Ca 5-6 vs Ca 8-9 P<0.001
Gráfica 2. Porcentaje de superficie con marca específica para
DC-SIGN por campo microscópico (200x), comparando los
diferentes estadios del adenocarcinoma prostático y el grupo
control con hiperplasia prostática benigna.
De igual forma, se encontró marca específica
tanto para CD1a como para DC-SIGN en tejido peritumoral, con distribuciones similares orientadas
hacia la luz de los conductos glandulares y con
morfología epitelial. El porcentaje de superficie
marcada para CD1a en el tejido peritumoral para el
grupo de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 23.13%
a un máximo de 58.47%, con una media de 35.96% y
un promedio de 37.23%. Para el Gleason 5-6, varió la
expresión de un mínimo de 19.76% a un máximo de
55.65%, con una media de 32.40% y un promedio
de 33.58%. Para el Gleason 8-9, varió la expresión de
un mínimo de 12.81% a un máximo de 61.11%, con una
media de 29.77% y un promedio de 31.67%.
El porcentaje de superficie marcada para DCSIGN en el tejido peritumoral arrojó los siguientes
resultados: para el grupo de Gleason 2-4, varió de
un mínimo de 0.76% a un máximo de 61.07%, con una
media de 43.12% y un promedio de 36.46%. Para
el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo de
0.39% a un máximo de 27.62%, con una media
de 7.23% y un promedio de 9.18%. Para el Gleason
8-9, varió la expresión de un mínimo de 0.02% a
un máximo de 28.94%, con una media de 1.23% y un
promedio de 5.87% (Figuras 1 y 2).
El grupo de hiperplasia prostática benigna también
presentó marca específica en todas las laminillas, tanto para CD1a como para DC-SIGN. Se encontró para
CD1a un valor mínimo de 1.61% y un valor máximo
Expresión de CD83
Nuestra siguiente búsqueda fue para determinar
si existen células dendríticas maduras, ya sea infiltrando el tumor o en la periferia. Se estableció que
una célula dendrítica es madura cuando expresa
la proteína CD83. No se encontró la expresión de
CD83 en ningún caso ni intra ni peritumoral, como
tampoco se encontró marca en el grupo control de
hiperplasia prostática benigna.
Expresión de CD4
Se buscó la expresión de CD4 y se encontró marca
específica en cinco laminillas de los 15 casos, de las
cuales tres corresponden al grupo de Gleason 8-9,
con un valor mínimo de 3.35% y un valor máximo
de 16.23%, una media de 7.55% y un promedio de
10.14%. Una sola laminilla de los casos de Gleason
5-6 resultó positiva al marcaje para CD4 y se obtuvo un valor mínimo de 2.13%, un valor máximo de
5.84%, media de 3.98% y promedio de 3.98%. Una
laminilla resultó positiva dentro del estadio Gleason 2-4, con un valor mínimo de 2.21%, máximo de
2.4%, media de 2.3% y un promedio de 2.3%. No se
encontró marca específica en los controles de hiperplasia prostática benigna (Figura 3).
DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos, se pudo
observar un aumento significativo en la expresión de CD1a (p< 0.001) y DC-SING (p< 0.001) dentro del adenocarcinoma prostático con Gleason 8-9
en relación con el grupo de Gleason 5-6. En la comparación de las áreas intratumorales de los Gleason
2-4 y 8-9 se observó un aumento significativo en
este último (p< 0.01) de la expresión de DC-SING.
La expresión de ambos anticuerpos nos podría
sugerir la presencia de células dendríticas inmaduras; sin embargo, la marca se observa distribuida
en las células tumorales que se encuentran orientadas hacia la luz de los conductos glandulares,
con morfología epitelial. Esta marca se observa
en los estadios de Gleason bien y moderadamente
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 140-146 143
Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.
Figura 1. Microfotografía de adenocarcinoma prostático, donde
se observa el epitelio glandular intensamente positivo para
CD1a de color café tabaco. En esta imagen no se observan células dendríticas con su morfología clásica estrellada con prolongaciones citoplásmicas. El resto del tejido está contrateñido con
hematoxilina en color azul-morado (200x).
Figura 3. Microfotografía de adenocarcinoma prostático Gleason 8-9, donde se observa la presencia de marcaje específico
para CD4, en color café tabaco, en células con morfología de
linfocitos, en la región peritumoral. El resto del tejido contrateñido con hematoxilina en azul-morado (200x).
Figura 2. Microfotografía de adenocarcinoma de próstata,
donde se observa el epitelio glandular positivo para DC-SIGN
de color rojizo de menor intensidad en relación con CD1a, lo
que se traduce en menor cantidad de proteínas presentes; sin
embargo, el patrón de expresión en ambas proteínas es similar
con ausencia de células dendríticas de morfología clásica. El
resto del tejido está contrateñido con hematoxilina en color
azul-morado (200x).
diferenciados, así como en la hiperplasia prostática
benigna, mientras que en el Gleason poco diferenciado se encontró una distribución más heterogénea debido a la pérdida estructural del tejido.
144 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 140-146
Al comparar los nidos de adenocarcinoma contra las áreas peritumorales dentro del grupo de
Gleason 8-9, también se observó un aumento en
relación con estas últimas que fue estadísticamente significativo para la expresión de ambos
anticuerpos con una p< 0.05 para CD1a y una p<
0.001 para DC-SING. De existir una morfología
de células dendríticas, con este resultado podríamos pensar en un aumento en el reclutamiento e
infiltración tumoral de células dendríticas maduras, pero la morfología epitelial y la marca especifica en estas células neoplásicas nos sugiere de
manera más importante que dicho aumento pueda deberse al mayor número de células neoplásicas que normalmente se observa en este estadio.
En el resto de las comparaciones, en la expresión de CD1a y DC-SING no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las áreas
peritumorales e intratumorales de los estadios de
Gleason 2-4 y 5-6 ni en la comparación del grupo
control de HPB con las áreas intratumorales de los
estadios de Gleason 2-4, 5-6 y 8-9.
Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.
Expresión de CD83
Por medio de inmunohistoquímica indirecta de dos
pasos se buscó la expresión de CD83, que se considera un marcador específico para células dendríticas; se utilizaron como control positivo cortes de
ganglio linfático. No se encontró marca específica en ninguna laminilla tanto de cáncer como de
HPB; sin embargo, en el control positivo de ganglio
linfático se encontró marca específica para este
anticuerpo (Figura 3), lo cual nos confirma que la
técnica inmunohistoquímica fue adecuada y que
en realidad no existen células dendríticas maduras
dentro del tejido prostático estudiado.
• Por medio de la técnica de inmunohistoquímica indirecta de dos pasos con doble tinción se
demostró la coexpresión de Cd1a y DC-SING.
• No se pudo observar la relación entre células
dendríticas y linfocitos CD4.
• No es suficiente el uso de CD1a y DC-SIGN como
únicos criterios para identificar células dendríticas.
Expresión de CD4
Se determinó la expresión de CD4 por medio de
inmunohistoquímica indirecta de dos pasos. De las
20 muestras analizadas (una por paciente) se encontró
marca específica en cinco de ellas, de las cuales tres
correspondieron al grupo de Gleason 8-9, una laminilla para el grupo de Gleason 5-6 y una para el grupo
de Gleason 2-4. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas debido, tal vez, al pequeño tamaño de la muestra en el que se encontró marca.
Dicha marca se encontró en el tejido peritumoral en
áreas pequeñas bien definidas, formadas por células
que morfológicamente parecen corresponder a linfocitos. Esto nos sugiere la presencia de linfocitos T
CD4 infiltrando el tejido peritumoral.
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CONCLUSIONES
Con base en nuestros objetivos y con los resultados obtenidos, podemos concluir que en nuestro
estudio:
• La expresión de CD1a es mayor en el tejido tumoral con Gleason 8-9 respecto al resto de los
estadios e hiperplasia prostática benigna.
• La expresión de CD1a no aumenta de manera
progresiva en relación con el grado histológico
del adenocarcinoma prostático.
• La expresión de DC-SING es mayor en el tejido
tumoral en Gleason 8-9 respecto al resto de los
estadios e hiperplasia prostática benigna.
• La expresión de DC-SING no aumenta de manera progresiva en relación con el grado histológico del adenocarcinoma prostático.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Desarrollo de modelos biológicos
inanimados en urología
Márquez Heine J.C.,1 Vázquez Ortega L.,1 Ramírez Solís E.,2 Morales Montor G.,1
Pacheco Gahbler C.,1 Calderón Ferro F.1
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes: El método de ensayo y error ha
sido el modelo clásico de enseñanza; sin embargo, y por desgracia, al menos en Estados Unidos
de América, alrededor de 98 mil muertes, y en
nuestro país alrededor del 15% de las complicaciones son atribuibles a un error médico por este
tipo de enseñanza.
Objetivo: Lograr un método de enseñanza que
permita desarrollar destrezas quirúrgicas que sean
de bajo costo, fácilmente reproductibles e imiten
lo más fehacientemente posible las características
humanas.
Material y método: Para simular de manera adecuada los procedimientos se utilizó un maniquí
hueco fabricado en fibra de vidrio. Se colocó una
cubierta de poliuretano de alta densidad y se le
adaptaron placas luminosas en total de 60 leads, y
se complementó con una lente de laparoscopio Simulap® de 0 grados.
Resultados: Se logró simular la anatomía humana, con características técnicas y quirúrgicas
para poder realizar el desarrollo de habilidades
necesarias para la adecuada práctica y proceso
Background: The heuristic teaching method has
been the classical training program. Unfortunately
in the United States at least 98 thousand deaths
and in our country 15% of the complications can be
attached to this training program.
Objective: To develop a low cost, reproducible human-like teaching program that can help to develop urological surgical abilities.
Materials and methods: A hollow torso made of
fiberglass was covered with high density polyurethane. Under this cover 60 light leads, using a Simulap® 0 degree laparoscopic lens.
Results: The technical and surgical characteristics
were simulated for the appropriate development of
the surgical abilities.
Conclusions: The combined use of plastic simulators with biological models gives the medical
student the ability to diminish the learning curve
developed in human beings.
1 Laboratorio de Innovación en Investigación Médica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F. 2 División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Márquez. Calzada de Tlalpan 4800, Col. Toriello Guerra, CP 1400, Tlalpan, D.F. Tel.:
5665-3511 ext. 173. Correo electrónico: [email protected].
Key words: teaching models, biological simulators,
learning curve, laparoscopy, endourology, educational economic costs.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153 147
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
médico invasivo tanto para laparoscopia como
para procedimientos endourológicos.
Conclusiones: El uso combinado de simuladores
plásticos con modelos biológicos ex mortem, permite el desarrollo de destrezas básicas y favorece
reducir la curva de aprendizaje desarrollada en
seres humanos.
Palabras clave: modelos de enseñanza, simuladores biológicos, curva de aprendizaje, laparoscopia,
endourología, costos económicos de la enseñanza.
ANTECEDENTES
La práctica médica siempre ha estada apoyada
por la ética profesional que supone, en primer término, el beneficio al paciente y la premisa de no
dañar. Esto formula un problema respecto al desarrollo de destrezas quirúrgicas ya que, como toda
labor manual, requiere habilidad adquirirlas conforme se van realizando ensayos y por supuesto,
cometiendo errores. Esta condición plantea la
necesidad de encontrar un modelo altamente representativo y que simule realizar procedimientos
o habilidades quirúrgicas específicas.
El método de ensayo y error ha sido el clásico de
enseñanza; sin embargo, por desgracia, cuando menos en Estados Unidos de América, alrededor de 98
mil muertes, y en nuestro país 15% de las complicaciones, son atribuibles a dicha falla médica.1,2
El ámbito quirúrgico-invasivo es el que principalmente se ve afectado por este modelo educativo, ya
que las destrezas dependen de las habilidades propias del médico en formación y de las características
del medio en el que se desarrollan estas destrezas.3,4
Pese a contar con importantes modelos y simuladores electrónicos (Simbionix®), estos no se encuentran al alcance de la enseñanza en nuestro país
por su alto costo, además de que han demostrado
varias desventajas al no permitir la sensación física
y tridimensional de un modelo anatómico real.5,6
Las habilidades o destrezas quirúrgicas son difíciles de evaluar aunque existen intentos de estandarizar con escalas análogas.7,8 Hasta donde se
han podido investigar los estudios que se han llevado a cabo para estandarizar la competencia
técnica en urología, estos no se han validado de
manera óptima,9,10 lo cual enfatiza la necesidad
de contar con un número determinado de procedimientos para demostrar la progresión de la capacidad resolutiva y destreza en un alto grado de
148 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153
seguridad para avalar la competencia del futuro
cirujano en el ámbito médico y legal.8-10
El adecuado entrenamiento de los residentes,
subespecialistas y estudiantes depende de condiciones específicas como la organización local de
cada programa de entrenamiento, de los principios
éticos y riesgos legales del aprendizaje en pacientes, así como de la posibilidad de una instrucción
básica y un supervisor en caso de que se presenten
dudas o dificultades.11-16
Es fundamental innovar y tener un modelo de
entrenamiento que nos permita reproducir la anatomía normal, la anatomopatológica y los procedimientos adecuados para corregirla para disminuir
la curva de aprendizaje en humanos.17-20
OBJETIVO GENERAL
Demostrar la utilidad de un modelo biológico inanimado (MBI) desarrollado en nuestra institución,
para el entrenamiento endourológico básico y avanzado, que reproduzca de manera óptima las características anatómicas humanas5-7,14 y permita que los
médicos en formación puedan desarrollar las destrezas y habilidades indispensables para realizar
procedimientos específicos, y de esta manera logren
la curva de aprendizaje ideal sin interponer al ser
humano en su preparación; además, se busca que
este modelo sea accesible, reproducible y que se pueda realizar sin la coordinación con otros servicios
ni la necesidad de personal auxiliar a un bajo costo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Reproducir anatomía quirúrgica tanto para procedimientos laparoscópicos como endourológicos (ureteroscopia, cistoscopia, etcétera).
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
• Comparar costos con los modelos biológicos y
simuladores ya existentes.
• Disminuir la necesidad de procedimientos de
entrenamiento en humanos.
• Determinar la utilidad real en el entrenamiento
para residentes de urología.
MATERIAL Y MÉTODO
Se buscó un modelo que pudiera imitar las características anatómicas del humano (Dumitru-Mazilu,
et al.) y que su manejo fuera sencillo, por lo que bajo
esa premisa se decidió fabricar el siguiente modelo:
En un maniquí hueco hecho de fibra de vidrio
(47 x 38 x 49 cm), con un peso aproximado de 7 kg y
recubrimiento plástico, se colocó una base de poliuretano de baja densidad. La cavidad útil para la
colocación de los órganos quedó dividida en dos:
la parte superior para la colocación de las vísceras
provenientes de la cavidad torácica de aproximadamente 10 cm de alto por 45 cm de ancho y 20 cm
de profundidad, separada de la cavidad abdominal
por un diafragma de fibra de vidrio rígida; la zona
inferior para la cavidad abdominal midió 30 cm de
alto x 45 cm de ancho y 20 cm de profundidad. La
tapa se realizó con las siguientes medidas: 45 cm
de ancho, 40 cm de alto y 5 cm de espesor, hecha de
poliuretano de alta densidad (por su semejanza a la
piel, tejido celular subcutáneo y músculo). A esta
cubierta por la cara inferior se le colocaron placas
compuestas de 6 focos luminosos de luz blanca de
5 v para formar 30 de cada lado y un total de 60;
además se utilizó una lente de laparoscopio Simulap® de 0 grados. El costo total de este modelo fue
de 21 mil pesos, que fueron aportados por el laboratorio de investigación e innovación médica.
Las vísceras se obtuvieron de animales destinados a consumo humano provenientes del rastro,
haciendo énfasis en las siguientes características:
animales porcinos aptos para el consumo humano menores de un año de edad, cuyas vísceras
fueran obtenidas de manera legal y recubiertos
casi en su totalidad por el peritoneo. Vísceras que
no tuvieran más de cinco horas en refrigeración y
que se encontraran completas e íntegras. El costo
total aproximado de este material fue de 100 pesos por modelo obtenido. Una vez obtenidas, éstas
fueron colocadas en la cavidad. El recubrimiento
peritoneal fue fijado con hilo de cáñamo a las paredes de poliuretano y estas a su vez fueron fijadas
a la cara externa del maniquí. Una vez armado el
modelo biológico inanimado (MBI), se colocó la tapa de poliuretano de alta densidad y se fijó la misma al resto del maniquí.
Se conectó el laparoscopio a un proyector de
pared y se dio inicio al procedimiento quirúrgico
planeado (Figura 1). Se introdujo un trocar Johnson® de 10 mm en el sitio de la cicatriz umbilical
y dos más (uno de 10 mm y otro de 5 mm) en la
zona de la línea alba a 3 cm por arriba de la cicatriz umbilical. Los trocares fueron introducidos
de la manera habitual, observándose una similitud importante con las características normales
de un paciente adulto endomórfico (Figura 2).
Se realizaron diez nefrectomías laparoscópicas,
con un tiempo promedio de 60 minutos (45-90
min) por lado; diez nefroureterectomías con rodete
vesical, con un tiempo promedio de 75 minutos (60
a 120 min); y diez ligaduras laparoscópicas de venas gonadales. Cabe mencionar que se observaron
las mismas dificultades técnicas que las identificadas en pacientes humanos; sin embargo, no fue necesario el uso de algún tipo de medicamentos y el
tiempo quirúrgico no se alteró por recursos económicos. Cada tipo de procedimiento ocasionó un
gasto aproximado de 1000 pesos y un total de inversión de aproximadamente 32 mil pesos. Una vez
realizados los diez procedimientos de estas características, se decidió continuar con entrenamiento
endourológico, por lo que al diseñador del maniquí se le solicitó realizar un hueco en la región de
los genitales (Figura 3).
Por cuestiones de logística se decidió iniciar con
modelos que semejan a la anatomía femenina. Se
solicitó que las vísceras fueran de porcinos hembras
mayores de cinco meses para tener acceso a la vejiga
y uréteres, los cuales son ampliamente similares a
los del ser humano. La vagina del cerdo se anastomosó a la región genital del maniquí con hilo de cáñamo, intentando la mayor aproximación a la uretra
plástica de una mujer. Se introdujo el cistoscopio
Olympus® de 12 grados con una camisa 21 fr, logrando realizar de manera óptima una cistoscopia.
Se observó la totalidad de la vagina que imita a
la uretra femenina, así como el meato, y se decide
canalizar con guía metálica Boston Scientific®. Se
verifica de manera directa la presencia de la guía
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153 149
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
MODELO BIOLÓGICO INANIMADO
PARA ENDOUROLOGÍA
Peritoneo fijado a la Poliuretano
de Baja Densidad
Poliuretano de baja densidad
Laparoscopio Simulap®
Tapa de Poliuretano de Alta Densidad
Vísceras de Modelo Porcino
Leads de 5 Volts
Figura 1.
en el uréter destapando el maniquí y se procede a
colocar el ureteroscopio semirígido ACMI® 6.9 fr
logrando realizar una ureteroscopia derecha hasta
pelvis renal y posteriormente una contralateral
con un tiempo promedio de 22 minutos, con una
mínima de 16 minutos y una máxima de 30 minutos. No se identificaron lesiones incidentales.
El total de procedimientos realizados hasta la
elaboración de este artículo han sido numerosos.
El costo final fue de 1000 pesos por procedimiento y un total de 10 mil pesos por todos ellos. El
gasto adicional del nuevo maniquí fue de 32 mil
pesos, por lo que el costo final fue de 42 mil pesos. Los costos fueron absorbidos por el Laboratorio de Innovación en Investigación Médica.
RESULTADOS
Los resultados se muestran a través de los siguientes cuadros respecto a los costos comparativos por
150 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153
tipo de procedimiento, tiempo de solicitud de tiempo quirúrgico, número de procedimiento por evento y el comparativo de tiempo quirúrgico por
tipo de procedimiento.
CONCLUSIONES
El uso de nuevas técnicas de enseñanza a menor costo es fundamental tanto para el desarrollo de material humano como para el desarrollo
de destrezas quirúrgicas y es de vital importancia
para disminuir la curva de aprendizaje en pacientes y con la consecuente disminución de errores
médicos. Esto deriva en un aumento en la calidad
de atención y habilidad en el tratamiento de los
pacientes.
En la actualidad, una de las principales causas
de falta de destreza en el médico es asimismo la falta de oportunidades para ejecutarlas. Aunado al alto
costo que significa el uso de simuladores o técnicas
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
Trocar de 10 mm
Trocar de 5 mm
Tapa de Poliuretano
de alta densidad
Figura 2.
Modelo con acceso
perineal
Cámara
y Fuente
Simulap®
Figura 3.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153 151
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
Cuadro 1. Costos comparativos por tipo de procedimiento.
Costos
Modelo Biológico Inanimado
Modelo Biológico Vivo
Simulador
Inversión inicial (dólares)
3500
1200*
50
1200*
25000**
2000***
2000****
150 000
Costo por procedimiento
10
100
ND
*Costo de trocares y pinzas laparoscópicas; **costo del equipo de laparoscopia; ***costo del equipo anestésico; ****costo de sitio de almacenaje; ND: no
disponible (Datos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”).
Cuadro 2. Tipos de procedimientos, tiempo de solicitud de tiempo quirúrgico y número de procedimiento por evento.
Acceso procedimiento quirurgico
Disponibilidad
Días de disponibilidad
Número de procedimientos por modelo
Modelo Biológico Inanimado
Modelo biológico
Simulador
Un día de anticipación
Una semana de aniticipación
ND
5/7
1/7
ND
Hasta 4*
2*
ND
*Nefrectomía laparoscópica bilateral, neovejiga, ureteroscopia y cistoscopia, nefroureterectomía con rodete vesical.
Cuadro 3. Comparativo de tiempo quirúrgico por tipo de procedimiento.
Tiempos
Modelo Biológico Inanimado
Modelo biológico
simulador
Preparacion del procedimiento
30 min +/- 12 min
60 min +/- 22 min
nd
Cirugía laparoscopica
45 min +/- 20 min
45 min +/- 20 min
nd
Cistoscopia y ureteroscopia
20 min +/- 10 min
35 min +/- 10 min
nd
de estimulo de destrezas, esto ha ocasionado que
día a día sea menor la practica de enseñanza en los
hospitales escuela, lo cual se transforma en un incremento en el número de iatropatogenias cometidas. Las bondades que este método ofrece son
alternativas para el desarrollo de habilidades con un
mínimo costo, similitudes anatómicas absolutas y
permite que los modelos biológicos sean utilizados
para procedimientos de la más alta especialidad.
152 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153
Ventajas del Modelo Biológico Inanimado:
1. Anatomía y localización idéntica.
2. Costo menor del procedimiento.
3. Uso mínimo de equipo adicional.
4. Uso sin límite de tiempo anestésico.
5. Reutilización del maniquí.
Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.
Desventajas del Modelo Biológico Inanimado:
1. Menor calidad en la visión laparoscópica, el cual
es corregible con nueva lente.
2. Falta de sangrado activo, el cual se corrige con la
aplicación de una bomba de infusión.
Características en favor del Modelo Biológico:
1. Modelos anatómicos similares.
2. Complicaciones y manejo de las mismas en tiempo real.
Características en contra del modelo biológico:
1. Costo de los modelos biológicos.
2. Necesidad de veterinarios.
3. Necesidad de espacio físico de contención.
4. Alimento del modelo biológico.
5. Equipo requerido para el procedimiento laparoscópico.
6. Equipo anestésico.
7. Manejo posterior del modelo biológico.
8. Cuestionamiento ético.
La principal desventaja del simulador fue su
costo y la falta de accesibilidad a este.
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Rev Mex Urol 2007; 67(3): 147-153 153
ARTÍCULO ORIGINAL
Neurofisiología del tracto urinario inferior
y de la continencia urinaria
Leñero E.,1 Castro R.,2 Viktrup L.,3 Bump R.C.4
RESUMEN
SUMMARY
La incontinencia urinaria es un problema de salud de alta prevalencia que puede alterar significativamente la calidad de vida. A pesar de ello,
los pacientes con incontinencia de orina suelen
aceptar sus síntomas durante años antes de consultar con su médico. Un porcentaje desproporcionadamente alto de aquellos que consultan es
remitido al especialista. Aunque la fisiopatología
de la incontinencia urinaria sea compleja, al poseer conocimientos básicos sobre la anatomía y
fisiología del tracto urinario inferior, ésta puede
ser eficazmente tratada en el marco de la asistencia primaria. En esta revisión se describen
los recientes hallazgos sobre la neurofisiología
del tracto urinario inferior (TUI), con especial
atención en el papel del sistema nervioso central y
del sistema nervioso periférico autónomo y somático durante el llenado y vaciamiento vesical.
The urinary incontinence is a problem of health
of high prevalence that can alter the quality of life
significantly. In spite of it, the patients with urin
incontinence usually accept their symptoms during years before consulting with their doctor. An
very out of proportion high percentage of that they
consult is sent to the specialist. Although the pathophysiology of the urinary incontinence is complex,
when having basic knowledge on the anatomy and
physiology of the lower urinary tract, this one can
effectively be dealed with the primary attendance
within the framework. In this revision the recent
findings are described on the lower urinary tract
physiology, with special attention in the rol of the
central nervous system and the independent and
somatic peripheral system nervous during the filling and vesical evacuating.
Key words: neurophysiology, incontinence, urinary.
Palabras clave: neurofisiología, incontinencia, urinaria.
NOTA: Este artículo es una traducción y adaptación del artículo Simplified Neurophisiology of the lower urinary tract publicado en Prim Care Update Ob/Gyns. 2003;10:261-264. ©2003
Elsevier Inc. Esta traducción y adaptación ha sido autorizada
por los autores y el editor de la revista.
1 MD. Urólogo. Hospital Médica Sur. Clínical Research Physician. Eli Lily and Company. México D.F. México. 2 MD. Urólogo.
154 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159
Médico de Familia. Corporate Medical Advisor Urology. Boehringer Ingelheim GmbH. Ingelheim am Rhein. Germany. 3 MD.
Médico de Familia. Clinical Research Physician. Lilly Research
Laboratories. Indianápolis. Indiana. USA. 4 MD. Uroginecólogo. Senior Medical Fellow. Lilly Research Laboratories. Indianápolis. Indiana.USA
Leñero E y cols. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria.
INTRODUCCIÓN
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y, en
especial la incontinencia urinaria, alteran la calidad
de vida de muchas mujeres y hombres; sin embargo, los pacientes incontinentes parecen aceptar sus
síntomas durante años antes de consultar con su
médico.1 Un porcentaje innecesariamente alto de
los que acuden a su médico es remitido al especialista para su evaluación y tratamiento.2 Esta circunstancia no es la ideal, ya que con los conocimientos
básicos del tracto urinario inferior, la incontinencia
urinaria puede ser tratada en el marco de la asistencia primaria.
Para mantener la continencia urinaria se precisa
la integridad anatómica de las estructuras de la uretra y periuretrales, una correcta posición del cuello
vesical, así como una inervación intacta del tracto
urinario inferior.
Los sistemas nerviosos central y periférico autónomo y somático coordinan el llenado y el vaciado vesical mediante acciones inhibidoras y
facilitadoras. Ciertos neurotransmisores juegan un
papel destacado en esta función. Actualmente, se
están investigando nuevas alternativas farmacológicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) y para el de la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE).3,4 Para comprender el
mecanismo de acción de estos fármacos es fundamental disponer de conocimientos básicos de la
anatomía y fisiología del tracto urinario inferior. El
objetivo de este artículo es revisar en forma sencilla
y actualizada la neurofisiología del tracto urinario
inferior y de la continencia.
TRACTO URINARIO INFERIOR: LA VEJIGA,
LA URETRA Y LOS MÚSCULOS URETRALES
El tracto urinario inferior (TUI) es una unidad funcional compuesta por la vejiga y la uretra, responsable del almacenamiento y el vaciamiento urinario.
La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco compuesto de fibras musculares lisas (músculo
detrusor) que se extienden en diversas direcciones,
lo que le permite distenderse durante el llenado
vesical y contraerse durante el vaciado. La capa
muscular lisa se extiende desde el detrusor hacia el
cuello vesical, finalizando en la parte proximal de
la uretra.
La uretra es un tubo fibromuscular de longitud
variable según el sexo y cuyas funciones principales son, entre otras, conducir la orina desde la vejiga
hasta el meato externo y participar en la continencia
urinaria. La pared uretral está formada por una capa
muscular interna de fibras lisas, una capa externa de
fibras musculares estriadas, que constituyen el denominado rabdoesfínter –también llamado esfínter
estriado uretral o esfínter uretral externo– (Figura 1)
y otros elementos no musculares como la mucosa,
los vasos submucosos y el tejido conectivo.
Los músculos lisos uretrales son principalmente
longitudinales y con su actividad pueden aumentar
o disminuir la luz uretral durante el vaciado voluntario. Asimismo, existe una vaina muscular lisa exterior, circular y más delgada que proporciona un
cierto tono basal durante el llenado.5
El músculo liso uretral se prolonga en sentido
descendente (caudal) ocupando casi toda la longitud uretral. El músculo estriado de la uretra o rabdoesfínter alcanza su máximo grosor en los dos
tercios centrales de la uretra, mientras que en sentido distal y proximal adopta forma de herradura y
se entremezcla en la parte posterior con tejido conjuntivo de la pared anterior de la vagina.6
Además de las estructuras musculares mencionadas, la mucosa uretral, el plexo vascular
submucoso y el tejido conjuntivo colágeno y elástico uretral también contribuyen a mantener la
continencia.
Los músculos del suelo pélvico, fundamentalmente el elevador del ano y el coccígeo, juegan
también un destacado papel en la continencia.
Estos músculos forman una especie de “hamaca”,
entre el pubis en la parte anterior de la pelvis y el
cóccix en la parte posterior, que soporta y mantiene la posición de los órganos pélvicos. Por delante
se unen a la pared vaginal anterior, permitiendo
así, al contraerse, comprimir la uretra contra la pared vaginal y evitar la pérdida de orina. El suelo pélvico ayuda a contrarrestar la tendencia del cuello
vesical a desplazarse hacia abajo cuando determinadas actividades físicas como correr, saltar, toser
o estornudar producen un incremento brusco de la
presión abdominal. La contracción consciente de
estos músculos ayuda a elevar y estabilizar la pared
vaginal anterior y la uretra.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159 155
Leñero E y cols. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria.
Uréteres
Corteza
cerebral
Vejiga
urinaria
Cuerpo
Trígono
Cuello
Esfínter
estriado
uretral
Suelo pélvico
Músculo
liso
uretral
Centro de
micción
protuberancial
Región
dorsal
Simpático
Vejiga
(músculo
detrusor)
Fibras nervio
hipogástrico
Músculo
liso
uretral
Parasimpático
Figura 1. Los tipos de músculo en la vejiga, uretra y el suelo
pélvico.
Vejiga
(músculo
detrusor)
Región
lumbar
Cuando la presión de cierre uretral, ejercida
fundamentalmente por el esfínter uretral externo,
es insuficiente o va acompañada de un exceso de
movilidad del cuello vesical; por ejemplo, secundaria a la debilidad del suelo pélvico, un incremento
súbito de la presión abdominal provocado por actividades como correr, toser, estornudar o incluso
reír, pueden desencadenar la pérdida de orina, denominándose así como incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE).
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Varios centros en el cerebro, como la corteza cerebral y el centro miccional pontino, así como la
médula espinal, están involucrados en la fisiología
de la micción.
La corteza es el área del cerebro que interviene en
la conciencia y el pensamiento y participa tanto en la
percepción consciente de la necesidad de orinar
como en la decisión final de posponer o iniciar el vaciado al regular la actividad del centro miccional
pontino y estimulando la contracción voluntaria del
rabdoesfínter uretral y del músculo elevador del ano.
El centro de la micción protuberancial o pontino coordina la contracción del músculo detrusor y
la relajación del esfínter estriado de la uretra durante el vaciado vesical y funciona de modo autónomo
desde el nacimiento hasta la infancia temprana,
cuando el desarrollo cortical permite suprimir voluntariamente la actividad del detrusor.
156 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159
Región
sacra
Fibras
nervio
pélvico
Somático
Fibras
nervio
pudendo
Fibras nervio
sacro
Esfínter
uretral
estriado
Músculo
estriado
del suelo
pélvico
Figura 2. La inervación de la vejiga, uretra y del suelo pélvico.
Todos los impulsos que llegan a la vejiga se
transmiten a través de nervios que se originan en el
segmento simpático dorsolumbar y los segmentos
parasimpáticos y somáticos sacros de la médula
espinal (Figura 2). La médula sirve también como
estación procesadora de la información sensitiva
de la vejiga, la uretra y el suelo pélvico.
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso periférico está formado por
los sistemas simpático, parasimpático y somático. El sistema simpático inerva el músculo detrusor de la vejiga, el cuello vesical y la musculatura
uretral lisa a través del nervio hipogástrico con la
noradrenalina como neurotransmisor.
El sistema parasimpático también inerva el
músculo detrusor por el nervio pélvico utilizando la
acetilcolina como neurotransmisor (Figura 2). Por
su parte, el sistema somático inerva el esfínter estriado uretral a través del nervio pudendo, mientras
Leñero E y cols. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria.
que fibras sacras directas inervan el músculo
elevador del ano con la acetilcolina como neurotransmisor implicado en ambos casos (Figura
2).7 Los sistemas simpático y somático favorecen
el llenado vesical, mientras que el parasimpático
favorece el vaciado.
Estos mismos nervios simpáticos, parasimpáticos o somáticos que inervan la zona con fibras
eferentes también funcionan como aferentes sensitivos, llevando a la médula espinal la información
de las áreas inervadas. Los estímulos sensitivos incluyen receptores de dilatación, tensión, fricción,
proprioceptivos y nociceptivos. La lesión de las
fibras proprioceptivas del suelo pélvico puede ser
responsable de que algunas mujeres sean incapaces de realizar un entrenamiento correcto de los
músculos del suelo pélvico.8
LLENADO VESICAL
Cuando la vejiga empieza a llenarse de orina, los
receptores de presión localizados en la pared vesical generan impulsos nerviosos que se transmiten
por fibras sensitivas al sistema nervioso central
(SNC). Estos impulsos aferentes provocan una activación refleja del núcleo simpático, un conjunto
de neuronas localizadas en la médula lumbar superior, el cual envía impulsos a través del nervio
hipogástrico a la vejiga y a la uretra donde libera
el neurotransmisor noradrenalina. En la vejiga, la
noradrenalina estimula los receptores betaadrenérgicos del músculo detrusor, provocando una
relajación del mismo y facilitando por tanto el
llenado vesical sin incrementar la presión. En
el músculo liso uretral, la noradrenalina estimula
los receptores alfa1-adrenérgicos, provocando su
contracción; además, durante el llenado vesical,
existe una actividad tónica del rabdoesfínter uretral. Esta actividad puede incrementarse mediante
la contracción voluntaria o conciente del rabdoesfínter.
En resumen, si el músculo detrusor se relaja y
los músculos lisos y estriados uretrales se contraen,
la presión uretral se mantiene por encima de la
presión vesical, facilitando así el llenado vesical y
evitando la pérdida de orina.
Un exceso de actividad no controlado del músculo detrusor durante la fase de llenado –detrusor
hiperactivo–, es el responsable de la incontinencia
urinaria de urgencia (IUU). Varios medicamentos
que inhiben el efecto de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos del músculo detrusor de la
vejiga se han mostrado eficaces en el tratamiento de
la IUU.
VACIAMIENTO VESICAL
El vaciamiento vesical normal es el resultado de
una actividad nerviosa voluntaria e involuntaria.
Cuando la vejiga alcanza un determinado volumen, esta información se transmite a la médula
espinal, al centro miccional pontino y a la corteza
cerebral. Si la situación es la adecuada y conscientemente se decide iniciar el vaciamiento, el centro
miccional pontino activa el núcleo parasimpático medular sacro el cual, a través del nervio pélvico, induce la contracción del músculo detrusor
mediante la liberación de acetilcolina que estimula los receptores muscarínicos vesicales. El centro
miccional pontino también envía impulsos al
núcleo motor pudendo, inhibiendo la actividad
del nervio pudendo y relajando el rabdoesfínter
uretral. Ambas acciones (la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral), ocurren
en forma coordinada.
Asimismo, los impulsos protuberanciales inhiben la actividad simpática en la vejiga y la uretra. El
efecto neto es que la presión vesical aumenta debido a la contracción del músculo detrusor, mientras
que la presión uretral disminuye debido a la relajación del rabdoesfínter, lo que permite el vaciado.
En caso de que se decida voluntariamente posponer el vaciado vesical, la corteza cerebral actúa
de la siguiente forma: 1) enviando señales al tracto
urinario inferior para contraer el rabdoesfínter y el
elevador del ano y evitar así la micción y la pérdida
de orina; y 2) inhibiendo los impulsos facilitadores
parasimpáticos del centro miccional pontino que
normalmente provocan la micción. Si bien por lo
general se puede posponer temporalmente la necesidad imperiosa de orinar, a medida que se acumula más orina, la sensación de micción imperiosa se
vuelve irresistible y se produce la micción.
Tras el vaciamiento, un nuevo ciclo miccional
comienza con la acumulación progresiva de orina
en la vejiga.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159 157
Leñero E y cols. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria.
NEUROFISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA
Como hemos apuntado anteriormente, la continencia urinaria es el resultado de una adecuada coordinación en las funciones de llenado y vaciado del
tracto urinario inferior. Las principales estructuras
involucradas en la continencia son el músculo detrusor de la vejiga, los músculos liso y, fundamentalmente el estriado o radboesfínter de la uretra y los
músculos del suelo pélvico. A continuación explicaremos en forma más detallada la neurofisiología de
la continencia.
CONTRACCIÓN DEL RABDOESFÍNTER URETRAL
El rabdoesfínter uretral y el esfínter anal externo
son inervados por el nervio pudendo. El nervio pudendo estimula la contracción de estos músculos a
través del neurotransmisor acetilcolina que estimula receptores nicotínicos. Las fibras motoras del
nervio pudendo surgen de una pequeña zona situada en el área ventral de la médula espinal sacra denominada núcleo de Onuf. En este núcleo hacen
también sinapsis tractos nerviosos procedentes de
centros superiores del sistema nervioso central
(médula y locus ceruleus) los cuales utilizan a la
serotonina y a la noradrenalina como neurotransmisores. Existe además otro neurotransmisor, el glutamato, cuyo papel se considera crucial en el inicio
de la actividad del nervio pudendo a nivel del
núcleo de Onuf. Por lo tanto, son tres los neurotransmisores liberados en el núcleo de Onuf: serotonina, noradrenalina y glutamato; así como un
cuarto neurotransmisor: la acetilcolina, que es liberada por el nervio pudendo a nivel distal y estimula los receptores nicotínicos del rabdoesfínter
uretral y el esfínter anal externo, provocando su
contracción. ¿Cómo interactúan estos neurotransmisores? En primer lugar, la presencia de glutamato
es obligatoria para iniciar la activación del nervio
pudendo. En presencia de glutamato, la serotonina
y la noradrenalina, actuando a nivel del extremo
proximal del nervio pudendo mediante la estimulación de los cuerpos celulares de las motoneuronas,
amplifican la señal generada. Finalmente, la acetilcolina actúa a nivel del extremo distal del nervio
pudendo donde su liberación provoca la contracción del rabdoesfínter.
Al aumentar la actividad pudenda en el núcleo
de Onuf y provocar de esta manera una contracción
158 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159
más intensa del rabdoesfínter uretral, se puede
evitar la IUE. Se cree que el aumento de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina a nivel del
núcleo de Onuf, potencia la actividad pudenda y,
por lo tanto, favorecen la continencia. En la actualidad, se están estudiando nuevos medicamentos
con este mecanismo de acción para tratar a mujeres con IUE. Los resultados son prometedores.9-13
CONTRACCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
El músculo elevador del ano recibe inervación
directa de los nervios sacros, los cuales, a través
de la acetilcolina estimulan los receptores nicotínicos del músculo, produciendo su contracción.4
Una debilidad o contracción insuficiente del suelo pélvico es un factor importante involucrado en
la incontinencia urinaria de esfuerzo.
INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA
Para mantener la continencia, al mismo tiempo
que el rabdoesfínter y el elevador del ano reciben
estímulos que provocan su contracción, impulsos
inhibidores son transmitidos por el nervio hipogástrico para inhibir la contracción del músculo
detrusor. El efecto neto de esta actividad neural es
un aumento de la presión uretral con la contracción del rabdoesfínter uretral y del elevador del
ano, al tiempo que disminuye la presión vesical
con la relajación del músculo detrusor. Esto evita la
salida de orina de la vejiga y, por lo tanto, mantiene
la continencia.
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Rev Mex Urol 2007; 67(3): 154-159 159
CASO CLÍNICO
Leiomiosarcoma adrenal primario.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Camarena H.,1 Cantellano M.,1 Reyes M.,1 Shuck C.,1 Leos C.A.,1 Vázquez L.S.,1
Morales J.G.,1 Pacheco C.G.,1 Calderón F.1
RESUMEN
SUMMARY
Existen pocos casos de leiomiosarcomas adrenales
confirmados como primarios reportados en la literatura mundial. Reportamos el caso de un paciente
femenino de 65 años, con hipertensión arterial de
difícil control y dolor abdominal en flanco izquierdo, a quien se le diagnosticó un tumor adrenal confirmado por ultrasonido, tomografía y resonancia.
Se le realizó adrenalectomía abierta izquierda, así
como resección del tumor. El estudio histopatológico reportó leiomiosarcoma adrenal primario de alto
grado de malignidad. El leiomiosarcoma adrenal
primario es un tumor poco frecuente, por lo general asintomático y hallazgo radiológico incidental.
Su diagnóstico definitivo es histopatológico. En general no existe un tratamiento internacionalmente
aceptado por su baja incidencia; sin embargo, lo
más recomendado es la resección total de la neoplasia y un seguimiento estricto de los pacientes.
Very few adrenal leimyosarcomas had been described
in literature, and confirmed as primary tumors.
We report a case of a 65 year-old woman, with systemic hypertension, and abdominal pain in the left
flank, with diagnosis of adrenal mass confirmed by
abdominal ultrasound, tomography and magnetic
resonance. She was treated with open adrenalectomy.
The pathologic report revealed a highly grade primary adrenal leimyosarcoma. This is very rare tumor,
generally asymptomatic, and a radiological finding.
Usually the final diagnosis is pathological. Since no
treatment has been internationally accepted, we recommend total resection of the tumor and a strict follow up of the patients.
Palabras clave: leiomiosarcorma adrenal primario,
tumor de la glándula suprarrenal.
1 Divisiones de Urología y Patología del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, México, D.F.
Correspondencia: División de Urología, Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México D.F. Calzada de Tlalpan 4800, Col. Toriello Guerra, Delegación Tlalpan,
C.P. 14000 Tel.: 5665-3511; fax: 5665-7681.
160 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 160-164
Key words: primary adrenal leiomiosarcoma, tumor of the adrenal gland.
Camarena H y cols. Leiomiosarcoma adrenal primario.
OBJETIVO
Presentar un caso de leiomiosarcoma suprarrenal
de alto grado de malignidad y revisar la literatura
respecto al tema.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de tejidos blandos son proliferaciones
mesenquimatosas, extraesqueléticas, en tejidos
no epiteliales, excluyendo a vísceras, meninges y
sistema linforeticular. Se clasifican según el tejido
que afectan (músculo, grasa, tejido fibroso, vasos
sanguíneos o nervios).1 Se presentan en 40% en
extremidades inferiores, 20% en extremidades superiores, 10% en cabeza y cuello, y 30% en tórax
y retroperitoneo. Su incidencia es difícil de determinar, ya que muchas lesiones benignas nunca se
operan. Se estima que la relación entre lesiones benignas y malignas es de 100:1. En Estados Unidos
se diagnostican aproximadamente 8000 sarcomas
por año (0.8% de neoplasias invasivas) causando
2% de todas las muertes por cáncer.1
El comportamiento tumoral dependerá del grado
de diferenciación, número de mitosis, celularidad,
pleomorfismo, extensión de necrosis tumoral, tamaño, profundidad y etapa tumoral.2-4 Los sarcomas de
alto grado tienen un riesgo de enfermedad metastásica de 80% cuando el tumor mide más de 20 cm y
de 30% cuando mide más de 5 cm, siendo los sitios
más frecuentes hígado, pulmón y hueso. En general,
la sobrevida reportada a 10 años es de 40%.1,3,4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 65 años, originaria y residente de Oaxaca, con antecedente de hipertensión arterial de un año de evolución de difícil control. Inicia
su padecimiento cuatro meses previos a su ingreso
al presentar dolor abdominal tipo cólico, de intensidad progresiva hasta 10/10 en flanco izquierdo, sin
irradiaciones con náusea y vómito asociado. A la
exploración física se observa giordano izquierdo,
sin masas ni visceromegalias palpables. A su ingreso el examen general de orina reporta leucocituria.
El ultrasonido renal con masa hipoecoica de 3.71
cm, medial al polo superior izquierdo (Figura 1).
La tomografía abdominal muestra lesión dependiente de la suprarrenal izquierda, homogénea e
hipercaptante de 3.6 x 5 cm (Figura 2). La resonancia magnética confirma masa hiperintensa en T2
(Figura 3). No involucra estructuras adyacentes. Se
realizan perfiles hormonales y estudios especiales
en sangre y orina descartando tumor funcional. Se
realiza adrenalectomía por lumbotomía izquierda,
con control vascular adrenal y disección de estructuras adyacentes. Sin complicaciones transoperatorias o postoperatorias. El estudio histopatológico
reporta leiomiosarcoma adrenal primario de alto
grado de malignidad (Figuras 4-7).
CASUÍSTICA
Las neoplasias primarias del mesénquima adrenal
pueden ser benignas, entre las que se encuentran
los hemangiomas cavernosos, hemangiomas capilares, lipomas, neurofibromas, tumores adenomatoides y leiomiomas de venas adrenales, o malignas
como los sarcomas.2,3
Entre los sarcomas que se originan en la glándula suprarrenal se han descrito: angiosarcomas,
leiomiosarcomas y tumores malignos de vaina nerviosa periférica.
Los leiomiosarcomas adrenales son poco frecuentes y existen pocos casos reportados en la literatura mundial, de los cuales tres se han asociado
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.2,5-8 En la literatura revisada no se encontró ningún otro factor etiológico común entre los casos.
COMENTARIO
El rango de edad de los pacientes varía de 29 a 68
años, sin una predilección por el género. El tamaño
tumoral reportado en los diversos casos va de 0.8 a
25 cm., tampoco existe predominio de lado afectado.5 En el actual caso, la edad de la paciente era
de 65 años, el leiomiosarcoma dependía de la suprarrenal izquierda y media 5.5 cm en su diámetro
mayor, con un peso de 75 g. Por lo general, la presentación clínica se caracteriza por masas firmes,
de grandes dimensiones, asintomáticas. Cuando
llegan a causar síntomas, éstos son secundarios a
compresión, siendo el más frecuente el dolor (10
a 60%).9-11 En los casos reportados, sólo uno presentó hemorragia espontánea.12 Comúnmente son
hallazgos radiológicos incidentales.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 160-164 161
Camarena H y cols. Leiomiosarcoma adrenal primario.
Figura 3. La resonancia magnética confirma masa hiperintensa
en T2. No involucra estructuras adyacentes.
Figura 1. US renal masa hipoecóica de 3.71 cm, medial al polo
superior del riñón izquierdo.
Figura 4. Superficie externa del tumor, multilobulado, bien delimitado, que comprime la glándula suprarrenal.
Figura 2. TAC simple y contrasta muestra de lesión dependiente de
la suprarrenal izquierda, homogénea e hipercaptante de 3.6 x 5 cm.
Figura 5. Haces de células fusiformes con varias mitosis (40x).
162 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 160-164
Camarena H y cols. Leiomiosarcoma adrenal primario.
Figura 6. Células de leiomiosarcoma con atipia y pleomorfismo
(40x).
Figura 7. Células neoplásicas intensamente positivas para actina
alfa de músculo liso.
DISCUSIÓN
El diagnóstico diferencial de estos tumores se lleva
a cabo con otras neoplasias de células fusiformes
como carcinoma metastásico, histiocitoma fibroso maligno, carcinoma renal sarcomatoide, melanoma maligno, tumores del estroma gastrointestinal,
rabdomiosarcoma pleomórfico, fibrosarcoma y leiomiosarcoma retroperitoneal.10 El diagnóstico definitivo es patológico, la mayoría de los casos muestran
una proliferación de haces entrecruzados de células
fusiformes, con pleomorfismo nuclear de moderado a intenso (en forma de cigarro) e índice mitótico
que varia de 5 a 15 mitosis por 10 campos de gran aumento.5 Se ha llegado a reportar necrosis y hemorragia.12 En relación con inmunohistoquímica se han
reportado anticuerpos a vimentina, actina, actina
alfa de músculo liso y desmina.1
En el caso de nuestra paciente se observaron
haces de células fusiformes con múltiples mitosis, atipia y pleomorfismo, intensamente positivas
para actina alfa de músculo liso, lo que nos sugiere un origen vascular de la neoplasia. El origen de
los leiomiosarcomas primarios adrenales no se ha
determinado. En la literatura mundial se ha propuesto que éstos se originan del músculo liso de
las paredes de los vasos, en específico con las venas
adrenales.10,13,14
Algunos casos se han asociado con infección
por virus de Epstein Barr en pacientes inmuno-
comprometidos. Para su estatificación se ha utilizado el TNM para sarcomas.15
La base del tratamiento es quirúrgica con la completa resección del tumor. Se ha reportado la utilización de quimioterapia (antraciclina, ifosfamida, y
doxorrubicina).3,8,9,11 En dos casos se reportó la utilización de cirugía y radioterapia.5,11 En general, la evolución de los pacientes es mala con una mortalidad
aproximada de 50%. Nuestra paciente ha evolucionado satisfactoriamente a 12 meses de seguimiento,
sin datos de actividad tumoral clínico radiológica.
CONCLUSIONES
El leiomiosarcoma adrenal primario es un tumor
poco frecuente, por lo general asintomático y hallazgo radiológico incidental. Su diagnóstico definitivo es histopatológico. Asimismo, no existe un
tratamiento internacionalmente aceptado por su
baja incidencia; sin embargo, lo más recomendado es la resección total de la neoplasia y un seguimiento estricto de los pacientes.
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CASO CLÍNICO
Necrosis escrotal y gangrena de Fournier
en un paciente con leucemia aguda.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Flores Terrazas J.E.,1 Varela Hernández P.E.,1 Ovilla Martínez R.1
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes: La gangrena de Fournier es una enfermedad que, para disminuir su mortalidad, requiere
de un diagnóstico oportuno y una terapéutica multidisciplinaria rápida y agresiva.
Objetivo: Informar de un caso de necrosis escrotal
en un paciente con leucemia mieloblástica aguda
(LMA) que recibió trasplante de medula ósea.
Material y métodos (informe del caso): Paciente
obeso con leucemia mieloblástica aguda postrasplantado de medula ósea que cursa con necrosis
escrotal con hemocultivo positivo a Pseudomona
aeruginosa, recibe antibióticos de amplio espectro
y se realiza desbridación quirúrgica más dos limpiezas quirúrgicas posteriores, un cierre secundario y aplicación de un injerto libre de piel en herida
de la base del pene.
Resultados: Durante la debridación no se observó
pus, presentó vasos subcutáneos trombosados y
tejido resecado estéril, evolucionó con herida quirúrgica limpia que ameritó la rotación de colgajos
mediante un cierre secundario y después un tercer
cierre de una herida de la raíz del pene. El paciente
evoluciona con depresión, desarrolla encefalopatía y fallece.
Background: Fournier’s gangrene requires an early
diagnosis and an aggressive treatment in order to reduce its mortality.
Objective: We inform a case of Fournier’s gangrene
in a patient with acute myeloblastic leukemia.
Matherial and methods: We present the case of a
post bone marrow transplanted patient due to acute
myeloblastic leukemia that presented with scrotal necrosis.
Results: Surgical debridment of the scrotal necrosis
was performed with secondary closure with a flap rotation and free graft. The patient developed encephalopathy and died.
Discussion: Fournier’s gangrene is a disease with a
high mortality rate. Conclusion: Fournier’s gangrene
requires early diagnosis, wide spread antibiotic treatment and early surgery.
Key words: Fournier’s gangrene, scrotal necrosis.
1 Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial; Hospital
Ángeles Lomas.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 165-169 165
Flores TJE y cols. Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda.
Discusión: La gangrena de Fournier es una enfermedad con una alta tasa de mortalidad.
Conclusiones: La gangrena de Fournier requiere de
un diagnóstico oportuno y un abordaje quirúrgico
rápido, así como el empleo de antibióticos de amplio espectro.
Palabras clave: gangrena de Fournier, necrosis escrotal.
INTRODUCCIÓN
La gangrena de Fournier es una enfermedad conocida por el epónimo acreditado a un dermatólogo y
venereólogo, el profesor Jean-Alfred Fournier (18321914);1 sin embargo, hasta el momento su definición continúa siendo controversial debido a que el
proceso patológico básico es la fascitis necrotizante,
por lo que también es conocido como fascitis necrotizante de las regiones perineal, genital o perianal o
como infección necrotizante de tejidos blandos y
flegmón periuretral, entre otros.2-5 Las principales
fuentes de sepsis son la piel, colon, ano y recto y el
tracto urinario bajo; las fuentes colo-ano-rectales
son las que ofrecen un peor pronóstico.
La gangrena de Fournier se presenta con mayor
frecuencia en hombres con una relación 10:1.6 Asimismo, las lesiones asociadas del tracto urinario
con gangrena de Fournier incluyen abscesos renales, cálculos uretrales y estenosis uretral. Las lesiones intestinales son el foco más común e incluyen
apendicitis perforada, carcinoma del colon y diverticulitis;7 la distribución por las fuentes de sepsis en
diversas series reportan los siguientes porcentajes:
dermatológico 24%, colorectal 21%, urológicas 19%
e idiopática 36%.8,9 Entre 10 y 60% de los casos se
pueden observar enfermedades asociadas como la
diabetes mellitus, alcoholismo, leucemias, inmunodeficiencia humana por virus del VIH, en donde
el común denominador es la inmunodepresión.
La enfermedad clásica se confirma con cultivos
bacterianos positivos –que por lo general son polimicrobianos aerobios y anaerobios con comensales que
se encuentran por debajo del diafragma pélvico en el
perineo y genitales–, los cuales incluyen clostridios,
klebsiella, estreptococos, coliformes, estafilococos,
bacteroides y corinebacterias. Su actividad oportunista y sinérgica es devastadora en la fascitis necrotizante, donde se producen exotoxinas que resultan
en necrosis y síntesis de gases que produce la crepitación patognomónica de una infección anaeróbica
ocasionando una grave infección bacteriana supura166 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 165-169
tiva del área genital, perineal o perirectal, lo cual a su
vez provoca trombosis de los pequeños vasos subcutáneos y el desarrollo de gangrena en la piel, derivando en mionecrósis en una extensión más profunda.1,9
Cuando existe bacteriemia monomicrobiana, el pronóstico de esta enfermedad es sombrío.
La presentación original de la gangrena de
Fournier es agudo; sin embargo, se cree que puede ser insidiosa. Cuando afecta al escroto, la piel, el
tejido subcutáneo la fascia y el dartos se convierten
en una gran masa purulenta y fétida, aunque por lo
general, los testículos no son afectados.
El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye una resucitación urgente con líquidos parenterales. Se puede requerir transfusión sanguínea y
antibióticos en triple esquema; la penicilina es
recomendada para estreptococo y clostridios, mientras que para anaerobios se recomienda metronidazol, y para coliformes y estafilococos se sugiere
una cefalosporina de tercera generación. Asimismo, se recomienda alimentación artificial
pero sobre todo una desbridación amplia del
tejido necrótico, removiendo todo el tejido no
viable;5,10 se deben realizar las limpiezas y debridaciones quirúrgicas necesarias para evitar la continuación de la necrosis y favorecer la granulación
adecuada del tejido.1 El oxígeno hiperbárico puede
ser un tratamiento adyuvante.5,11 Por su parte, las
complicaciones de la gangrena de Fournier pueden
incluir abscesos testiculares, pérdida del tejido peneano, cetoacidosis (que puede complicar la diabetes mellitus y afectar la fertilidad y la libido), se
puede presentar un tétanos fatal, existe la posibilidad de ocurrir un carcinoma de células escamosas
en la cicatriz y por último, la situación cosmética
se ve afectada. La mortalidad de esta enfermedad
varía entre 3 y 45%.12 Un pronóstico pobre se asocia
con pacientes de mayor edad, inmunosupresión,
diabetes mellitus, alcoholismo, pacientes con colostomía y retraso en el tratamiento.
Flores TJE y cols. Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda.
Figura 1. Escroto con edema y cambios
en la coloración de la piel.
Figura 2. Necrosis escrotal.
Figura 3. Desbridación de necrosis escrotal: 1)
trombosis de vasos subcutáneos.
REPORTE DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 38 años de
edad, obeso, con antecedente de haber estado
en contacto con insecticidas; desarrolló leucemia mieloblástica aguda y recibió trasplante
alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, previa inmunosupresión con base en
irradiación corporal total 1300 cgy más ciclofosfamida 120 mg/kg, más globulina anti-timocito
30mg/kg por tres días, y como profilaxis inmunosupresora recibió ciclosporina y metilprednisolona. Como antecedentes presentó: serologia
positiva para citomegalovirus IgG, virus de la
hepatitis a y virus Epstein Barr.
Posterior al régimen de acondicionamiento
fue trasplantado con células progenitoras hematopoyéticas histocompatibles provenientes de su
hermano. Inicia con hiperglicemias recibiendo
manejo bajo esquema de insulina, evoluciona con
edema de extremidades inferiores, alteración de
las pruebas de función hepática leves, fiebre
de 38°C, diez días después del trasplante desarrolla edema escrotal con eritema (Figura 1). Se
suspende ofloxacina e inicia tratamiento con
imipenem más vancomicina; además, se realiza
ultrasonido testicular sin evidencia de gas ni colecciones escrotales; un hemocultivo fue positivo
a Pseudomona aeruginosa sensible a imipenem
ya instalado, evolucionando la piel del escroto en
24 horas con cambios en la coloración y descamación tornándose rojo-violácea. Posteriormente se reduce el dolor y el edema y aparece necrosis
en la piel escrotal (Figura 2).
El paciente continúa con pancitopenia recibiendo concentrados plaquetarios y eritrocitarios,
se realiza desbridación amplia del tejido necrótico
(Figura 3) y después de dos limpiezas quirúrgicas se
aprecia herida limpia y granulando (Figura 4). Posteriormente es valorado por cirugía plástica quien
le realiza un cierre secundario de la herida escrotal
mediante la rotación de colgajos (Figura 5), dejando una herida abierta en la porción dorsal de la
base del pene, misma que sepués se maneja con
la colocación de un injerto libre de piel.
Se reporta un cultivo de piel escrotal positivo a
Pseudomona y E. coli sensible a meropenem, mismo que se inicia y el paciente evoluciona hacia la
mejoría, retirándose sonda de foley transuretral y
se reducen los requerimientos transfusionales. El
paciente egresa del hospital por mejoría a los 60
días postrasplante, manteniéndose como externo
con antimicrobianos, con herida dorsal de la base
del pene abierta y limpia. Reingresa para cierre definitivo de dicha herida a 80 días postrasplante y 70
días de la necrosis. Posteriormente inicia con fiebre e inflamación en el área de injerto con pérdida
parcial del mismo. Un cultivo de la secreción revela
Pseudomona aeruginosa y E. coli, se mantiene con
curaciones constantes del sitio quirúrgico y manejo antimicrobiano, hasta el día +99 postrasplante
cuando inicia con insomnio y posteriormente con
hemiplejia derecha, una tomografía de cráneo evidencia infartos sépticos. El paciente fallece por
septicemia con hemocultivos positivos para Pseudomona aeruginosa al día 101 postrasplante.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 165-169 167
Flores TJE y cols. Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda.
Figura 4. Se observa herida limpia en fase de granulación.
RESULTADOS
Durante la desbridación quirúrgica del escroto
no se observó secreción purulenta, la piel necrótica no era fétida y se visualizaron los vasos subcutáneos trombosados (Figura 3); el cultivo del
tejido resecado se reportó sin desarrollo bacteriano. El paciente evolucionó con herida limpia después de las dos limpiezas quirúrgicas realizadas,
pero con sangrados intermitentes debido a la
trombocitopenia que ameritó la aplicación de
vendajes compresivos posterior al cierre secundario con la rotación de colgajos, el paciente presentó un hematoma subcutáneo cultivándose
Pseudomona aeruginosa y E. coli, sensible a imipenem, por lo que se le inició inmediatamente,
observando una franca mejoría en la evolución
de la herida y del paciente a tal grado que permitió retirar la insulina y a reiniciar la ciclosporina.
El paciente reingresa para cierre definitivo de la
herida con colocación de injerto, pero subsistió
la infección por Pseudomona multirresistente y
posteriormente evoluciona a septicemia por el
mismo germen que lo conduce a la muerte.
DISCUSIÓN
A pesar de las controversias por la definición de la
enfermedad y de los conceptos clásicos de la gangrena de Fournier, los padecimientos que culminan con la aparición de necrosis tisular tienden a
desarrollar una fascitis inflamatoria previa. Llama
la atención que a diferencia de los aspectos clásicos descritos en la gangrena de Fournier, en este
168 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 165-169
Figura 5. Cierre secundario de herida escrotal con rotación de
colgajos.
paciente no se observó una necrosis purulenta y fétida; por el contrario, se trató de una necrosis seca,
estéril e no fétida, pero con la presencia de vasos
subcutáneos trombosados que también son observados en procesos sépticos.
Este paciente sujeto a inmunosupresión por la
leucemia y su tratamiento representó un gran reto
en su manejo, debido a la facilidad con la cual
pueden ser infectados hasta con microbios comensales. Por otro lado, la trombocitopenia puede ocasionar sangrados que muchas veces pueden
ser fatales a pesar de las múltiples transfusiones
de concentrados plaquetarios y eritrocitarios, ya
que estos pueden consumirse rápidamente.
En nuestro paciente se detecta un hemocultivo positivo monomicrobiano con Pseudomona
aeruginosa, situación que pone en desventaja el
Flores TJE y cols. Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda.
pronóstico. Posteriormente se presenta un proceso inflamatorio escrotal con la necrosis resultante. En ningún momento se identificó el foco
séptico real, ya que nunca presentó problemas
ano-colo-rectales ni genitourinarios, por lo que
creemos que la piel escrotal pudo ser el inicio de
este proceso.
A pesar del diagnóstico oportuno y el manejo rápido y agresivo multidisciplinario en donde
participaron las especialidades de hematología,
cirugía plástica y urología, la evolución de nuestro
paciente fue en lo general favorable, pero la persistencia y posterior multirresistencia de la Pseudomona fue el factor fatal.
Con tristeza vimos que este caso pasó a formar parte de las estadísticas de mortalidad de
los pacientes con gangrena de Fournier, la cual
se describe hasta en 45%, pero debemos continuar atentos para establecer diagnósticos oportunos e iniciar rápidamente tratamientos
agresivos.
CONCLUSIONES
La gangrena de Fournier es una enfermedad rara,
pero con una tasa alta de mortalidad y se asocia con
pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico oportuno y el establecimiento de un tratamiento rápido
y agresivo disminuyen su mortalidad. No todos los
casos de fascitis necrotizante se presentan con
secreción purulenta y gas.
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Rev Mex Urol 2007; 67(3): 165-169 169
CASO CLÍNICO
Complicaciones urológicas en niños con leucemia.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Flores Terrazas J.E.,1,2 Varela Hernández P.E.,2 Ovilla Martínez R.,2 Zonana Farca E.2
RESUMEN
SUMMARY
Antecedentes: Se han observado afecciones genitourinarias en 57% de las autopsias de pacientes
con leucemia.
Objetivo: Informar de las complicaciones urológicas presentadas en un niño de 12 años con leucemia linfoblástica aguda (LLA) y revisión de la
literatura.
Material y métodos: Se presenta el caso de un niño
de 12 años de edad con leucemia (LLA) postrasplantado de medula ósea con células madre del
cordón, que presenta hematuria crónica, cólico renoureteral izquierdo e insuficiencia renal aguda.
Resultados: Se maneja con líquidos parenterales, antibióticoterapia, sonda transuretral con
lavados vesicales, cistoscopia, cateterización
de uréteres y cistostomía percutánea. El ultrasonido renal mostró dilatación del sistema colector izquierdo y durante la colocación de un
catéter ureteral se observó la salida de cristales
mejorando la función renal. Después de múltiples cistoscopias y transfusiones de concentrados plaquetarios y globulares, se decide colocar
cistotomía percutánea con 2200 plaquetas, mejorando la hematuria.
Background: Autopsy reports have shown genitourinary disorders in 57% of patients with leukemia.
Objectives: Inform about the urologic complications
in a 12 year-old child with acute lymphoblastic leukemia after a bone marrow transplant.
Results: The child occurred with macroscopic hematuria, left renal pain, acute renal failure and left renouretheral lithiasis.
Discussion: Hemorrhagic cystitis is the main urological complication in patients with leukemia.
Conclusion: Percutaneous cystostomy for bladder irrigation and transurethral catheter are key elements
in the treatment of hemorrhagic cystitis.
1 Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial; 2 Hospital
Ángeles Lomas.
170 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 170-174
Key words: leukemia, urologic complications.
Flores TJE y cols. Complicaciones urológicas en niños con leucemia.
Discusión: La cistitis hemorrágica es la principal
complicación en pacientes con leucemia. Por lo
general, la litiasis urinaria es observada por la administración de agentes citotóxicos que producen
hiperuricemia e hiperfosfatemia.
Conclusiones: La cistostomía con irrigación y sonda
transuretral es clave en el manejo de la cistitis hemorrágica.
Palabras clave: leucemia, complicaciones urológicas.
INTRODUCCIÓN
La leucemia es una enfermedad clonal, maligna, caracterizada por un desarrollo y proliferación anormal de los leucocitos, que pierden su capacidad
de maduración y diferenciación y conservan su capacidad proliferativa. Las complicaciones urológicas de
los pacientes con leucemia pueden ser consecuencia
de la enfermedad misma o de su tratamiento. Se han
observado afecciones genitourinarias hasta en 57%
en autopsias de pacientes con leucemia.1
Las principales complicaciones urológicas observadas en estos pacientes son el priapismo, urolitiasis,
compresión extrínseca e infiltración leucémica en
cualquier punto del tracto urinario, cistitis hemorrágica, disfunción testicular2 y el riesgo de carcinoma
urotelial.3 El priapismo se ha observado en pacientes
con leucemia en 5% de la población adulta y es raro
en los pediátricos; más de la mitad está asociado con
leucemia mieloide crónica.4
Los pacientes con leucemia tienen un elevado
riesgo de desarrollar hiperuricemia e hiperfosfatemia. Por su parte, la quimioterapia ocasiona un
rápido cambio celular al liberar grandes cantidades
de ácidos nucleicos y proteínas celulares. El ácido
úrico y el fosfato son producto de la degradación
celular, lo que ocasiona un incremento en su excreción por la orina y la formación de cálculos de ácido
úrico.3
El riñón es el órgano que con mayor frecuencia
sufre infiltración leucémica; por lo general es asintomático y sólo 13.5% de los pacientes presenta
dolor en el flanco y hematuria. La próstata es el segundo órgano urológico afectado, ya que la infiltración testicular es un sitio extramedular común de
recidiva en niños con leucemia linfocítica aguda.5
Otros sitios de infiltración incluyen el uréter, la vejiga y ocasionalmente el pene.
La compresión extrínseca del sistema urinario ocasiona obstrucción y en los pacientes con
leucemia, el sitio más común es el uréter como
consecuencia de la formación de nódulos con infiltración leucémica. Los tumores reportados que
generan esta condición son el sarcoma granulocítico que puede presentarse como una gran masa retroperitoneal y los tumores mielógenos. Se
ha reportado hemorragia asociada con infiltración
vesical y ureteral, que puede ser refractaria al manejo médico.
La cistitis hemorrágica es una causa importante de morbilidad y ocasionalmente es fatal en pacientes trasplantados de médula ósea y se presenta
hasta en 25% de los pacientes que son sometidos a
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
alogénicas. La severidad de la hematuria varía de
moderada a severa, la cual puede poner en riesgo la
vida de los pacientes y ocasionar uropatía obstructiva e insuficiencia renal. Puede ser causada por infección del tracto urinario tanto por bacterias como
por virus6,7 o por ciertos medicamentos como la ciclofosfamida,8 citarabina e incluso la radioterapia.
En el caso de la ciclofosfamida, al metabolizarse, se
genera un metabolito llamado acroleina, que es un
tóxico al urotelio y una de las causas mayores de
cistitis hemorrágica, situación que se contrarresta
con el uso de mesna intravenosa; sin embargo, en
algunos pacientes es insuficiente.9,10
El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos define los criterios de acuerdo con la severidad
de la cistitis hemorrágica de grados 2 a 4. El grado
2 se define como una hematuria sin coágulos tratada con hidratación y diuréticos, el grado 3 cuando
se trata de un sangrado persistente con coágulos
que requieren de transfusión o cauterización y el
grado 4, cuando se requiere de cirugía. Además de
la severidad, la cistitis hemorrágica se clasifica en
temprana cuando el inicio es antes de los 60 días
después del trasplante de medula ósea y en tardía
cuando supera los 60 días.9
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 170-174 171
Flores TJE y cols. Complicaciones urológicas en niños con leucemia.
Se recomienda realizar exámenes de orina diarios durante la administración de ciclofosfamida
y urocultivos para bacterias y virus cada semana.
El manejo inicial en estos pacientes consiste en
la administración de líquidos parenterales de 3l/
m2/día y diuréticos, transfusión de concentrados
plaquetarios y eritrocitarios cuando existe trombocitopenia y anemia, realizar ultrasonido renal, y
vesical cuando existe hematuria microscópica. De
persistir la hematuria, debe iniciarse una irrigación
vesical con solución salina o glicina. Si a pesar de
estas medidas la hematuria continúa, está indicado
realizar cistoscopias con evacuación de coágulos y
cauterización de sitios de sangrado focales. De persistir, se recomienda la aplicación de instilaciones
progresivas con aluminio, nitrato de plata o formalina siempre y cuando no exista reflujo vesico-ureteral.9
La cistotomía percutánea, bajo visión directa en
niños, está indicada siempre y cuando las condiciones hematológicas lo permitan y pueda utilizarse como vía para la irrigación vesical continua. La
embolización o la cirugía mediante cistectomía son
procedimientos utilizados como último recurso. La
duración de la hematuria es variable y ha sido reportada en niños con leucemia de 5 a 619 días con
un promedio de 73 días, y no está directamente relacionada con la mortalidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un niño que a los 2 años y
medio de edad, se le diagnosticó leucemia linfoblástica aguda tipo pre B calla negativa. A los 12
años presenta una recaída de medula ósea, lográndose remisión completa. Se inicio régimen de
acondicionamiento para realizar trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, iniciando con
nueve sesiones de irradiación corporal total 1300
cgy, más ciclofosfamida a 120 mg/kg, globulina
anti-timocito a 30 mg/kg y como profilaxis inmunosupresora metilprednisolona 2 mg/kg/día, más
ciclosporina 3 mg/kg/día. Se realizó la infusión de
células progenitoras hematopoyéticas procedentes
de cordón umbilical con un volumen total de 118.5
ml y cuenta celular de 24500 x 10-6 de células mononucleares con viabilidad de 98% de origen femenino; grupo sanguíneo “A” Rh positivo.
172 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 170-174
Cursó con vómito, diarrea y estado depresivo
durante el acondicionamiento y evolucionó con
mucositis grado 1 e hipertensión arterial que ameritó antihipertensivos y ajuste de la dósis de ciclosporina. El soporte transfusional fue de acuerdo con
sus citopenias con base en concentrados eritrocitarios y plaquetarios. Se apoyó con factor estimulante de colonias granulocíticas por la neutropenia,
pero sin evidencia de foco infeccioso; evolucionó
con pico febril iniciando antibióticos de amplio espectro, previa toma de cultivos. No se documentó
citomegalovirus. Al décimo día postrasplante inicia
con disuria y hematuria y la depuración de creatinina se reporta baja, a pesar de mantener las dosis
farmacológicas de ciclosporina.
Evoluciona con taquicardia e hipertensión arterial, debido a la persistencia de la hematuria se
inicia con ácido epsilon amino caproico sin mejoría. Se realiza ultrasonido renal y vesical, encontrando únicamente pielocaliectasia izquierda,
continuó con neutropenia y trombocitopenia, se
decide realizar cistoscopia, corroborando el diagnóstico de cistitis hemorrágica y evidencia de
sangrado por ambos meatos ureterales. Se procede a evacuar coágulos; se coloca sonda de foley
transuretral número 12 fr, más un catéter ureteral
por vía transuretral junto con la sonda de foley
para iniciar irrigación vesical. Posteriormente desarrolla insuficiencia renal aguda; dos días después se realiza nueva cistoscopia con evacuación
de coágulos y la colocación de catéteres ureterales
en forma bilateral, mejorando la insuficiencia renal, pero persistiendo la hematuria, hipertensión
arterial y fiebre, manejándose con antihipertensivos y antibióticos de amplio espectro, así como
con antimicóticos.
Se reporta estafilococo epidermidis en faringe
y se observa neutropenia grave y estado depresivo. Inicia con cólico renoureteral izquierdo que
requiere de sedición y lavados ureterales. Se requirió aumento de la terapia de soporte de fracciones sanguíneas; a pesar de ello, cursa con
varios episodios de epistaxis que son manejados
mediante taponamientos; se agregan crisis convulsivas, descartándose hemorragia del sistema
nervioso central mediante tomografía de cráneo;
persiste la pancitopenia sin infección. La hipertensión y la hematuria se agudiza de manera severa lo cual obliga a retirar los catéteres ureterales
Flores TJE y cols. Complicaciones urológicas en niños con leucemia.
ante la ausencia de uropatía obstructiva evaluada
por pielograma ascendente bilateral.
Evoluciona con rectorragia, documentándose
un sangrado arterial a 5 cm del margen anal en un
lecho ulceroso, manejándose inicialmente con taponamiento y posteriormente con fulguración y
aplicación de adrenalina hasta llegar a colocar puntos hemostáticos. Se suspendió la vía oral e inició
nutrición parenteral total; continuó la hematuria
y se realiza control de medula ósea, encontrando
escasas células poco valorables para recuperación.
Posteriormente desarrolló derrame pericardico
leve, continuó la expulsión de coágulos por uretra
de manera persistente; se realizó biopsia de hueso
reportando aplasia medular, se aprecia cardiomegalia, y en colonoscopia de control se aprecian pérdida de las suturas hemostáticas con bordes de la
úlcera rectal friable sin datos de cicatrización.
Al día 74 postrasplante se reportan 500 neutrofilos y evoluciona con retención aguda de orina por
coágulos, realizando lavado vesical con evacuación
de los mismos, reinstalando la sonda vesical. Se
realiza panendoscopia y se encuentra úlcera esofágica en tercio inferior cubierta con fibrina sin evidencia de sangrado. Continúa con crisis convulsivas
y se documenta bacteriemia con cultivos positivos a cocos gram positivos, recurre la rectorragia
y se colocan nuevamente puntos hemostáticos. El
electroencefalograma reporta cambios sugestivos
de epilepsia, persiste la hematuria y se realiza citoscopia con evacuación de coágulos observando
sangrado en capa, cursa con disminución de la
agudeza visual observándose en fondo de ojo lesiones algodonosas sugestivas de secuelas por hipertensión arterial, ante la hematuria persistente
se utilizó factor VII activado con mínima respuesta.
En el día 92 se aplica factor estimulante de colonias-granulocito macrófago intravesical con remisión aparente de la hematuria. Cinco días después
se repite cistoscopia reactivándose la hematuria
teniendo una cuenta plaquetaria de < 30 000/mc,
por lo que se decide evacuar coágulos y colocar
una cistostomía percutánea bajo visión directa
para irrigación continua, evoluciona el paciente
favorablemente sin hematuria en el día 134
postrasplante decidiendo retirar sonda de talla
y transuretral al día 150, evolucionando satisfactoriamente, motivo por el cual se egresa para
continuar manejo como externo.
RESULTADOS
Con el manejo inicial de la hematuria con base en
líquidos parenterales no se observó una respuesta favorable. La colocación de la sonda transuretral con lavados vesicales fue un procedimiento
frecuente que ocasionó múltiples molestias y sin
obtener resultados satisfactorios, durante la colocación de los catéteres ureterales se observó la
salida de múltiples cristales ureterales no observados en la radiografía simple, mejorando la función
renal al resolver la uropatía obstructiva disminuyendo la dilatación de los sistemas colectores.
La aplicación del ácido epsilon amino caproico
y el factor VII activado intravenoso no disminuyeron la hematuria. El intento por colocar la irrigación con un catéter ureteral por vía transuretral
funcionó parcialmente durante poco tiempo. Con
las cistoscopias y evacuación de coágulos, la hematuria disminuyó parcialmente, pero siempre recidivó. Mediante la aplicación de factor estimulante
de colonias-granulocito macrófago intravesical se
observó una remisión parcial de la hematuria. Los
coágulos intravesicales observados eran duros y
difíciles de evacuar. Después de la aplicación de la
cistostomía con irrigación, la mejoría de la hematuria fue evidente.
DISCUSIÓN
Las complicaciones urológicas en este paciente
fueron la cistitis hemorrágica, uropatía obstructiva, insuficiencia renal aguda y litiasis urinaria. La
cistitis hemorrágica fue el reto más grande en el
manejo urológico del paciente con persistencia de
la hematuria de 130 días, por lo que la dificultad
del caso se centró en el control de la hematuria. El
caso fue de un niño con trombocitopenia que ocasionó sangrados asimismo en otros sitios como el
recto y la nariz.
Uno de los obstáculos en su manejo fue la incapacidad de colocar una sonda de tres vías con
irrigación vesical debido a que en niños no existen,
por lo que a pesar del intento improvisado y desesperado de colocar irrigación vesical a través de un
catéter ureteral transuretral, el resultado no fue satisfactorio. Era inminente el riesgo de colocar una
cistostomía percutánea debido a la trombocitopenia y la posibilidad de ocasionar un sangrado en
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 170-174 173
Flores TJE y cols. Complicaciones urológicas en niños con leucemia.
el tracto de la pared abdominal que podía ser catastrófico. Una vez que el paciente fue estabilizado
hemáticamente, el resultado de la cistostomía con
irrigación continua y las cistoscopias con evacuación de coágulos con el manejo de la sonda transuretral a permanencia fue satisfactorio.
Este paciente presentó cistitis hemorrágica temprana grado 3. La insuficiencia renal aguda como
consecuencia de la uropatía obstructiva se resolvió
adecuadamente mediante la colocación de los catéteres ureterales. Es importante conocer la evolución y manejo de todos estos casos difíciles de
pacientes con leucemia y sus complicaciones urológicas para poder definir el manejo más apropiado de manera individual, teniendo en cuenta que
las complicaciones urológicas son diversas.
La hematuria persistente en niños puede desesperar a cualquier urólogo, sobre todo sabiendo que
con un cistoscopio pediátrico es demasiado difícil
evacuar coágulos duros y grandes. Por fortuna, la
duración de la hematuria no está en relación directa con la mortalidad, siempre y cuando el paciente se mantenga estable, siendo hemotransfundido
cuando se requiera. Decidimos no instilar de manera intravesical nitrato de plata ni formalina ante
la sospecha inicial de que la dilatación de sistemas
colectores podía ser consecuencia de un reflujo
vesico-ureteral asociado con los frecuentes eventos
de retención urinaria por coágulos intravesicales y,
posteriormente, debido a la colocación de los catéteres ureterales.
CONCLUSIONES
Las complicaciones urológicas de los pacientes con
leucemia incluyen priapismo, cistitis hemorrágica,
urolitiasis, compresión extrínseca del tracto urinario, infiltración leucémica en órganos urogenitales,
disfunción testicular y carcinoma urotelial. Estas
complicaciones urológicas observadas en pacientes con leucemia pueden deberse a la misma enfermedad o a su tratamiento.
El manejo de la cistitis hemorrágica incluye la
aplicación de líquidos intravenosos y diuréticos,
la colocación de sonda transuretral con lavados vesicales, cistoscopia con evacuación de coágulos y
cauterización focal, cistostomía, instilación intravesical de aluminio, nitrato de plata y/o formalina,
174 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 170-174
embolización y cistectomia. Ante la sospecha de
reflujo vesico-ureteral, no debe aplicarse la instilación intravesical de aluminio, nitrato de plata o
formalina.
El control hemodinámico del paciente y la
cuenta hemática permiten establecer el momento
de la colocación de la cistotomía percutánea, que
se recomienda siempre bajo visión directa. Por su
parte, la administración de ácido epsilon amino
caproico, factor VII activado y factor estimulante de
colonias-granulocito macrófago para el control
de la hematuria requieren de mayor estudio.
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CASO CLÍNICO
Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
Reporte de un caso
Molina-Polo L.D.,1 Aragón C.M.,1 Casasola G.J.,1 Castillo H.J.1
RESUMEN
SUMMARY
Los liposarcomas son neoplasias pleomorfas poco
frecuentes. De todos ellos, sólo 19% se localizan en
retroperitoneo, la mayoría carece de etiología clara
y su comportamiento clínico varía tanto como su
histología. De ahí el interés de reportar el caso de un
paciente de 42 años que presenta aumento de volumen de cuadrantes derechos del abdomen, al que se
le realizan estudios de extensión, encontrando una
gran masa retroperitoneal derecha, con exámenes
de laboratorio dentro de parámetros normales. Se
realiza resección quirúrgica de la masa retroperitoneal con resultado histopatológico de liposarcoma
mixoide de bajo grado. Este tipo de tumoraciones
tienen mejor pronóstico que el resto de los sarcomas retroperitoneales. El tratamiento de elección
para esta patología sigue siendo la exéresis quirúrgica completa, vigilancia periódica, así como evaluar
la necesidad de terapia adyuvante, según el caso.
Liposarcomas are pleomorphic neoplasm with low
incidence, only 19% arise from retroperitoneum,
most of are not etiologically clear and their clinical
behavior, as their histological pattern are complex;
that is the reason of our interest to report this clinic
case. Male of 42 years old with a giant retroperitoneal mass in the right side and normal laboratory
tests. The patient underwent surgical resection of
retroperitoneal mass and the pathology report was
low grade myxoid lyposarcoma. These kind of tumors presents a better prognosis than other retroperitoneal sarcomas. The gold standard treatment
for this pathology is the complete surgical resection,
periodical overview and the right evaluation of adjuvant therapy in each case.
Key words: myxoid lyposarcoma, retroperitoneum.
Palabras clave: liposarcoma retroperitoneal.
INTRODUCCIÓN
1 Hospital Ángeles Mocel.
Correspondencia: Dr. Dagoberto Javier Molina Polo López de
Cárdenas. Hospital Ángeles Mocel. Ignacio Esteva # 107-204,
Col. San Miguel Chapultepec, 11850, México, D.F. Tel.: 52782614.
Los sarcomas de tejidos blandos son tumores raros
y representan 1% de todos los tumores sólidos del
adulto. Sólo entre 10 y el 20% de estos tumores se
localizan en el retroperitoneo.1 Entre la variedad de
sarcomas, los liposarcomas se encuentran entre las
neoplasias más pleomorfas, y en comparación con
otros tumores, son muy poco frecuentes (15%), 25%
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 175-179 175
Molina-Polo LD y cols. Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
de ellos son leiomiosarcomas y 19% se localizan en
el retroperitoneo.2 Es excepcional que se presenten en la infancia.
En general, los liposarcomas se originan en
tejidos blandos profundos del organismo, principalmente en miembros pélvicos, retroperitoneo,
hombro, axila y mesenterio. En ocasiones alcanzan dimensiones enormes y una gran cantidad de
kilogramos de peso invadiendo tejidos, órganos
adyacentes y rodeando vasos sanguíneos. Con frecuencia se observan muchas áreas de reblandecimiento quístico, hemorragia y necrosis.3 Muchos
de ellos adquieren aspecto gelatinoso mixoide.
Histológicamente, se clasifican en cuatro grupos:
a) Bien diferenciado
b) Mixoides
c) De células redondas
d) Pleomórficos3
La mayoría de los sarcomas retroperitoneales no tienen una etiología clara; sin embargo, se
han descrito factores predisponentes como radiación ionizante, exposición a químicos que contienen cloro o arsénico y a mutaciones genéticas
en los genes RB-1 y p53 y a las traslocaciones entre
los genes CHOP y FUS detectados en sarcomas.4-6
El comportamiento clínico de los sarcomas varía tanto como su histología. Los bien diferenciados
y mixoides suelen invadir localmente, con frecuencia recurrentes, pero rara vez derivan a metástasis.
En cambio, los de células redondas y pleomórficos
son muy agresivos con alto potencial metastásico
y recurrencia local. La supervivencia a cinco años
para éste ultimo grupo es inferior a 20%.3
El liposarcoma mixoide representa entre 40
y 50% de todos los liposarcomas y se caracteriza
por la presencia de células fusiformes o estrelladas
con un solo núcleo o multinucleadas con numerosas atipias. Se caracteriza también por tener bajo
potencial para desarrollar metástasis y presentar
crecimiento local, alcanzando grandes dimensiones, dando como consecuencia clínica de desplazamiento visceral y síndrome constitucional.3
El diagnóstico se integra con el cuadro clínico
apoyado con tomografía axial computarizada o
con resonancia magnética, lo cual también ayuda
en la estadificación del tumor. En contadas ocasiones se recurre a la biopsia percutánea guiada por
tomografía para descartar recurrencia tumoral y/o
176 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 175-179
corroborar que se trata de un sarcoma primario y
no de metástasis de otro sitio.7
La cirugía constituye el tratamiento de elección
y la supervivencia se reporta cercana a 90% para
esta variedad histológica, si la resección ha sido
completa.5,8 La quimioterapia y radioterapia se reservan para las variedades malignas, o bien, como
método coadyuvante ante la presencia de recurrencias o como paliativo, ya que en la actualidad,
la única alternativa potencialmente curativa para
este tipo de tumores sigue siendo la exéresis total
del tumor.8-10
Los factores pronósticos se relacionan directamente con el tamaño del tumor, con su localización, con la invasión por contigüidad, con las
estructuras vitales comprometidas,11 con el grado
del tumor12 y con los márgenes negativos posquirúrgicos.3,8
Autores como Shmookler y Lauer han observado que puede existir una relación entre el tamaño del tumor con su propio potencial metastático,
es decir, si un tumor retroperitoneal de músculo
liso mide por lo menos 7.5 cm en su eje mayor y
tiene por lo menos 1 mitosis/10 HPF, es potencialmente metastatizante.13 Storm sostiene que la
supervivencia relacionada con el grado histológico
G1 fue de 74% a 5 años, con G3 fue de 24% a 5 años,
mientras que Karakousis en otras series reporta
una sobreviva relacionada con el grado tumoral
que oscila entre 60 y 85% con G1 y en 48% con G3.14
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 42 años de edad con antecedente de tabaquismo desde los 20 años de edad consumiendo cinco cigarrillos por semana y resección de
pterigion bilateral a los 17 años de edad. Actualmente presenta masa abdominal que abarca hipocondrio
y flanco derecho, la cual ha ido incrementando de volumen de cuatro meses a la fecha de consulta, acompañada de sintomatología digestiva inespecífica
y ataque al estado general. El paciente había sido
manejado con antiparasitarios, reguladores de motilidad intestinal y antiespasmódicos sin observar mejoría, motivo por el cual solicita atención especializada
en un hospital de tercer nivel.
A la EF se encuentra masa sólida que abarca hipocondrio y flanco derecho, fija a planos profundos
Molina-Polo LD y cols. Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
que no desciende a la maniobra de Montenegro,
no dolorosa y silencio abdominal derecho. Se palpa claramente el contorno del riñón derecho sobre
la línea media en epigastrio. Peristalsis presente en
hemiabdomen izquierdo.
Los exámenes de laboratorio reportaron: Hb
17.6; Hto 51.4; leucocitos 5.77; plaquetas 289; glucosa 94; Cr 1.1; urea 27; colesterol 256; triglicéridos
359; TP 12’’ 100%; TPT 29.3’’ INR 1.0. EGO sin alteraciones; PFH sin alteraciones.
Los estudios de gabinete mostraron:
• USG abdominal: Masa heterogénea que abarca hemiabdomen derecho aparentemente dependiente de hígado; ambos riñones sin
alteraciones.
• Urografía excretora: Masa que abarca hemiabdomen derecho desde la cúpula diafragmática hasta el hueco pélvico, riñón derecho
desplazado hacia la línea media sin alteraciones y riñón izquierdo normal (Figura 1).
• TAC: Masa retroperitoneal derecha, moderadamente vascularizada que oscila entre
-22.01 a 62.53 UH en sus diferentes segmentos, no se aprecian ganglios ni invasión por
contigüidad. El riñón derecho y el contenido
abdominal se encuentran desplazados hacia
el hemiabdomen izquierdo (Figuras 2 y 3).
Con lo anterior se integra el diagnóstico de
tumor retroperitoneal, estatificándose según el
sistema TNM como T2b NX y se programa para resolución quirúrgica. Se realizó exéresis total de la
tumoración sin incidentes ni accidentes, registrando una hemorragia calculada en 300 cc. Como hallazgo transoperatorio se encontró tumoración de
gran tamaño, multilobulada que abarcaba todo el
espacio retroperitoneal derecho, desde la cúpula
diafragmática hasta el hueco pélvico sin invasión
por contigüidad a ningún órgano y que desplazaba todo el contenido retro e intraperitoneal hacia
el hemiabdomen contralateral, adyacente a la vena
cava y sin adenopatías aparentes (Figura 4).
El paciente evoluciona favorablemente, egresando en buenas condiciones generales a las 72
horas del evento quirúrgico. El paciente es evaluado cada tres meses con TAC abdominal de control,
encontrando ésta dentro de parámetros normales
sin recidiva tumoral hasta el momento.
Figura 1. Urografía excretora.
Figura 2. Tomografía axial computarizada con contraste oral.
El estudio patológico observa tumoración retroperitoneal multilobulada de 4 kg que corresponde
a liposarcoma mixoide bien diferenciado de bajo
grado con zonas de hemorragia y fibrosis central.
Por lo tanto, se clasifica en forma definitiva como
T2b N0 G1.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 175-179 177
Molina-Polo LD y cols. Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.
Figura 4. Pieza quirúrgica.
Figura 3. Tomografía axial computarizada con contraste intravenoso. Detalle del desplazamiento medial del riñón derecho.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos y el
reporte de patología de este caso, se trata de un
liposarcoma mixoide retroperitoneal que como
se encuentra documentado en la literatura universal son tumores de gran tamaño y peso con
zonas de reblandecimiento quístico, fibrosis,
necrosis y hemorragia. Es importante resaltar que
los exámenes de laboratorio de este paciente se
encontraban en parámetros normales, corroborando así que en los sujetos portadores de tumores
retroperitoneales no constituye una condición
indispensable la alteración de los mismos.
La resección total con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento potencialmente efectivo y curativo; sin embargo, debido al gran tamaño
que estos sarcomas alcanzan, es frecuente encontrar
tumores con márgenes quirúrgicos microscópicamente positivos. De aquí la necesidad del programa
de vigilancia permanente (cada tres meses).
A pesar de que en este paciente se logró la remoción completa del tumor, es indispensable mantenerlo en vigilancia estrecha periódica debido a su
178 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 175-179
potencial recurrente. Este tumor se ha comportado
típicamente conforme a su tipo histológico (mixoide) y presentar bajo grado de malignidad. Por lo
tanto, tiene bajo potencial metastático y representa
mucho mejor pronóstico que otro tipo de sarcomas
retroperitoneales.
CONCLUSIÓN
Los liposarcomas retroperitoneales de la variedad
histológica mixoide tienen mejor pronóstico que
el resto de los sarcomas retroperitoneales debido a
su bajo potencial para desarrollar metástasis. En la
actualidad, el tratamiento de elección para esta patología sigue siendo la resección quirúrgica total8
(bordes quirúrgicos libres) con la subsecuente vigilancia periódica, evaluando los factores pronósticos y la necesidad de manejo adyuvante en caso
necesario.15,16
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Rev Mex Urol 2007; 67(3): 175-179 179
CASO CLÍNICO
Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa asociada con carcinoma epidermoide de vejiga.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Calderón Ferro F.,1 Fernández Carreño A.J.,1 Morales Montor G.,1 Andrade Platas D.,1 Reyes M.1
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta el caso de un paciente masculino de 43
años con hematuria macroscópica de 5 meses de
evolución, que posteriormente presenta sintomatología obstructiva y lituria hasta caer en retención
aguda de orina, lo cual fue manejado con sonda
transuretral; se realiza urografía excretora que revela la presencia de defecto de llenado vesical y
exclusión renal izquierda; se lleva a cabo resección
transuretral de masa vesical, reportando carcinoma
epidermoide moderadamente diferenciado con invasión a lámina propia. El gammograma óseo fue
negativo. Después de la nefrectomía izquierda más
cistoprostatectomia se reportó carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado con invasión
de toda la pared, riñón con lito coraliforme y pielonefritis xantogranulomatosa. Se envió a radioterapia (24 Gy. en cuatro sesiones).
We present a 43 year old male case with a 5month macroscopic hematuria with obstructive symptoms that evolves to acute urinary
retention and lithuria, an excretory urogram is
performed that reveals the presence of a bladder filling defect and left renal exclusion, a trans
urethral bladder resection results in a squamous cell carcinoma of the bladder with moderate differentiation with invasion to the lamina
propria; bone scintigraphy results negative. Left
nephrectomy plus cistoprostatectomy reports a
squamous cell carcinoma of the bladder with
moderate differentiation with complete invasion of the muscular wall, left kidney with a
staghorn calculi and xanthogranulomatous pyelonephritis, the patient is sent to radiotherapy
(24 Gy. in 4 sessions).
Palabras clave: litiasis coraliforme, pielonefritis
xantogranulomatosa, carcinoma epidermoide.
Key words: staghorn calculi, xantogranulomatous
pyelonephritis, squamous cell carcinoma.
INTRODUCCIÓN
1 División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”.
Correspondencia: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. División de Urología. Calzada de Tlalpan 4800, Colonia
Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, México, D.F. Teléfono:
5665-7681.
180 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 180-183
El espectro de tumores vesicales es amplio e incluye
carcinomas de células transicionales, adenocarcinomas, leiomiomas y carcinoma de células escamosas.1-3 El cáncer de células transicionales es el tumor
que se presenta con mayor frecuencia, por lo que ha
Calderón FF y cols. Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa.
sido descrito ampliamente, mientras que el carcinoma de células escamosas constituye un porcentaje
menor (1.6%) de todos los tumores vesicales en áreas
donde no se presentan infecciones por Schistosoma
haematobium.4 Estos tumores están asociados con
antecedentes de infecciones crónicas, cálculos vesicales o el empleo crónico de sondas vesicales, así
como de infecciones crónicas asociadas con tabaquismo representan un factor de riesgo importante.5
Histológicamente consisten de un solo tipo celular y muestran las características “perlas” o “nidos” escamosos y células poligonales con puentes
intercelulares,3,6 con islas queratinizadas que contienen agregados excéntricos de las llamadas perlas. Por lo general, al momento del diagnóstico se
encuentran pobremente diferenciados.7
Al igual que los carcinomas uroteliales, los
carcinomas escamosos expresan con frecuencia
anormalidades en los genes p16 y p53, aunque
los mecanismos de alteraciones genéticas difieren
en los dos tipos de tumores;8 además, expresan
factores de crecimiento transformador, factor de
crecimiento epidermoide, citoqueratina 14 y psoriasina, lo que pone en evidencia la presencia de
una vía secundaria oncogénica y se relacionan con
tumores con menor diferenciación.1,9,10
Respecto a los fenómenos paraneoplásicos, se ha
descrito el síndrome de Sweet, que consiste en fiebre, leucocitosis y lesiones eritematosas distribuidas
principalmente en las extremidades superiores.11
lámina propia; el gammograma óseo fue negativo.
Se llevó a cabo cistoprostatectomía con nefrectomía izquierda (Figura 5) con reporte histopatológico de carcinoma epidermoide moderadamente
diferenciado, con invasión a toda la pared hasta
tejidos blandos perivesicales (Figura 6); los márgenes quirúrgicos se observaron libres de tumor,
y ganglios negativos. Se envió a radioterapia, recibiendo 24 Gy. en cuatro sesiones.
DISCUSIÓN
Las neoplasias vesicales no uroteliales son patologías raras en el continente americano, son ampliamente superadas por tumores uroteliales y juntos
representan menos del 5% de todos los tumores
vesicales combinados; en segundo lugar en frecuencia después del carcinoma de células transicionales
se encuentra el carcinoma epidermoide que representa 1 al 3% de las neoplasias vesicales en el
hemisferio occidental. El carcinoma epidermoide
MATERIAL Y MÉTODOS
Este es un caso descriptivo de un paciente masculino de 43 años de edad que presentó hematuria macroscópica en tres ocasiones en un lapso
de cinco meses, a lo que se agrega sintomatología
obstructiva y lituria hasta mostrar retención aguda de orina, manejada con sonda transuretral. Se
realizó urografía excretora que reveló la presencia
de un defecto de llenado vesical, litiasis coraliforme izquierda y exclusión renal (Figuras 1 y 2).
Asimismo, después de practicar TAC abdominal se
observó presencia de litiasis coraliforme izquierda
y defecto de llenado vesical de 50% (Figuras 3 y 4),
por lo que se realizó resección transuretral de masa
vesical, que reportó carcinoma epidermoide vesical moderadamente diferenciado con invasión a
Figura 1. Placa simple de abdomen con imagen de litiasis coraliforme en riñón izquierdo.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 180-183 181
Calderón FF y cols. Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa.
Figura 4. Tomografía axial computada. Se evidencia litiasis coraliforme izquierda.
Figura 2. Urografía excretora. Se observa defecto de llenado de
vejiga.
Figura 3. Tomografía axial computada. Se aprecia defecto de llenado vesical y masa en pared lateral izquierda.
182 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 180-183
Figura 5. Pieza quirúrgica, riñón izquierdo, vejiga y próstata.
Calderón FF y cols. Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa.
fragmentos de manera distal hacia la vejiga lo que
explica el citado mecanismo; es de llamar la atención la ausencia de metástasis ganglionares o a
distancia; una particularidad de éste caso es que
a pesar de que en la mayoría de los reportes éstos
tumores son de bajo grado, en nuestro caso fue moderadamente diferenciado. La asociación con pielonefritis xantogranulomatosa no fue encontrada
en las revisiones previas de la literatura.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 6. Imagen histopatológica del tumor vesical.
de la vejiga en su forma pura es un hallazgo raro
y debe ser distinguido del cáncer de células transicionales con diferenciación escamosa parcial, un
hallazgo relativamente común en piezas de cistectomía radical.10
Los pacientes que presentan carcinoma epidermoide no relacionadas a infecciones por S. haematobium tienen un pronóstico desfavorable, en gran
medida por la presencia de enfermedad localmente avanzada al momento de la presentación.11 El
caso presentado corresponde a tres patologías diferentes, una causante de las otras dos, ya que la
litiasis predispone a la presencia de pielonefritis
xantogranulomatosa, y principalmente a la presencia de carcinoma vesical epidermoide mediante
mecanismos irritativos crónicos al liberar fragmentos hacia la vejiga. A pesar de representar la minoría de las estirpes histológicas encontradas en el
hemisferio occidental, su identificación se debió a
la presencia de un defecto de llenado encontrado
en la urografía excretora, lo que orientó hacia la
realización de una resección transuretral de vejiga haciendo posible la identificación histológica.
CONCLUSIONES
El carcinoma epidermoide de vejiga se relaciona con
la presencia de factores irritativos crónicos, como la
presencia de litiasis vesical, infecciones crónicas o
la presencia de catéteres vesicales a largo plazo; en
nuestro caso dicho factor se hace presente por la
presencia de un lito coraliforme el cual libera
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11. Syed S, Furman J, Nalesnik JG, Basler J. Sweet´s syndrome associated with squamous cell carcinoma of
the bladder. J Urol. 2003;170(1):180-1.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 180-183 183
CASO CLÍNICO
Caso inusual de un dispositivo intrauterino
migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria
Ceballos González S.,1 Sotelo Virgen P.,2
RESUMEN
SUMMARY
La perforación del útero por un dispositivo intrauterino (DIU) (con migración hacia la cavidad vesical
y generando de manera secundaria la formación de
litiasis), ha sido motivo de diversos reportes en la literatura.1-4 En este reporte se describe la historia y el
curso clínico de un caso inusual (por su tiempo de
evolución: 20 años) de otra paciente, con ausencia
prácticamente de síntomas urinarios y su hallazgo
incidental. El manejo fue mediante cistolitotripsia
neumática, extracción endoscópica del DIU y salpingoclasia bilateral.
The perforation of the uterus by an intrauterine
device (DIU), with migration towards the vesical
cavity and generating a secondary way to litiasis
formation had been reason for diverse reports in
literature.1-4 In this report we described the history
and clinical course of an unusual case of another
due their time to evolution (20 years), the absence
of urinary symptoms and its incidental finding.
The management was by means of cistolitotripsia
pneumatic, endoscopic extraction of the bilateral
DIU and salpingoclasia.
Palabras clave: litiasis vesical, dispositivo intrauterino, litotripsia intracorporea, perforación vesical.
Key words: vesical litiasis, intracorporea intrauterine device, litotripsia, vesical perforation.
INTRODUCCIÓN
1 Departamento de Urología del Hospital General de Zona con
Medicina Familiar Núm. 1 “Dr. Leonel Ramírez García, IMSS,
Colima. 2 Departamento de Ginecología del Hospital General
de Zona con Medicina Familiar Núm. 1 “Dr. Leonel Ramírez
García, IMSS, Colima.
Correspondencia: Dr. Sergio Ceballos González. Calle Gorrión
18, Col. Lomas Verdes, Colima, Col., México. CP 28020 Tel.: (01)
3313-8338. Correo electrónico: [email protected].
184 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 184-187
Los dispositivos intrauterinos son métodos anticonceptivos y unos verdaderos cuerpos extraños,
de los cuales, por su diferente forma, por el material con que han sido fabricados o por el agregado
de metales o sustancias hormonoides, existen en
la actualidad más de 65 modelos.5 Su mecanismo
de acción se activa al provocar una respuesta inflamatoria de bajo grado en el endometrio. El medio
ambiente intrauterino alterado interfiere con la
implantación de los ovocitos fertilizados.6 Respecto
Ceballos GS y col. Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria.
a su inserción, se han descrito varias complicaciones: dolor pélvico, inflamación y hemorragias
genitales, embarazos ectópicos, abortos espontáneos, perforación uterina y migración a órganos
adyacentes.7 Los dispositivos intrauterinos migrados se han sido encontrado en mayor proporción
en la cavidad abdominal, mientras que es menos
común en vejiga y ha sido reportado sólo un caso
en vena ilíaca (Tabla 1).8
Se reporta un caso de un DIU Tcu380 migrado a
vejiga con formación subsecuente de litiasis y con
la peculiaridad de tener un tiempo de evolución
prolongado (20 años), de manifestar escasos síntomas y de ser diagnosticado de manera fortuita.
Tabla 1. Sitios de migración de dispositivo intrauterino en una
casuística de 165 pacientes en los últimos 18 años.
Sitio
Omentum
Rectosigmiodes
Peritoneo
Vejiga
Apéndice
Intestino delgado
Anexo
Vena ilíaca
Número
45
44
41
23
8
2
1
1
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 42 años de edad, originaria y
residente de la ciudad de Colima. Gesta X, Para VI,
Abortos IV, Menarca a los l5 años con ritmo de 30 x
3. Inicio de vida sexual activa a los l7 años de edad.
Fecha del último parto: agosto de 1998. Método
anticonceptivo empleado: hormonales orales desde hace 11 años.
En Junio de 1980 le fue colocado un DIU Tcu330
en el posparto inmediato, en la ciudad de Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas, por un médico particular. Refiere que posterior a la inserción del DIU presentó
dolor intenso en bajo vientre, náusea y pérdida del
estado conciente momentáneo. En su revisión a
las dos semanas siguientes por el mismo médico,
se comprobó la situación normal de las fimbrias
del DIU. Posteriormente presentó dos ciclos menstruales normales, embarazándose seguidamente.
Después de resolverse el embarazo, no se localizó
el dispositivo intrauterino, concluyendo que posiblemente fue expulsado de manera espontánea y
sin ser percibido por la paciente.
A los cuatro años siguientes, manifestó un cuadro de irritación urinaria baja, acompañado de hematuria macroscópica, el cual fue resuelto mediante
antibiótico y analgésico urinario. Los años siguientes permaneció asintomática de las vías urinarias y
sin molestias dolorosas pélvicas. Se embarazó nuevamente a los ocho años del penúltimo embarazo.
En noviembre de 1999 sufre un accidente automovilístico, por lo que en el servicio de urgencias se
le solicita una placa simple de abdomen, aprecián-
Figura 1. Placa simple de abdomen que muestra la imagen del
DIU en cavidad pélvica horizontalizado y con un halo radiopaco
que corresponde a la formación litiásica.
Figura 2. Ultrasonido pélvico. En la cavidad vesical se aprecia imagen hiperecoica, delimitándose la silueta del DIU en su interior.
Rev Mex Urol 2007; 67(3): 184-187 185
Ceballos GS y col. Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria.
Figura 3. En la fase de llenado vesical del urograma excretor, el
DIU se visualiza dentro del contorno de la cavidad vesical.
Figura 4. El lito multifragmentado y el DIU íntegro como piezas
quirúrgicas.
dose la presencia del DIU (Figura 1). Acto seguido
se realizó exploración vaginal con espéculo sin encontrar filamentos del DIU. El estudio ultrasonográfico mostró la morfología del DIU en cavidad
vesical, rodeado de una imagen hiperecogénica de
3 cm con sombra sónica posterior, la cual se desplazaba con los cambios de posición de la paciente (Figura 2). Una urografía excretora evidenció un tracto
urinario superior normal y el histograma de llenado
mostró el DIU en topografía vesical (Figura 3).
La paciente fue sometida a una exploración endoscópica bajo anestesia peridural, comprobando
en la revisión cistoscópica la formación calculosa
compacta libre en la cavidad vesical que cubría
por completo al DIU. Se realizó cistolitotripsia neumática, lo que permitió descubrir el DIU extrayéndolo por vía endoscópica con una pinza de cuerpo
extraño (Figura 4). Se realizó salpingoclasia bilateral. La paciente fue dada de alta a las 24 horas siguientes sin mayor complicación.
consenso de que, para que migre un DIU, debe existir una perforación uterina parcial o completa al momento de su inserción.11 No es común la migración a
vejiga12 y suele ser resultado de una perforación uterina a nivel cervical, la cual suele ser asintomática;
sin embargo, en nuestro caso, la paciente manifestó
dolor agudo en el momento de la inserción, lo que
aumenta la sospecha clínica de lesión uterina.
Por lo general, las pacientes se presentan con
síntomas urinarios irritativos bajos, infecciones
recurrentes del tracto urinario, hematuria y/o dolor sordo abdominal.13 Estos síntomas pueden desarrollarse muchos años después de que el DIU es
insertado. En la mayoría de los casos reportados en
la literatura, los síntomas fueron evidentes entre
los tres meses a cinco años posteriores a la inserción y el intervalo entre la inserción y la remoción
del DIU varía entre seis meses a 16 años.14 Llama la
atención la escasa sintomatología presentada en
la paciente del presente caso, pasando el problema
prácticamente silente. El intervalo de tiempo entre
su inserción y remoción corresponde a la duración
mas prolongada reportada hasta la fecha.15
Con el caso expuesto se insiste en la necesidad
de un conocimiento anatómico preciso del área
genital femenina y de una pericia adecuada para
la realización de este procedimiento con el menor
riesgo. Los dispositivos intrauterinos ya insertados
requieren de una vigilancia periódica y no debe
darse por expulsado un DIU sin tener la certeza de
ello, ya que la naturaleza humana es caprichosa.
DISCUSIÓN
La inserción de un DIU es una práctica común no
exenta de riesgos. La complicación más seria de
este método de contracepción es la perforación del
útero con una incidencia que varía de 0.4 a 6.7 por
1000 inserciones.9 Las variables que inciden en esta
complicación están relacionadas con el tiempo de
la inserción, la experiencia y habilidad del operador
y posiblemente con la forma del útero.10 Existe el
186 Rev Mex Urol 2007; 67(3): 184-187
Ceballos GS y col. Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria.
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obtenidos de la lista de encabezados de materias médicas (MeSH) del
Index Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en: http://
www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi
Abstract y key words
• Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una
hoja aparte, donde también figure el título del trabajo y las key words,
ambos igualmente en inglés.
Introducción
• Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el
fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo
aquellas referencias estrictamente necesarias.
Sujetos y métodos
• Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los métodos, aparatos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información
detallada de gran interés puede incluirse como anexo.
• Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en
humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios
en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local
de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito.
• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán
con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio.
Resultados
• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de cuadros y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las figuras y cuadros.
Discusión o comentario
• Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior.
Instrucciones para autores
Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones,
relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta
sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comentarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como
las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores.
• La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identificadas.
Agradecimientos
• Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento
pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, especificando la naturaleza de
dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto
de intereses.
Bibliograf ía
• Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente
numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, inmediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra.
• Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el
orden de aparición en el texto.
• Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).
• Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index
Medicus de la National Library of Medicine.
• Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi
Ejemplo de citas correctas
Revistas:
1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “et al”):
Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of
residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6
2. Suplemento de revista:
Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92
(suppl 2):316-8
3. Fascículo sin volumen:
Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am Assoc Ment Defici 1978;(3):353-84.
Libros y otras monografías:
4. Autor (es):
McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987.
5. Capítulo de un libro:
Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in public health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100.
6. Tesis doctorales o conferencias publicadas:
Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis
doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988.
Cuadros
• Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas
separadas, se identifican con un número arábigo y un título en la parte
superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.
Figuras, fotograf ías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones
• Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y
10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en número adecuado según las normas de la introducción.
• Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tinción y los aumentos empleados.
• Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante
etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e
indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha.
• Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y
por correo electrónico junto al trabajo en cuestión.
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en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar
correctamente la figura sin recurrir al texto.
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• Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a
las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975,
revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html.
No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre
todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se
debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo
de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
• Permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado
la investigación.
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