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Gerontología y dependencia
Prevención
de la dependencia
y envejecimiento saludable
J.M. Pérez-Castejóna, S. Durany Tiirkb, A. Garrigós Torob y A. Olivé Torralbac
a
Director Asistencial. Clínica Barceloneta. Barcelona. España.
Unidad de Media Estancia. Clínica Barceloneta. Barcelona. España.
c
Unidad de Larga Estancia. Clínica Barceloneta. Barcelona. España.
b
El envejecimiento demográfico es el aumento del
promedio de edad de una población, pero a menudo se olvida que refleja el desarrollo económico y
social1,2. El componente fundamental en la prevención es sanitario, y en los ancianos dependientes
debe valorarse el potencial de rehabilitación. La dependencia puede fluctuar en el tiempo, dependerá
de la comorbilidad, la atención en la enfermedad
aguda, el acceso a rehabilitación y condicionantes
socioeconómicos. Envejecer no causa incapacidad
y dependencia por sí solo. Algunas personas se
mantienen autónomas hasta el final de la vida;
otras envejecen con discapacidad consecuencia de
sus enfermedades: demencia, enfermedad cerebrovascular y enfermedades degenerativas.
Fragilidad, comorbilidad,
discapacidad y dependencia
Fragilidad, comorbilidad y discapacidad no tienen
porque presentarse a la vez (fig. 1). La discapaci-
dad genera dependencia, como dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente, incluyendo las de la vida diaria y las importantes para la calidad de vida personal. Se asocia a mortalidad, hospitalización y aumento del
gasto sanitario. A menudo, como consecuencia enfermedades, empeora la debilidad muscular, las alteraciones del equilibrio y la disminución de tolerancia al ejercicio. Suele desarrollarse de forma
progresiva y a menudo debida a enfermedad aguda.
La dificultad para moverse, la fragilidad preclínica
y la hospitalización son sus principales factores de
riesgo.
La fragilidad es un estado fisiológico caracterizado por un aumento de vulnerabilidad ante factores
estresantes por la disminución en las reservas fisiológicas y desregulación de sistemas, como el eje hipotalámico hipofisario y la respuesta inflamatoria,
Se dan 3 o más indicadores entre debilidad muscular, disminución de resistencia, pérdida de peso,
escasa actividad física y disminución de velocidad
de marcha. De manera sucinta sería el estado que
Puntos clave
• La prevención de la dependencia es una
prioridad en salud pública.
• Se debe identificar a la población
con riesgo de discapacidad.
• El período de incapacidad previo a la muerte
está disminuyendo en los países
desarrollados.
• La gerontología preventiva pretende evitar
la mortalidad prematura, minimizar
la comorbilidad y promocionar estilos
de vida saludables.
• Se debe garantizar la equidad en atención
geriátrica para una atención de calidad a la
dependencia.
Para un envejecimiento
saludable y satisfa c t o rio
son claves la función social
y la seguridad económica.
• Mantener la capacidad funcional en ausencia
de enfermedades y una vida social activa rica
en relaciones interpersonales, son los
elementos que definen al envejecimiento
saludable.
≥
precede a la enfermedad. Supone riesgo de mortalidad, discapacidad e institucionalización 3. Si el
desequilibrio se acentúa, se detectan signos clínicos, funcionales, situacionales y biológicos.
Comorbilidad es la presencia de 2 o más enfermedades en la misma persona. Fragilidad y comorbilidad pronostican discapacidad y, a su vez, ésta
puede empeorarlas. La comorbilidad favorece el
desarrollo de fragilidad. La atención a la comorbilidad puede ser compleja: el tratamiento adecuado
de cada enfermedad puede generar problemas. Las
actividades instrumentales de la vida diaria son un
marcador potencial de fragilidad y la detección de
cambios mediante cribados funcionales aporta capacidad de anticipación4. Los pacientes con dificultad a la movilización, discapacidad preclínica, hospitalizados y muy ancianos necesitan mayor énfasis
en la prevención de la dependencia. Los programas
de intervención para reducir la dependencia deben
ser integrales y llevarse a cabo en todos los niveles
asistenciales. Los ancianos frágiles son atendidos
frecuentemente en el hospital. La evidencia reco-
Figura 1. Relación entre comorbilidad, incapacidad
y fragilidad.
Comorbilidad
Incapacidad
Fragilidad
mienda que se valoren por equipos interdisciplinares especializados para establecer un plan terapéutico que tenga en cuenta el nivel funcional previo,
sus necesidades y capacidades preservadas y la
planificación del alta5. Programas de valoración geriátrica integral retrasan la discapacidad y reducen
la estancia hospitalaria. Programas de ejercicio físico reducen la discapacidad para las actividades de
la vida diaria en ancianos con artrosis6-8.
Prevención de la dependencia
y promoción de la salud
La gerontología preventiva pretende evitar la mortalidad prematura, minimizar la comorbilidad y promocionar estilos de vida saludables. La función es el principal predictor de supervivencia y
calidad de vida9. Cabe distinguir entre medidas de promoción y
protección de la salud. Las primeras implican la promoción de la
salud física, mental y social. La actividad física actúa como factor
protector, previene de la enfermedad cardíaca, y apoya el tratamiento de la diabetes, hipertensión arterial, artrosis y osteoporosis, disminuye el riesgo de caídas y mejora las relaciones interpersonales10. La salud mental puede promoverse facilitando la
adaptación a los cambios de rol y una vida social activa.
Prevención de la dependencia
Las enfermedades mas implicadas en la discapacidad y dependencia son la artrosis, la fractura de fémur, la enfermedad cerebrovascular y la cardiovascular, las demencias, los déficit
sensoriales y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Algunas comparten factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y depresión. La protección se basaría en la prevención primaria de problemas de
salud, prevención secundaria de enfermedades y factores de
riesgo, prevención terciaria cuando se presentan complicaciones y secuelas de enfermedades, y prevención cuaternaria de
la iatrogenia11.
Prevención primaria de problemas de salud
Prevención de enfermedades infecciosas (gripe, neumococo,
tétanos) susceptibles de vacunación, actividades de carácter
colectivo y asistencial dirigidas a enfermos por causa del tabaquismo y consumo de alcohol; prevención de fracturas osteoporóticas mediante consejo y recomendaciones: alimentación
adecuada, actividad física con exposición al sol, seguridad del
entorno doméstico y urbano, y asistenciales: medicamentos
antirresortivos y calcio con vitamina D; prevención de accidentes domésticos y de tráfico e intoxicaciones accidentales,
y salud bucodental y enfermedad periodontal.
Prevención secundaria de enfe rmedades y factores de riesgo
La prevención de enfermedades como la hipertensión arterial,
con cribado y medidas higiénicas, farmacológicas, actividad física y alimentación adecuada. El cribado de las dislipemias es
discutible a partir de los 80 años. El deterioro sensorial comporta pérdida en las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria y cuando es doble, actúa de manera sinérgica. Son
convenientes exámenes periódicos de capacidad auditiva y
agudeza visual, degeneración macular de carácter senil y glaucoma. Cáncer, cuando hayan programas de prevención secundaria (colorrectal, mama y útero).
Prevención terciaria (complicaciones y secuelas
de enfermedades)
Especialmente en el control de la enfermedad cerebrovascular,
demencias, enfermedades reumáticas y artrosis, insuficiencia
cardíaca y diabetes. Sin olvidar las anemias, particularmente la
megaloblástica por déficit de ácido fólico y vitamina B12, el estreñimiento crónico, las hemorroides, la incontinencia urinaria
(y en general de esfínteres) y, por último, las cataratas.
Prevención cuaternaria
Utilización adecuada de fármacos para disminuir problemas
relacionados con su uso. Utilización adecuada de pruebas
complementarias e intervenciones quirúrgicas. Evitar el encarnizamiento y la futilidad terapéutica. Es muy importante
evitar el uso inadecuado de la hospitalización en un colectivo
frágil, en el que hay suficiente evidencia de que la hospitalización, por sí misma, agrava el deterioro funcional.
Eficacia de las intervenciones preventivas
Entre las que han demostrado eficacia, están la detección y
control de la hipertensión arterial; con riesgo cardiovascular o
enfermedades relacionadas con la alimentación: consejo dietético. En la hipertensión y las dislipemias la detección de diabetes tipo 2 y controlar la diabetes establecida. Detección de
tabaquismo e intervenciones de cesación. La prescripción de
aspirina en adultos con riesgo cardiovascular elevado (prevención de enfermedad coronaria en personas entre 40 y 75 años,
si no hay riesgos específicos de hemorragia). En las personas
mayores, el beneficio puede ser mayor por la prevención del
ictus isquémico, aunque el riesgo de hemorragia aumenta.
Control de la agudeza visual en exámenes periódicos y estudio
de la retina en diabéticos. Asimismo, control periódico de la
capacidad de audición. En relación con las vacunas, está ampliamente demostrada la eficacia de la antigripal y de la antineumocócica. Detección de osteoporosis en mujeres mayores
de 65 años y a partir de los 60 si hay mayor riesgo. Detección
de la depresión. Es importante el cribado de demencia mediante cuestionarios específicos como el de Pfeiffer o el MMSE
de Folstein, en los casos con sospecha de deterioro cognitivo,
así como control de los factores de riesgo vascular, para evitar
el desarrollo de una demencia vascular. La detección precoz
ayuda a la planificación. Otras actividades preventivas son de
carácter colectivo como campañas informativas, de educación
sanitaria o medidas legislativas.
Prevención en ancianos frágiles
Los signos que definen la fragilidad son alteraciones en la movilidad y equilibrio, resistencia muscular, cognición, nutrición,
resistencia y actividad física. Los estudios de prevención tienen puntos débiles por la necesidad de disponer de variables
operativas respecto a movilidad, nutrición y composición corporal. Se debe identificar a la población con riesgo de discapacidad con criterios simples. El principal criterio de exclusión
debería ser los factores que impidan la participación. Es preciso conocer el déficit cognitivo incompatible con la inclusión.
Para detectar el efecto puro de una intervención, se han escogido poblaciones muy seleccionadas. Excluir por comorbilidad
crea dificultades para llegar a los que más lo necesitan y deberían beneficiarse de las intervenciones, y dificulta generalizar
conclusiones12.
Envejecimiento satisfactorio y dependencia
Mantener la capacidad funcional en ausencia de enfermedades y una vida social activa rica en relaciones interpersonales,
son los elementos que definen al envejecimiento saludable o
exitoso (fig. 2). Este proceso puede explicarse a través de 2
modelos: uno cuantitativo clínico y funcional (fig. 3), y otro
cualitativo en que el éxito se debe a un proceso de adaptación
(fig. 4). Lo fundamental es identificar los indicadores que caracterizan a las personas que viven satisfactoriamente esta
etapa vital. Si se considera el envejecimiento satisfactorio como reflejo del óptimo estado funcional, pocas personas ≥cumplirían este criterio. Desde la perspectiva de la adaptación muchas personas están satisfechas con su vida a pesar de las limitaciones funcionales. Esta situación se define como
paradoja de la discapacidad13. El éxito puede valorarse por la
forma en que limitaciones y pérdidas se integran en la actitud
con que se afronta el envejecimiento. El funcionamiento físico
y cognitivo se perciben con el sentido de poder mantener un
determinado grado de funcionamiento social.
kamal18, que recogen el resultado de 3 estudios longitudinales
de seguimiento del desarrollo de 3 cohortes de individuos desde la adolescencia durante 60 años o hasta la muerte. El Harvard Study of adult development sigue a 2 cohortes de adolescentes, 237 con buen nivel económico y estudiantes de secun-
Figura 2. Componentes del envejecimiento satisfactorio.
Ausencia
de enfermedad
Compromiso
con la vida
Buena función
física y cognitiva
Emociones y prevención de la dependencia
Las emociones negativas afectan la salud de los ancianos. Se
asocian a discapacidad y mortalidad hospitalaria, y con exceso
de incapacidad, quizás por la menor actividad física y numero
≥
de contactos sociales. Penning et al14, estudiaron a 1.002 ancianas con incapacidad, y evaluaron si presentaban alto nivel
de autocontrol y baja sintomatología depresiva y ansiedad. En
todas ellas se midió la capacidad física basal y se registraron
los problemas de salud. Se les efectuó un seguimiento de 3
años, y se registró la mortalidad y la aparición de nuevas incapacidades. La vitalidad emocional tenía un efecto protector
que se manifestaba por un menor desarrollo de incapacidad y
mortalidad. La conclusión fundamental sugería que las emociones positivas protegen contra la enfermedad y conducen a
un mejor estado de salud, pero se desconoce el mecanismo.
La experiencia emocional tiene relación con la capacidad de
adaptación y el bienestar en la vejez. Ante la realidad que
≥ viven muchas personas mayores pudiera ser que las personas
con mayores habilidades para gestionar su capital emocional
vieran facilitados sus procesos de adaptación. Quedan interrogantes acerca de cómo las personas mayores atienden y perciben los sentimientos de forma apropiada y precisa, la capacidad para asimilarlos y comprenderlos de manera adecuada, y
la destreza para regular y modificar su estado de ánimo o el de
los demás en relación con su experiencia vital.
Envejecimiento
satisfactorio
Figura 3. Modelo cuantitativo.
Envejecimiento satisfactorio
Funcionamiento óptimo
Bienestar
Físico
Social
Cognitivo
Figura 4. Modelo cualitativo.
Bienestar = Envejecimiento satisfactorio
Contactos sociales
Adaptación
Factores clave para un envejecimiento
satisfactorio
≥ la
Los factores clave para un envejecimiento satisfactorio son
habilidad para mantener una buena función física y mental,
una actitud de compromiso con la vida y la ausencia de enfermedad y discapacidad relacionada con ésta16, junto a seguridad económica, control personal (independencia, dignidad,
autoestima y apoyo social). Algunos factores han demostrado
tener valor predictivo positivo: buen nivel socioeconómico, peso corporal bajo, buena función pulmonar, buena función cognoscitiva, ausencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial
y participación en actividades físicas y sociales. Si bien lo que
acontece en nuestros primeros 50 años de vida tiene mucho
que ver con lo que sucederá en la vejez, la prevención en el
anciano es posible con la modificación de las vías que conducen a la discapacidad y la dependencia. (fig. 5).
En este apartado, destacan los trabajos de la MacArthur
Foundation Network on Successful Aging17 y de Vaillant y Mu-
Funcionamiento físico y cognitivo
Figura 5. Factores clave para un envejecimiento satisfactorio.
A
Cambios fisiológicos
sarcopenia, hipometabolismo
Comorbilidad
Fragilidad
Discapacidad
C
B
Social
daria frente a 332 adolescentes de barrios más desfavorecidos.
Las variables no controlables antes de los 50 años son: clase
social de los padres, cohesión familiar, depresión mayor, longevidad ancestral, temperamento en la infancia y salud física a
los 50 años. Entre las de control personal destacan el abuso
de alcohol, el tabaquismo, la estabilidad marital, el índice de
masa corporal, las estrategias de afrontamiento y el nivel educativo. Las variables resultado a los 70-80 años son la salud física, la muerte y discapacidad antes de los 80 años, el apoyo
social, la salud mental, las actividades instrumentales de la vida diaria y el sentimiento de satisfacción vital. El resultado
entre los 70 y 80 años puede predecirse con las variables evaluadas antes de los 50 años. Sólo la depresión fue impredecible. Buen mensaje para los jóvenes: los factores protectores
están bajo control personal: peso, ejercicio físico, nivel educativo, no fumar ni beber, estabilidad emocional y estilo de
afrontar las dificultades. La ciencia puede ayudarnos a envejecer mejor y quizás a retardar el envejecimiento, pero varios
factores influencian cómo y cuánto viviremos y son la carga
genética, nuestro entorno, el estilo de vida, la dieta y la actividad física. Se podría contribuir consumiendo menos calorías,
comiendo más fruta, verdura y pescado y menos azúcares refinados, grasas y afrontando mejor el estrés.
Envejecimiento activo y exitoso
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento activo como el proceso de optimización de las oportunidades para obtener bienestar físico, social y mental, y extender la esperanza de vida saludable, productividad y calidad
de vida. No hay un patrón oro de envejecimiento con éxito,
cada cual es, en parte, artífice del suyo19, sin que ello exima a
la sociedad de su contribución para transformar el envejecimiento habitual en satisfactorio20. J
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Dictamen de un grupo de trabajo del Consejo Asesor de Sanidad.
Anexo 5.5. Documento mimeografiado; 2006.
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Bibliografía comentada
Gervas J. Moderación en la actividad médica preventiva y
curativa cuatro ejemplos de necesidad de prev e n c i ó n
cuaternaria en España. Gac Sanit. 2006;20 Supl 1:127-34.
Introduce con ejemplos concretos el concepto de prevención
cuaternaria traducido en la importancia de la adecuación en la
utilización de pruebas, tratamientos y, en definitiva, cualquier
tipo de intervención médica para evitar efectos no deseados,
encarnizamiento terapéutico y iatrogenia. Por tanto, de especial trascendencia geriatría.
Minkler M, Fuller-Thomson, Guralnik JM. Gradient of disability
across the socioeconomic spectrum in the United States. NEJM.
2006;355:695-703.
La limitación funcional en los norteamericanos de edades
comprendidas entre 55 y 84 años está inversamente relacionada con la clase social a lo largo de todo el espectro del
gradiente socioeconómico.
Palmer RM, editor. Succesful aging: preventive gerontology. Clin
Ger Med. 2002;18.
Exhaustiva revisión realizada por autores de primera línea que
aborda la gerontología preventiva desde la definición de envejecimiento satisfactorio de Rowe y Khan. La primera parte trata de la prevención primaria de las enfermedades, la segunda
de la prevención de la discapacidad y de la dependencia y la
última referida a las estrategias que facilitan la actitud de compromiso vital: la relación del apoyo social y la salud, la importancia de los recursos comunitarios y de las políticas de salud
pública que promocionen un envejecimiento saludable.
Vega JL, S a n cho MT, c o o rd i n a d o r e s . Calidad de vida y
satisfacción en la vejez una perspectiva psicológica. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 2004;39 Supl 3.
Número monográfico de la Revista Española de Geriatría y
Gerontología que aborda desde la evidencia científica conceptos de gran trascendenc ia acerca del bienestar en la ve j e z
desde una perspectiva multidimensional, interdisciplinaria y
muy rica en matices.