Cuestionario Sobre Historia de Trauma (Por sus siglas en inglés THQ)

Cuestionario Sobre Historia de Trauma (Por sus siglas en inglés THQ)
NIÑO/A
Nombre de Niño(a)*: ________________________________________ Fecha: ____________________
Nombre de Terapeuta/Organización_______________Número de identificación (ID) CFTSI*: _______
*(Esta información será utilizada para propósitos de su agencia pero no será ingresada en la base de datos de CFTSI) (ID generado por el sistema REDCap)
Instrucciones para ser leídas al niño(a): Te voy a hacer preguntas acerca de diferentes experiencias que puedes haber
tenido. Por favor piensa acerca de las cosas que te puedan haber pasado además de la experiencia que te trajo hoy aquí.
Algunas veces a las personas les pueden ocurrir cosas que son desagradables o asustan mucho. A algunas personas le han
pasado estas cosas y a otras no. Yo te leeré una lista de cosas que te podrían haber pasado antes. Quisiera que me cuentes
si alguna de estas cosas te pasó a ti, y si te pasó, que me digas cuando pasó.
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
6. ¿Alguna vez te separaste inesperadamente de alguien que te cuidaba o era cercano(a) a ti?
7. ¿Alguna vez alguien cercano(a) a ti trató de lastimarse o hasta tratar de matarse?
8. ¿Alguna vez alguien te agredió físicamente (ej. pateó, golpeó), o amenazó con lastimarte?
Si
No
Si
No
Si
No
9. ¿Alguna vez te asaltaron, o viste cómo saltaban a alguien importante para ti?
Si
No
10. ¿Alguna vez te atacó un perro u otro animal?
Si
No
11. ¿Alguna vez viste o escuchaste a miembros en tu familia agredirse o pelearse físicamente, atacarse o golpearse
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
17. ¿Alguna vez hubo una época en tu vida en que no estuvieras al cuidado de un adulto (ej. cuando tus padres no te
Si
No
alimentaron, cuando no tuviste ropa para ponerte, o cuando no te llevaron a la escuela o al médico cuando lo
necesitaste)?
18. ¿Alguna vez viste a persona(s) a cargo de cuidarte (tus padres) consumiendo drogas; por ejemplo, fumando
drogas (diferentes al cigarrillo) o utilizando agujas?
19. ¿Alguna vez viste a la persona a cargo de cuidarte (tus padres) beber demasiado o emborracharse?
Yes
No
Yes
No
20. ¿Alguna vez estuviste expuesto(a) a un desastre natural (ej. una fuerte tormenta ,como un huracán o tornado, un
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
1. ¿Alguna vez viste o estuviste en un accidente grave?
2. ¿Alguna vez alguien cercano a ti estuvo muy lastimado, malherido o enfermo?
3. ¿Alguna vez estuviste muy enfermo, o lastimado, o malherido?
4. ¿ Alguna vez experimentó un intervención médica dolorosa o atemorizante, ya sea cuando estuvo herido(a) o
5.
12.
13.
14.
15.
16.
enfermo(a)?
¿Alguna vez alguien cercano a ti murió?
mutuamente (ej. empujarse, pegarse, golpearse o usar armas) o amenazarse con lastimarse mutuamente?
¿Alguna vez viste o escuchaste a alguien en tu barrio o escuela agredirse físicamente, pelearse, atacarse, o
golpearse mutuamente (ej. empujarse, pegarse, golpearse o usar armas) o amenazarse con lastimarse mutuamente?
¿Alguna vez alguien te obligó a hacer o mirar algo sexual, como tocarte de manera sexual o tocar tus partes
privadas, o hacer que veas o toques sus partes privadas, u obligarte a mirar como ellos se tocaban sus partes
privadas?
¿Alguna vez alguien, que te cuidaba o era importante para ti, te dijo repetidamente que no eras bueno(a), te gritó
de manera intimidante, o amenazó con abandonarte o enviarte a otro lugar?
¿Alguna vez te ha acosado un(a) compañero(a) a través de internet o en persona (ej. te puso apodos, molestó,
inventó historias sobre ti, repetidamente te dijo que no eras bueno(a) , te excluyó o amenazó con lastimarte?
¿Alguna vez hubo una época en tu vida cuando tú y tu familia no tuvieron suficiente comida o un lugar para vivir?
incendio, inundación o terremoto)?
21. ¿Alguna vez experimentaste un desastre creado por el hombre (ej. bombardeos, u otra situación donde alguien hizo
algo que lastimó o mató a muchas personas a la vez) o estuviste expuesto(a) a la guerra?
22. ¿ Alguna vez presenciaste a el arresto de un miembro de tu familia o has tenido un miembro de familia en la
cárcel?
23. ¿Te han pasado otras cosas muy atemorizantes o altamente estresantes?
Desarrollado por el Centro de Trauma Violento en la Infancia de la Universidad de Yale
Traducción y adaptación al español por Carmen Rosa Noroña MSW, Ms.Ed., CEIS y Maria Carolina Velasco-Hodgson MSW
06.15.14