ADENOCARCINOMA DE RIÑON TESIS PROFESIONAL

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad Muhidiscipimati» de Ciencias de la Salud
y Trabajo Social
FACULTAD
DÉ
MKDIGINA
Sección Minatitlaa
ADENOCARCINOMA DE RIÑON
Revisión Clínica y Bibliográfica
TESIS
PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
YESENIA
MINATITLAN. VER,
C I R U J A N O
ROJAS
RAUDA
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud
y Trabajo Social
FACULTAD
DE
MEDICINA
Sección Minatitlán
ADENOCARCINOMA DE RIÑON
Revisión Clínica y Bibliográfica
TESIS
PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
P
R
E
C I R U J A N O
S
YESENIA
MINATÍTLAN. VER.
E
N
ROJAS
T
A
RAUDA
1987
Y&3ESOA
7
CUAJ RAURA
PASANTE DE >fcDICINA.
PRES ENTE.
Comunico a u s t e d que en b a s e a l a a p r o b a c i ó n d e au T r a b a j o Rocep»
cional!
"AHDBMOCA'CIHOKA RÍNAL" H.1V. CLÍNICA Y tiMLXOGR.-.FXTA..
fLTNr'A I . H . 3 . S . No. 26
coATago«,-oa., y;iu •-
—••• • •
Se a u t o r i z a l a i m p r e s i ó n d e l r e f e r i d o t r a b a j o nafa c u m p l i r con l o »
t r á m i t e s que e x i g e l a p r o p i a U n i v e r s i d a d para s u Examen P r o f o s l o
n a l de Medico C i r u j a n o .
ATENTAMENTE.
" LIS DE VERACRUZ: ARTE, CIENCIA, LUZ".
M i n a t i t l á n , V É N , 26 "v: ttovi.WK
DE l t M
n.
DTOR. DE
-
DEDICATORIAS
A DIOS
Por parnitirne llegar a una da mis anheladas n e tas.
A flIS PADRES
Santos Rojas Gana
e
Irene Rauda de Rojaa
Quienes han sido pilaras importantes en ni formación cono ser humano y profesionista, a ellos, -quienes con su carino y sus sabios consejos ne —
ayudaron a lograr una de las natas ñas importantes sn ni vida, la da ser el día de hoy una profj|
sionista.
Infinitamente gracias.
A P1IS HERflANOS
Gunecinda
Be. Elena
Ignacio
Eva
3.Lula
Roae I.
A Pedro T. Fan y Familia
Por su compresión y compañía sn los momentos másdifíciles de mi carrera.
Con gratitud y afecto.
A W
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Rardoqueo Rodríguez Quiroz.
Quien con sus conocimientos me asesoró y supervisó
la elaboración de éste trabajo.
A MIS AdlGOS Y CONDICIPULOS
Por los momentos que hemos pasado Juntos, por todos los recuerdos felices que guardo de ellos.
A TODOS MIS MAESTROS
Por trasmitirme
transcurso
sus conocimientos
de mi carrera.
A (II HONORABLE JURADO DE TESIS
durante el --
C O N T E N I D O
Pág.
I N T R O D U C C I Ó N
SECCIÓN I
1.-
1
ANATOMA Y FISIOLOGÍA DEL RIÍlON.
Anatomía
. . . . . . . . . .
2.- Fisiología
SECCIÓN II
3
5
ADENOCARCINOPIA RENAL.
3.- Origen
11
4.- Frecuencia
11
5.- Clasificación Clinicopatológice
. .
6.- Clasificación Histopatológica . . . . . . . . .
11
12
7.- Vías de Diseminación. . . . . . . . . . . . . .
14
8.- Manifestaciones Clínicas
17
SECCIÓN III
EVOLUCIÓN DEL CÁNCER RENAL.
9.- Evolución del Cancar Renal
25
SECCIÓN IV DIAGNOSTICO DEL ADCNOCARCINOMA RENAL.
10.- Radiología Básica en el Diagnóstico del
Adenocarcinoma Renal
26
11.- La Angiografía en Tumores Renales
31
12.- La Angiografía Venosa en Tumores Renales . . .
32
13.- Examen Ultrasonografico y Tomografía Computada
32
14.- Utilidad de los Radioisótopos en el
Diagnóstico del Cáncer Renal
34
15.- Diagnóstico Diferencial
SECCIÓN V
37
TRATAMIENTO
16.- Tratamiento Quirúrgico
...
39
17.- Tratamiento Adyuvante en el Cáncer Renal . . .
40
a) Nefrectomía
a) Quimioterapia
b) Hormonoterepia
c) Inmunoterapia
Pág.
SECCIÓN «I
17.- Casos Clínicos
18.- Conclusiones
19.- Bibliografía
46
51
55
I N T R O D U C C I Ó N
Sa presenta e l siguiente tema por l a importancia c l í n i c a y la repercución que asta causa an a l pacienta y suf a a i l i a . El edenocarcinoma de riflón es un padecimiento de —
presentación i n s i d i o s a , altamente mortal an un plazo r e l a t i vamente corto a p a r t i r d e l d i a g n ó s t i c o .
Nuestro o b j e t i v o fue i n v e s t i g a r e l padecimiento pf.
ra enterarnos de los nuevos conocimientos que existen hestala a c t u a l i d a d ; a s í como conocer la h i s t o r i a , causaa, manifee,
t . c i o n e s c l í n i c a s , diagnóstico y tratamientos a p l i c a d o s . Seefectuó r e v i s i ó n c l í n i c a y b i b l i o g r á f i c a , con a n i l l á i s de ce.
sos c l í n i c o s .
1
S E C C I Ó N
I
ANATOriIA Y FISIOLOGÍA DE RlllON
2
I.-AMATORIA
El riñon es un órgano retroperitonaal que mida e-proximadamente 12 cms., de longitud por 6 cms., de ancho y 3.5 cms., de espesor y pesan de 140 a 170 grs. (9,20). Están
situados a los lados de la colunna vertebral a la altura dalas últimas vértebras dorsales y la primera lumbar, con suspolos superiores más cerca de la linea media que los inferió,
res. El riñon derecho se encuentra unos tras centímetros más
abajo que el izquierdo ">or la posición del hígado. (1,9).
Loa riñónos tienen forma de frijol y sa laa consideran para su estudio: una cara anterior, una cara posta- -rior, un polo superior, un polo inferior y dos bordes) uno externo convexo y otro interno cóncavo. Loa ríñones aatán ro,
deados por una delgada cápsula fibrosa qua sa desprenda confacilidad. Están sostenidos por la grasa parirranal, por alpedículo vascular ranal, por al tono da los músculos abdominales y por al volumen en general da las visceras abdomine-les. Las variaciones en estos factores permiten cambioa an grado de movilidad renal.
Un corte sagital del riñon muestra que está constjl
tuído oor una porción externa denominada corteza y una inte_r_
na que recibe el nombre de médula. Esta última está formadapor las pirámides de l*lalpigio, en número de 8 a 10, cuyo ver.
tice se dirige hacia la pelvis renal y termina an un cáliz.
El riñon e^tá integrado por unidadea anatómicas yfuncionales llamadas nefrones, an númaro da 1.250,000 (an cj
3
da riñon)»
El nefrón consta de las siguientes partes»
1) Glomárulo.
2) Tubo Contorneado Proximal.
3) Asa de Henle.
4) Tubo Contorneado Distal.
5) Tubo Colector.
De los elementos anteriores el glomárulo, el tubocontorneado proximal y el distal se encuentran an la corte—
za, mientras que el asa de henle y los tuuos colectoraa se localizan en la médula. El glomárulo mide de 200 e 2S0 mi- eras de diámetro, está formado por 60 asas capilares, en elque existen dos clases de células, una con núcleos pequeflosque son las células endoteliales y otras con núcleos más --grandes que constituyen las células epiteliales o podocitos.
Ambas separadas por la membrana tasal, asta última formada por dos hojas, una procedente del endotelio capilar y otra derivada de los podocitos.
La capa epitelial de lea asas capilares, ea conoc¿
da también como hoja visceral de la cápsula de Bouman.
CIRCULACIÓN RENAL.- La arteria renal, al llegar al
hilio del riñon, se divide en remas superiores e inferiores.
De ellas nacen las arterias interlobulares que se dirigen ha_
cia la corteza renal, entre pirámide y pirámide de Flalpigio.
Al llegar a la base, es decir a le zona que separa la corteza de la médula, toman la forma de arcos, por lo que se leb4
llama arterias arciformes. De astas nacen las arterias i n —
tralobulares que se dirige radialmente hacia la corteza. De
las arterias intralotulares se desprenden les arteriolas aferentes que dan origen a las ases capilares glomerulares.
La arteriola eferente se forma al unirse las asas
glomerulares| después de un trayecto corto, da origen al -plexo medular que irrige el resto del nefrón. A la altura del plexo medular nacen las vénulas que se unen y formen -las venas intralobulares. Estas atraviesan la corteza hasta
llegar a la base de las pirámides y ahí se continúen con -las venas arciformes que se convierten en venes interlobula.
res.
Las venas interlobulares se dirigen hacia le pelvis renal por las columnas de Bertin y originan les ramas superiores a inferiores que se unen en la vene renel.
Existen cortos circuitos arteriales que en condiciones patológicas adquieren importencia al permitir una n«
yor irrigación del nefrón. Los principales son loa siguientes! las arteriolas anastomóticas, que unen le arteriola aférenle con le eferente y las arteriae intralobuler y arciforme con el plexo medular, la arteriola de Luduing que une
la arteriola aferente con el plexo medular, las anastomosis
entre los vasos de la cápsula renal y el plexo medular y -•
las anastomosis entre si de los plexos medulares.
2.- F I S I 0 L 0 G I A.
El riñon realiza varias funciones de las cueles 5
unas son bien conocida?; como la filtración glom^rular, la
capacidad máxima de reabsorción tabular y la capacidad máxima de excreción tubular, flientras que otra?, como la secreción de iones de hidrógeno, potasio, amonio y en gene-ral el intorcambio catiónico de la porción distal del n e —
frón, no están aún del todo dilucidadas. (22).
FILTRACIÓN GLOCOULAR.- Se entiende por filtración glomerular ni paso de plasma, prácticamente libre deoroteínas, de las asas glomerularas al espacio capsular; es un fenómeno físico-químico en al que intervienen la pre
sión hidrostática del torrente circulatorio, le presión oj
fótica de las proteínas plasmáticas, la intereticial y leintracapsular del paránquima renal exiatente en la cénsule
de Bouman.
De estas fuerzas la presión hidrostática es la ¿
nica que favorece la filtración tjlomeruler; la presión osmótica, la intersticial y la intracanaular o intratubulerse oaonen a este fenómeno.
La filtración glomerular, a*í como otras da lasfunciones renales, pueden cuantificarse mediante les tácn_i
cas de depuración renal, por lo que es necesario enalizerel concepto de depuración.
DEPURACIÓN RENAL DE UNA SUBSTANCIA.- Es la cant¿
dad de plasma que se libera de esa substancia en la unidad
de tiemoo. Para medir la filtración rjlomaruler se requiere
6
de una substancia que reúne les siguientes cualidades»
1) Que al introducirse al organismo no produzca ninguna
alteración funcional renal.
2) Que no se metabolice, es decir, que la cantidad quese administre, sea la misma que sa recupere despumado algún tiempo.
3) Que solamente sa elimine a trovas del riñon.
4) Que únicamente filtre por el glomárulo sin qua •• —
reabsorba ni sé excrete en el resto del nafren.
La substancia que reúne estes cualidades as la inu,
lina, que es un polisacárido formado por 32 moléculas o» hexosa .
FLUJO PLASriATICO EFECTIVO.- Para medir le cantidad
de plasma que llega al riñon an la unidad da tiempo, •• r e quiere da una substancia que sea rápidamente removida de lasangre e su paso por este órgano. Se emplee le sal sódica -del ácido para-amino hipúrico a una concentración plasmática
de 2 mg. ñor ciento aproximadamente.
El nivel de este substancia an la sangra qua entra
al riñon no puede medirse directamente; pero sa determina su
concentración en la sangre de la arteria femoral, que es lamisma de la arteria renel. Se pase un catáter opaco a los re.
yos X hasta la venarenel para poder extraer sangra y ueterini
ner su contenido en ácido para-amino hipúrico.
En condiciones normales se observa que cuando el nivel plasmático del ácido para-amino hipúrico en al ledo ar_
7
terial,
es de 2 m g . , oor c i e n t o . En l a vena r e n a l no se e n —
ctpntre
es'a
sul-stancia; e:to
liminando totalmente
significo
que e l r i ñ o n e - t í
e-
e l á c i d o p a r a - a m i n o h i p i í r i c o que l e
1 ie,
ga.
FLUJO SANGUÍNEO RENAL.- A l conocer e l heme t o e r i t o puede c a l c u l a r s e
la cantidad
de sangre t o t a l que l l e g a a l
r¿
ñon en l a unid?d de t i e m p o . S i sa a d m i t e que su v a l o r
normal
es de 50 por c i e n t o ,
1.2U0-
al flujo
sanguíneo r a n a l
s e r á de
c .c/minuto.
FRACCIÓN RENAL DEL GASTO CARDIACO.- Le f r a c c i ó n
n a l d e l g e : t o c a r d i a c o es d e l 25 por c i e n t o , ya que a l
recibe
1,200 c . c / m i n u t o
pulsa e l v e n t r í c u l o
de los 4 , 8 0 0 c . c .
riñon
da sangra q t i
ex--
i z q u i e r d o en l a u n i d a d da t i e m p o .
FRACCIPN DE F I L T R A C I Ó N . . La f r a c c i ó n da f i l t r a ción,
es l a
rj,
relación entra
l a d e p u r a c i ó n de l a
de 1 á c i d o p a r a - a m i n o h i p ú r i c o .
Su v a l o r
inulina
y
-la-
normal as d a l 20 por
ciento.
REABSPRCinN T U Í U L A R . tubular
se e s t u d i a m e d i a n t e
la
La c a p a c i d a d da
r e a b s o r c i ó n máxima da l a
c o s a . La c a n t i d a d da g l u c o s a nue se f i l t r e
e s t á en f u n c i ó n de su n i v e l
glomerular.
En c o n d i c i o n e s
reabsorción-
por a l
p l a s m á t i c o y ae l a
normales
Í U valor
glu-
glomárulo-
filtración
--
as da 120 m g . / -
minuto.
Las c é l u l a s
de l a
porción
proximal del nefrón
ne una c a p a c i d a d máxima de r e a b s o r c i ó n de l a g l u c o s a ,
do e s t a
se s o b r e p a s a , e l
excedente
B
sa e l i m i n a
por
le
tie-
y cuan
orina.
La capacidad máxima de rearsorción tubular de la glucosa es en condiciones normales 350 mg.,minuto.
EXCRECICN TUBULAR.- Se estudia también con e l á c i do para-amino h i p u r i c o ; pero a niveles plasmáticos de 50 mg.
por c i e n t o . Esta substancia se excreta por las c é l u l a s del tubo contorneado proximal y , además, f i l t r a
por e l glomáru--
l o . No es posible determinar directamente la excreción tubul a r d e l ácido para-amino n i ú r i c o , pero s i se conoce t>u gasto u r i n a r i o y la cantidad que f i l t r a en la unidad de tiempo,
por lo que sa resta l a segunda de la primera y se obtiene la
f r a c c i ó n de esta substancia, que se excreta en la porción
--
proximal del n e f r ó n .
En condiciones normales la capacidad máxima dt excreción tubular es de 77 mg./minuto.
9
S E C C I Ó N
II
ADENOCARCINOCIA
3.-
Crigan
4 .-
Frecuencia.
RENAL
5.- Clasificación Ciinicopatológica.
6.- Clasificación Histopatológica.
7.- Vías de Diseminación.
8.- Panifestaciones Clínicas.
>
¡(i
3.-
O R I
G E N
E s t e tumor se o r i g i n a
en e l e p i t e l i o d e l t ú L u l o re,
n a l y ha s i d o denominado c a r c i n o m a
de c é l u l a ?
claras,
noma de c é l u l a s
pernefroide,
células
4.-
alveolar,
e d e n o c a r c i n o m a de c é l u l a s
granulares,
hipernefroma,
o.curas,
carci-
tumor da G r a w i t z , c a r c i n o m a
hi—
c i s t e o e n o c a r c i n o m e , carcinoma
da-
r e n a l e s y edenocercinoma
renal.
(12,16).
F R E C U E N C I A
E s t o s tumores c o n s t i t u y a n
todos
los cánceres
de f r e c u e n c i a
urinario
mujer.
en e l
entre
(12,
13,
el
1 al
l o s tumores m a l i g n o s d e l t r a c t o
1.7
m a l i g n a s an a l hombre y a l
CLASIFICACIÓN
se o b s e r v a n en l a
h i b a un p r o n ó s t i c o d i f e r e n t e
la e x i s t e n c i a
ganglios
tástasis
1 por c i a n t o an
la
s e x t a década da
adanocercinoaa
da a c u a i d o con e l
de i n v a s i ó n a l a c á p s u l a
linfáticos
a distancia.
I.
—
-
infancia.
(15,
regionales,
18).
E S T A D I O S
Estadio
genito-
CLINICOPATOLOGICA
Ha s i d o demostrado que e l
nales,
lugar-
16).
vida y raramente
mor,
da-
por c i a n t o de t o d a a
La edad de p r e s e n t a c i ó n as an l a
5.-
3 por c i e n t o
s e r humano, ocupan a l t a r c a r
en e l hombre y a b a r c a e l
las neoplasias
la
acenoc. r e i n o m a -
TUPIOR INTRARRENALí
A) D e n t r o de l a C á p s u l a d e l
11
Tumor.
ranal
ex-
tamaño d a l tu_
r e n a l , vasos
re-
árganos v e c i n o s y me-
B) Dentro de la Cápsula Renal.
Estadio II
TUriOR EXTRARRENAL (Extensión L0C3I)»
A) Extensión directa»
-Dentro del Tejido Adiposo Perirrenal.
-A travos del Tejido Adiposo Perirrenal.
-Dentro de la Glándula Acrenal.
-Hacia la Pared Abdominal.
-Hacia órganos Adyacentes.
B) Extensión Uenosej
-Intrarrenal.
-Extrarrenal.
C) Extensión a Nodulos Linfáticos*
-Pedículo Renal.
-Periaórticos.
-Otras Legalizaciones.
Estadio III TUPIOR EXTRARRENAL (fletástasis • Distancie).
6.- CLASIFIC/.CIPN HI5T "PATOLÓGICA .
Las características cltológicas del edsnocarcinoam
ranal, grado da diferenciación y propiedad da formar estructuras orgsinoides; son factores definitivos en relación con el pronóstico de la neoplasia. (12, 18)
El Servicio de Urología del Hospital General del Centro Pódico Nacional, realizó la clasificación da le si- guíente maneras
GRADO I.- Adenocercinoma oe células claras con 0 a 25 por ciento de indiferenciación.
12
Estos son tumores compuestos por células claras- bien diferenciadas, con núcleo pequeño y abundante citoplas—
•a. Las células tumorales pueden egrupf>rse formando estructuras tubulares o trabeculares; no hay mitosis, existan gradosvariables de hemorragia y necrosis, de acuerdo con el tamaftode la lesión.
GRADO II.- Adenocarcinoma da células claras con 25 a 50
por ciento de indiferenciación.
Aquí se observa una nezcla de células claras y dacélulas granulares. Las células se disponen por lo general
—
formando trabéculas o estructuras papilares. Los núcleos soncomúnmente mes grandes y muestren uno o dos nucléolos promi—
nentes con membrana nuclear densa. La cépsula del tumor casisiempre esté invadida y con frecuencia aa observa invasión avasos sanguíneos tumorales.
GRADO III.- Adenocarcinoma de células claras con 50 a 75 por ciento de indiferenciación y/o células granularas con25 a 75 por ciento de indiferenciación.
En este grupo se observa predominio da células gra.
nulares, las cuales pueden constituir exclusivamente al tu- mor. Las células tumorales formen estructurab papilares, trabeculares o bien crecen formando nodulos sin patrón organoida
alguno.
GRADO IV.- Carcinoma de células anaplésicas con 75 a
—
100 por ciento de indiferenciación.
Aquí el tumor esté compuesto casi en su totalidad13
por células anaplasicas con núcleos hipercromáticos, frecueri
tes mitosis a veces atípicas, células multinucleadas gigan-tes de tico neoplásico, células fusiformes o células redon—
das anaplasicas, frecuentemente hay zonas extensas ce necrosis tumoral y la invasión a los vasos es la regla.
La graduación histopatológica da acuerdo con los parámetros mencionados anteriormente, muestran una gran utilidad pronostica en la evolución del aoenocarcinoma renal, de esta manera, lea tumores de células claras bian diferenciada, con núcleo pequeño y abundante citoplasma con 0 a 25por ciento de indiferenciación, ate., tendrén una sobrevidaconsiderable y conforme el tumor sea mis anaplé <ico •aré! mes
sombrío su pronóstico.
7.- VÍAS DE DISEMINACIÓN
Las metástasis de lo
tumores ranales estén rela--
cionadas con el tipo de la célula tumoral, actividad calu- lar, grado de anaplasia del tumor primario, factores loca- les, humorales y capacidad da las células neopláeicas circulantes para Desarrollar e en diversos tejidos. (12, 16)
El cáncer renal pueüe dar como primera manifesté—
ción, la presencia de metástasis hasta en un 30 por ciento de los casos .
Las vías de diseminación del cáncer renal en orden
de importancia son lar, siguientes:
a ) Vía Sanguínea.
b) Vía
Linfática.
14
c) Invasión por Contigüidad.
a) VIA SANGUÍNEA.- Esta se establece mediante el paso de las células tumorales hacia el sistema vascular, a través de un defecto anatómico en la pared de los vasos. --(13).
La frecuencia con que se pueden aislar cé.ulas neo,
plésicas en sangre, esté en relación con el grado histológico de la tumoración y varíe del 16.7 por ciento al 59 por
—
ciento; es mayor cuando se toma la muestre da sangre qua drj,
na directamente del tumor, menos frecuente en sangra periférica y rara en sangre arterial.
El comportamiento paradójico de los implantas tumo,
rales en el carcinoma ranal se pueda explicar por le dispos.i
ción anatómica da los plexos venosos perirrenslea y comunicantes, plexo venoso de Batson, fístulas venosas portosistémicas a implantes retrógrados.
Esta distribución va cular pueda explicarnos ..ornees posible que, sin existir metástasis pulmonares, existan metástasis a cerebro, hígedo, riñon, piel, etc.
Los implantes venosos retrógrados, aparecen cuando
se obstruye un tronco principal y le sangre venosa se deriva
a sitios donde la presión es menor.
b) VIA LINFÁTICA.- Existen verios sistemas linfét¿
eos. El grupo anterior es el mes importante y sigue al tre-yecto del pedículo renal, el grupo inferior alcanza en forme
ocasional los ganglios de la bifurcación aórtica, el grupo 15
posterior pasa detrás de la vena cav/a y alcanza un grupo ga£
glionar situado delante del ollar diafragmátieo correspon- diente.
Los ganglios linfáticos del lado derecho drenan alos ganglios lumbares y cávales, los ganglios linfáticos del
lado izquierdo drenan a los ganglios aórticos an los nivelas
L l I I a L I y L I a T X I
respectivamente.
Los linfáticos del riñon están an comunicación con
los del testículo, ovario, canaula suprarrenal, hígado, uréter, linfáticos torácicos oor la vía transdiafragmática, perirranales e intestino grueso. Los linfáticos puedan actuarcono barrera para la diseminación neoplática durante doa a tres semanas, en este tiendo son reemplazadoa los ganglios por cálulas tumo ral es y se diseminan a los ganglios eferen-tes.
La diseminación linfática pulmonar se pueda explicar por obstrucción del conducto linfático torácico antea -que ésta derive a venas claviculares, ya que al existir un aumento de presión linfática distal, sa deriva la circula- ción a través de ganglios hiliares y de éstos hacia la periferia del pulmón donde existen normalmente fístulas linfovenosas, de e?ta manera, pueden ser arrastradas células tumorjj
les a los linfáticos pulmonares.
c) INVASIÓN POR CONTIGOIDAD.- La diseminación turno
ral por continuidad muestra a sar centrífuga con cierta re-sistencia de algunos órganos cono el duodeno, arterias, tej^
16
do conjuntivo, etc.
El bazo ofrece resistencia pare ser invadido, posi.
blemente debido a que cuento con células retículoendotelia—
les productoras de anticuerpos.
8.- DANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La tríada clésica consiste en hemeturia, dolor y masa palpable, la cual se observa en el 5 y 15 por ciento de
los pacientes, pero algunos de estos hallazgos pueden aparecer solos o en combinación en aproximadamente el 50 por cien_
to de los pacientes.
Con frecuencia el adenocarcinoae renal esté enmascarado y el complejo clínico ha sido adscrito a diversas enfermedades, tales comoi mié loma múltiple, tuberculosis, sarcoidosis, amiloidosis y enfermedades de la colágena, (l, 9,12, 13, 15, 16).
Las manifestaciones sistémices han sido dividldes-
en:
a) EFECTOS TÓXICOS DE LA NEOPLASIA.- Dentro da éstas se
encuentran la fiebre, anemia, aumento do la eritrosf,
dimentación, alteraciones reversibles en la funciónhepática, amiloidosis, alteraciones neurológicas como polineuritis, distrofia muscular, neuropatía perjL
férica, etc.
b) ALTERACIONES ENDOCRINAS.- Dentro de éstas se encuentran la hipertensión, policitemia, hipercalcemie, en_
teropatía, etc. Existen alteraciones reportadas oca17
sionalmente como síndrome de Cushing, reacción leucemoiae, nefritis perdedora de sal, dermatoraiositis, etc.
Recientemente fuá descrita una tríada extrarrenalconsistente en fie-re, anemia, hiperhaptoglobinemia. Se ha considerado que la fiscre es secundaria a hemorragia, necrosis, infección, proteínas tumorales extrañas, pirógenos, endógenos, metástasis a centros termorregulacores.
Es característica de la anemia el ser refractariahipocrómica y, se ha reportado asociada al cáncer renal en-tre el 29 al 86 por ciento de los casos\ debido a que la «•&
nitud de la anemia no corresponde proporcionalmente a la severidad de le pérdida sanguínea, como sería lo hematuria. Se
ha pensado en diversas posibilidades para establecer su etlg
logias
a) Por depresión de le eritropoiesis debido a la des- trucción del tejido renal, efecto tóxico sobre médula ósea, reemplazo de la mácula por metástasis.
b) Aumento en la destrucción de los eritrocitos durante
su paso por el tumor o por hemollslnee tóxicas circij
lantes .
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADENOCARCINONA RENAL.El cáncer de riñon ce asocia con hipertensión arterial en una frecuencia mayor que en la población general. Eato se debe a mecanismos tales como:
I.- Isquemia renal que estimula al siitema reniñe engig
tesina, p o n
18
a ) Compresión extrínseca y/o elongación oe la a r t s r i a
-
r e n a l que es provocad? por la tumoración que comprime los vasos a r t e r i a l e s .
b) F í s t u l a s arteriovenosas a n i v e l de la neoplasia o da
los vasos renales p r i n c i p a l e s , que provocan hiperten,
sión por t r e s mecanismos:
1) Por los fenómenos hemodinámicos que o r i g i n a n .
2 ) La isquemia que da lugar a n i v e l d e l r i ñ o n .
3) Por los cambios de presión e n i v e l del aparato yuxte
glomerular, lo que estimula la producción de r a n i n a .
II.III.-
Producción de renina por las ce1 lulas tumoralaa.
Hiperaldosteronismo, por h i p a r p l a s i a oa la c o r t e za suprarrenal a'ociadas a cáncer de r i f l ó n .
Se ha v i s t o que después de la nefrectoroíe, las c i -
fras de tensión a r t e r i a l regresan a valores normales.
POLICITEHIA SECUNDARIA A ADENOCARCINOMA RENAL.- La
p o l i c i t e m i a secundaria a l adenocarclnoma renal ae ha d e f i n i do COMO la elevación ae mase g l o b u l a r , niímero de e r i t r o c i t o s
y de hemoglobina, sin alteraciones
en el
volumen
pleamátlco-
y sin acompañarse de otras manifestaciones como esplenomegelia,
leucocitosis o trombocitosis } bajo una saturación
nor-
mal de oxigeno, y que retorna a valores normales despuís dala corrección de l a p a t o l o g í a , o bien reaparece en caso da metástasis. X l 3 )
19
Debe aclararse que se trata de una poliglobulina y no de un síndrome mieloprolifer&tivo. Para reconocer la existencia de policitemia secundaria, debe presentarse un mínimo de 18 g. por ciento de Hg, con hematocrito de 55} la
~
cuenta blanca y plaquetas deben ser normales.
La policitemia se encuentra asociada al edenocarc¿
noma renal del 1.8 al 4 por ciento.
Dentro de la patogenia, han sido invocadas múlti-ples teorías, pero las tres siguientes son las más acepta- dasi
1) Eritropoyesis que puede ocurrir en el tumor o tejido
subyacente.
2) Policitemia secundarias a inseturaclón de oxígeno ej,
terial.
3) Producción de una sustancia eritropoyática por al tu,
mor o el tejido adyacente.
HEPATOPATIA COinO riANIFESTACION DEL ADCN0CARCIN0I1ARENAL.- En los últimos anos, se ha reconocido con mayor frecuencia una alteración hepática en el adenocarcinoma renal,que inicialmente fue tratado y diagnosticado como cirrosis hepática, hepatitis.
Algunos autores están de acuerdo en que loa paciají
tes presentan alteraciones en las pruebas de función hepática, la mitad se asocia a hepato y/o esplenomegalla, siendo baja la aparición de ríntomas urológicos.
Existen otros autores que han reportado le prisen20
cia de anormalidades estructurales característicos de las c¿
lulas hepáticas en presencia de tumores a distancia, tales como: núcleo aumentado de tamaño, aumento de la cromatina nu,
clear y disposición irregular de la misma, etc.
Es de interés clínico y pronóstico conocer le evolución de las alteraciones en las pruebas de función hepática, ya que se ha reportado la regresión de astas une vez e-fectuada le nefrectomía, y le persistencias de las mismas -cuando existe actividad tumoral.
EL CÁNCER RENAL COPIO PRODUCTOR DE HORMONAS.- Los síndromes endocrinológicos esociados a tumores da tejidos, han dado lugar al llamado "Síndrome de Producción Ectópica Humoral".
Se han descrito varios tumores no endocrinológicos
pueden ser la fuente de producción ectópica de hormonas o -sustancias con actividad similar a astas, como parethurmona,
adrenocorticotrofina, gonedotrofines, tirotrofina, prolactina, insulina, gastrina, vasopresina, asteroides, arltropoyatina y serotonina.
El carcinoma renal ha ocasionado síndromes ectópicos por producción de parathormona, eritropoyetina y prolactina.
SECRECIÓN DE PARATHORMONA POR EL ADENOCARCINOHA R¿
NAL.- Se ha reportado la presencia de hipercelcemia en padecimientos neoplásicos sin metástasis óseas, an esocieción -con diversos tumores malignos.
21
Es de espararse la presencia da hiosrcalcemia cuar>
do acompañe a las neo^lasias
con metástasis óseas, ya que -
ha sido demostrado que la destrucción da un gramo da hueso libera 100 mg. de calcio, y cuando la carga ranal diaria exjj
da 500 mg., se presenta hipercalcemia.
Sin embargo, la
hipercalcemia asociada con tumores que no han ocasionado metástasis óseas, ha sido motivo de estudio y especulación.
Los mecanismos propuestos para explicar la hipar—
calcemia asociada a naoplasias malignas cuando no existan ma,
tástasis óseas, han sido cuatro:
1)
Secreción de una sustancia que estimula peretiroi-des.
2)
Secreción de una sustancia con propiedades simile-res a la vitamina D.
3)
Secreción de parathormona o una sustancia parecidaa ésta, elaborada por al tejido tumoral.
4)
Secreción de una sustancia qua sa adhiera al calcio,
y lo transporta an al plasma en cantidades axcesi-ves.
Entre los tumores malignos que ocasionan hiperca¿
cemia, se encuentra el adenocarcinoma de riñon. Esta rala
ción ha sido establecida en forma directa,punsto que al quitar el tumor renal la hipercalcemia desaparece.
La producción ectóplca de hormonas nolipeptidi--cas, en este caso la parathormona secretada por el cáncer renal, reviste un gran interés pare el clínico y cirujano,22
muestra la actividad de la naoolasia y puede modificar al
—
cuadro clínico, cuando la oroducción de la hormona alcanza niveles elevados en sangre.
El adenocarcinoma ranal produce protainuria de Ba,n
ce Jones, lo cual sugiere propiedades da un metabolismo proteico intrínseco. Las posibilidades da qua una protaína eno_r
mal saa sintetizada por al riñan, se sugiera por la demostré,
ción de cantidades significativas de globulina anormal en la
orina de pacientes con nafrocarcinoma y la deseierición da estas fracciones anormales después de efectuar la nefrecto-mía.
La asociación de diabates mallitus y cénc»r ranal,
es cinco veces más común que an la población an ganaral. Los
síntomas gastrointestinales talas comot nnorexia, náurea, v¿
mito, constipación, se presante an al 14 por ciento.
Como primara manifertación ~>uade observarse verico,
cele derecho único, ede-na de miembros inferioras, debido a trombosis tumoral da la vena cava. La oclusión súbita da lavena cava inferior por arriba da lar vanas renales o con obj
trucción de las mismas, produce congestión venosa renal, infarto hemorrágico bilateral y muerte. (4, 7, 8 ) .
Como manifestación del cáncer renal se he presenta,
do ruptura del riñon y hematoma perinéfritico espontáneo. -También ha sido renortada la posibilidad de insuficiencia
—
cardiaca congestiva secundaria a una fístula arteriovenosa en el tumor.
23
S E C C I Ó N
III
EVOLUCIÓN DEL CANCAR RENAL
9.- Evolución del Cancar Renal
24
9.- EVOLUCIÓN DEL CÁNCER RENAL.
Para conocer los diversos aspectos an la evolución
dal cáncer renal, es necesario establecer: tipo de naople- sia, estadio en que se encuentra, grado de diferenciación ce
lular, tiempo de duración del cáncer en al organismo, res- puesta del huésoed a la neoplasia y a la terapéutica empleada.
El adenocarcinoma renal se origina an loa tubos -contorneados proximalas, pueden ser de células claras, granu
lares o indiferenciadas. Sa ha reportado que al pronóstico para el adenocarcinoma de células granularas as más grava
—
que para el de células.
Se ha demostrado que, conforme aumenta el grndo da
malignidad, disminuya al promedio da vida postoparatorio. Sa
han empleado diversas clasificaciones para graduar la malignidad celular, las cuales han demostrado mayor agresividad en al comportamiento tumoral conforma la célula neopláaica sea más maligna. Esto dá como resultado una mayor disemina-ción del tumor y una disminución importante an la sobrevida.
(13, 15, 16)
Otros datos que modifican la evolución del cáncerrenal y que están asociados con una baja sobrevida son los siguientes: edad avanzada, duración prolongada da los síntomas, anemia, eritrosedimentación elevada, fiebre y pérdida de peso.
Existe un estado de reactividad imunológica contra
25
al cáncer qua ha sido demostrado gradualmente. El tumor produce antígenos a los cuales existe respuesta dal huésned. De
esta nodo cuando arta resouesta er débil o la antigenicidaddel tumor es baja; el tumor tiende a diseminarse. La manifej
tación tardía da metástasis, a menudo muchos aflos después de
la nafrectomíe, indica un estado da resistencia del huésped.
(3, 5).
La respuesta inmunológica dal huésped, puede en a¿
gunas ocasiones ser inefectiva y que el huésoed no elabore los antígenos cancerosos; observándose de asta manara qua al
cáncer se disemine. Estas teorías explican el comportamiento
peculiar del cáncer renal, y sugieren que deba raforzarsa al
sistema inmune del naciente para rechaca su naoplasia. (10).
En conclusión, la evolución del cáncer ranal, d e pende de múltinles factores que deten aer tomados en cuentapara establecer normas pronosticas y terapéuticas.
26
S E C C I Ó N
IV
DIAGNOSTICO DEL ADENOCARCINOI1A RENAL
Radiología Básica an al Diagnóstico del
Adenocarcinoma Ranal.
La Angiografía an Tumores Ranales.
La Angiografía Venosa en Tumores Ranales.
Examen Ultrasonográfico y Tomogrefía
Computada.
Utilidad de los Radioisótopos en el
Diagnóstico del Cáncer Renal.
Diagnóstico Diferencial.
27
10.- RADIOLOGÍA BÁSICA EN EL DIAGNOSTICO DEL ADENOCARCINOPIARENAL.
En la actualidad existen numerosos estudios radiológicos que son empleados con éxito an al diagnóstico del adenocarcinoma renal; algunos son conocidos desda haca muchotiemio y se utilizan comúnmente con indicacionaa bian esta-blecidas y otros más recientes de técnica más elaborada, cuyas indicaciones no se han llagado a precisar. (2,15).
a) RADIOGRAFÍA SIHPLE DE ABD0NEN.- Es uno da loa exámenes radiológicos aás amplaedos por la utilidad qua ofre,
ce en el diagnóstico da los diverso? padecimientos abdominales. Cuando este método está destinado al estudio da loa ríñones, debe reunir algunos requisitos para obtener su máxima
utilidad; el pacienta daba recibir una oreoareción previa
—
tendiente a disminuir el gaa intestinal y al residuo fecal,la radiografía debe tomarse en apnea, an proyección entero-posterior y con el pacienta an decúbito dorsal; ain embargo,
se deban efectuar las proyecciones que aean nacaaarlaa peravisualizar con claridad ambos riñónos, que tienen la mismo densidad radiológica que la mayor parte de las estructuras abdominales y sólo se hacen visibles en este estudio gracias
a la grasa que los rodea.
Cuando el estudio reúne todos los requisitos, la frecuencia con que se visualizan loa riñónos es alta. Loa -signos radiológicos que deben ertudiarse son: crecimiento -unilateral del riñon, al-.eracione; de FU contorno, oosición26
y presencia de cslcificacionas. Cuando al tumor as pequeño y
está situado an el interior del parénquime, no produce altaración en el tamaño y contorno del riñan afectado.
b) UROGRAFIA EXCRETOR».- Es al estudio radiológico
del aparato urinario, an el cual se utiliza la inyección endovenosa de un medio de contraste hidrosoluble. Se considera
como un examen básico an el diagnóstico da los padecimientos
de las vías urinarias.
Le elaboración de medios de contraste de mejor calidad da o pacificación y la reducción en sus afectos tóxi- eos, han permitido el desarrollo da técnicas como la urogrefía por dilución, que se basa en la administración de neyo-ras cantidades da medio da contrasta diluido en suero glucosado, que favorece la diuresis y produce un mejor llenado -del sistema pielocalicial; el empleo de esta técnica y al liso combinado de la tomografíe, ha logrado elever considere-blemente la certeza diagnóstica da este método. (21)
Las alteraciones que el adenocarclnome muestre enla urografía excretora, dependen del tamaño y localización del tumor. Cuando la masa tumoral es pequeña y esté situadaan la oeriferia del riñon, no produce ninguna alteración celicial; sin embargo, al crecer hacia afuera, produciré una deformidad en el contorno renal, que puede aer mejor reconocida que en la radiografía simóle de abdomen por el aumentoan la densidad del oarénqui-na renal que nroduce el medio decontraste.
29
Cuando ai tumor es intrarrenal producá generalmente alteración calicial, la cual se hará mes awidanta sn reia_
cíen al tamaño del tumor, (12, 15).
c) PIELOGRAFIA ASCENDENTE.- Esta método fuá utilizado con éxito mucho antes que la urografíe axeretora. C o n —
sista sn Ja epacificacién del sistema pielocalicial» medianta la introducción de medio de contrasta por vi*
retrógrede-
a través del uréter. Sus indicaciones precisas son cuando la
urografíe excretora no ha sido cepai de ©pacificar adecuadamente les estructures pielocaiiciales v en presencia da *x-clusión renal, tes eitarocionas da asta e-tudio *en simila-res a les mencionadas en ia urografía excretora. La utilidad
diagnóstica que asta método ofrece es también varistle da a*
cuerdo a les diferentes comunicaciones.
Algunos autores han mencionado que la aielograffeascendente es más tftil que ia urografía excretora. Otro» «s£
cinnan que ayudan
a detectar anormalidades ranales, pero no-
son específicas para al diagnóstico de cercinome ranal. (15)
d) NEFROTOfiOGSAFIA.- La utiiiaad diagnóetice ue ea
te método
en adenocarcinrma renal, estriba »n la confirma- -
cien de las alteraciones observada, en estudios raes sanci- líos como la radiografíe simple de abdomen, urografía excretora y pielografía ascendente, ye que el contorno renal es muy bien delineado y cualquier prominencia o alteración es claramente visible.
V:
La indicación más precisa de este método, es su utilidad en el diagnóstico diferencial entre quiste y tumor.
La imagen que estos tumores producen «n le nefroto.
mografla, as una masa ocuoetiva con zonas irregulares de aumento da la densidad alteradas con zonas radiolúcidas» Cuando existe necrosis acentuada, disminuye la vascularided y —
pueden observarse imágenes radiolúcidas de contorno lobula-do, de paredes gruesas y no bien definidas. La trombosis dala vena renal ñor al adenocarcino'na, es generalmente un proceso lento que oarmite el desarrollo de circulación colateral, la cual puede ser observada an la nefrotomografla. (2,4, 12).
11.- LA ANCIOGRAFIA EN TUTORES RENALES.
El valor de la angiografla renal en al diagnóstico
del cáncer renal, está bien establecido y daba complementarse con otras técnicas como el empleo de la epinefrlne, que hace mas aparantes loa vasos tumoralaa, venografia ranal y estudios de la circulación oerirrenal.
La técnica radiológica es compleja, puaa requierade equino altamente especializado como es seriógrafo, fluo—
roscopia TU, etc., sin embargo, es posible llevar a cabo unestudio renal con equiío sencillo. Sus indicaciones sont
a) Diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma renal,carcinoma de células tranaicionales de la pelvis renal y quiete renal.
31
b) Adenocarcinowa, angiográficamente tipico y etínico,al primero as generalmente muy vascularirado y al se_
gundo posee una irrigación escasa.
c) Para demostrar la posibilidad de una nefrectomía aa£
•antaria an un ri^ón único con adanocercinome,
d) Control de metástasis después da la nefrectomía; cojm
probación da involución de las mismas, secundaria eradioteranie, quimioterapia u otros tratamientos.
12.- LA ANGIOGRAFIA VENOSA EN TUMORES RENALES.
La visualización de la vena cava inferior y las ve.
ñas renales, as necesaria en el estudio del adenocnrcinome renal; por la frecuencia con qua ae presenta la Invasión a estos vasos y la conducta quirúrgica consiguiente. («, 7, B,
19).
En la actualidad existan nuevos irocedlmientos, c¿
mo la capnografía, que consiste an la inyección da bióxido de carbono, intraluminal an la vana cava, con lo qua ae o b —
tiene buena visualización de la vena y sus tributarias.
13.- EXAñEN ULTRASONOGRAFICO Y TOflOGRAFIA COFIPUTADA. (TC)
EXAFIEN ULTRASONOGRAFICO.- Durante algún tiempo, el
progreso an el ultrasonido, ha sido la pauta pera la producción de máquinas canacas de producir imágenes de mayor resolución y calidad diagnóstica superior.
Hoy en día se pueden obtener imágenes da alta raso.
32
lución, tanto con el nodo B como con los dal tiempo real. Sa
obtienen imágenes nás claras cuando al paciente suspende larespiración.
Actualmente muchos autores crean que la sonografía
renal sería la indicada, después de la urogrsfía, para eva-luar cualquier nasa renal.
Las indicaciones del ultrasonido es en la diferencia de quiste renal y tumor. Los datoa quísticos característicos som
desplazamiento de los ecos c a u d a l e s , un área --
sin ecos, con un borde nuy bien definido y aumento en la - —
transmisión de los haces del sonido.
El tumor renal muestra desplazamiento de los ecoacaliciales, el aumento del tamaño produce aunanto dal número
de ecos dentro de la nasa.
La sonografía tiene casi al 90 por ciento da exactitud, para diferenciar entre masa ranal quística y aólida.
TOnOGRftFIA COMPUTADA.- Le topografía computada - (TC), difiere de la radiografía convencional an diversos aioactos. Aunque loa rayos X, paran a través dal pacienta du-rante la tomografla computada, el sistema detector, es un f¿
totubo de centelleo o una cámara de ionización llene de gasen lugar de la película usgel de rayos X.
Varios avances importantes an le tecnologíe de letomografía comoutada (TC) durante los últimos cuatro enos, han mejorado en forma notable, la calidad de la imagen y lautilidad clínica de le exploración mediante radioisótopos. 33
El principal avance ha sido el desarrollo de ciclos de exnlo
ración más rápidos.
INDICACIONES: Es adecuada para- la etapa preoperatg,
ria del CA renal. La tomografla computado es tan exacta como
le angiografía para determinar la extensión del cáncer, la presencia de nodulos linfáticos regionales aumentados de volumen, y la presencia de trombos tumorales dentro de la vena
renal principal y la vena cava inferior.
La tomografla computada (TC), tambián ea extreord^
nariamante valiosa para evaluar el cáncer renal recurrente.
(2, 15, 21).
14.- UTILIDAD DE LOS RADIOISÓTOPOS EN EL DIAGNOSTICO DEL CAJJ
CER RENAL.
El desarrollo de la medicina nuclear, ea tal vaz el más importante logro de las aolicacionsa pacíficaa da leenargía nuclear, y constituye el Más grande avance tecnológ^
co en el terreno del diagnóstico. Sua procedimientos perml—
ten estudiar la función y la morfología como ai éstas fueran
una unidad. (14, 15).
La medicina nuclear ófrica una gran variedad de -procedimientos inocuos, sencillos, rápidos y de gran sensib^
lidad para estudiar los difarentas parámetros estructurelasy funcionales del aparato urinario.
La interpretación de los resultados y loa estudios
id
con radioisótopos daban da estar basados an al conocimientoda los factores fisiopatológieos, da los datoa qua la historia clínica y la exDloración física dal pacienta.
CENTELLEOGRAFIA RENAL.- Es un procedimiento qua
—
permita obtsner una imagen bidimensional de la distribuciónespacial da un radioisótopo emisor da radiaciones gamma, prj
santa an loa tejidos de ambos ríñones. Las técnicas canta- lleográficas sa pueden clasificar an doa grupos»
1.- CENTELLEOGRAFIA ESTÁTICA.
2.- CENTELLEOGRAFIA DINAI1ICA SECUENCIAL.
1.- CENTELLEOGRAFIA ESTÁTICA.- La« indicaciones da
la cantallaografía estética sont determinación
dal tamafto, -
de la oosición, da la configuración y da la función ranal, asi como la detección de cualquier lesión ocupativa da «ataórgano. La cantal laografía nermlte al diagnóstico morfológico, paro en muy contadas ocasionaa logra un diagnóstico 'ato.
lógico, debido a que se trata da un procedimiento ineapacíf^
co.
Un defecto da llenado en al cantallaograma traduce
la existencia de una lesión, pero no permite una diferenciación entre tumor, quiste, absceso o infarto. Su mayor utilidad radica en la posibilidad de obtener información diagnóstica. Cuando los ríñones son "efuncioneleaH radiológicamente
cuando el paciente presenta signos de insuficiencia ranal -grave y, cuando la artariografía renal se encuentra contreiQ
dicada.
35
2.- CENTELLEOGRAFIA DINÁMICA SECUENCIAL.- Oa ecua,r
do al tipo de radiofármaco empleado, asta grupo ss puede dividir en dos clases diferentes!
a) LA CENTELLEOGRAFIA SECUENCIAL TUNCIONAL .- Esta muej
tra el paso dal radiofármaco por las estructuras vas.
culeras dal riftán, por el parénquima ranal y su c o lección y eliminación de la pelvicilla ranal. Su •-quivalsnte sería la urografía excretora.
b) CENTELLEOGRAFIA SECUENCIAL VASCULAR.- Eata muestra únicamente el paso del radiofármaco not las estructy,
ras vasculares dal rinón. Su equivalente sería le a,n
giografía renal.
Eatos tipos de centelleograflas nos Permitan obtener información dinámica y funcional da cade una da laa r e giones renales, oor lo que nodría considerarse como una urografía cuantitativa. Su utilidad an la localizacion da masas
ocupativas ranales, es mayor qua en la centellaografía ranal
estática. (12, 14, 15).
La medicina nuclear ofrece procedimientos da gransensibilidad para el diagnóstico y localiración de metáfta—
sis del cáncer ranal, orincipalmente en el cerebro, hígado y
esqueleto. De los cuales mencionaremos loa siguientes»
!..- CENTELLEOGRAFIA CEREBRAL.
2.- CENTELLEOGRAFIA OSEA.
3.- CENTELLEOGRAFIA HEPÁTICA.
36
15.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1.- Riñon Hidronefrótico.
2.- Riñon Poliquístico.
3.- Quiste de Riñan.
4.- Tuberculosis Renal.
5.- Cálculo en al riñon o en el uréter.
6.- Tumor Suprarrenal.
7.- Pielonefritis Crónica.
8.- Tumores de la Vejiga.
9.- Linfoma renal o la Enfermedad d» Hodgkin.
37
S E C C I Ó N
V
T R R T R H I E N T O
16.- Tratamiento
a) N e f r a c t o m í a
Quirúrgico,
Radical.
1 7 . - T r a t a « i a n t o Rdyuvanta wi a l
Cáncer R a n a l .
a) Quimioterapia.
b) Hormonoterapia.
c) Inmunoterapia.
36
T R A T A M I E N T O .
Para la elección del tratamiento da una neoplasiaen particular, deban emplearse criterios específicos- (17).
Estos criterios son:
1.- La actividad biológica del tumor.
2.- El patrón da crecimiento y Metástasis.
3.- El cuidado para establecer el estadio dal padaci- miento.
4.- La mortalidad y morbilidad da la operación.
5.- La eficacia de la terapia adyuvante.
16.- TRATAMENTO QUIRÚRGICO.
NEFRECTOHIA RADICAL.- La nefrectomía radical sa -debará realizar, solo en casos da no haber metástasis con ajt
tirpación de la grasa perirrenal y da loa ganglios linfáticos regionales.
Si se demuestra la extensión del tumor hasta la va.
na renal o la vena cava o as un hallazgo durante la cirugía,
deberán abrirse los vasos y extirparse al tumor.
Existen diversas vías de acceso para al abordaje de los tumores de riñon, tales cornos la lumbar con o sin resección de costilla, transtorácica, transparitoneal, medioej
ternal, toracoabdominal. El razonamiento pare efectuar cirugía en el cáncer ranal, depende de tres factores:
1.- El riesgo de no tratar un tumor de riflón.
2.- Loa beneficios potenciales y peligros da la cirugía.
39
3.- Las posibilidades de alternativas terapéuticas.
La justificación de la nefrectomía radical, está—
basada en los porcentajes de invasión regional que se observa en el adenocarcinoma. Sa ha encontrado un alto grado da invasión regional extrarrenal, lo que lleva a concluir, qu*t
el tratamiento quirúrgico del cáncer da riñan con propósitos
curativos, debe ser llevado me 'lente nefrectomía radical. -(11, 17).
Sin embargo, es difícil hablar de curación en al cáncer de riñon, ya que se ha observado recurrancia del cáncer en el sitio quirúrgico, hasta 31 añoa despule da la ne-frectomía. (3).
También ss han observado metástasis an yeyuno 20 años desnués de la extirpación del tumor ranal, a hueso 25 años, a colon 6 años despuéf, a t e , dasconociéndoaa cual fiel mecanismo que mantiene astático al carcinoma por períodos
tan largos, para finalmente diseminarse.
En la actualidad, muchos autores aconsejan la ambo,
lización da la arteria renal a traváa da un catéter 1-7 días
antes de la nefrectomía, lo que facilita el procedimiento, disminuye la pérdida de sangre y el edema perirrenal secundjj
rio simplifica la disección. La diseminación de las célulestumorales durante la cirugía, puede impedirse. (11, 23, 24).
17.- TRATAMENTO ADYUVANTE EN EL CÁNCER RENAL.
QUIflIOTERAPIA,- El empleo de la quimioterapia como
tratamiento en el adenocarcinoma renal, ec posterior al tra40
tamiento quirúrgico y/o radictera^Sutico con fines de oalieción, por lo que ha sido difícil valorar su empleo en esta entidad, además, las interpretaciones de las respuestas a —
los agentes quimioterépicos, han sido variables debido a que
los pacientes presentan diferente susceptibilidad a las drogas, así como por las peculiaridades del tunor.
La Mayoría de los estudios recortados con trata- Miento quimioterépico, constan de pequeñas series en pacientes con distintos tipos de cáncer y oocos corresponden al adenocarcinoma renal.
Para la valoración de las drogas quimioteraplcas,se ha considerado respuesta objetivas
a) Reducción de cuando menos el 25 por ciento del tamano tuMoral, incluyendo Mejoría de la obstrucción mecánica.
b) Estabilización o aumento del oseo corporal y respuej
ta subjetiva ai mejoría de los síntomas generalas, incluyendo aumento del apetito y alivio al dolor.
c) Aumento parcial en la canaclded da trabajo o retorno
a sus actividades anteriores.
d) La persistencia de los signos anteriores de mejoríaun mínimo de dos meses.
Aun con estos criterios eetablscidos, el uso del tratamiento quirúrgico, radioterópico, hormonal, ore o postempleo de la quimioterapia, hace difícil atribuir a las drogas los escasos resultador de mejoría observados en los oa--
41
cientss con adenocarcinoma renal. (5).
En el momento actual sa nuede concluir, que no
existen agentes quimioteránicos que modifiquen consistentemente el curso de un paciente con adenocarcinoma ranal diseminado. (10, 12, 17).
H0RPI0N0 TERAPIA.- Las hormonas utilizadas en al tre.
tomiento del cáncer renal, han sido: progesterona, testosterona, dietilsstilbestrol y prednisona.
La acción positiva del tratamiento hormonal, se he
reportado con regresión total o parcial da metástasis pulmonares, disminución del tamaño del tumor, rsgresión total dametástasis óseas y regresión parcial da recidiva an la cicatriz operatoria. (3).
En relación con el método del tratamiento, al e s quema más empleado en la actualidad consista ani
a) Progesterona ( provara ) a la dosie da 300-S00 mg.,al día por vía oral o caproato da progesterona a ladosia da 250 mg. tras vacas por semana, ñor vía i n tramuscular.
b) Testosterona, la cual se uti'izará en caso de que no
haya respuesta a la progesterona en 8 a 12 semanas o
si el tumor progresa rápidamente a dosis de 100 mg.diarios intramuscular.
c) Se utilizaré prednisona, en caso de fracaso de t e a —
tosterona a una dosis inicial da 10 mg. 3 a 4 veceeal día.
42
d) Coran otra posibilidad se puede utilizar la aplica--ción de dietilestilhestrol a la dosis de 15 mg. diarios.
e) Como último recurso se menciona la destrucción de la
hipófisis con material radiactivo, en los casos queno haya respuesta a la terapia hormonal sehalade.
Se han descrito los siguientes efectos colaterales
de las hormonas utilizadas como soni pérdida da la libido, virilismo y edema de miembros inferiores.
Se ha recomendado que los casos de adenocarcinomarenal sometidos a hormonoterapia, deben ser controlados frecuentemente oor la posibilidad da acaleí ación de la actividad tumnral por acción hormonal.
Para la elección de los pacientes con edenocarcino
ma renal que deberán recibir hormona , creemos que su utilidad se reserva para aquellos casos con tumores diseminados a
distancia. Se ha hecho hincapié, an na aplicarlas cuando las
metástasis se han mantenido estacionarias por largo tiempo,demostrando esta latancia un equilibrio tumor defensa. (5).
INPIUNOTERAPIA.- Actualmente se han estado realizan,
do estudios en el tratamiento a base de ínmunoterepia para •
el adenocarcinoma renal metiste ico, se ha estudiado la eficacia de esta terapia siguiendo la nefrectomía o extirpación
de una lesión metástasica, ya que aproximadamente el 50 porciento de los pacientes con adenocarcinoma renal, presentenmetástasis a distantes después de extirpar el primer tumor.43
La regresión tumoral ha sido ot servada después del tre.tamien
to con inmunoestimulantes no específicos, inmunoterapia ect.£
va, inmunoterapia pasiva y terapia con interferón. Más aún la mayoría de las respuestas han sido pasajeras y la ventaja
de sobrevivencia da los pacientes tratados no ha sido nota-ble. (5, 6, 10, 14, 17).
Ai.
S E C C I Ó N
C A S O S
VI
C L Í N I C O S
C O N C L U S I O N E S
45
C A S C
Nombre» 3 . S .
Edad»
No.
1
F.
57 a f l o s .
Sexo:
femenino
ANTECEDENTES HEREDOrAfllLIARES DE IMPORTANCIA» Medre
de c a r d i o p e t í a ,
hermano v i v o con
muerta-
nefropatla.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS» S i n
importancia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS» Enfermedades p r o p i a s de
le
infancia,
los
tes,
probablemente asma b r o n q u i a l que d e s a p a r e c i ó
12 a n o s , h e p a t i t i s ,
hipertensión
colecistitis
i n f e c c i ó n de v í a s u r i n a r i a s
arteriel
su p a d e c i m i e n t o con s a i s «nos da
por d o l o r de mínima
lumbar derecha e s p o r á d i c o ;
y a l que no l a d i o
c i ó espontáneamente.
crónica
litiísica,
qua
desapare-
por medicint» f e m i l i t r
u l t r a s o n i d o por p r e s e n t a r
en e s t e e s t u d i o se observó
de tamaño d e l r i ñ o n d e r e c h o , m o t i v o por e l c u e l
por e l s e r v i c i o de u r o l o g í a , q u i e n s o l i c i t a
tora
esfuerzos-
En dos o c a s i o n e s pre_
lava s i l e n c i o s a ,
Es d e t e c t e d o
dentalmente a l s o l i c i t a r
i n t e n s i d a d en •
r e l a c i o n a d o con
importando.
s e n t ó h e m e t u r i a macroscópica
tis
-
crónico.
evolución, caracterizado
físicos
frecuen-
l e v e de ocho anos de e v o l u c i ó n ,
PADECIMIENTO ACTl'AL» I n i c i a
región
s-
en l a que se e n c o n t r ó »
inc¿
colecist_i
incremento
fue
valorado
urografía
excre-
Aumento moderado d e l tamaflo de
l e sombra r e n a l d e r e c h a , a u s e n c i a
46
de imágenes de d e n s i d a d
--
calcica, sistemas colectores, urátero izquierdo y vejiga nojr
•ales, sistemas colectores superiores del riflón derecho d e formados por aplastamiento de los mismos; rechazamiento h a cia afuera por crecimiento de asoecto rumoral en polo renalsuperior. En base a lo anterior, se decidió realizar nefrectomía radical, a pesar de no haber síntomas generales y sinhaber efectuado arteriogrefía ni pielografía, debido a la ce,
rancia para la realización de dichos estudios.
Hallazgos de la cirugíai se encontró riflón con erg
cimiento irregular en su polo superior sin invasión a la gerota y, aoarentemente tampoco a las vanas ni urátaro; la suprarrenal normal macroscópicamente sin le exiatencie de ganglios de aspecto o consistencia tumoral.
En el reporte histopatológico del rinón y suprerra.
nal derechos muestran: Adenocarcinoma bien diferenciado coninvasión a la cápsula, cálices y vena renal) suprarrenal sin
alteraciones.
Los exámenes de laboratorio como aoni examen ganaral de orina, electrolitos, química sanguinas ain alteraciones; con excepción de presentar hemoglobina de 8.4.
Posterior a la cirugía, la paciente presentó una evolución favorable, con excelentes condiciones generales, herida quirúrgica cicatrizada sin datos clínicos de actividad tumoral, tele de tórax de control normal. Se envió a o —
tra clínica da tercer nivel donde se le efectuaron estudiosde extensión tumoral y otros no especificados; indicándose 47
mansjo an forma exoectanta medianía obssruacián y solo anso da actividad tumoral quimioteraoia o radioteraoia.
ca
M
C A S O
No. 2
Nombra» H. F. A.
Edad:
62 años.
Sexo: Plasculino.
ANTECEDENTES HEREDOFAMLIARES DE IMPORTANCIA» «adre viva hipertensa, oadrs muerto da tuberculosis pulmonar.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS» Sin importancia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS» Apandicectomíe a loe 28
anos, hernioplastíe a los 45, artrodesis de cadera a loa 5,y blenorragia a los 32 años de edad; además da tañer antecedentes de varias transfusiones.
PADECIMIENTO ACTUAL» Inicia su padecimiento da un arto da evo,
lución, presentando hematuria ocasional harta cerca de cinco
veces; se le solicitaron exámenes de laboratorio, resultando
negativos, las radiografías y urografía excretora aolo revelaron hidronefrosis. Fue valorado por urología y medicina ir>
terna, indicándosele tratamiento antiffmico de primara elección sin mejoría del cuedro; presentendo a los eiete mesas síndrome de malignidad caracterizado oort astenia, edinamia,
anorexia severa, párdida de peso, palidez da tagumentoe y
—
disminución de la hemoglobina. Es llevado nor familiares elCentro Wádico Nacional, donde se le realizan estudios de taj.
car nivel (urografía, arteriografía, sonografía); diagnosticándosele "CA renal izquierdo" y tratamiento con emboliza—49
cián, progesterona, vitaminas y analgésicos. Presentando a los cuatro meses del tratamiento anterior, persistencia de malignidad, anemia, exacerbación de la sintomatología urinaria, hematuria franca y posteriormente anurie; dolor intenso
inferiores no cediendo con analgésicos y acompañándose da edema acentuado, ^or lo que es hospitalizado y manejado con analgesia, terapia intensiva, transfusiones etc., falleciendo a loa 24 días de estancia hosiiteleria, an «alas condicig
nes generales, retención de líquidos y con diagnóstico final
de» Cor Pulmonar Agudo, Metástasis Pulmonar, CA de Riñon Izquierdo, Trombosis de la Vena Cava Inferior.
SO
C O N C L U S I
0 N E S
El adenocarcinoma ranal as una naoplasia con carac
terísticaa muy peculiares en cuanto a su historia natural, las dificultades diagnosticas y su evolución, en ocasiones caprichosa, constituye el 85 por cianto da todoa loa tumores
renales primarios malignos. En los Estados Unidos tiene unafrecuencia de 3 por ciento por 100 000 habitantes por ano, y
representa 1.7 por ciento de las Muertes de cancar por efio en loa varones y el 1 ñor ciento en lar mujeres; comprende de 2 a 3 por ciento de todoa los canearas humanos. Su tríada
clásica an el 15 por ciento da loe casos es dolor, masa palpable y henaturia, paro algunos de estos hallazgos pueden aparecer solos o en combinación en aproximadamente el 50 porciento de loa pacientes. Se encuentra asociado a hiparían- sión entre el 5 y el 20 por ciento, e policitemle entre el 1.8 al 4 por ciento, y a diabetes mallitus en el 14 por clej}
to. Además de ser productor da hormona».
La urogrefla excretore con la nafrotomografle f i el estudio inicial para sospechar de asta neoplesla. El u l trasonido, que carece da riesgo, puede diferenciar entre masas sólidas y liquidas y entre aumento y disminución en el tamaño del riñon. La angiografla renal selectivo, que es invasora, proporciona una gama de información que, al delinear
la arquitectura arterial, permite diagnosticar un einnúmerode 3nfermedades renales. La venocavogrefla, también inveso-ra, ya sea por vía femoral humeral muestra la presencia o la
SI
ausencia de trombo tumoral en el interior de la vena cava yde la vena renal.
Desde 1973 se ha difundido le tomogrefla computar^
zeda, que precise las imágenes tunorales, a*t como su extensión; lo cual permite delimitar mejor los estadios de la enfermedad y, después de la nefrectomla, detectar actividad ty
moral.
Finalmente la resonancia magnética nuclear, conat^
tuye el progreso más reciente sobre la tecnología convencional que se conoce. Se ha informado 100 por ciento de certeza
eobre la tomogrefla computerizada que representó 93 por ciajj
to, ye que con toda precisión demuestra aspee Vos como origen
del tumor, presencia de trombo tumoral, diseminación linfét¿
ca y extensión local del tumor por fuere de le cápsula re- nal.
La nefrectomla radical, constituye el mejor tratamiento pare esta neoplasia, y hasta 1964 se tiene una auparvivencia global de 61 por ciento, una mortalidad operetoriade 7.5 por ciento y une mortalidad por carclnoaetoaie de 36,
5 por ciento de los pacisntes. El tratamiento del edenocarc¿
noma renal, se basa en la extensión anatómica da IB enfermedad, ya que es el factor más importante para poder predecirel impacto de la operación, pora controlar la enfermedad .naligna.
Con la metodología actual y gracias a loa progre-sos tecnológicos no invasores especializados, ee posible de52
terminar si el tumor se ha extendido o no localmente, si están invadidos los ganglios regionales y si existe ya una diseminación hacia huesos o pulmones, principalmente. Aunque también es posible determinar la invasión hacia estructurasvecinas, como las vasculares que incluyen a la vena cava, obien órganos como el hígado.
duchos autores, han podido comprobar a través da los anos y de la exoeriencia acumulada, qua la intervenciónquirúrgica, no es eficaz para controlar al adenocarcinoma -cuando la enfermedad se ha extendido por fuera da la capsule
renal o ha afectado tejidos adyacentes o ganglios linfáti- coa. Los mejores resultados que se obtienen con la nefrectomía radical, los tienen los pacientes en los que el diagnóstico ha sido oportuno por presentar un tumor limitado a le cápsula, ya que la mayor parta da astos casos cuenta con una
supervivencia que puede pasar del 90 por ciento.
Actualmente existen controversias sobra la finalidad de la nefrectomía an la enfermedad metaetlsice, ya que hay publicaciones en las qua se argumenta qua la nafracto- mía, puede controlar los síntomnr, qua producá le
renal, como son la hnmaturia, si
tümafSGÍSn«
dolor y ls fio&rSi lambían*
se aduce que la operación reducá lar, posibilidades da dis«¡T¡i
nación de la enfermedad y qua puteis prálongsraa le vide si ¡=
retirar al tumor primario; por otfe lodo, as asfieions qus la
nefrectomía pueda favorsear la reacción s las hsfffianss, s ls
quimioterapia o a 1* ínmunotsrnpía. Iin smhñfgsf sifudist
53
tg
cientes indican que no existen diferencias en le calidad devida o en la supervivencia de los pacientas qua se someten a
nsfrectomía, cuando hay enfermedad metastásica presenta. Demanera similar, no se cuenta en la actualidad que astablez-can que la nefrectomía favorece la reacción del pacienta a la terapia adyuvante ya mencionada. Finalmente, la regresión
exnontánea, que se ha observado an el 0.8 oor ciento de Ioscasos después de la nefrectomía, es tan baja qua no justifica la operación iara tratar de obtaner por asa «adió dicha regresión.
En la actualidad se considera la embolización r a nal de gran utilidad oara grandes tumores, que sa tratan con
más facilidad en el acto quirúrgico a incluso an los pacientes qua no se someten a operación por tenar la enfermedad en
estadios avanzados, an los cuales la embolización, adaais da
la administración de progestágenos, consigue supervivenciasimportantes.
El tratamiento del adenocarcinoma ranal localnenta
avanzado, tiene como finalidad producir una paliación prolon
gada. En pacientes con metástasis a distancia asintomáticas,
se aconseja llevar a cabo un control local qua pueda proporcionarles mejoría en la calidad de vida, aumento an la supejf,
vivencia y control en los síntomas. Actualmente no se dispone de un régimen claramente eficaz oara el adanocarcinoma re.
nal en la actualidad, además que la quimioterapia se acompañe de toxicidad franca.
*
La progestarone es utilizada en forma conjunta con
la embolización, a pesar de que inicialmente produjo reaccio.
nes objetivas hasta en un 25 por ciento de los caros.
La inmunoterapia en al adenocarcinoma renal se basa, an general, en la teoría de que la manipulación de la —
reacción inntunitaria del huésped pueda influir en el crecimiento de las células malignas del mismo; paro los resultados hasta al momento no demuestran una función terapéutica clara, pero proporcionan suficientes pruebas para llevar estudios prospectivos.
Se utiliza an la inmunoterapia activa el BCG, y co,
no inmunoterapia pasiva el factor da transferencia y el ácido ribonucleico inmunitario. Ademes da utilizar la terapeuta
ca con interferones, que producen regresión tumoral en pa- cientos con mieloma múltiple, cáncer de mama y linfome, y —
por esta razón se han utilizado para el adenocarcinoma ranal
también con resultados prometedores. Le inmunoterapia, a pasar da sus modestos resultados, tal vez sea lo mes promisorio para tratar esta enfermedad, adamas de su ooca toxici- dad.
54
*
>
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