Solicitud de laboratorio de salud pública

Solicitud de laboratorio de salud pública
REG-R02.003.0000-046 V:00 AÑO 2011
DILIGENCIE LA HOJA DE DATOS COMPLEMENTARIOS AL REVERSO Y DESPRENDA LAS FORMAS ANTES DEL DILIGENCIAMIENTO DE LOS DATOS BÁSICOS Y LA SOLICITUD DEL EXAMEN DE LABORATORIO
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID*
C. No. de identificación
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
E. Edad
F. Unidad de medida de la edad
1 Años
2 Meses
G. Departamento/municipio de procedencia del caso
Depto.
I. Tipo de régimen en salud
1
Contributivo
2
Subsidiado
H. Fecha inicio de síntomas
3 Días
Municipio
Día
Mes
Año
J. Nombre de la administradora de servicios de salud
3
Excepción
4
Especial
5
No
afiliado
Código
Examen solicitado
Muestra(s) enviada(s)
Hallazgos y observaciones
Resultados
Fecha de toma
Día
Mes
Fecha de recepción
Año
Fecha de toma
Día
Mes
Día
Mes
Año
Fecha de recepción
Año
Día
Mes
Año
Muestra
Prueba
Agente
Resultado
Código
Código
Código
Código
Muestra
Prueba
Agente
Resultado
Código
Código
Código
Código
Fecha de resultado
Día
Mes
Año
Fecha de resultado
Día
Mes
Valor registrado
Valor registrado
Año
Envie esta ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.
EXÁMENES DE SALUD PÚBLICA
Evento
Muestra
Prueba
F. amarilla
(1) Sangre
(5) Aislamiento
F. amarilla
(1) Sangre
(1) IgM Captura
F. amarilla
(1) Sangre
(1) IgM Captura
F. amarilla
(4) Tejido
(5) Aislamiento
F. amarilla
(4) Tejido
(30) Patología
Dengue
(1) Sangre
(5) Aislamiento
Dengue
(1) Sangre
(1) IgM Captura
Dengue
(1) Sangre
(1) IgM Captura
Dengue
(4) Tejido
(5) Aislamiento
Dengue
(4) Tejido
(30) Patología
Poliovirus
(7) Desconocida
(5) Aislamiento
Sarampión
Rubéola
Sarampión
Rubéola
Sarampión
(1) Sangre
(2) IgM Indirecta
(2) Orina
(5) Aislamiento
(3) Hisopado
(5) Aislamiento
(3) Hisopado
(45) Fluorescencia-IFI
Rubéola
Virus
respiratorios
Momento de la toma
1 - 5 días
Más de 5 días
14 a 21 días despues de
la primera toma de suero
Lo más cerca de la muerte
ideal <= 8 horas max 12 h
Lo más cerca de la muerte
ideal <= 8 horas max 12 h
1 - 5 días
Más de 5 días
14 a 21 días despues de
la primera toma de suero
Lo más cerca de la muerte
ideal <= 8 horas max 12 h
Lo más cerca de la muerte
ideal <= 8 horas max 12 h
Primeros 15 dias del inicio
de la parálisis
Antes de 30 días del inicio
del exantema
Antes de 7 días del inicio
del exantema
Antes de 7 días del inicio
del exantema
Antes de 5 días del inicio
de los síntomas
Cantidad
10 cc
10 cc
10 cc
2x1 cm
2x1 cm
10 cc
10 cc
10 cc
2x1 cm
2x1 cm
3 a 5 g.
10 cc
2 cc
2 cc
Escobillones
Viricult® (MW
950/974/975)
Almacenamiento
Suero a - 70 grados C
Suero a - 20 grados C
Suero a - 20 grados C
A - 70 grados C
En formol
Transporte
Nitrógeno líquido o
hielo seco
Hielo
Hielo
Nitrógeno líquido o
hielo seco
Temperatura ambiente
Suero a - 20 grados C
Nitrógeno líquido o
hielo seco
Hielo
Suero a - 20 grados C
Hielo
A - 70 grados C
En formol
Nitrógeno líquido o
hielo seco
Temperatura ambiente
A - 20 grados C
Refrigerado
Suero a - 20 grados C
Hielo
Refrigerado
Refrigerado
Refrigerado
Refrigerado
Suero a - 70 grados C
Medio de transporte
Refrigerado en las
para virus respiratorios
primeras 48 horas
a 4 grados C
Destino
INS
INS
INS
INS
INS
LSP
LSP
LSP
INS
INS
INS
LSP
INS
INS
LSP