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Braquiterapia guiada por RM en el tratamiento del cáncer de
cérvix. Guia práctica para el radiólogo
Poster no.:
S-0495
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
M. Jimenez De La Peña , E. del Cerro Peñalver , E. Alvarez
2
2
2
Moreno , R. Cano Alonso , E. Fernández Delgado , V. Martinez
2 1
2
de Vega ; ES, Madrid/ES
Palabras clave:
Pelvis, RM, Radioterapia / Oncología, Caracterización de tejidos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0495
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Objetivo docente
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La braquiterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento del cáncer de
cérvix avanzado, incrementando el control local y la supervivencia global.
Tradicionalmente la planificación del tratamiento de braquiterapia se ha
realizado con estudios de TC, siendo esta técnica útil en la identificación de
la posición del aplicador de braquiterapia, pero insuficiente en la detección
del resto tumoral y de las complicaciones derivadas de la colocación del
dispositivo.
La braquiterapia basada en la imagen de RM proporciona adecuada
información sobre la correcta colocación del aplicador de braquiterapia y la
delimitación del volumen tumoral residual, permitiendo focalizar la mayor
dosis de radiación en el volumen diana (tumoral) y reducir la toxicidad local.
Este procedimiento puede realizarse en la práctica clínica rutinaria, si se
dispone de aplicadores compatibles con la RM.
El propósito de este trabajo es familiarizar al radiólogo con las imágenes
de la braquiterapia guiada por RM , para la determinación de una correcta
posición del aplicador y la obtención de mapas de radiación optimizados.
Revisamos con imágenes las posibles complicaciones derivadas del
procedimiento.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Los estudios de imagen son esenciales en la valoración clínica de los pacientes con
cáncer de cuello uterino. La RM es la técnica de elección, siendo parte integral en
la estadificación del tumor primario, en la determinación de factores pronósticos, en
la valoración de la respuesta al tratamiento, en la detección de recurrencia y en la
planificación del tratamiento de radioterapia. Los pacientes con cáncer de cervix en
estadios precoces con factores de mal pronóstico (tumor mayor de 4 cm, invasión de
más de un tercio del estroma o invasión linfovascular) y en estadios avanzados (>
IIB), necesitan un tratamiento combinado quimioradioterápico, en el que frecuentemente
participa el tratamiento con braquiterapia intracavitaria.
La braquiterapia tiene actualmente un papel crítico en el tratamiento del cáncer de cérvix
al aumentar el control local y la supervivencia. Consiste en la colocación en la cavidad
uterina de un aplicador que proporciona una alta dosis de radiación focalizada en el
área tumoral. Para el cálculo de dosis del órgano diana o región tumoral es necesario
la utilización de técnicas de imagen como el TC o la RM, tras la inserción del aplicador,
evitando así la radiación en los órganos vecinos u órganos en riesgo. Los estudios de
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braquiterapia guiada por TC son generalmente suficientes para delimitar los tejidos en
riesgo, pero insuficientes para definir el volumen tumoral residual, debido a su escasa
resolución tisular en la pelvis. Los estudios de braquiterapia guiada por RM, en cambio,
no solamente identifican el aplicador y las posibles complicaciones derivadas de su
colocación, sino que optimizan la dosis de radiación ya que delimitan perfectamente el
contorno tumoral y definen los órganos en riesgo. Por tanto, la braquiterapia basada en
la RM incrementa el control local y reduce la toxicidad .
Este procedimiento puede realizarse en la práctica clínica rutinaria, si se dispone de
aplicadores compatibles con la RM El propósito de este trabajo es familiarizar al radiólogo
y al radioterapeuta con las imágenes de la braquiterapia guiada por RM , para la
determinación de una correcta posición del aplicador y la obtención de mapas de
radiación optimizados.
INDICACIONES
La combinación de quimioradioterapia es generalmente el tratamiento standard para los
pacientes con carcinoma cervical avanzado (estadio >IB de la FIGO)(1) ( Fig. 1 on page
10 ), pero otras opciones terapeúticas son posibles.
Criterios generales de inclusión:
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Los pacientes con contraindicación quirúrgica, en estadios IA1 y IA2, se
pueden tratar únicamente con braquiterapia
Los pacientes con contraindicación quirúrgica, en estadios IB1 se pueden
tratar radicalmente con radioterapia externa y braquiterapia
Los pacientes con cáncer de cervix en estadios IA2, IB1 o IIA sin afectación
ganglionar y con factores de mal pronóstico ( tumor mayor de 4 cm, invasión
de más de un tercio del estroma o invasión linfovascular), se benefician
de un tratamiento adyuvante con radioterapia, al reducir el índice de
recurrencia (1,2).
Los pacientes con estadio IIB-IVA generalmente reciben radioterapia
externa con quimioterapia concomitante seguida de braquiterapia
intracavitaria
Los pacientes con estadio IVB pueden ser tratadas paliativamente con
braquiterapia con o sin radioterapia externa para reducir el riesgo de
hemorragia severa o bien otras complicaciones con riesgo vital.
Contraindicaciones para este tratamiento son antecedente de braquiterapia pélvica y
una expectativa de vida < a 6 meses (4).
COLOCACIÓN DEL APLICADOR DE BRAQUITERAPIA GUIADA POR RM
Inserción del aplicador de braquiterapia.
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El aplicador de braquiterapia se introduce bajo visión directa en la vagina con el
paciente bajo anestesia general . Una vez colocado en el paciente se traslada a la sala
de RM. Los aplicadores más utilizados son los llamados tándem y ovoides, tándem
y anillo y el tándem y cilindro. Nosotros utilizamos el aplicador tándem y ovoides
llamado Fletcher Suit Dèclos (Fig. 2 on page 11). Este sistema de aplicación incluye
tandems intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para adaptarse a
la anatomía de la paciente y ovoides (colpostatos) de dimensiones variables, provistos
de protecciones de tungsteno en sus dos extremos para disminuir la dosis en recto y
vejiga. El tandem proporciona radiación para la cavidad uterina y los ovoides al cérvix y
tercio superior de vagina (Fig. 3 on page 11 ). Cuando el tercio inferior vaginal está
afectado se debe complementar el tratamiento con braquiterapia intersticial o bien utilizar
un aplicador cilíndrico que cubra la totalidad de la cavidad vaginal (5). Para evitar lesiones
en la pared vaginal durante la colocación del aplicador y mantenerlo en su posición es
necesario, envolverlo con abundantes gasas quirúrgicas (surgical vaginal packing).
La fuente de radiación puede ser de alta (Iridio-192) o baja dosis (Cesio-137). El
tratamiento es similar en terminos de control local y de supervivencia global (6-9). La
braquiterapia de alta dosis ha ganado mucha atención como alternativa a la de baja dosis
en el tratamiento del cáncer de cérvix porque la distorsión secundaria al movimiento del
aplicador es menor (al reducirse el tiempo en el que el aplicador debe estar colocado)
y porque los pacientes pueden tratarse ambulatoriamente (10,11).La desventaja es que
la quimioterapia no puede darse conjuntamente con la braquiterapia de alta dosis.
Protocolo de imagen
En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación de radioterapia,
son necesarias imágenes de TC de alta resolución. Generalmente son suficientes
para describir la morfología y posición del aplicador, identificar los tejidos en riesgo
de radiación excesiva, pero claramente subóptimas para definir el contorno del tumor
residual, tras el tratamiento de radioterapia externa (12,13), (Fig. 4 on page 12,Fig.
5 on page 13) .
En nuestro centro , las imágenes de RM se obtienen en una máquina de 1.5T (Signa
GE, Milwaukee) con una antena de 8 canales (cardiac array coil). Las imágenes se
obtienen en los planos sagital, axial y coronal con cortes de 3 mm de grosor desde
el promontorio sacro a la región vulvar. El protocolo usado en nuestro centro está
basicamente basado en secuencias potenciadas en T2 de alta resolución (TE:min,
TR:4800; FOV:28, grosor:3mm, matriz de 256x256). Realizamos un estudio previo a la
colocación del aplicador, al que añadimos una secuencia de difusión (TE:min, TR:6000;
FOV:28, grosor: 3mm, matriz de 128x128; 8nex; B:600) (Fig. 6 on page 14, Fig. 7 on
page 15 ). Este estudio pre-implante proporciona información del volumen tumoral
residual y permite el cálculo d medidas como el ángulo cervicouterino y la longitud de
la cavidad uterina, que favorecen la correcta colocación del aplicador. Es conveniente
rellenar la vejiga, a media repleción, con una sonda de Foley para reducir un excesivo
ángulo cervicouterino.
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Una vez insertado el aplicador, la paciente se traslada a la sala de RM y se obtienen
imágenes potenciadas en T2 similares al estudio preimplante. El aplicador ocasiona
artefactos paramagnéticos en las secuencias de difusión por lo que no se utiliza en el
estudio de RM post- implante. Pueden observarse artefactos de movimiento secundarios
al disconfort y ansiedad de la paciente. En ocasiones, se añaden secuencias potenciadas
en T1 en planos axial, coronal and sagittal T1 que favorecen la identificación de los
diferentes componentes del aplicador.
Con las imágenes de RM post-implante debemos asegurar la correcta posición del
tandem y de los ovoides, identificar pequeños restos lesionales y detectar posibles
complicaciones derivadas del procedimiento terapeútico
Posición correcta del aplicador.
El aplicador compatible con RM ocasiona pequeños artefactos en las secuencias espineco T2, apareciendo hipointenso en todas las secuencias.
El mejor plano para identificar el top del tándem es la secuencia sagital T2, contactando
con el fondo de la cavidad uterina. Cuando el aplicador está correctamente colocado,
el tandem está situado en línea media, entre los dos colpostatos u ovoides, que se
encuentran en los fornix vaginales, a la altura del tumor cervical. La secuencias axial y
coronal potenciadas en T2 ayudan en la identificación del tandem y de los ovoides (Fig.
8 on page 16, Fig. 9 on page 17 ). Cuando el implante está mal posicionado el
resultado es un descenso del control local y de la supervivencia global (14).
En las secuencias potenciadas en T2 el "surgical vaginal packing" se identifica como una
seudolesion hipointensa dentro de la cavidad vaginal y no debe ser interpretada como
tumor (Fig. 10 on page 18 ).
Las ventajas de un estudio de RM pre-inserción del aplicador de braquiterapia es
que puede identificar una gran angulación de la transición cervicouterina que dificulte
la colocación del aplicador. Esta excesiva angulación puede favorecer la perforación
uterina y en ocasiones puede ser compensada con un mayor llenado vesical o bien con
una maniobra de tracción inferior del cuello anterior uterino, que reduce la angulación
Cuando el tumor cervical presenta un gran componente en los fondos de saco vaginales,
los ovoides son la mejor elección porque cubren la totalidad de la superficie vaginal (Fig.
11 on page 19 ). Si existe afectación del tercio distal vaginal, es necesario el uso de
braquiterapia intersticial con agujas o bien la opción tandem y cilindro (15).
Detección del volumen tumoral residual
Después de la radioterpia externa la reducción del volume tumoral suele ser significativa
y el estroma cervical reaparece en los estudios de RM con su hiposeñal habitual. Los
volúmenes tumorales residuales generalmente son pequeños y se ven en las secuencias
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potenciadas en T2 como lesiones endoluminales de hiperseñal o bien como áreas de
hiperseñal en el estroma cervical (Fig. 12 on page 20 ).
Aunque los estudios de RM con el aplicador colocado en la cavidad uterina permiten
generalmente ver el resto tumoral (Fig. 13 on page 21 ), en ocasiones es difícil y es
conveniente, como hacemos rutinariamente en nuestro centro, realizar un estudio de RM
previo a la colocación del dispositivo de braquiterapia para ayudar al radioterapeuta a
delimitar el contorno del resto tumoral.
Utilidad para el oncólogo radioterápico del estudio de braquiterapia basado en RM
Debe existir una colaboración estrecha entre los radiólogos y los oncólogos
radioterápicos para la planificación adecuada del tratamiento de braquiterapia. La
planificación se debe realizar en los tres planos del espacio porque el "objeto diana" es
un volumen definido en parte por los estudios de imagen, en este caso la RM.
El cambio de la planificación sobre imagen 3D fue establecido por el grupo
europeo GYN GEC-ESTRO y el American Image-Guide Brachytherapy Working Group,
quiénes establecieron las guías para definir el volumen diana y para planificar los
tratamientos(16,17).
La imagen de braquiterapia basada en imágenes 3D de RM proporciona información del
volumen tumoral a radiar, de los órganos en riesgo y permite calcular los histogramas del
volumen de dosis de radiación (18). Los volúmenes obtenidos son el gross target volume
(GTV), el clinical target volume (CTV) y los órganos en riesgo (OAR) (Fig. 14 on page
22 ). El GTV corresponde al tumor residual visible en RM y el CTV es la suma del
GTV (cuando está presente) más el volumen sospechoso de tener afectación tumoral
subclínica (generalmente coincidente con el volumen tumoral al diagnóstico).. OARs
son tejidos normales cuyo sensibilidad a la radiación puede influenciar el tratamiento de
radioterapia. En el caso del cancer cervical son basicamente la vejiga y el recto.
Otro volumen importante para el oncólogo radioterapeuta es el planning target volume
(PTV) que consiste en la suma del CTV y un margen de seguridad que tiene en cuenta
las variaciones en tamaño, forma o posición de la zona a radiar, por tanto un concepto
geométrico, que sirve para asegurar que la zona tumoral está completamente incluida
en el mapa de radiación (19).
La delimitación del contorno tumoral o GTV es factible con la braquiterapia basada en al
RM. El CTV se infiere individualmente teniendo en cuenta la RM al diagnóstico y se crean
las curvas de radiación que se superponen a las imágenes axiales y se reconstruyen
en los planos sagital y coronal (Fig. 15 on page 23 ). Los histogramas de dosis de
radiación se calculan para la zona a tratar y para los OARs (20,21). Este tratamiento
planificado con RM proporciona la oportunidad para escalar la dosis de radiación dada
a la zona tumoral, sin incrementar los riesgos a los tejidos adyacentes (18).
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Los especialistas en diagnostico por la imagen son colaboradores importantes en
la planificación del tratamiento, pero hay que resaltar que este proceso es labor y
responsabilidad del oncólogo radioterápico .
COMPLICACIONES DEL TTO RADIOTERÁPICO
El objetivo del tratamiento de radioterapia es obtener la maxima respuesta con las
mínimas complicaciones. Las complicaciones derivadas del tratamiento radioterápico
se han ido reduciendo progresivamente gracias a los nuevos equipos y sistemas de
tratamiento que permiten focalizar la dosis de radiación y a la introducción de los estudios
de RM para el tratamiento de braquiterapia. Estos avances han permitido rducir el PTV
y las posibilidades de complicaciones.
La complicación más inmediata derivada de la colocación del aplicador de braquiterapia
en la cavidad uterina es la perforación uterina. Las complicaciones a medio y largo plazo
son las estenosis focales (vaginal o cervical), atrofia uterina y ovárica,enteritis o colitis
rádica, fistulas, recurrencia focal (proximal o distal) y complicaciones menores (líquido
libre en fondo de saco vaginal, hidrosalpinx, fracturas de insuficiencia sacras).
Perforación uterina
Los tejidos pélvicos son más friable tras el tratamiento de radioterapia externa.
La colocación manual del aplicador de braquiterapia puede ocasionar pequeñas
perforaciones en el miometrio, generalmente resueltas con tratamiento conservador
(22). En nuestros pacientes, la localización más frecuente de la perforación fue la cara
posterior del cuerpo uterino, cerca de la unión cervicouterina, generalmente derivada de
una excesiva angulación anterior. La perforación en la pared anterior del cuerpo uterino
es más frecuente en úteros en retroversión o retroflexión (Fig. 16 on page 24 ). Las
perforaciones de intestino delgado son extremadamente raras.
En caso de perforación, si el dispositivo de braquiterapia se reposiciona antes del inicio
de tratamiento de radioterapia , no se afecta el resultado en cuanto al control local y a
la supervivencia (Fig. 17 on page 25 ).
El estudio de RM previo a la colocación del sistema tandem y ovoides beneficia
calaramente el proceso de introducción del aplicador (permite realizar medidas de la
longitud de la cavidad uterina y del ángulo cervicouterino, verificar lateralización del
útero, elección del diámetro del aplicador…) reduciendo significativamente la posibilidad
de complicaciones. En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación
del tratamiento de radioterapia, un método alternativo es la ultrasonografía para guiar la
colocación del tándem en el centro del canal uterino (23).
Estenosis focal y atrofia.
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La estenosis cervical es una secuela tardía derivada directamente de la braquiterapia
intracavitaria. Especialmente en las secuencias potenciadas en T2, se objetiva un canal
cervical muy estrecho, marcadamente hipointenso secundario a la fibrosis, con dilatación
de la cavidad uterina por la retención de fluidos.
La estenosis vaginal puede verse en studios seriados de RM, donde se identifica una
ausencia de distensión de la cavidad vaginal con engrosamiento de sus paredes. La
utiliazción de gel vaginal es de gran ayuda para identificar estas compliccaiones (Fig.
18 on page 26 ).
No existen datos que demuestren que utilizar rutinariamente dilatadores vaginales
durante o después de la radioterapia, prevenga la estenosis vaginal o mejore la calidad
de vida, pero es cierto que algunas mujeres se benefician de dilataciones una vez que
se han reducido los cambios inflamatorios locales tras la braquiterapia (2-4 semanas
después).
La combinación de la radioterapia externa y de la braquiterapia pueden llevar a atrofia
uterina y de los ovarios. Los estudios de RM de control demuestran una pérdida de
volumen progresiva uterina, con borramiento cervical y del volumen de los ovarios (Fig.
19 on page 27 ). La importancia clínica radica en la atrofia de los anejos en mujeres
premenopaúsicas, donde la ooforopexia es una opción terapeútica y puede ser realizada
antes de la radioterapia externa para preservar la función gonadal.
Enteritis y colitis por radioterapia.
La radioterapia de dosis modulada ha reducido significativamente la toxicidad del recto.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes reciben radioterapia externa previamente,
apareciendo daño en la mucosa intestinal , con síntomas generalmente transitorios pero
que a veces requieren hospitalización e incluso intervención quirúrgica (24). La toxicidad
aguda es más común con quimioterapia concomitante.
En los estudios de TC o RM, la enteritis rádica puede verse como una distribución
anormal y distension de asas de delgado, con engrosamiento de su pared y
heterogeneidad de la grasa pélvica (Fig. 20 on page 28 ). La rectosigmoiditis puede
aparecer con engrosamiento de la pared rectal, en pacientes sintomáticos ( dolor
abdominal, diarrea y sangrado)
Fistula
Los grandes volúmenes tumorales requieren a veces incrementos focales de la dosis
de radiación, que pueden conducer a esta complicación mayor. Además, los tejidos
alrededor del tumor son más friables y por tanto susceptibles a la aparición de
fístulas. Por otro lado la necrosis post-radioterapia de las masas "bulky" pueden crear
comunicaciones directas entre los diferentes órganos pélvicos afectados por el tumor.
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Las fístulas vaginales (vesicovaginal, ureterovaginal o rectovaginal) es eel tipo más
común de fístula en los cánceres de cérvix, especialmente en los pacientes que han
recibido braquiterapia (25). En las zonas irradiadas, las fistulas son complejas, con
múltiples trayectos, generalmente de gran tamaño. Tipos menos comunes de fístulas
son las enterovesicales o enterocutáneas.
Las fístulas pueden verse tanto en estudios de TC como de RM. Los estudios de RM
identifican fácilmente los trayectos fístulosos en las secuencias potenciadas en T2,
donde la fistula es claramente hiperintensa. Las secuencias con saturación grasa o con
gadolinio intravenoso ayudan a la identificación de los trayectos más complicados (Fig.
21 on page 29 ). El papel crucial de la RM es fundamentalmente diferenciar si la
fístula es secundaria al tratamiento o a recidiva local, de lo que derivará el diferente
tratamiento quirúrgico ( interposición de injerto, derivación, exenteración…) Esta última
es la de elección cuando la recidiva es local y no afecta a la pared pélvica (26) ( Fig.
22 on page 30 ).
Cuando la comunicación es con el sistema urinario, puede ser muy útil y rápido la
realización de un uro-TC, que en fase excretora proporciona un mapa prequirúrgico
excelente y fácilmente reconocible para el cirujano. (Fig. 23 on page 31 ).
Recurrencia
La recidiva tras braquiterapia puede ser local o difusa. La recidiva local se ve en
secuencias potenciadas en T2 como áreas nodulares mal definidas endoluminales o
bien como hiperseñal en el estroma cervical, similares al tumor original. Otros hallazgos
radiológicos son marcada restricción en las secuencias de difusión y el realce precoz
tras gadolinio intravenoso (Fig. 24 on page 32 ). El diagnostico diferencial es con
la fibrosis seudonodular del cuello uterino tras el tratamiento radioterápico (Fig. 25 on
page 33 ), apareciendo marcadamente hipointensa en las secuencias potenciadas
en T2, con ausencia de la restricción de la difusión y con realce progresivo tras gadolinio
intravenoso. En ocasiones la diferencia es solamente posible con la confirmación
histológica.
La recurrencia focal distal uterina ocurre en ocasiones en el útero, pero en los límites del
area de radiación de la braquiterapia. Aparecerá con los mismos hallazgos radiológicos
que la recurrencia focal cervical, pero en la cavidad uterina y con mayor o menor grado
de invasión miometrial (Fig. 26 on page 34 ).
La recurrencia difusa del cáncer de cérvix puede aparecer como múltiples implantes
peritoneales, afectación ganglionar o metástasis a distancia..
Complicaciones menores
Complicaciones menores en la pelvis menor pueden aparecer durante el tratamiento,
o bien en el intervalo entre la radioterapia externa y la braquiterapia (27). Estas son
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líquido libre en Douglas (Fig. 27 on page 35 ) o pequeños hidrosalpinx (Fig. 28 on
page 36 ).
Son también frecuentes alteraciones óseas menores como las fracturas de insuficiencia
sacras, secundarias a la radioterapia externa, evidenciándose áreas de hiperseñal en
secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa, debido al edema óseo en pacientes
con dolor de espalda (Fig. 29 on page 37 ).
Images for this section:
Fig. 1: Fig.1. Cáncer de cervix (estadios FIGO IB, IIA y IIB). Imágenes axiales
potenciadas en T2. (a) Apariencia normal de "doughnut" de cancer de cérvix con
hiposeñal del estroma cervical y canal endocervical central. (b) Carcinoma de cervix
estadio IB: masa levemente hiperintensa que ocasiona disrupción de la circunferencia
del estroma cervical sin extensión parametrial (flecha blanca). (c). Cáncer de cervix
estadio IIA con masa extendiéndose al tercio superior vaginal con invasion estromal.
(d). Carcinoma cervical en estadio IIB: Invasión parametrial. El tumor ha reemplazado
completamente el estroma cervical en su margen posterior y se extiende a la grasa
parametrial (flecha negra).
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Fig. 2: Fig. 2. Aplicador de braquiterapia compatible con RM. (a) La fotografía muestra
un aplicador Fletcher-Suit-Dèclos (tandem y ovoides). (b) Vistas frontal y lateral de
reconstrucciones 3D con TC multidetector.
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Fig. 3: Fig. 3. Aplicador de braquiterapia compatible con RM "in situ". (a). Esquema
mostrando la posición del dispositivo en el útero (U) y sus relaciones con la vejiga (B),
el recto (R) y la vagina (V). (b) Las imágenes sagitales potenciadas en T2 muestran la
punta del aplicador en el fondo de la cavidad uterina (fleche blanca), los ovoides (círculos
blancos) en el cérvix y una sonda de Foley en la vejiga (B).
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Fig. 4: Fig.4. Braquiterapia basada en la imagen de TC. (a) Reconstrucción sagital MIP
del aplicador y (b) 3D volume rendered que permiten identificar la estructura metálica del
dispositivo y su localización. El tumor residual no puede ser individualizarse. Tandem
(flecha blanca); ovoides (círculos negros).
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Fig. 5: Fig 5. Braquiterapia basada en la imagen de TC. (a) Reconstrucciones
coronal y (b) axial MIP. EL tandem (flecha blanca) y ovoides (círculos negros) se ven
correctamente, permitiendo asegurar la posición correcta del aplicador.
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Fig. 6: Fig 6. Cáncer de cervix en estadio IIB. Estudio de RM pre-tratamiento con
radioterapia. (a,b.c) Imágenes axiales potenciadas en T2, axiales de difusión y sagitales
potenciadas en T2, respectivamente muestran una masa cervical hiperintensa que se
extiende al parametrio izquierdo.
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Fig. 7: Fig 7. Cáncer de cervix en estadio IIB. Estudio de RM post-tratamiento de
radioterapia externa y pre-braquiterapia. (a,b,c) Imágenes de RM revelan un mínimo
resto lesional en el canal endocervical (flecha blanco punteada), apareciendo como
una pequeña masa de señal intermedia en las secuencias potenciadas en T2, con una
mínima hiperseñal en las secuencias de difusión. El estroma cervical ha vuelto a su
hiposeñal normal en las imágenes potenciadas en T2.
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Fig. 8: Fig 8. Posición correcta del dispositivo de braquiterapia (a,b) Imagen sagital
potenciada en T2 muestra la punta del tandem (flecha blanca) en el fondo de la cavidad
uterina. Los ovoides (círculos blancos) están localizados en los fórnices vaginales a los
lados del cérvix. U: útero; B: vejiga; R: recto; V: vagina.
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Fig. 9: Fig 9. Posición correcta del dispositivo de braquiterapia. (a) Imágenes
potenciadas en T2 en plano coronal y (b) axial muestran el tandem (flecha blanca)
localizado en línea media y en el punto medio entre los colpostatos. U: utero; B: vejiga;
R: rectum; V: vagina.
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Fig. 10: Fig 10. "Surgical packing" vaginal. (a,b) Imágenes coronales potenciadas en T2identifican la baja señal del packing vaginal o envoltorio del tandem con gasas quirúrgicas
(flecha blanca abierta). Flecha blanca punteada : tandem; círculos blancos: ovoides.
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Fig. 11: Fig 11. Carcinoma cervical que invade el tercio superior de la vagina. (a) Imagen
sagital potenciada en T2 obtenida al diagnóstico del tumor, con gel estéril de ecografía
distendiendo a la cavidad vaginal. Masa de señal intermedia en el tercio posterior vaginal
(fleche blanca punteada). (b) Estudio de RM con dispositivo de braquiterapia colocado en
la cavidad uterina (flecha blanca). Los ovoides (círculos) son una óptima solución, porque
su superficie cubre la totalidad del tercio superior de la vagina (c) Exitoso tratamiento de
braquiterapia. Imagen sagital potenciada en T2 con ausencia de resto tumoral y colapso
del fórnix vaginal.
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Fig. 12: Fig 12 Volumen residual tumoral. (a) Estudio de RM pre-colocación del
dispositivo del aplicador. Hallazgos radiológicos donde se identifica una alteración de la
señal del estroma cervical en su lado derecho, en secuencias potenciadas en T2 y (b)
alta intensidad de señal en el estroma cervical derecho en las secuencias potenciadas
en difusión, consistentes con persistencia tumoral (flecha blanca punteada) después de
la radiación externa (c) Estudio de RM postinserción del dispositivo de braquiterapia en
secuencia axial potenciada en T2 (flecha blanca punteada), permite la identificación del
resto tumoral
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Fig. 13: Fig 13. Volumen residual tumoral (a,b) Estudio de RM con pequeño resto lesional
(flecha punteada) con señal internedia en secuencias potenciadas en T2 (c) Estudio de
RM con dispositivo de braquiterapia. Imagen sagital potenciada en T2 con el aplicador
(fleche blanca) en una posición central en relación al tumor, que está en íntimo contacto
con los colpostatos (círculo blanco). (d)La imagen axial potenciada en T2 ayuda a la
correcta identificación del volumen tumoral.
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Fig. 14: Fig 14 Volumen diana de radiación (a,b) Imágenes sagitales y axial potenciadas
en T2 al diagnóstico de una masa bulky endocervical tumor en estadio de la FIGO IB2.
(c,d) Imágenes sagitales y axial potenciadas en T2 con el aplicador. Gran reducción de
la masa tumoral tras la radioterapia externa. GTV (círculo punteado blanco): determina
el volume residual tumoral visible; CTV (círculo punteado naranja): es la suma del GTV
más el probable volumen tumoral subclínico, generalmente coincidente con el volumen
tumoral al diagnóstico; PTV (círculo punteado rojo): es el CTV y un margen para cubrir
las variaciones en tamaño, forma y posición relativas al haz de radiación.
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Fig. 15: Fig 15. Mapa de radiación. Las líneas de isodosis y el CTV se superimponen a
cada imagen axial y se reconstruyen en los planos sagital y coronal. Los histogramas de
volume de dosis se calculan para el volumen diana y para los OAR (rectosigma y vejiga).
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Fig. 16: Fig 16. Complicación: perforación uterina. (a) La imágenes en sagital
potenciadas en T2 identifica la penetración en el miometrio del tandem (fleche blanca).
(b) Imagen sagital potenciada en T2 revela una perforación uterina posterior con el
tandem cercano a las asas de delgado (flecha blanca punteada). (c,d) Perforación uterina
anterior visible en las secuencias sagitales y axiales potenciadas en T2, sin afectación
de la pared posterior vesical.
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Fig. 17: Fig 17. Recolocación del dispositivo de braquiterapia. Imágenes sagitales
potenciadas en T2 (a) Estudio pre-implante sin evidencia de tumor residual (b) El tandem
(flecha abierta) está situado anteriormente, perforadando el miometrio anterior debido a
lamarcada retroflexión del útero. (c) El dispositivo se recoloca desplazando inferiormente
el tandem (círculos blancos:colpostatos).
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Fig. 18: Fig 18. Complicación: estenosis focal. Imágenes sagitales potenciadas en
T2.(a) Estenosis cervical. El marcado engrosamiento de la pared y la baja hiposeñal
del cervix (flecha blanca) secundaria al tratamiento de radiación, sin visualización del
canal endocervical. Distensión de la cavidad uterine con retención de líquidos (flecha
blanca abierta) (b) Estenosis vaginal. La vagina distal es de tamaño reducido con cierre
completo de la cavidad en sus dos tercios proximales (flecha punteada)
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Fig. 19: Fig 19. Complicación: atrofia.(a,b) Atrofia uterina. Reducción progresiva del
tamaño del útero en RM seriadas con borramiento del cérvix.
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Fig. 20: Fig 20. Complicación: enteritis. (a) Corte axial de TC con contraste (b) Imagen
axial potenciada en T2. Distribución anómala y distension de asas de delgado, con
engrosamiento de las paredes, con realce intense de la pared tras contraste (flechas) y
heterogeneidad de la grasa pélvica.
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Fig. 21: Fig 21. Complicación: fistula vesicovagina. (a) Imagen sagital potenciada en T2:
masa cervical "bulky"invadiendo el tercio superior de la vagina (flecha blanca grande) y
la pared vesical (flechas blancas). (b) Estudio de RM post-tratamiento con braquiterapia.
Respuesta parcial con tumor residual extendiéndose a la vejiga y a la pared vaginal
anterior. Imagen sagital potenciada en T2 demuestra un tracto hiperintenso que conecta
la vagina con la pared posterior vesical (flecha blanca punteada), que sugiere una fístula.
(c,d) Imágenes de RM post gadolinio en planos sagital y axial evidencian una gran fístula
secundaria anecrosis tumoral.
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Fig. 22: Fig 22. Exenteración en paciente con recurrencia pélvica local. (a) Imágenes
sagital (b) axial y (c) coronal potenciadas en T2. Al paciente se le practicó una
exenteration anterior (histerectomía, anexectomía, resección vesical y vaginal) ,
realizándose una técnica de reconstrucción vaginal VRAM (con un flap musculocutáneo
del recto anterior abdominal) (flechas blancas). El recto anterior se tracciona hacia atrás
y hacia abajo a la pelvis menor (flecha negra curvada
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Fig. 23: Fig 23. Fistula vesicovaginal. Paciente con remission complete tras
tratamiento quimio-radioterápico, histerectomía de intervalo y posterior braquiterapia
intracavitaria. Seis meses después presenta continuo flujo vaginal sospechoso de
fistulización vesicovaginal. (a) Reconstrucciones de TC 3D-MIP (b) volume rendering
y (c) reconstrucción sagital MIP en fase excretora. Se demuestra una gran fistula
vesicovaginal (flecha blanca) con una conexión enorme y el tercio superior vagina.
El contraste iodado rellena la cavidad vaginal (flecha blanca punteada) en la fase
de excreción. El tercio distal del uréter derecho no se identifica, secundariamente al
peristaltismo ureteral.
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Fig. 24: Fig 24. Recurrencia cervical focal. Distensión vaginal con gel estéril
ultrasonográfico. (a,b) Masa mal definida de alta señal (flecha blanca) en imágenes
sagital y axial potenciada en T2. (c) Hiperseñal en la secuencia potenciada en difusión y
(d) aumento de la captación de gadolinio de lesión nodular, sugiriendo recidiva cervical.
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Fig. 25: Fig 25. Fibrosis post-tratamiento de braquiterapia. Distensión vaginal con
gel estéril ultrasonográfico. (a,b) Borramiento cervical (flecha blanca punteada) con
hiposeñal difusa en secuencias sagital y axial potenciada en T2. (c) Ausencia de
restricción de la secuencia potenciada en difusión. (d) En el estudio post-gadolinio no
muestra realce tras contraste intravenoso en el tejido cervical.
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Fig. 26: Fig 26. Recurrencia uterina focal distal en un paciente con remisión completa
tras tratamiento de quimioradioterapia. (a,b) Imágenes sagital y axial potenciadas en T2
revelan una masa de señal intermedia en el fundus uterino (flecha blanca), invadiendo
el miometrio. Retención de líquidos en el interior de la cavidad endometrial (asterisco).
(c) La gran masa compacta es muy hiperintensa en la secuencia de difusión y (d) realza
intensamente tras gadolinio intravenoso (flecha blanca)
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Fig. 27: Fig 27. Imagen sagital potenciada en T2. Pequeña cantidad de liquido en el saco
de Douglas (asterisco) que puede causar dolor pélvico.
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Fig. 28: Fig 28: Hidrosalpinx. (a,b) Pequeño hidrosalpinx (flecha negra) en imagen
coronal potenciadas en T2, apareciendo como una estructura tubular con contenido
liquido que nace del margen lateral superior del útero.
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Fig. 29: Fig 29. Fracturas sacras por insuficiencia. (a) Imagen axial potenciada en T1:
áreas simétricas de baja intensidad en ambas alas sacras. (b) Imagen axial potenciada
enT2: el edema medular se evidencia con áreas de hiperseñal bilateral. Flechas
punteadas: líneas de fractura.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
La braquiterapia aumenta el control local y la supervivencia global, especialmente en
pacientes con enfermedad avanzada, demostrándose el papel relevante que presenta
este tratamiento en el manejo del cáncer de cérvix.
La braquiterapia basada en la RM permite la modulación de la dosis que recibe el área
tumoral, aumentando el índice de respuesta tumoral y reduciendo las complicaciones
locales. Este procedimiento terapeútico es eficiente y posible en la práctica clínica y
prueba de ello es su creciente utilización en los últimos cinco años.
Los radiólogos deben familiarizarse con esta técnica, con la imágenes obtenidas en RM
con el aplicador "in situ" y con el conocimiento de sus posibles complicaciones a corto
y largo plazo..
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