de la sociedad oftalmológica hispano-americana

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1967 – Febrero
Síndrome de Rieger. Anomalía de Axenfeld con glaucoma juvenil familiar
José Gálvez Montes; Juan Carlos Gálvez Montes93
Un caso clínico del Síndrome de Lawerence-Moon-Bardet-Bield
Manuel A. de la Torre100
Síndrome de Stilling-Turck-Duane
E. Velilla del Campo105
Citoquímica de la conjuntiva
F. Salado113
Dacriocanaliculitis. Utilidad de la exploración radiográfica
M. Burch122
Granuloma orbitario por cuerpo extraño (caso clínico)
José Barberá Carré136
Agentes osmóticos en el preoperatorio de la catarata
Alfredo Benjumeda Salinas; Antonio Piñero Carrión142
Tratamiento del blefarospasmo
F. Loscos Piñol146
Comentarios sobre los resultados tardíos de las queratoplastias con córneas conservadas
José L. Menezo160
Nuevo modelo de depresor escleral
A. Olivella168
j“\ich. Soc. Oftal. Hisp.-Amer. ¿7:93-99 (1967).
SINDROME
DE
RIEGER
ANOMALIA DE AXENFELD CON GLAUCOMA JUVENIL FAMILIAR
POR
J O S E G A L V E Z .\I J N T i i S y J U A N C A R L O S G A L V E Z M O N T E S
R ieger (.1935) describió con el nombre de d ysgin csis
mesad, r-
malis corneae ct iridis, el síndrome que hoy se con oce por su nom ­
bre o por el de disgenesia m esodérmica. H ay. sin em bargo, cierta
confusión en la literatura entre el síndrome de Rieger, el síndrome
(o anomalía) de A xen feld, y el em briotoxon posterior. Según DukeElder (.19(54), hay que distinguir entre el simple em briotoxon, que
es simplemente un aumento en la visibilidad de la línea de Schwaibe,
y la anomalía de A xenfeld
en la que hay además bridas,
más o menos abundantes, del ligam ento pectíneo que conectan la
línea de Schwaibe a la raíz del iris. El síndrome de R ieger consta
de las mismas anomalías que el de A xenfeld, unidas a otras muchas,
entre las que tiene carácter prominente la presencia de un glaucoma
juvenil. Se hereda con carácter familiar dominante.
Según Henkind y col. (19(55), el síndrome de R ieger tiene com o
caracteres
principales
un
em briotoxon
posterior,
la presencia
de
adherencias entre la raíz del iris y la periferia de la córnea (liga­
mento pectíneo) y una hipoplasia de la capa anterior del estroma
indiano. C om o consecuencia de estas alteraciones fundamentales, o
acom pañándolas sin una relación directa, aparece una variada serie
de trastornos que se pueden resumir a s í:
a)
Oculares.
Iris: Pupila en hendidura, policoria (falsa o verdadera), corectopía, dyscoria, ectropión de la úvea. restos de la membrana papilar v
rolob om as.
94
J.
G Á LV E Z
M ONTES Y
J.
C.
GÁLVEZ M ONTES
Córnea : Micrc-córnea, m egalocórnea, córnea plana y opacidadescongénitas (esclerocórn ea : Goldstein y C ogan, 1962).
Cristalino : C olobom as, ectopía lentis y opacidades diversas.
V a r io s : Glaucoma juvenil, a veces con grandes oscilaciones ten sionales (Breebaart, 1966), m icroftalm os (B artolozzi y col., 1964),
retículo hialino en cámara anterior (D uke-E lder, 1964), am etropías,
estrabismo, ptosis palpebral y hemangiom a conjuntival (Kurtzman,.
1967).
Fi g .
b)
E xtraocu la res:
Ausencia
o
1.
irregularidad
dental,
disgnatia,
hipertelorism o, ausencia parcial de los huesos faciales y trastornos
neu rológicos.
Esta amplia variedad de signos oculares y no oculares explica,
en primer lugar, que sean muy p ocos los casos con un síndrome
com pleto. F or otra parte, las alteraciones cristalinianas y dentales
obligan a admitir un trastorno ectodérm ico, junto a la alteración
S ÍN D R O M E
DE
fundamental del m esoderm o (Y o n
kind y cois., 1965).
R IE G E R
N oorden y Baller, .1903;
95
Hen-
D entro de la relativa rareza del cuadro, que probablemente no es
tan grande com o puede deducirse de la escasez relativa de publica­
ciones sobre el tema (nosotros mismos hemos podido estudiar, ade­
más de la familia que se describe más adelante, un caso sin glaucom a), son más abundantes los casos que no llegan a presentar un
juvenil, com o los de B artolozzi y cois. (1964), y aún más en la
F i?. 2
misma familia el glaucom a no presenta en todos los casos (sólo
en tres de los ocho de una misma familia descrita por Henkind y
colaboradores, 19C5). U n cirujano de la experiencia de Scheie (1959),
sólo cita un caso de síndrome de R ieger entre IOS de glaucom a in­
fantil.
H istoria clínica ;
E nferm o F. T. G ., varón de 31 años, natural de Granada. H ace
años cuyo número no puede determinar, perdió la visión del o jo
izquierdo. H ace cuatro años nota disminución progresiva de la vi­
gt>
T.
G Á i-V E Z
M ONTES
Y J.
C.
GÁLVEZ
M ONTES
sión del o jo derecho. Nunca ha tenido dolor ni enrojecim iento- o cu ­
lar. El examen biom icroscópico revela en el o jo izquierdo (fig . .1)
un em briotoxon posterior al que afluyen numerosas bridas del liga­
mento pecfineo, especialmente abundantes en el sector de las IV heras, en el que el iris es más pigm entado ; el diafragma iridiano mues-
F ig. 3.
tra una disposición sumamente extraña : existen dos grandes aber­
turas separadas por una banda aproximadamente vertical ; la que
ocupa la parte nasal es mayor que la temporal, y ambas llegan casi
hasta el limbo esclerocorneal. En el o jo derecho se aprecia igual­
mente un em briotoxon posterior con elementos del ligamento pectíneo, p oco pigm entados, que lo conectan a la cara anterior y del iris.
El iris y la pupila, un p oco desplazada hacia arriba, son normales.
S ÍN D R O M E
DE
R IE G E R
97
El reflejo papilar foíora oíor es a lgo perezoso en o jo derecho y au­
sente en o jo izquierdo. H ay amaurosis del o jo izquierdo y, en el
derecho la visión con corrección óptica (— 3 dioptrías e sf.) es igual
a 0,1 En el fondo de o jo se aprecia una intensa excavación pa­
pilar glaucom atosa, más acentuada en C). I., y una gran disminu­
ción del calibre arteriolar retiniano. El campo visual del o jo de­
recho está sumamente estrechado (fig. 2). La tensión ocular de
Fig. 4.
32 m m H g (Schiotz en o jo izquierdo de 24 m m H g (Schiotz) en o jo
derecho (fig . 3).
Se inicia el tratamiento con colirio de pilocarpina al 5 por 100,
tres veces al día, y D ihydergot gotas, tres veces al día. C om o ni
la tensión ocular ni el campo visual se m odifican, se aumenta al
7 por 100 la concentración de pilocarpina sin obtener tam poco el
resultado apetecido. La administración de acetazoleamida (500 m g.
al día, en dos tom as), reduce la tensión a 20 m m H g., pero una
suspensión de la acetozoleam ida produce una nueva elevación a
30 m m H g. Se decide entonces operar el O . D ., practicando una
trepanación de Elliot sin incidentes, y volviendo a administrar, a
partir de las veinticuatro horas, X X X gotas diarias de D ihydergot.
Pasados seis meses de la intervención, con una buena cicatriz fil­
98
J.
gálvez
m ontes
y
J.
C.
GÁLYEZ
m ontes
trante, la tensión ocular se mantiene regulada sin tratamiento, y el
cam po visual no se lia deteriorado prácticamente (fig . 4).
El carácter familiar dominante se muestra p or el árbol fami­
liar (fig. 5).
Fig. 5.
R
e
s
u
m
e
x
Se describe un caso de síndrome de Sieger (em briotoxon poste­
rior con ligamento pectíneo, alteraciones pupilares y glaucom a ju ­
venil) en el seno de una familia. El glaucom a fue tratado con éxito
mediante una operación fistulizante (trepanación de Elliot).
B
i
b
l
i
o
g
r
a
f
í
a
T. : «B er Deutsch. Ophthal. g e s.», J¡2, a z e (1920).
R ., F r a n c o , A . y H e r n á n d e z A .: «A . Soc. O .-H .».
2Jh 465 (17964).
B r e e b a a r t , A . C. : «A . of O .» , 16 825 (1966)
D u k e - E l d e r , S. : «System of O pth talm ology», vol. III, part. 2, pá­
ginas 543 y 519. H . Kim pton. Londres (1964).
A xenfeld,
B a r t o l o zzi,
S ÍN D R O M E
DE
R IE G E R
J. E. y C o g a x , D. G. : «A . of O . : 67. 761 (1962).
P ., S i e g e l , 1. M . v C a r r , R. E . : «A .
o f O .», 73. S10
G o ld ste in ,
H e n k in d ,
99
(1965).
J. L . : «A . o f O .» , 57, 590 (1957).
H . : «G refes. A rch. O pthal.», 133, 602 (1935).
S c h e i e , H . G . : «A . o f O .» : 62, 35 (1959).
V o n N o o r d e n , G. I v . y B a i .l e r , R . S . : «A . o f O . ; 70, 598 (1963'}.
K urtzm an,
R ie g e r ,
R ey es C a tó lico s , 87 (G ran ad a).
FACULTAD
DE
MEDICINA
Profesor:
A rch . S oc. O fta l.
U N
DE
DE
D
r
C A D IZ .-C A T E D R A
. A
ntonio
P iS e r o
C
DE
OFTALM OLO GIA
errión
H isp .-A m e r. 2 7 :1 0 0 -1 0 4 (1967).
C A S O
C L I N I C O
D E L
S I N D R O M E
LAWRENCE -MOON-BARDET-BIELD
POR EL
Dr. M A N U E L A . D E L A T O R R E
Este síndrome es una com binación específica de defectos gené­
ticos. consistentes e n : retinitis pigmentaria, hipogonadism o, obesi­
dad, déficit mental y anomalías digitales (polidactilia o sindactilia).
Fueron Lawrence y M oon , en 1800, los primeros en llamar la
atención sobre la asociación de retinitis pigmentaria, con otros de­
fectos del desarrollo. Bardet. en 1920, describe un niño atrasado men­
tal con polidactilia, retinitis pigmentaria y obesidad hipofisaria ; por
el contrario, Bield, en 1922, describe el mismo síndrome, sin al­
teración hipofisaria, ni signos de tum or cerebral.
Sin em bargo, en los últimos tiempos ha variado el criterio diag­
nóstico y han sido, frecuentemente, publicadas formas incom ple­
tas de e-íte síndrome.
N
u estro
caso
Historia clínica.— De M . L. H ., varón, de och o años.
A n teced entes fam iliares.— Entre éstos merece destacar la consan­
guinidad de primer grado de sus padres. La madre presentó cólicos
hepáticos desde el embarazo del enfermito y tiene dos hijos más, que
viven sanos.
A n teced en tes person ales.— La madre padeció durante el embarazo
hiperemesis gravídica y cólicos hepáticos.
El parto fue eu tócico, y el nacimiento a término. El niño nació
hipotrófico, no cianótico, lloró pronto y no tom ó el pecho hasta
las veinticuatro horas. Crecimiento y desarrollo : primeros dientes a
S ÍN D R O M E
DE
L A W R E N C E -M O O N -B A R D E T -B IE L D
los seis meses, primero pasos al año y medio, primeras palabras al
año.
Enferm edades a n teriores•'
1) _ lm perforación anal, acompañada de vóm itos meconiales. Se le
realizó la perforación digital, cediendo el cuadro de vóm itos.
2) Síndrome bronconcum ónico a los seis meses.
3) Catarros de repetición.
4:)
5)
M ega colon con gén ito, diagnosticado y operado en 1959.
Traumatismo craneal a !os dos años, con hematoma orbitario.
Enfermedad actual:
V iene a la consulta de Pediatría porque presenta :
E streñim iento de varios días de duración.
Dificultad para la visión gradualmente progresiva.
R etraso psíquico. — Aprende con dificultad, no tiene apetencia
por los ju egos, introvertido con fases depresivas (llanto frecuente).
Exam en físico '
Buen aspecto general. Obesidad generalizada, más en el abdomen.
Cráneo.— D olicocefalia discreta y conjuntivitis primaveral.
T óra x.— Red venosa superficial.
A bdom en.— G lobu loso. H epatom ega’la.—-Cicatriz operatoria.
A n o y genitales. — M icropene, criptorquidia unilateral, testículo
a trófico.
E xtrem idades.— Membranas interdigitales en manos y pies. R e­
flejos vivos. Pie plano.
P eso.— 31,50 K g . Talla.— 123 centímetros.
E xám enes com plem en tarios:
Análisis de sangre (nada anormal) ; de orina (cifras normales).
R adiografías de manos y pies (membranas interdigitales) ; de cabeza
(nacía que señalar).
C o m e n t a r io s a su h s t o r ia c l ín ic a
Entre los antecedentes familiares merece destacarse la consan­
guinidad de primer grado de los padres, por cuanto esta condición
favorece las anomalías hereditarias.
-102
DR.
M.
A.
D E LA T O R R E
En cuanto a sus antecedentes personales existen numerosos datos
interesan tes: Síndrome bronconeum ónico y catarros 'de repetición
(¿m a lform ación de las vías respiratorias?) im perforación anal y
m e g a colon congénito.
Actualmeñte merecen especial m en ción : su obesidad de tipo g e ­
neralizado ; el hipogenitalismo con m icropene, criptoquidia unilateral,
con la particularidad de que el testítulo descendido es también muy
pequeño.
Su examen oftalm ológico
nos
descubrió
una
retinitis pigm en­
taria. Las radiografías practicadas son muy demostrativas : sindactilia larvada con pliegues interdigitales muy por encima de las
primeras falanges, tanto en las manos com o en los pies. La radio­
grafía del cráneo 110 demuestra alteración alguna.
El examen psiquiátrico nos indicó un retraso mental considerable
(test de G oodenouch, de Terman y de Raben).
En resumen, nos encontram os ante un niño que presenta : obesi­
dad, hipogenitalism o, retinitis pigmentaria, sindactilia y retraso o dé­
ficit mental, o sea, un cuadro com pleto del llamado Síndrome de
Law rence-M oon-B ardet-Bield.
C o m en tario
general
Este síndrome es una afección rara de la que se han publicado al­
gunos casos, muchos de ellos incom pletos o larvados. Según Bell el
cuadro com pleto está presente sólo en el 50 por 100 de los varones
enferm os y en el 33 por 100 de las niñas. Este porcentaje no es muy
elocuente, dada la insatisfactoria e incompleta inform ación.
Tiene carácter familiar, transmitiéndose por herencia recesiva.
El hipogenitalism o es la m ayor anormalidad endocrina, asociada
a las otras m alform aciones. Sin em bargo, su origen no está claro.
Oettle, Rabinowit y Seftel, encontraron un paciente en el que el
h ipogonadism o era debido a una atrofia testicular primaria, pero,
tras revisión cuidadosa de la literatura, concluían que el hipopituitarism o era la causa más frecuente del hipogonadism o en el sín­
drom e de Law rence-M oon-B ield.
En los libros de texto se clasifica generalmente com o debido a
desórdenes hipofisarios o hipotalámicos. Esta opinión no está ava­
lada con la evidencia de una necropsia o
dem ostración bioquímica.
S ÍN D R O M E
DE
103
L A W R E X C E -M O O N -B A R D E T -B I E L D
H ay descritos casos en los que era manifiesta una atrofia testicular
primaria (Bell, Oettle, R ya n ...), pero también está descrito el sín­
drome en mujeres con función ovárica normal K eifer), y en hombres
•con testículos
normales, tanto
funcional com o
m orfológicam ente
(M e Cullach).
La alteración hipofisaria primaria, com o responsable del cuadro,
tam poco está aclarada. Se han encontrado enferm os cuyas hipófisis
presentaban normalidad a b solu ta ; en otros, los basófilos hipofisarios
estaban
aumentados. Caso
excepcional
es el de
M adigan y
M o ore , en el que los roentgenogram as revelaron un tumor de la hi­
pófisis. En nuestro caso 110 ocurría esto, com o dem ostraron las ra­
diografías.
H ay autores que se inclinan hacia el defecto hipotalámico, com o
causa de este síndrome. Grislain sugiere una agenesia de la región
diencefálica y muchos autores lo creen debido a una alteración en el
desarrollo del hipotálam o, o de la irrigación sanguínea de esta zona
con efecto secundario sobre la hipófisis y reducción de tod o el com ­
plejo hormonal que ésta produce.
¿ Se trata, pues, de una lesión funcional del tallo hipotálamo-hipofisario ? A l parecer así es y todo se tendría que explicar por una
insuficiencia global de todas las glándulas regidas por la hipófisis.
La obesidad en este caso se inició en el m om ento del nacimiento,
lo
que confirm a
la idea anterior,
pues durante el em barazo,
el
feto mantiene una tasa hormonal normal cedidas por la madre, y
es al separarse de ésta cuando se manifiesta esta insuficiencia. El
niño con tres meses pesaba Í1 kilogram os.
El hipogenitalism o era manifiesto, pues ya con ocen los datos de
m icropene, criptoquidia unilateral y atrofia testicular (¿prim aria o
segundaria al déficit hormonal gen eral?).
La herencia en este caso no podem os valorarla, porque no exis­
ten datos familiares positivos o se nos han silenciado. De todas fo r ­
mas, si se trata de herencia recesiva, no es raro que por la tar­
danza en repetirse los casos, que queden olvidados. N o se han podido
dem ostrar alteraciones crom osom iales. Niranhari, Manchanda y Maudgal 110 encuentran evidencia hereditaria ; R ossi y Vasalle confirman su
carácter congénito y hereditario ; Saraux y Laplane opinan que la
herencia es recesiva, pero que en algún caso puede ser dominante.
En sus casos los síntomas más constantes fueron : obesidad, 95 por
104
DR.
M.
A.
DE Í A
TORRE
100 ; déficit mental, retinitis pigmentaria, polidactilia y distrofia g e ­
nital.
H em os de anotar también lo que quizás sea una mera coincidencia,
pero estos dos últimos autores, al igual que Fortelna (tres casos) y
Sulli, encontraron
en todos
sus pacientes consanguinidad
de los
padres
La asociación de otras anomalías a las ya características de este
síndrome también es frecuente : atrofia de disco óptico (estenosis vas­
cular, sordera de alto grado, espasticidad extrapiramidal, genodermatosisj esclerosis coroidea, y numerosas otras. En este caso no p o ­
demos olvidar la im perforación anal y el m egacolon.
H O SP ITA L
PROVINCIAL
DE
M A D R ID .-S E R V IC IO
DE
OFTALM OLO GIA
(SECCION DE N E U R O -O F T A L M O L O G IA )
P rofesor:
D r.
A g u ila r
Mu floz
A rch . b o c . O ftal. H isp .-A m e r . 2 7 : 105-112 (1907).
SINDROME
I)E S T I L L I N G - T U R C K - D U A N E
POR
El.
Dr. E. V E L I L L A D E L C A M P O
E! llamado en Inglaterra síndrome de Duane y en Francia síndro­
me de Stilling, recon oce su origen com o tal entidad cuando, poste­
riormente a los trabajos de Stilling (1887), Sinclair (189“)), Turck
(1896) y Friedenwalcl (189(i), Duane lo estudió detenidamente en 1905.
Desde entonces aparece perfectamente definido com o «síndrom e congénito de retracción del g lo b o ocular».
Podríam os intentar definir esta entidad, com o un síndrome de origen
con génito, caracterizado fundamentalmente por un déficit de la motilidad ocular horizontal, y que tiene com o substrato anatom opatológico la sustitución del tejido muscular por bandas fibrosas e inextensibles.
D e una form a muy breve quisiera recordar, someramente, los ca­
racteres más esenciales del síndrom e:
De origen con génito, com o se ha dicho, y encontrándose con fre­
cuencia el antecedente de un traumatismo obstétrico, se da preferen­
temente en mujeres, estableciéndose una proporción de tres hembras
por cada dos varones. Casi siempre es el o jo izquierdo el afectado,
hasta tal punto que Aebli, estudiando 172 casos, encontró afectado el
o jo izquierdo en 11 (>, el derecho en 30 y am bos o jo s en 2(> enfer­
m o s ; esto establece una proporción del 70 por .100 a favor del o jo
izquierdo.
Generalmente se diagnostica tarde. El enfermo suele consultar
por m otivos estéticos, ya que con mucha frecuencia se presenta un
estrabismo convergente con un ligero com ponente vertical. Se trata
de un estrabismo paralítico, y por tanto se hace más patente la mi­
io 6
D R . E.
Y E L IL L A D E L C A M P O
rada lateral, concretam ente cuando se obliga a la exodu cción del ojo>
afectado.
La exploración de estos enferm os revela generalmente una im po­
sibilidad en la aduccióií del o jo afecto. La aducción suele estar tam­
bién limitada, aun cuando existan m uchos casos en los que se lleva a
cabo normalmente.
Cuando se fuerza la aducción es cuando aparece el fenóm eno de
retracción, de tal manera
que el g lo b o ocular se hunde en la órbita,
pudiendo llegar a ser este hundimiento de hasta 10 mm. ; pero al par
que esto sucede, de form a pasiva, por faltar el apoyo que para ellos
supone el g lo b o , el párpado superior baja, el inferior sube, y de esta
form a queda disminuida de tamaño la hendidura palpebral.
Es muy frecuente encontrar en estos enferm os insuficiencia de la
convergencia, nistagmus, y diplopia en ciertas posiciones de la mi­
rada, y com o consecuencia de esta última, tam poco es raro encontrar
desviación com pensadora de la cabeza.
La base anatom opatológica de estos fenóm enos está, com o ya se
dijo, en la sustitución del tejido muscular del recto externo, fundamen­
talmente, a veces también del interno, por bandas fibrosas e inextensibles. Es así com o no podem os esperar la abducción, y cóm o al ve­
rificarse la aducción, al no distenderse la citada banda, el o jo re­
sulta atraído hacia el fondo de la órbita, cayendo los párpados se­
cundariamente y de
forma pasiva.
Si hasta aquí las cosas son claras, dejan deserlo cuando se trata
de la etiología. Y a dijimos al principio que
el antecedente de un traumatismo obstrético,
es frecuente observar
yen este sentido se opi­
na que las hemorragias intramusculares de origen mecánico darían lu­
gar, secundariemente, al establecimiento de la fibrosis citada.
Por otra parte, no son raros los casos en los que el citado fen ó­
meno se asocia a otras m alform aciones co n g én ita s:
microftalmía,
colobom a parcial del nervio óptico (W alsh) : y com o también se han
descrito casos familiares, com o las tres generaciones que estudió
Zentmayer, se piensa en que la herencia debe también desempeñar
un papel.
También existen autores que piensan en un origen central, en el
sentido de una aplasia de los núcleos ocu lom otores, a la que segui­
rían las alteraciones citadas, y pretendiendo profundizar en el origen
n eu rológico dei síndrome, W alsh recoge varios casos : uno de ellos
asociado
a una dipejia
espática,
otro
a un m eningocele espinal,
S ÍN D R O M E
DE
S T IL L IN G -T U R C K -D U A N E
otro a un síndrome de C harcot-M arie-T ooth, y otro a una distrofia
muscular.
Precisamente por haberse descrito estas asociaciones es por lo
que nos interesó el caso clínico sigu ien te:
C aso
c l ín ic o
Se presenta 1111 cuadro sindróm ico de Stilling-Turck-Duane, es­
tudiado en el Servicio de O fta lm ología del H ospital Provincial de
Madrid.
E. R. M ., hembra, de 23 años, viene a consulta el 7 de m arzo
de 1966, solicitando ser operada de un estrabismo muy antiguo.
Anamnesis : N o existen antecedentes familiares dignos de mención.
N ació de nalgas: sin fórceps, parto de duración normal y al parecer
sin sufrimiento fetal. Durante los cinco prim eros meses lloraba mu­
cho, y a medida que fue transcurriendo el tiempo la familia fue notan­
do que la niña 110 fijaba la vista en los ob jetos, no sostenía la cabeza
y ésta era desproporcionadam ente grande con relación al cuerpo. Ya
por entonces la enfermita presentaba un acusado estrabismo conver­
gente en el o jo izquierdo y un nistagmus, al parecer rotatorio, ya
que la madre afirma que el o jo le daba vueltas. Consultaron p or
entonces a un especialista, que diagnosticó una «encefalopatía» y
puso un tratamiento que no recuerdan.
A los trece meses no andaba ni se incorporaba de la cuna, m o­
viendo la cabeza y los o jos de form a incoordinada en todas las di­
recciones.
Su posterior desarrollo psíquico fue d eficien te: padeció de ac­
cesos convulsivos, sin pérdida de conocim iento, desencadenados pol­
las em ociones. Tardó cuatro años en hablar, aún cuando nunca lo
hizo bien, ya que en la actualidad presenta una marcada disartria.
Hasta los dieciocho años no alcanzó el estadio psíquico en el que
se encuentra actualmente. Es enferma muy emotiva, que presenta,
aparte de la disartria citada, un acusado tem blor intencional que le
impide escribir bien. Sabe leer.
Menarquia a ios 14 años 25/3-4, dismenorreica.
Padeció en su infancia las enfermedades habituales de tipo erup­
tivo y tifoidea.
Enviada la enferma al Servicio de Neuropsiquiatría del F ro f. L ó ­
pez Ibor, se nos remite el siguiente inform e:
La exploración demuestra la existencia de un síndrome pira­
midal bilateral, com o se demuestra por la existencia de H offm a n en
ambas manos ; junto con una pérdida de la sinergia de extensión
de los radiales con la flexión forzada de la mano. P or lo demás,
tod o el conjunto de la enferma impresiona en el mismo sentido.
Vista, pues, la exploración general de la enferma, pasemos a es­
tudiar con detenimiento la sintom atología ocular.
io8
Dü,
E.
V E L IL L A
D E L C A M PO
Exploración ocu la r:
V isión : O . 13. — l/H correg id o con — L cil. a 120 grados.
O . I. = 1/ 2 correg id o con — 2 cil. a .">2 grados.
Perimetría : Normal.
Cam pim etria: N om al (fig . I).
Visión crom ática: Normal.
Estática ocu lar: Estrabismo convergente del O. 1. con ligero
com ponente vertical.
F ig .
I.
Dinámica ocular :
a) Incoordinación m otora. Imposibilidad de conseguir la exoducción del o jo izquierdo, mientras que se pueden conseguir algunos
grados de supra-exoducción e infra-exoducción. (Este hecho, muy
típico de los enferm os afectos a síndrome de retracción, puede ver­
se en el campo de mirada (fig . 2).
b) V ersion es: La fijación es alternante, si bien fija fundamen­
talmente con el o jo derecho ; no obstante la fijación se consigue
con un nistagmus anárquico, de muy difícil cualificación, siendo "as
sacudidas nistagniform es de unos cinco grados de amplitud. La
máxima disyunción de los ejes oculares se obtiene en !a mirada a
la izquierda, que el o jo izquierdo no ejecuta en absoluto (fig . 3) ;
entonces ts muy marcada la desviación secundaria en el o jo de­
recho.
S ÍN D R O M E
DE
S T IL L IN G -T U R C K -D U A X E
109
Fig. 3
En la mirada a la derecha, los ejes oculares vienen a ser para­
lelos, desapareciendo el estrabismo, pero es entonces cuando apa­
rece el fenóm eno de retracción citado. La figura 3 es muy de­
mostrativa de la disminución de la hendidura palpebral en la dextro-
.1 IO
DR.
E.
Y E L IL L A
DEL C A M PO
F ig. 4.
Fig. 5.
versión. N o puede verse en las fotografías el hundimiento del g lo ­
bo ocular, que era muy ostensible y que evaluamos en unos 5 mm.
En las posiciones de mirada vertical se conserva el estrabismo.
La enferma acusa diplopia, que desaparece al ocluir, uno de los
S ÍN D R O M E
DE
S T I L L IX G -T U R C K -D U A N E
III
o jo s o simplemente no llevando graduado su defecto de refracción
en el o jo izquierdo. La diplopia no es constante, manifestándose
únicamente en la mirada hacia la izquierda. La figura 4 repre­
senta un gráfico de la exploración de diplopias, dem ostrativo de
una hom ónim a en levoversión con u ligero com ponente vertical,
que interpretamos com o debido a una ligera hiperfunción de los obli­
cuos. (Este hecho es bastante típico del síndrome de retracción).
La diplopia 110 varía con la distancia de exploración, mantenien­
do siempre la mismas características.
Para com pletar el estudio
ticó a la enferma un test de
fenóm eno al que ya aludimos,
edad tan temprana en la que
cierta «concom itancia».
de su trastorno', óculom otor se prac­
Lancaster (fig . 5) ; aparece en él un
la alternancia en la fijación ; dada la
apareció el estrabism o, éste presenta
E xplorando la motilidad ocular com pensatoria de las p osicio­
nes de la cabeza, tam poco se consigue la exod u cción del o jo iz­
quierdo.
Presenta también la enferma desviación com pensadora de la ca­
beza, que se inclina sobre el hom bro derecho al par que el mentón
rota hacia la izquierda.
La exploración con luces de W orth , no acusa exclusión de ningu­
no de los o jo s, si bien la enferma por su diplopia ve, a veces, cin­
co luces.
La orientación es normal.
N o existen manifestaciones por parte del facial ni del trigém ino.
D e su exploración al sin op tóforo citaremos únicamente la exis­
tencia de un ángulo objetivo de + 45 grados, fijando el o jo derecho
y un ángulo ob jetivo de + 55 grados, fijando el izquierdo.
Con el «eutiscop» se demuestra una fijación excéntrica en am­
bos o jos, con m ovim ientos nistagniform es de 3 a 5 grados.
A la vista de la presente sintom atología, encasillamos el caso den­
tro del síndrome de retracción que venim os estudiando y al pen­
sar en aquellos casos que cita W alsh, en los que la citada entidad
se asocia a alteraciones neurológicas centrales, pensamos que p o ­
dría incluirse en este grupo nuestra enferma, ya que com o dijim os
era patente la existencia de un síndrome piramidal bilateral, más las
ya citadas alteraciones en el lenguaje y el psiquism o.
La mayoría de los autores aconsejan no intervenir a estos enfer­
m os. L o s resultados, efectivamente, no pueden ser muy alentadores
cuando no se trata de obrar sobre un músculo, sino sobre una ban­
da fibrosa e inextensible. N o obstante, ya que la enferma acudió
a nosotros con la pretensión de ser operada, creim os oportuno in­
I I2
DR.
E . V E D IL L A
DEL CAM PO
terv en ir; el ob jeto era llegar hasta el recto externo del o jo
iz­
quierdo, disecarlo y decidir sobre el campo operatorio si se prose­
guía la intervención o ésta quedaba reducida únicamente a la visualización directa del músculo. La figura (i
corresponde a una fo ­
tografía que se obtuvo durante el acto quirúrgico ; en color es mu-
F ig. 6.
chísimo más demostrativa,
apreciándose claramente la sustitución
de las fibras musculares por tejido tendinoso. A la vista del as­
pecto que presentaba el músculo decidimos no proseguir la inter­
vención.
R
e s u m e n
Se presenta una enferma afecta de un síndrome de Stilling-TurckDuane, que asocia al mismo alteraciones neurológicas centrales de
origen con génito.
Y a r a de R e } , 12 (L o g r o ñ o ) .
FACULTAD
DE
MEDICINA
DE
C A D IZ.-C A T E D R A
Pr o f . A.
Pin e r o
DE
O FTALM OLO GIA
C arrtón
A rch . S o c . O ftal. H isp .-A m e r. 2 7 : 113-121 (1907).
CITOQUIMICA
DE
LA
CONJUNTIVA
POR EL
Dr. F. S A L A D O
En la actualidad se ha ampliado la investigación citológica ocu­
lar y ésta tiende no sólo a servir com o medio diagnóstico, sino, ade­
más, a valorar en forma adecuada la importancia de los cam bios ce­
lulares con la ayuda de los medios o m étodos histoquím icos (deter­
minación de los ácidos nucleares, tinción de Feulgen, de Brachet,
etcétera), de ahí que nos hayamos detenido en hacer un estudio de la
citoquím ica conjuntival, a dar el primer paso, a esbozar y poner en
marcha un gran trabajo de
investigación.
H em os hecho un estudio del D N A y del
nucleodo con la técni­
ca del H C 1/N Pancrom o Azul 01.23!) com parándolo con los resulta­
dos obtenidos usando el reactivo de Schiff, según F eulgen-R osem beck.
La investigación s ig u e :
gen o celular con la reacción
2.° Estudio dela existencia de
glu có ­
del P A S, según M cM anus y H otchkiss.
3.°
Investigación de los lípidos, según Lison.
á.°
Investigación de fosfatasas alcalinas con la técnica de G o-
m ori m odificada p or Gutiérrez y M ontero.
5.°
Investigación de peroxidasas, según Gutiérrez.
D atos
c it o q u ím ic o s
te ó r ic o s
A cidos nucleicos
D os m étodos son los más usados para la investigación del D N A
y RNA.
P or la acción de H C 1 /N
hay una despolim erización del
R N A y una liberación de ciertas liases quedando una función aldehi­
114
DR.
F.
SALADO
do libre de hidrocarbonado correspondiente al D N A ; al ser puesto
en reacción con el reactivo de Schiff dará una coloración rojo-pú rpura por el mecanismo que citarem os en la reacción del P A S . Se
suele hacer tinción de contraste con verde luz.
Otra, posibilidad de detectar el D N A es después de la hidrólisis,
hacer una tinción con un colorante h em atológico com o el Azul G.239
y
aprovechar la apetencia p or algunas fracciones básicas por los
grupos fosfórico s. D e esta manera se puede estudiar muy bien la es­
tructura del núcleo, la condensación de la cromatina, la existencia
de nucléolos, y, con la fracción ácida se obtiene simultáneamente una
tinción contraste. Cabe aún la posibiidad de una doble tinción con
verde m etilo-pironim a, quedando el D N A en verde y el R N A en ro jo .
R eacción del PÁ S
P A S viene de ácido periódico-Schiff. El ácido periódico es un
oxidante ligero que en presencia de alcoholes primarios origina p ro­
ductos de primera oxidación-aldehidos.
Las funciones que se o x i­
dan con más frecuencia son los dioles en átom os de carbonos conti­
gu os y las funciones ol-aminas. L os aldehidos nacientes obtenidos
por este mecanismo reaccionan con el reactivo de Schiff, dando un
colorante rojo-púrpura form ado por dicha función, y la fuschina bá­
sica sulfonada queda puesta en evidencia el agrupamiento
—c /
Es una reacción muy sensible, denom iándose en general a las
sustancias que dan esta reacción material P A S positivo. Para que
tenga más valor esta reacción es conveniente hacer actuar inicial­
mente diastasa, enzima emoliente del g lu cóg en o. D ado que el glu­
cóg en o es oxidado por el ácido periódico dejando libres grupos al­
dehidos, la reacción del P A S es positiva. Si atacamos y despolimerizam os el g lu có g en o, al realizar el P A S si el material era glu cógen o,
la reacción será negativa, dando una inform ación de valor.
R eacción de lípidos
C om o reacción general de ellos se usan varias técn ica s: Sudán III
y negro Sudán B ; este último reactivo es preferible por ser rápido
C IT O Q U ÍM IC A
DE
I.A
C O N J U N T IV A
y dar una gran brillantez. El mecanismo es debido a la mayor capa­
cidad disolvente del colorante que poseen, que al medio usado páfá
preparar la disolución del colorante ; es un fenóm eno físico de di­
solución.
Fosfataseis alcalinas
El fundamento es el siguiente : El sustrato en el que existe dicha
actividad, coloca d o en una solución tampón pH = 9,4 conteniendo
glicerofosfa to sódico y sales de calcio, se libera acifosfórico (fo s­
fato sódico) que en presencia de iones de calcio se precipita en fo s­
fato cálcico incoloro en lugar de dicha actividad ; si se trata de iones
de cobalto pasa a sal de cobalto insoluble, y por un tratamiento con
sulfuro am ónico se origina un precipitado negro de sulfuro de co ­
balto, quedando detectada la actividad fosfatásica en una zona ce­
lular o en una región hística.
C it o q u ím ic a n o r m a l
1.°
Investigación nuclear con extracción del R N A
A lgu n os autores se han ocupado de extraer el R N A usando me­
dios químicos. N osotros hemos teñido con el Azul G.239 haciendo
previamente una hidrólisis con H C 1/N .
T é cuica
Extensiones de conjuntiva tarsal secas al aire.
1) Fijación con alcohol metílico durante cinco o seis minutos.
Secar.
2)
Tratar con disolución H C l'/N
a la temperatura del labora­
torio durante quince o treinta segundos. Pasar a H C 1/N en baño
maría a 55° 60° durante cinco o diez minutos. Pasado este tiempo
coloca r de nuevo los portas en el HC1/-N a la temperatura ambiente
durante quince o treinta segundos. Lavar con agua corriente, y des­
pués con agua destilada. Secar.
3)
Teñir añadiendo Pancrom o Azul G .N A ^-X X gotas y 1-2 mi­
lilitros de agua destilada y dejar actuar durante uno o dos minutos.
L a va r con agua destilada y secar.
DR.
F.
SALADO
lies ultados
1.°
Las extensiones quedan teñidas de un color rojizo uniforme.
2.° L os hematíes se tiñen de un color rojizo según el grado de
hem oglobinización.
3.“
La basofilia desaparece y los citoplasmas quedan teñidos de
un color sonrosado (acidofilia).
4.° L os núcleos se muestran teñidos de un color azul-violetan egro (D N A ) dejando una im agen de reparto granular fino de la
cromatina. D N A puntiform e muy laxo con condensación alrededor
de los nucléolos, dejando ver éstos con toda nitidez.
,5.° Las granulaciones de los eosinófilos resisten la hidrólisis y
presentan un color ro jo intenso brillante.
6,°
Las granulaciones del neutrófilo y basófilo no se tiñen.
7.°
Con esta técnica se puede estudiar la existencia del nucléolo
en las células de la conjuntiva. L os nucléolos aparecen com o zonas
transparentes, observándose a veces en los más gruesos una deli­
cada trama, es decir, presentan una débilísima reacción positiva en
su interior. Se observa a su alrededor una condensación nuclear más
evidente en unos elementos que en otros.
Estas imágenes del D N A con H C l/N -A z u l G. se han com parado
con frotis simultáneos en los que se hizo la técnica de H C l/N -S c h iff
según Feulgen.
Resum iendo, diremos que previa hidrólisis y tinción subsiguientecon Azul G. se puede estudiar nítidamente la estructura del núcleo
por la perfecta visualización del m ism o, por dejar en evidencia en
color azul-negro bien estructurada la cromatina del D N A .
Igualm ente, con la técnica de la hidrólisis se aprecia bien el nu­
cléolo, ya que por estar form ado por R N A se despolimeriza rápida­
mente y desaparece de las células con el lavado final. De aquí dedu­
cim os la existencia de un nucléolo en la mayoría de las células de laconjuntiva, a veces dos, pero constantemente hemos notado una ma­
yor basofilia citoplásmica en estas células con dos o más nucléolos
probablemente vinculada a la form ación de proteínas- P or último,
la resistencia de las granulaciones del eosinófilo a la hidrólisis. P o r
tanto, esta técnica es interesante no sólo para detectar el D N A 'y el'
nucléolo, sino también para los eosinófilos.
C IT O Q U ÍM IC A
2.°
DE
LA
Investigación del g lu cóg en o
C O N J U N T IV A
p o r la reacción del P A S
T é cuica
.1) Extensiones de conjuntiva normal recientes y secas al aire,
2) Fijar con vapores de form aldehido cinco minutos y metanol
otros cinco minutos. Secar.
3)
Cubrir con ácido periódico del 0,5-1 % , cinco o diez minutos.
1)
Lavar con agua corriente abundante y después con agua des­
tilada
5)
Cubrir con reactivo de Schiff quince minutos.
6) Lavar con agua sulfurosa 2-3 veces, uno o dos minutos cada
vez y luego con agua destilada abundante.
7)
Colorear con hematoxilina de Harris acetificada. 1-2 gotas
de acético por cada 10 cc. de la hematoxilina preparada. D ejar que
se efectúe la coloración de los núcleos durante tres o cuatro mi­
nutos.
8)
Lavar con agua destilada y virar con agua corriente, volver
a lavar con agua destilada. Secar.
R esultados
El g'lucóg'eno se tiñe en r o jo intenso rellenando los citoplasmas..
L o s polinucleares son intensamente positivos así com o los linfocitos positivos,
granular fino
o neg'ativos
casi
constantemente.
Las células epiteliales de la conjuntiva dan una reacción positi­
va al P A S de form a granular fina.
L a reacción es de disposición difusa en las células poligonales,
aunque predominantemente se reúnen a nivel de un borde celular,
es decir, hay tendencia a la distribución periférica. P o r regla g e ­
neral, en las células caliciform es se disponen en el lado opuesto al
extrem o afilado. En las células cilindricas hemos observado más ma­
terial P A S positivo que en las poligonales, por lo que laintensidad
es variable de unas células a otras.
L o s granulos finos son siempre confluyentes y los más gruesos
están más o menos aislados. A lgu n os polinucleares son negativos,
otros positivos con
dos y tres cruces de intensidad. Se vieron basó-
filos positivos con
granulaciones gruesas abundantes.
DR.
F.
SALADO
Investigación de lípidos según Lison
T é cuica
1)
Fijar los frotis en vapores de form ol cinco o diez minutos.
2)
C olocar o cubrir los frotis de una solución de negro Sudán,
diez a dieciséis minutos.
3)
Lavar con alcohol absoluto o al 70 % unos minutos.
4)
Lavar con agua. Se puede sobrecolorear con la sol. de Giemsa
en agua neutra o bien en Azul G.
Resultados
R eacción positiva : granulos sudanófilos teñidos en negro.
L o s polinucleares intensamente positivos y los aislados linfocitos
observados dieron reacción negativa.
Las células epiteliales d an 'reacción negativa.
Investigación de fosfatasas alcalinas, segú n G u tiérrez-M on tero
Técnica
1)
Extensiones de conjuntiva normal recientes y secas al aire.
2)
Fijar con alcohol metílico absoluto durante cinco minutos.
Secar.
3) Introducir en sol. incubadora que estará a 40°, de treinta a
sesenta minutos.
Solución
incu ba dora :
B etaglicerofosfato
V eron al sódico
sódico
0,25 grs.
...............................
0,30
C loruro calcico .................................
0,20
»
Sulfato
0,02
»
A gu a
m agnésico
destilada
.........................
................................
»
100 cc.
4)
Lavar con agua amoniacal cinco a diez segundos. Escurrir.
5)
Tratar con sal de cobalto cuatro a cinco minutos. Lavar con
•agua corriente.
6)
Cubrir con sol. de sulfuro am ónico de quince a cuarenta y
-cinco segundos. Lavar y secar.
7) Dar coloración de contraste con hematoxilina acética.
C IT O Q U ÍM IC A
DE
LA
C O N J U N T IV A
119
Resultados
La catividad fosfática alcalina queda demostrada por la presencia
■de granos más o menos num erosos y com pactos de color pardonegro. Cuando se emplean tiempos de incubación más cortos,, las
imágenes son muy delicadas.
L os polinucleares neutrófilos dan reacción positiva. L o s linfocitos que se vieron dieron reacción negativa y los eosinófilos reac­
ción positiva per ¡granular. Las células epiteliales de la conjuntiva
presentad un citoplasma de co lo r gris más o menos uniform e, hacien­
do resaltar e interpretar com o reacción positiva en colo r negro in­
tenso que presentan algunos elementos con distribución principal­
mente en los bordes, que recordaría la citotopografía del material
P A S , citado anteriormente, que también adquiere esa disposición pe­
riférica. H em os observado una mayor actividad fosfatásica en las cé­
lulas cilindricas, mientras que en las poligonales esta actividad sería
negativa o débilmente positiva ; es decir, varía la actividad de unas
células a otras,
Investigación de peroxidm as
En citología sanguínea se pueden poner de manifiesto las peroxidasas con diferentes técnicas, si bien todas tienen de com ún el uso
de la acción de la Bencidina-H 20 2 o de ciertos activadores, prefirién­
dose según los trabajos de Gutiérrez los indicados por Mancini-Celani y Mancini-Villamil, haciendo actuar posteriorm ente la Bencidin a-H 20 2.
Gutiérrez proponía en un trabajo anterior un reactivo para peroxidasas en citohem atología. Actualmente recom ienda dos m odificacio­
nes con las que obtiene resultados más constantes con técnicas de
más fácil ejecución. Las dos técnicas que propone las llama varian­
te A y variante B del m étodo citado en ( ). La variante A es una
form a nueva de preparar el reactivo de B encidina-H 20 2, después de
haber estudiado las concentraciones más idóneas del H 20 2 y la con ­
centración y preparación de la disolución de Bencidina. La varian­
te B consiste en tratar prim ero el frotis fijado con una solución de
m olibdato am ónico y posteriorm ente con el reactivo Bencidina H 20 2.
Es conveniente usar una coloración de contraste. N osotros hemos
usado el colorante Azul G. que tiene la ventaja de realizar la tinción
120
DR.
F.
SALADO
en cuatro o seis minutos. Fara los frotis de conjuntiva liemos ele­
gido la variante A , por la sencilla razón de que los frotis se han usa­
do siempre frescos y las células epiteliales son perfectamente dife­
renciadas e identificadas. En caso contrario
hubiéramos ensayado
la variante B. Adem ás, hemos de tener en cuenta que en citología
sanguínea no se ha obtenido con esta variante una buena coloración
de contraste por el posible bloqueo parcial que puede realizar el
m olibdato al actuar sobre los grupos fosfóricos del D N A y R N A .
Técnica de pero.vidasas variante A-pane-romo A zu l G.
Extensiones de conjuntiva tarsal normal recientes y secas al aire..
1)
Cubrir con
alcohol etílico absoluto,
cinco a seis minutos..
Secar.
2)
Tratar con la siguiente solución reciente:
1 mi.
Bencidina alcohólica
A gua
destilada
10
.......
A gitar y añadir H , 0 , de 10 vol.
...
»
1 gota
A gitar y filtrar sobre el frotis seco hasta cubrirlo.
D ejar actuar de dos a tres minutos.
Lavar con agua destilada y secar.
3)
Pancrom o Azul G.239, X V - X X
gotas.
A gu a destilada, 2-3 mi.
Cubrir el frotis.
4)
D ejar en reposo cuatro a seis minutos. Lavar con agua desti­
lada, secar y observar a inmersión.
R esultados
Peroxidasas de color
am arillo-parduzco-pardo.
Las
extensiones
quedan teñidas perfectamente, pudiéndose diferenciar con facilidad
todas las células por presentar las características tintoriales de la
coloración panóptica clásica. Las células epiteliales son constante­
mente negativas. L os polinucleares toman una coloración amarilloparduzco. L o s linfocitos no dieron reacción positiva y los eosinófilos
se vieron de color am arillo-oro.
C -IT O Q U ÍM IC A
R
DE
LA
C O N J U N T IV A
121
e s u me n
Se ha m ostrado de gran utilidad la técnica usada por nosotros en
la investigación nuclear con extracción del R N A en la que previa
hidrólisis hemos teñido con el Pancrom o de Gutiérrez. Las exten­
siones con excelente tinción de contraste revelan los núcleos teñidos
en azul-violeta-negro, dejando ver el D N A puntiforme y condensa­
dor alrededor de los núcleos que se presentan con toda nitidez al
despolimerizarse el R N A .
La investigación de la actividad glucogénica y fosfatásica por parte
del citoplasma, se ha llevado a cabo por medio de la reacción del
P A S , según Me Manus y H otchkis, y según técnica de GutiérrezM ontero, respectivamente. Las células epiteliales de la conjuntiva
dan reacción positiva al P A S en form a de granos finos confluyentes
o en granos gruesos más o menos aislados, habiéndose observado
una mayor actividad glu cogén ica en las de tipo cilindrico. Seme­
jantes resultados obtenem os en las fosfatasas, cuya actividad se
muestra más intensa también en las de tipo cilindrico. La reacción
es de color pardo-negro y de distribución hacia la p erifera celular.
La reacción de las peroxidasas y los lipidos, según técnicas de
Gutiérrez y Lison, se ha m ostrado constantemente negativa en las
células epiteliales, conservando, no obstante, esta actividad las cé­
lulas sanguíneas infiltradas.
Con estos trabajos nos hemos asom ado a la citoquímica de la
conjuntiva, sentando las bases para estudios futuros, com o serían, por
ejem plo, investigación de la estructura del D N A y los nucléolos, la
actividad fosfatásica alcalina, la naturaleza de la reacción del P A S, et­
cétera.
B
i
b
l
i
o
g
r
a
f
í
a
G u t i é r r e z , M . : «M edicam enta», 206, 1960.
— — y M o n t e r o : «L a b ora torio», sep., 214-218, 1961.
: «M edicam enta», 184, 298-299, 1959.
H o t c h k i s , R. D . : «A rch . B ioch m .», 16, 131, 1948.
M e M a n u s , J. F. : «Stain T ech n ol.», 23-99, 1948.
S a l a d o , F . : Tesis, 1964.
G u t i é r r e z , M . y S a l a d o , F. : «A rch . Soc. O ftal. H isp.-A m er», 2 3/2 ,
165-171, 1904.
San F ern an do (C ád iz).
SERVICIO DE OFTALMOLOGIA DEL HOSPITAL DE LA SANTA
CRUZ Y SAN PABLO
D ire cto r:
M.
B urch
A r c h . S o c . O ftal. I íis p .-A m e r . 3 7 : 122-135 (1967).
DACRIOCANALICULITIS
U T IL ID A D
DL
LA
E X P L O R A C IO N
POR
R A D IO G R A F IC A
(*)
EL
Dr. M. BURCH (B arcelon a )
L a dacriocanaliculitis es una afección p oco frecuente, pero no
rara. En los estadios iniciales puede pasar inadvertida si no se piensa
en ella. Se caracteriza por la presencia en el canalículo o canalícu­
los lagrimales de secreción de variable aspecto y consistencia, pu­
rulenta, caseosa, sanguinolenta, frecuentemente acompañada de tu­
m efacción inflamatoria y de cavidades formadas por dilatación de
la luz del conductillo ; eventualmente se encuentran dacriolitos (car­
bonato y fosfato de cal).
El proceso suele ser debido a colonias de h on gos que anidan en
el canalículo. En el frotis y cultivo de las secreciones algunos in­
vestigadores han encontrado el streptori.v Forsteri, el lep totrix y
el actinom ices; en ocasiones el diagnóstico de la especie de h ongo
es difícil debido al pleom orfism o de los gérm enes.
Entre las publicaciones antiguas se encuentran las observaciones
de M on oyer, von Graefe, Schirner, Del M onte, Camuset y Gruning,
citadas p or Panas P. H .
Entre las publicaciones más recientes podem os citar las observa­
ciones de Hag-edoorn (1047) y las de H offm an (19G2), en las que se
confirm a la presencia del actinomices com o agente responsable. La de
Nuti (1949) en la que se descubre la presencia del streptotrix Foers(* )
C om u n ica ción presentada al X L I V
C o n g r e so de la S ocied a d O fta lm o ló g ica
H ispan o -A m erican a. Gandía (V a le n c ia ), 19G6.
D A C R IO C A N A L IC U L IT IS
123
teri. La de Hysman: (1962) en la que se reveló com o probable agente
productor el fusobacterium de Plauti V icenti y la borrelia Vicenti
D o s de Fine y ’W 'aring (1947), en una se halló flora polim orfa con s­
tituida por estafilococos, bacilos difteroides y cándida albican s; la
otra observación se trataba de 1111a dacriocistitis producida por una
con creción m icótica del conducto nasal y no pudo determinarse la
especie del h on go ; la dacriocistitis curó después de eliminarse por
el conducto nasal la con creción responsable, form ada p or un cilindro
m oldeado de un centímetro de longitud por dos milímetros de diá­
m etro. Una observación análoga tiene recogida
mación verbal).
Casanovas (infor­
El total de casos historiados p or nosotros en dieciséis años es
de 12. Esta casuística encierra m ayorm ente cierto interés clínico, ya
que la investigación del agente etiológ ico se ha limitado al exam en
m icroscópico del frotis en cinco casos.
Las historias resumidas de los 12 casos observados durante los
años 1950 al 1966, son las siguientes :
H isto r ia s
c lín ic as
r e su m id a s
1.a 10-V-1950. A . G. R ., mujer casada, de 40 años, natural de
Alm ería. Desde la infancia tracom a. H ace cinco años dacriocistitis
en O. D . E xp lora ción : Tracom a cicatricial en ambos o jo s. En O. D .,
región canalicular de ambos párpados, engrosados y tum efactos, re­
flu jo purulento por com presión del saco y canalículos. Tratamiento :
E xpresiones sobre el saco y canalículos, seguidas de inyección den­
tro del saco de sol. de m ercu rocrom o, 1© que m ejora los síntomas in­
flam atorios. Estirpación del saco, seguida de desbridamiento total
de ambos canalículos con el cuchíllete de W eber, legrado con cucha­
rilla de chalación, cauterización con el galvano mediante fino elec­
trodo. Curación de la supuración, persistiendo cierta hipertrofia
del borde palpebral.
*9 ]
2 .a M arzo de 1952. A . F. P ., mujer casada, de 50 años, natural
de Granada. Desde joven conjuntivitis tracom atosa, siempre epífora en ambos o jo s. H ace p o co meses nota le crece tum oración en el
borde del párpado con molestias irritativas. E x p lo r a c ió n : Tracom a
antiguo con cicatrices tarsales. En O. I. pterigión, nubéculas co r­
neales. En O. D . dacriocistitis con saco semi-enquistado, canalícu­
lo inferior en grosado con signos inflam atorios : el canalículo supe­
rior es normal. A l com primir el canalículo lagrimal inferior refluye
secreción purulenta. Tratam iento: Inyección de sol. de m ercuro­
crom o por el canalículo y 6 com prim idos diarios de Sulfamidotiazol.
1*4
DR.
M.
B U gC H
In terven ción : E xtirpación del saco lagrimal, se dilata el canalícu­
lo y se practica legrado con una pequeña cucharilla de chalación, y
en las curas se inyecta m ercurocrom o. Cede la inflamación, pero per­
siste la secreción al exprimir el canalículo. Se practica desbridamiento con cuchíllete de W eber, seguido de cauterización. Curación.
3.a 5-V-1958, M . M . G., mujer de 32 años, natural de Jumi11a (M urcia). Desde hace dos años padece rija en ambos o jo s, in­
tensa epífora y secreción. E xp lora ción : Tracom a antiguo con cica­
trices tarsales, pannus y triquiasis, reflujo lagrimal purulento en am­
bos lados. R egión canalicular O. D- inflamada. Ocena con rinitis atrófica. Tratam iento: Se extirpa el saco en los dos lados, en O. D . le­
grado del canalículo con la cucharilla de chalación. D os meses
después persiste la inflamación canalicular. Inyecciones m odificado­
ras intracanaliculares que fracasan. Desbridam iento con el cuchíllete
de W eber y cauterización. Curación.
4." ó-X I-5 8 . I. G. M ., mujer casada de 54 años, natural de
Aguilas (Alm ería). Desde pequeña, conjuntivitis tracom atosa. H ace
algunos años epífora con secreción purulenta. E xp lora ción : Tra­
com a cicatricial. Gran hipertrofia y tum efacción de los cuatro canalícu­
los. La com presión de los canalículos es dolorosa y sale escasa se­
creción. .Sacos lagrimales semi-enquistados. E xploración radiográfi­
ca : Se inyecta lipiodol en los cuatro canalículos. Se visualizan pe­
queñas cavidades de desproporción con la considerable hipertrofia
canalicular. lo que orienta en el sentido de predom inio de un procéso de pericaualiculitis. Se aprecian falsas sombras debidas a derra­
me del contraste en el fondo de saco conjuntival. Tratamiento : Cada
tres' días expresión de los canalículos seguida de inyección de acei­
te yodado, administración oral de sulfatiazol. M ejora considerable.
N o acepta intervención.
5.1 3-III-G2. T . XT. R ., mujer de 28 años, natural de Zaragoza.
H ace varios meses viene tratándose por una conjuntivitis rebelde
del O . I. L e han recetado muchos colirios sin resultado. A tem pora­
das no tiene secreción, pero luego recidiva. Cuando se le irrita el
o jo le llora ; normalmente no tiene lagrim eo. E xp lora ción : C on­
juntiva de aspecto normal. V ía lagrimal permeable. A specto n or­
mal de los bordes palpebrales. La paciente manifiesta que al limpiar­
se el o jo tiene la costum bre de apretarse el borde inferior del pár­
pado cerca del cantas interno, lo que provoca secreción que queda
en el dedo ; maniobra que la paciente realiza en nuestra presencia
sin obtener el resultado esperado. Indicam os a la paciente que acu­
da otro día, sin haber realizado la referida maniobra durante las vein­
ticuatro horas anteriores. En la siguiente visita realizamos la co m ­
presión del canículo con la pinza, confirm ándose la so sp e ch a : sale
p or el punto lagrimal una cantidad de secreción espesa. El examen
del frotis. (Lab. Dr. Fernández Pellicer), da el siguiente resultado :
D AC R I O C A X AL I C U L I T I S
125
Abundante flora polim orfa con predom inio de dip lococos y neumo­
co co s , no se observan fitoparásitos. E xploración ra d iográ fica :
N o se logra visualizar ninguna cavidad canalicular. Tratam iento: Se
practican curas de com presión seguidas de irrigación con soluciones
antibióticas, se inyecta luego en el canalículo lipiodol. Después de al­
gunas curas desaparece la secreción sin recidiva. C om probación
í)0 días después de la última cura.
G.'1 10TX-1962. C. F. F ., mujer casada de 31 años, natural de
Reus. H ace más de un año se trata en el S. O. E. por una conjunti­
vitis persistente. P or la mañana se levanta con el o jo pegado y tie­
ne que limpiarse varias veces al día. N o presenta lagrim eo. E xplora­
ción : Aspecto normal del p olo anterior y de los párpados. Ligera
hiperemia de la región clel lago lagrimal y carúncula. Vías lagrim a­
les permeables Se practica prueba de com presión con la pinza en
ambos canalículos, en el superior se obtiene una gota de secreción
densa y filamentosa. E xp loración radiográfica negativa. Exam en
del frotis (L ab. Dr. Fernández P e llice r): Flora polim orfa predom i­
nio de n eum ococos y bacilos difteroides. T ratam ien to: E xpresión
del canalículo seguida con lavado con sol. antibióticas, se inyecta
a continuación lipiodol hasta llenar el saco y canalículos, tres curas
a la semana. Curación clínica com probada tres meses después de
abandonado el tratamiento.
7 .a 3-VII-G4. J. L . M ., mujer casada de 31 años, natural de C ór­
doba. Desde hace tres años padece secreción persistente en el O . I.
más manifiesta por la mañana al levantarse. Ha sido tratada varias
veces sin resultado mediante colirios. L agrim eo circunstancial. E x ­
ploración : Párpados, conjuntiva y reg ión canalicular de aspecto
normal. El suero inyectado por el canalículo en parte refluye y en
parte pasa a la nariz. Dificultad en el abotamiento canalicular al saco.
Al com primir el canalículo inferior con la pinza se obtiene secre­
ción purulenta. E xp loración rad iográfica: N o se visualiza el ca­
nalículo. Tratam iento : E xpresión con la pinza seguida de lavado an­
tibiótico y plom baje con pomada de cloram fenicol, escaso resultado.
Se sustituye el plom baje por la inyección de yod o polivinilpirrolidona
(T op ion e), p or ser más asequible que el lipiodol. Después de algu­
nas curas se obtiene la curación total de la supuración. Persiste cier­
ta epífora con permeabilidad relativa.
8.a 10-R7-1964. T . R . V ., viuda de 44 años, natural de Almenar
(Lérida). H ace varios meses nota gecreción O . D . ; p or las maña­
nas al levantarse tierte las pestañas pegadas. N o le llora el o jo . E x ­
p lora ción : L igera hiperemia del ángulo interno conjuntival. En la
mitad externa del canalículo superior se aprecia discreto abultamiento no inflam atorio. P or la prueba de la com presión se obtiene se­
creción espesa. A m bos canalículos son permeables al suero sin re­
flu jo. Exam en b acteriológico del frotis (L ab. Dr. Fernández Pe-
126
DR.
M.
BURCH
llice r ): Abundantes polinucleares. N o se observan gérm enes ni fitoparásitos. E xp loración radiográfica con lip io d o l: Se aprecia una
cavidad bien limitada que interesa la mayor parte del canalículo, apa­
recen falsas imágenes lineares debidas a extravasación del contras­
te (fig . 1). Tratam iento: E xpresión del canalículo seguida de in­
yección dentro del saco y canalículo de yod o povidona, curas a días
Fig'. 1 .— M anifiesta d ilatación de los d o s tercios ex te rn o s del ca n a lícu lo. Se apre­
cian som bras artefactas debidas a lip io d o l derram ado en los fo n d o s de saco co n juntivales.
alternos. Después de cuatro aplicaciones curación clínica
rición del ligero abultamiento del borde palpebral.
desapa­
9 .' 20-111-64. M . A . G ., mujer casada de 46 años. H ace dos
años intervenida por nosotros de catarata O . D .. en O. [I. presen­
taba en aquella fecha catarata incipente. Las vías lagrimales eran nor­
males en am bos lados. Actualm ente acude nuevamente porque ha per­
dido visión del o jo intervenido y desea operarse de la catarata. A l
propio tiempo manifiesta que en el O. I. nota la presencia de secre­
ción y le crece una hinchazón en el borde del párpado superior des­
de hace unos dos meses. El o jo no le llora, pero lo nota siempre su­
cio e irritado. E x p lora ción : O . I., afaquia quirúrgica, V = 0, 7, vías
lagrimales normales. O. I, catarata con buenas condiciones óp ticas;
tumuración quística alargada muy visible a nivel del canalículo su­
D A C R IO C A X A L IC U L IT IS
127
perior, por la prueba de la com presión sale escasa s e cre ció n ; dila­
tando el canalículo la secreción es abundante, densa, ca s e o sa ; bue­
na permeabilidad lagrimal inyectando por el canalículo inferior, per­
meabilidad relativa de! superior. Resultado frotis de la secreción
(L ab. Dr. Fernández P e llice r): abundante diplococus gram positivos
de tipo n eum ococos, bacilos Gram positivos de tipo difteroide, se
observa la presencia de elementos levaduriformes. E xploración ra­
d iográfica : Se aprecia una gran cavidad alargada, interesando la ma­
y or parte del canalículo (fig. 2). Tratamiento : E xpresión del cana­
lículo seguida de inyección de yod o povidona (T op ion ic), tres veces
p or sem an a; desaparición de la secreción después de algunas curas.
Fig'. 2.— G ran dilata ción de t o d o el can a lícu lo ; parte
lagrim a l.
Se aprecian
del con tra ste llega al saco
las som bras de las pestañas im pregn ad as del contraste señalando el c o n to rn o palpebral.
L a oclusión del o jo durante cuarenta y och o horas (vendaje de prue­
ba) provoca la recidiva de la secreción, asimismo persiste la cavidad
quística. Previa anestesia infiltrativa del borde del párpado se prac­
tican tres sesiones de electrocoagulación con ocho días de intervalo.
Se logra com pleta reducción de la cavidad y curación definitiva de la
secreción. El canalículo inferior persiste permeable, así com o el saco
y conducto nasal. Se interviene de catarata el O . I. el 20-VI-1964, con
buen resultado. O nce meses más tarde sigue bien.
’I 2»
DE,
M.
BURCH
10.
10-IX-1964. T. B. B ., mujer viuda de 71 años, natural de
A lfaita (H uesca). D e joven padeció carbunco en el párpado infe­
rior del O. I. H ace varios meses dice que padeció inflamación del
párpado que dejó un quiste. E x p lora ción : E ctropión cicatricial del
párpado inferior. A nivel del punto lagrimal se aprecia tum oración
•enquistada no inflamatoria con el aspecto de un chalación. A l di­
latar el punto lagrimal sale secreción purulenta. O bstrucción del ca­
nalículo a nivel de su parte media. Canalículo superior y resto de
la vía permeable. Resultado fr o tis : abundantes polinucleares. N o
se observan gérm enes ni fitoparásitos. La exploración radiográ-
F ig .
3.— D ila ta ción enquistada dei can a lícu lo
ju n to
a la papila lagrim al.
fica confirm a la existencia de una cavidad de regular tamaño, que
interesa el tercio externo del canalículo (fig . 3). Tratam iento: Se
vacía el quiste por el punto lagrimal y se inyecta T op ionic. Después
de algunas curas desaparece la secreción, pero persiste la cavidad.
Se practican tres sesiones de electrocoagulación intracanalicular. Se
propon e intervención del ectropión que la paciente deja para otra
ocasión , porque tiene que volver al pueblo.
11. 4-31-65. A. P. M ., niña de dieciocho meses. Explica la ma­
dre que hace una temporada nota se form a secreción en el O . D . de
la n iñ a; una vecina le aconseja acuda al m édico porque puede tener
rija. E xp lora ción : P or com presión sobre el saco no se produce re­
Ü A C R IO C A X A L IC U L IT IS
flu jo. Vías lagrimales permeables al suero inyectado. Se receta c o ­
lirio de cloram fenicol que alivia la secreción, pero recidiva al sus­
pender el tratamiento. Se repite la exploración de la permeabilidad,
que resulta normal. Se explora el canalículo superior y al dilatar
el punto lagrimal sale una gota de secreción purulenta, no obstan­
te el suero pasa bien por este canalículo hasta la garganta de la
niña. P or expresión del canalículo, dos días más tarde, se obtiene
secreción abundante por el punto lagrimal superior. T ratam ien to:
Fig'.
-1.— A s p e cto
de
una
ectasia
canalicular
inicial
co n
escasa
tu m efa cción
in­
flam atoria.
Previa expresión del canalículo se inyecta lipiodol. Después de cua­
tro curas desaparece la secreción.
12. 2-IV-196G. M édico, 0>8 años, residencia en Barcelona. Desde
hace quince días nota epífora en O. I., con discreta secreción. E x ­
ploración : A l dilatar el punto lagrimal inferior sale una gota de
se cre ció n ; el suero inyectado refluye por el mismo canalículo. M e­
diante cateterismo explorador se aprecia obstrucción a nivel de la
porción com ún. El canalículo superior del mismo lado, así com o el
saco y conducto nasal, son permeables al suero inyectado. El as­
pecto externo de los canalículos es normal. N o se practica frotis
í 30
F ig .
DR.
5.— A s p e c to
de
una
M.
B U R C II
dacriocan aliculitis
tra com a to sa ,
acusada
tu m efacción
palpebral p o r pericanaliculitis. (F o t . cedida del arch. del P r o f. C asanovas).
F ig . 0.— A s p e c t o de una dacriocan aliculitis quística de la papila lagrim al. (F o t. ar­
ch iv o P r o f. C asa n ovas).
D A C R IO C A N A L IC U L IT IS
131
ni exploración radiográfica. T ra ta m ien to: Inyecciones intracanaliculares de T op íon ic a días alternos durante quince días. Se obtie­
ne la curación total de la secreción e incluso la epífora desaparece
al cesar la irritación conjuntival. Ultima com p roba ción : lS-A^I-66.
C o m e n ta r io s
Llama la atención en nuestra casuística el notable predominio
de mujeres (11 mujeres y 1 varón), lo que parece indicar una predis­
posición del sexo femenino a padecer esta afección, com o ocurre
con la dacriocistitis (83,511 por 100 son mujeres en nuestra casuís­
tica de dacriostom íasj ; puede atribuirse a influencias biológicas
horm onales p o co conocidas y a m odificaciones del pH lagrimal, que
favorecerían el anidamiento de algunos gérm enes com o los fitoparásitos, pero no hemos encontrado ninguna explicación convincente.
Desde el punto de vista etiológ ico, sólo en un caso (núm. 9), se
ha descubierto en el frotis la presencia de elementos levaduriformes
propios del fitoparasitismo. En los casos 5 y 6 se encontró flora
polim orfa con predom inio de d ip lococos, n eum ococos y bacilos difteroides. En dos casos no se halló ningún germ en (casos 8 y 10). La
ausencia
del fitoparásito en el frotis no
nos permite descartarlo
com o causa inicial del proceso, ya que otros gérm enes pueden a so­
ciarse desplazando al responsable y m odificando el aspecto macro
y m icroscópico del exudado. Para aclarar este punto sería necesario
poder obtener el material al iniciarse el p roceso, cosa difícil en la
práctica, porque el paciente no acude oportunam ente v el examen sue­
le ser tardío.
En ciertos casos, la observación clínica apoya la problable inter­
vención de otros agentes iniciales. En la dacriocanaliculitis secun­
daria a un proceso antiguo lagrimal com o el tracom a (cuatro casos
en nuestra casuística), o a la dacriocistitis (caso observado por M a­
rio Esteban, 1931), parece más probable se trate de una propagación
de la antigua afección. En el caso 10 la causa pudo haber sido un
orzuelo abierto en el canalículo.
Tiene interés, desde el punto de vista clínico, recordar que según
las manifestaciones sintomáticas con que se presenta la dacriocicanaliculitis, cabe distinguir dos formas señaladas en 1933 por Valiere
V ia le ix : a) Forma incipiente sin m odificaciones canaliculares mani­
fiestas. b) Form a avanzada con ectasia o síntomas inflamatorios del
canalículo.
13 2
DR.
M.
B U R C II
I.os dos aspectos clínicos no parecen depender únicamente de laantigüedad del p roceso, pues se observan casos sin m odificaciones ca naliculares, que llevan m ucho tiempo de duración (casos 6 y 7 de
nuestra casuística), y otros recientes con importantes manifestaciones
inflamatorias o ectásicas del canalículo (caso 9). O tros factores p o ­
siblemente dependientes del germ en o de las condiciones del terre­
no, deben intervenir en la evolución del p roceso.
En la forma incipiente las manifestaciones locales son mínimas, y
pueden apreciarse discretos síntomas irritativos de la conjuntiva p ro­
pios de una conjuntivitis banal. El paciente suele consultar porque
nota el o jo a lgo pegado, principalmente p or la mañana al levan­
tarse y en ocasiones también durante el día. Si existe hiperemia coniuntival, suele ser más manifiesta en la región
de la carúncula y
lago lagrimal, com o sucede en las dacriocistitis. En los casos 5 y C de
nuestra casuística no existía epífora y las vías lagrimales eran
permeables a pesar de llevar mucho tiempo de e v o lu ció n ; este hecho
puede apoyar un falso diagnóstico de conjuntivitis crónica y apartar
de la mente del m édico toda sospecha de lesión lagrimal. L o que
primero
puede
llamar
la
atención
es
la rebeldía
al
tratamiento
y la persistente, recidivante secreción que no obedece a la instilación
de colirios. En el caso 5 fue la paciente que nos facilitó el diagnós­
tico al explicarnos que obtenía secreción al apretarse el ángulo in­
terno palpebral, con la circunstancia de ausencia de epífora. Si pen­
samos en el canalículo y lo com prim im os con una pinza de depilar,
puede ser que salga por el punto lagrimal la gota de secreción o
de material caseoso que nos dará el diagnóstico, pero si no sale nada
no es prudente desechar la sospecha, conviene insistir otro día re­
pitiendo la prueba. Este estado incipiente puede durar varios me­
ses, e incluso años.
En la form a manifiesta o avanzada con ectasia o inflamación del
canalículo, el diagnóstico es fácil. El abultamiento difuso o limitado
del canalículo y ocasionalmente la tum efacción inflamatoria del borde
interno palpebral, lleva sin duda a la sospecha y al diagnóstico. Ten­
dremos que excluir el chalación y cualquier otra tum oración yuxtacanalicular y también el orzuelo en los casos de fuerte tum efacción.
La prueba de la com presión con la pinza de depilar o con el dedo,
puede ser negativa si la cavidad canalicular está enquistada; en estos
casos puede facilitarse el reflujo introduciendo el dilatador por e l
punto lagrimal.
D A C R IO C A N A L IC U L IT IS
133
En las dacriocanaliculitis primitivas que hemos observado no se"
ha producido propagación al resto de la vía, posiblemente porque el
proceso tiende a provocar la estenosis y la obstrucción del canalícu­
lo en su parte próxim a al saco, lo que asegura la indemnidad del
saco y conducto nasal.
E 11 las cuatro dacriocanaliculitis secundarias tracomatosas de nues­
tra casuística existía dacriocistitis o atrepsia lagrimal antigua, y pre­
dominaban las manifestaciones pericanaliculares inflamatorias.
La exploración radiográfica de los canalículos mediante contras­
tes yodados (lipiodol), es un medio com plem entario de diagnóstico útil
en algunos casos. Después de com prim ido el canalículo para vaciar
su contenido se inyecta el contraste, procurando que no quede par­
te de! mismo en el fon d o de saco conjuntival, en el lago lagrimal
o en la piel del párpado, para evitar falsas imágenes. La inciden­
cia más adecuada de los rayos es la de Blondeau y la de Waters
A^aldron (m entó
naso
placa, levantando
dos centímetros la nariz
de la placa). Es favorable m ojar ligeram ente la raíz de las pestañas
con el aceite yodado, porque nos proporciona una buena referencia
localizadora de la hendidura palpebral y del canalículo.
La exploración radiográfica nos permite con ocer con mayor se­
guridad la existencia de ectasia y su emplazamiento y extensión en
en el canalículo, dato de interés para orientar el tratamiento. El v o ­
lumen de la cavidad que se manifiesta en la radiografía 110 siempre
está en la relación con el engrosam iento aparente del borde del pár­
pado y. del canalículo ; dicho engrosam iento puede ser debido más a
la tum efacción inflamatoria por pericanaliculitis que a la. propia ecta­
sia. También se da el caso de una dilatación considerable escasa­
mente apreciable externamente.
El conocim iento de estos detalles puede orientar la conducta te­
rapéutica, porque en la dacriocanaliculitis primitiva con escasa o nula
dilatación, puede ser suficiente el tratamiento conservador. E 11 las
dilataciones muy acusadas tendremos que recurrir a la electrocoagulación o al desbridamiento seguido de coagulación.
La yodo-povidona la hemos usado últimamente, debido a la es­
casez de aceites yodados ; se ha m ostrado siempre efectiva para su­
primir la supuración, pero tiene el inconveniente de que escuece en
contacto con la conjuntival ; para evitar la molestia puede mantener­
se unos minutos separado el punto lagrimal del g lo b o ocular. L os
com puestos yodados, además de su acción específica en los casos
DR.
M.
BURCH
de presencia de fitoparásitos, tienen una acción antisupurativa, pues­
ta de manifiesto por V ila Ortiz en la dacriocistitis. En varias o ca ­
siones se han manifestado más efectivos los com puestos yodados
que los antibióticos aplicados dentro del canalículo y del saco.
En los casos de ectasia acentuada, el tratamiento conservador
ha sido insuficiente. Para suprimir la cavidad hemos aplicado la
electrocoagulación con buenos resu ltad os; es conveniente emplear
un electrodo aislado de acción exclusiva en la punta ; se introduce
el electrodo hasta la cavidad, procurando electrocoagular 1a. porción
enferma del canalículo y evitar lesionar el saco, principamente si es
permeable el otro canalículo.
R
e s u m e n
Se presenta un estudio clínico de 12 casos de dacriocanaliculitis.
En cuatro casos era secundaria a un proceso antiguo tracom atoso
con dacriocistitis concom itante.
En och o casos era primitiva con normalidad y permeabilidad del
saco y conducto n a sa l; cinco correspondían a la form a incipiente
sin m odificaciones externas ni radiográficas apreciables del cana­
lículo ; tres correspondían a la form a incipiente sin m odificaciones
externas ni radiografías apreciables al canalículo ; tres correspondían
a la form a avanzada con ectasia del canalículo.
L os cinco casos de dacriocanalicuilitis primitiva incipiente cura­
ron con tratamiento conservador, consistente en irrigar el cana­
lículo con preparados _yodados (yod o polivinil-pirrolidona).
En los casos de ectasia manifiesta del canalículo, fue preciso
apelar a la electrocoagulación para eliminar las cavidades.
La exploración radiográfica mediante contrastes ha resultado útil
para orientar el diagnóstico clínico y la terapéutica más adecuada.
B
i
b
l
i
o
g
r
a
f
í
a
P. N . : Supuarative Canaliculitis, «R ep ort of a case. J .
nit colé su rg.», 10 (5 ): 68-71, 1963.
A x e n f e i . d , T . H . : Traite d 'op h ta lm ologie. Appareil lacrymal, p ro­
fesor Stock, pág. 290, G. Steinheil, edit. París, 1911.
C a m u s e t : Cit. Panas.
E l l i o t , A . J. : S treptothricosis o f t-Jie lacrimal Canaliculi, «A rch . o f
O ph th.», 2 1: G09, 1910.
E s t e b a n , M . : In fección de los canalículos lagrimales, «A rch. de O.
H -A .» , 31: 399, 401, 1931.
A w asthy,
D AC R I O C AN A L I C U L I T I S
135
E. : M anuel d '0 phtalm ologie, 3rm0 edit. francoise, París. Pá­
ginas CS5, 1906.
F i n e M a x , M . D . y YV a r i n g W i l l i a m , B. S. C. : M y co tic obstruction o f the nosolacrimal duct., «A rch . o f O pchal.», 38: 39, 1947.
H a g e d o r n , C. : C oncretions in a lacrimal canaliculus caused by A ctiom yces, «A ch. of O ptlith.», 23: 689, 1910.
H o f f m a n , D . H . : Ein B eitrag sur A ktin om ycose der Trdnenróhrchen,
Klin. Mbl. A u gen », 110 : 834-815, 1962.
H u y s e m a n s , J. L . : Chronic canaliculitis cause d by fus o bactermm
Plant Vicenti and B orre chía Vicenti, «O pth alm ologica», 144:
309, 1962.
L a g r a n g e : A ctin om ycose des voises lacrim ales, «S oc. de Med et chir.
B ordeaux», 6 : l i , 1901.
M o n n o y e r : Cid., Panas.
N u t i , F . : Chiar'miento etiologico di un caso di da-crio canaliculitis
m icotica, «B oíl. d ’ Oculistica», 28: 169-177, 1949.
F e t r a g n a n i , P ., Dacriocanaliculitis micotica, «B olletino d ’ Oculistica»,
15: 525, 1936.
P a n a s , P. H . : Traite des maladies des yeu.v, tom o II, pág‘. 334, Masson edit., París, 1891. .
P o u i .a r d , A . : La practique optlialm ologique a l’usagedes uracticiens, pág. 157. Libraire [. B. Bailliere et fils, París, 1912.
S z i l y , A . V . : E rrores diagnósticos y terapéuticos y manera de evi­
tarlos, Parte I V ; «A feccion es de las vías lagrim ales», pág. 212-213.
Manuel Martín, edit., Barcelona, 1925.
V a l i e r e - V i a l e i x , V . : Conjuntivitis chroniques p rovoqu es par des
concretions m econnues du canaticule lacrymale inferior, «Ann.
d'oculist, 170 : 1030, 1933.
—•— : «Traite d ’ O ph talm ologie», tom o IV , pág. 132. M asson et
Cié. editeurs, París, 1939.
V i l a O r t i z , J . M . : El valor del examen radiogáfico en la patología
de las vías lagrimales, «A ch. de O. H .-A ., 35: 57-71, 1935.
V i l l a r d , H . et D e j e a n , C. H . : E ncyclopedic
Chiruchicale, «O ftalm olog ie», 21170, A10, pág. 8.
F u ch s,
R É
p
l
1 c
a
Contestando a la pregunta del D r . S a l a d o , debo aclarar que la se­
creción para practicar los frotis fue tomada directamente del canalícu­
lo, mediante com presión del mismo y recogida con una espátula estéril.
G eron a , 18 (B a rce lo n a ).
CLINICA O F T A L M O L O G I C A U N IV E R S IT A R IA Y
E SCU EL A P R OFESIONAL
DE O F T A L M O L O G IA DE BARCELO N A
D irector:
P rof.
José
Casanovas
A r c l i . S o c . O ft a l. H is p .-A m e i\ 2 7.' 130-141 (1 9 6 7 )!
GRANULOMA
ORBITARIO
POR
CUERPO
E X T R A Ñ O (*)
(CASO
C L I NI C O )
POR
JO SE
BARBERA
CARRE
P o r haber estudiado un caso de granuloma orbitario hasta su cu­
ración, nos permite presentar este trabajo.
Se trataba de un niño de tres años, que acudió después del apa­
rente fracaso del tratamiento y por el dilatado curso de la enferme­
dad que preocupaba a sus familiares.
En noviem bre de 19(55, se clavó un palo en el o jo izquierdo. A
los p ocos días le extrajeron p or la herida, un fragm ento de made­
ra, aproxim adamente de un centímetro cuadrdo. L a herida supura­
ba, al interrumpir la penicilinoterapia, desde hacía más de un mes.
E xploración.
B lefaroptosis izquierda ; en la parte interna presenta una tum oración íistulizada, de casi tres milímetros cuadrados (fig. 1).
R eforzam os el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro
y le indicamos acudiera al Servicio de O ftalm ología de la Facultad de
Medicina, para verificar análisis de laboratorio, exploraciones com ­
plementarias e intervenirle b ajo anestesia general.
V isto por el P rof. Casanovas, en la consulta hospitalaria, la impre­
sión diagnóstica fue de granuloma con probable cuerpo extraño.
El análisis hemático rev eló: H ematíes, 4.820.000. Leucocitos,
8.700. Fórm ula leu cocitaria: 53 polinucleares segm entados, y 4 en
(* )
C o m u n ic a c ió n p r e s e n t a d a
H is p a n o - A m e i ic a n a ,
G a n d ía
1966.
ai X L I V
C on greso
d e la S o c ie d a d
O fta lm o ló g ic a
GRANULOM A
O R B IT A R IO
POR
CUERPO
EXTRAÑO
137
cayado ; 38 linfocitos, 3 m on ocitos y 2 eosinófilos. La velocidad de
«ritrosedim entación globular : 1.a hora : 1 0 ; 2.a, 20 y a las 2á h. :
75 mm. T iem po de coagulación, 7 ’ y tiempo de sangría, 1’ 30” .
Fig. 2.
Se practicaron radiografías, siendo demostrativa la proyección
frontal orbitaria, en la que se apreció una pequeña sombra en el
ángulo superointerno de la órbita izquierda (fig . 2).
13»
J.
BARBERA
CARRÉ
E n la intervención quirúrgica (bajo anestesia general), verificada
conjuntamente con el P rof. Casanovas, se extirpó la zona fistulosa,
y se extrajeron dos cuerpos extraños de madera. U na cuidadosa
F ig. 3.
exploración nos cercioró de que no quedaban otros cuerpos e x ­
traños.
Peso de los fragm en tos: Conjuntamente 0,067 gr. ; el fragm en­
to mayor 0,038 gr. y el menor 0,029 gr. (fig . 3).
GRANULOM A
O R B IT A R IO
POR
CUERPO
EXTRAÑO
139
Examen h is to p a to ló g ico : Fragm ento de piel del tercio interno
del párpado superior. Está constituido en casi toda su masa por
un tejido de granulación. En un extrem o, el epitelio de superficie
se presenta replegado sin alteración en su estructura.
D iagnóstico : Granuloma orbitario.
El curso post-operatorio fue excelente, con cicatrización de pri­
mera intención. A l dar de alta al paciente, se apreció una pequeña
cicatriz en el ángulo interno en la órbita izquierda y una ligerísima
blefaroptosis (fig. 4).
Tanto por el estudio refractom étrico realizado, com o por la
exploración oftalm oscópica, se descartaron otras alteraciones pato­
lógicas.
R
e s u m e n
E l autor escribe el caso de un niño de tres años, que a raíz de
un traumatismo orbitario presentó un cuadro de fistulización palpebral. En la intervención quirúrgica se extrajeron dos fragm entos
de madera, que se habían visualizado previa radiografía. La histopatología reveló que se trataba de un granulom a orbitario por in­
clusión de cuerpo extraño.
D
i
s
c
u
s
i
ó
n
D r . B e i r a s . — Su relato nos recuerda un caso similar de nuestro
colega, D r. M alvar, de V ig o , en el que tuvimos ocasión de c o ­
laborar.
Se trataba de 1111 trayecto fistuloso conjuntival en la región la­
grim al y de una profundidad, en sentido anteroposterior, de unos
dos centímetros.
Se habían realizado múltiples curas, curetajes, etc., sin resultado.
N osotros rellenamos la fístula con lechada espesa de yeso c o ­
mún, previa disección circular de la boca de la fístula. Antes de re­
tirar la cánula se cerró una sutura en la bolsa para retener el re­
lleno, y se pudo disecar, com o si fuese una vara, la fístula. L u eg o
se abrió el saco extirpado y en el fondo estaba situada una astilla
de madera com o de un centímetro de longitud y uno o dos de es­
pesor.
El paciente curó en p ocos días.
Felicito al comunicante.
D r.
Carreras
M a t a s . — Felicito al com unicante por
del caso y los buenos resultados obtenidos con la interven­
las supuraciones rebeldes a los antibióticos de los trayectos
de origen traumático, hemos obtenido buenos resultados
unos terroncitos o espolvoreando un p oco de sal común-
M arcelo
el interés
ción. En
fistulosos
aplicando
J.
BARBERA
CARRÉ
a la salida del trayecto fistuloso. La sal se disuelve en los exudados
y ejerce una acción osm ótica muy eficaz, que arrastra hacia afuera
todos los detritus y suprime la supuración en una o dos semanas.
Creo que es una medida más a tener en cuenta cuando p or alguna ra­
zón la intervención no es oportuna o está contraindicada, o sim­
plemente cuando se quieren agotar todas las posibilidades del trata­
miento conservador antes de intervenir.
R
é p l i c a
A l D r. A . B e iras.— A gradecem os su intervención en la discusión
de mi com unicación, aportando un caso de fístula conjuntival cu­
rado.
A l P rof. D . M arcólo Carreras.— Asim ism o agradecerle su inter­
vención y el haber aportado un caso resuelto con el tratamiento m é­
dico por el procedim iento de la introducción de granitos de sal,
usado en cirugía en la época pre-antibiótica. L o consideram os jus­
tificado por tratarse, en su caso, de un accidentado al que deseaba
evitar otra intervención. En el nuestro, precisaba, además de la
extirpación de la zona fistulosa, curarlo en un intento. C om o ex­
pusimos, se trataba de un niño, naturalmente indócil.
En atención a
su interés por el
sume la etiología
en la réplica para
los com pañeros que han intervenido, demostrando
tema, les proyectaré un cuadro sinóptico, que re­
de los granulom as palpebrales y que transcribiré
su publicación.
E tiología de los granulomas palpebrales
T raum áticos: a)
b)
M icrobian os: a)
b)
c)
Propiam ente dichos.
Post-quirúrgicos.
D ebidos a :
1)
Q lerp o extraño.
3)
2)
Infección.
Cierre defectuoso.
Tuberculoso (lupus, úlcera, fístula).
Sifilítico (de los períodos 1.°, 2.° ó 3.°).
L ep roso (en sus dos form as).
.Parasitarios: A citinom icosis,
C occidiom icosis,
E sporotricosis.
E quinococosis, Filariosis, Lehismaniosis, O ncocercosis.
G RANULOM A
O R B IT A R IO
POR
CUERPO
EXTRAÑO
14 I
T ó-V i c u s :
(raros, frecuentes en el
resto del cu erp o)...........
debidos a : Berilo.
desodorantes (lactato de sodio y circonio),
polvos d e: sulfamidas.
talco.
cristal (sílice).
B i b l i o g r a f í a
Evans, M . D . (H u gh , E . ) . : Unusual facial granulomas occurring in
aa chil. «A rch . o f D erm at», 84:201-265 (1961).
F o r m e s , E . : Iiis to patología e interés clínico de los granulomas ocu ­
lares, «A rch. S oc. Oftal. H isp.-A m er», 14:392-104 (1954).
M o r a t e . N. y M o r e u , A . : Tema granulomas, «D iccionario de O f­
talm ología.
C onde
de
U r g e l,
55
( B a r c e lo n a ).
FACULTAD
DE
M EDICINA
DE
P rofesor:
C A D IZ .-C A T E D R A
A.
P iS ero
DE
OFTALM OLO GIA
C a rrió n
A rch . S o c . O fta l. H isp .-A m e r. 27: 142-145 (1967).
AGENTES
OSMOTICOS
DE L A
EN EL
PREOPERATORIO'
CATARATA
POR
LOS
D r e s. A L F R E D O B E N J U M E D A S A L I N A S y A N T O N I O P IN E R O C A R R IO N
Es de todos conocida la importancia del vitreo en la cirugía de la
catarata porque su pérdida, su enclavamiento o su prolapso o rigi­
nan com plicaciones importantísimas para el futuro del o jo operado.
Sobre esta circunstancia todos los autores están de acuerdo en que
un estado de hipotensión ocular es imprescindible para una correcta
técnica quirúrgica. Según Barraquer, J. (1), no debe abrirse un g lo ­
bo ocular con tensiones superiores a los 15. mm. H g . en condiciones
de norm alidad; en casos de cristalino subluxado o luxado, en pa­
cientes jóvenes, miopes, en los que se prevé un vitreo fluido, con ­
viene una hipotonía de 5 mm. H g . A rru ga, H . (2), considera ideal
una tensión por debajo de los 10 mm. H g .
Contamos con medios eficacísim os para prevenir las com plica­
ciones vitreas, com o son :
Antes de la intervención:
M edicación preanestésica, anestesia
general, aquinesia perfecta y anestesia retrobulbar.
En el curso de la in terven ción : Esclerotom ía posterior, anillo de
Flieringa, zonulolisis enzimática y sistemas de extracción con presa
sólida (Criofaquia).
Pero no siempre está indicada la anestesia general, por lo que nos
parece fundamental una buena aquinesia y una buena hipotensión
ocular, por la enorme seguridad que proporcionan al cirujano ante
cualquier eventualidad y la facilidad de maniobra a «o jo abierto».
La hipotensión ocular se ha venido logrando con diuréticos, la
anestesia retrobulbar y el masaje ocular. Pero esta hipotensión no es
suficiente, prueba de ello es la repetida proposición de la esclero­
tomía posterior (2). La anestesia retrobulbar no siempre desciende
la presión ocular, sino que la eleva en algunos casos (3, 4), com o
hemos podido com probar nosotros mismos.
AGENTES
O S M Ó T IC O S
EN
EL P R E O P E R A T O R I O
D E LA
C A TA R A T A
I 4J
En la actualidad podem os operar sobre o jo blando con toda la
garantía por medio de los agentes osm óticos. Empleados desde hace
algún tiem po, su uso 110 se ha extendido tod o lo que debiera por
una cierta prevención a posibles efectos secundarios, y esta es nues­
tra intención, el incluirlos en la m edicación preoperatoria de rutina.
* * #
L os tres medicamentos osm óticos más com unes son la urea y
manitol p o r vía endovenosa y la glicerina por vía oral. Dada nuestra
experiencia con los tres (5), hemos usado en el presente trabajo
la urea — por ser indiscutiblemente el más efectivo— y la glicerina
— por ser el más inocuo y de más fácil administración— .
A un gru po de (50 enferm os de catarata, con tensiones oculares nor­
males, hemos administrado los siguientes h ip oten sores:
Grupo glicerina (30 enferm os)
El día anterior : E dem ox, .1 com prim ido cada ocho horas.
Una hora antes de la intervención: Glicerina, 80 cc., disuelta con
40 cc. de C oca-C ola.
Primperán (*) : Una cucharita antes y otra después de la inter­
vención.
Grupo de urea (30 enferm os)
El día anterior: E dem ox, 1 com prim ido cada och o horas.
Una hora antes de la intervención: Ferfusión intravenosa lenta
(60 g o ta s /m m .) de solución de urea al 30 por 100 (Inurea) en can­
tidad de 50 a SO cc.
Parpón, un com prim ido antes y otro después de la intervención.
En este gru po de enferm os (urea) hemos tenido la precaución de
detectar cualquier posible insuficiencia grave renal, cardíaca o he­
pática, que contraindica la urea, y hemos tenido en cuenta la pre­
sión arterial y el estado psíquico del enferm o.
Para un peso medio de 60 K g ., vienen a resultar unas dosis de
0,1 g r /K g . de peso para la urea y 1,6 g r /K g . peso para la glice-rina, dosis muy inferiores a las com únmente establecidas. C om o el
síntoma más frecuente y llamativo de la glicerina son las náuseas e
144
D RES.
A.
B E N JU M E D A
S A L IN A S
Y
A.
P IN E R O
C A R R IÓ N
incluso vóm itos, hemos asociado el antiesmético Primperán (x), que
nos ha dado óptim os resultados. En el caso de la urea, asociam os
un analgésico (Parpón) (**), que suprime las cefaleas y el ligero
dolor en el sitio de la inyección.
El enferm o ha sido tonom etrado antes y después de la anestesia
retrobulbar. En los casos en que la tensión ocular se elevó, realiza­
mos masaje hasta llevarla a su nivel anterior. La técnica quirúrgica
ha sido la misma para todos los c a s o s : apertura con lanceolar y
tijera y extracción con crioextractor de Duch.
R e s u l t a d o s y c o n c l u s io n e s
Edades límites : 35-85 años.
T ipos de catarata : 1 subluxada, 3 juveniles, 2 dia­
béticas, 4 miópicas y el resto seniles.
Grupo Glicerina
Pérdida de vitreo: U n caso de catarata senil por
aquinesia deficiente.
Tensión ocular media : 9,7 mm. H g .
Tensiones oculares límites : 8 /7 ,5 — 14/7,5.
E fectos
secu n darios:
Náuseas en cuatro casos.
Edades límites: 54-87 años.
Tipos de catarata : 5 m iópicas, 1 hipermadura y el
resto seniles.
Pérdidas de v itr e o : U no por vitreo fluido (en­
ferm o muy m iope).
U no por aquinesia deficiente.
Grupo Urca
Tensión ocular m edia: 4,8 mm. H g.
Tensiones oculares lím ites: 8 /7 ,5 — 20/7,5.
E fectos secu n darios: U n caso de intenso dolor
lumbar en un enferm o de 68 años, que padeció
nefritis en su juventud. N o se operó.
Un caso de síndrome de hipotensión cerebral en
una enferma de 83 años. Cesó con decúbito y
Cedilanid.
(*\
(**)
M eclop ra m id a s.
C lorh, de v e ta -d im e tila m iu o e til-b e n z ila m id a , fe n il-d im e lil-p irs z o lo n a m etilam i-
n om etá n -su lfo n a to s ó d ic o , m etilbrom u ro de hóm atropin a.
AGENTES
1)
O S M Ó T IC O S
EN E L P R E O P E R A T O R IO
D E LA C A T A R A T A
14 5
La glicerina y urea, a las dosis prescritas, descienden la pre­
sión ocular a limites favorables. La urea es muy efectiva, y la glicerina
es muy práctica.
2) Su asociación a la acetazolamida, antieméticos y analgésicos
es conveniente. Su principal coadyuvante es una buena aquinesia.
3j
En estas condiciones puede operarse con gran seguridad y efec­
tuar maniobras sobre iris, etc., sin peligro de prolapso de vitreo.
Cuando se ha conseguido un buena hipotensión, queda una depre­
sión muy manifiesta del iris, una vez extraído el cristalino.
4)
D os precauciones : Una, en caso de inyección de aire en cá­
mara anterior, hay que tener la precaución de no llenarla por com ­
pleto, porque posteriorm ente se vuelve a hidratar el vitreo y empuja
el diafragma iridiano hacia delante, con el consiguiente peligro de que
pase aire hacia atrás o que bloquee el ángulo (6). Otra, la de sondar
al enferm o en caso de anestesia general, pues sucede con frecuencia
una copiosa m icción, incluso antes de la intervención, ya en el qui­
rófano.
B
(1)
Barraouer,
(2 )
M
(3)
G
(4)
H
(5)
B e n ju m e d a S a l in a s ,
(6)
B a r r a q u e r , J.
i b l i o g r a f í a
J. : Com unicación personal. 1966.
M a r c i i e n a , J . : L.a esclerotom ía com o fase previa en la
operación de catarata, «A rch . S oc. O ftal. H isp.-A m er.», 2 4/7 ,
553, 1964.
ontero
, H . : .4 study o f the effect o f rectrobulbar anestesia on
the ocular tensión and the vitreous pressure, «A m er. J.
O phth.», 32, 1359, 1949.
i l l , H ., L ó p e z , & H i i l , K . : E ffect o f retrobulbar anesthesia
pon infraocular p resa re, «A rch . Ophthalm .», 70/178, 1963.
if f o r d
A . : N uestra experiencia con la osm oterapia
upon infraocular presare, «A rch . Ophthalm .», 70/178, 1963.
1060), 1965..
: Cirugía del segm en to anterior del o jo , tom o I,
1964.
C . / F ed u ch y , 17, 2 .° (C ád iz).
P laza de M ina (C ád iz).
CLINICA OFTALMOLOGICA UNIVERSITARIA Y ESCUELA
PROFESIONAL DE OFTALMOLOGIA DE BARCELONA
D ir e c to r :
A rch . S o c
O ft a l. H i s p .- A m e r .
27:
TRATAMIENTO
P ro f.
F.
C asan ovas
1 46-159 (1 9 6 7 )!
DEL
POR
Dr.
J
LO SC O S
BLEFAROSPASMO
EL
PIÑOL
(B arcelona)
Si nos atenemos a los casos de blesfarospasm o publicados en li­
teratura, llegarem os a la conclusión de que se trata de una afección
p oco corriente, y aunque esto en parte es cierto, no hasta el extre­
m o de considerarlo un hallazgo casual en nuestra práctica diaria.
Esta m enguada bibliografía se debe a la poca atención de los oftal­
m ó lo g os frente a un tema en el que los conocim ientos de neuroanatomía y neuroíisiología no son lo suficientemente amplios para p o ­
dernos dar una correcta orientación terapéutica.
Con ocasión de haber podido estudiar y tratar, en el Servicio
del P rof. Casanovas, dos casos de blefarospasm o esencial, vamos a
hacer algunos com entarios sobre este tema con especial referencia
al tratamiento seguido y a los problem as que nos plantean estos en­
ferm os.
Caso 1.° (lí)-V llI-6 o ).
Hermana Josefina X . X . R eligiosa. 62 años. Blefarospasm o tóni­
co desde hace cinco años, que aumenta progresivam ente de intensi­
dad, hasta quedar, hace dos años, completamente inutilizada para
toda actividad. Sin antecedentes de encefalitis ni historia de Parkinson. Inadaptación en el desempeño de su labor hospitalaria. T od os los
tratamientos sicoterápicos, realizados por espacio de siete meses, fra­
casaron rotundamente.
Caso 2.°
(7-X-65).
R osa C. R . 64. años. Casada. Sus labores. Desde hace cuatro años
blefarospasm o izquierdo que va acentuándose progresivam ente has­
ta hacerse bilateral. En la actualidad no puede -valerse por sí misma.
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSPASM O
147
Seis meses antes de su instauración sufre un choque síquico por
problem as familiares. El inform e neurosiquiátrico pone en evidencia
un trastorno sicógen o, pero su tratamiento 110 va seguido de ningún
alivio del blefarospasm o. La exploración neurológica es negativa
y el electrom iogram a 110 muestra alteraciones.
En ambos casos hem os practicado unas infiltraciones de alcohol,
de acuerdo con ia técnica de Atkinson, modificada por el profesor
Casanovas.
T é c n ic a .
Con una aguja de bisel corto de punta 110 excesivamente fina v
de 3,5 centímetros 'de longitud, se practica una inyección con el anes­
tésico elegido (novocaína, lidocaína) en el punto de entrada situa­
do en el cruce de la línea que sigue el borde inferior del malar y la
vertical, que pasa por el borde posterior de la rama ascendente del
malar (fig. 1). Esta infiltración previa de 1 ó 2 cc., facilitará que
Fig.
1.
la aguja 1 :0 siga un trayecto excesivamente superficial. Desde aquí se
dirige hacia la salida del facial por delante del pabellón auditivo.
La punta del índice de la otra mano com prim e sobre el arco zigom ático con el fin de proteger los grandes troncos vasculares de esta
zona (fig. 2). Inyectam os 3 cc. de anestésico, y sin retirar la aguja,
se cambia por otra jeringa conteniendo alcohol disuelto en el mimo
anestésico con un total de 4 cc. A consejam os en un prncipio dilucio­
nes de alcohol al 40 por 100, pudiendo aumentar hasta un 60 ó 70 por
100 com o m áxim o si el nulo o escaso efecto conseguido lo aconseja.
Entre la infiltración anestésica y la solución alcohólica dejam os
transcurrir unos tres minutos con el fin de evitar al m áxim o el d o­
lor que p rovoca la entrada de la solución de alcohol, y al mismo
tiempo porque al empezar a manifestarse la lagoftalm ía nos indi­
DR.
F.
LOSCOS
P IÑ O L
ca que la aguja está en el punto correcto. H enderson la llama «in­
yección piloto». Antes de retirar la aguja, volvem os a cambiar la je ­
ringa y «lavam os» con unas gotas de solución anestésica a nivel del
punto de entrada. P or ser los nervios m otores m enos suceptibles que
los nervios sensitivos para el bloqueo anestésico, es recomendable pre­
sionar con el dedo por la zona infiltrada.
En el primer caso (fig. 3) fueron necesarias en el ’ ado derecho
tres infiltraciones en el transcurso de seis semanas, la última de ellas
al 70 por 100. En los primeros días quedó una parálisis facial (fi­
gura 1), que cedió paulatinamente, restando por espacio de dos me­
ses una discreta lagoftalm ía. En el lado izquierdo la primera in­
filtración fue seguida del cese del bloqueo durante cuatro meses,
pero fue necesario repetirla dos veces al aparecer nuevamente discre­
tas contracturas del orbicular. En la última infiltración se em pleó
alcohol al 00 por 100 (totalizando con la solución anestésica 8. c. c.).
En este lado la parálisis facial y la lagoftalm ía residual fueron de co r­
ta duración. P or cambiar de residencia no hemos vuelto a examiar a
esta religiosa, pero nos com unica, a los siete meses, que realiza n or­
malmente su trabajo, presentando, no obstante, de form a esporádi­
ca y mínima intensidad ligeros espasmos.
En el segundo caso (fig. 6) com enzam os infiltrando el lado izquerdo con alcohol al 25 por 100. El efecto conseguido fue práctica­
mente nulo, por lo que a las cuatro semanas se aumentó al 40 por
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSPASM O
149
100 (en ambos lacios). Durante dos meses experimenta un marcado
alivio, pero al reaparecer el blefarospasm o infiltramos nuevamente
con una solución alcohólica del G0 por 100. A los seis meses, en la
última observación, se mantiene el cese del blesfarospasmo (fig. 7).
Antes de describir los demás procedim ientos terapéuticos para el
blefarospasm o, creem os últil exponer de form a somera algunos con ­
ceptos referentes a su term inología y form as clínicas.
Fig. n.
E l blefarospasm o o reflejo es el más frecuente. L o encontramos
en afecciones de córnea (cuerpos extraños, conjuntivitis flictenular
y primaveral, etc.), párpados (triquiasis, distriquiasis), y con menor
intensidad en las de conjuntiva, iris y cuerpo ciliar. Igualmente pue­
de aparecer en procesos que asientan en zonas alejadas del o jo (sinu­
sitis maxilar, granulom as apicales, zoster). A dopta la form a clónica,
pero en algunos casos alterna la form a clónica y tónica. En su p ro­
ducción interviene una irritación de la vía sensitiva (trigém ino), con
participación refleja de la vía m otora (facial).
Otras veces el mecanismo es directo : heridas o traumatismos del
facial, otitis, caries del peñasco, etc.
En estos casos el tratamiento debe ser etiológ ico, aunque no
debe olvidarse que en personas inestables o neuropáticas puede per­
150
DR.
F.
LOSCOS
P IN O L
sistir por un período de tiempo más largo, aún después de curada
la afección causal.
En un caso de blefarospasm o unilateral rebelde publicado por
Scassellati Sforzolini, este autor, basándose en el hecho de que des­
aparecía el espasmo al presionar con el dedo sobre el foram en supra
e infra órbita rio, practica con éxito una neurectom ía parcial de la rama
palpebral del nervio supraorbitario, con neurotom ía de la rama ascente del infraorbitario. La m ejoría obtenida al interrumpir esta vía
aferente, junto con la alta frecuencia de fotosensibilidad en estos
enferm os, son hechos dem ostrativos de la participación del trigém ino
en el blefarospasm o reflejo.
F ig . 4.
El blefarospasm o puro es cada día más raro por el hecho de que
estos cuadros han ido separándose de este síndrome para figurar con
su etiología propia. De todas form as es innegable su existencia. La
presencia de zonas histerógenas y la colaboración del siquiatra ayu­
darán al diagnóstico y tratamiento. En este apartado
podríam os in­
cluir el blefarospasm o, análogo al anterior y que puede observarse
en los accidentes de trabajo. Casi siempre es m onocular.
En el curso de tratamiento de la parálisis facial con corrientes gal­
vánicas puede presentarse un espasmo post-paralítico, sea en form a
clónica o tónica. En el primer caso sobreviene en form a de bruscas
y rápidas sacudidas de los pequeños m úsculos faciales, mientras que
en los segundos, entre los que figura el blefarospasm o, se caracteriza
p or contracturas más permanentes que deforman la cara y dan lugar a
la inevitable aparición de muecas. E voluciona hacia la contractura per­
manente, y una vez establecido puede tomarse equivocadamente el
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSPASM O
151
lado paralizado y contracturado por el lado sano, y considerar a éste
atacado de parálisis flácida. Se sale de dudas p rovocando m ovim ien­
tos voluntarios de la cara (abrir la boca, cerrar los ojos, etc.) y se
ve cóm o el lado afecto queda completam ente inm óvil, tanto si está
en parálisis com o si está contracturado. El tratamiento de este ble­
farospasm o neurítico debe com enzar p or un adecuado tratamiento de
la paralisis facial. Si se emplea la galvanización debe ser con intensi­
dades mínimas y lio empezar nunca antes de los quince días de instau­
rada la parálisis facial. Una vigencia periódica nos hará suspender
la aplicación de corrientes tan pronto aparezcan las primeras contracturas (casi siempre se inician en el trayecto de la trama inferior).
F ig. 5.
En la literatura alemana de finales de siglo se emplea frecuente­
mente el término de blefarospasm o senil. Esta denom inación no la
encontram os adecuada, por cuanto si es simplemente p or el hecho de
la edad, sin otra causa evidente, es preferible englobarlo dentro del
blefarospasm o esencial o idiopático, y si hace referencia al que pue­
da aparecer en operaciones de g lo b o (preferentemente catarata), es p :eferible llamarlo sintomático.
Más recientemente, el término «arterioesclerósico» ha sido adop­
tado p or muchos autores. Presupone una etiología vascular, pero con
los medios actuales a nuestro alcance y el desconocm iento del ín­
timo funcionamiento de los centros corticales superiores, se hace aven­
turada esta denom inación.
En el Parkinson postencefaU tico se ha descrito el blefarospasm o
pero sin posibilidad de determinar el tipo de relación entre los casos
de encefalitis y la aparición del blefarospasm o. En un estudio de So ca­
152
DR.
F.
LOSCOS
l’ IÑ O L
sos de hlefarospasm o, M etz y M agee encuentran 5 pacientes con Parkinson post-encefalítico, habiendo transcurrido veinte años entre la en­
cefalitis y la instauración del hlefarospasm o. De 33 enfem os con Parkinson, estudiados en el W ayne Country General H ospital, 5 de ellos,
post-encefalíticos, tenían hlefarospasm o. M etz y M agee aportan el
estudio necrópsico de un hlefarospasmo post-encefalítico, y sus hallaz­
g os no difieren de los descritos en el Parkinson post-encefalítico sin
alteraciones ocu lares: alteraciones patológicas en la sustancia negra
y en menor grado en el g lo b o pálido y putamen. L os núcleos m otores
que inervan el cierre palpebral no m ostraron ninguna anormalidad.
Así, pues, en estos cassos sólo tenemos opción a un tratamiento sin-
F ig .
6.
tom ático al igual que en el hemiespasmo facial, que suele ser unila­
teral, pero con características clínicas diferentes a los anteriores.
Puede figurar en la sintom atología de los tumores del ángulo pontocerebeloso. Otras veces, la etiología es desconocida.
Finalmente dejam os el término de hlefarospasm o esencial o ¡diopático para todos aquellos casos en que no es posible evidenciar una
etiología concreta, y desgraciadamente será el que con más frecuen­
cia vem os en clínica. M eige lo llamó «espasm o facial m edio», y Sicart y H aguem an «paraespasmo facial bilateral».
Se acepta hoy día que el hlefarospasmo pueda tener unabase
gánica ubicada en el sistema extrapiramidal, pero
susituación
o r­
ya en­
tra realmente en el terreno de las hipótesis.
I-as enfermedades infecciosas, neoplasias, hem orragias o em bolis­
mos no cuadran clínicamente, ya que el hlefarospasmo tiene una ins­
tauración lenta, con ausencia de signos neurológ'icos y de laboratorio,
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSPASM O
153
respetando órganos y estructuras que no sean los músculos de la cara.
Para sustentar una teoría vascular habría que suponer una gradual
disminución del aporte sanguíneo localizado en una pequeña región,
sin otras m anifestaciones en el sistema nervioso central. Quizá por
ello sea más aceptable la sospecha de 1111 proceso degenerativo.
D entro de las enfermedades del sistema extrapiramidal, el blefaros­
pasmo iría en el grupo que cursa con hiperquinesia y una de sus ca­
racterísticas es la tendencia a retroceder durante el sueño y aumen­
tar con los estímulos em ocionales.
La n eu rofisiología considera hoy día a los trastornos del tono
muscular com o una alteración entre el equilibrio de los sistemas pi­
ramidal y extrapiramidal, principalmente por fallo del control de los
mecanismos inhibidores.
K ig.
7.
La localización de los centros inhibidores y sus conexiones con
el núcleo del facial deberán darnos !a luz sobre el blefarospasm o esen­
cial. L os últimos estudios experimentales en el m ono, iniciados por
Hiñes en 193G, dieron lugar al descubrimiento de un área con unas
características especiales, que la diferenciaban de las conocidas áreas
4 y 6 de Brodman. Esta área se localizó a lo largo del labio ante­
rior del área m otora 4, designándose con el nom bre de área 4.a. Su des­
trucción daba lugar a una espasticidad, y la estimulación inhibía la
respuesta m otora del área 4, así com o de otras áreas corticales. En
1944 se dem ostró su exisencia en el hombre.
El efecto supresor del área 4-s se lleva a cabo por medio de dos
circuitos. U n o de ellos pasa a través de varios núcleos de los gan­
glios grises basales antes de alcanzar el área 4, desde donde des-
154
DR.
F.
LOSCPS
P IN O L
ciencle en com pañía de ias vías cortieoespinales y corticobulbares. El
otro circuito desciende de form a directa por las vías corticoespinales,
perdiéndose en la form ación reticular bulnar. La destrucción de esta
zona llamada «núcleo inhibidor» da lugar a una hipertonicidad de los
músculos. Hasta aquí los trabajos experimentales.
En este núcleo podría estar la con exión entre el área 4-s y el núcleo
facial, al mismo tiempo que el área facial tuviera su representación
en el área supresora 4-\ Es con ocid o que en el área 4 del cortex
el
control de los m ovim ientos de los músculos de la parte superior de
la cara está junto a los que controlan los de la p orción inferior de
la cara. Y
110
sería muy aventurado postular que una región si­
milar existiera igualmente en el área 4^5. La lesión de esta zona expli­
caría la tendencia que tiene la enfermedad a extenderse desde ios
músculos de los párpados a los restantes músculos de la cara.
Podría preguntarse el por qué de la enfermedad afecta más a los
músculos de los párpados que a los de la mímica. Filogenéticam ente
la función del cierre palpebral es m ucho más antigua que la fun­
ción de la expresión facial, y anatómicamente está com probado que
la representación cortical de los músculos de los párpados es mayor
que la de los músculos de la mímica. ¿ L o s procesos degenerativos o
vasculares afectarían por estas razones más fácilmente a esta zon a?
La anatomía patológica tiene que darnos la respuesta y hasta ahora
los hallazgos necrópsicos no permiten más que conjeturas.
■sfr
■X’
A excepción de algunos casos de etiología conocida, el tratamien­
to del blefarospasm o es siempre sintom ático. T o d o s los tratamien­
tos van dirigidos a frenar los estímulos que llegan al músculo orbi­
cular de los párpados a través del facial, y ello sólo es posible actuan­
do sobre el facial periférico a partir de su salida en el agujero estilom astoideo. El bloqueo del facial es posible por medio de las infil­
traciones o resecando quirúrgicamente los troncos nerviosos.
Infiltraciones
Es el tratamiento más antiguo y sigue siendo hoy día el más em ­
pleado. La finalidad de esta técnica, es producir una necrosis química
T R A T A M IE N T O
DEL
155
BLEFAROSPASM O
del nervio con el fin de bloquear el paso de los estímulos inervacionales.
L o s puntos más usados son: la región del a gu jero estilom astoideo,
en la vecindad de !a bifurcación del tronco principal o en sus prin­
cipales divisiones, y en su porción terminal cerca del orbicular
En la vecindad del agu jero estilom astoideo produce una parálisis
de los músculos de la hemicara correspondiente, pudiendo alcanzar
además a los filetes sensitivos de la oreja y a los m otores que van
a los músculos dei triángulo posterior del cuello. Técnicam ente o fre­
ce dificultad porque a este nivel el facial está p rotegido por el blefarospasmo externoclaidom astoideo. Sólo es aconsejable en los casos de
hemiespamo facial. Fue primeramente usado por W righ t en 1923.
V an Lint, en 1921, fue el prim ero en aplicar la infiltración en la v e­
cindad del borde extern o de la> órbita para el tratamiento del blefarospasm o. Es la misma técnica que usaba para la aquinesia en la ope­
ración de catarata desde .1914. N o creem os necesario repetir su técnica,
porque el llamado «van Lint» lia sido profusamente usado por casi to ­
dos los oftalm ólogos y figura en la totalidad de los tratados qui­
rúrgicos de la especialidad. Su desventaja es la gran cantidad de
líquido a emplear, y el riesgo muy rem oto, que la necrosis afectando al
tejido
blando lateral de los párpados produzca
retracciones cica­
trizales.
La zona correspondiente a la parte anterior de la oreja es la que
goza de mayores preferencias, porque a este nivel es más asequible
la rama tem porofacial, que por medio de dos filetes terminales su­
ministra la inervación m otora al orbicular. O ’ Brien propuso, en 1927,
la inyección a nivel de la apófisis condílea del maxilar inferior com o
aquinesia para la operación de catarata, usándola con posterioridad
para el tratamiento del blefarospasm o. Aparte de ser muy d olorosa, con frecuencia falla el bloqueo, debido a las variaciones anató­
micas del trayecto del facial a este nivel. Dulce-Eider dice que «la
aguja debe ser introducida en la intersección de una línea horizon­
tal que corta el punto más bajo del meato auditivo externo y la
vertical que pasa por el borde posterior de la rama del maxilar in­
ferior». H enderson elige un punto situado un centímetro por delan­
te de la oreja, sobre una línea imaginaria, que va desde el canto la­
teral del o jo a la intersección del trasgo y lóbulo de la oreja.
156
DR.
F.
LOSCOS
P IÑ O L
R esección quirúrgica del músculo orbicular y del facial
A l igual que en las infiltraciones, el facial ha sido abordado en
diversos puntos entre el a gu jero estilom astoideo y el orbicular. Y
en ocasiones hasta un p oco más. C om o detalle histórico cabe citar
el «.procedimiento» de Gerald (citado por Duke-Ekler) que practica
en ambos párpados superiores un a gu jero a la altura del área pupilar por donde el enferm o podía mirar sin ningún impedimento.
N o es posible, ni lo creem os de interés, referirnos a cada una
de las técnicas quirúrgicas que, desde principio de siglo hasta nues­
tros días, han sido descritas. Todas tienen un denom inador com ún
variando únicamente la zona elegida.
Sidney F o x , en 1951, describe una operación consistente en la
resección de la mayoría de las fibras del orbicular. Es una operación
laboriosa y en gorrosa para el cirujano, por la abundante hemorragia
que se produce. En los casos publicados se señala que la recidiva del
blefarospasm o es frecuente.
Callaban presentó en el C on greso Internacional de Nueva-Delhi
una técnica quirúrgica que realiza sobre el borde posterior del orbi­
cular en el centro orbitario. H ace una incisión curvilínea de 10 mi­
límetros de ancho por 15 milímetros de largo, y corta las fibras
musculares y filetes nerviosos hasta exponer el periostio. D ice el
autor que si no se extiende la sección más hacia atrás del orbicu­
lar, no hay peligro de lagoftalm ía. El Dr. Lester T . Jones ha suge­
rido m odificar el m étodo de form a que separa los haces musculares,
sin cortarlos, hasta exponer la fascia submuscular en donde están si­
tuadas las fibras de facial. Con un estimulador farádico se determina
hasta dónde, por arriba y por abajo, debe alcanzar la sección de las
fibras. D eben respetarse los filetes nerviosos que producen la contractura de una tercera parte de las fibras musculares.
Las neurotom ías han sido empleadas a diferentes niveles por gran
número de autores (Frazier, Coleman, Germán, G reenw ood, etc.). En
tod os sus casos hubo recidivas.
Para obviar este inconveniente, H enderson se decidió en un en­
ferm o a actuar directamente sobre el tronco del facial. H ace una
incisión por detrás y ligeramente inferior con relación a la oreja
entre el agujero estilom astoideo y el ángulo de la mandíbula. L o c a ­
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSPASM O
'5/
liza el nervio facial a 2,5 centímetros de profundidad y en la región
inmediatamente adyacente al borde posterior de la glándu'a parótida.
Reseca una porcial de 3 mm. del nervio y deja fijados clips en el
muñón proxim al. En el post-operatorio quedaron afectados los múscu­
los de la cara con ligera lagoftalm ía, que fue cediendo paulatinamen­
te. Su última observación fue al año y medio haciendo notar que
las crisis del blefarospasm o eran sólo ocasionales (casi siempre en
relación con descargas em ocionales) y de menor intensidad. La co n ­
sideramos difícil y peligrosa, siendo más apta para el neurocirujano que para el oftalm ólogo.
Las anastom osis del facial con el h ip ogloso o con el accesorio del
espinal gozaron
de preferencia entre los neurocirujanos, pero en
la actualidad, de acuerdo con la mayoría de autores, no son acon ­
sejables. Con el hip ogloso hay el riesgo de una parálisis de la len­
gua y con el accesorio del espinal se presentaron recidivas en el trans­
curso de unos meses.
Safer y Spitzmiller usan la diatermia con el fin de provocar la
electrocoagulación de las ramas del facial. A menos que la a gu ­
ja esté exactamente localizada en su punto, es necesario producir
una amplia necrosis para que surta efecto, con el riesgo de afectar
a las parótidas y al tejido cutáneo. P or otro lado, los autores no
citan el tiempo de observación en sus casos.
Finalmente Urist, en 1957, publicó tres casos de blefarospasm o
esencial en los que siguió idéntico procedim iento al preconizado por
Friedenwald-Guyton para la blefaroptosis. Basa la colocación de las
suturas en la siguiente ob servación:
A l aparecer el espasm o, ceja
y párpados contracturados cierran los o jo s, pero la contracción del
frontal es de corta duración, persistiendo después únicamente la del
párpado ; de esta forma la sutura colocada en el músculo frontal
tira del párpado y rom pe su espasmo. Este tratamiento está indi­
cado, según su autor, hasta que se determinen las causas del ble­
farospasm o o las circunstancias aconsejen un tratamiento más enér­
gico.
T rata miento m edico
Han sido ensayadas, con pobres resultados, las mismas drogas
empleadas para e! Parkinson y parkinsonismo postencefalítico : Benadril, Parpanit, Artane (quizás la más tolerada y eficaz), alcaloi­
des de la belladona, etc.
i
58
DR.
F.
LOSCOS
P IÑ O L
Schindler trata el blefarospasm o con ejercicios. En el fenómenode Bell la oclusión de los o jo s va seguida de la mirada hacia arriba,
y en estos ejercicios se obliga al enferm o a realizar un esfuerzo de
deorsum survergencia sostenido para neutralizar el blesfarospasmo..
Una vez que el enferm o lo aprende, debe ir repitiéndolo de form a pe­
riódica. Se han m ostrado efectivos en los casos con blefarospasmo
de poca intensidad y en los histéricos.
C o m e n t a r io
V em os, pues, que con cualquiera de los tratamientos expuestos
las recidivas son inevitables. La enorm e intensidad de los impulsos
nerviosos que llegan por el facial, el tem or a crear una parálisis fa­
cial permanente, y las variaciones en la distribución y anastomosis
de sus ramas, podrían justificar el fracaso o la recidiva en m uchos
casos. Así, por ejem plo, la rama bucal en su curso terminal tiene
filetes que se anastomosan con la rama zigom ática, y a través de di­
chas anastomosis, o directamente, suministra inervación al orbicular en
su porción media inferior. Adem ás, esta rama bucal ofrece grandes
variacion es: en un 21 por 100 deriva de la tem p o ro fa cia l; en un
12 por 100 tiene una bifurcación independiente, y en el 61 por 100 res­
tante proviene de la cervicofacial. E sto explica los resultados con ­
tradictorios, sobre tod o en las resecciones quirúrgicas.
En términos generales con este último procedim iento los efectos
son más duraderos, pero com o contrapartida están más limitadas las
reintervenciones. En cam bio, las infiltraciones de alcohol nos dan
un amplio m argen en cuanto a frecuencia, intervalo de aplicación y
concentración de alcohol. En un enferm o de H enderson, un paciente
recibió 19 infiltraciones en un período de diez meses, y en otro caso
del mismo autor fueron necesarios cuatro infiltraciones en cuatro
días con alcohol al 90 por 100 para conseguir el cese del espasmo.
E n ningún caso se han observado trastornos funcionales de la glán­
dula parótida, a pesar de que su vecindad es la zona más empleada.
El peligro de lagoftalm ía y parálisis facial permanente, es un ries­
g o que está citado com o posible en muchos trabajos, y lógicam en­
te debe ser así. P ero concretam ente, sólo Callahan hace referencia
a un caso. P or otra parte, dichos riesgos también existen en las ñeurotom ías.
T R A T A M IE N T O
DEL
BLEFAROSFASM O
159
N osotros aconsejam os las infiltraciones de alcohol de acuerdo con
la técnica antes citada, y aunque carecem os de experiencia en la re­
sección quirúrgica, la creem os junto con la mayoría de autores, in­
dicada para los casos graves.
Es evidente y en nuestros dos casos lo hemos constatado, la
participación de un com ponente síquico o de inadaptación en estos
enferm os. P or sí solo no es capaz de explicar su patogenia, pero
siempre debemos tenerlo presente en el m om ento de encauzar el tra­
tamiento, asociando a las infiltraciones la administración de sedan­
tes (en nuestros casos el «T ra n cop al»), y si lo creem os oportuno
la colaboración del siquíatra.
R
e s u m e n
Se describe la técnica seguida en dos casos de hlefarospasm o
esencial tratados con infiltraciones de alcohol. Estudio de sus fo r ­
mas clínicas y revisión de los procedim ientos terapéuticos recom en­
dados —resección quirúrgica, neurotomías e infiltraciones— anali­
zando, las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.
B
i
b
l
i
o
g
r
a
f
í
a
A t k i n s o n ( W a l t e r , S . ) : « A m e r . J. O phth.», 1 : 1-14, 1941.
—- - — : «Anesthesia in O ph thalm ology», Charles C. Thom as Publisher. Illinois, U . S. A .
C a l l a h a n ( A l s t o n ) : A . IvI. A . «A rch . o f O phth», 70-508, 1963.
C asanovas (J o sé ) :
Com unicación personal.
D u k e - E l d e r : Citado p or H enderson.
F o x ( S i n d e y ) : «A m er. J. ü p p h th .», 10-1351, 1951.
H e n d e r s o n (J. W . ) : «T r. A m . Ophth.» S o c.», 54-453, 1956.
M e t z y M a g e e : A . M . A . «A rch . o f O p h th .»» 63-692, 1960.
P e d r o - P o n s : «P atología y Clínica M édicas», tom o I V (Salvat, E .,
1952).
P o d o l s k y ( E d w a r d ) : «T h e Eve, Ear, N ose. T . M on th .», 39, 1960.
S c a s s é l l a t i ^Sf o r z o l i n i : «Brit. J . O phthal.», 48-165, 1964.
S c h i n d l e r , K l . : M . F . A ., CN-380, 1944.
T e s t u t - L a t a r j e t : «Am atonía Humana, tom o I I I (Salvat, E. 1944).
U r i s t ( M a r t í n J . ) : A . M . A . «A rch . O phth.», 58-520, 1957.
B alm es, 217 (B a rce lo n a ).
S E R V I C I O DE O F T A L M O L O G I A . - H O S P I T A L P R O V IN C IA L D E C A S T E L L O N
D ire cto r:
J usé M .a M e n e z o
A r c h . S o c . O ft a !. H isp .-A m e r. 2 7 : 160-167 ^1907)
COMENTARIOS SOBRE LOS RESULTADOS TARDIOS
DE LAS QUERATOPLASTIAS CON CORNEAS
CONSERVADAS
POR
JOSE L . ME NE Z O
I
n t r o d u c c ió n
En el año 196- presentamos, juntamente con el P rof. Casanovas
y Quintana, un estudio sobre los m étodos de conservación de có r­
neas y escleras, siguiendo la técnica de Payrau. También presen­
tamos nuestras primeras experiencias con el uso de hom o y hetero-.
injertos conservados
en animales de laboratorio.
A
este trabajo
siguieron otros en que dábamos a con ocer, juntamente con Quinta­
na, nuestros prim eros casos clínicos y sus resultados, así com o
estudios experimentales en cuanto a la tolerancia de tejidos ocu­
lares h eterólogos
y experiencias
sobre el com portam iento
antigé-
nico de estos tejidos conservados.
Nuestra primera estadística se basaba en trece casos, que fueron
seguidos durante un corto período de tiempo y en los que se realiza­
ron
queratoplastias laminares, utilizando
córneas
conservadas
de
ternera, humanas y perro.
Desde la aparición de este trabajo hasta el m om ento presente
liemos
realizado
26
queratoplastias
utilizando
servadas, pero siempre obtenidas de o jo s
córneas
sílico-con-
humanos, y no porque
cream os que sea superior a las conservadas de perro o ternera, sino
porque resulta m ucho más com plicado ir al matadero o a una perrera.
En el presente trabajo queremos com entar los resultados desfavo­
rables obtenidos, así com o la evolución que han seguido aquellas
queratoplastias que liemos podido
tro años.
observar durante cerca de cua­
D E LA S
Q U E R A T O P L A S T IA S
CON
CÓRNEAS
CON SERVAD AS
M a t e r ia l y m é t o d o
D el primer grupo de 13 pacientes intervenidos, en cuatro de ellos
el resultado post-operatorio no fue eficaz. En un caSo, se trataba
de
una
hemiqueratectomía
por
pterigión
gigante
en
una
traco­
matosa, y que fue seguido de expulsión del injerto a los pocos días
de la extracción de los puntos. En los otros casos, se trataba deuna causticación por cal en uno de ellos, una explosión de un ba­
rreno en otro y, finalmente, el cuarto, lo com entarem os posterior­
mente, ya que lo seguim os durante bastante tiempo.
D e este grupo pudimos seguir el curso evolutivo y tardío de las.
intervenciones en cuatro casos más, que también explicarem os másadelante.
Del grupo de 26 pacientes intervenidos a continuación de la pre­
sentación del primer trabajo, 17 de ellos se siguieron observando c o n
regularidad hasta la fecha de la presente com unicación.
En trabajos anteriores señalamos la técnica del tallado de los in­
jertos, así com o la sutura utilizada.
H em os seguido utilizando el.
dedo índice de la mano izquierda para tallar la córnea rehidratada,
así com o una sutura borde a borde con seda virgen con el m áxim o
número posible de puntos o en ocasiones una sutura continua co n
dos puntos borde a borde de contención a las X I I y a las V I. Asim is­
mo, hemos continuado con la misma técnica de conservación e h idratación de las córneas. H em os
operado también a tres pacien­
tes, realizando queratoplastias penetrantes con córneas conservadas,
y con fines reconstructivos.
C o m e n t a r io
Las queratoplastias conservadas laminares, dependen en general del
estado de la córnea receptiva, ya que sabemos, que los queratoblastos
del huésped invaden la córnea dadora, organizándose a través de las
mallas del colágen o. P or eso si la córnea receptora está desorganizada,
es preciso que el trasplante, aunque m ejore la tectónica corneal, se opacifique también. Paufique da la siguiente regla: A l intentar m ejorar la
estructura corneal con un injerto lamelar, éste nos dará la pauta
de cóm o resultará «a posteriori» un injerto fresco penetrante, ya que
si el lamelar se opacifica y vasculariza, es casi seguro que el pe­
netrante fresco se opacificará también.
1 Ó2
J. L .
M E N E ZO
En nuestra casuística hemos observado que de los primeros tre­
ce casos, en uno de ellos fue realizado en un o jo que sufría una
.causticación por cal,, y aunque la prensión fue buena, quedaron zonas
opacas en el trasplante. El otro caso, fue seguido durante largo tiem­
p o , ya que se trataba de un o jo que había sufrido una explosión
de un barreno con enclavamiento de múltiples cuerpos e x tra ñ o s ;
el injerto sufrió una opacificación y vascularización, y aunque p os­
teriorm ente se realizó un trasplante penetrante fresco y extracción
de la catarata traumática, este nuevo injerto se opacificó de nuevo.
En nuestra segunda casuística hemos tenido solamente un caso por
causticacióu que también fracasó.
En nuestra segunda estadística tenemos tres casos de trasplantes
en tres enfermas tracom atosas y que fueron seguidas las tres de un
fracaso rotundo, ya que se vascularizaron y se.p rod u jo una desepitelización de . la superficie del injerto, que tardó bastante tiempo en
cicatrizar; los tres casos quedaron opacos.
De nuestra primera serie de casos, hay dos de ellos que fueron
realizados por presentar ulceraciones metaherpéticas y liérpéticas re­
cidivantes. U no quedó desde el principio con el injerto muy trans­
parente y así ha continuado hasta la fecha. El otro caso se trataba
de un chico de quince años, que posteriorm ente presentó unas pe­
queñas opacidades y un fino velo en el límite del injerto y su lecho ;
al cabo de 19 meses su visión, que anteriormente a la intervención
era de 1 /3 0 , alcanzó 0,3 y actualmente estas opacidades han ido
aclarándose y disminuyendo progresivam ente, hasta ser sólo apreciables con el biom icroscopio ; su visión con corrección y en la actuali­
dad es de 0,7 dif.
Recalcam os el hecho de la aparición de un velo entre el dador
y el receptor, ya que los hemos observado en la mayoría de nues­
tros casos en que se han obtenido buenos resultados desde el pun­
to de vista óptico. P ero este velo en el curso del tiempo se va des­
vaneciendo, lo que permite una lenta m ejoría de la primitiva agude­
za visual, pero siempre se detecta si exploram os con lámpara de hen­
didura. Una jovencita que la intervenimos con doce años por una
ulceración herpética y que actualmente tiene una visión de 0,8, la
fue recuperando con el tiempo, y aunque objetivam ente el o jo está
perfectamente transparente,, observam os el velo descrito con el b io­
m icroscopio.
De
nuestra primera casuística pudimos seguir durante un pe­
D E LA S
Q U E R A T O P L A S T IA S
CON. C Ó R N E A S
CON SERVADAS
163
río d o de cerca de dos años, un caso de un joven que en nuestra
primera exploración, observam os en un o jo precisamente amblíope,
un leucom a con unas estrías en form a de penacho, restos de una an­
tigua vascularización colapsada. La intervención fue seguida de un
curso torm entoso, por lo que necesitó betaterapia y peritomía, con
lo que se calmó el proceso ; sin em bargo, el injerto se fue opacificando y vascularizando con el tiem po. D e nuestra segunda estadístca,
“tenemos cuatro que se realizaron en o jos con opacidades vascularizadas o ulceraciones recidivantes antiguas y generalmente vas•cularizadas ; algunos de estos casos, sin seguir el torm entoso cur^
so del cuadro anterior, han sufrido una edematización del injerto,
vascularización y opacificación secundaria. En dos de ellos se les
realizó posteriorm ente una queratoplastia parcial penetrante ; en uno
se vascularizó, y el oro sufrió un proceso de distrofia corneal p or queratopatia bullosa.
Por lo tanto, una de las causas para que un injerto conservado que­
de ópticamente transparente, es que el receptor no presente una vas­
cularización generalmente profunda, ya que. en este caso suele inva­
dir el dador al mismo tiempo que se produce una opacificación de éste.
Llam am os la atención sobre este hecho, ya que si previamente da­
m os sesiones de betaterapia, ésta se muestra ineficaz, puesto que si
existe una vascularización que viene del limbo y es profunda, 110 se
m odifica por la betaterapia, y al realizar la queratoplastia se reactivan
lo s antiguos vasos y se abren otros nuevos. En otros casos, la pre­
sencia de una fina pero casi imperceptible vascularización, sensibiliza
a la córnea receptora para un posterior trasplante y aunque las có r­
neas conservadas han perdido p or la desecación, un gran cantidad
de sustancias antigénicas y actúan com o material inerte, al ser tras­
plantadas reactivan al huésped. En estos casos es posible observar
que los
ligeras
bordes del injerto
dehiscencias
están edematizados y aparecen, com o
en la unión dél dador-receptor e incluso
se
llegan a observar pliegues en Descem et. Este edema, acaba en opacificación de esta zona si el p roceso no sigue adelante, aunque en el
lecho receptor en su unión con el trasparte el velo al que no nos re­
ferim os antes es más acentuado. Si el edema se extiende a todo el
injerto a pesar del tratamiento instaurado (inhibidores de la carboanhidrasa, corticosteroides, gotas de glicerina, etc), el proceso 110 re­
gresa, si no que se organiza y acaba en una opacificación completa del
injerto.
Este proceso
de edematización y discreta intolerancia, es
164
J. L .
M ENEZO
distinto al edema y pequeñas veladuras que aparecen en los prime­
ros días del post-operatorio, que con el tiempo se van aclarando
y no dependen sino de una excesiva rehidratación corneal. El pri­
mero no es de aparición precoz, sino que suele observarse después
de la extracción de los puntos, entre el prim ero y tercer mes déí
post-operatorio, y podría pensarse en una forma atípica de «enfer­
medad del injerto» (nialadie du g r effo n ).
Si en estos casos de fracaso hay que realizar en un segundo tiem­
po un injerto parcial penetrante fresco, es casi seguro que el nuevotrasplante sigue los pasos del laminar conservado, presentándose un
cuadro semejante, eme comienza en la unión dador-receptor, con apa­
rición de pliegues en Descem et y edematización posterior total oparcial del nuevo injerto.
Finalmente, en todos nuestros casos
no hemos obtenido ninguna
eliminación del injerto, ya fuera por necrosis o por intolerancia. En un.
caso que ya hemos descrito anteriormente, se eliminó a los cuarenta
días de la intervención previa retracción del trasplante, pero creem os
que en ese caso la expulsión fue debida a un defecto de la técnica
quirúrgica.
En nuestra casuística tenemos tres casos que posteriorm ente a la,
queratoplastia
fueron
intervenidos
de extracción
intracapsular del
cristalino y en ninguno de los casos hubo alteración de la trasparen­
cia del injerto.
E n trabajos experimentales 110 publicados, junto con Quintana,,
realizamos trasplantes h om ólog os y h eterólogos conservados sobre
con ejos. En todos los animales obtuvim os prensiones aceptables, pero
todos los injertos se opacificaron, aunque no hubieron reacciones
de intolerancia.
A
consecuencia de estas experiencias nos atrevimos a realizar
sobre humanos, injertos penetrantes parciales utilizando córneas sílicodeshidratadas (sabem os que en los tejidos conservados por sílicohidratación, la estructura conserva su forma primitiva, pero las célu­
las mueren). H em os operado tres pacientes, dos de ellos por trauma­
tismo córneo-escleral y el otro p o r un absceso casi total de la córnea
con peligro de extenderse a todo el g l o b o ; en uno de los casos
de traumatismo realizamos un recubrimiento conjuntival, y a pesar
de ello se produ jo 1111 estafiloma de conjuntiva, iris y cristalino, con ­
siguiendo con la intervención conservar el o io y su estructura ñor-
D E LA S
Q U E R A TO P L A S T IA S
CON
CÓRNEAS
C O N SERVADAS
165
mal. En todos los casos, los injertos se opacificaron, pero no se eli­
minaron.
Finalmente, com entarem os la utilización de estas córneas con ­
servadas, com o protección de un o jo que haya sufrido un traumatis­
m o corneal y que después de la sutura y reparación, las colocam os
a manera de vendajes sobre dicha córnea ; también puede utilizarse
sobre ciertas causticaciones y quemaduras corneales. Para ello, una
córnea conservada se rehidrata con la técnica corriente, cuando ha
recuperado su elasticidad normal, se pela con un cuchíllete el endoteliq y Descem et, de form a que lleguem os a las capas posteriores del.
parénquima. Se coloca sobre la misma córnea lesionada, que previa­
mente ha sido tratada, y se sutura p or medio de cuatro puntos de su­
jeción , colocados a las I I I -X I 1 -I X y V I entre la córnea protectora,
y el limbo córneo-escleral. El o jo puede seguir tratándose por de­
bajo de dicha córnea, y después de un tiempo prudencial se retiran
los puntos y se desprende esta membrana protectora. H ay que tener*
en cuenta que durante los primeros días este vendaje es algo traspa­
ren te, pero se va opacificando y volviéndose lechoso con el tiempo.
A este procedim iento lo denominamos «vendaje b ioló g ico de la córn ea »..
R
e s u m e n
Después de más de cuatro años de experiencia con el uso de lascórneas desecadas (sílicodeshidratadas), el autor expone una serte
de casos operados de queratoplastia, que fueron seguidos duranteeste período.
Se presentan casos de mal resultado, sobre io d o en individuos
tracom atosos.
Tam bién se señalaron casos en los que posteriorm ente al injerto
lamelar conservado se realizaron penetrantes frescos y que también
se opacificaron. Se presentan casos en que las córneas, que al prin­
cipio estaban algo opalinas, se fueron aclarando con el tiempo hasta
conseguirse un buen resultado óptico.
Tam bién se com entan casos de queratoplastias penetrantes, co n ­
servadas con fines reconstructivos.
R
e s u m e
Apré.s plus de quatre années d ’ expérim entation avec l’ utilisation
des cornées dessechés (silicodeshydratés), l’ auteur expose une série
de cas opérés de queratoplastie pris au cours de cette période.
J . L . M ENEZO
Des cas ayant donné de mauvais résultats se présentefit surtout
cheb des individus atteints de tráchotna. O n sígnale d ’ autres cas
dans lesquels aprés greffe lamenaire conservée des pénetrants frais qui
devinrent également opaques on été effectués.
II se présente des cas dans lesquels les cornées qui étaient opalines au com m encem ent s ’ éclaircirent avec le temps jusqu’ á optenir
un résultat. optique.
On com m ente églament des cas de queratoplasties pénétrantes pénétrantes conservées dans un but reconstructif.
S
U
M M A R Y
A fter m ore than four years experience in the use of the desiccated
corneas (silicodehydrated), the author presents a series o f operated
on cases o f keratoplasty that were gathered during this period of time
U nsuccessful cases are presented above all in trachom atous indi­
viduáis. A lso, cases are reported in which after to the preserved lalaniellar graaft penetrating freshes were realized and wihich were opaciated, too.
The are cases in which corneas that at first were somewhat opa­
que became gradually clear as time passed by till a fine optic result
was achieved. A lso, there are com ments on cases of preserved pene­
trating keratoplasty to reshaping ends.
ZU SAM M ENFAU SSU N G
Nacli mehr ais vier Jahren E rfahrung im Geobrauch mit trockener H ornbaut (silicodeshidratadas), stellt der Verfrasser eine Serie
von verschiedenen Oueratoplastia-Operationen vor, welche wáhrend
dieser Periode aufgenom m en wurden.
Es kom m en Falle mit schlechten Resultaten vor besonders bei
Menschen mit ágytischer A ugem entzündung. A uch sind Fách sind
Falle vorgekom m en, die nach dem konservierten «L am elar-Propíen»
mit frischer Eindringung behandelt worden sind, und welche auch
undurschs sichitg waren.
Es kommen Falle vor, bei welchen die H ornahut im A n fa n g etwas
undurchsichtig ist und sich mit der Zeit etwas klárt, bis zum Erhalt
eines guten, ojtischen Resultáis.
F'.s wird auch von Fallen gesprochen iiber E indrigung von k on­
servierten Pfropten, mi dem Zw echk des Erneuerns.
F ig u ra
1.
Q ueratoplastia lam in ar con córnea humana conservada, sobre un ojo al que
le explotó un barreno. A s p e c to a los dos meses y medio. Este injerto de tipo
reconstructivo se hizo previamente a uno penetrante que se opacificó.
F ig u ra
2.- •Queratoplastia lam in ar con córnea humana conservada, sobre una paciente
con lesiones corneales tracom atosas. A los tres meses se observó intensa
invasión vascular y desepitelización del injerto (tinción en verde por fluoresceina).
F ig u ra
3. ■Queratoplastia la m in a r con córnea humana conservada, a los 60 días. Se le
ha realizado sesiones de betaterapia y peritomía en vista de la enorm e inva­
sión vascular.
F ig u ra
4.
F ig u ra
5.- Es el m ism o caso de la figura anterior a los dos años y once meses; las opa­
cidades se van aclarando con el tie m p o hasta casi desaparecer, sólo siendo
visibles al bio m ic ros co p io . Su v isió n con corrección es de 0’7.
F ig u ra
6.
Injerto penetrante con córnea fresca en un ojo en que hacía un año se le
había realizado una queratopla stia lam in a r con córnea humana conservada
y que tuvo una reacción de tipo alérgico opacificándose. El injerto penetran­
te ha sufrid o igualm ente un proceso edematoso y en este m om ento tiene
una queratitis bullosa.
F ig u ra
7.
Injerto lam in a r con córnea humana conservada por úlcera herpótica a los
12 días. Los puntos todavía no han sido extraídos.
F ig u ra
8.- •El mismo caso anterior al año y ocho meses.
F ig u ra
9. -Q ueratoplastia lam in ar con córnea de perro conservada a los dos años y
medio, se realizó a fin de mejorar la visión por un leucoma central.
Queratoplastia laminar con córnea de perro conservada y que fue utilizada
para curar unas úlceras herpéticas recidivantes en un joven de 14 años. Este
es el aspecto a los 50 días en que el injerto con buena prensión aparece con
opacidades marcadas.
F ig u ra 10. -Estafiloma corneal en ulceración perforada que se realizó un recubrim iento
conjuntival que fue in su ficie nte ya que protrusiona conjuntiva, córnea, iris
y cristalino.
F ig u ra 11. -Injerto penetrante reconstructivo en el caso anterior que se opacifica pero
conserva la tectónica ocular.
F ig u ra 1 2 .—“ Vendaje bio ló g ico ". Córnea conservada que recubre una herida corneal a
manera de un vendaje protector.
DE LAS
Q U E R A T O P L A S T IA S
CON
CÓRNEAS
C O N ¿É R V A D A S
B I B L I O G R A F Í A ' ,
(1)
'(2)
(3)
167
\
y M e n e z o , J. L . : Conservación de
córneas p o r el m étod o de la sihicodeseca<ción del P rof. Payrau.
Trasplantes h eterólog os, «A rch . S. O . H .-A .» , 22: 891, 1962.
M e n e z o , J. L . y Q u i n t a n a , M . : Técnica de conservación de cór­
neas, «R ev. Ésp. O to-N eu ro-O fta l. y N .», 2 2: 12, 1963.
— — : H o m o 3' ¡tetero injertos con córneas sílic o conservadas.
Consideraciones a nuestros prim eros resultados, cl'mieos,
«A rcli. S. O . H .-A .» , 23: 427, 1963.
C a s a n o v a s , j , Q u in t a n a , M .,
(5)
--------- : B iofon olog ía de la córnea y de los injertos corneales,
«R ev. Esp. O to-N euro-O ftal. y N .»,
M e n e z o , J. L . : «Tesis doctoral». Barcelona, 1963.
(6)
Q u in t a n a , M .
(4 )
(7)
y M e n e z . J. L . : Estudios experim entales con cór­
neas sílic o conservadas, «A rch . S. O . H .-A .» , 28: 632, 1963.
P ., B o n e l l , L ., y G u y a r d , M . : K eratoplasties liomojrénes et lieró gen es practiquées avec des fon-s conseavés par
ten m éth ode de liophilisation, «Ann. d ’ O c. 193: 309, 1960.
P ayrau,
'
;(8 )
—
>(9)
—
— e t P o l i ó u e n , Y . : C onservation des corn ées et des soléres
par silicodesication, «A nn. d ’ O c., 193: 309, 1960.
e t F a u r e , J. P . : H e te r o g r e ffe s de la cornee, «Ann. d ’ O c.,
1 9 4 :1 , 1961 e.«A nn. d ’ 0 . » / l 9 4 : 2 , 1961.
(10) , P a u f i q u e , L ., S o u r d i l l e , G. P . et O f í -r e t , G . : L es g r effe s de la
cornee. «R apport de la S oc. Frac. d ’ O phtal.», 1948.
—
G e n e r a l A r a n d a , 4 (C a s t e lló n ).
CLINICA
UNIVERSITARIA Y
DE O F T A L M O L O G I A
D
ir e c to r
: P
rof
.
E S C U E L A PROFESIONAL.
DE B A R C E L O N A
j
. C
asanovas
A r ch . S o c. O ftal. H isp .-A m e r. 27: 1(58-170 (1967).
NUEVO
MODELO
DE
DEPRESOR
POR
D r.
ESCLERAL.
EL
A . O L 1 V E L L A (B a r c e lo n a )
Esta nota tiene por ob jeto dar a conocer a mis colegas el depre­
sor escleral que hemos ideado para lograr un hundimiento escle­
ral, y con ello un acercam iento entre la coroides y la retina.
La necesidad de conseguir una m ayor eficacia en el tratamiento
de los agujeros maculares por la fotocoa gu la ción , hizo que man­
dáramos construir este nuevo m odelo de depresor escleral que utili­
zamos, preferentemente, en aquellos casos en los que la retina ma­
cular está separada de su lecho coroid eo por una distancia equiva­
lente a dos o más dioptrías.
Con este instrumento se puede llegar al polo posterior del glo b o
ocular,
introduciéndolo por el fon d o
externo,
de saco conjuntival supero-
en' el que previamente habrem os hecho una incisión en
el ángulo de la conjuntiva con una tijera de W estcott. Esta ma­
niobra se debe de hacer por la vía de este sector, por una razón,
anatómica que es la falta en él de músculos e inserciones musculares,
y por otra razón de com odidad, que es la que supone el poder ha­
cerlo por la parte temporal de la órbita, más despejada.
El deslizamiento de la semibola de la punta del depresor, se efec­
túa sujetando firmemente el m ango del mismo con todos los dedos
de una mano, utilizando la derecha o la. izquierda según el lado que
se esté tratando, y lenta y progresivam ente se empuja la punta has­
ta el polo posterior. Mientras tanto se podrá ver, desde el oftalm oscop io
del fotocoa gu la d or,
minución
el efecto
del hundimiento
de la separación retiniana, y asimismo
con la dis­
el acortamiento'
N U EV O
M ODELO
DE
DEPRESOR
F ig . 2.
E SC L E R A L
i7o
DR.
del diámetro anteroposterior.
A.
O L IV E L L A
Esta última condición
será además,
beneficiosa en los o jo s afectos de miopía elevada.
Para el examen de la retina periférica, com o también para el tra­
tamiento de las lesiones de esta región , puede ser utilizado cóm oda­
mente este depresor. Se consigue una más firme sujeción que la
que se logra con un dedal.
Sus medidas s o n : Altura, 9y 2 centím etros. Anchura de la pun­
ta, 5 milímetros.
A v d a . del G en era lísim o, 006 (B a rce lo n a ).