Lineamientos de Diagnostico de Chagas en fase Aguda en

Lineamientos de Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad
de Chagas en fase aguda, en situación de brotes
Cinetoplasto
Flagelo
Núcleo
http://www.ins.gov.co
Bogotá, D.C. mayo de 2014
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Membrana
ondulante
Coordinación
Mauricio Beltran Durán
Director Técnico de Redes en Salud Pública
Cesar Augusto Ramirez Segura
Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección de Redes en Salud Pública
Equipo de Trabajo
Astrid Carolina Flórez Sánchez
Dirección Redes en Salud Pública
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)
Grupo de Parasitología
Lesly Milena Guasmayan Cruz
Dirección Redes en Salud Pública
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)
Grupo de Parasitología
Diana Carolina Hernández Castro
Red Chagas Colombia
Subdirección de Investigación Científica y Tecnológica
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ESTRATEGIA DE DIAGNOSTICO POR LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
AGUDO EN SITUACION DE BROTE
Objetivo
Dar a conocer los lineamientos y la estrategia, para la vigilancia por laboratorio de la Enfermedad de
Chagas Aguda en situación de brote.
Marco de Referencia
La Enfermedad de Chagas comprende una fase aguda corta, que tiene una duración de 60 días y
puede extenderse hasta por 12 semanas, puede cursar con o sin síntomas y la fiebre es un síntoma
que puede ser único en algunos pacientes. Es durante esta fase que predomina la presencia de los
parásitos en sangre (tripomastigotes de Trypanosoma cruzi), sin embargo en muchos casos esta
parasitemia puede ser muy escasa y dificultar el diagnóstico temprano y por ende el tratamiento
oportuno (1, 2).
Una de las vías de transmisión que se ha presentado en países de Sur América, incluyendo Colombia
y que ha generado situación de brote es la transmisión oral, la cual se puede dar por la ingesta de
bebidas o alimentos contaminados con parásitos provenientes de heces de triatominos o con todo el
triatomino infectado, contaminación de los utensilios usados para la preparación de los alimentos con
las heces de los triatominos, consumo de sangre de animales infectados como armadillos y zarigüeyas,
contaminación de alimentos o utensilios a través del contacto de insectos rastreros (cucarachas o
moscas) contaminados con heces frescas de triatominos o por las secreciones de las glándulas
odoríferas de reservorios como los marsupiales (Didelphis sp.) donde se ha descrito la presencia de
tripomastigotes metacíclicos de T. cruzi (1, 2).
Lineamientos de Diagnóstico por laboratorio
La fase aguda a nivel del laboratorio clínico es definida mediante métodos parasitológicos directos, los
cuales son descritos en el Anexo 1 (Examen de sangre fresca, gota gruesa, frotis o extendido de sangre
periférica y métodos de concentración como el microhematocrito y el método de Strout), mediante
métodos parasitológicos indirectos (hemocultivo y reacción en cadena de la polimerasa – qPCR), y
mediante métodos serológicos (ELISA e Inmunofluorescencia indirecta – IFI), los cuales a su vez
también tienen una utilidad complementaria (2, 3, 4, 5, 6).
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A continuación se describe el algoritmo del diagnóstico por laboratorio de Enfermedad de Chagas en
fase aguda en situación de brote:
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO DE CHAGAS AGUDO EN SITUACION DE BROTES
METODOS SEROLOGICOS
METODOS PARASITOLOGICOS
Directos
(Fresco, gota gruesa, FSP,
Microhematocrito, Strout)
Positivo
Diagnóstico
confirmado
Negativo
Ante la
persistencia de la
sospecha clínica
1.Realizar
métodos
serológicos
2. Repetir de
manera seriada
varias veces al
día, por al menos
una (1) semana
3. Realizar la
toma de
muestras para
pruebas
parasitológicas
indirectas
Indirectos
(qPCR y Hemocultivo)
Positivo
Negativo
Correlacionar
con
sintomatología,
nexo
epidemiológico y
de ser posible
con pruebas
serológicas, las
cuales se
positivizan
usualmente dos
semanas post
infección
Continuar con
seguimiento
serológico dos
a cuatro
semanas
después
Dos métodos de principio diferente
(ELISA – IFI) y en caso de discordancia
un tercero (Inmunoblot)
Positivo
1.Correlacionar con
sintomatología
clínica de Chagas
agudo y nexo
epidemiológico
2. Insistir con
métodos
parasitológicos
3. Repetir serología
por IFI a las tres
semanas (21d)
para determinar
incremento en
títulos de
Anticuerpos IgG
Negativo
Ante la
persistencia de
la sospecha
clínica
1. Repetir
pruebas
serológicas a la
semana y
durante cuatro
semanas más
2. Insistir con
métodos
parasitológicos.
Un resultado POSITIVO en un método parasitológico directo confirma la infección, pero un resultado
NEGATIVO no asegura que el paciente no tenga la infección, razón por la cual los métodos
parasitológicos directos se deben realizar todos de manera seriada varias veces al día por al menos
durante una semana, simultáneamente se deben realizar los métodos serológicos y de manera
adicional los métodos parasitológicos indirectos.
En la fase aguda ante la presencia de síntomas por más de 30 días, la probabilidad de hallar el parasito
en sangre va disminuyendo y depende del número de veces que se realicen los métodos de diagnóstico
parasitológico directo, del número de muestras analizadas por día y de la toma de estas durante los
picos febriles. Durante esta fase los métodos parasitológicos de concentración (microhematocrito y
método de Strout) deberán ser los métodos de elección (2, 3).
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Como soporte al diagnóstico deben realizarse pruebas parasitológicas indirectas, hemocultivo y
técnicas moleculares (qPCR), cuya toma de muestra requiere el uso de un estuche (kit) el cual es
suministrado por el INS como apoyo, e incluye los tubos necesarios para la toma de las muestras
indicadas para el desarrollo de estas pruebas parasitológicas indirectas y un instructivo de cómo se
realiza la toma de la muestra, su manejo, conservación y transporte.
Los criterios para definir el diagnóstico de Chagas en fase aguda en el laboratorio en situación de brote,
según el tipo de método usado son los siguientes:
Hallazgo de tripomastigotes de Trypanosoma cruzi en uno o más de los
métodos parasitológicos directos: examen directo de sangre fresca, gota
gruesa, frotis o extendido de sangre periférica, microhematocrito y
método de Strout., con o sin síntomas
Obtener un resultado positivo en uno de los métodos parasitológicos
indirectos (hemocultivo y qPCR), el cual debe ser correlacionado con la
sintomatología clínica de Chagas agudo, nexo epidemiológico y de ser
posible con pruebas serológicas IgG, teniendo en cuenta que la serología
se hace positiva dos semanas post infección
Cuando no es posible la evidencia parasitológica una serología positiva
para anticuerpos IgG anti – T. cruzi por dos pruebas con metodologías
diferentes, con evidencias clínicas y nexo epidemiológico.
El método serológico basado en la técnica de IFI, donde deben estar
presentes los anticuerpos de tipo IgG en dos muestras de suero tomadas
con intervalo mínimo de tres semanas (21 días) entre una y otra,
obteniendo la seroconversión (negativo a positivo) o el incremento en
dos títulos serológicos entre una y otra muestra.
Competencias de los Laboratorios en el marco de la Red Nacional de Laboratorios
Teniendo en cuenta el Decreto 2323 de julio de 2006 sobre competencias de los laboratorios en el
marco de la Red Nacional de Laboratorios (7), a continuación se describen las funciones de los
laboratorios en el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas en fase aguda en situación de brote desde
el nivel nacional hasta el municipal o local:
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Referencias
1.
Alarcón de Noya, Colmenares C, Guevara R, Díaz-Bello Z, Noya O. La Transmisión oral en la
Enfermedad de Chagas. Revista de la Facultad de Medicina 2010; 33(2):78-86
2.
Organización Panamericana de la Salud. Guía para vigilancia, prevención, control y manejo
clínico de la Enfermedad de Chagas Aguda transmitida por alimentos. Serie de manuales
técnicos. 2009.
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3.
Guía de Atención Clínica de la enfermedad de Chagas (Documento Actualizado de Versión
Convenio 256/09.) Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Organización
Panamericana de la Salud. 2010
4.
Vega S, Náquira C. Manual de procedimientos de Laboratorio para el diagnóstico de la
Trypanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas). Ministerio de Salud de Perú. Instituto
Nacional de Salud. 2006.
5.
Lineamientos para la vigilancia por laboratorio de Enfermedad de Chagas. Instituto de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). México 2012.
6.
Síntesis de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas.
Programa Nacional de Chagas. Ministerio de Salud. República Argentina. 2012
7.
Decreto 2323 de 2006. Red Nacional de Laboratorios. República de Colombia. Ministerio de la
Protección Social
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ANEXO 1. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN FASE AGUDA EN SITUACION DE BROTE
TECNICA
Examen directo
de sangre fresca
MUESTRA
Sangre fresca
capilar o venosa
METODOS PARASITOLOGICOS DIRECTOS
PROCEDIMIENTO
Visualización de una gota fresca de sangre entre lámina y laminilla con objetivo de 10X y 40X. Se observará
el movimiento serpenteante de los tripomastigotes de Trypanosoma cruzi
Frotis o extendido
de sangre periférica
Sangre fresca
capilar o venosa
Utilizar colorantes derivados de Romanowsky (Wright, Field, Giemsa), previa fijación con metanol. El parásito
se observa con su morfología característica identificándose cinetoplasto, núcleo, flagelo y membrana ondulante.
Gota gruesa
Sangre fresca
capilar o venosa
Esta técnica permite concentrar varias capas de sangre (20-30 en relación con el extendido). Tiene la ventaja que
existe experiencia en su elaboración y coloración, gracias a que es el principal método de diagnóstico para
Malaria, por lo cual existen en todo el país profesionales y personal técnico entrenado para esta técnica. Aunque
los parásitos pueden verse levemente distintos por el proceso de deshemoglobinización y por el secado de las
láminas, aun así permite evidenciar el parásito.
Microhematocrito
6 capilares
heparinizados con
sangre fresca o 6
capilares sin
heparina con
sangre venosa
Técnica de microconcentración que consiste en llenar los capilares de microhematocrito con sangre venosa
o capilar, posteriormente centrifugar a 8.000-12.000 rpm dependiendo de la microcentrífuga. Una vez terminada
la centrifugación, los tripanosomas se ubicarán entre los glóbulos blancos y el plasma y se podrán observar
en esta interface leucoplaquetaria pegando el capilar con una cinta a un costado de una lámina portaobjeto y
observándolo con objetivo de 40X buscando la presencia de tripomastigotes en movimiento. Si a pesar de esto
no se observa, romper el capilar en la interface leucoplaquetaria con un lápiz de punta de diamante o el borde
de una lámina porta objeto, verter el contenido sobre una lámina para observar al microscopio entre lámina y
laminilla, retirar la laminilla, dejar secar, fijar con metanol y colorear con derivados de Romanowsky,
Método de Strout
5-10 ml de sangre
venosa sin
anticoagulante
Es una de las técnicas más sensibles, pues utiliza el mayor volumen de sangre y permite concentrar los parásitos.
Tomar la muestra y dejar retraer el coágulo a temperatura ambiente, posteriormente, retirar el coagulo del tubo
con ayuda de un escobillón sin algodón o extraer el suero en un nuevo tubo. Centrifugar el suero obtenido a baja
velocidad (1000 rpm) para eliminar los glóbulos rojos, separar el sobrenadante y centrifugar nuevamente a una
mayor velocidad (2500 a 3000 rpm) para concentrar los parásitos en el sedimento. A partir del sedimento se hace
un montaje en fresco y observación con objetivo de 10X y 40X y adicionalmente realizar un set de frotis para
tinciones con colorantes derivados de Romanowsky
OBSERVACION: EN SITUACIONES DE BROTE, SINTOMATOLOGIA COMPATIBLE Y NEXO EPIDEMIOLOGICO LOS METODOS PARASITOLOGICOS
DIRECTOS SE DEBEN REALIZAR TODOS DE MANERA SERIADA POR LO MENOS DURANTE UNA SEMANA
METODOS SEROLOGICOS: Tomar muestra de suero para determinación de anticuerpos de tipo IgG mediante dos métodos de principio diferente y se
recomienda el binomio ELISA e Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y en caso de discordancia entre estas dos, utilizar Western Blot como tercera alternativa.
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