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El diagnóstico esta en nuestras manos. Poster no.: S-0289 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. Sancho Garaizábal, M. J. Ereño Ealo, E. Pastor Ausin, E. Montejo Rodrigo, K. Armendariz Tellitu; Galdakao/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético tejidos blandos, Radiografía convencional, TC, RM DOI: 10.1594/seram2012/S-0289 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Las diferentes técnicas de imagen aportan generalmente, junto con la clínica y las pruebas de laboratorio, datos suficientes para su orientación diagnóstica. Se recopilan en esta presentación imágenes de diversas patologías ( fundamentalmente artropatías), destacando las características diferenciales de cada una de ellas.Hacemos especial énfasis en la aproximación mediante la RX simple por ser una herramienta de amplia disponibilidad, generalmente la primera en utilizarse, y válida hoy en día , no sólo para el diagnóstico sino también para controlar evolución y respuesta al tratamiento. Revisión del tema Se recopilan en esta presentación imágenes de diversas patologías que afectan a la mano y muñeca , destacando las características diferenciales de cada una de ellas. Abordaremos , entre otras, principalmente las artropatías por su frecuencia y nos centraremos fundamentalmente en la RX simple por ser la técnica más ampliamente empleada . 1.ARTROSIS. Es una enfermedad articular frecuente en la práctica clínica. La Rx suele ser la primera técnica de imagen y por sus características generalmente no requiere de más estudios complementarios. Estas son: -Pinzamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales (Fig.1). -Afecta a la articulación trapecio-metacarpiana (rizartrosis) interfalángicas proximal ( IFP ) y distal ( IFD ) (Figs.2 y 3). y articulaciones -Mención especial recibe una entidad que, teniendo una distribución similar a la artrosis, se caracteriza por presentar cambios erosivos centrales, y es la osteoartritis erosivainflamatoria (OAE). Afecta principalmente a mujeres de edad media y presenta una rápida progresión. Comparte con la artrosis la esclerosis y osteofitosis marginal (Figs.4 y 5). 2.ARTRITIS REUMATOIDE. Página 2 de 52 Es una enfermedad frecuente ( 0,5%-1% de la población global adulta ). Con mayor incidencia en mujeres, se trata de una sinovitis autoinmune que afecta a la sinovial de articulaciones, bolsas y vainas tendinosas, con preferencia por el esqueleto apendicular. -Se caracteriza por acompañarse de osteoporosis. -Es una atropatía erosiva que se caracteriza por su distribución poliarticular, bilateral y SIMETRICA. La pérdida del espacio articular es temprana y uniforme,y las erosiones son marginales comenzando por el area desnuda de la articulación en su vertiente radial (Fig.6). - En el carpo son típicas las erosiones a nivel del cúbito y en los dedos en metacarpofalángicas (MCF) de 2º y 3º dedo e IFP de 3º dedo (Fig.7). - La afectación progresiva de las articulaciones desemboca en luxaciones-subluxaciones en dedos y muñeca ( típica la deformidad en ZIG-ZAG ) y finalmente evoluciona a la anquilosis (Fig.8). -Aunque la RX sigue siendo la herramienta más empleada ,otras como la TC, RM e incluso la ecografía se empiezan a plantear como técnicas que aportan mayor sensibilidad para cambios inflamatorios y erosivos tempranos (Figs.9 y 10). 3.ARTRITIS PSORIASICA. Suele presentarse en pacientes con larga historia de psoriasis cutánea de moderada a severa, y especialmente con alteraciones ungueales. Es una artropatía destructiva que afecta a articulaciones sinoviales, cartilaginosas y a inserciones tendinosas y ligamentarias. -La mineralización suele estar conservada. -Es frecuente la tumefacción difusa de todo el dedo "dedo en salchicha" (Figs.11 y 12). -Las erosiones son características, con un comienzo marginal (se han denominado "orejas de ratón" (Fig.13)) que progresan rápidamente a una localización central (dando lugar a la deformidad de "lápiz en copa" o en "pagoda"(Fig.14)). -La proliferación ósea es otra característica importante, que ayuda a diferenciarla de la artritis reumatoide, y se puede encontrar adyacente a las erosiones (a modo de excrecencias irregulares ), en la diáfisis (falange en "marfil" (Fig.13)), o en áreas de inserción tendinosa y ligamentaria (Fig.15). -La distribución puede ser mono, oligo o poliarticular ,bilateral pero ASIMETRICA. Afecta preferentemente a IFD e IFP (Fig.16). Página 3 de 52 4.GOTA. Se debe al depósito de cristales de urato monosódico en cartílago articular, sinovial, hueso subcondral, tejidos capsulares y periarticulares. Las manifestaciones en Rx son tardías por lo que el diagnóstico inicial es clínico, utilizándose las pruebas de imagen para documentar extensión, severidad y respuesta al tratamiento. Se carateriza por: -Aumento de partes blandas de forma nodular que pueden calcificar o no (los TOFOS ) (Fig.17). -Espacio articular conservado. -Presencia de erosiones intra, paraticulares y a distancia (Fig.18). Son de borde definido, escleroso (aspecto en "sacabocados")(Fig.19). Se puede observar proliferación ósea en los márgenes de las erosiones a modo de excrecencias que intentan rodear al tofo ("bordes colgantes ")(Fig.20). -Presencia de calcificaciones intraóseas, de partes blandas y a veces condrocalcinosis ( sólo fibrocartílago ). - Es una artropatía de distribución poliarticular, asimétrica, que predomina en interfalángicas y en menor grado en MCF (Fig.21). 5.ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE DPPC. Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (DPPC) se pueden depositar dando focos de calcificación en el cartílago hialino (Fig.22) y fibrocartílago (Fig.23) (lo que se denomina condrocalcinosis), en la sinovial (calcificaciones de aspecto algodonoso (Fig.24)), cápsula articular , ligamentos, bursas y tendones (de aspecto más lineal) (Fig.25) . La artropatía puede desarrollarse sin calcificaciones asociadas y produce un patrón que simula la enfermedad degenerativa pero con sus peculiaridades: -Distribución diferente, afectando a articulación radiocarpiana, trapecio-escafoidea (Fig.26) y MCF ( sobre todo 2º y 3º ). -Quiste subcondrales prominentes y formación variable de osteofitos (Fig.27). -El colapso avanzado del carpo (SLAC), aunque también postraumático, es el tipo de lesión articular más frecuente en pacientes con esta enfermedad. -La TC puede demostrar más eficazmente la condrocalcinosis , sin embargo se usa con baja frecuencia (Fig.28). Página 4 de 52 6.ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE HIDROXIAPATITA. Similar a la enfermedad por depósito de DPPC. Se producen depósitos de calcio en o alrededor de los tendones (Fig.29) (típico en flexor cubital del carpo (Fig.30)), en MCF y en los dedos. 7.HEMOCROMATOSIS. Daño tisular inducido por depósito de hierro y de DPPC (hasta un 30% asocia condrocalcinosis). Artropatía muy similar a la enfermedad por DPPC pero: - Predilección por MCF (puede respetar la radiocarpiana). Son típicas afectación severa de 4º y 5º dedo. - Proliferación osteofitaria prominente en la superficie radial de las cabezas de los metacarpianos (osteofitos en "gancho" , "garfio" o "pico de loro" ). -La afectación del espacio articular es más uniforme, progresiva, y más importante que en DPPC (Fig.31). 8.LUPUS ERITEMATOSOS SITEMICO. Alteración del tejido conectivo con afectación multisistémica. Más frecuente en mujeres y en raza negra. Manifestaciones múltiples, pero entre las más frecuentes y específicas: - Poliartritis (75-90%). - Artropatía deformante no erosiva (5-40%)(Fig.32). Típica la afectación de articulaciones interfalángicas de forma simétrica con deformidad en "cuello de cisne " (Fig.33) y en Boutonniére. - Calcificación de tejidos blandos. 9.ESCLERODERMIA. Enfermedad del tejido conectivo que afecta a varios sistemas. En la RX de mano podemos encontrar: -Depósitos de calcio amorfos (Fig.34). Página 5 de 52 -Reabsorción de tejidos blandos y del penacho dando lugar a remodelación distal de los dedos (Fig.35). 10. OSTEODISTROFIA RENAL. Es un término empleado para aquellos desórdenes en el sistema musculoesquelético como consecuencia de la alteración del metabolismo del calcio y fósforo que se produce en el daño renal crónico. Hoy en día son menos frecuentes por el estricto control que reciben estos pacientes. Las manifestaciones que podemos encontrar son: a)Derivadas del hiperparatiroidismo secundario: Con el aumento de la actividad osteoclástica se produce reabsorción ósea subperióstica (aspecto típico "en encaje" (Fig.36)), intracortical, endostal, trabecular, subcondral y subligamentariatendinosa. b)Osteoporosis. c)Calcificaciones de partes blandas: su prevalencia ha ido aumentando en los últimos años. Se produce en órganos, tejidos blandos y en la pared de las arterias ( incluso en las de localización muy periférica )(Figs.37 y 38). d)Otras complicaciones derivadas de la insuficiencia renal crónica en largo tratamiento con hemodiálisis y/o tras transplante renal. Images for this section: Página 6 de 52 Fig. 1: Apreciamos la distribución típica de la artrosis en los dedos afectando a articulaciones IFP e IFD. Página 7 de 52 Fig. 2: Rizartrosis avanzada con severo pinzamiento del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral y marcada osteofitosis marginal. Página 8 de 52 Fig. 3: Imagen ampliada de Fig.1 donde se aprecian los cambios que caracterizan a la artrosis:pinzamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral , osteofitosis marginal y quiste subcondral en cabeza de la falange media del 4º dedo. Página 9 de 52 Fig. 4: Rx comparativa de ambas manos donde podemos apreciar la distribución similar a la artrosis ( articulaciones interfalángicas y trapecio-metacarpiana ), su distribución bilateral y simétrica , pero con la particularidad de identificarse erosiones centrales en las articulaciones interesadas. Página 10 de 52 Página 11 de 52 Fig. 5: Detalle magnificado de articulaciones IF de la Fig.4 donde se aprecian mejor las erosiones centrales. Fig. 6: En esta ampliación centrada en articulaciones MCF podemos observar el aumento de partes blandas periarticular traduciendo sinovitis, la pérdida uniforme del epacio articular y las erosiones en el borde radial de las cabezas de los metacacarpianos. Página 12 de 52 Fig. 7: RX comparativa de ambas manos donde podemos apreciar en primer lugar la osteopenia que caracteriza a la AR. Aumento de partes blandas en el borde cubital de ambos carpos y erosiones incipientes en la apófisis estiloides de ambos cúbitos. Artropatía erosiva afectando a articulaciones MCF de 2º y 3º dedo bilateral. Se pone de manifiesto la distibución bilateral y simétrica de los hallazgos. Página 13 de 52 Página 14 de 52 Fig. 8: Paciente con AR avanzada. Se observa intensa osteopenia, extensa afectación pancarpiana y de articulaciones metacarpofalángicas, con datos de anquilosis y deformidad típica en ZIG-ZAG (desviación radial del carpo-metacarpianos y cubital de los dedos). Fig. 9: Imagen de TC en el plano axial adquirido a nivel de cabeza de 3º metacarparpiano donde se identifica erosión en el margen radial no visualizable mediante RX. Fig. 10: Imágenes en secuencia STIR ,en el plano coronal y axial respectivamente ,de la muñeca donde se pueden observar signos de tenosinovitis en el tendón extensor cubital del carpo(abundante líquido en la vaina y aumento de la intensidad de señal del tendón) asicomo derrame articular en diferentes espacios articulares de la muñeca y sinovitis.La RM ofrece un alto contraste tisular pudiendo detectar de forma precoz inflamación y Página 15 de 52 edema óseo ( que parece representar el paso intermedio entre la inflamación articular y la erosión). Página 16 de 52 Página 17 de 52 Fig. 11: En el segundo dedo (lecha roja)podemos observar el aumento difuso de partes blandas dando lugar al denominado "dedo en salchicha". Página 18 de 52 Página 19 de 52 Fig. 12: Detalle ampliado de la Fig.10, donde además del aumento difuso de partes blandas se aprecian cambios erosivos en articulacion IFD. Página 20 de 52 Página 21 de 52 Fig. 13: En articulación interfalángica proximal de 3º dedo aumento de partes blandas periarticular (sinovitis) y erosiones marginales en "oreja de ratón". Falange en "marfil" en falange proximal del mismo dedo. Página 22 de 52 Página 23 de 52 Fig. 14: En articulación IFD de 5º dedo estado más avanzado de los cambios erosivos dando lugar a la deformidad denominada en "lapiz en copa" o "pagoda" provocada por un afilamiento de la cabeza de la falange media y ensanchamiento de la base de la falange distal. Fig. 15: Proliferación ósea entorno a los cambios erosivos apreciables en articulacion MCF e IF de 1º dedo, dando ese aspecto desflecado de los márgenes (a modo de "bigotes"). Página 24 de 52 Página 25 de 52 Fig. 16: En esta RX podemos apreciar cambios de artritis psoriásica avanzada. Afectación preferente de articulaciones IFP e IFD, dedo "en salchicha"(3º dedo),deformidad de "lapiz en copa" en IFD en 1º y 5º dedos ,erosiones típicas de esta entidad y proliferación ósea en los márgenes de las articulacions asicomo en las diáfisis de las falanges. Fig. 17: Aumento de partes blandas de aspecto nodular (marcados con círculo rojo) en la vertiente radial de articulaciones IFP de 2º y 3º dedo (TOFOS). Página 26 de 52 Fig. 18: Conservación del aspacio articular, y múltiples erosiones periarticulares, paraarticulares y a distancia, con características típicas de la gota. Aumentos de partes blandas periarticular parcialmente calcificados. Página 27 de 52 Fig. 19: En articulación MCF de 2º radio aumento de partes blandas periarticular, acompañado de erosión pararticular de borde escleroso en forma de " sacabocados", típico de artropatía por gota. Página 28 de 52 Fig. 20: En esta articulación IF de 1º dedo artropatía avanzada por gota apreciándose la proliferacion ósea a modo de "borde colgante" en la base de la falange distal típico de la gota. Página 29 de 52 Fig. 21: En esta proyección comparativa entre ambas manos en paciente con gota tofácea avanzada se pueden apreciar los hallazgos descritos en el texto y característicos de esta entidad. En primer lugar la distribución asimétrica, principalmete de articulaciones IFP e IFD. También los tofos ,las erosiones características y los "bordes colgantes". Página 30 de 52 Página 31 de 52 Fig. 22: Calcificación del cartílago hialino. En esta articulación MCF se puede identificar calcificación de morfología lineal dispuesta paralela a la superficie articular de la cabeza del metatarsiano. Fig. 23: Calcificación de fibrocartílago triangular del carpo y calcificaciones en el espacio articular entre semilunar y piramidal. Página 32 de 52 Fig. 24: Calcificaciones capsulares. Calcificaciones de aspecto algodonoso en el aspecto radial de la articulacion MCF del 3º dedo (círculo rojo). Página 33 de 52 Fig. 25: Clacificaciones de aspecto algodonoso (sinovial) y de aspecto más lineal (capsular-ligamentoso) en articulacioines MCF. Página 34 de 52 Fig. 26: Condrocalcinosis a nivel de fibrocartílago triangular del carpo y cambios degenerativos avanzados en articulación trapecio-escafoidea sin similar grado de rizartrosis. Esta distribución en el carpo de la artrosis debe hacer sospechar enfermedad de depósito o antecedente traumático. Página 35 de 52 Fig. 27: En esta RX podemos apreciar los signos característicos de la artropatía por DPPC. Condrocalcinosis (calcificación en fibrocartílago triangular del carpo y en espacios articulares del carpo), distribución inusual de la artrosis en el carpo ( mayor en articulación escafo-trapezoidea respecto a trapecio-metacarpiana). Distribución también Página 36 de 52 inusual en la mano con severa artrosis en MCFs ( principalmente 2º y 3º dedos) y calcificaciones periarticulares en las mismas. Fig. 28: Imágenes de TC reconstruidas en el plano sagital (izquierda) y coronal (derecha) en el carpo donde podemos apreciar en primer lugar los depósitos de calcio en los espacios articulares ( aspecto dorsal de articulación capito-semilunar en la foto de la izquierda y en espacio escafo-semilunar en la foto derecha) y ligamentaria (semilunarpiramidal). Artrosis radio-escafoidea,flexión dorsal del semilunar y subluxación dorsal del hueso grande. Grandes quistes subcondrales en radio y escafoides. Página 37 de 52 Fig. 29: Calcificaciones de morfología y disposición lineal adyacentes al borde cubital de la apófisis estiloides del cúbito y del carpo(círculo rojo). Página 38 de 52 Fig. 30: Calcificaciones de morfología lineal adyacentes al borde palmar de ambos huesos pisiformes(calcificaciones a nivel del flexor cubital de carpo). Página 39 de 52 Fig. 31: Podemos apreciar la distribución inusual de los cambios degenerativos (extensa afectación radio-carpiana y MCF). En la 3º MCF identificamos osteofito en "pico de loro" y grandes quistes subcondrales en la cabeza del metacarpino. Página 40 de 52 Página 41 de 52 Fig. 32: Artropatía deformante con luxaciones y subluxaciones múltiples que dificultan la valoración de los espacios articulares. Página 42 de 52 Página 43 de 52 Fig. 33: Luxación palmar de la falange distal y subluxación dorsal de la falange media dando lugar a la deformidad en "cuello de cisne" sin artropatia erosiva asociada. Fig. 34: Calcificaciones groseras en el pulpejo y borde palmar del 1º dedo. Página 44 de 52 Fig. 35: Disminución del espesor de partes blandas en la punta de los dedos, cambios reabsortivos en los penachos con depósitos cálcicos adyacentes y en articulación IFP del 2º dedo. Página 45 de 52 Página 46 de 52 Fig. 36: En el borde radial de la falange media de este 3º dedo (flecha roja) se puede apreciar el aspecto en " encaje" de la cortical típico de reabsorción subperióstica. Esta localización es punto de referencia no sólo para el diagnóstico, sino también para monitorización de los efectos del tratamiento. Página 47 de 52 Página 48 de 52 Fig. 37: Paciente con insuficiencia renal crónica de larga evolución.Se puede apreciar la severa dismución de la densidad ósea, depósitos de calcio en partes blandas y una severa y extensa calcificacion vascular. Página 49 de 52 Página 50 de 52 Fig. 38: Ampliación de Fig.35 a nivel de 4º dedo donde se puede observar con mayor nitidez la severa pérdida de densidad ósea(con adelgazamiento cortical y escasa trabeculación ósea),los depósitos de calcio en borde cubital y la calcificación vascular afectando a vasos de pequeño calibre. Página 51 de 52 Conclusiones El análisis pormenorizado de las manifestaciones, en muchos casos bastante características, que por diferentes técnicas de imagen presentan diversas patologías que afectan a la mano y la muñeca, permiten al radiólogo, contrastadas con la clínica y la analítica, realizar un diagnóstico de alta probabilidad. A pesar de la emergencia de otras técnicas con mayor sensibilidad, la RX sigue siendo una herramienta imprescindible y de gran utilidad para el diagnóstico . Página 52 de 52
