Entero RM y Entero TC Dr. Alberto C. See

Nuevas herramientas diagnósticas en el estudio de la patología del intestino delgado:
Entero RM y Entero TC
Dr. Alberto C. Seehaus
Servicio de Diagnóstico por Imágenes
Hospital Italiano de Buenos Aires
En los últimos años los métodos por imágenes han experimentado notables avances en el diagnóstico de la
patología intestinal, tal es el caso de la Resonancia Magnética (RM) y la Tomografia Computada con
múltiples filas de detectores (TCMD), motivado esto fundamentalmente al desarrollo de equipos más rápidos,
al uso de contrastes específicos y mejoras en las técnicas de estudio.
Tanto la RM como la TCMD permiten evaluar en forma rápida y sencilla al abdomen en los diferentes
planos (axial, coronal y sagital), presentando varias ventajas con respecto a los estudios contrastados
radiológicos convencionales, como ser el de evitar la superposición de las asas, permitiendo por otro lado
diagnosticar lesiones con asiento en la pared o en el resto de las estructuras del abdomen.
Hoy los equipos de TC con 64 filas de detectores permiten realizar cortes submilimétricos y exámenes en
pocos segundos, obteniendo de esta forma estudios más rápidos e imágenes con mayor resolución
diagnostica.
Similar consideración le cabe a la RM, dado que gracias a la mejora en las bobinas de superficie, al desarrollo
de nuevos equipos con mayor campo magnético, a la creación de nuevos protocolos de examen y al uso de
secuencias dinámicas, ponen a este método como otra herramienta de suma utilidad a la hora de evaluar este
segmento del tracto intestinal.
Por otro lado gracias al empleo de nuevos contrastes endoluminales que permiten una mejor caracterización
de las alteraciones con asiento en la mucosa y pared del intestino, es posible en la actualidad el diagnostico
de diversas patologías, anteriormente restringidas solo a los métodos de evaluación directa. Estos contrastes
permiten además, dado su alta viscosidad, un mayor grado de distención de la luz intestinal, hecho de suma
importancia dado que las asas con escasa distención pueden ocultar o incluso simular patología.
Los contrastes más usados en la actualidad que reúnen estas características son el polietilenglicol (PLG) y la
metilcelulosa (MC). Estos contrastes pueden ser administrados tanto por vía oral como a través de una sonda
introducida por vía naso u oroyeyunal.
En general se recomienda la administración de la MC a través de una sonda debido a su mayor viscosidad,
dado que su introducción por vía oral puede generar intolerancia o inclusive vómitos en el paciente, dejando
para el caso del PLG la opción de su ingesta oral o también a través de una sonda.
Los estudios realizados bajo estas consideraciones técnicas se los denomina Enterografia por TC o RM, si
la administración del contraste es a través de ingesta oral, y Entero TC o RM si se utiliza una sonda.
Dentro de las ventajas de los estudio realizados con sonda mencionaremos el mayor grado de distención de
las asas intestinales, lo que permite una mejor evaluación de la pared de las mismas y el acortamiento del
tiempo de los exámenes, dado que la infusión del contraste se realiza en forma controlada y continua.
Dentro de las desventajas mencionaremos el grado de disconfort que pueden experimentar algunos
pacientes durante el procedimiento al colocar la sonda, si bien esto puede minimizarse con la aplicación de
mayor dosis de anestésicos locales.
Ante la presencia de vómitos o intolerancia manifiesta del paciente durante este procedimiento, queda la
opción de realizar este estudio mediante ingesta oral del contraste (Enterografia por TC o RM), dado que es
un método menos agresivo y más fácil de tolerar por el paciente, si bien debe considerarse que el grado de
distención de las asas en este caso será menor.
Para la realización de ambos tipos de estudios debe realizarse una preparación suave previa, con el fin de
eliminar restos en la luz intestinal, siendo también útil un ayuno previo de no menos de 6 hs.
La cantidad de contraste administrado ronda entre 1200 a 1500 ml, con un volumen de 120 ml por minuto
para el caso de los estudios con sonda, y en el caso de ingesta oral se fracciona este volumen en 4 tomas
equitativas cada 20 minutos.
Los estudios deben realizarse, salvo contraindicación formal, incluyendo la administración de espasmolíticos,
a fin de evitar artefactos producidos por la peristalsis intestinal. Por otro lado la adquisición del estudio debe
efectuarse con el paciente en posición decúbito ventral, logrando de esta forma una mayor separación y
delimitación de las asas intestinales.
La calidad de los estudios dependerá también de la utilización o no de contraste e.v, dado que su uso permite
lograr una mejor visualización de la pared y los pliegues de las asas, como así también posibilita caracterizar
las lesiones en virtud al grado de realce con el mismo.
Su uso cobra vital importancia en algunas situaciones, como por ejemplo en la caracterización de ciertas
lesiones hipervascularizadas, tal el caso de los tumores carcinoides, posibilitando localizar con precisión la
lesión primaria tumoral como así también la presencia o no de lesiones secundarias en el hígado o
adenopatías regionales.
También su uso es de suma utilidad en aquellos pacientes con sangrados de origen oscuro, con estudios
previos endoscópicos altos y bajos normales, dado que sangrados activos con volúmenes iguales o mayores a
0.5 ml/minuto pueden ser fácilmente evidenciados mediante esta técnica.
Características técnicas de cada método. Ventajas y desventajas
Dentro de las ventajas de la Entero RM con respecto a la Entero TC mencionaremos el hecho de ser un
método que no utiliza radiación, algo muy importante a considerar en pacientes jóvenes que requieran de
estudios repetidos en el tiempo, tal el caso de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o síndromes
que se acompañan con polipósis intestinal, situaciones que necesitan muchas veces de controles periódicos
con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico según sea el caso.
La Entero RM puede por otro lado ser una opción en pacientes con contraindicación para la realización de
estudios de TC, tal el caso de pacientes embarazadas o en aquellos pacientes con antecedentes de reacción
adversa a contrastes iodados.
Dado que la RM posee mayor capacidad de diferenciación tisular que la TC, brinda la posibilidad de realizar
el examen sin la administración de contraste e.v. (gadolinio), si bien debe saberse que esto disminuye la
sensibilidad diagnóstica de este método.
La RM permite además realizar secuencias dinámicas, obteniendo registros en video, muy útil en la
evaluación de pacientes con lesiones que se acompañan de alteraciones en la peristalsis intestinal, como el
caso de los cuadros de pseudoobstruccion intestinal crónica (POIC) o en aquellos donde debe diferenciarse
áreas de estenosis vs espasmo focal.
Por otro lado dado su alta capacidad de diferenciación tisular, la RM es en la actualidad el método de elección
en la evaluación de la patología perianal, como ser el estudio de las fístulas de diferente grado de
complejidad.
Dentro de las ventajas de la Entero TC mencionamos el de ser un estudio más rápido que la Entero RM,
fundamentalmente cuando se utilizan equipos con 64 filas de detectores, minimizando de esta forma los
artefactos por movimientos, ya sea del paciente o debido a la propia peristalsis intestinal.
Esto posibilita además optimizar el uso del contraste e.v. principalmente cuando se realizan exámenes en
fases (arterial, venosa y tardía) dado que permite caracterizar las lesiones de acuerdo al comportamiento de
las mismas en los diferentes tiempos de adquisición.
A modo de síntesis mencionaremos las principales indicaciones de ambos métodos, quedando a criterio del
médico solicitante la elección de uno u otro de acuerdo a las ventajas o desventajas descriptas anteriormente.
Principales indicaciones:
. Sangrados de origen oscuro.
. Pacientes con EII.
. Pacientes con enfermedad celíaca refractaria.
. Sospecha de bridas.
. Síndromes con polipósis intestinal
. Pacientes con POIC