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Informe especial: El dolor
Sáquele el máximo provecho a la
fisioterapia
Por M. Jason Highsmith, doctorado en
Fisioterapia, protésico acreditado, miembro
de la AAOP (Academia Estadounidense de
Ortoprotésicos); y Jason T. Kahle, ortésico y
protésico acreditado
Volumen 18 · Número 6 · Septiembre/Octubre 2008
Traducción al español: The BilCom Group
inMotion Volume 18 · Issue 6 · September/October 2008: Special Report: The Pain Factor,
Getting the Most out of Physical Therapy
English Version is available in Library Catalog
Ya sea que vayamos al cine o que
compremos un coche, todos deseamos sacar
el máximo provecho a nuestro tiempo y
dinero. Su rehabilitación física no tiene por
qué ser la excepción. Es útil saber qué
esperar del fisioterapeuta. Los
fisioterapeutas son profesionales de la salud
que colaboran estrechamente con los
médicos, los protésicos y otros profesionales
de la salud. Le ayudan a recuperar la
máxima funcionalidad posible a través de
formación, entrenamiento funcional,
técnicas de manipulación, ejercicios
terapéuticos, etc.
La fisioterapia alcanza un elevado nivel de
personalización. La elección de la estrategia
de tratamiento depende de varios factores,
tales como su nivel funcional (anterior y
actual), fuerza, resistencia, salud y estado de
la rehabilitación, y —sobre todo— de sus
objetivos: las cosas que desearía hacer o
volver a hacer.
Puesto que la fisioterapia es un servicio, es
importante destacar que, por lo general, usted
no recibirá un producto tangible.
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Los términos “entrenamiento” y “ejercicios” significan que probablemente se reunirá con su
fisioterapeuta un par de veces por semana durante este proceso. Pero el fisioterapeuta sólo puede
mostrarle y enseñarle lo que debe hacer para alcanzar los objetivos; el trabajo depende de usted.
El proceso de rehabilitación
El proceso de rehabilitación física con prótesis o luego de la pérdida de una extremidad
consiste en varias etapas. Mientras que algunas de éstas incluyen objetivos estandarizados, no
todas las personas logran los mismos objetivos ni atraviesan las mismas etapas. Por ejemplo,
las personas que pierden una extremidad como consecuencia de un accidente, normalmente no
atraviesan la etapa preoperatoria de rehabilitación física puesto que suele sacrificarse la
extremidad de la persona para salvarle la vida.
Etapas del proceso de rehabilitación
1. Etapa preoperatoria
2. Etapa posoperatoria
3. Etapa preprotésica
4. Etapa de entrenamiento protésico preparatorio
5. Etapa de entrenamiento protésico definitivo
6. Etapa de reintegración
7. Mantenimiento de acuerdo con las necesidades
Son varios los fisioterapeutas que pueden tratarle en las
diversas etapas. Por ejemplo, la etapa posoperatoria suele
transcurrir en el hospital o en unidades de subagudos. Las
etapas preprotésica y protésica preparatoria dependerán de
la persona y de la situación. Algunas personas viven estas
etapas en el hospital, otras en clínicas ambulatorias y otras
en ambos lugares. Luego de la etapa protésica definitiva, se
prestan los servicios en forma ambulatoria pero algunos
casos requieren de la hospitalización con el fin de brindar
servicios mejor coordinados.
.
¿Qué sucede en cada una de las etapas de la
rehabilitación?
La experiencia de cada persona es única y variable. Instamos a los compañeros visitantes
acreditados y a otras personas a que conversen sobre este tema con los nuevos amputados. Se
han escritos libros enteros acerca del tema, pero el siguiente esquema brinda un breve
resumen de lo que podemos esperar en cada etapa.
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1. Etapa preoperatoria: La persona llega a esta etapa tras haberse enfrentado a
problemas en pies o piernas durante mucho tiempo (úlceras de pie, fracturas,
infecciones, etc.), mientras los proveedores de servicios médicos intentaban evitar la
amputación. A menudo, la terapia continua nos ayuda a sobrellevar el nivel de
funcionalidad actual, pero los objetivos de la terapia cambian el día que se toma la
decisión de amputar la extremidad. Los terapeutas pueden ayudar a prevenir las
contracturas en las articulaciones residuales, fomentar las caminatas con la
extremidad sana y las actividades de equilibrio, los traslados y las estrategias de
preservación. Puede ser el momento ideal para reunirse con un compañero visitante,
para asistir a un grupo de ayuda y al protésico. Por lo general, la etapa se
desenvuelve en un entorno ambulatorio.
2. Etapa posoperatoria: Aquí el énfasis está en equilibrar la recuperación de la
amputación quirúrgica protegiendo y comenzando a dar forma al muñón a la vez que
se anima al paciente a moverse lo antes posible. No existen etapas “fáciles”, pero
éste es un momento particularmente difícil para todas las personas involucradas. El
fisioterapeuta está interesado en fomentar la movilidad, pero las personas recién
amputadas suelen tener dificultades (psicológicas y físicas) para aceptar el estado
actual de movilidad en el que se encuentran. No obstante, las destrezas de movilidad
que se adquieren en esta etapa son decisivas —en términos de protección y forma de
la extremidad—; las bases que se sientan en este momento pueden cimentar el éxito
de las futuras opciones, la función y el ajuste protésicos. Comúnmente, esta etapa
transcurre en el entorno hospitalario.
3. Etapa preprotésica: Para este momento, se espera que la movilidad sin prótesis esté
progresando correctamente. Esta etapa se centra principalmente en el
fortalecimiento, la flexibilidad y la forma final que se da al muñón para el ajuste
posterior de la prótesis preparatoria. Esta etapa y las siguientes transcurren en
diversos entornos, desde unidades de subagudos, con la ayuda de enfermeros
especializados, hasta servicios médicos a domicilio, servicios ambulatorios y otros.
4. Etapa del entrenamiento protésico preparatorio: Las primeras prótesis se
relacionan con muchas “primeras veces”. Se deben adquirir numerosas destrezas
protésicas básicas antes y durante la realización de actividades en las que se carga
peso con la prótesis. Entre estas actividades se incluyen: ponerse y quitarse las
distintas partes de la prótesis, cambiar de calzado, las técnicas de manejo del
volumen, vestirse, el mantenimiento de la prótesis y, lo más importante, revisar y
controlar la piel y el muñón. Los primeros intentos por acomodar la carga de peso, el
equilibrio y la reintegración sensorial y la reeducación de los músculos suelen
preceder y coordinarse con actividades para practicar el modo de andar. Finalmente,
comienza la etapa de entrenamiento del modo de andar con la prótesis. Es
fundamental comprender que los usuarios de prótesis experimentados “hacen que
parezca fácil”. Pregunte y le contarán que suele llevar meses e incluso años alcanzar
dicho nivel. Éste es otro ejemplo de por qué es tan importante pasar tiempo con un
compañero visitante. Los proveedores de servicios médicos pueden proporcionar
información a los nuevos amputados pero adquiere otro significado cuando quien lo
dice es alguien que “lo ha vivido”. Ser excesivamente agresivo en esta etapa puede
reabrir heridas... o producirlas, lo que tendría consecuencias negativas importantes.
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5. Etapa de entrenamiento protésico definitivo: A estas alturas, la persona ya no
utiliza la prótesis preparatoria. Normalmente, se habrán cambiado los componentes
para adaptarse al estilo de ambulación que el amputado adoptará a largo plazo. Esto
no significa que resulte imposible realizar modificaciones en el futuro, sino que el
equipo médico, al momento de elegir los componentes preparatorios, ha tenido que
predecir cómo progresará el amputado. Elegirán los componentes basándose en
experiencias anteriores. Si la persona ha experimentado importantes cambios de
componentes, puede que sea necesario realizar un entrenamiento específico. Por
ejemplo, si previamente utilizó un pie con quilla flexible pero actualmente utiliza un
pie con almacenamiento de energía, la persona debería aprender a maximizar la
longitud de la zancada y estar más tiempo sobre el dedo del pie de la prótesis. A
medida que la persona progresa y atraviesa estas etapas posteriores, la terapia se hace
más personalizada de acuerdo con las circunstancias, los componentes y —sobre
todo— los objetivos personales.
6. Etapa de reintegración: En esta etapa, la persona se está preparando para volver a
realizar determinadas actividades, como el trabajo o la recreación, o puede necesitar
ayuda en el entrenamiento de nuevas actividades.
7. Mantenimiento de acuerdo con las necesidades: Esta etapa puede dar comienzo si
se modifican los componentes, las actividades o los objetivos.
En última instancia, la rehabilitación física es suya. Los profesionales están para guiarle hacia
el destino que busca. En palabras del Dr. Fitzhugh Dodson: “…sin objetivos y sin plan para
alcanzarlos, usted es como un barco que ha zarpado sin destino…”
Los siguientes consejos proponen algunos ejemplos de actividades que puede realizar una
persona en cada etapa de rehabilitación.
1: Etapa preoperatoria
1. Fortalecer la extremidad sana. Por ejemplo, los cuádriceps y los extensores de la
cadera de esta pierna son fundamentales en las etapas iniciales de la rehabilitación
posoperatoria.
2. Estirar los músculos más cercanos al lugar de la amputación. Por ejemplo, si
consideramos una amputación transtibial, es posible que se produzca una contractura
por flexión de rodilla en esa pierna después de la amputación si la persona no
endereza y mueve la rodilla. Las actividades de extensión antes de la amputación
sumarán movilidad a estos músculos en peligro y prepararán a los pacientes para lo
que deberán hacer mientras sanan.
3. Traslados, equilibrio y ambulación con una sola extremidad. Por lo general, se realizan
con la extremidad sana con el fin de prepararse para “movilizarse” en el período
intermedio entre la amputación y la colocación de la primera prótesis.
2: Etapa posoperatoria
1. Revise cuidadosamente la extremidad recién amputada para asegurarse de no presentar
signos de infección u otras complicaciones.
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2. Evite las inflamaciones dolorosas y deformantes con vendajes compresivos: desde vendas
elásticas y reductores a yesos modificados y encajes (Figura 1).
3. Formación acerca del manejo del volumen y de su observación para detectar
complicaciones.
4. Movilidad inicial asistida: pararse, sentarse, acostarse, darse la
vuelta en la cama, caminar, todo ello con la extremidad sana.
Debe aplicarse poco o ningún peso sobre el muñón.
5. Comienzan las actividades suaves de estiramiento y
fortalecimiento; al principio, pueden incluir solamente posiciones
estáticas para el estiramiento y luego progresar tanto como resulte
tolerable.
(Figura 1)
Vendaje del muñón
transtibial de una persona
3: Etapa preprotésica
1. Se practican situaciones de movilidad más avanzada sin la prótesis
(también utilizando sólo la extremidad sana) a medida que se
continúa mejorando el equilibrio.
2. Probablemente, el ejercicio terapéutico progresará tanto en
complejidad como en intensidad de acuerdo con la tolerancia del
paciente.
3. Probablemente, los reductores reemplazarán a las vendas elásticas
(esto variará de acuerdo con lo que usen los profesionales de cada
región) con la idea de pasar al manejo de volumen independiente y a
darle forma a la extremidad (Figura 2).
(Figura 2)
Diversos reductores para
muñones transtibiales
4: Etapa de entrenamiento protésico preparatorio
1. La formación abarca: ponerse y quitarse la prótesis, el manejo de los calcetines y el
mantenimiento de la prótesis así como el cuidado y la revisión de la piel (Figura 3).
2. Usar la prótesis gradualmente para mejorar la tolerancia a las nuevas sensaciones y
presiones que se ejercen sobre ella.
3. Actividades de traslado de peso, de equilibrio y ambulación como precursores de los
primeros entrenamientos del modo de andar.
4. Entrenar el modo de andar en terreno llano, supervisado de cerca, en distancias y por
períodos cortos, hasta alcanzar menor supervisión para distancias y períodos más
largos (Figura 4).
5. Entrenar el modo de andar en entornos cada vez más complejos de acuerdo con la
tolerancia del paciente (escaleras con o sin baranda, pendientes, superficies
cambiantes [pasto, arena, raíces de árboles, etc.] y obstáculos) (Figuras 5 y 6).
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Figura 3: Persona colocándose una funda de gel, un calcetín y una prótesis. Al principio,
esta destreza requiere de instrucción, supervisión y práctica.
Figura 4: Entrenamiento del modo de andar con vigilancia y contacto corporal por parte de
un fisioterapeuta.
Figura 5: Fisioterapeuta brindando asistencia pasiva e indicaciones durante una maniobra
de giro.
Figura 6: Fisioterapeuta facilitando la práctica de descenso de escaleras por medio del
patrón de escalón por escalón.
5: Etapa de entrenamiento protésico definitivo
1. Ejercicios y actividades terapéuticos más enérgicos según resulte tolerable y adecuado
para el paciente (Figuras 7 y 8).
2. Adaptar actividades a componentes específicos para garantizar que los pacientes se
sientan seguros y sepan exactamente cuáles son sus capacidades individuales con
una prótesis pero también conocer las posibilidades de la prótesis.
Figura 7: Amputado transfemoral realizando un ejercicio de puente para fortalecer los
extensores de la cadera.
Figura 8: Fisioterapeuta estirando manualmente los flexores de la cadera de una persona
con una amputación transfemoral.
6: Etapa de reintegración
Considere los siguientes ejemplos y, luego, su propia situación y sus necesidades:
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1. Un cartero que desea volver a una ruta que incluye un porcentaje importante de trabajo
a pie podría beneficiarse del moderno trabajo de la cinta sin fin en condiciones
complejas y del acondicionamiento cardiovascular general y de los músculos de la
pierna.
2. Un despachador de equipaje que pasa prolongados períodos parado y levanta peso
reiteradamente puede beneficiarse de las actividades de equilibrio en condiciones
dinámicas y de un programa progresivo de fortalecimiento del núcleo corporal para
prepararse para retomar el trabajo y contribuir a evitar futuras lesiones.
3. Considere las necesidades únicas de las siguientes personas:
o luchadores y jugadores de fútbol de secundaria;
o policías, bomberos;
o trabajadores de estuco, pintores, mecánicos, electricistas;
o niñeras y padres.
4. ¿Cuáles son sus necesidades específicas? ¿Y sus objetivos?
7: Mantenimiento
Esta etapa es más común si ha habido una modificación que supone una dificultad para el
amputado. Normalmente, la persona recibe un nuevo componente o ha experimentado un
cambio en su salud. No son éstas las únicas ocasiones para visitar al fisioterapeuta. Si piensa
que puede beneficiarse de los servicios de un fisioterapeuta, converse con su protésico,
médico o con un fisioterapeuta acerca de lo que le está sucediendo. Cualquiera de estos
profesionales puede ayudarle a decidir; no puede saber si no pregunta primero.
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